estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e...

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Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte Belo Horizonte

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Page 1: Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento

Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica estratégia diagnóstica e terapêutica

recomendadarecomendada

Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia

Faculdade de Medicina – UFMGFaculdade de Medicina – UFMGBelo HorizonteBelo Horizonte

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DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

• PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITALPNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL• Após ≥ 48 h da admissão• Não incubada à admissão• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave

• PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA• Após 48-72 h da intubação endotraqueal• PAH com intubação posteriormente = abordagem similar

• PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIAPNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA• Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2

dias nos últimos 90 dias• Residente em casa de saúde ou asilo• Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de

escara nos últimos 30 dias• Usuário de Unidade de hemodiálise

ATS, 2005

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Crit Care Med.1999;27(5) 887-892

PNMPNM27%27%

ITUITU31%31%

VAPVAP86%86%

US DATABASE. 1992-1997.

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VAPVAPPrescrição de antimicrobianosPrescrição de antimicrobianos

Kollef et al. Chest Kollef et al. Chest 2006;129:12102006;129:1210

P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)(VAP)

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PATOGÊNESEPATOGÊNESE

Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547

Colonização deColonização deorofaringeorofaringe

Bactérias Bactérias patogênicaspatogênicas

Aspiração via Aspiração via cuff /cuff /BiofilmeBiofilme

Bactérias:Bactérias:Inóculo, tipo e virulênciaInóculo, tipo e virulência

Defesas pulmonares:Defesas pulmonares:Cílios, anticorpos, celularCílios, anticorpos, celular

COLONIZAÇÃO COLONIZAÇÃO

BABACTERIANACTERIANA

VAPVAP

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FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTESMULTIDROGA-RESISTENTES

• Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores• Tempo de internação atual > 5 dias• Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade

ou na unidade hospitalar• Fatores de risco para pneumonia relacionada à

assistência:– Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores– Residência em casa de saúde ou similar– Terapia endovenosa domiciliar– Diálise crônica nos últimos 30 dias– Tratamento domiciliar de escaras – Membro familiar colonizado com BMDR

• Doença ou terapia imunossupressora

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539

NECESSITA VALIDAÇÃO

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M. Atribuída M. Atribuída IC 95% IC 95% Risco RelativoRisco Relativo

Todos os casosTodos os casos 27,10 27,10 8.30,45.90 8.30,45.90 2,00 (1.41, 3.71) 2,00 (1.41, 3.71)

Pseudomonas Pseudomonas sp sp 42,80 42,80 16.50, 44.57 16.50, 44.57 2,50 (2.01, 4.50)2,50 (2.01, 4.50)

AcinetobacterAcinetobacter sp sp

MORTALIDADEMORTALIDADE

Fagon et al., Am J Med 1993;94:281-288

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

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CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICOCRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO

Infiltrado pulmonar novo Infiltrado pulmonar novo ou progressivoou progressivo

+ 2:+ 2:

• FebreFebre

• Secreção traqueal ou escarro Secreção traqueal ou escarro purulentopurulento

• Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia– Piora da oxigenação, Piora da oxigenação,

taquicardia, taquipnéiataquicardia, taquipnéia

TEMPERATURA o C• 36.0 e ≤ 38.4

0• ≥ 38.5 e ≤ 38.9 1• ≥ 39.0 e ≤ 36.0 2

LEUCOMETRIA/mm3

• ≥ 4.000 e ≤ 11.000 0• < 4.000 ou > 11.000

1• < 4.000 ou > 11.000 + Bast. 500

2ESCORE DE SECREÇÃO

TRAQUEAL• < 14

0• 14

1• Escarro purulento

2Pa02/Fi02

• > 240 ou SDRA 0• ≤ 240 e sem SDRA

2RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Sem infiltrados 0• Esparso ou difuso 1• Localizado

2PROGRESSÃO RADIOLÓGICA• Sem progressão 0• Progressão presente

2CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL

• Crescimento raro, discreto ou ausente 0

• Crescimento moderado ou maior1

• Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram

2

Johanson WG, 1972

CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6

CRITÉRIOS CLÁSSICOSPugin, 1991

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CPIS x Critérios clássicosCPIS x Critérios clássicos

n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDOPADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO

16 fragmentos pulmão + culturas: AT , PLBA, LBA, EP, TECIDO

6975 77

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

C.clássicos CPIS

Sensibilidade Especificidade

Fàbregas Fàbregas et al. et al. ThoraxThorax 1999;54:867-731999;54:867-73

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VALOR DOVALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

Fagon JY, Chastre J et al.Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53Chest 1993;103 :547-53

Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico

Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia

Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 103 UFC/mL

32

62

33

16

0

10

20

30

40

50

60

70

Diagnóstico ProbabilidadePré-teste

Tratamentosefetivos

Tratamentosdesnecessários

%%

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DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA

MÉTODOS MÉTODOS MINIMAMENTE MINIMAMENTE

INVASIVOSINVASIVOS• Aspirado traqueal

• Mini-LBA (?)

• Outros

MÉTODOS BRONCOSCÓPICOSMÉTODOS BRONCOSCÓPICOS

•Lavado broncoalveolar

• Escovado protegido

• Lavado broncoalveolar protegido

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ESTRATÉGIA “ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO

Infiltrado radiológico Infiltrado radiológico + +

Dois critérios clínicos Dois critérios clínicos

CULTURA QUANTITATIVACULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Menor sensibilidadeMenor sensibilidade Maior especificidadeMaior especificidade Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial

Menos Falso-positivos

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Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativase tecido pulmonare tecido pulmonar

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NenhumNenhum LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave

r = 0.79r = 0.79

p < 0.0001p < 0.0001

Grau histológico de pneumoniaGrau histológico de pneumonia

Cu

ltu

ra s

egm

ento

s p

ulm

on

ares

Cu

ltu

ra s

egm

ento

s p

ulm

on

ares

( lo

g

( lo

g 101

0 CF

U/g

tec

ido

) C

FU

/g t

ecid

o )

Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984

Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040

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Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA)Lavado Broncoalveolar (LBA)

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010r = 0.75r = 0.75

p < 0.0001p < 0.0001

Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares

( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )

Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984

Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040

- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Grau histológico:

Moderado-Grave

Leve

Nenhum

Cultura LBACultura LBA

( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )

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• Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção• Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz• Permitir a redução do espectro antimicrobiano• Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar

IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICAIDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA

VANTAGENSVANTAGENS

DESVANTAGENSDESVANTAGENS Resultado tardio: 48-72 horasResultado tardio: 48-72 horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das

culturasculturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticosForte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e

equipamentosequipamentos Falta um padrão-áureoFalta um padrão-áureo

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CULTURAS QUANTITATIVASCULTURAS QUANTITATIVAS

LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL

ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL

ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml

MINI-LBA 103 UFC/mL

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS?MODIFICAM DESFECHOS?

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METANÁLISEMETANÁLISE

Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

ODDS PARA MORTALIDADEODDS PARA MORTALIDADE

OR % PESO NOR % PESO N

ESTUDO ESTUDO FAVORECE FAVORECEFAVORECE FAVORECE (IC 95%) (IC 95%)

INVASIVO NÃO INVASIVOINVASIVO NÃO INVASIVO

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PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS

Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

Page 21: Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento

METANÁLISE - DESFECHOSMETANÁLISE - DESFECHOS

Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

( ( — )— ) ( + ) OR % PESO ( + ) OR % PESO

ESTUDO ESTUDO Modificação ModificaçãoModificação Modificação (IC 95%) (IC 95%)

Antibiótico AntibióticoAntibiótico Antibiótico

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• CONCLUSÕES:– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta

em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM.

– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.

– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.

Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.

Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira

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• 21 meses21 meses• 299 pacientes em VM299 pacientes em VM• 1211 AT1211 AT• 75 LBA75 LBA• LBA diagnóstico emLBA diagnóstico em

41 41 // 75 pacientes = 55% 75 pacientes = 55%• Incidência = 13.7%Incidência = 13.7%

Concordância entre LBA e AT-préConcordância entre LBA e AT-pré

• Adequação:Adequação:

AT-préAT-pré: 38 / 40 = 95%: 38 / 40 = 95%

IC 95% 88 – 100IC 95% 88 – 100

Falso-negativo: 5%Falso-negativo: 5%

Estratégia TrouilletEstratégia Trouillet::

34 / 41 = 83%34 / 41 = 83%

IC 95% 72 – 94%IC 95% 72 – 94%

p = 0.15 versus AT-prép = 0.15 versus AT-pré

Estratégia ATSEstratégia ATS::

28 / 41 = 68%28 / 41 = 68%

IC 95% 54 – 82IC 95% 54 – 82

p = 0.005 versus AT-prép = 0.005 versus AT-pré

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COLONIZAÇÃOCOLONIZAÇÃO

CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 hCULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h

I.R.V.MecI.R.V.Mec

TRATAMENTO PRECOCETRATAMENTO PRECOCE

DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTODIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO

VIGILÂNCIA

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TRATAMENTOTRATAMENTO

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ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICAADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA

ANTIBIÓTICO ADEQUADOANTIBIÓTICO ADEQUADO

Rápida Redução do Rápida Redução do inóculo bacterianoinóculo bacteriano

Redução da resposta Redução da resposta inflamatóriainflamatória

ANTIBIÓTICO INADEQUADOANTIBIÓTICO INADEQUADO

Aumento da proliferação Aumento da proliferação bacterianabacteriana

Seleção de germes Seleção de germes resistentesresistentes

MORTALIDAMORTALIDADEDE

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IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ADEQUADOINADEQUADO

p=0.0385

ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

24,7

16,2

34,9

32,432,4

ALVAREZ-LERMA,ALVAREZ-LERMA, F.F. Int Care Med Int Care Med 1996;22:387-1996;22:387-394394

P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVMP, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM

MORTALIDADE BRUTA

MORTALIDADE ATRIBUÍDA

Page 28: Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento

ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADEMORTALIDADE

Kollef et al. Chest, Kollef et al. Chest, 2006;129:12102006;129:1210

P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)(VAP)

Page 29: Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento

CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?

Obter secreção do Trato Resp. InferiorObter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & MicroscopiaCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia

Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICOComeçar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)

INÍCIO TARDIO ouINÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?

LIMITAR ESPECTRO DO LIMITAR ESPECTRO DO

ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA

PARA GERMES PARA GERMES RESISTENTESRESISTENTES

SIMSIMNÃONÃO

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Page 30: Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento

22oo. e 3. e 3oo. Dias. DiasVerificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA

TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICAALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA

SIMNÃO

MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?

CULTURAS (-) CULTURAS (+)

CULTURAS (-)

CULTURAS (+)

- Outro Germe?

- Complicações?-Outro diagnóstico ou

sítio de infecção?

Ajustar Ajustar tratamentotratamento

- - Outro Germe?

- Complicações? - Outro diagnóstico ou

sítio de infecção?

Considerar

interromper

tratamento

De-escalonar ATB

Se possível:-Tratar 7 – 8 dias e

reavaliar

ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416;171:388-416AJUSTE TERAPÊUTICOAJUSTE TERAPÊUTICO

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AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO

S. pneumoniae CEFTRIAXONEHaemophilus influenzae ouS. Aureus meticilino-sensível

LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA,

ou CIPROFLOXACINA

Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ouKlebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTANEnterobacter species

Proteus species ouSerratia marcescens ERTAPENEM

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - ISEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCESEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCEQUALQUER GRAVIDADEQUALQUER GRAVIDADE

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ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IIANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIOQUALQUER GRAVIDADE - QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005ATS, 2005

AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO

PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDRPsedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS

Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime)Acinetobacter species ou

CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem)ouBETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE(Piperacilina/Tazobactan)MAISMAISFLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)ouAMINOGLICOSÍDEO(amicacina, gentamicina ou tobramicina)MAISMAIS

S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA

Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo

* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)

?

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OUTROS E OUTROS E IMPORTANTESIMPORTANTESASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOSASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS

• Implementação de protocolos sistemáticos

• Tempo até início do tratamento

• Doses e intervalos dos antimicrobianos

• Adaptação local das diretrizes

• Pneumonia da enfermaria x UTI

• Diagnóstico precoce e padrões de resistência

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ConclusõesConclusões• Sinais e sintomas têm baixa especificidadeSinais e sintomas têm baixa especificidade

– Necessidade de rastreamento clínico sistemáticoNecessidade de rastreamento clínico sistemático

• Diagnóstico microbiológico Diagnóstico microbiológico – Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locaisPermite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais– Racionalização do uso de antibióticosRacionalização do uso de antibióticos

• Morbidade e mortalidade da VAPMorbidade e mortalidade da VAP::– Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnósticoBusca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico

• Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV.microbiológicos para o diagnóstico da PAV.

• Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da

pneumonia nosocomialpneumonia nosocomial

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Diretrizes brasileiras de Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospitalpneumonia adquirida no hospital20072007

www.sbpt.org.br

Obrigado!Obrigado!