pneumonia comunitária e nosocomial

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9 maio 20129 maio 2012

PNEUMONIAS “COMUNITÁRIAS”, HOSPITALARES E PNEUMONIAS “COMUNITÁRIAS”, HOSPITALARES E COMUNICAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOTERAPIACOMUNICAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOTERAPIA

Dr. Andrea AnghebenCentro para doenças TropicaisOspedale Sacro Cuore – Don Calabria - Negrarhttp://www.tropicalmed.eu/

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PNEUMONIA

Processo inflamatório agudo do trato terminal das vias aéreas, dos espaços alveolares e do intersticio, com evidência de imagens radiológicas, não encontradas em Rx precedentes ou de estertores importantes na ausculta.

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PONEUMONIASPONEUMONIAS

Anotações epidemiológicasAnotações epidemiológicas

Nos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I° entre as doenças infectivasNos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I° entre as doenças infectivas

Mortalidade:Mortalidade: 10-20%. Idosos 10-20%. Idosos 17.6%. Bacteremia 17.6%. Bacteremia 19.6%. Na Italia 19.6%. Na Italia stima-se uma incidencia de stima-se uma incidencia de 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos. 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos. Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias não nosocomiais.Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias não nosocomiais.

Sexo masculinoSexo masculino é mais frequente que no feminino. é mais frequente que no feminino.

Faixa de idadeFaixa de idade mais frequente: < 5 anos ( mais frequente: < 5 anos ( 25/1000/anno) e > 75 anos (25/1000/anno) e > 75 anos ( 30/1000/ano)30/1000/ano)

Sazonais:Sazonais: P. extraospitalar > no Iº trimestre do ano: correlacionada com P. extraospitalar > no Iº trimestre do ano: correlacionada com R.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos. R.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos. Legionella Pn.: verão. O germe pode estar na água do sistema de Legionella Pn.: verão. O germe pode estar na água do sistema de refrigeração.refrigeração.

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CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

Etiológico

Histopatológico

Epidemiológico (CAP, NHAP, HAP)

Clínico (tipica, atipica)

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CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

CAP: comunitária em asilos / NHAP

HAP: de aparecimento precoce (<5 gg) de aparecimento tardio (>5 gg)

associada à ventilação / VAP

6Incidência de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do término da primeira Incidência de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do término da primeira década e depois dos 65 anos, são a maioria afetados.década e depois dos 65 anos, são a maioria afetados.

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Hipótese fundamentada de pneumonia Hipótese fundamentada de pneumonia infectivainfectiva

1)1) Infiltrado radiológicamente compativel com a hipóteseInfiltrado radiológicamente compativel com a hipótese

++

Ao menos dois dos seguintes sintomas:Ao menos dois dos seguintes sintomas:

• febrefebre

• tosse tosse

• leucocitoseleucocitose

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Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65 Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65 anos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminuídosanos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminuídos

RespiratóriosRespiratórios Frequência(%)Frequência(%) GeraisGerais Frequência(%)Frequência(%)

TosseTosse > 80> 80 FebreFebre > 70> 70

DispnéiaDispnéia 5050 CefaléiaCefaléia 3030

ExpectoraçãoExpectoração 4040 MialgiaMialgia 2020

Estertores crepitantesEstertores crepitantes 7070 FadigaFadiga 2020

Ausência do murmúrio Ausência do murmúrio vesicularvesicular

6060 DiarréiaDiarréia 2020

Dor adominalDor adominal 2020

VômitoVômito 1010

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Diagnóstico diferencial entre:Diagnóstico diferencial entre:

Pneumonia típicaPneumonia típica Pneumonia atípicaPneumonia atípica

AnamneseAnamnese Início bruscoInício brusco Ínício enganadorÍnício enganador

RxRx AlveolarAlveolar IntersticialIntersticial

E.O.E.O. Sinais de condensaçãoSinais de condensação Sinais imprecisos ou Sinais imprecisos ou ausentesausentes

IdadeIdade TodasTodas Prevalentemente jovensPrevalentemente jovens

Dor pleuricaDor pleurica Frequentemente Frequentemente presentepresente

RaroRaro

LeucócitosLeucócitos > 10.000-12.000> 10.000-12.000 NormalNormal

ExpectoraçãoExpectoração Purulenta, ferruginosaPurulenta, ferruginosa MucóideMucóide

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DiagnósticoDiagnóstico

Papel da RadiologiaPapel da Radiologia• O Rx deve ser realizsado em duas posiçõies (postero-anterior e O Rx deve ser realizsado em duas posiçõies (postero-anterior e

latero-lateral)latero-lateral)

• O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade (85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doença.(85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doença.

• As informações importantes são:As informações importantes são:– presença de infiltradopresença de infiltrado

– caracteristicascaracteristicas

– extensãoextensão

– Coexistência de derrame pleurico e sua disposiçãoCoexistência de derrame pleurico e sua disposição

– evolução no tempoevolução no tempo

• Pode orientar o diagnóstico para que tipo de germe.Pode orientar o diagnóstico para que tipo de germe.

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Métodos diagnósticos de laboratório – IMétodos diagnósticos de laboratório – I

ExameExame LimitesLimites Medidas Medidas preliminarespreliminares

OrientaçõesOrientações

ExpectoraçãoExpectoração Contaminação orofaringea Contaminação orofaringea (> 10 células escamosas por (> 10 células escamosas por campo). Critérios de Bartlettcampo). Critérios de Bartlett

Útil a coloração da Útil a coloração da amostra com Gramamostra com Gram

Enxaguar e gargarejar com Enxaguar e gargarejar com fisiológica. Decúbito do fisiológica. Decúbito do lado opostolado oposto

FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia É válida se realizado com É válida se realizado com cateter protegido. cateter protegido. Possibilidade de espalhar a Possibilidade de espalhar a infecção para outros locaisinfecção para outros locais

Avaliar oxigenaçãoAvaliar oxigenação ––

B.A.L.B.A.L. Útil sobretudo na procura Útil sobretudo na procura de patógenos como: Pn. de patógenos como: Pn. Carinii, Legionella, Carinii, Legionella, Mycoplasma, Micobatteri, Mycoplasma, Micobatteri, Nocardia, Aspergilli, Nocardia, Aspergilli, patógenos oportunistas, patógenos oportunistas, germes não comunsgermes não comuns

Avaliar a oxigenaçãoAvaliar a oxigenação ––

Expectoração Expectoração induzidainduzida

Semelhante a B.A.L.Semelhante a B.A.L. –– Avisar sempre no Avisar sempre no laboratório que método se laboratório que método se usouso

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Método diagnóstico de laboratório – IIMétodo diagnóstico de laboratório – IIExameExame LimitesLimites Medidas preliminaresMedidas preliminares OrientaçõesOrientações

CulturaCultura Incerteza para patógenos comuns Incerteza para patógenos comuns na orofaringe (S.Pn., S.Au., na orofaringe (S.Pn., S.Au., H.Infl.). Positividade < 50-80% se H.Infl.). Positividade < 50-80% se o Pac. Está em tratamentoo Pac. Está em tratamento

Avaliação Avaliação macroscópicamacroscópica

Como com escarro. Como com escarro. Procurar de enviar as Procurar de enviar as amostras antes do amostras antes do início do tratamentoinício do tratamento

HemocolturaHemocoltura Possível contaminação externaPossível contaminação externa Boa desinfecção da Boa desinfecção da pele. Coletar ao menos pele. Coletar ao menos 20 ml de sangue20 ml de sangue

Realizar 2-3 coletas Realizar 2-3 coletas separadasseparadas

• Aspiração com agulha Aspiração com agulha transtorácica. transtorácica. • Biópsia a céu abertoBiópsia a céu aberto• Injeção transtraquealInjeção transtraqueal

Possibilidade de provocar Possibilidade de provocar pneumotóraxpneumotórax

Avaliar Avaliar hemocoagulaçãohemocoagulação

––

Procurar antígeno urinário da Procurar antígeno urinário da Legionella/PneumococcoLegionella/Pneumococco

Válido só para Legionella grupo Válido só para Legionella grupo 1. Possível persistencia por 1. Possível persistencia por meses; Pneumococco: falsos meses; Pneumococco: falsos negativos se terapia antibióticanegativos se terapia antibiótica

–– ––

Indagação sorológica para título Indagação sorológica para título de anticorpos para Legionella, de anticorpos para Legionella, Mycoplasma, ChlamidieMycoplasma, Chlamidie

Viragem após semanasViragem após semanas –– ––

Sondas DNA o RNA. PCR per Sondas DNA o RNA. PCR per Mycoplasma, Pn. Carinii, Mycoplasma, Pn. Carinii, Chlamidie, LegionellaChlamidie, Legionella

Métodos para sumeter a outras Métodos para sumeter a outras experiências. Alto custo.experiências. Alto custo.

–– ––

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Proposta para diagnóstico da CAPProposta para diagnóstico da CAP

AMBULATÓRIOAMBULATÓRIO

HOSPITALHOSPITAL

ASILOASILOAnamnese + exame Anamnese + exame

objetivoobjetivoAnamnese + exame Anamnese + exame

objetivoobjetivo

Anamnese + exame Anamnese + exame objetivoobjetivo

Rx tórax(onde é Rx tórax(onde é possível)possível)

Rx tórax (onde é Rx tórax (onde é possível)possível)

Ond

e é

nece

ssár

ioO

nde

é ne

cess

ário O

ve necessarioO

ve necessarioTratamento empírico (Ag. Tratamento empírico (Ag.

Urinário S.pn e L.pn+)Urinário S.pn e L.pn+)Tratamento empírico (Ag. Tratamento empírico (Ag.

Urinário S.pn e L.pn+)Urinário S.pn e L.pn+)Rx tórax, hemograma + Rx tórax, hemograma + fórmula, gasometria, fórmula, gasometria,

hematoquimicahematoquimica

Hemocoltura (Hemocoltura (2)2) ++++++ Sorologia (M.pn, C.pn, L.pn)Sorologia (M.pn, C.pn, L.pn)

Coloração de Gram e cultura escarroColoração de Gram e cultura escarro ++++++ Toracocentese (cultura líquido plêurico)Toracocentese (cultura líquido plêurico) ++++

Antigeno urinário L. PneumophilaAntigeno urinário L. Pneumophila ++++++ Broncoscopia (B.A.L., brushing)Broncoscopia (B.A.L., brushing) ++

Antigeno urinário S. PneumoniaeAntigeno urinário S. Pneumoniae ++

INDAGAÇÃO MICROBIOLÓGICAINDAGAÇÃO MICROBIOLÓGICA

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Frequencia dos vários Frequencia dos vários agentes patogênicos na agentes patogênicos na criança (< 5 anos) e no criança (< 5 anos) e no idoso (> 65 anos). Na idoso (> 65 anos). Na criança, mais de 2/3 das criança, mais de 2/3 das infecções é de flora viral infecções é de flora viral ou mista. Isto se reduz ou mista. Isto se reduz progressivamente com a progressivamente com a idade e, no idoso, não idade e, no idoso, não supera os 10-20%supera os 10-20%

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Etiologia CAP

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Outros agentes etiológicos de Outros agentes etiológicos de pneumonias extrahospitalarespneumonias extrahospitalares

Pseudomonas aeruginosa: presente quando existem condições como: BPCO, insuficiência respiratória, traqueostomia. Em pacientes de UTI.

Staphilococcus aureus: pneumonias após gripe. Papel importante sobretudo na infância e nos estados de imunodepressão.

Origem polimicrobiana: possível na presença aspiração (ab-ingestis ou do nariz)

Coxiella burnetii: focos endêmicos

Histoplasmose/Coccidioidomicosi: esposição de risco (cavernas/canyon), aspectos epidemiológicos.

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STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATÉGIA ASSISTENCIAL STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATÉGIA ASSISTENCIAL

• Suspeito clínicoSuspeito clínico

• Quadro clínico radiográficoQuadro clínico radiográfico

• Andamento epidemiológico localAndamento epidemiológico local

• Exame bacterioscópico da secreção bronquialExame bacterioscópico da secreção bronquial

• Sintomas e sinais clínicos febre, expectoração, etc.Sintomas e sinais clínicos febre, expectoração, etc.± derrame pleural± derrame pleural

• Rx de tórax P.A. Infiltrações ativasRx de tórax P.A. Infiltrações ativas

• Rx de tórax em P.Rx de tórax em P.

TratamentoTratamento ambulatorialambulatorial

CandidatosCandidatosA internaçãoA internação

HospitalizadosHospitalizados

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GESTÃO DOMICILIAR

Avaliar o quadro clínico

Saber os fatores prognósticos negativos

Orientar-se sobre o provável agente patogênico

Instaurar a terapia no mais rápido possível

Estabelecer a eventual hospitalização

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CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃOFrequência respiratória > 30/minutoPA diastólica < 60 ou PA sistólica <90 mmHgCoesistência de doenças crônicas debilitantesDistúrbios sensoriaisComprometimento radiológico multilobarSuspeita de patógenos aspirativosEvidencia de infecção extra pulmonarLeucócitos < 4.000 o > 30.000 /mmcDiminuição da diureseConsiderações sociais (mod. Da M.J. Fine, 1997)

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CAP SeveraConfronto entre A.T.S e BTS

ATS

Presença de 2 critériosminores ou 1 maiorMAIORES: Choque séptico vent. mecânica.MENORES: Doenças multilobares PA sist < 90 mm Hg, PA diast<60 Pao2/Fio2<250

BTSPresença de 1 critério“central” ou de um centr.+ 1 adicional“centrais”: confusão mental recente f.r.>30/min Azot.>7 mmol/L PA sist < 90, PA diast<60“adizional”: doença multi-lobar, Pao2<60 mmHg, Sao2 < 92%

Niederman MS et Al 2001Niederman MS et Al 2001 B.T.S. 2001B.T.S. 2001

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Pneumonia comunitária. Terapia

A terapia é essencialmente empíricaA terapia empírica deve levar em conta os ag. “atípicos” e as cepas multiresistentes para garantir uma redução da mortalidade devido a doença.

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Pneumonia comunitáriaTerapia

A terapia empírica baseia-se em: A terapia empírica baseia-se em: - considerações clínicas: (condições gerais do paciente, - considerações clínicas: (condições gerais do paciente,

gravidade da doença, idade, fatores de risco, etc.)gravidade da doença, idade, fatores de risco, etc.) - parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos - parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos

fármacos disponíveisfármacos disponíveis - provável etiologia - provável etiologia

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Fatores que aumentam o risco de infecção de pneumococo antibiótico-resistente

Idade > 65 anosTerapia com beta-lactâmicos nos 3 meses

precedentesAlcoolismoImunodeprimidosComorbidades

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Situação italiana

26

Situação Brasileira

Penicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28%

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Fatores que aumentam o risco de infecção por Enterobatteriacee

Residência em estruturas comunitáriasPatologias cardio-pulmonareserapia antibiótica recenteComorbidade

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Fatores que aumentam o risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa

Doenças estruturais do pulmão (bronquiectasia; mucoviscidose, etc.)

Terapia com corticóide por via sistêmicaAntibióticoterapia precedenteDesnutrido

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IDSA/ATS linhas guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)

Tx ambulatorial: - Não comorbidades, sem antibiótico nos últimos 3 meses →

macrólide, doxiciclina

- Comorbiddade ou antibiótico nos últimos 3 meses: FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides

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IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)

Tx para paciente hospitalizado, que não está na UTI: FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides

31


Tx para paciente hospitalizado, em UTI: beta-lactamicos + macrlide´s o FQ III geração

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Situações particulares: risco Pseudomonas - “beta-latamina” ativa no pneumococo e Pseudomonas

(pip/taz, cefepime, imipenem, meropenem) + cipro ou levo também

- “Beta-lattamina” como acima + aminoglicosideo+ azitro também

- “Beta-lattamina “ como acima + aminoglicosideo + FQ III geração

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Situações particulares: risco S. aureus met-R (gripe, Fumante, antibióticoterapia anterior, proveniente da RSA)

Acrescentar ao regime vancomicina ou linezolid

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PNEUMONIAS NOSOCOMIAISPNEUMONIAS NOSOCOMIAIS

A pneumonia nosocomial é uma infecção do parenquima A pneumonia nosocomial é uma infecção do parenquima pulmonar que não apresenta clínica no momento da pulmonar que não apresenta clínica no momento da

internação e que aparece depois de 48internação e que aparece depois de 48(1)(1) horas da internação horas da internação ou entre 48 – 72 horas da dimissão.ou entre 48 – 72 horas da dimissão.

DefiniçãoDefinição

(1)(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

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Critérios de classificação das pneumonias Critérios de classificação das pneumonias nosocomiais segundo standard CDC.nosocomiais segundo standard CDC.(1)(1)

Critérios maioresCritérios maiores Critérios menoresCritérios menores

Aparecimento dentro de 72 Aparecimento dentro de 72 horashoras

Presença de sinais objetivos:Presença de sinais objetivos:

• opacidade torácicaopacidade torácica

• rancosrancos

• macicez à percussãomacicez à percussão

Expectoração purulentaExpectoração purulenta

Isolamento do microorganismoIsolamento do microorganismo

Elevado título deanticorposElevado título deanticorpos

Prova histo-patológicaProva histo-patológica

(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59

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Pneumonias nosocomiais (H.A.P.)Pneumonias nosocomiais (H.A.P.)

Notas epidemiológicasNotas epidemiológicas

• Nos U.S.A. São atingidos Nos U.S.A. São atingidos 300000 pacientes (0.6-1.1% de 300000 pacientes (0.6-1.1% de todos os internados)todos os internados)

• H.A.P.: 3° lugar depois da infecção urinária e das feridas H.A.P.: 3° lugar depois da infecção urinária e das feridas cirúrgicascirúrgicas

• Frequencia:Frequencia: UTI (U.A.P. +++), na clínica médica UTI (U.A.P. +++), na clínica médica (pneumologia), na clínica cirúrgica, na obstetrícia(pneumologia), na clínica cirúrgica, na obstetrícia

• Idade:Idade: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)• Mortalidade:Mortalidade: 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa é mais alta se 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa é mais alta se

está presente bacteremia ou se o agente etiológico for P. está presente bacteremia ou se o agente etiológico for P. Aeruginosa ou Acinetobacter spp.Aeruginosa ou Acinetobacter spp.

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Patogênese da pneumonia nosocomialPatogênese da pneumonia nosocomial

• AlcolismoAlcolismo

• Patologias associadasPatologias associadas

Fators inerentes ao Fators inerentes ao pacientepaciente

Fattori inerenti il Fattori inerenti il patogenopatogeno

Pneumonias Pneumonias nosocomiaisnosocomiais

Comprometimento dos Comprometimento dos fatores de defesa fatores de defesa

pulmonarpulmonar Colonização bactérica Colonização bactérica (orofaringea, gástrica, (orofaringea, gástrica,

pulmonar)pulmonar)

• Pós operatórioPós operatório

• FarmacosFarmacos

• Drenos ou próteses cirúrgicasDrenos ou próteses cirúrgicas

• Tossine pirogeneTossine pirogene

• Tossine citopaticheTossine citopatiche

• Distruzione ciliareDistruzione ciliare

• Iperadesione alle mucoseIperadesione alle mucose

Fatores ambientais Fatores ambientais ocasionaisocasionais

Aspiração de Aspiração de secreção secreção

respiratóriarespiratória

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Patogênese: Fontes de infecçãoPatogênese: Fontes de infecção

AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteAparelhosAparelhosAparelhosAparelhos

Outros Outros pacientespacientesOutros Outros

pacientespacientesQuem trabalha na Quem trabalha na

área da saúdeárea da saúdeQuem trabalha na Quem trabalha na

área da saúdeárea da saúdeVírus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P. Vírus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P.

aeruginosa, Espécies multiresistentesaeruginosa, Espécies multiresistentes

Ar: Aspergillus e virus respiratóriosAr: Aspergillus e virus respiratóriosÁgua: LegionellaÁgua: LegionellaAlimento: Bacilos Gram – Alimento: Bacilos Gram – Superf´cies contaminadas: S. aureus, Superf´cies contaminadas: S. aureus, RSVRSV

Tubos endotraquiaisTubos endotraquiaisCateteresCateteresBroncoscopios Broncoscopios Ventiladores Ventiladores mecânicosmecânicosSondas naso-gástricosSondas naso-gástricos

Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

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H.A.P.: aprtesentação clínicaH.A.P.: aprtesentação clínica

• Em geral o decurso clínico da H.A.P. é muito mais grave e Em geral o decurso clínico da H.A.P. é muito mais grave e rápido da pneumonia não H.A.P. (C.A.P.)rápido da pneumonia não H.A.P. (C.A.P.)

• Na UTI a paridade de agente infectante o quadro clínico e Na UTI a paridade de agente infectante o quadro clínico e o prognóstico são pioreso prognóstico são piores

• É possível a coexistência de bacteremia e síndrome sépticaÉ possível a coexistência de bacteremia e síndrome séptica

• As toxinas que derivam do S. Aureus podem provocar As toxinas que derivam do S. Aureus podem provocar complicções trombóticas, infartos pulmonares, abscessos, complicções trombóticas, infartos pulmonares, abscessos, necrose hemorrágicanecrose hemorrágica

• Ps. Aeruginosa pode provocar microabscessos e empiema. Ps. Aeruginosa pode provocar microabscessos e empiema. Se está presente bacteremia pode ter um decurso Se está presente bacteremia pode ter um decurso fulminante com pneumonia difusa necrotizante e edema fulminante com pneumonia difusa necrotizante e edema pulmonarpulmonar

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PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta mortalidademortalidade

MorbidadeMorbidade MortalidadeMortalidade

• Internados em hospitalInternados em hospital(1) (2)(1) (2)

• Pac. U.O. cirúrgicos e de UTIPac. U.O. cirúrgicos e de UTI**

• Pac. Tratados com V.M.Pac. Tratados com V.M.(1)(1)

8 – 20 %8 – 20 %

20 – 40 %20 – 40 %

50 – 90 %50 – 90 %

(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44

(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795

(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711

* V.M. Ventilazione Meccanica * V.M. Ventilazione Meccanica

PacientesPacientes

0.5 – 1 %0.5 – 1 %

15 – 20 %15 – 20 %

18 – 60 %18 – 60 %

((~ 20 %)~ 20 %)

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MorbidadeMorbidade

““Os dados da frequência de pneumoniasnosocomiais Os dados da frequência de pneumoniasnosocomiais pode ser supraestimados”.pode ser supraestimados”.

– 40 % confirmação microbiológica40 % confirmação microbiológica

– 60 % negativos para microbiologia; nos falecidos 60 % negativos para microbiologia; nos falecidos diagnóstico por autópsia por outras patologias (ex. infarto diagnóstico por autópsia por outras patologias (ex. infarto pulmonar)pulmonar)(1)(1)

(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110

• Quadros característicos: tosse, febre, escarro purulento, Quadros característicos: tosse, febre, escarro purulento, leucocitose, nova/as consolidação/ções pulmonar/res (ex. leucocitose, nova/as consolidação/ções pulmonar/res (ex. clínico, Rx de tórax)clínico, Rx de tórax)

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Taxas de mortalidade em relação a etiologia Taxas de mortalidade em relação a etiologia bacterianabacteriana

• Ps. aeruginosaPs. aeruginosa 72 % 72 %• Enterobacter spp.Enterobacter spp. 43 % 43 %• Klebsiella pn. Klebsiella pn. 38 % 38 %• Serratia marc. Serratia marc. 35 % 35 %• Esch. Coli Esch. Coli 31 % 31 %• Altri Gram neg. Altri Gram neg. 20 % 20 %• Staph. aureus MS Staph. aureus MS 20 % 20 %• Staph. aureus MRStaph. aureus MR 65 % 65 %

Pennigton J.E. 1996Pennigton J.E. 1996

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• ALTA MORBOSIDADEALTA MORBOSIDADE

• ALTA MORTALIDADEALTA MORTALIDADE

• ALTOS CUSTOSALTOS CUSTOS

• DIFÍCIL “DIFÍCIL “DIAGNÓSTICO DE CERTEZADIAGNÓSTICO DE CERTEZA””

45Etiologia da pneumonia nosocomial no paciente adulto (dati EPIIC) e neonato (dados Etiologia da pneumonia nosocomial no paciente adulto (dati EPIIC) e neonato (dados NNIS 1986-1993) internados na UTI.NNIS 1986-1993) internados na UTI.

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Quadros ClínicosQuadros Clínicos• Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 – 72 h ou mais antes da internação Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 – 72 h ou mais antes da internação

ou depois da alta.ou depois da alta.

• Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prótese ventilatória Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prótese ventilatória etc.etc.

• Sintomas e sinaisSintomas e sinais– Quadros caracte.:Quadros caracte.: TosseTosse

FebreFebre Escarro purulentoEscarro purulento LeucocitoseLeucocitose (> 12.000 G.B.) (> 12.000 G.B.) Nova/as consolidações pulmonares (clínica, Rx)Nova/as consolidações pulmonares (clínica, Rx) Piora rápida das condições gerais com aparecimento de sintomas e Piora rápida das condições gerais com aparecimento de sintomas e

sinais respiratórios.sinais respiratórios.

50

• Elementos clínicos suspeitosElementos clínicos suspeitos

• Radiografia ddo tóraxRadiografia ddo tórax→ TC do tórax→ TC do tórax • Hemocultura (ao menos 2)Hemocultura (ao menos 2)

• Excarro: Gram; exames culturaisExcarro: Gram; exames culturais• BFS ? : exames culturais com avaliação quantitativaBFS ? : exames culturais com avaliação quantitativa BALBAL Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)

• Sorologia: Sorologia: Cytomegalovirus, Virus respiratorio Cytomegalovirus, Virus respiratorio sinciziale, Legionellasinciziale, Legionella

• Aspiração com agulha trans- toracicoAspiração com agulha trans- toracico• Biópsia: VATS, toracotomia minimaBiópsia: VATS, toracotomia minima


Diagnóstico Diagnóstico ““Diagnóstico Diagnóstico por suposição”por suposição”

““Diagnóstico Diagnóstico de Certeza”de Certeza”

51


Terapia desejadaTerapia desejada

• Isolamento patógeno/os responsável/eis da cultura de Isolamento patógeno/os responsável/eis da cultura de

fluídos não contaminadosfluídos não contaminados

• Isolamentos de potenciais patogênicos da secreção Isolamentos de potenciais patogênicos da secreção

respiratória (ex. escarro)respiratória (ex. escarro)

52

HAP

53

HAP

55

NHAP (nursing home acquired pneumonia)

É uma CAP, mas mais grave e com patógenos diversosEm qualquer momento o 2% dos residentes de RSA ou asilos tem uma pneumoniaMortalidade 1/3Etiologia: Gram-/MRSATerapia: -Pac. estável, doença leve-moderada beta-lac+macrólide ou FQ sozinho-Doença grave: beta-lac+FQ+glicopeptideo ou linezolidDuração: de 10 a 21 dias

56

Legionellose

6969

Procalcitonina

70

Proteinas da fase agudautilizadas na prática clínica como marcadores de reação inflamatória sistemica (SIRS), sepse, sepse severa ou de choque septico

PCR (Proteina C reattiva)

PCT (Procalcitonina)

71

Andamento das concentrações plasmáticas de procalcitonina,proteina C-reativa e citoquímica depois do trauma cirúrgico.Representação esquemática (Meissner M, 1999).

72

PROCALCITONINA

Em caso de sepse severa, a concentração plasmática de procalcitonina é

diretamente proporcional a gravidade do quadro clínico

73

Proteina C Reattiva (PCR)

Historicamente a mais

utilizada

muito sensível

Procalcitonina (PCT)

Mais específica confrontando com a PCR no diagnóstico de sepsi

Correlacionada significativamente com a gravidade do quadro clínico

Luzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41Luzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41

7474

Effect of procalcitonin-guided treatment on Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory antibiotic use and outcome in lower respiratory

tract infections: cluster-randomised single-tract infections: cluster-randomised single-blinded intervention trialblinded intervention trial

The Lancet, Vol 363, 2004The Lancet, Vol 363, 2004

76

Results

Mortality rate = 3% of both groups

AB costs reduced by 52%

77

Anotações sobre antibiótico-terapia

78

Conseqência de uma inadequada terapia antibiótica

• Aumento das bactérias resistentes

Bactérias sensíveis

Bactérias resistentes

Terapia antibióticainadequada

Bactérias resistentes persistem e se

multiplicam

• Risco de falencia terapeutica• Retardo da resposta clínica• Aumento do risco de complicações

79

Antibiótico não ativo “vs” organismo infectante in vitroInadequada defesa do hospedeiroDuração do tratamento insuficiente Desenvolvimento de resistênciaSuperinfecçãoFalta “compliance”Impossibilidade de atingir o local da infecção em quantidade adequada

oPobre difusão ?

oPosologia inadequada ?

oExposição insuficiente ?

oAnomalias cinéticas ?

Fatores responsáveis do insucesso de uma terapia antibiótica

80

Eff

ett

o

Concentrazione (log)

Farmacodinamica (PD)Conc vs effetto

Con

cen

trazi

on

e

Tempo

Farmacocinetica (PK)Conc vs tempo

Terapia antibiótica: como ?

Antibiótico

Eficácia

FarmacocinéticaAbsorvimentoDistribuiçãoMetabolismoExcreção

FarmacodinâmicaEspectro de açãoTipo de atividade bactericidaTempo-dependente– Concentração-

dependente

Eff

ett

o

Tempo

PK - PDEffetto vs tempo

81

O confronto entre o perfil da CO confronto entre o perfil da Css do antibiótico e da MIC é do antibiótico e da MIC é indicativo da eficácia indicativo da eficácia in vivoin vivo**

Conc. Sérica do antibiótico

Tempo (horas)

MIC

* A concentração sérica representa a mielhor compensação da concentração em ambito tecidual

Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:1–12

82

Curva de concentração plasmática-tempo

AUC

Concentração fármaco (µg/mL)

Tempo (horas)

Cmax

Cmin

Dose

CL

AUC =

83

Principais determinantes da eficácia antibiótica in vivo

AUC• AUC/MIC

• t > MIC

t > MIC

Concentração antibiótica (µg/mL)

Intervalo da dosagem (horas)

MIC (µg/mL)

Cmax

• Cmax / MIC

84

Antibióticos e atividade concentração-dependente e eficácia

Intervalo da dosagem (horas)

Concentração antibiótica (µg/mL)

MIC (µg/mL)

Aminoglicosideos

FluoroquinolonicosDeterminantes da

eficácia :

• Cmax / MIC

• AUC/MIC

Cmax

AUC

Situação otimal:Cmax/MIC > 10

AUC/MIC > 125

85

Antibióticos em atividades tempo-dependentes e eficácia

Determinante da eficácia :

t > MIC

Concentraçãone antibiotico (µg/mL)

MIC (µg/mL)

Intervalo de dosagem (horas)

t > MIC

Situação otimal:Cmin > MIC

Beta-lactamicos

Glicopeptideos

Macrolides

86

FarmacocinéticaAbsorçãoDistribuiçãoMetabolismoExcreção

FarmacodinâmicaSpectro de açãoTipo de atividae bactericida– Tempo-dependente– Concentração-

dependente

Terapia antibiótica: como ?

Antibiótico

Eficácia

Con

cen

trazi

on

e

Tempo

Farmacocinetica (PK)Conc vs tempo

87

Baixo volume de distribuição Incapacidade de atravesar m. plasmática Inativos nos patógenos intracelulares Eliminação prevalentemente renal

Antibióticos hidrofilcosAntibiotici lipofili

Beta-lactamicosPenicilinasCefalosporinasCarbapenemMonobactamicos

GlicopeptideosAminoglicosideos

Macrólides FluoroquinolonasTetraciclinaCloranfenicolRifampicina

Alto volume de distribuição Atravessa a m. plasmática Ativos nos patógenos intracelulares Eliminação depois metabolismo hepatico

88

Quale schema posologico scegliere ?

Correlação PK-PD antibióticos

• Attività battericida tempo-dipendente• PAE solo sui Gram-positivi

• t1/2 = 1h (PenG, Ampi, Amoxi, Oxa); 6h (Vanco); 8h (CTX); 70h (Teico)

• Concentrazioni oltre 5 volte la MIC non aumentano efficacia

•Obiettivo: mantenere concentrazioni sopra la MIC

Necessidade plurifracionamento da dose

t > MIC

Beta-lactamicos, glicopeptideos, macrólides

PenG, Ampi, Naf, Oxa

6 doses/dia

Vancomicina, beta-

lactamica

3-4 dose/dia

Claritromicina2 doses/dia

CTX, Teico

1-2 doses/dia

89

MTC

MEC

1000 mg BID 500 mg QIDC

once

ntr

açã

o a

nti

bió

tico

(µg/m

L)

0 12 24 36 48

30

25

20

15

10

5

0

35 2000 mg IC

AUC24h = Dose24h/CL

Cmin

90

Correlação PK-PD antibióticos

• Attività battericida concentrazione-dipendente• >> PAE

• t1/2 = 2 - 4 h (aminoglicosidi); 4h (cipro); 7h (levo); 9h (moxi)

• Concentrazioni 8 - 10 volte la MIC prevengono resistenza • Obiettivo: ottenere elevate concentrazioni di picco e/o AUC

Utilidae mono - biadministração por dia

Aminoglicosideos, Fluoroquinolonas

Cmax/MIC > 10

AUC/MIC > 125

Aminoglicosidi

1 dose/dia

Ciprofloxacina

2 doses/dia

Levofloxacina

1-2 doses/dia

Moxifloxacina

1 dose/dia

91

MTC

MEC

1000 mg OD 500 mg BIDC

once

ntr

açã

o a

nti

bió

tico

(µg/m

L)

0 24 48 72 96

30

25

20

15

10

5

0

35AUC24h = Dose24h/CL

Cmax

92

FATORES QUE INFLUENCIAM A PENETRAÇÃO DO ANTIBIÓTICO NO ELF (EPITHELIAL LINING

FLUID)A concentração do antimicrobiano na ELF é um parâmetro útil para prever a atividade d oantibiótico nos pulmões

barreira da membrana alvéolo-capilar

passagem por difusão passiva é o mecanismo principal, influenciado pela:- ligação proteica- lipofilia- pH

93

PENETRAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS NA ELF (EPITHELIAL LINING FLUID)

AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e GLICOPEPTIDEOS tendem ter uma relação na concentração plasma/ELF < o = a 1

FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES, KETOLIDEOS e LINEZOLID >1

pneumonia comunitária e nosocomial

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