pneumonia em pediatria - diretrizes

8/14/2019 Pneumonia em Pediatria - Diretrizes

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J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 31Diretrizes brasileiras em pneumoniaadquirida na comunidade empediatria - 2007

Pneumonias comunitrias

A pneumonia adquirida na comunidade uma dasinfeces do trato respiratrio inferior. A historia relatadapela me ou cuidador semelhante ao da bronquite aguda,bronquiolite e outras afeces respiratrias. H um processoinflamatrio que a resposta do hospedeiro ao agenteagressor. O quadro clnico semelhante, independente doagente etiolgico tosse, febre e dificuldade respiratria.

Devido s dificuldades darealizao da radiografia detrax e da interpretao do exame radiolgico como aten-dimento primrio, principalmente em crianas menores, aceitvel que os critrios clnicos sugeridos pela Organizao

Mundial de Sade e pela Organizao Pan-americana deSade sejam seguidos nesta diretriz.(15)

Na suspeita clinica de pneumonia, chamamos a atenoda necessidade da maior utilizao da radiografia de trax,que pode confirmar o diagnstico e melhorar a deciso detratamento.(610)

Grau de evidncia B

Referncias

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Epidemiologia

A maioria das crianas tem de 4 a 6 infeces respirat-rias agudas (IRA) por ano.(1) Dessas, apenas 2-3% evoluem

para pneumonia.(2) Entretanto, 80% das mortes por IRA

devido pneumonia.(3)So vrios os fatores de risco para as IRA de uma

maneira geral e para a pneumonia em particular. Os maisimportantes so a desnutrio, a baixa idade e as co-morbi-dades que, juntamente com a gravidade da doena, podemconcorrer para o desfecho letal. Outros fatores como baixopeso ao nascer, permanncia em creche, episdios prviosde sibilos e pneumonia, ausncia de aleitamento materno,

vacinao incompleta, variveis scio-econmicas e vari-veis ambientais tambm contribuem para a morbidade e amortalidade.(5)

Atualmente, a estimativa mundial da incidncia de

pneumonia adquirida na comunidade (PAC) entre crianasmenores de 5 anos de cerca de 0,29 episdios/ano, queequivale a uma incidncia anual de 150,7 milhes de casosnovos, dos quais 11 a 20 milhes (de 7 a 13%) necessitaminternao hospitalar devido gravidade.(6)

Alguns estudos sobre o tema foram realizados no Brasil.A incidncia de PAC com diagnstico clnico e confirmadopor radiografia de trax foi de 5,66 na cidade de Goinia Gois.(5)Na cidade de So Paulo, 0,35 casos para cada1000 crianas necessitaram internao por PAC na mesmafaixa etria.(6)

Ocorreu uma reduo do nmero de hospitalizaesentre 1998 e 2005. As internaes recuaram no Sistema

nico de Sade de 571.301 para 403.219 (Figura 1). Oitentapor cento das crianas internadas tinham menos de cincoanos. Como acima exposto, esta a faixa etria de maior

vulnerabilidade para esta afeco.(810)Grau de Evidncia A

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50000

100000

150000

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Intenamentos

10 a 14 anos

at 1 ano 1 a 4 anos

5 a 9 anos

Figura 1 - Internao por pneumonia adquirida na comunidadeentre 1998 e 2005 em crianas com at 14 anos.


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As IRA representam uma das cinco principaiscausas de bito em crianas menores de cincoanos de idade nos pases em desenvolvimento,sendo responsveis por cerca de 3 milhes demortes/ano.(2,3)

Ainda nos dias atuais o impacto que a pneumoniaexerce sobre a mortalidade infantil preocupante,especialmente nos pases em desenvolvimento.(2)

No Brasil, as IRA constituem a segunda causa debito em crianas menores de cinco anos em expres-siva parcela das unidades federativas. A mortalidadepor PAC nas crianas abaixo de 5 anos apresentouuma reduo no perodo de 1996 a 2003 (Figura 2),quando se observa um declnio na taxa de mortali-dade proporcional por IRA em menores de 5 anos de6.41 para 5.39, respectivamente.(8)

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sobre nascidos vivos-SINASC, Sistema de informaes sobremortalidade-SIM, IBGE-estimativas demogrficas. Acessoem fev.2006.

Etiologia

Um grande nmero de agentes etiolgicos identificado como causa de pneumonia adquiridana comunidade (PAC). A dificuldade de se obteramostras fidedignas e de respostas em tempo hbil

tornam a realizao da coleta de exames especficosuma prtica no habitual.

O patgeno no identificado em at 60% doscasos de pneumonia, mas o conhecimento do perfiletiolgico das pneumonias indispensvel paraorientar a teraputica.(1,2)

A maioria dos estudos publicados na literaturaespecializada originria de pases desenvolvidos(1,2,3)

e, a despeito da elevada freqncia das pneumoniasem nosso meio, as investigaes nacionais sobreesse tema ainda so escassas.

Os agentes mais encontrados em vrios

estudos(1,2,3) esto relacionados na Tabela 1.Os agentes encontrados so diferentes para cada

faixa etria. O conhecimento dos agentes esperadosir orientar o tratamento especfico. Os resultadosobtidos em pases industrializados no podem serautomaticamente transpostos para a realidadebrasileira, onde poucos estudos sobre a etiologiadas pneumonias so disponveis at o momento(Tabela 2). O mais expressivo deles foi realizadoem So Paulo e avaliou 102 crianas de um msa 11,5 anos de idade com pneumonia aguda, utili-zando o aspirado pulmonar como espcime para a

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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

at 1 ano1-4 anos

5-9 anos

10-14 anos

Figura 2 - Evoluo do nmero de mortes por pneumoniaadquirida na comunidade entre 1996-2003.


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faixa etria (PAC). Essa diretriz recomenda que sejamseguidos os dados apresentados no Quadro 1.

Grau de evidncia C

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Aspectos clnicos

As sndromes respiratrias agudas apresentamsintomas muito parecidos. A histria clnica deveajudar a separar as infeces do trato respiratriosuperior das infeces do trato respiratrio infe-rior.(1) As pneumonias no se apresentam de maneirauniforme, nem quanto aos dados da histria,sintomas e exame fsico.(1)

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)costuma ser precedida por um quadro de infeco

viral alta. A mudana de sinais e sintomas do quadroviral para o bacteriano pode no ser evidente para

os familiares.Na PAC, o quadro clnico pode ser mais grave, a

febre mais elevada, a prostrao mais evidente e atosse mais produtiva.(1,2,3)

A pneumonia afebril no freqente e maisencontrada em crianas at os 3 meses de idade. Aintensidade da febre e o comportamento do quadrofebril podem nos ajudar na distino clnica. Osquadros virais podem apresentar febre superior a39 C, mas aps a diminuio da temperatura comanti-trmicos ou banhos trmicos, apresenta umagrande melhora do estado geral, ao passo que nas

infeces bacterianas a prostrao se mantm.(1,5)Toxemia, palidez e cianose acompanham a pros-trao e mostram relao com a gravidade docaso.(1)

A taquipnia com ou sem dispnia mais encon-trada nos casos de PAC, sendo este o sintoma maisimportante no seu diagnstico. Quanto menor for acriana, mais perceptvel ser a dificuldade ventila-tria.(1) A taquipnia, na presena de febre, deve serreavaliada aps a diminuio da temperatura.

A tosse um dos sintomas mais encontrados nasdoenas respiratrias, no sendo especfica da PAC.

Quadro 1 - Etiologia das pneumonias comunitrias de

acordo com a idade.Idade Patgeno (ordem de freqncia)

RN -< 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram

negativo (sobretudo E coli ), Listeriasp.(pouco comum no nosso meio).

> 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidise Gram negativo

1 a 3 meses Vrus sincicial respiratrio, Chlamydiatrachomatis, Ureaplasma urealyticum

1 ms a 2 anos Vrus, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae (tipo b), H.influenzaeno tipvel, S. aureus

2 a 5 anos Vrus, S. pneumoniae, H. influenzaetipo b, H. influenzae no tipvel,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae, S. aureus

6 a 18 anos Vrus, S. pneumoniae,M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzaeno tipvel,

Adaptado de Jadavji T et al.(11); e RN recm-nascido.


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A histria de outros episdios de desconforto

respiratrio chama a ateno para doena comhiperreatividade brnquica.(6)

Outras manifestaes clnicas, tais como irritabi-lidade, cefalia, reduo do apetite e vmitos podemser relatados. O meningismo pode ser encontradonas PAC de acometimento dos segmentos poste-riores. A dor pleurtica, com respirao entrecortadae posio antlgica, pode ocorrer no derramepleural. A dor abdominal (15%) caracteriza derramepleural mais diafragmtico, no sendo infreqenteo diagnstico de pneumonias com base em umaradiografia de abdmen.(1,2,6)

O exame fsico e a avaliao geral da crianadevem ser realizados. A modificao do humor, airritabilidade, a falta de ateno ao ambiente, ahabilidade para mamar ou tomar lquidos, a movi-mentao, o sorriso e a vocalizao devem serobservados.

No exame fsico do aparelho respiratrio devemosidentificar a taquidispnia. A medida da freqnciarespiratria (FR) mostra uma relao estreita coma gravidade da PAC e com a hipoxemia.(5,10,11) A

FR modifica-se no primeiro ano de vida, indo de50 incurses por minuto (ipm) na primeira semana

para 40 ipm aos seis meses de idade.(4) A FR deveser medida com a criana no colo do cuidador ousentada. A medida realizada com o estetoscpiopode irritar a criana e aumentar a contagem. Os

valores considerados normais variam de acordo coma idade: at os 2 meses, FR = 60 ipm; de 2 mesesa 12 meses FR = 50 ipm; acima de 12 meses,

FR = 40 ipm.(4)

A presena de retrao intercostal um sinalde gravidade da doena e seu achado indicativode internamento. mais observado em crianaspequenas de at dois anos de idade. O batimento

de asas nasais pode ser observado, assim como apresena de um estridor expiratrio contnuo,decorrente do fechamento das cordas vocais comintuito de elevar a presso expiratria final, o que um sinal de gravidade.(4,10,11)

A ausculta pulmonar varia de acordo com opadro anatmico e a extenso da pneumonia. Deveser realizada aps a inspeo torcica. O choro podeprejudicar a ausculta. Em crianas, freqente ocomprometimento brnquico com estertores finosmdios e grossos. ausculta, o murmrio vesicularpoder estar diminudo na condensao por pneu-

monia, como tambm nas grandes atelectasias e

nos derrames pleurais.O frmito traco-vocal estar aumentado nos

casos de consolidao e diminudo nos derramespleurais.(1) palpao e percusso, pouco reali-zada, podem-se identificar condensaes, derramesextensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna

vertebral nos indica derrame pleural), enquanto quea coluna normal percusso nos indica atelectasiacom expanso do pulmo oposto.

semelhana da sintomatologia, podemos terexame fsico negativo at a identificao da cls-sica sndrome da condensao (frmito traco-vocal

aumentado, macicez e estertores crepitantes comsopro tubrio).(2)A radiografia de trax utilizada no diagnstico

de pacientes com suspeita de pneumonia. A utili-dade clnica do diagnstico da radiografia deve seracoplada ao diagnstico clnico com exame fsico,que sempre deve anteceder qualquer exame labora-torial ou radiolgico.(7-11)

A suspeita clnica de PAC ocorre na presena detosse, taquipnia sem sibilncia e febre.

A radiografia de trax pode ser utilizada no diag-nstico de pacientes com suspeita de pneumonia.A utilidade clnica do diagnstico da radiografiadeve ser acoplada ao diagnstico clnico com examefsico, que sempre deve anteceder qualquer examelaboratorial ou radiolgico

Grau de Evidncia B

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Avaliao da gravidade

Classificao da gravidade

em pneumonias

O diagnstico de pneumonia pode se basear emdados clnico-radiolgicos.(1,2,3,4) Os dados clnicosso essenciais na prtica mdica, principalmentenos pases em desenvolvimento. A Organizao

Mundial da Sade (OMS) vem preconizando h maisde duas dcadas a valorizao da queixa de tossee freqncia respiratria elevada como indicativode pneumonia em crianas menores de 5 anos. O

Ministrio da Sade do Brasil adotou e adaptoutais normas, transformando-as em poltica pblicade sade no pas h cerca de 20 anos, atravs daao de sade denominada Controle das Infeces

Respiratrias Agudas (IRA).(2,3)

A valorizao de dados clnicos, acrescidos deparmetros objetivos, como a medida da saturaoperifrica de oxignio (SpO2), devem ser empre-gados na prtica para avaliao da gravidade dapneumonia.

Um estudo de coorte com 510 crianas de2 meses a 4 anos mostrou, para os pacientescom mais de um ano, freqncia respiratria(FR) 50 respiraes por minuto (rpm) e SpO2< 96%. Para os menores de um ano, o batimento

nasal permitiu identificar, daquelas crianas comIRA, as que tinham evidncia radiolgica depneumonia.(5)

Os sinais clnicos que so preconizados pelaOMS(6) para a classificao da gravidade de pneu-monias em crianas com menos de 5 anos estodescritos no Quadro 2.

Nesse quadro, basta somente UM sinal ousintoma para se definir a classificao, predomi-nando aquela de maior gravidade. (1)

Notar que a retrao que est mais associada gravidade da pneumonia a subcostal, embora

outros tipos de retrao possam estar presentes. importante ressaltar que a tiragem subcostal deveser evidente, ou seja, no deve haver dvida de que

esteja presente e mantida (no intermitente), paraque seja associada gravidade.(7)

O Consenso Britnico para o gerenciamento daspneumonias comunitrias na infncia(8) acrescentouaos parmetros da OMS a hipertermia (>38,5 C)e separou os sinais presentes em lactentes e emcrianas maiores. A taquipnia e a tiragem soachados do exame fsico sempre presentes nospacientes com pneumonia grave.(9)

Alm dos sinais de pneumonia muito gravee grave descritos no Quadro 2, tambm indicamgravidade os sinais de hipoxemia que geralmente

precedem a cianose, como sudorese, palidez e aalternncia entre sonolncia e agitao.(6) Os oxme-tros de pulso permitem uma mensurao adequadae guardam estreita relao com a presso parcial deoxignio no sangue arterial.(10)

A taquipneia e a tiragem subcostal so achadosdo exame fsico sempre presentes nos pacientescom pneumonia grave. A procura de hipoxemiapor uso de oxmetro de pulso deve ser estimulada,garantindo um melhor diagnstico de hipoxemia,racionalizando o uso de oxignio.

Grau de evidncia A

Quadro 2 - Classificao clnica da gravidade de

pneumonias em crianas de 2 meses a 5 anos segundoa OMS (2005).

Sinal ou sintoma Classificao

Cianose central Pneumonia muitograve

Dificuldade respiratria grave(por exemplo, movimentosinvoluntrios da cabea)

Pneumonia muitograve

Incapacidade de beber Pneumonia muitograve

Tiragem subcostal Pneumonia graveRespirao rpida

60 rpm em < 2 meses 50 rpm de 2 meses a 1 ano 40 rpm de 1 a 4 anos

Pneumonia

Estertores crepitantes auscultapulmonar

Pneumonia

Nenhum dos sinais No pneumonia

rpm: respiraes por minuto.


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Classificao da gravidade de acordo

com a faixa etria

Lactentes com menos de dois meses

Os lactentes com menos de dois meses com pneu-monia representam um grupo especial de pacientes,para os quais est indicada a internao,(2) devidoao risco de agentes Gram negativos, estreptococos hemolticos e Staphylococcus aureuscomo causa-dores de pneumonia. Nesta faixa etria, portanto,qualquer pneumonia considerada grave.

Na ateno primria dos lactentes menores de

2 meses, pela dificuldade de se diferenciar quadrosde pneumonia de outras doenas como septicemiaou meningite, a OMS recomenda que se classifiquecomo possvel infeco bacteriana grave a presenade freqncia respiratria elevada ou de tiragemsubcostal mantida e grave. Nesses casos, h umaconduta prpria a ser seguida. (6)

O Consenso Britnico(8) valoriza tambm os sinaise sintomas preconizados pela OMS, mas estabeleceque a principal indicao para a hospitalizao sejaa hipoxemia:

SpO2 < 92%, cianose

FR 70 rpm Dificuldade respiratria Apnia intermitente, gemido Impossibilidade de se alimentar Incapacidade da famlia em tratar o paciente

no domiclioO diagnstico de pneumonia adquirida na

comunidade em menores de dois meses de idadeindica internao.

Grau de evidncia A

Crianas de 2 meses a 5 anos

Alm dos sinais de gravidade (Quadro 2), outroscritrios para internao do lactente de 2 meses a5 anos com pneumonia so(4,6):

Falha da teraputica ambulatorial Doena grave concomitante Sinais radiolgicos de gravidade (derrame

pleural, pneumatoceles, abscesso)A radiografia de trax sempre indicada nos

casos que necessitam internao.(1,3) Os portadores depneumonia complicada com derrame pleural, pneu-motrax e pneumatoceles devem ser internados.

A presena de condensao radiolgica extensa

tem potencial de evoluir para derrame pleural e,portanto, serve como um preditor de gravidade. (1,3)

A hipoxemia deve ser utilizada como indicativode internao tambm nessa faixa etria. Assim,seriam critrios para internao: SpO2 < 92%, almde cianose, FR 50 rpm, dificuldade para respirar,gemido, sinais de desidratao, incapacidade dafamlia em cuidar do paciente.(8)

As crianas maiores de 2 anos podem ser tratadasem ambulatrio. Havendo falha teraputica, ou napresena de sinais de gravidade, a internao deveser imediata.

Grau de evidncia AIndicaes de transferncia para unidadede terapia intensiva

Recomenda-se a transferncia para uma unidadede terapia intensiva o paciente que apresente:

SpO2 < 92% com frao inspirada de oxignio> 60%

Hipotenso arterial Evidncia clnica de grave falncia respiratria

e exausto Apnia recorrente ou respirao irregular

Subentende-se que, se o paciente chega aoservio de sade com pelo menos um desses sinaisou sintomas, ele deva ser encaminhado para umaunidade de terapia intensiva.

A transferncia para a unidade de terapia inten-siva deve ocorrer na presena de hipoxemia noresponsiva, na presena de instabilidade hemodin-mica e na falncia respiratria.

Grau de evidncia CTodos os pacientes internados em unidade de

terapia intensiva devem ser submetidos a pesquisado agente etiolgico.

Grau de evidncia C

Referncias

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Investigao radiolgica elaboratorial

Radiologia

imperativa a anlise conjunta das anorma-lidades radiogrficas e clnicas. A radiografia detrax confirma o diagnstico de pneumonia, avaliaa extenso do processo e identifica complicaes.Sua indicao deve justificar-se clinicamente e asua interpretao procedida de forma sistematizadae minuciosa, a comear pela anlise da qualidade datcnica radiolgica, pois exames de m qualidadelevam a diagnsticos equivocados.

De um modo geral, nas pneumonias exclusiva-mente virais, predominam espessamentos brnquicose peribrnquicos, infiltrados intersticiais, adeno-patia hilar e parahilar, hiperinsuflao e atelectasia;procurar sempre distingu-las da consolidaobacteriana.(1) Por vezes, se verifica a dissociaoentre os quadros clnico e radiolgico, ou seja, um

paciente oligossintomtico com alteraes radiol-gicas relativamente floridas e vice-versa.

Por sua vez, as pneumonias bacterianas apre-sentam-se com padro alveolar segmentar ou lobar,broncograma areo, abscessos, pneumatoceles,espessamento ou derrame pleurais(1) e imagensarredondadas.(1,2)

O Mycoplasma pneumoniaedetermina alteraesradiolgicas mistas, ora assumindo padro viral,ora bacteriano, ou ambos. As consolidaes so maisfreqentemente vistas em escolares e adolescentes,ao passo que infiltrados intersticiais e espessamento

hilar ocorrem em pr-escolares. Infiltrados reticu-

lares ou retculo-nodulares restritos a um nico loboconstituem a alterao radiolgica usual.(1)

Radiografia de trax pneumonia porvrus ou por bactrias

Desde a ltima dcada surgiram na literaturaartigos que contestam a utilidade da radiologiano diagnstico diferencial entre processos virais ebacterianos. Uma nica reviso sistemtica dispo-nvel concluiu que a radiografia de trax apresentabaixa acurcia para realizar essa diferenciao. (3,4)

Baseado em estudos conduzidos em pasesdesenvolvidos, pelo menos dois consensos interna-cionais concluram que a radiologia apresenta baixasensibilidade para o diagnstico etiolgico, classifi-cando-a como um indicador deficiente para orientara deciso teraputica.(5,6)

A radiografia de trax no deve ser solicitadapara o controle de cura de pneumonia adquirida nacomunidade (PAC).(1,6)

A comprovao de PAC feita pela radiografiade trax.

Grau de evidncia A

O uso de critrios clnicos e radiogrficospara a distino de pneumonia viral e bacterianapode ajudar a reduzir o uso desnecessrio deantibiticos.

Grau de evidncia CA radiografia de trax no deve ser solicitada

para o controle de cura da PAC.Deve ser solicitada na pesquisa de complicaes

da PAC e na sua resoluo.Grau de evidncia C

Diagnstico laboratorial

Exames inespecficos

Leucograma global e diferencial

Como ocorre para a radiologia, a contagem deleuccitos, neutrfilos e bastonetes tem pouco valorna distino entre processos virais e bacterianos, ea sua realizao rotineira no recomendada. Parapacientes hospitalizados, a leucometria deve sersolicitada.


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A presena de eosinofilia nos casos de pneu-

monia afebril pode sugerir infeco por Chlamydiatrachomatis.

O leucograma no deve ser realizado como rotinapara pacientes tratados ambulatorialmente.

Grau de evidncia A Para pacientes internados, o leucograma deve

ser realizado.Grau de evidncia C

Protena C-reativa

A dosagem de protena C-reativa ainda esbarrana definio do ponto de corte para sua concen-

trao srica. Korppi e colaboradores demonstraramque a sua concentrao situou-se entre 21,5 mg/L e60,3 mg/L em pneumonias virais e entre 53,9 mg/L e126,0 mg/L na pneumonia pneumoccica, havendo,portanto, uma superposio de valores que aindaimpede a distino baseada na sua determinaoisoladamente.(7)

No recomendada a utilizao rotineira dadosagem da protena C reativa

Grau de evidncia C

Exames especficos

Hemocultura

Para o diagnstico etiolgico dos quadrosbacterianos, o exame disponvel no nosso meio a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa deisolamento mdia de 10%) talvez induza o clnicoa evitar a sua solicitao. Entretanto, mesmo quesua contribuio seja limitada para um paciente emparticular, a reunio de dados de diversos pacientesfornece informaes epidemiolgicas vitais para aprtica clnica, no apenas pela identificao bacte-

riana, como tambm para a elaborao dos perfis desensibilidade aos antimicrobianos dos germes nelaisolados. Por esses motivos, ela deve ser solicitadarotineiramente para os casos hospitalizados.(5)

recomendada a realizao da hemoculturapara todos os casos hospitalizados.

Grau de evidncia C

Pesquisa de vrus respiratrios

O diagnstico de infeco viral em pacienteshospitalizados benfico para orientar as precau-es de controle de infeco hospitalar e limitar o

uso inapropriado de antibiticos. Os vrus podem

ser identificados por vrios mtodos diagnsticos:enzimaimunoensaio, deteco de anticorpos porfluorescncia indireta, reao de cadeia de poli-merase e cultura do vrus. Em geral, preferem-semtodos que forneam o resultado com maiorrapidez e que tenham uma sensibilidade e especifi-cidade aceitveis (90% e > 95%, respectivamente).

Por isso, utiliza-se mais a deteco de antgeno virale o isolamento do vrus, enquanto testes sorolgicosso utilizados quando os mtodos de identificaorpida no forem disponveis.

importante salientar que, para a deteco do

vrus, a coleta do material deve ser realizada o maisprecocemente possvel aps o incio da infeco.A pesquisa de vrus na secreo nasal deve ser

realizada, desde que esteja disponvel na unidadede tratamento.

Grau de evidncia C

Tcnicas invasivas

Pelo seu carter invasivo, as tcnicas comelevados ndices de recuperao bacteriana, taiscomo a puno aspirativa e o lavado broncoalveolar,tm aplicao apenas em protocolos de pesquisa

e em pacientes selecionados como, por exemplo,aqueles que requeiram internao em centros detratamento intensivo.

As tcnicas invasivas devem ser realizadasem pacientes que no estejam respondendo aotratamento.

Grau de evidncia C

Teste de aglutinao departculas de ltex

Esse mtodo realizado em amostras de urinae de lquido pleural e baseia-se numa reao de

aglutinao simples, visvel a olho nu, entre os anti-corpos que compem o kit e os antgenos capsularesbacterianos.

Os produtos comerciais disponveis contmantisoros anti-pneumococo (tipo omniserum) eanti-hemfilo tipo b. Alm de no necessitar depessoal especializado, proporciona resultados emat 24 horas e tem a grande vantagem de no sofrerinfluncia do uso de antibiticos se estes tiveremsido utilizados em at cerca de cinco dias antes darealizao do exame. Entretanto, ainda so escassosos estudos avaliando este mtodo.


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Em um estudo utilizando amostras de urina

concentrada de 44 crianas com pneumonia e de62 controles sadios, o teste revelou sensibilidade,especificidade, valor preditivo positivo e valor predi-tivo negativo iguais a 77,3, 90,3, 85,0 e 84,8%,respectivamente.(8) Em outro estudo conduzidopor autores nacionais, a sensibilidade mdia foi de73,0% em 115 crianas com pneumonia.(9)

A reao de aglutinao na urina ou em lquidopleural pode ajudar no diagnstico etiolgico

Grau de evidncia C

Exame citobacteriolgico do escarro

A pesquisa do Gram em escarro e a cultura deescarro no so realizadas rotineiramente por serde difcil obteno na criana, mas se a amostrafor de boa qualidade (ou seja, deve conter maisque 25 polimorfonucleares/campo e menos que10 clulas epiteliais/campo) pode auxiliar nodiagnstico etiolgico. Sua interpretao difcildevido contaminao por germes da orofaringe. Apresena de um nico tipo de bactria pode sugeriro diagnstico.

A pesquisa de Gram e a cultura do escarro noso recomendadas rotineiramente.

Grau de evidncia D

Diagnstico laboratorial das pneumoniaspor M. pneumoniaee Chlamydiapneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

H vrios testes sorolgicos para M. pneumo-niaeque utilizam diferentes mtodos e antgenos.

Neles so detectados os anticorpos imunoglobulinaG (IgG) e IgM. A IgM aparece sete a dez dias aps oincio da infeco e a IgG no est presente na faseaguda mas detectvel trs semanas aps o incio dainfeco. Os dois testes sorolgicos mais freqente-mente utilizados so os de fixao de complementoe o enzyme-linked immunosorbent assay.

Reao de fixao de complemento

O nvel do anticorpo especfico IgG aumentalentamente no curso da doena e usualmente noaparece durante a primeira semana, tendo o picocinco semanas depois do surgimento dos sintomas

clnicos. Pode persistir por vrios anos aps uma

infeco aguda.(9)A confirmao diagnstica atravs deste

mtodo requer uma segunda coleta no intervalode duas a trs semanas. A elevao dos nveis deanticorpos em quatro vezes, entre a primeira e asegunda amostra, firma o diagnstico de infecopor M. pneumoniae. Caso o paciente seja avaliadona fase de resoluo, a queda dos ttulos dessasimunoglobulinas na mesma proporo tambmpermite confirmar o envolvimento do pat-geno referido. Quando os ttulos esto elevadose superiores a 1:80, e principalmente 1:160, o

diagnstico pode ser feito baseado numa simplescoleta.

A reao de fixao de complemento tem sensi-bilidade de 71% e especificidade de 80%, o querevela uma proporo no desprezvel de reaesfalso-positivas e falso-negativas.(10)

Enzyme-linked immunosorbent assay

O mtodo surgiu no incio dos anos 80 e atual-mente o principal recurso utilizado. A tcnicaidentifica a IgM anti-M. pneumoniaee dispensa arealizao da segunda coleta. Tem sensibilidade de92% e especificidade de 98%.(10)

A pesquisa de anticorpos para M. pneumoniaeajuda na pesquisa do agente etiolgico, no ajudana deciso de tratamento

Grau de evidncia D

Chlamydiaspp

Anticorpos especficos das classes A, G e M sopesquisados atravs de diferentes tcnicas, entreelas a reao de fixao de complemento, imunoflu-orescncia indireta, enzyme-linked immunosorbent

assay e microimunofluorescncia . Os anticorposespecficos da classe A podem estar elevados ou nonos pacientes com pneumonia por C. trachomatise por isso so pouco utilizados. A IgG srica tilapenas quando realizada nas fases aguda e conva-lescente. Desta forma, o diagnstico baseia-se naanlise da IgM. Uma outra opo o uso da polime-rizao em cadeia (polimerase chain reaction).(9,11)

A pesquisa de anticorpos para C. pneumoniaeajuda na pesquisa do agente etiolgico, no ajudana deciso de tratamento

Grau de evidncia D


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Referncias

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4. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viralpneumonia. Thorax. 2002;57(5):438-41.

5. British Thoracic Society Standards of Care Committee.Guidelines for the management of community acquiredpneumonia in childhood. Thorax. 2002;57 Suppl 1:i1-24.

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11. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics ofcommunity-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7.

Conduta geral

Conduta no hospitalOxigenoterapia Deve ser estimulado o uso

de oxmetros nas unidades de sade. O empregodo oxignio est indicado para todas as crianasclassificadas como tendo pneumonia grave,apresentando(1,2,3):

Tiragem subcostal grave Taquipnia de acordo com a faixa etria. Gemncia respiratria. Cianose central Incapacidade de deglutio pela dificuldade

respiratria

saturao perifrica de oxignio (SpO2) menor

que 92%A agitao pode ser o primeiro sinal de hipo-

xemia em crianas, antes mesmo da cianose.(2,3)

Quando se monitora o paciente com oxmetro,est indicado o uso de oxignio quando a SpO2 forinferior a 92%. O paciente pode ser avaliado pelossinais clnicos j referidos, mas recomendada aoximetria no invasiva.(1)

O oxignio deve ser dispensado de modocontnuo, na forma mais confortvel para a criana.

Deve ser fornecido um fluxo de oxignio ideal paramanter a SpO2 entre 92% e 94%.

(1,2,3) O oxignio

pode ser suspenso quando a criana estiver estvelcom SpO2 > 92% em ar ambiente.(1)

O paciente deve ser sempre avaliado, visando ocontrole da SpO

2e para identificar problemas, tais

como(1,3): Cateter nasal ou cnula fora de posio Diminuio da oferta de oxignio Fluxo de oxignio incorreto Obstruo das vias areas por muco Distenso gstrica

Havendo obstruo nasal por muco, deve-seproceder a limpeza do nariz com pano mido ou

aspirar as secrees suavemente.Administrao de lquidos

A administrao de lquidos por via intravenosa(IV) deve ser vigiada atentamente pelo risco desobrecarga hdrica. Isso inclui a antibioticoterapia,que pode ser via intramuscular ou preferencial-mente oral, sempre que possvel.(1) A utilizao da

via intravenosa (IV), para a reposio de lquidos recomendada apenas em casos de desidrataograve, choque sptico e situaes em que a viaoral no possa ser utilizada. Nestas circunstncias,

uma vez que a hipovolemia tenha sido corrigida, oslquidos devem ser administrados em cerca de 80%das necessidades bsicas para a criana.(3)

A administrao de lquidos deve ser realizadacom cuidado; a via oral a preferida; se necessrio,a hidratao por via intravenosa deve ser utilizadacom cautela.

Grau de evidncia A

Nutrio

Recm-nascidos prematuros ou com peso infe-rior a 2 kg podem ter comprometimento de sua


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condio respiratria em virtude de intubao

nasogstrica. Do mesmo modo, crianas maiores,se necessitarem intubao nasogstrica, deveroreceber tubos de pequeno calibre introduzidos pelanarina mais estreita para evitar comprometimento

ventilatrio.(3)A administrao de alimentos deve ser, sempre

que possvel, por via oral; se for necessrio o uso desondas de alimentao, cuidados quanto ao calibreda sonda e velocidade de administrao devem serobservados.

Grau de evidncia C

Tratamento fisioterpicoO conhecimento atual disponvel sobre as

tcnicas de fisioterapia respiratria como drenagempostural, percusso torcica e manobras de inspiraoprofunda no evidenciam benefcio em crianascom pneumonia comunitria, do ponto de vista de:reduo do tempo de internao, febre, melhoraradiolgica ou gravidade da doena.(3,4) A posiosupina seria suficiente para melhorar a ventilaodo paciente e manter os pulmes expandidos. (3)

No se recomenda fisioterapia respiratria parapneumonia adquirida na comunidade.

Grau de evidncia C

Conduta no domiclio

Cuidados gerais

Os familiares de crianas com pneumonia que tmcondies clnicas de serem tratadas em casa devemsempre ser orientados quanto ao modo de admi-nistrar os antibiticos, tratar a febre, ter cuidadoscom a alimentao e hidratao e a observar sinaisde piora do paciente que demandariam a busca deservio de sade a qualquer momento.(1,3)

Toda criana com pneumonia com condiesclnicas de ser tratada em casa deve ter uma consultade reviso agendada aps as primeiras 48 h. (1,3)

Grau de evidncia D

Administrao de lquidos

A administrao de lquidos deve ser sempre porvia oral. Os cuidadores devem ser orientados quanto administrao de um limite mnimo de lquidos.

Grau de evidncia C

Tratamento da febre e da dor

O uso de antitrmicos e analgsicos que tragamconforto ao paciente deve ser prescrito; o controlede temperatura deve ser realizado.

Grau de evidncia C

Referncias

1. World Health Organization. Pocket book of hospital carefor children. Guidelines for the management of commonillnesses with limited resources. [Acesso em 22 de fevereiro de2006] Disponvel em: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/PB.htm.

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4. Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child.

1999;80(4):393-7

Tratamento

No tratamento das pneumonias bacterianas,a antibioticoterapia de escolha varia com a faixaetria e com as caractersticas da infeco.

Tratamento ambulatorial

Antibiticos de primeira escolha so a amoxici-lina ou a penicilina procana (Tabela 3). Apesar do

aumento da resistncia do pneumococo nos ltimosanos, recomendamos as doses habituais dos beta-lactmicos no tratamento da pneumonia adquiridana comunidade. O uso abusivo de antibiticos

Tabela 3 - Tratamento ambulatorial.

Idade Antibitico inicial2 meses a 5 anos Amoxicilina ou Penicilina procana.6 a 18 anos Amoxicilina ou Penicilina procana Segunda opo: Macroldeos


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em quadros virais pode aumentar a resistncia penicilina.(1)

Em crianas acima de 6 anos, devido inci-

dncia de Mycoplasma pneumoniae e ChlamydiaPneumoniae, pode-se optar pela introduo demacroldeos.(2)

O perodo de uso do antibitico no precisaser longo, o antibitico pode ser suspenso entre3 e 5 dias aps o desaparecimento dos sintomasclnicos.(4)

Pacientes internados

Em crianas com idade inferior a 2 meses, deve-se introduzir penicilina cristalina ou ampicilinaassociada a amicacina ou a gentamicina (Tabela 4).

Em pacientes com idade inferior a 5 anos e presenade pneumonia extensa, de evoluo rpida e comcomprometimento importante do estado geral,deve-se optar pela introduo de oxacilina asso-ciada a cloranfenicol ou a cefalosporina de terceiragerao, devido a possibilidade de infeco porStaphylococcus aureusou Haemophilus influenzae(Tabela 5).

TA mudana de via parenteral para via oral deveser realizada aps o segundo dia de estabilizaoclinica. No paciente sem complicao, o perodo deuso do antibitico no precisa ser longo, podendo

ser suspenso o seu uso entre 3 e 5 dias aps o desa-parecimento dos sintomas clnicos.

Em quadros acompanhados por sibilos e insu-

ficincia respiratria, opta-se pela introduo debroncodilatadores e corticosterides.

Referncias

1. McIntosh, K. Community-acquired pneumonia in children. NEngl J Med. 2002;346(6):429-37.

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Complicaes e falha teraputica

Quando pensar em complicao

Se a criana permanece com febre ou clini-camente instvel aps 48-72 h da admisso porpneumonia, deve-se pesquisar complicaes, sendoa mais freqente o derrame pleural. (1,2) Do ponto

Tabela 4 - Tratamento em pacientes internados.

Idade Patgeno AntibiticoTodas as idades Vrus Sem indicaoRN

< 3 dias Estreptococos do grupo B/BGN/Listeria (raro) Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada aAmicacina ou Gentamicina.

> 3 dias Staphylococcus aureus/Staphylococcusepidermitis/BGN

Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada aAmicacina ou Gentamicina.

1 ms a 3 meses S.pneumoniae Betalactmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)

Pneumoniaafebril

Chlamydia trachomatis/Ureaplasma urealyticumMacroldeos

3 meses a 5 anos S.pneumoniae Betalactmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)

6 a 18 anos Streptococcus pneumoniae + Betalactmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)Mycoplasma pneumoniae /Chlamydiapneumoniae

Macroldeos

BGN: bacilos Gram negativos.


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de vista teraputico, o derrame consideradocomo no complicado (no necessita drenagem)ou complicado (necessita procedimento cirrgicocomplementar - toracostomia).(3) Os derramesparapneumnicos no complicados apresentamevoluo clnica favorvel com a antibioticoterapia

apropriada e sero reabsorvidos medida que apneumonia regride.(1)

Outras questes que devem ser respondidas:se o diagnstico de pneumonia est correto, se ocurso clnico mais prolongado que o habitual, seo tratamento institudo est adequado ou se a etio-logia por um patgeno atpico ou resistente aotratamento.(4)

A resposta clnica deve ocorrer com 48-72 h; areduo da febre e da dispnia deve ocorrer e nocaso da no resposta clnica devem ser procuradosos motivos de falha, tais como aescolha inadequada

do antibitico, a dose errada ou complicaes dapneumonia adquirida na comunidade.Grau de evidncia D

Derrame pleural

Em crianas, o derrame pleural a complicaomais freqente da pneumonia bacteriana. No Brasil,ocorre em torno de 40% das crianas hospitalizadaspor pneumonias.(2) Os principais agentes etiolgicosso os mesmos encontrados em pneumonias nocomplicadas: Streptococcus pneumoniae (64%),Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus

aureus (15%).(5,6) O S. pneumoniae o agentemais encontrado em crianas, em todas as faixasetrias, inclusive lactentes.(6) Apesar do aumento dafreqncia de pneumococos resistentes penicilina,no tem sido identificado um aumento de compli-caes associadas a infeces causadas por cepas

resistentes.(7)A apresentao clnica dos pacientes com

derrame pleural associado pneumonia seme-lhante quela encontrada na pneumonia nocomplicada, exceto pela presena de febre por umperodo maior antes da admisso (5,7 e 3,1 dias,respectivamente). (1,6,7) Ao exame fsico podem-seobservar murmrio vesicular diminudo, macicez percusso e postura antlgica (pseudoescoliose).

Por no se ter um achado clnico patognomnicode derrame pleural, a presena de derrame deve serconsiderada em todo paciente com pneumonia e,

principalmente, se houver falha de resposta aps48-72h de tratamento adequado.(1)

A presena de derrame pleural indica a neces-sidade do exame do lquido quando houver apossibilidade de toracocentese. O lquido deve serenviado para exame bacterioscpico e cultura,incluindo a pesquisa de bacilo lcool-cido-resis-tente. Se o lquido no for purulento, a anlisebioqumica (pH, glicose) pode identificar caracte-rsticas de empiema e direcionar necessidade dedrenagem.(6,8) Lquidos ftidos indicam a presenade anaerbios. A deteco de pus estabelece o diag-

Tabela 5 - Antibioticoterapia recomendada.

Medicamento DoseAmicacina 15 mg/kg/dia (8/8 ou 12/12 h) IVAmoxicilina 50 mg/kg/dia (8/8h) VOAmpicilina 100 mg/kg/dia (6/6h) VO/200 mg/kg/dia (6/6h) IM/IVCefalotina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IVCefalexina 50 mg/kg/dia (6/6h) VOCeftriaxona 50-100 mg/kg/dia (12/12h) IVCefuroxima 30-100 mg/kg/dia VO (12/12h)/IV ou IM (8/8h ou 12/12h)Cloranfenicol 50 a 70 mg/kg/dia (6/6h); mximo de 1 g por dia VO ou IVOxacilina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IV Eritromicina 30-40 mg/kg/dia (6/6h) VOGentamicina 5-7,5 mg/kg/dia (8/8h) VO

Penicilina G Cristalina 100.000 U/kg/dia (4/4h ou 6/6 h) IV Penicilina G Procana 50.000 U/kg/dia (12/12 ou 24/24h) IMSMZ + TMP 40 mg/kg/dia de SMZ ou 8 mg/kg/dia de TMP (12/12h) VO

IV: intravenosa; VO: via oral; IM: intramuscular; SMZ: sulfametoxazol; e TMP: trimetroprim.


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nstico de empiema que requer drenagem. Nesse

caso, o exame bioqumico pode ser dispensado,mas o lquido dever ser encaminhado para examebacterioscpico e cultura, independente do usoprvio de antibiticos.

A ultra-sonografia, apenas em caso de dvida,pode auxiliar na confirmao da presena dederrame e na identificao do melhor local paratoracocentese ou drenagem. A tomografia excep-cionalmente tem indicao no derrame pleuralcomplicado. A tomografia de trax com utilizaode contraste intravenoso fornece um benefcioadicional ao planejamento cirrgico, pois diferencia

o espessamento pleural de pulmo consolidado etambm avalia o comprometimento intra-parnqui-matoso, identificando outras complicaes como,por exemplo, o abscesso pulmonar.(9)

A presena de derrame pleural indica a neces-sidade do exame do lquido quando houver apossibilidade de toracocentese. O lquido deve serexaminado com testes bioqumicos, exame diretopara bactrias e bacilos lcool-cidos resistentes,citologia diferencial de clulas e cultura para bact-rias e micobactrias.

Grau de evidncia C

Tratamento

Toda criana com derrame pleural a ser puncio-nado deve ser hospitalizada (Figura 3).(1)

Todos os casos devem ser tratados com antibi-tico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae,que o agente mais freqente.(1) Em estudos reali-zados no Brasil, o S. pneumoniaetem sido o agenteetiolgico mais freqente.

Quando possvel, a escolha do antibitico deveser guiada por um estudo microbiolgico.(1)

Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus

como agente freqente em crianas menores deum ano de idade com quadro toxmico e fatoresde risco associados como, por exemplo, lesescutneas infectadas. No existem estudos sobre otempo de tratamento com antibiticos. Antibiticosorais devem ser administrados por perodo de 1 a4 semanas.(1)

Na faixa etria peditrica, em torno de 15%a 35% dos derrames pleurais parapneumnicosnecessitaro de drenagem torcica para resoluodo processo infeccioso.(10,11,12) Os pacientes que apre-sentam infeco persistente com coleo pleural

associada devem ser considerados para tratamento

cirrgico.(1) Embora no existam ensaios clnicosrandomizados para determinar a necessidade dedrenagem pleural na presena de derrame pleural,alguns estudos sugerem que o perfil bioqumico dolquido pode auxiliar nesta deciso.

Semelhante ao utilizado em adultos, a presenade pus, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou a iden-tificao de bactrias no lquido pleural tm sidoutilizados como indicativos de drenagem tor-cica.(1) Quando utilizado o pH, a anlise deve ser emaparelho de gasometria.(1)

Todos os casos devem ser inicialmente tratadoscom antibiticos intravenosos com cobertura paraS. pneumoniae, que o agente mais freqente.

Nos derrames pleurais complicados ou noempiema pleural deve ser realizada a drenagem detrax.

Grau de evidncia BA escolha do tipo da drenagem tem sido determi-

nada pelo estgio de organizao do fluido pleural,

Derrame pleural

Purulento

Drenagem pH > 7,2Glicose > 40

pH < 7,2 ouGlicose < 40 ouGram e/ou cultura +

Observao24-48 hReavaliao

No purulento

Nova toracocentese

Toracocentese (Gram e cultura)

Piora

Melhora: Manter conduta

ouMelhora:Manter conduta

Piora: Discutirantibitico etoracoscopia

Figura 3 - Conduta diagnstica e teraputica em derramespleurais parapneumnicos.


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pela resposta ao tratamento inicial e pelo grau de

encarceramento pulmonar.

Drenagem tubular simples

A drenagem fechada e o uso concomitante deantibitico parenteral o tratamento padro para oempiema em crianas e deve ser realizado nos est-gios iniciais.

Nos pacientes com empiema, a febre tende a sermais prolongada.(5,6)

Os pacientes submetidos drenagem tubularsimples que no melhoram do quadro infeccioso

(presena de febre) devem ser avaliados quanto eficcia da drenagem antes da troca desneces-sria de antibiticos. Deve-se avaliar a ocorrnciade obstruo ou posio inadequada do dreno ea presena de empiema loculado. Constitui errofreqente, nos derrames parapneumnicos e noempiema, a troca ou a adio de drenos na tentativade tratar o espao pleural.

A drenagem fechada e o uso concomitante deantibitico parenteral o tratamento padro para oempiema em crianas e deve ser realizado nos est-gios iniciais.

Grau de evidncia B

Toracoscopia

Nos derrames exsudativos, que se caracterizampor multisseptaes, a drenagem tubular precedidade pleuroscopia sob viso direta permite a rupturadas loculaes promovendo a drenagem efetiva doespao pleural e reduzindo o tempo de hospitali-zao.(12,13) Esse deve ser o primeiro procedimentoem crianas com empiema de longa evoluo e comsinais de encarceramento pulmonar.

Grau de evidncia C

Fibrinolticos

No existem ensaios clnicos randomizados comnmero suficiente de pacientes para recomendar ouso de fibrinolticos de rotina em crianas. (14) Umestudo com limitao metodolgica demonstrouque no empiema volumoso e loculado, em relaoao tempo de drenagem e hospitalizao, a videoto-racoscopia foi melhor do que a drenagem tubularaliada estreptoquinase.(15)

Grau de evidncia D

Decorticao

Nos pacientes com empiema na fase fibrio-nopurulenta ou organizada, que persistem comfebre, pode-se realizar drenagem aberta (pleuros-tomia) ou descorticao pulmonar para promover aexpanso pulmonar, devendo cada caso ser avaliadoindividualmente.(15)

Grau de evidncia D

Fisioterapia

No existem evidncias de que a aplicao detcnicas fisioterpicas altere a evoluo do derrame

pleural.(16)

Grau de evidncia D

Referncias

1. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S,Parikh D et al. BTS guidelines for the management of pleuralinfection in children. Thorax. 2005;60 Suppl 1:i1-21.

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Pneumatocele

uma cavidade pulmonar cstica de paredesfinas.(1,2,3)A pneumatocele pode ocorrer em pneumo-nias bacterianas de qualquer etiologia. Embora sejamais caracteristicamente causada por estafilococos,nota-se sua maior freqncia nas pneumonias porStreptococcus pneumoniae.(2,3,4)

A radiografia de trax suficiente para o diag-nstico. A tomografia de trax poder ser utilizada

para melhor avaliao da imagem, incluindo ascomplicaes; diagnstico diferencial com pneu-motrax e cistos pulmonares; e para precisar stio dedrenagem percutnea, quando necessria.(2)

Na maioria das vezes, as pneumatoceles tminvoluo espontnea, num perodo de tempo quepode variar de semanas at mais de um ano.(3,5)

O tratamento das pneumatoceles deve serconservador na maioria dos pacientes.

Grau de evidncia B

Referncias

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5. Victoria MS, Steiner P, Rao M. Persistent postpneumonicpneumatoceles in children. Chest. 1981;79(3):359-61.

Abscesso pulmonar

Corresponde a uma rea de cavitao doparnquima pulmonar resultante de necrose esupurao.(1,2)

Geralmente, radiografias de trax em postero-anterior (paciente sentado ou em p) e perfil sosuficientes para o diagnstico. Apresenta-se,freqentemente, como cavidade maior de 2 cm, comparedes espessas e nvel hidroareo.(3) Os antibiticosisoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessospulmonares em crianas.(4) A durao do tratamentodepende da evoluo clnico-radiolgica.(5)

O tratamento clnico resolve a maioria dos casosde abscesso pulmonar.

Outras complicaes da pneumonia adqui-rida na comunidade so: atelectasias, pneumonianecrosante, pneumotrax, fstula broncopleural,hemoptise, septicemia e bronquiectasia.

Grau de evidncia B

Referncias

1. Asher MI, Leversha AM. Lung Abscess. In: Chernick V, BoatTF, editors. Kendigs Disorders of the Respiratory Tractin Children. 6th ed., Philadelphia: WB Saunders; 1998.p. 552-60.

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Resistncia do Streptococcuspneumoniae penicilinano Brasil

A definio de resistncia baseada na concen-trao inibitria mnima (CIM) do pneumococo penicilina. Considera-se que cepas com CIM at1 g/mL so sensveis, cepas com CIM entre 1 e2 g/mL tm resistncia intermediria, e cepas comCIM 4 g/mL so de alta resistncia.


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Os sorotipos mais freqentemente associados

resistncia no Brasil so 14, 6B e 23F. (1)Dados colhidos em estudos de mbito nacional

podem no refletir a distribuio da resistncia penicilina para uma dada regio ou estado dafederao. Essa distribuio deve ser cotejada coma formulao das vacinas disponveis, como a7-valente e futuras, como a 9 e 11-valente - deforma a se avaliar a efetividade dessas vacinas nestecontexto epidemiolgico.

A relevncia clnica da resistncia doStreptococcus pneumoniae penicilina questio-

nvel para infeces localizadas fora do sistemanervoso central.(2,3) Tambm no se tem observadodiferena na freqncia de complicaes asso-ciadas pneumonia por pneumococo resistente penicilina. (4) Cepas com susceptibilidade interme-diria comportam-se como organismos sensveisquando causam pneumonias e podem ser tratadoscom penicilina em doses habituais. (5) Deve-sesalientar que, aps a obteno dos testes de sensi-bilidade, a troca de antibitico deve ser baseadana resposta clnica e no apenas na sensibilidadein vitro.(4)

No existe diferena nos desfechos clnicos deinfeces pneumoccicas causadas por cepas comsensibilidade reduzida e tratadas com doses habi-tuais de penicilina.

Grau de evidncia B

Referncias

1. Brandileone MC, Casagrande ST, Guerra ML, Zanella RC, deAndrade AL, Di Fabio JL. Increase in penicillin resistance ofinvasive Streptococcus pneumoniae in Brazil after 1999. JAntimicrob Chemother. 2005;56(2):437-9.

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5. Heath PT, Breathnach AS. Treatment of infections due toresistant organisms. Br Med Bull. 2002;61(1):231-45

Preveno

A preveno da desnutrio, do baixo pesoao nascer e do desmame precoce ocupam papelde destaque entre as medidas preventivas dapneumonia.(1,2,3),

As evidncias apontam que o tabagismo passivoacarreta um maior agravamento da doena do tratorespiratrio inferior, particularmente nos primeirosanos de vida.(4)

O uso de oligoelementos e a suplementaoda vitamina A no evidenciaram a reduo damortalidade nem no tempo de hospitalizao das

crianas.(5)

As vacinas tm papel inquestionvel como medidade preveno em sade. A imunizao bsica deveser realizada para todas as crianas e adolescentesseguindo as recomendaes do Programa Nacionalde Imunizaes (PNI).(6)

Alm das vacinas oferecidas pelo PNI, outrasvacinas tambm esto disponveis gratuitamente nosCentros de Referncia de Imunobiolgicos Especiaispara casos selecionados (Tabela 6)

Para crianas saudveis, a Sociedade Brasileirade Pediatria recomenda a vacinao contra o vrusinfluenza e a vacina conjugada heptavalente contra

o pneumococo.

Referncias

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Tabela 6 - Imunizao para preveno de pneumonias em crianas em situaes de risco.

Situaes de Risco VacinaPolissacardica,contra pneumococo

Vacina conjugadacontra pneumococo

Vacina contraHaemopilusinfluenzaetipo b- Hib)

Vacina contra ainfluenza (gripe)

Cardaca > 2 anos(7) 24 e 59 meses(6,8,9) Hemodinamicamenteinstvel(6,10,11)

Pulmonar crnica > 2 anos (12)

Exclundo asma24 e 59 meses(6,8,9)

Excluindo asma> 6 mesesInclui asma(6,10,11)

Fstula liqurica 24-59(6,8,9)

Heptica 24 e 59 meses (6,8,9)

*Diabetes 24 e 59 meses(6,8,11) > 6 meses(6,10,11)

Asplenia anatmica ou

funcional**

>2 anos(12) 24 e 59 meses(6,8,11) At os 18

anos(6,10,11)

Anemia falciforme e outrashemoglobinopatias

24 e 59 meses(6,8,9,12) > 6 meses(6,10,11)

Freqentam creches 24 e 59 meses (6,8,9)

Imunodeprimidos > 6 meses(6,10,11)

Infeco pelo vrus da imunode-ficincia humana (sintomticosou assintomticos)

> 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,7,8,9) Inclusive aps5 anos

> 6 meses(6,10,,11)

Imunodeficincia congnita > 2 anos(6,8,9) Inclusive apsos 5 anos

Leucemia, linfoma, doena deHodgkin, mieloma mltiplo ououtras neoplasias disseminadas

> 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9)

Insuficincia renal crnica ousndrome nefrtica;

> 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9) > 6 meses(6,10,11)

Transplante de medula > 2 anos(6,8,9) Qualqueridade

Orgo slido > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9)

Quimoterapia ** imunodepres-sora (inclusive corticides portempo prolongado

> 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9) > 6 meses(6,10,14)

Uso prolongado de aspirina > 6 meses (6,10,11)

*Adaptado do Programa Nacional de Imunizaes. **Sempre que possvel, a vacina Pneumo 23deve ser aplicada pelo menos duassemanas antes da realizao de esplenectomia eletiva ou do incio de quimioterapia.

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pneumonia em pediatria - diretrizes

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