pneumonia hospitalar: tratamento
DESCRIPTION
Aula de princípios gerais de tratamento de PAVTRANSCRIPT
Pneumonia associada à
ventilação mecânica: Questões
Dr. Renato Satovschi Grinbaum
Coordenador do GE-CIH do Hospital do Servidor Público Estadual
CCIH do H. Beneficência Portuguesa
Doutor - Unifesp
Diagnóstico
Tratar somente os pacientes com diagnóstico definido ou assumir algum erro?
Procedimentos invasivos na UTI
DiagnósticoCritérios clínicos
Achado Valorização
Febre Freqüentemente ausente
Comum em outras condições
Ausculta Inespecífica
Alteração da secreção Mais específica que outros sinais
Alteração do RX Inespecífica
porém necessária
Alteração do
hemograma Inespecífica
Critérios: febre/leucocitose + secreção + RX
0
20
40
60
80
100
1 2 3
CritériosTimsit et al
Fagon et al
Especificidade
Sensibilidade
Alterações radiológicasque simulam pneumonia
SARA Cancer
Fase fibroproliferativa * Obstrução brônquica
Aspiração * Carcinoma broncoalveolar
Orofaríngea Reação a droga
Gástrica Efusão pleural *
Química (pH baixo) Empiema *
Atelectasia * Contusão pulmonar
Bronquiolite obliterante Edema pulmonar *
em organização Hemorragia pulmonar *
Pneumonite * Infarto pulmonar *
*Em geral acompanhados de febre
Critério Pontos
Temperatura
>35,5 e <38,5 0
>37,5 e <39,0 1
>39,0 ou <36,0 2
Leucócitos
Entre 4000 e 11000 0
<4000 ou >11000 1 (Adicionar 1 ponto se>50% formas jovens)
Secreção traqueal
Ausente 0
Não purulenta 1
Purulenta 2
Radiografia
Sem infiltrados 0
Difuso 1
Localizado 2
Progressão do infiltrado
Ausente 0
Progressão 2 (Excluir edema e SARA)
Cultura do aspirado
Negativa ou contagem baixa 0
Bactéria patogênica em quantidade 1 (Se patogênica em Gram, adicionar 1 ponto
Score de infecção clínica pulmonar (CPIS)(Am Rev Resp Dis 1991; 143: 1121)
Terapia guiada por procalcitonina
� Título > 0.06mcg/L
� Mortalidade: 3%
� Redução no uso de
ATB: 52%
The Lancet, Vol 363, 2004
PCR vs Procalcitoninana predição
de doença bacteriana
� Artrite aguda� PCR>5,0 sens 100%, espec 40%� PCT >0.5 sens 54% espec 94%
� Doença sistêmica autoimune com febre� PCR>5,0 Não discriminatório� PCT >0.5 sens 75% espec 81%
� Infecção pós-operatória� PCR>10,0 Não discriminatório� PCT >1.1 sens 81% espec 72%
� IL-6 >310 sens 90% espec 58%
Scire et al Clin Exp Rheum 2006
Martinot et al Clin Exp Rheum 2005
Mokart et al. Br J Anaesth 2005
Pediatr Crit Care Med 2008, July
Pediatr Crit Care Med 2008, July
Escolha do antimicrobiano
Esquema amplo para todos?
Início do tratamento
Não é indicado início do tratamento quando:
- Há explicação alternativa para a doença;
- Paciente não apresenta sintomas e sinais, mas teve "manipulação" do trato respiratório, seja
entubação ou traqueostomia, independente da
dificuldade ou complexidade do procedimento.
- Paciente tem bacterioscópico ou cultura de
material respiratório positivo, independente da contagem de colônias, na ausência de
manifestações clínicas.
Kang - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2004, p. 4574–4581
Fator de risco para óbito OR ajustado (CI 95%) P
Terapia apropriada iniciadacom atraso 7,68 (4,50–13,09) <0,001Neoplasia subjacente 3,20 (1,59-7,51) 0.044Aumento do escore APACHE II (por ponto de aumento) 1,13 (1,09–1,18) 0.001
OR = odds ratioCI = Intervalo de confiança
Terapia apropriada –Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica (PAV)
Tempo de UTI no momento do diagnóstico
< 4 dias(Precoce)
> 4 dias(Tardia)
Sem fatoresde risco
Com fatoresde risco
PneumococoH. influenzae
Pseudomonas aeruginosaMRSA
Enterobactérias
Pseudomonas aeruginosae
Acinetobacter baumaniimultirresistentes
MRSAEnterobactérias multirresistentes
Outros microrganismos resistentes
Bases para uma diretrizHospitais com baixa prevalência de MRSA/ESBL
Características Tempo de hospitalização
7d 8-21d >21d
Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA
de ATB E. coli Enterobactérias ESBL
ou infecção P. aeruginosa
grave
Sim MSSA MRSA MRSA
E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa
P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL
Fungos
Bases para uma diretrizHospitais com alta prevalência de MRSA/ESBL
Características Tempo de hospitalização
7d 8-21d >21d
Uso prévio Não MSSA MRSA MRSA
de ATB E. coli P. aeruginosa ESBL
ou infecção ESBL P. aeruginosa
grave
Sim MRSA MRSA MRSA
Enterobactérias P. aeruginosa Acinetobacter
ESBL MDR
Fungos
Tratamento da PAVAgente Alternativas
P.aeruginosa Ceftazidima, pip-tazo, cefepime,
imipenem, meropenem, ciprofloxacina,
polimixina
Acinetobacter baumanii Imipenem, meropenem, sulbactam
MRSA Vancomicina, linezolida, teicoplanina
K. pneumoniae ESBL Ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacina
Enterobacter spp Cefepime, imipenem, meropenem, ertapenem, ciprofloxacina
Escolha do antimicrobiano
Polimixina empírica?
Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance inpathogens causing ventilator-associated-pneumonia
Depuydt - Critical Care 2008, 12:R142 (doi:10.1186/cc7119) This article is online at: http://ccforum.com/content/12/6/R142
WHEN TO INCLUDE POLYMYXINS IN THE EMPIRICAL ANTIBIOTICREGIMEN IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH FEVER?A DECISION ANALYSIS APPROACH
We calculated the total resistance to carbapenems:(2,621 A. baumannii isolates * [Resistance to carbapenems] +8,705 P. aeruginosa isolates * [Resistance to carbapenems] +6,642 K. pneumoniae isolates * [Resistance to carbapenems]) =(2,621 A. baumannii isolates * [15.8%] + 8,705 P. aeruginosaisolates * [12.5%] + 6,642 K. pneumoniae isolates * [0.2%])and divided the sum to the total number of A. baumannii, P.aeruginosa, or K. pneumoniae isolates (n = 17,968).
Falagas - SHOCK, Vol. 27, No. 6, pp. 605Y609, 2007
FRAT
Formula for rational
antimicrobial therapy
Blondeau & Tillotson
Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145
Cálculo da utilidade da Ceftazidima
Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade
Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493
B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562
Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973
E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411
E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973
E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438
K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247
Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863
M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603
P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973
P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301
S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123
Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123
Total 365 1 24,90885
Escolha do antimicrobiano
Uma ou duas drogas?
O mesmo β lactam
Risco Relativo(95% CI)
Peso(%)
Estudo ousubcategoria
MonoterapiaN°/Total
TerapiaCombinadaN°/Total
BMJ VOLUME 328 20 MARCH 2004
Monoterapia vs Terapia Combinada –
Sepses em Pacientes Imunocompetente
Abrams 1979Cardozo 2001Sandberg 1997Sculier 1982Carbon 1987Ribera 1996Korzeniowski 1982Klastersky 1973D´Antonio 1992Kljucar 1990Cometta 1994Dupont 2000Subtotal (95% CI)
0/120/560/370/101/251/452/337/227/14411/4924/14821/111692
0/120/480/361/101/222/456/413/2310/1429/5019/14424/116689
0,280,481,131,762,893,987,318,0626,27
Não estimadoNão estimadoNão estimado0,33 0,880,500,412,440,691,25 (0,57 to 2,74)1,23 0,70 to 2,140,91 0,54 to 1,551,02 0,76 to 1,38
Total de eventos: 74 (Monoterapia), 75 (Terapia combinada)
Teste para heterogeneidade: ²= 5,68, df=8, P=0,68,I²=0%
Teste para o efeito total: z=0,14, P=0,89
Damas et al. Critical Care 2006 10:R52 doi:10.1186/cc4879
CRP time course. C, cefepime group; C-A, cefepime with amikacin group; C-L, cefepime withlevofloxacin group
Damas et al. Critical Care 2006 10:R52 doi:10.1186/cc4879
Kaplan-Meier curves of mechanicalventilation duration
β-Lactam and Fluoroquinolone Combination AntibioticTherapy for Bacteremia Caused by Gram-Negative Bacilli
Al-Hasan - Antimicrobial Agents and Chemotherapy, April 2009, p. 1386-1394, Vol. 53, No. 4
Chamot -ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2003, p. 2756–2764
Pseudomonas aeruginosa
Escolha do antimicrobiano
Infusão contínua ou intermitente?
Efficacy of nafcillin vs
vancomycin in MSSA
bacteraemia*
*Excludes patients with IE
Nafcillin (n=18)
Vancomycin (n=70)
6
21
0
11
0
7
0
19
0
10
20
30
40
50
Persistent>3 days
Persistent>7 days
Relapse BacteriologicFailure
Pa
tie
nts
(%
)
Chang F et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:333–339
Alvo farmacodinâmico≥≥≥≥ 4 vezes o 4 vezes o 4 vezes o 4 vezes o MIC
76
56
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Atingiu Não atingiu
85
62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MIC<=1 MIC=2
% resposta % atingiram o alvo
P=.05 P=.02
Hidayat: Arch Intern Med, Volume 166(19).October 23, 2006.2138–2144
Vancomycin concentrations
depends on MICs
508
104
2002
4001
AUC24h/MICMIC
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58.987-993
Farmacocinética e Farmacodinâmica do Cefepime
Probabilidade esperada de se atingir o alvo (PTA valores esperados) na
administração intermitente versus infusão contínua de cefepime nos pacientes
internados na unidade de Terapia Intensiva (o alvo escolhido foi de 65% da
concentração livre acma da CIM)
Valores esperados da probabilidade se atingir o alvo (%)
Regime de doses E. Coli K. Pneumoniae P. Aeruginosa A. Baumann ii
Administração intermitente1gr a cada 4h (6 gr/dia)
2gr a cada 8h (6 gr/dia)
1gr a cada 6h (4 gr/dia)
2gr a cada 12h (4 gr/dia)
1gr a cada 12h (2 gr/dia)
95,3
95,8
91,9
78,9
66,1
95,6
95,8
91,9
78,9
66,1
82,6
84,9
69,5
53,6
35,5
57,9
61,1
41,1
25,2
11,6
Infusão continua após dose inicial (0,5gr)
2 gr/dia
4 gr/dia
6 gr/dia
95,2
96,9
97,9
95,2
96,9
97,9
81,3
91,7
94,8
56,3
68,5
74,6
Continuous versus intermittent intravenousadministration of antibiotics: a meta-analysis of randomised controlled trials
Sofia K Kasiakou a
George J Sermaides b
Argyris Michalopoulos a, c
Elpidoforos S Soteriades a, d
Dr Matthew E Falagas a, e, *
a Alfa Institute of Biomedical Sciences (AIBS), Athens, Greeceb Alfa HealthCare, Athens, Greecec Intensive Care Unit, Henry Dunant Hospital, Athens, Greeced Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA e Department of Medicine, Henry Dunant Hospital, Athens, Greece, and the Department of
Medicine,Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USA
The Lancet Infectious Diseases
Volume 5 • Number 9 • September 2005: 581
Figure 1 - Clinical failure
Probabilidade de manutenção de
concentração inibitória por tempo adequadoMeropenem 1g EV 8/8h - Simulação de Monte Carlo
Pseudomonas aeruginosa
82,5
85,1
89,1
93,4
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
30 minutos 1 hora 2 horas 3 horas
Tempo de infusão - Meropenem 1000mg EV 8/8h
% d
e c
ha
nc
e d
e a
tin
gir
a m
eta
Infusão intermitente x contínua
VAP - Meropenem
59,57
90,47
0
20
40
60
80
100
Intermitente Contínua
Lorente - The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 2, pp. 219-223
Clinical cure of ventilator-associated pneumonia treatedwith piperacillin/tazobactam administered by continuousor intermittent infusion
Variable OR (95% CI) P-value
Type of PIP/TAZ infusion (continuous) 7.42 (1.96–37.42) 0.001
Type of PIP/TAZ infusion (continuous) when MIC = 4g/mL 2.78 (0.42–31.67) 0.41
Type of PIP/TAZ infusion (continuous) when MIC = 8g/mL 10.79 (1.01–588.24) 0.049
Type of PIP/TAZ infusion (continuous)b when MIC = 16g/mL 22.89 (1.19–1880.78) 0.03
Lorente - International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 464–468
Manejo
Se o paciente não melhora, o que fazer?
Manejo das culturas
Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento.Resultados das culturas
Evolução clínica satisfatória.
Estender a cobertura antimicrobiana.
Hemoculturas positiva(Com exceção de comensais de
pele e contaminantes)
Secreção respiratória
quantitativa positiva, em contagem significativa
(Exceto ,
enterococos e estafilococos coagulase-
negativa)
Candida sp, Streptococcus sp
O esquema empírico não cobre o microrganismo.
O esquema empírico é adequado.
O esquema empírico tem espectro mais amplo que o
necessário, de acordo com a cultura.
Ampliar a cobertura. Em algumas situações, culturas com quantidades baixas de
microrganismos podem ser valorizadas.
Manter a cobertura antimicrobiana.
Reduzir o espectro da cobertura
antimicrobiana.
Não é necessário estender a cobertura
antimicrobiana.
O esquema empírico não cobre o microrganismo.
O esquema empírico é adequado.
O esquema empírico tem espectro mais amplo que o
necessário, de acordo com a cultura.
Manter a cobertura antimicrobiana.
Reduzir o espectro da cobertura
antimicrobiana.
SimNão
Manejo
Se o paciente melhora, o que fazer?
Comportamento da PCR em
diferentes pacientes
Clinical Pulmonary Medicine Volume 14(3),May 2007,pp 127-139
Manejo com culturas
Melhora clínica?
Cultura positiva? Cultura positiva?
Amplie, orientado pela cultura Amplie empiricamenteDe-escalone Mantenha o tratamento
NãoNão
Sim
Sim Sim
Não
Duração
Duração curta mesmo?
Sobrevida
Terapia curta em pneumonia associada àventilação mecânica
Early predictors for infection recurrenceand death in patients with ventilatorassociated
pneumonia
Combes Crit Care Med, Volume 35(1).January 2007.146-154
Obrigado