Caso Clínico: pneumonia

Internos: Juliana Tepedino Manoel Menezes

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da SaúdeServiço de Pediatria – HRAS

Brasília - DF

Dados da GAE

• Identificação: ESS, DN: 16/02/06, 1ano e 3 meses de idade, residente em Del Lago – BSB. Informante (mãe): Lidiana S B Santos

• Atendida no PS do HRAN no dia 21/05/07 às 18:45

• QP: febre e tosse há 3 dias• HDA: Criança veio transferida do HRP com PN + derrame pleural,

após drenagem torácica no HRAS. Refere história de febre e tosse há 3 dias. Alimentando-se pouco. Eliminações sem alterações. Vacinação atrasada.

• Ao exame: FR: 66irpm FC: 140bpm Dispnéico, pálido, hidratado, Tempo de enchimento capilar(TEC) < 2” AR: MV rude, diminuído à D, com roncos e creptos

ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopros; Abdome: Flácido, indolor, sem VCM;

• Havia realizada no HRAS drenagem torácica à D, com saída de liquido citrino com grumos.

• Trazia como resultado de exames:GasometriaHT:28,9Hb: 9Leuco: 3600 (47/06/45/02)Ur: 16 Cr: 0,3 Ca: 7,3 Na: 131K: 4,2 Cl: 109 • Prescrição que acompanhava o paciente continha 1.O2, 2.Penicilina cristalina 3. Bicarbonato 8,4 ------15ml AD ------45 ml

Data/hora21/05 (admissão)

pH 7,26

PCO2 37

PO2 46

HCO3 16

BE -10

SatO2  

Evolução• 21/05/07 às 21 horas:

Mantinha quadro grave, Realizada nova gasometria e feito mais 15ml de bircabonato;

Data/hora 21/05 (admissão) 21/05 - 21h

pH 7,26 7,26

PCO2 37 33

PO2 46 93

HCO3 16 14

BE -10 -11

SatO2    

Evolução• 22/05/07 às 6:40horas:

Criança apresentava intensa dispnéia.Dreno flutuando e com saída de grande quantidade de secreção.Fr: 70irpm; FC: 180bpm SatO2: 95% (com O2) TEC<2”Taquidispnéico, ativo, hipocorado;AR: MV rude com roncos e creptos difusos;Abdome: Flácido, indolor, com fígado palpável há 3 cm do RCD;Cd: Realizada nova gasometria (dados na tabela) Trocado antibioticoterapia - iniciado Rocefin e Vancomicina (por

falta da Oxacilina, iniciou-se a vancomicina pela manhã. A tarde, houve a troca da vanco por oxacilina!)

Trocado O2 sob cateter nasal por O2 por oxitenda e colhida posteriormente nova gasometria

Data/hora 21/05 (admissão) 21/05 - 20h 22/05 - 6:4022/05 - após

oxitenda

pH 7,26 7,26 7,28 7,31

PCO2 37 33 31 29

PO2 46 93 68 153

HCO3 16 14 14 14

BE -10 -11 -11 -11

SatO2     95% 99%

Evolução

• 22/05/07 às 16 horas: iniciado Ranitidina; Trocado Vancomicina por

Oxacilina • 23/05/07 às 6 horas:Criança com dispnéia grave e tiragens,

porém acianótica. Ao exame: MV diminuído à DCd: Solicitado Rx no leito;

Evolução

• 23/05/07 às 7 horas: Criança agitada, taquidispneia intensa.SatO2: 84,86%FC: 197bpm;Cd: Colhida nova gasometria

• 23/05/07 às 7:30 horas:Iniciadas drogas vasoativas. Criança evoluiu com parada

cardiorespiratória.Feitas manobras de ressuscitação sem sucesso.Óbito.

Data/hora23/05 - 7

horas

pH 7,16

PCO2 47

PO2 40

HCO3 16

BE -12

SatO2 84%

Pneumonia

Introdução• As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são

uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA;

• Embora a freqüência anual de IRA nos

primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos;

Epidemiologia

– 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos 70% dos casos por pneumonia

– Na maioria do Brasil, é a segunda causa de mortalidade infantil, com maiores taxas de mortalidade no Norte e Nordeste (70/1000)

Definições

• Pneumonia (PN) é um quadro sindrômico resultante da inflamação do tecido pulmonar;

• Pneumonia comunitária é a que decorre de infecção por agentes oriundos da comunidade em que o paciente está.

as manifestações clínicas são comuns às

diversas etiologias,

CUIDADO:algumas manifestações guardam relação estreita com determinado agente etiológico.

Pneumonias

• Fisiopatologia• Nariz

• Filtração das partículas

• Faringe e Traquéia

• Reflexo da epiglote

• Reflexo da tosse

• Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas

• Pulmão

• Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)

Proteção Respiratória Natural

Patogenia

• Geralmente atinge o sítio pelas vias aéreas, ocasionalmente pode ocorrer por via hematogênica ou linfática;

Lesão da mucosa respiratória

Descamação celular Exsudação alveolar e brônquica

Afluxos de neutrófilos

Aumento da atividade dos macrófagos intra-alveolar

Edema + Acúmulo de células linfomonocitárias

Lobar ou segmentar

Toda área pulmonar (Broncopneumonia)

Intersticial

Patogenia

Causas

Fungos

Aspiração de alimento ou gástrica, corpos estranhos

Parasitos

Bacteriana

Viral

Drogas ou radiação

Fases da Pneumonia Bacteriana

• Fase congestivo-edematosa - hiperemia em resposta à infecção bacteriana Alvéolos ficam preenchidos por exsudato ;

• Fase de hepatização vermelha - o pulmão fica compacto e vermelho lembrando o aspecto de fígado. Isto ocorre porque os alvéolos estão preenchidos por exsudato e hemácias perdendo o ar que dá ao pulmão o aspecto e consistência de esponja; 

• Fase de hepatização cinzenta - o exsudato nos alvéolos passa a purulento, dando ao pulmão a cor acinzentada;

• Fase de resolução - o aparecimento de anticorpos contra as bactérias (principalmente o pneumococo) leva à resolução da infecção e eliminação do exsudato, via fagocitose por macrófagos e eliminação pela tosse. 

Fases da Pneumonia Bacteriana

Manifestações Clínicas

• Sinais clínicos mais comuns:

• Tosse;• Dificuldade para

respirar;• Prostração• Taquipnéia• Febre

sinal clínico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e

negativo em diversos estudos

Faixa Etária FR

Crianças < 2meses >60

Entre 2 e 11 meses >50

Entre 12 e 59 meses >40

Entre 5 e 8 anos >35

Acima de 8 anos >20

Manifestações Clínicas

Anorexia Dor abdominal

Rinite Dor torácica

Coriza Vômitos

Irritabilidade  Hemoptise

Outros sintomas gerais

O diagnóstico diferencial e bastante vasto!

Manifestações Clínicas

• Pleurais– Dor torácica, limitação dos movimentos

respiratórios, respiração entrecortada.

• Extrapulmonares– Abscesso de pele e outros tecidos, otite média,

sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite;

– Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos;

– Exantema petequial e artrite.

Exame Físico• Presença de sinais de esforço respiratório;• Assimetria do MVF;• Presença de estertores creptantes (mais na

fase inicial);• Quanto maior o comprometimento

brônquico, mais “suja” é a ausculta: roncos, estertores grosseiros;

• Nos processos intersticiais a ausculta tende a ser mais pobre;

• Macicez a percussão + ausência de MVF pensar em derrame pleural;

• Pneumonia grave em maiores de 2 meses:

• presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório

• Pneumonia muito grave• convulsões, • sonolência,• estridor em repouso, • desnutrição grave, • ausência da ingestão

de líquidos • sinais de insuficiência

respiratória grave como cianose central,.

• Pneumonia grave em menores de 2 meses:

• presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório

• Taquipnéia importante;

• Pneumonia muito grave• convulsões, • sonolência,• estridor em repouso, • sibilância, • febre ou

temperatura baixa • ausência de

ingestão alimentar;

Toxemia, IRespiratória e Derrame Pleural Qualquer idade!

Exames complementares

• Rx de tórax;• Hemograma, • Hemocultura (antes de iniciar a

antibioticoterapia);

Vários outros são descritos como:

• Teste de aglutinação do látex (detecção rápida de antígenos de bactérias);

•Teste para detecção de antígenos virais;

•Cultura de aspirado pulmonar e biópsia brônquica

•Exame citopatológico do lavado brônquico

•Identificação dos agentes etiológicos por PCR

•Avaliação do material do derrame pleural

• Gasometria arterial

RX de Tórax• Radiografia de tórax – PA e perfil,

• realizar diagnóstico diferencial entre as diversas afecções das vias aéreas inferiores,

• avaliar a extensão e as complicações nas crianças com pneumonia,

importância da decisão baseada em dados clínicos

Cuidado:

• a visão clássica de que alguns achados radiológicos eram associados a determinada etiologia hoje já é questionado (São sugestivos mas nunca

devem ser usados como diagnóstico de certeza)

Padrão Radiológico

• Baseada em parâmetros anatômicos e radiológicos:

• Alveolar do tipo lobar ou segmentar;

• Alveolar do tipo broncopneumonia;

• Intersticial;

Padrão Radiológico

• Pneumonias Lobares Opacificação homogênea do

parênquima Obedece a segmentação pulmonar Presença de broncogramas aéreos

• Broncopneumonias Não obedecem a segmentação pulmonar Limites irregulares Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes;

uni ou bilaterais; Trama vaso-brônquica aumentada

• Pneumonias intersticiais Bilateral, difusa Hiperinsuflaçao pulmonar DP pequeno, sempre associado a lesão

parenquimatosa

Hemograma• Pouco confiável para confirmar ou afastar um agente etiológico;

• Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda falam a favor de etiologia bacteriana; A maior parte dos trabalhos mostra que a linfocitose aparece na menor parte dos processos virais;• Anemia com leucopenia, plaquetopenia e anaeosinofilia falam a favor de infecções por gram negativas e estafilococos;•PN atípicas (Mycoplasma ou Chlamydia) podem cursar com hemograma normal;

Leucopenia sugere um mal prognóstico!

Hemocultura• São freqüentes de bactérias piogênicas com

capacidade de invadir a corrente sangüínea entre as causas de pneumonia

a hemocultura possibilita o conhecimento do agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos ambulatoriais ou 10-30% dos casos hospitalizados.

Etiologia

• Mesmo com auxilio de cultura, sorologia e testes só e possível definir agente etiológico em 1/3 dos casos;

• Algumas característica sugerem determinadas etiologias e reduzem a possibilidade de outras;

Etiologia

Causa "típicas" Quadro clinico e radiológico

Pneumococos Pneumonia lobar , broncopneumonia ou imagens

  arredondadas são comuns;

Haemophylus Cada vez mais rara pela vacinação

  A apresentação clássica é PN lobar com derrame

Staplylococus aureus

Geralmente tem evolução rápida, toxemia, repercussões

 hemodinâmicas, derrame pleural com tendência a

formar

  pneumatoceles,abscesso e pneumotórax

EtiologiaCausa

"atípicas" Quadro clinico e radiológicoMycoplasma Quadro insidioso, febre sem toxemia importante;

 Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode

ser severa

Chlamydia Quadro leve que parece uma virose

 Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefaléia são

comuns.

Pneumocystis carinii

Ocorrência em imunodeprimidos, geralmente com febre de

 inicio abrupto, tosse, dispnéia, BAN, com progressão

rápida

  e geralmente fatal quando não tratada;

TuberculoseHistoria de sintomas crônicos como tosse, febre

baixa, perda

 de peso, sudorese noturna, casos parecidos na

família,

  Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com

  consolidações ou cavitações;

Etiologia 0-4meses

4m- 2ano

s

2-4 anos

> 5 anos

Gram - ++++ + + -

S. aureus ++++ ++ + +

H. influenzae

+ ++ ++ +

Pneumococo

- ++ ++ +++

Estreptococo

+ + + +

Micoplasma Clamydia

+ + +++

Diagnóstico Diferencial

• Tuberculose;• Quando os sintomas gastrintestinais são

intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático;

• Meningite (prostração, convulsões);• Nem sempre é fácil diferenciar quadros

de broncoespasmo de PN;• ICC descompensada com hiperfluxo

pulmonar;

Tratamento ambulatorial de PN

• Deve ser empregado em casos leves;• Deve-se realizar revisão clínica em 48h

ou antes se houver piora clínica;• Casos que não respondem ao

tratamento, que apresente complicações e que passem a preencher critérios de internação devem ser internados e devem ter seus esquemas de tratamento revistos;

Antimicrobianos para tratamento ambulatorial de PN

Principais parâmetros indicativos de hospitalização em

crianças com PN comunitária

Medidas Gerais para o Tratamento

• HV se necessária;• Oxigênio de Sat O2 estiver muito

baixa;• Sintomáticos: analgésicos,

antitérmicos;• Broncodilatadores e corticóides em

casos de broncoespasmo concomitante;

Antimicrobianos para tratamento hospitalar de

PN

História Clínica: dor torácica, dispnéia e tosse seca.

Exame Físico:- Diminuição de elasticidade e expansibilidade

no hemitórax afetado; - Frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente;- Atrito pleural;- Submacicez à percussão;- Diminuição ou ausência de murmúrio

vesicular;- Sopro pleurítico

Derrame Pleural

Investigação Diagnóstica:Rx de tórax:

Investigação Diagnóstica:Rx de tórax:

Ecografia de Tórax: Diferencia DP de espessamento, gestação.

Tomografia Computadorizada de Tórax: Pode sugerir a quantidade e qualidade do líquido pleural.

Toracocentese Diagnóstica: Sempre deve ser realizada, e como rotina os exames abaixo devem ser solicitados:

1= Dosagem de proteínas totais: se a relação proteína do LP/proteína sérica for > 0,5, é exsudato, se for < é transudato.

2= LDH: se a relação LDH do LP/ LDH sérica for > 0,6, é exsudato, se for <, é transudato.

3= pH.4= Citologia total e diferencial: Predomínio de neutrófilos sugere

infecção ou TEP, predomínio de linfócitos sugere Tb ou neoplasia, pobreza de células mesoteliais sugere Tb.

5= Cultura

Biópsia pleural com agulha de Cope: Rendimento para Tb é de 70 a 80%, para neoplasia 30 a 70% (quando somado à citologia oncótica).

Toracoscopia e Toracotomia Diagnóstica.

Tratamento:Específico para cada doença.