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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

MIRIAN RICCI

INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA GERAL DE CASCAVEL, PARANÁ

CASCAVEL2005


UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁCENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

MIRIAN RICCI

INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA GERAL DE CASCAVEL, PARANÁ

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – campus Cascavel, como requisito parcial para a obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.

Orientadora: Profa Érica Fernanda Osaku

CASCAVEL, 2005


AGRADECIMENTOS

(...) São tantas pessoas especiais que tenho que agradecer... (...) Agradeço:(...) Aos meus pais... Carmen e Antonio... que sempre me auxiliaram, me incentivaram,

enfim foram o meu alicerce durante este tempo que passei na faculdade, e durante todo a minha vida. Ao meu irmão, Marcio, que sempre torceu por mim, ah eu sei... Enfim, agradeço a toda a minha família, que é maravilhosa.

(...) Ao meu namorado, Sodré, que também sempre me incentivou, suportou a idéia de não me ver todos os finais de semana.

(...) Aos meus queridos amigos Carine, Eloeth, Jean, pelo companheirismo, amizade verdadeira e por ter compartilhado vários momentos bons juntos. Agradeço também a Juliana Marques, que com sua alegria nos contagiou nos momentos mais difíceis. Agradecimentos também à Claudia, ao Flávio e o Ronny por todos os momentos legais que passamos na nossa turminha. Agradeço também à amiga Michele, que durante os primeiros três anos do curso me agüentou nos momentos de desespero, e pelos seus valiosos conselhos. À amiga Alessandra, que com sua alegria e disposição me incentivou em fases difíceis. Agradeço também à amiga Franciane, que durante os dois primeiros anos do curso estudou e compartilhou comigo momentos de alegria e tristeza nessa jornada.

(...) A minha orientadora, professora Érica e a minha co-orientadora, professora Cláudia, pelo empenho dedicado durante a realização deste trabalho de conclusão de curso. Meus agradecimentos também à Fisioterapeuta Daniela, por ter aceitado fazer parte da minha banca.

(...) Aos funcionários do SAME, especialmente à Vilma, que colaboraram para que eu tivesse acesso aos prontuários.

(...) Aos professores, que afinal são os transmissores do conhecimento, por todos os ensinamentos proporcionados a mim e aos meus colegas de turma. Em especial agradeço à professora Keila, que me fez gostar ainda mais da Pneumologia.

(...) Aos pacientes, que confiaram em nosso trabalho e que nos possibilitaram aplicar nosso conhecimento na prática. E a todas as pessoas que de alguma forma me auxiliaram na realização deste sonho.

(...) Agradeço à faculdade, que apesar das enormes dificuldades que enfrentamos nela, conseguimos ter um ensino de qualidade, e eu, particularmente tenho orgulho de ter estudado na UNIOESTE.

(...) E é claro, agradeço muito a Deus por ter me dado forças todos os dias para realizar este trabalho e tantas outras atividades que foram necessárias para a conclusão deste curso.


“Embora ninguém possa voltar

atrás e fazer um novo começo,

qualquer um pode começar agora

e fazer um novo fim.”

Chico Xavier


TERMO DE APROVAÇÃO

MIRIAN RICCI

INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA GERAL DE CASCAVEL

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

Orientador Profª Érica Fernanda OsakuColegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

_______________________________________________

Profª Cláudia Rejane Lima de MacedoColegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

_______________________________________________

Fit. Daniela Itakura


RESUMO

Pneumonia Nosocomial é uma das infecções hospitalares mais presentes nas UTIs. Os objetivos deste estudo foram analisar os prontuários dos pacientes internados na UTI Geral do HUOP no período de janeiro a junho de 2005, verificar a incidência de Pneumonia Nosocomial neste setor e reconhecer alguns fatores relacionados ao seu desenvolvimento. Foram pesquisados 175 prontuários. A pesquisa foi realizada no SAME, sendo utilizado uma ficha de avaliação, contendo dados dos pacientes e de sua internação. 12,57% desenvolveram Pneumonia Nosocomial. Grande parte era do sexo masculino. Pacientes com idade entre 50 a 59 foram os que mais desenvolveram esta patologia. A maioria veio do Pronto Socorro. A maior parte dos pacientes teve tempo de internação hospitalar de 6 a 10 dias e de 26 a 30 dias. O maior período de internação na UTI foi de 6 a 10 dias. O principal diagnóstico de internação foi a HAS. Todos os pacientes utilizaram ventilação mecânica. A maior parte dos pacientes desenvolveu a patologia até o quarto dia de internação na UTI. O principal microorganismo encontrado foi a Klebisiella pneumoniae. A principal complicação foi o choque séptico. A maioria dos pacientes realizou Fisioterapia. Todos os pacientes utilizaram dieta enteral e 63,64% dos pacientes foram a óbito, tendo como principal causa a PAVM. Conclui-se que a incidência de Pneumonia Nosocomial nesta UTI condiz com a literatura.

Palavras-chaves: Pneumonia Nosocomial, UTI, incidência.


ABSTRACT

Nosocomial Pneumonia is one of the hospital infections more common in UTIs. The objectives of this work have been to analyze the records of the interned patients in the geral UTI from the HUOP in the period from January to June in 2005, to verify the incidence of Nosocomial Pneumonia in this sector and recognize some factors related to its development. It was searched 175 records. This search took place in the Medical Statistics Support Service, being used an evaluation sheet, containing information of the patients and their internment. 12, 57% got Nosocomial Pneumonia. Most of them were male. Patients between 50 and 59 years old were who developed this pathology the most. The majority came from Emergencies Centers. Most of the patients spend between 6 and 10 days, and 26 and 30 days of hospital internment. The longest internment period in the UTI was between 6 and 10 days. The main diagnosis of internment was the Arterial Systemic Hypertension. All the patients used mechanic ventilation. Most of the patients developed Nosocomial Pneumonia up to the fourth day of internment in the UTI. The main microorganism found was the Klebisiella Pneumoniae. The main complication was the septic shock. Most of the patients attended physiotherapy. All the patients used an enteral diet and 63, 64% of the patients passed away, mostly because of the PAVM (Pneumonia associated with mechanic ventilation). It concludes that the incidence of Nosocomial Pneumonia in this UTI is according to the literature.

Key-Words: Nosocomial Pneumonia, UTI, Incidence.


SUMÁRIO

LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................................................. 13 LISTA DE TABELAS .................................................................................................................... 15 LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................... 16 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 19

2.2 Pneumonia ........................................................................................................................... 25 2.2.1 Pneumonia Bacteriana ................................................................................................... 25

Figura 1 – Radiograma de um paciente com Pneumonia Estafilocócica. ...................................... 27 2.2.2 Pneumonia Fúngica ....................................................................................................... 27 2.2.3 Pneumonia Viral ............................................................................................................ 28

2.3 Pneumonia Nosocomial ...................................................................................................... 29 2.3.1 Incidência ...................................................................................................................... 29 2.3.2 Epidemiologia ................................................................................................................ 30 2.3.3 Etiologia ......................................................................................................................... 30 2.3.4 Patogenia ....................................................................................................................... 31 2.3.5 Diagnóstico ................................................................................................................... 33 2.3.6 Profilaxia ....................................................................................................................... 34 2.3.7 Tratamento ..................................................................................................................... 35

2.4 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica ................................................................. 36 2.4.1 Incidência ....................................................................................................................... 36 2.4.2 Epidemiologia ................................................................................................................ 36 A pneumonia é uma das principais complicações da ventilação mecânica. Esta patologia se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do período de internação e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71% (ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999). ...................................................................................................................................... 37 2.4.3 Etiologia ......................................................................................................................... 37 2.4.4 Patogenia ....................................................................................................................... 38 2.4.5 Diagnóstico .................................................................................................................... 39 2.4.6 Profilaxia ....................................................................................................................... 40 2.4.7 Tratamento ..................................................................................................................... 42

2.5 Ventilação Mecânica ........................................................................................................... 43 Figura 2 – Leito de UTI com ventilação mecânica ........................................................................ 46

2.5.1 Ventilação Mecânica Invasiva ....................................................................................... 46 2.5.1.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Invasiva ..................................................... 47

2.5.1.1.1 Ventilação mecânica controlada ..................................................................... 47 2.5.1.1.2 Ventilação mecânica assistida/controlada ...................................................... 47 2.5.1.1.3 Ventilação mandatória intermitente sincronizada .......................................... 48

2.5.2 Ventilação Mecânica Não-Invasiva ............................................................................... 49 2.5.2.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Não-Invasiva ............................................. 50

2.5.2.1.1 CPAP ............................................................................................................... 50 Figura 3 – Paciente utilizando CPAP. ............................................................................................ 51

2.5.2.1.2 BIPAP .............................................................................................................. 51 2.5.2.1.3 Modo Pressão Suporte ..................................................................................... 52

2.6 Fisioterapia .......................................................................................................................... 53


2.6.1 Fisioterapia Motora ........................................................................................................ 53 2.6.2.1 Manobras de Higiene Brônquica ........................................................................... 54 2.6.2.2 Exercícios Respiratórios ......................................................................................... 56 2.6.2.3 Espirometria incentivadora ..................................................................................... 57 2.6.1.4 Técnicas de ventilação que auxiliam na Fisioterapia ............................................. 57

2.6.3 Aspiração ....................................................................................................................... 58 3 METODOLOGIA ........................................................................................................................ 60 ....................................................................................................................................................... 60 Tabela 1 – Pacientes internados na UTI do HUOP que desenvolveram Pneumonia Nosocomial .................................................................................................................................... 61 Gráfico 1 – Distribuição da população com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial quanto ao gênero ............................................................................................................................................. 62 Gráfico 2 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com a faixa etária. .............................................................................................................................................. 63 Tabela 2 – Procedência do paciente de outro setor ................................................................... 63 Gráfico 3 – Setor de procedência dos pacientes que foram encaminhados à UTI Geral do HUOP ........................................................................................................................................................ 64 Gráfico 4 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de internação hospitalar ....................................................................................................................... 65 Gráfico 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de internação na UTI do HUOP. ......................................................................................................... 66 Tabela 3 – Diagnósticos de internação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ............... 67 Gráfico 7 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de utilização da VMI. .......................................................................................................................... 68 Gráfico 8 – Período após a internação na UTI Geral do HUOP em que os pacientes desenvolveram a Pneumonia Nosocomial. ..................................................................................... 69 Tabela 4 - Reintubação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ....................................... 69 Gráfico 9 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Ramsay ........................................................................................................................... 70 Gráfico 10 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow ...................................................................................................... 71 Gráfico 11 – Microorganismos presentes nos pacientes com Pneumonia Nosocomial da UTI Geral do HUOP. ............................................................................................................................. 72 Tabela 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo as complicações desenvolvidas. ........................................................................................................ 73 Tabela 6 – Pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial que foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico. ...................................................................................................... 74 Gráfico 12 –Distribuição dos pacientes com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de realização da Fisioterapia ............................................................................................................... 74 Tabela 7 – Porcentagem dos pacientes conforme o período de utilização da dieta enteral. . 75 Tabela 8 – Pacientes com Pneumonia Nosocomial que foram a óbito ou e que sobreviveram durante a internação na UTI do HUOP. .................................................................................... 75 Tabela 9 – Distribuição da porcentagem dos pacientes conforme os óbitos. .......................... 76 5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 77 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 84 8 APÊNDICES ............................................................................................................................... 91 APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO .................................................................................. 91


DATA ............................................................................................................................................. 92 FISIOTERAPIA ............................................................................................................................. 92

DIETA ........................................................................................................................................ 92


LISTA DE ABREVIATURAS

ACMV – ventilação mecânica assistida controladaAESP – atividade elétrica sem pulsoAIDS – síndrome da imunodeficiência adquiridaAVE – acidente vascular encefálicoBAAR – bacilo álcool-ácido resistenteBCP - brocopneumoniaBIPAP – dois níveis intermitentes de pressão positiva nas vias aéreasCC – centro cirúrgicocmH2O – centímetros de águaCO2 – dióxido de carbonoCPAP – pressão positiva contínua em vias aéreasDHEG – doença hipertensiva específica da gestação DM – diabetes melitusDPOC – doença pulmonar obstrutiva crônicaEAP – edema agudo de pulmãoECG – Escala de Coma de GlasgowEUA – Estados Unidos da AméricaFAB – ferimento por arma brancaFAF – ferimento por arma de fogoFiO2 – fração inspirada de oxigênioHAS – hipertensão arterial sistêmicaHDA – hemorragia digestiva altaHUOP – Hospital Universitário do Oeste do ParanáIAM – infarto agudo do miocárdioICC – insuficiência cardíaca congestivaIMV – ventilação mandatória intermitenteIRA – insuficiência renal agudaIRC – insuficiência renal crônicamin – minutommHg – milímetros de mercúrioNPT – nutrição parenteral totalPS – pronto socorroPAC – posto de atendimento continuadoPaCO2 – pressão arterial de dióxido de carbonoPaO2 – pressão arterial de oxigênioPAVM - pneumonia associada à ventilação mecânicaPCR – parada cardiorrespiratóriaPEEP – pressão positiva expiratória finalpH – potencial de hidrogênio iônicoPNM – pneumonia P-O – pós-operatórioSAME – Serviço de Apoio Médico e EstatísticoSARA – síndrome da angústia respiratória aguda


SIMV – ventilação mandatória intermitente sincronizadaSIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmicaTCE – traumatismo crânio encefálicoTVP – trombose venosa profundaUBS – unidade básica de saúdeUTI – Unidade de Terapia IntensivaUTIs - Unidades de Terapia IntensivaVMC – ventilação mecânica controladaVNI – ventilação mecânica não-invasivaVO – via oralZEEP – pressão expiratória final zero


LISTA DE GRÁFICOS

MIRIAN RICCI ................................................................................................................ 1 CASCAVEL, 2005 ........................................................................................................... 2 TERMO DE APROVAÇÃO ............................................................................................ 5 MIRIAN RICCI ................................................................................................................ 5 BANCA EXAMINADORA ............................................................................................. 5 Fit. Daniela Itakura ........................................................................................................... 5 RESUMO .......................................................................................................................... 6 ABSTRACT ..................................................................................................................... 7 SUMÁRIO ........................................................................................................................ 8

LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................... 11 IMV – ventilação mandatória intermitente ..................................................................................... 11 LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................................................. 13 LISTA DE TABELAS .................................................................................................................... 15 LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................... 16 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 19






2.5.1 Ventilação Mecânica Invasiva ....................................................................................... 46


2.5.1.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Invasiva ..................................................... 47 2.5.1.1.1 Ventilação mecânica controlada ..................................................................... 47 2.5.1.1.2 Ventilação mecânica assistida/controlada ...................................................... 47 2.5.1.1.3 Ventilação mandatória intermitente sincronizada .......................................... 48




2.6 Fisioterapia .......................................................................................................................... 53 2.6.1 Fisioterapia Motora ........................................................................................................ 53

2.6.2.1 Manobras de Higiene Brônquica ........................................................................... 54 2.6.2.2 Exercícios Respiratórios ......................................................................................... 56 2.6.2.3 Espirometria incentivadora ..................................................................................... 57 2.6.1.4 Técnicas de ventilação que auxiliam na Fisioterapia ............................................. 57

2.6.3 Aspiração ....................................................................................................................... 58 3 METODOLOGIA ........................................................................................................................ 60 ....................................................................................................................................................... 60 Tabela 1 – Pacientes internados na UTI do HUOP que desenvolveram Pneumonia Nosocomial .................................................................................................................................... 61 Gráfico 1 – Distribuição da população com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial quanto ao gênero ............................................................................................................................................. 62 Gráfico 2 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com a faixa etária. .............................................................................................................................................. 63 Tabela 2 – Procedência do paciente de outro setor ................................................................... 63 Gráfico 3 – Setor de procedência dos pacientes que foram encaminhados à UTI Geral do HUOP ........................................................................................................................................................ 64 Gráfico 4 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de internação hospitalar ....................................................................................................................... 65 Gráfico 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de internação na UTI do HUOP. ......................................................................................................... 66 Tabela 3 – Diagnósticos de internação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ............... 67 Gráfico 7 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de utilização da VMI. .......................................................................................................................... 68 Gráfico 8 – Período após a internação na UTI Geral do HUOP em que os pacientes desenvolveram a Pneumonia Nosocomial. ..................................................................................... 69 Tabela 4 - Reintubação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ....................................... 69 Gráfico 9 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Ramsay ........................................................................................................................... 70 Gráfico 10 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow ...................................................................................................... 71 Gráfico 11 – Microorganismos presentes nos pacientes com Pneumonia Nosocomial da UTI Geral do HUOP. ............................................................................................................................. 72 Tabela 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo as complicações desenvolvidas. ........................................................................................................ 73


Tabela 6 – Pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial que foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico. ...................................................................................................... 74 Gráfico 12 –Distribuição dos pacientes com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de realização da Fisioterapia ............................................................................................................... 74 Tabela 7 – Porcentagem dos pacientes conforme o período de utilização da dieta enteral. . 75 Tabela 8 – Pacientes com Pneumonia Nosocomial que foram a óbito ou e que sobreviveram durante a internação na UTI do HUOP. .................................................................................... 75 Tabela 9 – Distribuição da porcentagem dos pacientes conforme os óbitos. .......................... 76 5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 77 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 84 8 APÊNDICES ............................................................................................................................... 91 APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO .................................................................................. 91 DATA ............................................................................................................................................. 92 FISIOTERAPIA ............................................................................................................................. 92

DIETA ........................................................................................................................................ 92


LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – PACIENTES INTERNADOS NA UTI DO HUOP QUE DESENVOLVERAM PNEUMONIA NOSOCOMIAL ..................................................................................................... 61 TABELA 2 – PROCEDÊNCIA DO PACIENTE DE OUTRO SETOR ........................................ 63 TABELA 3 – DIAGNÓSTICOS DE INTERNAÇÃO DOS PACIENTES COM PNEUMONIA NOSOCOMIAL .............................................................................................................................. 67 TABELA 4 - REINTUBAÇÃO DOS PACIENTES COM PNEUMONIA NOSOCOMIAL ...... 69 TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO COM PNEUMONIA NOSOCOMIAL DE ACORDO AS COMPLICAÇÕES DESENVOLVIDAS. .............................................................. 73 TABELA 6 – PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL QUE FORAM SUBMETIDOS AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO. ................................... 74 TABELA 7 – PORCENTAGEM DOS PACIENTES CONFORME O PERÍODO DE UTILIZAÇÃO DA DIETA ENTERAL. ........................................................................................ 75 TABELA 8 – PACIENTES COM PNEUMONIA NOSOCOMIAL QUE FORAM A ÓBITO OU E QUE SOBREVIVERAM DURANTE A INTERNAÇÃO NA UTI DO HUOP. ....................... 75 TABELA 9 – DISTRIBUIÇÃO DA PORCENTAGEM DOS PACIENTES CONFORME OS ÓBITOS. ......................................................................................................................................... 76


LISTA DE FIGURAS

MIRIAN RICCI ................................................................................................................ 1 CASCAVEL, 2005 ........................................................................................................... 2 TERMO DE APROVAÇÃO ............................................................................................ 5 MIRIAN RICCI ................................................................................................................ 5 BANCA EXAMINADORA ............................................................................................. 5 Fit. Daniela Itakura ........................................................................................................... 5 RESUMO .......................................................................................................................... 6 ABSTRACT ..................................................................................................................... 7 SUMÁRIO ........................................................................................................................ 8

LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................... 11 IMV – ventilação mandatória intermitente ..................................................................................... 11 LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................................................. 13 LISTA DE TABELAS .................................................................................................................... 15 LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................... 16 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 19






2.5.1 Ventilação Mecânica Invasiva ....................................................................................... 46


2.5.1.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Invasiva ..................................................... 47 2.5.1.1.1 Ventilação mecânica controlada ..................................................................... 47 2.5.1.1.2 Ventilação mecânica assistida/controlada ...................................................... 47 2.5.1.1.3 Ventilação mandatória intermitente sincronizada .......................................... 48




2.6 Fisioterapia .......................................................................................................................... 53 2.6.1 Fisioterapia Motora ........................................................................................................ 53

2.6.2.1 Manobras de Higiene Brônquica ........................................................................... 54 2.6.2.2 Exercícios Respiratórios ......................................................................................... 56 2.6.2.3 Espirometria incentivadora ..................................................................................... 57 2.6.1.4 Técnicas de ventilação que auxiliam na Fisioterapia ............................................. 57

2.6.3 Aspiração ....................................................................................................................... 58 3 METODOLOGIA ........................................................................................................................ 60 ....................................................................................................................................................... 60 Tabela 1 – Pacientes internados na UTI do HUOP que desenvolveram Pneumonia Nosocomial .................................................................................................................................... 61 Gráfico 1 – Distribuição da população com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial quanto ao gênero ............................................................................................................................................. 62 Gráfico 2 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com a faixa etária. .............................................................................................................................................. 63 Tabela 2 – Procedência do paciente de outro setor ................................................................... 63 Gráfico 3 – Setor de procedência dos pacientes que foram encaminhados à UTI Geral do HUOP ........................................................................................................................................................ 64 Gráfico 4 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de internação hospitalar ....................................................................................................................... 65 Gráfico 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de internação na UTI do HUOP. ......................................................................................................... 66 Tabela 3 – Diagnósticos de internação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ............... 67 Gráfico 7 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de utilização da VMI. .......................................................................................................................... 68 Gráfico 8 – Período após a internação na UTI Geral do HUOP em que os pacientes desenvolveram a Pneumonia Nosocomial. ..................................................................................... 69 Tabela 4 - Reintubação dos pacientes com Pneumonia Nosocomial ....................................... 69 Gráfico 9 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Ramsay ........................................................................................................................... 70 Gráfico 10 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow ...................................................................................................... 71 Gráfico 11 – Microorganismos presentes nos pacientes com Pneumonia Nosocomial da UTI Geral do HUOP. ............................................................................................................................. 72 Tabela 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo as complicações desenvolvidas. ........................................................................................................ 73


Tabela 6 – Pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial que foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico. ...................................................................................................... 74 Gráfico 12 –Distribuição dos pacientes com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de realização da Fisioterapia ............................................................................................................... 74 Tabela 7 – Porcentagem dos pacientes conforme o período de utilização da dieta enteral. . 75 Tabela 8 – Pacientes com Pneumonia Nosocomial que foram a óbito ou e que sobreviveram durante a internação na UTI do HUOP. .................................................................................... 75 Tabela 9 – Distribuição da porcentagem dos pacientes conforme os óbitos. .......................... 76 5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 77 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 84 8 APÊNDICES ............................................................................................................................... 91 APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO .................................................................................. 91 DATA ............................................................................................................................................. 92 FISIOTERAPIA ............................................................................................................................. 92

DIETA ........................................................................................................................................ 92


1 INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um ambiente muito estressante,

devido às situações rotineiras, tais como: o risco de morte, a necessidade de rotina dinâmica e

acelerada da equipe de trabalho, a ausência de controle da iluminação natural, a presença de

ruídos sonoros, dor, ansiedade e privação ao sono. Essas circunstâncias atingem tanto o paciente

como os seus familiares (MORGON e GUIRARDELLO, 2004).

O objetivo da UTI não é realizar procedimentos tentando salvar vidas, mas converter a

evolução de uma doença não terminal, mantendo a função cardiopulmonar estável e obtendo um

bom transporte de oxigênio utilizando para isto tecnologias que estão sendo continuamente

aperfeiçoadas (FROWNFELTER e DEAN, 2004; PRYOR e WEBBER, 2002).

Segundo Goldman e Bennett (2001), as Unidades de Terapia Intensiva podem atender a todos

os pacientes graves em geral ou prestar serviço mais específico conforme a patologia do paciente,

como nas unidades de atendimento a pacientes queimados, unidade coronariana e neurológica

aguda.

A centralização dos pacientes em determinadas categorias para melhorar o seu tratamento

surgiu, por exemplo, com as unidades de envenenamento por gases durante a Primeira Guerra

Mundial e com as unidades de tratamento para pacientes com choque nas últimas guerras. As

calamidades públicas fizeram com que algumas unidades especiais fossem abertas quase que

instantaneamente para atender as vítimas. Na década de 50 foram criadas rapidamente unidades

especiais como na Califórnia e em Copenhague devido às enormes epidemias de poliomielite.

Essas epidemias acabaram sobrecarregando os hospitais, obrigando a formação de centros

regionais a esses pacientes. Estes centros trouxeram novas tecnologias, dentre elas modernas

técnicas de ventilação mecânica (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2003; KNOBEL, 1998).


Por volta de 1946 e 1948 se iniciou uma nova era de utilização de antibióticos. Nesta época

houve também a ascensão das intervenções cirúrgicas, exigindo dessa forma a prestação de um

serviço mais especializado aos pacientes operados. Surgiram então as salas de recuperação de

pós-operatório (SIMÃO, 1976).

A sala de recuperação foi evoluindo de ambiente de eliminação anestésica para uma unidade

em que se fazem o controle dos ventiladores, exames laboratoriais entre outras atividades. Foi

observado então que estas salas estavam mais bem preparadas para receber pacientes mais graves

que os outros setores hospitalares. Pode-se dessa forma, considerar que a sala de recuperação foi

a precursora das Unidades de Terapia Intensiva (KNOBEL, 1998).

No Brasil a introdução das Unidades de Terapia Intensiva iniciou-se na década de 70. De uma

maneira geral, o surgimento da UTI marcou um grande progresso no contexto hospitalar, visto

que antes de seu aparecimento os pacientes graves permaneciam nas enfermarias, sem amparo

físico e humano especializado para o seu atendimento (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2003).

Em relação ao Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), este recebe pacientes de

várias cidades vizinhas e até de países próximos. Este hospital-escola da Universidade Estadual

do Oeste do Paraná possui a UTI Geral que recebe pacientes graves, com doenças muitas vezes

distintas, como por exemplo pacientes com traumatismo cranioencefálico, acidente vascular

encefálico, infarto agudo do miocárdio, ferimento por arma de fogo, queimaduras, entre outros.

Entretanto, alguns pacientes são internados com a finalidade de observação para que sejam

evitadas complicações em situações de grande risco.

Para atender a esta grande demanda de pacientes com casos clínicos distintos, esta unidade de

atendimento a pacientes criticamente enfermos dispõe de recursos físicos e humanos específicos

indispensáveis para o seu ótimo funcionamento.


Dentre os recursos físicos, a UTI Geral do HUOP possui nove leitos, sendo que um deles é

reservado para o isolamento respiratório. Os outros oito leitos são dispostos de maneira que os

pacientes sejam vistos da maneira mais fácil possível. Estima-se que para um hospital geral o

número de leitos destinados à Unidade de Terapia Intensiva seja em torno de 7 a 15% do total de

leitos do hospital, dependendo das características do mesmo (PEREIRA JR et. al., 1999).

Além dessa disposição dos leitos, toda UTI deve conter equipamentos de oxigenação, suporte

ventilatório, circulatório, medicamentoso e/ou mecânico, equipamentos de ressuscitação para as

necessidades diárias (FROWNFELTER e DEAN, 2004).

Essas unidades devem conter uma área para serem armazenados materiais limpos e outra para

abrigar materiais sujos (expurgo), que deve ser numa área fora de circulação dos funcionários.

Também faz-se necessário um local reservado para os visitantes, já que os familiares

geralmente encontram-se angustiados pela situação do parente internado, devendo obter

informações a cerca do quadro clínico do mesmo (ANDRADE, 1998).

Outra área importante é a destinada à administração, pois este trabalho facilita o

gerenciamento dos pacientes e como as outras áreas do hospital merecem a devida organização

(CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2003).

No que concerne aos recursos humanos, deve haver um ambiente de colaboração mútua entre

os profissionais da saúde, de forma que o atendimento ao paciente seja potencializado e de boa

qualidade (RIPPE, 1990).

Então, para que haja um bom funcionamento de uma Unidade de Terapia Intensiva é

necessário a existência de uma equipe multidisciplinar integrada, bem distribuída e atenta a

qualquer modificação do quadro clínico do paciente. Há necessidade também de parâmetros de

tratamento pré-estabelecidos para um ágil atendimento a esses pacientes graves. O atendimento


deve ser objetivo e direcionado às necessidades do paciente, tentando atender o mesmo da forma

mais global possível (RATTON, 1998).

A infecção é uma das complicações mais encontradas em pacientes internados nas

Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), principalmente naqueles com quadro clínico mais grave.

A pneumonia é uma das infecções nosocomiais mais evidenciadas neste meio (DAVID, 1998).

Nas UTIs, a infecção hospitalar gera preocupação devido à gravidade dos pacientes

internados e também, em razão da maior exposição aos procedimentos de risco como

cateterização urinária, intubação endotraqueal, ventilação mecânica, cateteres intravasculares

(DAVID, 1998).

Este trabalho teve como objetivos analisar os prontuários dos pacientes internados na

Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário do Oeste do Paraná no período de

janeiro a junho de 2005, verificar a incidência de Pneumonia Nosocomial nesses pacientes, bem

como também reconhecer alguns dos fatores relacionados ao seu desenvolvimento. Além disso,

identificar algumas características desta população e também verificar a mortalidade destes

pacientes.

Os profissionais da saúde que trabalham em Unidades de Terapia Intensiva rotineiramente

se deparam com novos casos de Pneumonia Nosocomial. Isto justifica a decisão de pesquisar

quais pacientes estariam desenvolvendo esta patologia na Unidade de Terapia Intensiva Geral do

Hospital Universitário do Oeste do Paraná, contribuindo deste modo para o maior conhecimento

da prevalência desta patologia neste setor.


2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Mecanismos de defesa do sistema respiratório

Existem diversos mecanismos de defesa do sistema respiratório, que atuam, dentro de

suas possibilidades, para impedir a ação dos agentes agressores. Os mecanismos específicos de

defesa incluem as estruturas diferenciadas da reposta do sistema imunológico e a capacidade

imunogênica e antigênica dos corpos estranhos (CORDEIRO, 1995).

As cavidades nasais normais exercem três funções básicas enquanto o ar passa por elas. A

primeira é o aquecimento do ar que é realizado nas superfícies das conchas e dos septos. A outra

é a umidificação do ar, que é alcançada inteiramente antes do ar deixar o nariz. E a última função

é a filtração do ar pelo nariz, onde os pêlos desempenham o papel de filtrar as partículas grandes.

No entanto, uma outra forma importante de retirada de partículas é a precipitação turbulenta. Ou

seja, o ar passa pelas vias nasais e colide com as conchas, septos nasais e faringe. Toda vez que

isso ocorre, o ar muda de direção, no entanto as partículas que estão suspensas no ar não

conseguem mudar de direção. Essas partículas acabam se chocando com as conchas, os septos e a

parede da faringe. Dessa forma, estas partículas são retidas no muco e conseqüentemente os cílios

as transportam para a faringe, de onde seguem para serem deglutidas. Este sistema de turbulência

do nariz é muito eficaz na remoção de partículas presentes no ar e dificilmente uma partícula com

menos de micrômetros alcança os pulmões por meio do nariz (GUYTON e HALL, 2002).


Dentre os mecanismos que atuam dificultando a passagem do agente agressor pelo trato

respiratório, encontra-se o mecanismo de interrupção da ventilação ou reflexo glótico. Está

presente durante a deglutição quando o indivíduo percebe algo desagradável ou prejudicial. É

uma reação muita rápida, que impede muitas vezes que o indivíduo aspire algum alimento, água

ou outra substância. Para que este reflexo funcione adequadamente, há a dependência do seu

estado neurológico. Não funciona durante o coma e encontra-se alterado quando há disfunção da

deglutição (SILVA, 2001).

Outro mecanismo muito importante na realização da expulsão de um agente agressor do

sistema respiratório é o reflexo da tosse, que é a expulsão de uma substância desconhecida das

vias aéreas inferiores para a orofaringe e boca. Além do reflexo da tosse, existem os atos

voluntários que também contribuem para a defesa do trato respiratório que são o fungar, o assoar,

o pigarrear e o espirrar. Um dos mais importantes mecanismos de expulsão do agente agressor é

o transporte mucociliar. Este encontra-se prejudicado em pacientes com prótese mecânica devido

ao tubo orotraqueal (TOT) , indivíduos em pós-cirúrgico de cirurgia abdominal alta, pacientes

com atelectasia, dificultando a eliminação das secreções broncopulmonares (TARANTINO,

2002).

Um dos mecanismos que atua na destruição do agente agressor é a fagocitose alveolar.

Isto ocorre geralmente quando partículas orgânicas ou inorgânicas não são capturadas nas vias

aéreas, e acabam chegando até os alvéolos pulmonares. Nestes locais essas substâncias são

fagocitadas pelos macrófagos alveolares. Outra linha de defesa importante é a desenvolvida pelos

linfócitos pulmonares, que produzem anticorpos, são responsáveis pela elaboração de mediadores

inflamatórios e pela atividade citotóxica. Além disso, as imunoglobulinas também têm o seu

papel na defesa do trato respiratório, sendo que a imunoglobulina G e M possuem a função de


ativação do complemento, opsonização bacteriana, atividade de neutralização e aglutinação

(SILVA, 2001).

2.2 Pneumonia

A “pneumonia” é um termo utilizado para caracterizar uma inflamação infecciosa e

consolidação pulmonar. Esta patologia representa a quinta maior causa de óbito nos Estados

Unidos da América. Existem três formas de classificar as pneumonias. Dessa forma, as

pneumonias podem ser classificadas conforme a disseminação no pulmão, ou seja,

broncopneumonia ou pneumonia lobar; de acordo com o microorganismo causal e conforme a

circunstância em que o indivíduo desenvolveu a pneumonia, como pneumonia comunitária e/ou

nosocomial (STEVENS e LOWE, 2002).

2.2.1 Pneumonia Bacteriana

Vários agentes infecciosos podem produzir pneumonia, contudo as bactérias são as

principais responsáveis pelo desenvolvimento desta patologia. As principais vias são a inalatória

e a aspirativa (CARVALHO, 2001).

A maior parte das pneumonias é ocasionada pelo pneumococo (Streptococcus

pneumoniae), e as outras por microorganismos como estreptococo, Klebisiella e estafilococo

(Figura 1). A virulência do pneumococo é originada pela cápsula viscosa, que protege a bactéria


da ação fagocitária, proporcionando condições para a sua proliferação no espaço extracelular. A

fagocitose é facilitada pelas imunoglobulinas e pelo exsudato formado nos alvéolos. Uma vez

fagocitado, o microorganismo é facilmente eliminado. Alguns fatores predisponentes ao

desenvolvimento da pneumonia bacteriana são indivíduos que estejam muito debilitados, como

em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), grandes fraturas, indivíduos

etilistas, com resfriado ou fadiga intensa (FARIA, 1999).

As fases da pneumonia bacteriana são as seguintes: na fase de congestão aguda, as

bactérias multiplicam-se rapidamente nos alvéolos. Ocorre dilatação dos capilares sanguíneos e

exsudação de líquido no espaço alveolar. Esta é classificada como fase inicial da doença, sendo

observados febre, hemocultura positiva e tosse produtiva. Na segunda fase ou hepatização

vermelha, ocorre à invasão dos alvéolos pelos neutrófilos havendo a formação de fibrina. Há

consolidação da região afetada e macroscopicamente observa-se a aparência de um fígado. A

coloração vermelha ocorre devido a hiperemia constante. Clinicamente, esta é a fase mais grave

da patologia, onde verifica-se tosse produtiva, febre e ao radiograma sinais de consolidação,

prejudicando a expansão pulmonar. A terceira fase é a hepatização cinzenta, onde os agentes

agressores encontram-se controlados pelas antibioticoterapia e pelas defesas do indivíduo. Ainda

são observados sinais de consolidação na radiografia. A última fase, ou fase de resolução , é

quando o exsudato pulmonar é retirado. A resolução total exige muitas semanas, sendo ainda

evidenciadas algumas alterações radiológicas (CHANDRASOMA e TAYLOR, 1993).

Neste tipo de pneumonia podem ocorrer algumas complicações, como o abcesso

pulmonar, que ocorre na fase de resolução quando a virulência da bactéria é grande. O exsudato

alveolar se torna purulento e as paredes alveolares apresentam-se necrosadas. Esta é uma

complicação rara da pneumonia bacteriana. Outras complicações que podem ocorrer são a


pleurite e o empiema. A pleurite fibrinosa é comum de ser encontrada na pneumonia e ocasiona

dor torácica. Contudo, o empiema e a pleurite purulenta são raros, exceto em crianças. Pode

ocorrer também uma pneumonia organizante, onde a fibrina não dissolvida nos alvéolos ocasiona

a organização, e isto estimula a criação do tecido de granulação. Este tecido se transforma em

fibrose, congestionando as luzes alveolares. Uma outra complicação incomum que pode ocorrer é

a bacteremia (FARIA, 1999).

Figura 1 – Radiograma de um paciente com Pneumonia Estafilocócica.

Fonte: <http://www.pneumoatual.com.br/frame.asp?content=500>

2.2.2 Pneumonia Fúngica

http://www.pneumoatual.com.br/frame.asp?content=500


Este tipo de pneumonia raramente ocorre em indivíduos sadios, exceto no caso de uma

exposição a um agente específico em uma determinada distribuição geográfica . Dessa forma,

este tipo de infecção pulmonar é encontrado geralmente em indivíduos imussuprimidos. A

pneumonia causada por Aspergillus implica no desenvolvimento de infarto e necrose do pulmão.

Isto ocorre em virtude da invasão dos fungos na parede dos vasos sanguíneos. A pneumonia

criptocócica é observada especialmente em pacientes imunocomprometidos, ocasionando

inflamação granulomatosa e conseqüentemente consolidação e também cavitação pulmonar

(STEVENS e LOWE, 2002).

2.2.3 Pneumonia Viral

Os principais vírus encontrados são os da gripe, herpes simples, rubéola, sarampo,

varicela, adenovírus, citomegalovírus, entre outros. Os vírus se alojam no interior das células e ali

se multiplicam e acabam lesando estes locais. Os vírus chegam aos pulmões pela via aérea ou

hematogênica. Existem vírus de alta e baixa virulência. É mais comum que as crianças e os

anciãos sejam atingidos por vírus de baixa virulência, devido a sua menor defesa imunológica. Os

vírus de maior virulência freqüentemente atingem indivíduos com o sistema de defesa

comprometido, em qualquer idade (FARIA, 1999).

As pneumonias virais têm início geralmente insidioso e progressivo e o indivíduo com

esta patologia possui sintomas rinofaríngeos, artromialgias, tosse não produtiva e febre. Ao


radiograma não há nenhuma evidência característica, no entanto, há predomínio intersticial e a

resolução do quadro clínico é freqüentemente lenta (CORDEIRO, 1995).

2.3 Pneumonia Nosocomial

2.3.1 Incidência

A incidência das Pneumonias Nosocomiais vem aumentando nas últimas duas décadas.

Conforme os dados do Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares dos Estados

Unidos da América (EUA), a pneumonia se tornou a segunda maior causa de infecção

nosocomial em várias instituições de grande porte e a infecção mais comumente encontrada nas

UTIs. Nos EUA, as Pneumonias Nosocomiais correspondem de 13 a 18% de todas as infecções

hospitalares e nas UTIs são responsáveis por 31% das infecções que ocorrem nestes locais

(TARANTINO, 2002).

A Pneumonia Nosocomial é a infecção do trato respiratório inferior que ocorre após 48

horas da internação do paciente, desde que este já não possua a doença previamente ou esta esteja

em latência. Este tipo de infecção hospitalar atinge principalmente pacientes submetidos à

cirurgias torácicas ou de andar superior do abdome, naqueles que necessitam de serviços clínicos

e cirúrgicos, em pacientes imunossuprimidos, em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva

crônica, naqueles com diminuição do nível de consciência, em indivíduos com mais de 70 anos,


e em pacientes das Unidades de Terapia Intensiva. Neste local, os indivíduos que estão em estado

grave, aqueles que são submetidos à ventilação mecânica possuem grande risco de adquirir

infecção pulmonar (TARANTINO, 2002; GOLDMAN e BENNET, 2001).

2.3.2 Epidemiologia

A Pneumonia Nosocomial aumenta a mortalidade em 36 a 80%, especialmente quando

ocorre bacteremia. Estudos da América Latina e do Brasil revelam que a Pneumonia Nosocomial

no adulto, ocorre em 7 a 90/1000 e em 7 a 46/1000 internações em respectivo e possui uma

mortalidade de 6 a 58%. O risco de mortalidade atribuída à Pneumonia Nosocomial, ou seja, a

porcentagem de mortes que não teriam ocorrido na ausência de infecção, é de 33 a 50% (DAVID,

1998).

2.3.3 Etiologia

Os principais responsáveis pelas Pneumonias Nosocomiais são os agentes bacterianos. As

infecções virais e fúngicas são menos comuns. Todavia, são encontradas em pacientes

imunossuprimidos (BETHLEM, 2000).


Os microorganismos gram-negativos são os principais responsáveis pela maioria dos

casos de Pneumonia Nosocomial. No entanto, na última década, tem sido observado que os gram-

positivos estão contribuindo para estes casos também. Os agentes gram-negativos são

responsáveis por 75 a 85% das ocorrências, com uma mortalidade que varia entre 30 a 60%. Os

outros 15% são ocasionados pelos gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae), com uma mortalidade de 5 a 20%. Nos pacientes em ventilação mecânica, o

Pseudomonas sp é encontrado em cerca de 20 a 30% dos casos (GONZÁLEZ et. al., 2000).

Legionella pneumophila pode aparecer de forma episódica ou endêmica, principalmente

por contaminação da água. As infecções por fungos não são freqüentes, exceto em pacientes

imunossuprimidos. As infecções virais parecem não ter grande importância, no entanto podem

ocorrer pneumonias virais de forma epidêmica, como as ocasionadas pela influenza,

parainfluenza e pelo vírus sincicial respiratório. As infecções pelo Mycobacterium tuberculosis

devem ser observadas atenciosamente em virtude do risco de epidemia. Pneumocystis carinii

afeta pacientes imunossuprimidos, especialmente os com síndrome da imunodeficiência

adquirida (TARANTINO, 2002).

2.3.4 Patogenia

Os pacientes hospitalizados são muito vulneráveis ao desenvolvimento de Pneumonia

Nosocomial, especialmente os admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva. A microaspiração de

secreção orofaríngea colonizada por microrganismos patogênicos e a inalação de aerossóis que


contém bactérias são as principais causas de entrada destes microrganismos que passam pelas

defesas das vias aéreas inferiores e ocasionam pneumonia. A via inalatória representa a porta de

entrada para diversos microorganismos como vírus, fungos, a Legionella e o Mycobacterium

tuberculosis (AIDÉ et. al., 2001; GOLDMAN e BENNETT, 2001).

As principais causas de Pneumonia Nosocomial em pacientes submetidos à ventilação

mecânica são a aspiração de conteúdo gástrico, que geralmente funciona como reservatório de

agentes patogênicos, a aspiração de substâncias dos seios paranasais e da orofaringe, além da

colonização das mãos dos profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva. Outros

fatores contribuintes para o desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial são a utilização de

sonda nasogástrica, variação do nível de consciência, traqueostomia (EMMERICH, 2001).

O risco de adquirir uma pneumonia hospitalar é maior em pacientes submetidos à

ventilação mecânica, pois com esta há diminuição do mecanismo de defesa das vias aéreas,

ocorrendo colonização da orofaringe por microrganismos patogênicos. Além disso, com a prótese

respiratória há o favorecimento da aderência bacteriana. No interior das cânulas pode ser formado

um biofilme de material hialino constituído por bactérias, que impulsionadas pela sonda de

aspiração deslocam-se para as vias aéreas inferiores. A secreção acumulada acima do balonete

(também chamado de cuff) pode causar microaspirações, mesmo com sua correta insuflação. Por

ocasião, a ocorrência de reintubações sucessivas ou extubações precoces, contribuem para uma

maior ocorrência desta patologia (SILVA, 2001).

Outros fatores contribuem para a disseminação de microrganismos de alguns sítios para o

pulmão. Isto pode ocorrer principalmente no trato urinário através do uso de cateteres, uso de

cateter venoso bem como cirurgias abdominais e pélvicas são responsáveis pelo surgimento da


Pneumonia Nosocomial por disseminação hematogênica dos microorganismos desses locais para

os pulmões (AIDÉ et. al., 2001).

Por outro lado, pode ocorrer contaminação das vias aéreas inferiores pelo agente patogênico

sem a colonização da orofaringe, ou seja, através da inoculação direta, como é o caso por

exemplo da Acinetobacter sp e da Pseudomonas aeruginosa (AIDÉ et. al., 2001).

2.3.5 Diagnóstico

O diagnóstico da Pneumonia Nosocomial é baseado em dados clínicos e laboratoriais.

Achados como febre, leucocitose, progressão ou aparecimento de infiltrado pulmonar e secreção

brônquica purulenta são indicadores de Pneumonia Nosocomial. Contudo, em pacientes críticos,

dados como febre, leucocitose podem surgir também devido a outras patologias como a Síndrome

da Resposta Inflamatória Aguda e a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (EMMERICH,

2001; SILVA, 2001).

A realização do radiograma torna-se muito importante na tentativa diagnóstica da

Pneumonia Nosocomial, apesar de ser inespecífico. Todavia, pode-se comparar uma radiografia

antiga com uma recente na tentativa de identificar um novo infiltrado pulmonar. Além do mais, o

radiograma pode estabelecer a extensão da área acometida, servindo como guia para a realização

dos exames diagnósticos seguintes (RATTON, 1988).


Além do radiograma outros exames rotineiros podem ser solicitados, como por exemplo a

gasometria arterial, o hemograma, o exame clínico da urina. Do mesmo modo, torna-se adequado

a realização de pelo menos um gram de escarro antes da antibioticoterapia, verificação do bacilo

álcool-ácido resistente (BAAR) e da presença de fungos, cultura quantitativa e hemocultura

(AIDÉ et. al., 2001).

2.3.6 Profilaxia

Existem várias formas de se prevenir a Pneumonia Nosocomial, como por exemplo a

educação continuada dos profissionais, lavagem das mãos entre um paciente e outro, elevação da

cabeceira entre 30 e 45 graus, para minimizar a volta do conteúdo gástrico para os pulmões.

Outra medida importante é evitar a utilização de medicamentos que não aumentem o pH gástrico

em pacientes que necessitam de prevenção contra o desenvolvimento de úlceras de pressão

(GOLDMAN e BENNETT, 2001).

Além disso, a Fisioterapia por meio de exercícios respiratórios, do uso dos incentivadores

respiratórios, realização de manobras de higiene brônquica, utilização da respiração de pressão

positiva intermitente podem prevenir o desenvolvimento da pneumonia hospitalar,

principalmente em pacientes em pós-operatório de cirurgia tóraco-abdominal (GOLDMAN e

BENNETT, 2001).


2.3.7 Tratamento

O tratamento da Pneumonia Nosocomial não depende apenas da antibioticoterapia

empírica ou específica, mas também da utilização apropriada da oxigenação e ventilação

mecânica, de um bom suporte nutricional, da adequada atuação fisioterapêutica, prevenção ou

tratamento de distúrbios metabólicos e abordagem de outros problemas clínicos associados

(SILVA, 1991).

Em relação à antibioticoterapia, esta geralmente é iniciada antes de serem realizados ou

enquanto os exames de hemocultura, broncofibroscopia ou aspirado traqueal ficam prontos. No

entanto, é útil que o clínico faça uma breve pesquisa a cerca dos patógenos mais incidentes

naquele local. Isso pode auxiliá-lo na escolha inicial da antiobioticoterapia, enquanto os exames

laboratoriais estão sendo realizados (TARANTINO, 2002).

Segundo a Associação Torácica Americana, os pacientes com pneumonia precoce, ou

seja, com menos de cinco dias de internação, sem fatores de risco, podem receber apenas um

antibiótico. Geralmente é utilizada a cefalosporina, de segunda ou terceira geração ou uma

fluoroquinalona (terceira ou quarta geração) ou ainda um betalactâmico. Porém, em indivíduos

com mais de cinco dias de internação e patologia grave é utilizada uma associação de fármacos,

usualmente antibióticos antipseudomonas combinados ou não à vancomicina (AIDÉ et. al.,

2001).


2.4 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

2.4.1 Incidência

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) consiste na infecção do

parênquima pulmonar, ocorrendo após 24 horas do início da ventilação mecânica (MACHADO,

MAGALHÃES e HESPANHOL, 2003).

A incidência da PAVM varia de 6 a 52%, dependendo da Unidade de Terapia Intensiva,

dos pacientes estudados e dos critérios diagnósticos escolhidos pelo hospital, pois apesar de ser

uma patologia muito presente nas Unidades de Terapia Intensivas, o seu diagnóstico é difícil em

razão da gravidade dos pacientes. A PAVM é um importante indicador de mortalidade, sendo que

esta pode variar de 24 a 50%, e se o microorganismo for resistente pode atingir cerca de 70%

(TEIXEIRA et. al., 2004).

2.4.2 Epidemiologia


A pneumonia é uma das principais complicações da ventilação mecânica. Esta patologia

se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do período de internação e os

gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos

indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71% (ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999).

A ocorrência da PAVM é dependente dos fatores de risco, como presença de sonda

nasogástrica, período de utilização da ventilação mecânica, cuidados da equipe multiprofissional,

dentre outros fatores. Outro fator importante, é que metade dos pacientes internados nas Unidades

de Terapia Intensiva são colonizados por algum tipo de microorganismo, que posteriormente lhe

causará pneumonia hospitalar. Os agentes mais encontrados são as bactérias gram-negativas de

origem entérica e o Staphylococcus aureus. Os outros 50% dos casos são de origem

polimicrobiana (GUERRA, 2003).

2.4.3 Etiologia

A etiologia da PAVM é variável, dependendo do método diagnóstico e da população

estudada. Os microorganismos hospitalares podem ter diversas origens, como provenientes de

outros pacientes, do próprio paciente, dos profissionais da saúde, dos materiais hospitalares, ou

mesmo do recinto hospitalar (GOMES et. al., 2002).

Geralmente, a PAVM precoce, isto é, aquela desenvolvida até 72 horas após a intubação

endotraqueal, é ocasionada pela aspiração do conteúdo orofaríngeo um pouco antes ou no período

em que o indivíduo encontra-se intubado. Os principais microorganismos responsáveis por esta


patologia são o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza e

bacilos entéricos. Já a PAVM tardia, ou seja, aquela que se desenvolve após 72 horas de

intubação, é ocasionada por bactérias mais resistentes, como Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Enterobacter sp e Acinetobacter sp. A PAVM tardia é ocasionada por

mais de um microorganismo em 40% dos casos e ocorre mais que a PAVM precoce (GOMES et.

al., 2002).

2.4.4 Patogenia

Existem dois mecanismos principais para o desenvolvimento da PAVM. Um deles é a

colonização das vias aéreas superiores e do trato digestivo e o outro é a aspiração de secreção

contaminada para as vias aéreas inferiores (SILVA, 2001).

A principal forma de infecção é a aspiração de secreções contaminadas das vias aéreas

superiores. Contudo, existem outros mecanismos que podem ocasionar a infecção como as fontes

exógenas, disseminação hematogênica por meio de focos distantes e até mesmo pelo uso de

técnicas invasivas, que são freqüentes nas UTIs (MACHADO, MAGALHÃES e HESPANHOL,

2003).

Os indivíduos submetidos à ventilação mecânica invasiva possuem um risco de seis a 21

vezes de desenvolver pneumonia que os indivíduos que não necessitam de prótese mecânica.

Quando o paciente é intubado, a chance de desenvolvimento da pneumonia aumenta de 1 a 3% ao


dia. Com a ventilação mecânica, os mecanismos de defesa das vias aéreas ficam prejudicados e

com isso ocorre a colonização da orofaringe por microorganismos patogênicos (SILVA, 2001).

A intubação endotraqueal compromete não somente as defesas naturais entre a orofaringe

e a traquéia, como também facilita o acesso das bactérias aos pulmões e à passagem de secreções

envoltas no cuff do tubo endotraqueal. Esta ocorrência é auxiliada pelo decúbito dorsal (BRUM,

2004).

Além disso, dentro do circuito dos ventiladores, forma-se o condensado, que é o líquido

que se aglomera em situação gravitacional, resultado do resfriamento a que é submetido o gás

saturado, ao passar pelos circuitos da ventilação mecânica a caminho do paciente. Esse

condensado é facilmente contaminado por bactérias que colonizam as vias aéreas do paciente.

Dessa forma, ocorre a proliferação dessas bactérias sem a interferência dos mecanismos de defesa

do organismo ou mesmo da ação de antibióticos. Quando o indivíduo é manipulado este

condensado pode ser deslocado para seus pulmões (SILVA, 2001).

2.4.5 Diagnóstico

O diagnóstico da PAVM não é simples, pois o paciente encontra-se em estado grave e

esta patologia pode ser confundida com outras patologias como atelectasia, embolia pulmonar,

infiltração tumoral, hemorragia pulmonar, aspiração química, edema pulmonar. Por isso, a

análise de exames clínicos e radiológicos torna-se insuficiente para diagnosticar a PAVM. Diante


disso, torna-se necessário a execução dos exames microbilógicos por meio da coleta do material e

a realização de culturas quantitativas com o intuito de estabelecer um diagnóstico mais preciso

(GOMES et. al., 2002).

Segundo Tarantino (2002), a investigação microbiológica pode ser feita no escarro,

fibrobroncoscopia por meio de cateter protegido, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar,

aspiração transtorácica, biópsia pulmonar a céu aberto e biópsia transbrônquica.

Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica a técnica de aspiração endotraqueal é

umas das mais facilmente realizáveis. O resultado da cultura quantitativa depende de alguns

fatores como uso prévio de antibióticos, tempo de utilização da prótese mecânica e carga

bacteriana (AIDÉ et. al., 2001).

A utilização do “cateter protegido” na broncoscopia tem se mostrado eficiente no auxílio

diagnóstico da PAVM, quando realizado com técnica específica. Porém, este exame se torna

falho quando há contaminação do material em razão da colonização traqueobrônquica encontrada

em alguns pacientes, impossibilitando a identificação real do microorganismo. Há um risco maior

para a realização da broncoscopia em pacientes com hipoxemia e/ou uremia. A realização deste

exame pode ocasionar hemorragia, infecções, broncoespasmo, laringoespasmo, hipoxemia,

arritmia cardíaca e hipotensão, mais raramente. Sua especificidade é de aproximadamente 50 a

70% (RATTON, 1988; SILVA, 1991).

2.4.6 Profilaxia


As infecções hospitalares constituem um enorme problema nas Unidades de Terapia

Intensiva, porém o simples ato de lavar as mãos é a medida isolada mais eficaz na prevenção

dessas infecções, impedindo que haja infecção cruzada (MICHELS JR et. al., 2002).

O sistema de troca de calor e umidade (nariz artificial) deve ser utilizado ao invés dos

umidificadores, pois o primeiro possibilita um menor desenvolvimento de condensados no

circuito e além disso não utiliza energia elétrica ou sistemas de aquecimento. Outro fator

importante é que os circuitos não devem ser trocados freqüentemente, exceto se houver secreção

ou vômito em seu interior. Dessa forma, é recomendado que ao invés de se trocar o circuito

freqüentemente, que se monitore os condensados deste e que seja evitado o acúmulo destes em

seu interior (GOMES et. al., 2002).

A administração de antibióticos profiláticos como a gentamicina, a polimixina administradas

por via inalatória ou intratraqueal parece não ser efetiva, já que estas, apesar de causarem um

declínio da infecção por Pseudomonas, permitem que outros microorganismos ajam não

alterando os índices de morbi-mortalidade. Outros recursos como os filtros bacterianos são

utilizados nos ramos inspiratórias do ventilador (LUCE, PIERSON e TYLER, 1995).

Os pacientes que necessitam de isolamento, devem ser direcionados a quartos fora da área de

circulação normal da UTI. Quando isto não puder ser realizado, então o paciente não deve

permanecer em leitos próximos a outros pacientes que possuam fatores de risco para

desenvolvimento de infecções respiratórias hospitalares (KNOBEL, 1998).

O uso de intubação nasal deve ser evitado, pois a utilização desta por mais de 48 horas pode

provocar sinusite nosocomial e PAVM. Devido a este fato, a intubação orotraqueal é a mais

indicada para minimizar as complicações (SILVA, 2001).


A aspiração constitui um dos meios mais importantes de infecção de pacientes com prótese

respiratória. Por isso, este procedimento deve ser realizado de forma asséptica, com luvas e

máscaras estéreis na tentativa de evitar a contaminação do paciente.

A Fisioterapia tem um papel importante na prevenção da PAVM, já que através de técnicas

de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e também pelo devido posicionamento do paciente,

evita o acúmulo de secreções e promove uma melhor ventilação e oxigenação pulmonar

(KNOBEL, 1998).

2.4.7 Tratamento

A antibioticoterapia deve ser voltada para os agentes etiológicos mais comuns, enquanto

os resultados microbiológicos são aguardados. A prevalência e a sensibilidade dos

microorganismos nas UTIs variam muito de uma localidade para outra. Por isso, o médico deve

verificar quais os microorganismos mais incidentes naquela UTI (GOMES et. al., 2002).

O tratamento do paciente com PAVM deve considerar o dia de início da patologia após a

intubação, uso prévio de antibióticos, fatores de risco do indivíduo e quadro clínico e radiológico

do paciente. Quanto mais precoce o tratamento for empregado, melhor será o prognóstico do

doente. Deve-se verificar também se a PAVM é precoce ou tardia. Na PAVM de início precoce,

em geral usa-se a monoterapia, com um beta-lactâmico em associação com inibidor de beta-

lactamases do grupo da penicilina, ou ainda, a uma cefalosporina de segunda ou terceira geração

sem ação antipseudomonas. Todavia, não é recomendado que se utilize a monoterapia em


pacientes imunossuprimidos, mal nutridos, naqueles que possuem doença pulmonar estrutural e

naqueles submetidos à corticoterapia (PIRES, 2004).

As pneumonias associadas à ventilação mecânica de início tardio relacionam-se com uma

maior mortalidade, e em geral os principais agentes responsáveis pelo seu desenvolvimento são:

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter spp e Staphylococcus aureus. Neste

tipo de PAVM, emprega-se a terapia combinada, devido ao risco de resistência do agente

causador. Freqüentemente aplica-se um beta-lactâmico com atuação antipseudomonas ou um

aminoglicosídeo, com exceção do Astreonam, pois este não possui ação de amplo espectro. A

terapêutica deverá ser sustentada de acordo com a gravidade do quadro clínico, com os resultados

dos exames bacteriológicos e com tempo de resposta clínica. (PIRES, 2004).

Uma das medidas de segurança para o paciente com PAVM é o isolamento, que

geralmente é realizado em razão da multirresistência bacteriana. Esta medida contribui para que a

transmissão destes microorganismos resistentes seja diminuída (ALVAREZ et. al., 2001).

2.5 Ventilação Mecânica

A utilização da ventilação mecânica no meio clínico teve início com os “pulmões de aço”,

isto é, com a aplicação de pressão negativa. Nos anos 50, houve uma maior necessidade do uso

da ventilação mecânica em razão da epidemia de poliomielite. Dessa forma, os ventiladores com

pressão positiva foram amplamente utilizados com sucesso no tratamento da insuficiência

respiratória (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2003).


Ventilação mecânica é um recurso amplamente utilizado nas Unidades de Terapia

Intensiva, podendo ser com pressão negativa ou positiva, aplicada de maneira invasiva ou não

invasiva, de forma que o paciente inala oxigênio e excreta dióxido de carbono (Figura 2).

Os ventiladores de pressão positiva são aqueles que obrigam os alvéolos a se expandiram

durante a inspiração. Isto faz com que os pulmões inflem durante esta fase inspiratória, enquanto

a expiração ocorre de forma passiva, sem o auxílio do ventilador mecânico. Há três tipos de

ventiladores mecânicos que utilizam a pressão positiva, sendo classificados de acordo com a

forma do término da inspiração. São eles: ciclados a pressão, a tempo e a volume. Outra maneira

de aplicação da pressão positiva é pela ventilação mecânica não-invasiva (SMELTZER e BARE,

2002).

O principal efeito da aplicação da pressão positiva sobre o sistema cardiovascular é a

diminuição do retorno venoso, em razão do aumento da pressão intratorácica e elevação das

pressões pericárdica, mediastinal e pleural. Outra consequência observada é a disfunção do

ventrículo direito, podendo haver dilatação do mesmo, devido a maior resistência da

vascularização pulmonar. Um outro efeito que pode ocorrer é a alteração da distensibilidade do

ventrículo esquerdo, em razão dos desvios dos septos interventriculares (AZEREDO, 2000).

Os ventiladores ciclados a pressão regulam a administração do gás a uma determinada

pressão constante durante a fase inspiratória. Neste tipo de ventilador é possível controlar os

limites das pressões de platô e de pico empregadas para a insuflação pulmonar, para a variação do

volume corrente e também do volume minuto, de acordo com a resistência do sistema

respiratório. Uma desvantagem deste tipo de ventilador é que o volume de gás que entra nos


pulmões varia de acordo com a impedância pulmonar, sendo que este gás pode ser insuficiente

para as necessidades pulmonares (GOLDMAN e AUSIELLO, 2005).

Os ventiladores ciclados a volume são os mais empregados atualmente. O volume de gás

que é aplicado a cada inspiração já é preestabelecido. Após a administração deste volume ocorre

a expiração de maneira passiva. A cada ciclo respiratório o gás empregado é praticamente

constante, favorecendo uma respiração mais apropriada ao paciente (SMELTZER e BARE,

2002).

Os ventiladores ciclados a tempo permitem com que haja a passagem do ar para o

indivíduo, até que seja alcançada uma duração inspiratória preestabelecida. Devido a sua

capacidade de gerar altas pressões, este tipo de ventilador pode ser útil em pacientes com grave

insuficiência respiratória (COSTA, 1999).

A ventilação mecânica pode ter necessidade de ser utilizada se o paciente tiver um

aumento da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), uma diminuição contínua da pressão

arterial de oxigênio (PaO2) e uma acidose persistente. Situações como intoxicação por drogas,

cirurgias abdominais ou torácicas, lesão por inalação, doença pulmonar obstrutiva crônica,

trauma múltiplo, coma, podem induzir à falência respiratória, fazendo com que o paciente

necessite da ventilação mecânica (SMELTZER e BARE, 2002).


Figura 2 – Leito de UTI com ventilação mecânica

Fonte:< http://imagens.viamidia.com/tmb0000013793.2.jpg>

2.5.1 Ventilação Mecânica Invasiva

Para que a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja utilizada, a intubação endotraqueal ou

a traqueostomia devem ser realizadas. Dessa forma, a intubação pode ser orotraqueal, quando o

tubo endotraqueal é colocado pela boca, ou nasotraqueal, quando o tubo é introduzido pelo nariz.

Além de terem função de fornecer uma conexão com o ventilador, os tubos endotraqueais

facilitam a retirada das secreções por meio do cateter de aspiração. A traqueostomia é empregada

quando há a necessidade de ultrapassar a obstrução das vias aéreas superiores, como no caso de

um tumor de laringe ou edema alérgico. A traqueostomia é utilizada também em pacientes que

têm um tempo de permanência prolongado na UTI, como por exemplo em um pós-operatório de

neurocirurgia. No entanto, existem várias complicações associadas à aplicação do tubo

endotraqueal e da traqueostomia, como edema de glote, ulceração da laringe e traquéia, infecção,

lesão das cordas vocais, pneumotórax, dentre outras (WEST, 1996).

http://imagens.viamidia.com/tmb0000013793.2.jpg


2.5.1.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Invasiva

2.5.1.1.1 Ventilação mecânica controlada

A ventilação mecânica controlada (VMC) exige que o paciente seja previamente

anestesiado antes de sua instalação. Neste modo de ventilação mecânica invasiva, a freqüência

respiratória e o volume corrente são determinados pelo ventilador. Todavia, pode ocorrer

assincronia entre o paciente e o ventilador. Este tipo de ventilação mecânica é indicado para o

alívio de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, hiperventilação de pacientes

neurocríticos, sedação, dosagem excessiva de drogas e em pacientes apnéicos secundários à

paralisia de músculos respiratórios (AZEREDO, 2002).

2.5.1.1.2 Ventilação mecânica assistida/controlada

No modo assistido/controlado, o ventilador fornece ciclos controlados e assistidos. O

ventilador pode na ausência de esforço inspiratório do paciente manter os ciclos controlados na

freqüência pré-programada. Quando o paciente realiza esforço inspiratório o ventilador dispara

através da programação da sensibilidade (BONASSA, 2000 apud CARVALHO, 2000).


A ventilação assistida controlada pode ser indicada, na medida do possível, como primeira

escolha nas fases iniciais e de manutenção da ventilação mecânica em pacientes graves com

insuficiência respiratória de qualquer causa. Uma das vantagens deste modo ventilatório é que o

paciente pode controlar o seu volume-minuto e a sua freqüência respiratória. Uma de suas

desvantagens é que o paciente pode se hiperventilar em virtude de fatores neurológicos ou devido

à própria ansiedade (EMMERICH, 2001).

2.5.1.1.3 Ventilação mandatória intermitente sincronizada

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é um modo ventilatório em

que existe alternância entre ciclos asssitidos do ventilador e ciclos respiratórios espontâneos do

paciente em intervalos preestabelecidos. Assim, o ventilador é ajustado para administrar um ciclo

ventilatório intermitente com o esforço inspiratório subsequente. A sincronização não permite

que o paciente seja hiperinsuflado quando ele receber um ciclo do ventilador durante ou ao final

de sua inspiração voluntária. O início desse modo de ventilação é dado por fluxo/pressão, é

ciclado a volume e limitado a pressão. As principais vantagens deste modo ventilatório são a

diminuição da necessidade de sedação e a menor assincronia (EMMERICH, 2001; GOLDMAN e

AUSIELLO, 2005).

2.5.2 Ventilação Mecânica Não-Invasiva


A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é uma técnica que não utiliza uma via aérea

artificial, no entanto causa o aumento da ventilação alveolar. Este tipo de ventilação mecânica

evita várias complicações que estão presentes na ventilação mecânica invasiva, como lesões das

vias aéreas superiores, hemorragia, interferência na fala e na deglutição, trauma, desconforto,

pneumonia nosocomial, sinusite entre outras. Além disso, a ventilação mecânica não-invasiva

reduz o tempo de internação do indivíduo e diminui os custos médicos (MUNIVE, APRAÉZ e

ÁVILA, 2003).

Existem algumas condições em que não é indicado o uso da VNI, como é o caso de

pacientes não colaborativos, aqueles que apresentam ansiedade excessiva, indivíduos com

instabilidade hemodinâmica, pacientes com grave hipoxemia, pessoas que tenha anatomia nasal e

facial alteradas também não devem fazer a utilização da VNI. Se não existirem evidências de

contra-indicações, a VNI pode ser utilizada em caso de insuficiência respiratória com

hipoventilação alveolar, seguido por aumento do trabalho respiratório, hipoxemia apesar da

aplicação de oxigênio com fração inspirada maior que 50% e também em indivíduos com

obstrução das vias aéreas superiores (GÁLVEZ et. al., 2002).

Algumas desvantagens da ventilação mecânica não-invasiva são a distensão gástrica,

necessidade de colaboração do paciente, reinalação de dióxido de carbono (CO2), surgimento de

úlceras faciais, irritação dos olhos, desconforto, alergia à máscara e necessidade de monitorização

constante (AZEREDO, 2002).

2.5.2.1 Modalidades de Ventilação Mecânica Não-Invasiva


2.5.2.1.1 CPAP

No início da década de oitenta, iniciou-se a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas

através do uso das máscaras naso ou orofaciais em pacientes com insuficiência respiratória aguda

e crônica agudizada, tendo-se alcançado sucesso em impedir a intubação endotraqueal e em

diminuir o número de eventos de agudização de insuficiência respiratória (BUENO et. al., 1997)

O CPAP (Continuos Positive Airway Pressure - pressão positiva contínua nas vias aéreas),

tem sido bem empregado em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, melhorando as

trocas gasosas e a saturação de oxigênio, favorecendo a complacência pulmonar, diminuindo o

trabalho respiratório e impedindo que a intubação seja realizada precocemente. Além disso, o

CPAP também auxilia na redução do auto-PEEP, facilita a redistribuição do líquido intersticial e

promover recrutamento alveolar. As principais indicações do CPAP são para pacientes com

apnéia do sono, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças pulmonares restritivas,

insuficiência respiratória posterior à extubação e atelectasia (AZEREDO, 2002).

As principais contra-indicações para o CPAP são em pacientes que tenham cardiopatia grave,

insuficiência renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotensão arterial, pneumotórax não

drenado (AZEREDO, 2000).

Dessa forma, o CPAP constitui uma forma de ventilação mecânica onde o paciente respira de

maneira espontânea por meio do circuito pressurizado do aparelho, mantendo uma pressão quase

que constante durante toda a expiração e inspiração. Existem dois modos de aplicação do CPAP:

um deles é o sistema artesanal, montado especificamente para aquela ocasião (Figura 3). A outra

forma de utilização é em conjunto com o ventilador mecânico (REGENGA, 2000).


Figura 3 – Paciente utilizando CPAP.

Fonte: <http://www.steripolar.fi/img/tuotteet/cpap.jpg>

2.5.2.1.2 BIPAP

O termo BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressur) significa dois níveis intermitentes de

pressão positiva nas vias aéreas. Este tipo de ventilação mecânica não-invasiva pode ser nomeado

como um CPAP que possui dois níveis de pressão que se modifica de acordo com a ciclagem a

tempo. Dessa forma, realiza-se o ajustamento dos níveis de pressão superior e inferior e a

permanência de cada nível de pressão. Assim, é praticável a manutenção de uma ventilação

espontânea, seja qual for a fase do ciclo respiratório ou o nível de pressão (COSTA, 1999).

O BIPAP tem por objetivo de aumentar a ventilação alveolar, diminuir o trabalho

respiratório e diminuir o desconforto do paciente. O nível da pressão positiva inspiratória é


sempre maior que a pressão positiva expiratória e o paciente respira espontaneamente durante as

duas fases (REGENGA, 2000).

2.5.2.1.3 Modo Pressão Suporte

A pressão suporte é utilizada na ventilação mecânica invasiva e na ventilação mecânica

não-invasiva. Esta modalidade vem sendo aplicada também no desmame de pacientes em

ventilação mecânica invasiva. É utilizada somente na fase inspiratória com o intuito de diminuir o

trabalho respiratório nesta fase, enquanto que a fase expiratória ocorre passivamente

(REGENGA, 2000).

O paciente controla a freqüência respiratória e o tempo inspiratório. Já o volume corrente

e o fluxo inspiratório dependem do nível de auto-PEEP, pressão suporte estabelecida, esforço

muscular e impedância do sistema respiratório. As principais vantagens da ventilação com

pressão suporte são a redução do trabalho muscular, maior sincronismo entre o paciente e o

ventilador, sustentação da atividade diafragmática, reduz o consumo de oxigênio e promove a

readaptação aos esforços respiratórios de maneira gradual (REGENGA, 2000; COSTA, 1999).

2.6 Fisioterapia

2.6.1 Fisioterapia Motora


Na UTI os pacientes sofrem pelos efeitos da imobilidade, que causam uma série de

complicações como trombose venosa profunda, úlceras de pressão, embolia pulmonar, atrofias

musculares, osteoporose, dentre outras. Os objetivos da fisioterapia em relação aos pacientes da

UTI são minimizar os efeitos negativos da imobilidade e da sua patologia sobre o seu sistema

ósseo, neuromuscular e cardiorrespiratório. Uma das formas é promover a mudança de decúbito

do paciente, tentando evitar a formação de úlceras de pressão (FROWNFELTER e DEAN, 2004).

Outro recurso importante a ser empregado pela fisioterapia é a cinesioterapia motora.

Como exemplo pode-se utilizar a mobilização articular, haja vista que a imobilidade predispõe o

indivíduo a desenvolver deformidades. O Alongamento muscular é outra técnica utilizada pela

fisioterapia que visa evitar encurtamentos musculares indesejados na permanência do indivíduo

na Unidade de Terapia Intensiva (KNOBEL, 1998).

2.6.2 Fisioterapia Respiratória

A Fisioterapia Pneumofuncional vem aumentado consideravelmente os campos de

atuações principalmente em relação às Unidades de Terapia Intensiva, onde em grande parte das

vezes os pacientes atendidos pelo fisioterapeuta estão clinicamente instáveis e necessitam de

tomadas de decisão e atuações com embasamento sólido seguro (BEZERRA, AZEREDO e

CAVALCANTI, 2004).

A Fisioterapia na UTI possui como objetivos evitar e/ou tratar complicações

cardiorrespiratórias, musculoesqueléticas e ósseas, contribuindo dessa maneira para uma boa

evolução do paciente. A Fisioterapia Respiratória é indicada para pacientes que se encontram em


ventilação mecânica, indivíduos que estejam com sinais clínicos de obstrução das vias aéreas,

desconforto respiratório, secreções pulmonares com viscosidade aumentada e posicionamento

restrito ao leito (COSTA, 1999).

Após os primeiros cuidados com o paciente crítico e estabilização do seu quadro, o

profissional da fisioterapia deve realizar a sua avaliação, verificando vários aspectos do paciente

como o nível de consciência, ausculta pulmonar, observar exames laboratoriais, analisar também

os radiogramas existentes desse paciente, inspecionar o paciente globalmente, testar a

sensibilidade, observar a mobilidade articular e verificar a presença de doenças prévias. Observar

também a frequência respiratória, oxigenação, umidificação das vias aéreas (COSTA, 1999;

PRYOR e WEBBER, 2002).

Algumas técnicas fisioterapêuticas são utilizadas na prática clínica com intuito de

melhorar a oxigenação pulmonar, melhorar o transporte mucociliar e aumentar a expansibilidade

pulmonar.

2.6.2.1 Manobras de Higiene Brônquica

As manobras de higiene brônquica visam a mobilização e eliminação de secreções

pulmonares. Algumas delas serão citadas a seguir.

A percussão manual torácica é uma manobra que objetiva higiene brônquica. Deve ser

realizada de forma rítmica, com as mãos sobre a parede do tórax, com intuito de deslocar as

secreções da parede das vias aéreas (RUIZ et. al., 1999).


A drenagem postural consiste numa técnica que visa melhorar o transporte mucociliar.

Através da utilização da força da gravidade a secreção é drenada para os hilos pulmonares para

então serem expelidos dos pulmões. Ao alcançarem o nível dos brônquios principais e da

traquéia, as secreções são eliminadas pela tosse (LIANZA, 2001).

Algumas das indicações da drenagem postural são bronquite crônica, mucovicidose,

pneumonias, atelectasias, imobilização no leito por período prolongado, ventilação mecânica e

pós-cirúrgico com hipoexpansão pulmonar (LIANZA, 2001).

A vibração manual consiste em movimentos rítmicos, rápidos e com intensidade

satisfatória para causar efeito a nível bronquial. As mãos devem ser colocadas sobre o tórax do

paciente, comprimindo e ao mesmo instante vibrando as paredes torácicas, durante a expiração do

paciente .Os músculos do ombro e do braço devem ser contraídos de forma isométrica, afim de

realizarem os movimentos vibratórios. (KISNER e COLBY, 1998).

A tosse assistida ou tosse cinética consiste no auxílio terapêutico quando o paciente tosse.

Sua realização é dada por uma pressão leve exercida sobre o tórax do paciente quando realiza a

tentativa de tossir ou tosse de maneira dificultosa, em razão da fraqueza dos músculos

respiratórios. Para a realização da tosse assistida o fisioterapeuta deve colocar uma de suas mãos

na região anterior do tórax, enquanto a outra fica espalmada na região póstero-superior torácica.

A pressão realizada precisa ser rápida e deve ser feita duas ou trêss vezes, promovendo uma

compressão torácica, estimulando a tosse (COSTA, 1999).

A estimulação da tosse pode ser feita quando há diminuição dos reflexos da tosse. A

estimulação poderá ser realizada manualmente, especialmente na porção superior da traquéia.

Existem também outras manobras freqüentemente utilizadas com intuito de remoção da secreção


brônquica como o AFE (aumento do fluxo expiratório), a pressão manual torácica, onde o

terapeuta realiza uma pressão sobre o tórax durante a expiração, gerando uma modificação na

pressão intratorácica. (COSTA, 1999).

2.6.2.2 Exercícios Respiratórios

Os exercícios respiratórios têm o intuito de melhor a utilização da musculatura

diafragmática e dos músculos acessórios da inspiração, permitindo diminuição gradativa da

freqüência respiratória e melhora da ventilação alveolar, com retomada da consciência

respiratória, objetivnado uma maior sincronia da movimentação do abdome com a caixa torácica

(COSTA, 1999).

Alguns destes exercícios respiratórios serão descritos a seguir. A reeducação

diafragmática é bem utilizada para a reexpansão, onde o paciente deve exercer uma contração

voluntária do diafragma na fase inspiratória. Este exercício permite uma maior expansão

pulmonar em razão do aumento da ventilação das bases pulmonares. Outro exercício utilizado

para a reexpansão pulmonar é o exercício respiratório com suspiros inspiratórios, que consiste na

realização de inspirações nasais curtas e sucessivas até o alcance de uma grande capacidade

inspiratória, então, inspira-se pela boca, atingindo a capacidade pulmonar total e por fim faz-se a

expiração pela boca. Outro exercício freqüentemente utilizado é a inspiração fracionada, onde a

inspiração é realizada por via nasal, suave e interrompida durante a sua realização por períodos

de apnéia, pode ser realizada em até seis tempos (TARANTINO, 2002).


2.6.2.3 Espirometria incentivadora

O incentivadores respiratórios são dispositivos usados na prática clínica fisioterapêutica.

Podem ser orientados a fluxo, tendo como exemplo o Respiron e o Voldyne, que é a volume. A

espirometria incentivadora é utilizada com o intuito de favorecer a reexpansão tóraco-pulmonar,

prevenindo por exemplo o surgimento de complicações pós-operatórias de cirurgias abdominais e

tóraco-abdominais. Além de disso, esses incentivadores podem ser utilizados no tratamento de

patologias que requeiram reexpansão pulmonar como por exemplo a pneumonia (PARREIRA et.

al., 2005).

2.6.1.4 Técnicas de ventilação que auxiliam na Fisioterapia

ZEEP (pressão expiratória final zero) é uma técnica onde eleva-se a PEEP (pressão

positiva expiratória final) até um mínimo de 10 cmH2O (centímetros de água) e, um momento

antes de realizar a vibrocompressão torácica, a PEEP é zerada. Logo após, a PEEP é retornada a

valores iniciais. Nesta técnica observa-se o efeito de desobstrução brônquica, devido ao grande

fluxo expiratório e ao aumento do volume corrente. Esta técnica está contra-indicada em

pacientes com pressão intracraniana elevada e em indivíduos hemodinamicamente instáveis

(KNOBEL, 1998).


Outra técnica utilizada é o recrutamento alveolar, onde o ventilador é regulado com

pressão controlada de 30 cmH2O e realiza-se uma pausa inspiratória de 15 a 30 segundos,

monitorizando-se atentamente o paciente. Esta técnica é indicada em pacientes com atelectasia. É

contra-indicada em pacientes com pressão intracraniana elevada e em indivíduos

hemodinamicamente instáveis (KNOBEL, 1998).

2.6.3 Aspiração

A aspiração é um dos procedimentos mais utilizados em pacientes com ventilação

mecânica. Deve ser realizada de maneira asséptica, com objetivo de evitar complicações. Em

geral, recomenda-se que a aspiração dure de 10 a 15 segundos em adultos. Algumas

complicações que podem ocorrer com a aspiração são o trauma da mucosa, arritmias cardíacas,

elevação da pressão intracraniana e hipóxia. As contra-indicações para a realização da aspiração

são hemoptise, sistema cardiovascular comprometido, broncoespasmo grave e pneumotórax não

drenado (PRYOR e WEBBER, 2002).

No entanto, muitas vezes na ânsia de aliviar o paciente hipersecretivo, algumas etapas da

técnica de aspiração são ignoradas, isto pode somar mais complicações além daquelas que já

existem em decorrência do próprio procedimento como queda na saturação arterial de oxigênio e

fração inspirada de oxigênio elevada, pneumonia nosocomial, atelectasia e instabilidade

hemodinâmica (ZEITOUN, BARROS e DICCINIA, 2001).


3 METODOLOGIA

Este é um estudo retrospectivo, quantitativo, onde foram verificados 175 prontuários dos

pacientes que permaneceram na UTI Geral do Hospital Universitário do Oeste do Paraná no

período de janeiro a junho de 2005. A pesquisa foi realizada no SAME (Serviço de Apoio

Médico Estatístico) do hospital, onde os dados relacionados a identificação do paciente e sua

internação, foram coletados utilizando-se uma ficha previamente elaborada para tal fim

(APÊNDICE 1). O intuito desta ficha de avaliação foi identificar quantos pacientes evoluíram

com a Pneumonia Nosocomial no setor, e identificar alguns fatores relacionados ao seu

aparecimento.

O estudo contém o termo de aprovação do diretor geral do HUOP para que a pesquisa fosse

realizada no SAME (APÊNDICE 2).


4 RESULTADOS

De um total de 175 prontuários avaliados, 22 indivíduos, isto é, 12,57% dos pacientes

desenvolveram Pneumonia Nosocomial na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital

Universitário do Oeste do Paraná (Tabela 1).

Tabela 1 – Pacientes internados na UTI do HUOP que desenvolveram Pneumonia Nosocomial

Pacientes Porcentagem

Indivíduos com Pneumonia Nosocomial 12,57%

Demais pacientes 87,43%

Fonte: A autora

Destes 22 pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial, 17 (77,27%) eram do

sexo masculino e somente 5 (22,73%) pertenciam ao sexo feminino (Gráfico 1).


Gráfico 1 – Distribuição da população com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial quanto ao gênero

Gênero da população com Pneumonia Nosocomial

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%80%

90%

Feminino Masculino

Gênero

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora

A média de idade da população com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial foi de 47,81

anos. O paciente mais jovem possuía 6 anos de idade, enquanto o paciente mais idoso tinha 85

anos de idade.

Os pacientes com idade entre 50 a 59 anos foram os que mais apresentaram Pneumonia

Nosocomial, correspondendo a 31,82% dos indivíduos, enquanto os pacientes com idade entre 0

a 9 anos e os indivíduos de 10 a 19 anos de idade foram os que menos desenvolveram esta

patologia, representando 4,55% dos pacientes cada um (Gráfico 2).


Gráfico 2 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com a faixa etária.

Distribuição da população conforme a faixa etária

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a 89

90 a 99

Faixa etária

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora

A maioria dos pacientes admitidos na UTI do HUOP com diagnóstico de Pneumonia

Nosocomial (19) apresentaram procedência de outros setores, representando 86,37% do total de

pacientes com esta patologia, ao passo que apenas (3) 13,63% não vieram de outros setores

(Tabela 2).

Tabela 2 – Procedência do paciente de outro setorProcedência de outro setor Porcentagem

Sim 86,37%

Não 13,63%

Fonte: A autora


Destes 86,37% pacientes que procederam de outros setores, 52,63% vieram do Pronto

Socorro (PS), 31,58% da Enfermaria, 15,79% do Centro Cirúrgico (CC) e nenhum procedeu do

Posto de Atendimento Continuado (PAC) ou da Unidade Básica de Saúde (UBS) (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Setor de procedência dos pacientes que foram encaminhados à UTI Geral do HUOP

Setor de procedência dos pacientes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

CC Enfermaria P S P AC UBS

Setor

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora

Os pacientes com Pneumonia Nosocomial que ficaram internados no hospital de 1 a 5 dias

representaram 4,55% dos indivíduos, os que permaneceram de 6 a 10 dias corresponderam a

27,27% dos pacientes, aqueles que ficaram de 11 a 15 dias eram 9,08%, os pacientes com 16 a 20

dias de internação representaram 13,63%, de 21 a 25 dias ficaram internados 4,55%, de 26 a 30

dias, 27,27% permaneceram internados, de 31 a 35 dias, 4,55% dos pacientes ficaram internados,


de 36 a 40 dias, 4,55% permaneceram internados e 4,55% dos pacientes ficaram mais de 41 dias

internados (Gráfico 4).

Gráfico 4 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de internação hospitalar

Distribuição da população conforme o período de internação hospitalar

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Menos 1 1 a 5

6 a 10

11 a 15

16 a 20

21 a 25

26 a 30

31 a 35

36 a 40

Mais 41

Período de internação (dias)

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora

A maior parte da população internada na UTI no período de janeiro a junho de 2005,

permaneceu de 6 a 10 dias nesta unidade, representando 31,82% dos pacientes, seguidos pelos

pacientes que permaneceram de 16 a 20 dias, que foram responsáveis por 27,27% dos

internamentos. Pacientes com período de internação de 21 a 25 dias e mais de 31 dias de

internação na UTI representaram 4,55% das internações para cada intervalo. Pacientes que

permaneceram internados de 1 a 5 dias representaram 9,09% dos internados, de 11 a 15 dias


foram 13,63% dos internados e de 26 a 30 dias, 9,09% dos pacientes foram internados (Gráfico

5).

Gráfico 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de internação na UTI do HUOP.

Distribuição da população conforme o período de internação na UTI

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Menos 1 1 a 5

6 a 10

11 a 15

16 a 20

21 a 25

26 a 30

31 a 35

36 a 40

Mais 41

Período de internação (dias)

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora

Em relação aos diagnósticos de internação, 8 pacientes (36,36%) apresentaram apenas um

diagnóstico, 4 pacientes (18,18%) tiveram dois, 4 pacientes (18,18%) apresentaram três

diagnósticos, outros 4 pacientes (18,18%) tiveram quatro diagnósticos de internação, 1 paciente

(4,55%) apresentou cinco diagnósticos e 1 paciente (4,55%) apresentou seis diagnósticos de

internação.

O diagnóstico de internação mais freqüente na população estudada foi de Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS), presente em 7 indivíduos (12,72%). Acidente vascular encefálico

(AVE) e diabetes mellitus (DM) representaram as segundas maiores causas de internação,


correspondendo a 9,09% cada uma. Os demais diagnósticos de internação seguem descritos na

tabela 3.

Tabela 3 – Diagnósticos de internação dos pacientes com Pneumonia NosocomialDiagnóstico de internação Número de pacientes Porcentagem

Abdômen agudo 1 1,82AIDS 1 1,82

Colelitíase 1 1,82Contusão pulmonar 1 1,82

DHEG 1 1,82DPOC 1 1,82EAP 1 1,82

Hidrocefalia 1 1,82IAM 1 1,82ICC 1 1,82

Infecção urinária 1 1,82PCR revertida 1 1,82

Pielonefrite 1 1,82Pneumotórax 1 1,82

P-O cardiovascular 1 1,82P-O geral 1 1,82

P-O obstétrico 1 1,82Queimadura 1 1,82

Síndrome de Help 1 1,82Síndrome Pick Urick 1 1,82

Obesidade 2 3,64PNM comunitária 2 3,64P-O neurocirurgia 2 3,64

Intoxicação exógena 3 5,45IRC 3 5,45

Politrauma 3 5,45TCE 3 5,45AVE 5 9,09DM 5 9,09HAS 7 12,73

Fonte: A autora.

Todos os pacientes com Pneumonia Nosocomial fizeram uso da ventilação mecânica

(VM), sendo que 100% destes utilizaram a ventilação mecânica invasiva (VMI) e dois pacientes

(9,09%) também fizeram uso da ventilação mecânica não-invasiva (VNI). Destes dois, um


paciente (50%) utilizou a VNI antes da VMI e o outro paciente (50%) utilizou a VNI depois da

VMI. Os dois pacientes que necessitaram da VNI fizeram uso desta por menos de um dia.

A maioria dos pacientes utilizou a VMI por 6 a 10 dias, representando 27,27% da

amostra, seguida pelos pacientes que utilizaram a VMI por 1 a 5 dias, correspondendo a 22,72%

dos pacientes. 18,18% utilizaram a VMI por 16 a 20 dias, 4,55% utilizaram por menos de um dia,

13,63% fizeram uso por 11 a 15 dias, aqueles com 21 a 25 dias representaram 9,09% e os

pacientes com mais de 41 dias de uso da VMI representaram 4,55% dos pacientes (Gráfico 7).

Gráfico 7 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial conforme o período de utilização da VMI.

Distribuição da população de acordo com o período de utilização da VMI

0%5%

10%15%20%25%30%

Menos 1 1 a 5

6 a 10

11 a 15

16 a 20

21 a 25

26 a 30

31 a 35

36 a 40

Mais 41

Período (dias)

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora.

A maior parte dos pacientes (54,54%) desenvolveu a Pneumonia Nosocomial até o quarto

dia de internação na UTI, enquanto os pacientes que desenvolveram esta patologia de 5 a 10 dias

de internação foram 31,82%. Já os pacientes que desenvolveram a Pneumonia Nosocomial de 11

a 15 dias de internação corresponderam a 9,09%, e os pacientes que desenvolveram a patologia

de 16 a 20 dias de internação representaram 4,55% dos indivíduos (Gráfico 8).


Gráfico 8 – Período após a internação na UTI Geral do HUOP em que os pacientes desenvolveram a Pneumonia Nosocomial.

Período após a internação na UTI em que os pacientes desenvolveram Pneumonia

Nosocomial

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2 a 4 5 a 10 11 a 15 16 a 20

Período (dias)

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora.

Dos 22 pacientes que tiveram Pneumonia Nosocomial, 18,18% foram reintubados, e

81,82% não necessitaram de reintubação. Dos 18,18% pacientes reintubados, 100% já havia

desenvolvido a Pneumonia antes da reintubação (Tabela 4).

Tabela 4 - Reintubação dos pacientes com Pneumonia NosocomialReintubação Porcentagem dos pacientes

Sim 18,18%

Não 81,82%

Fonte: A autora.


Seis pacientes, ou seja, 27,27% dos indivíduos com Pneumonia Nosocomial tinham a

Escala de Ramsay anotada em seus prontuários. Destes pacientes, 83,33% possuíam o valor da

escala como seis, enquanto 16,67% dos pacientes obtiveram o valor cinco da Escala de Ramsay

(Gráfico 9).

Gráfico 9 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Ramsay

Distribuição da população de acordo com os valores da Escala de Ramsay

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

UmDois Três

Quatro

Cinco Seis

Valores

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora.

Os valores da Escala de Coma de Glasgow (ECG) foram anotados apenas quando o

paciente internou na UTI. Seis pacientes tinham esta escala. Os pacientes que obtiveram os

valores de 6 a 7 na Escala de Coma de Glasgow representaram 50% dos pacientes com

Pneumonia Nosocomial, os pacientes com valores na Escala de Coma de Glasgow entre 8 a 10,

11 a 14 e 15, obtiveram a porcentagem de 16,67% para cada intervalo (Gráfico 10).


Gráfico 10 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow

Distribuição da população de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Três 4 a 5 6 a 78 a 1

0

11 a 14

Quinze

Valores da ECG

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora.

Dos 22 pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial, 11 (50%) possuíam o

exame do cateter protegido, enquanto os outros 11 (50%) não possuíam este exame. Dos

pacientes que possuíam este exame, 9 (81,82%) apresentavam apenas um microorganismo e 2

pacientes (18,18%), possuíam dois tipos de microorganismos em seu exame.

O principal microorganismo encontrado foi a Klebisiella pneumoniae, presente em 3

pacientes (23,08%). A seguir, os dois microorganismos mais freqüentemente encontrados no

exame do cateter protegido foi o Acinetobacter baumanni em 2 pacientes (15,38%), e a Serratia

liquefaciens, também em 2 pacientes (15,38%). S. aureus, Pneumocistis carinii, Enterobacter sp,

Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens ocorreram cada um em um

indivíduo, representando 7,69% dos agentes cada um (Gráfico 11).


Gráfico 11 – Microorganismos presentes nos pacientes com Pneumonia Nosocomial da UTI Geral do HUOP.

Exame do cate te r prote gido

0 5 10 15 20 25

Serratia m arcescens

Pseudom onas aeruginosa

Pseudom onas sp

Enterobacter sp

S . aureus

Pneum ocistis carin ii

Serratia liquefaciens

Acinetobacter baum anni

Klebisiella pneum oniae

Mic

roor

gani

smos

Porcentagem

Fonte: A autora.

Quanto às complicações, 7 pacientes (31,81%) tiveram uma complicação, 7 pacientes

(31,81%) desenvolveram duas complicações, 2 pacientes (9,09%) tiveram três complicações, 4

pacientes (18,19%) apresentaram quatro complicações, 1 paciente (4,55%) teve cinco

complicações e 1 paciente (4,55%) desenvolveu seis complicações.

A principal complicação desenvolvida pelos pacientes com Pneumonia Nosocomial foi o

choque séptico, que ocorreu em 7 pacientes (14,29%). A segunda complicação mais presente

nesses pacientes foi a IRA, que ocorreu em 6 indivíduos (12,24%). As outras complicações

encontradas estão relacionadas na tabela 5.


Tabela 5 – Distribuição da população com Pneumonia Nosocomial de acordo as complicações desenvolvidas.

Complicações Número de pacientes PorcentagensCandidíase esofágica 1 2,04Choque hipovolêmico 1 2,04

Colestase transinfecciosa 1 2,04Crise convulsiva 1 2,04

Derrame pericárdico 1 2,04Epistaxe 1 2,04

HDA 1 2,04Hemodiálise 1 2,04Hepatite C 1 2,04

Hepatomegalia 1 2,04Infeccção de catéter 1 2,04Reação transfusional 1 2,04

TVP 1 2,04Derrame pleural 1 2,04Hemotransfusão 2 4,08

SIRS 3 6,12IrespA 4 8,16SARA 4 8,16Sepse 4 8,16

Traqueostomia 5 10,20IRA 6 12,24

Choque séptico 7 14,29

Fonte: A autora.

86,37% da população com Pneumonia Nosocomial realizou a Fisioterapia, enquanto

apenas 13,63% não foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico (Tabela 6).


Tabela 6 – Pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial que foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico.

Realização da Fisioterapia Porcentagem dos pacientes

Não 13,63

Sim 86,37

Fonte: A autora.

52,64% da amostra realizou Fisioterapia por um período de 1 a 5 dias. Os que fizeram por

6 a 10 dias representaram 15,79%, por 11 a 15 dias 21,05% dos sujeitos, 26 a 30 dias eram 5,26%

e os que realizaram a Fisioterapia por 31 a 35 dias totalizaram os outros 5,25% dos indivíduos

(Gráfico 12).

Gráfico 12 –Distribuição dos pacientes com Pneumonia Nosocomial de acordo com o período de realização da Fisioterapia

Distribuição da população de acordo com o pe ríodo de re alização da fis iote rapia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 a 56 a 1

0

11 a 15

16 a 20

21 a 25

26 a 30

31 a 35

Período de realização da Fisioterapia

Porc

enta

gem

dos

pac

ient

es

Fonte: A autora.

Em relação à utilização de dieta enteral, 100% dos pacientes com Pneumonia Nosocomial

fizeram uso deste tipo de dieta.


Os pacientes que utilizaram dieta enteral por 1 a 5 dias representaram 36,36%, ao passo

que os indivíduos com 11 a 15 dias de uso foram 22,73%. As porcentagens dos outros pacientes

encontram-se descritas na tabela 7.

Tabela 7 – Porcentagem dos pacientes conforme o período de utilização da dieta enteral.Período (dias) Número de pacientes Porcentagem

Menos de um dia 4 18,181 a 5 8 36,366 a 10 3 13,6311 a 15 5 22,7316 a 20 1 4,5521 a 25 1 4,55

Fonte: A autora.

Dos 22 pacientes com Pneumonia Nosocomial, 14 (63,64%) foram a óbito (Tabela 8).

Tabela 8 – Pacientes com Pneumonia Nosocomial que foram a óbito ou e que sobreviveram durante a internação na UTI do HUOP.

Óbito dos pacientes com Pneumonia Nosocomial

Número de pacientes Porcentagem

Não 8 36,36

Sim 14 63,64

Fonte: A autora.


A respeito dos diagnósticos de óbito, nenhum paciente apresentou apenas um diagnóstico

de óbito, porém, 4 pacientes (28,57%) tiveram dois diagnósticos de óbito, 4 pacientes (28,57%)

apresentaram três, outros 2 pacientes (14,29%) tiveram quatro e 4 pacientes (28,57%)

apresentaram cinco diagnósticos de óbito.

O diagnóstico de PAVM foi responsável pelo óbito de 10 pacientes (20,83%), o choque

séptico foi a segunda maior causa de óbito em 5 pacientes (10,42%). As outras causas dos óbitos

encontram-se descritas na tabela 9.

Tabela 9 – Distribuição da porcentagem dos pacientes conforme os óbitos.Causas dos óbitos Número de pacientes Porcentagem

AESP 1 2,13AIDS 1 2,13

Choque hipovolêmico 1 2,13Falência de múltiplos órgãos 1 2,13

Hepatite C 1 2,13Hidrocefalia 1 2,13

Intoxicação exógena 1 2,13Obesidade 1 2,13

Pneumonia comunitária 1 2,13Politrauma 1 2,13

Púrpura trombocitopênica idiopática

1 2,13

Queimadura 1 2,13SARA 1 2,13Sepse 1 2,13SIRS 1 2,13DM 2 4,26HAS 2 4,26IRC 2 4,26

IRespA 2 4,26TCE 2 4,26IRA 3 6,38AVE 4 8,51

Choque séptico 5 10,64PAVM 10 21,28

Fonte: A autora.


5 DISCUSSÃO

Neste capítulo serão discutidos os resultados deste estudo, que foram apresentados no

capítulo anterior. Procurou-se estabelecer relação entre as variáveis estudadas com os registros

encontrados na literatura.

Deve-se ressaltar que nos prontuários pesquisados não foram encontrados muitos dados.

Além do mais, alguns prontuários dos pacientes que permaneceram na UTI Geral de janeiro a

junho não estavam no SAME.

Dos 175 prontuários avaliados dos pacientes internados na UTI do HUOP de janeiro a

junho de 2005, 22 indivíduos, isto é, 12,57% desenvolveram Pneumonia Nosocomial. Ibrahim et.

al. (2000), também observaram em seu estudo realizado nas UTIs do Barnes-Jewish Hospital,

Saint Louis, EUA, no período de julho de 1997 a novembro de 1998, que dos 3668 pacientes

estudados acima de 18 anos, 11,5% desenvolveram Pneumonia Nosocomial.

Dos 22 pacientes com diagnóstico de Pneumonia Nosocomial, 17 (77,27%) eram do sexo

masculino e somente 5 (22,73%) pertenciam ao sexo feminino. Não foram encontrados dados

suficientes na literatura que explicassem essa prevalência.

Segundo Guerra (2003), a idade maior ou igual a 60 anos constitui um dos fatores de risco

para o desenvolvimento da PAVM, o que não foi confirmado na pesquisa, já que nesta os

pacientes com idade entre 50 a 59 anos foram os que mais apresentaram Pneumonia Nosocomial.

Ainda segundo Guerra (2003), existem outros fatores de risco para desenvolvimento da PAVM

como a gravidade da doença de base, doença pulmonar prévia, ventilação mecânica prolongada,

uso de antibioticoterapia antes da internação na UTI.


A maioria dos pacientes admitidos na UTI do HUOP com diagnóstico de Pneumonia

Nosocomial vieram de outros serviços do HUOP ou de outros serviços, correspondendo a

86,37% do total de pacientes com esta patologia, enquanto apenas 13,63% não vieram de outros

serviços médicos para a UTI (Tabela 2). Isso demonstra que, a minoria (13,63%), que não passou

por outro serviço antes da UTI provavelmente apresentava um quadro clínico mais grave.

Destes 86,37% pacientes que procederam de outros setores do HUOP ou de outros

serviços, 52,63% vieram do Pronto Socorro (PS), 31,58% da enfermaria, 15,79% do Centro

Cirúrgico (CC) e nenhum procedeu do Posto de Atendimento Continuado (PAC) ou da Unidade

Básica de Saúde (UBS). Isto mostra que provavelmente os pacientes que vieram do PS tinham a

patologia com um caráter mais emergencial e grave, sendo que estes pacientes não passaram pela

hierarquia do serviço público de saúde, enquanto os pacientes que vieram da enfermaria já

vinham sendo tratados e seu quadro acabou se agravando, enquanto os pacientes que vieram do

CC, provavelmente necessitaram dos serviços da UTI para um caráter mais observacional.

Para Bethlem (2000), as Pneumonias Nosocomiais podem aumentar o tempo de

permanência hospitalar em nove a dez dias. Neste estudo, a maioria dos pacientes teve um tempo

de permanência hospitalar de 6 a 10 dias (27,27%) e de 26 a 30 dias (27,27%), conforme

observado na tabela 4.

O maior período de internação na UTI também foi de 6 a 10 dias, representado 31,82%

dos pacientes. Segundo Bethlem (2000), um estudo retrospectivo coorte demonstrou que a

ocorrência de Pneumonias Nosocomiais durante a ventilação mecânica, em especial as causadas

por Pseudomonnas sp. ou Acinetobacter sp., estão relacionadas com o aumento da letalidade,

independente do grau da condição base do paciente ou da idade do indivíduo, aumentando o

tempo de internação na UTI em 13 dias.


Essa maior prevalência de pacientes que permanecerem de 6 a 10 dias na UTI também

coincide com o período em que mais pacientes utilizaram a Ventilação Mecânica (VM), isto é, a

maior parte dos pacientes (27,27%) utilizou a VM de 6 a 10 dias. Segundo Teixeira et. al. (2004),

o risco de ocorrência de PAVM é de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação

mecânica.

No presente estudo vários pacientes tiveram mais de um diagnóstico de internação. A

patologia que mais foi encontrada como diagnóstico de internação foi a HAS, presente em 7

indivíduos (12,72%), em seguida os diagnósticos de DM e de AVE apresentaram-se em 5

pacientes para cada patologia, representando 9,09% para cada patologia. Os pacientes com

diagnóstico de internação de TCE foram 3 (5,45%) e os politraumatizados também foram 3

(5,45%). Isto pode significar que doenças crônicas como a HAS e a DM podem, associadas a

outras patologias, predispor os indivíduos ao agravamento de suas patologias. No entanto, o AVE

foi a segunda maior causa de internação, e segundo Guerra (2003), em seu estudo, os pacientes

com PAVM, também tiveram como diagnóstico de internação o AVE em 8% dos casos e os

pacientes politraumatizados foram 4%.

Outro fator importante é que, a maioria dos pacientes (54,54%) desenvolveu a Pneumonia

Nosocomial até o quarto dia de internação (tabela 8). Ibraim et. al. (2000), também verificaram

em seu estudo que a maioria dos pacientes com Pneumonia Nosocomial desenvolveram esta

patologia até o quarto dia de internação na UTI, isto é, dos 3668 pacientes em estudo, 11,5%

desenvolveram Pneumonia Nosocomial, 6,5%, ou seja, mais da metade dos indivíduos tiveram

esta patologia até o quarto dia de internação e 5,0% apresentaram a patologia após quatro dias de

internação.

Neste estudo observou-se a prevalência do microorganismo Klebisiella pneumoniae ao

exame do cateter protegido de 23,08% dos pacientes (tabela 11). E os dois outros


microorganismos mais encontrados foram Acinetobacter baumanni (15,38%) e Serratia

liquefaciens (15,38%). Guerra (2003), em seu estudo retrospectivo, observou que nos 20

pacientes com PAVM, o microorganismo mais freqüentemente foi Klebisiella pneumoniae em

34,61% dos pacientes.

Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica, o risco de desenvolvimento de

Pneumonia Nosocomial é maior, pois com a prótese mecânica há abolição do reflexo da tosse,

que é um importante mecanismo de defesa das vias aéreas inferiores e há também eliminação da

atividade de depuração mucociliar. A secreção oriunda da orofaringe acumula-se ao redor do

tubo do balonete e passa com facilidade para as vias aéreas inferiores. Conforme McEarchern e

Campbell JR (1998) apud Gomes et. al. (2002), sabe-se que 70 a 90% dos pacientes em

ventilação mecânica são colonizados por bactérias adquiridas no ambiente hospitalar,

favorecendo o desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial. Dos 22 pacientes com Pneumonia

Nosocomial, 100% fizeram uso da ventilação mecânica.

Para Benseñor, Cicarelli e Vieira (2004), a sedação é parte integral da rotina das UTIs,

pois dimunui a ansiedade e desconforto do paciente neste ambiente. A sedação diminui a reação

ao estresse, a ansiedade, proporciona a amnésia aos eventos desagradáveis, aumenta a tolerância

à ventilação mecânica e facilita os cuidados principalmente da equipe de enfermagem. A

avaliação do nível de sedação é feita por meio de escalas, que consideram parâmetros como

agitação, nível de consciência, sincronia com o ventilador, dor, entre outras. Contudo, o uso

inapropriado da sedação pode aumentar a agitação psicomotora, que pode expor o paciente a

situações perigosas como a retirada de tubos endotraqueais ou de cateteres. Ou, ainda pacientes

sedados de forma exagerada permanecem por mais tempo em ventilação mecânica, elevando a

incidência de PAVM e lesões pulmonares em razão da VM.


A maioria dos pacientes que possuíam a Escala de Ramsay, isto é, 83,33% tinham o valor

da escala como seis, enquanto 16,67% dos pacientes obtiveram o valor cinco da Escala de

Ramsay. Conforme Benseñor, Cicarelli e Vieira, (2004), pacientes sedados de forma exagerada

permanecem por mais tempo em ventilação mecânica, elevando a incidência de PAVM.

Segundo Rowland (2002), a Escala de Coma de Glasgow (ECG) se baseia na abertura

dos olhos, e nas respostas verbais e motoras do paciente. É muito utilizada como medida clínica

semiquantitativa de lesão cerebral e também como orientação quanto ao prognóstico do paciente.

Pacientes com escore da ECG menor ou igual a 8 necessitam de medidas emergenciais como

hiperventilação, elevação da cabeceira, manitol. No presente estudo, os valores de 6 a 7 na Escala

de Coma de Glasgow representaram 50% dos pacientes com Pneumonia Nosocomial. Dessa

forma, quanto menor o valor da ECG, pior o prognóstico, menor o nível de consciência, sendo

que este constitui um fator de risco para o desenvolvimento de Pneumonia Nosocomial.

Em relação às complicações, observou-se que a complicação mais freqüente foi o choque

séptico, isto é, esta patologia estava presente em 7 pacientes (14,27%). Em um estudo realizado

por Annane et. al. (2003), em UTIs de Paris, notou-se que os casos de choque séptico estavam

relacionados principalmente às infecções pulmonares, sendo que no ano de 2000, 41% dos

pacientes com choque séptico tinham infecção pulmonar.

A maioria dos pacientes utilizou a dieta enteral de 1 a 5 dias, representaram 36,36% dos

indivíduos. Conforme Bethlem (2000), o início precoce da alimentação enteral pode prevenir a

translocação bacteriana e preservar o epitélio gastrointestinal, mas a alimentação enteral por meio

da sonda nasogástrica pode aumentar o volume do conteúdo gástrico, a pressão intragástrica, o

pH e o risco de refluxo.

Kollef (1999) apud Gomes et. al. (2002), comprovou em seu estudo que as bactérias

isoladas por lavado protegido e as culturas do conteúdo gástrico em indivíduos com PAVM


tinham correlação entre os microorganismos em 75% dos casos. No presente estudo, todos os

pacientes fizeram uso de dieta enteral, e esta também constitui um dos fatores de risco para o

desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial.

A Fisioterapia atuou em 86,37% dos pacientes, enquanto 13,63% dos pacientes não

receberam atendimento fisioterapêutico durante sua internação na UTI. Desses pacientes que

foram atendidos pela Fisioterapia, 52,64% receberam atendimento de 1 a 5 dias durante a sua

internação. Porém, a maioria dos pacientes com Pneumonia Nosocomial permaneceu internada na

UTI de 6 a 10 dias (31,82%) e de 16 a 20 dias (27,27% dos pacientes). Esses dados podem ser

visualizados melhor na tabela 5. Isso demonstra que a Fisioterapia, na maioria das vezes não

atendeu a maioria dos pacientes durante toda a sua internação. No entanto, deve-se observar que

o serviço de Fisioterapia na UTI do HUOP não está presente nos finais de semana, não faz

plantões e o número de fisioterapeutas se torna insuficiente para atender a todos os pacientes, até

mesmo aqueles com Pneumonia Nosocomial.

Para Sader et. al. (2001), as elevadas taxas de mortalidade observadas em Pneumonias

Nosocomiais, na maioria das vezes têm relação aos fatores relacionados ao paciente, à instituição

e às características regionais. Além disso, há influência de outros fatores como patologia de base,

alteração do nível de consciência, imunossupressão, presença de disfunção cardiopulmonar.

Neste estudo, os pacientes com Pneumonia Nosocomial que foram a óbito totalizaram 14

(63,64%). Isto mostra que além desta patologia ser uma das infecções hospitalares mais presentes

nas UTIs, no HUOP foi a maior causa de óbitos, pois a PAVM foi responsável pelo óbito de

21,28%, isto é, de 10 pacientes (Tabela 9). Carrilho (1999), mostrou em seu estudo

acompanhando 540 pacientes da UTI de adultos do Hospital Universitário Regional do Norte do

Paraná, que a taxa de letalidade dos pacientes com Pneumonia Nosocomial foi de 45,7%.


6 CONCLUSÃO

Este estudo possibilitou a análise dos prontuários dos pacientes internados na Unidade de

Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário do Oeste do Paraná no período de janeiro a

junho de 2005. Foi possível verificar que a incidência de Pneumonia Nosocomial nestes pacientes

foi compatível com a literatura.

Reconheceu-se alguns fatores relacionados ao desenvolvimento da Pneumonia

Nosocomial, como uso da ventilação mecânica, utilização de dieta enteral e tempo de internação

na Unidade de Terapia Intensiva.

Além disso, foi possível verificar algumas das características desta população, como

prevalência em indivíduos do sexo masculino e naqueles com idade de 50 a 59 anos. A respeito

da mortalidade, esta também foi compatível com a literatura.


7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AIDÉ, M. A.; CARDOSO, A. P.; RUFINO, R.; DAVID, F.; CARVALHO, S. R. da S.; LUCAS, V. S. e ZAMBONI, M. M. Pneumologia: Aspectos Práticos e Atuais. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

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http://imagens.viamidia.com/tmb0000013793.2.jpg

http://www.pneumoatual.com.br/frame.asp?content=500

http://www.insp.mx/salud/41/41s1


FIGURA 3: Disponível em: <http://www.steripolar.fi/img/tuotteet/cpap.jpg>. Acesso em: 02 nov. 2005.

http://www.steripolar.fi/img/tuotteet/cpap.jpg


8 APÊNDICES

APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO

Ficha de Avaliação

1) NÚMERO DO PRONTUÁRIO:_____________________________________________

2) SEXO: ( ) Feminino ( ) Masculino

3) IDADE:________________________________________________________________

4) PACIENTE VEIO ENCAMINHADO DE OUTRO SETOR? ( ) não ( ) sim, qual? ( ) PAC ( ) Pronto Socorro ( ) Enfermaria ( ) Centro Cirúrgico ( ) UBS

5) PERÍODO DE INTERNAÇÃO NO HOSPITAL:________________________________

6) PERÍODO DE INTERNAÇÃO NA UTI:______________________________________ 7) DIAGNÓSTICO DA INTERNAÇÃO NA UTI:( ) ICC ( ) Pneumonia ( ) Queimaduras ( ) SARA ( ) IAM ( ) AVE ( ) Sepse ( ) IRA( ) AIDS ( ) HAS ( ) Politrauma ( ) TCE ( ) DM ( ) Abdome Agudo ( ) FAB ( ) FAF( ) DPOC ( ) IRespA ( ) IRC ( ) BCP ( ) P-O [ ] cirurgia geral [ ] cardiovascular [ ] ortopedia [ ] ginecológica [ ] neurocirurgia [ ] cirurgia torácica [ ] urologia( ) Outra, qual?____________________________________________________________

8) PACIENTE UTILIZOU VM?( )Não ( )Sim [ ] VMI [ ] VNI { }antes da VMI { }depois da VMI

9) PERÍODO DE UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA- VMI:______________________________________________________________-VNI:_______________________________________________________________

10) O PACIENTE EVOLUIU COM PNM NOSOCOMIAL? ( ) SIM ( ) NÃO

11) Quantos dias após a internação na UTI que o paciente desenvolveu PNM?________

12) O paciente foi reintubado? ( ) Não ( ) Sim

13) A PNM ocorreu após a reintubação?( ) Não


( ) Sim, quantos dias após a reintubação?________________________________________

14) ESCALA DE RAMSAY:_________________________________________________

15) ESCALA DE COMA DE GLASGOW:_____________________________________

16) CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA:( ) Escherichia coli ( ) Enterobacter sp ( ) Pseudomonas aeruginosa ( ) Staphylococcus aureus ( ) Serratia( ) Outra, qual?____________________________________________________________

17) OUTRAS COMPLICAÇÕES:( ) Choque séptico ( ) Sepse ( ) SARA ( ) Anemia ( ) IRespA ( ) TVP ( ) Atelectasia ( ) Derrame pleural ( ) Traqueostomia ( ) IRA ( ) Broncoespasmo ( ) Choque Cardiogênico ( ) Outra, qual?____________________________________________________________

18) PACIENTE FEZ FISIOTERAPIA? UTILIZOU DIETA ENTERAL?

DATA FISIOTERAPIA DIETASim Não VO Ente-

ralJejum NPT

19) QUANTOS DIAS OS PACIENTES FORAM SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA?___

20) ÓBITO? ( ) Sim ( ) Não 21) DIAGNÓSTICO DO ÓBITO:


( ) Pneumonia Nosocomial ( ) Sepse ( ) AVE ( ) DPOC( ) Choque cardiogênico ( ) IRA ( ) DM ( ) ICC( ) IRespA ( ) HAS ( ) PCR ( ) TCE( ) Choque séptico ( ) Outro, qual?____________________________________________________

APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO


Nome da pesquisa: Incidência de Pneumonia Nosocomial em uma Unidade de Terapia Intensiva Geral de Cascavel, Paraná.

Pesquisador responsável: Érika Fernanda Osaku

Esta pesquisa tem por objetivo verificar a incidência de Pneumonia Nosocomial na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Geral do Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP). Para tanto, serão verificados os prontuários dos pacientes que foram admitidos na UTI Geral deste hospital durante o período de janeiro a junho de 2005. Os dados dos prontuários serão extraídos no SAME (Serviço de Apoio Médico Estatístico) deste mesmo local.

Atenciosamente, __________________________________

Eu,______________________________________, diretor geral do HUOP autorizo a análise dos dados contidos nos prontuários relativos aos pacientes atendidos na UTI Geral deste hospital, no período de janeiro a junho de 2005.

Ass.:______________________________________ diretor geral do HUOP

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Cascavel, _____de __________ de 2005.

mirian ricci - unioeste.br · trabalho de conclusão de curso apresentado ao ... pneumonia...

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