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PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

PAV

PAV

PAV é a IRA mais prevalente nas UTIs (15%)

25% das infecções adquiridas nas UTIs

No Brasil: 16-20 casos por 1000 vent/d

Incidência tem relação direta com tempo de exposição à ventilação mecânica:

3% ao dia nos primeiros 5 dias

2% ao dia após 5 dias

Mortalidade 20-60%

Aumento do tempo de internação em 12 dias

Aumento do custo em 40.000 dólares/episódio

ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

PAV

HospedeiroUso prévio

de ATBDispositivos

invasivosAmbiente colonizado

Virulência

do micro-organismo


COLONIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

PAV

PAV

Aspiração de secreção

Biofilme

FATORES DE RISCO

Aspiração do Trato respiratório ou GI

• Intubação

• Uso SNG

• Posição supina

• Coma

Uso prolongado de ventilação

• Exposição ao dispositivo

• Transmissão cruzada

Fatores do hospedeiro

• Idade

• Dç de base

• Desnutrição

• Imunossupressão

Colonização por micro-organismos

• UTI

• Uso de ATB

• Dç Pulmonar


PAV : PREVENÇÃO DE VAP

• Evitar a aspiração de bactérias de orofaringe limitando-se o uso de sedativos e bloqueadores musculares que diminuem o reflexo de tosse

• Pressão do cuff acima de 20 cm H2O

• Aspiração contínua de secreções subglóticas

• Atenção com o circuito do ventilador e possível condensação


PAV : MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Higienização das mãos

Treinamento da equipe multiprofissional

Profilaxia de úlcera de stresse

Profilaxia de TEP

Cabeceira 30-45°

Interrupção da sedação diária

Aspiração subglótica

Higiene oral


DIAGNÓSTICO

PAV : Pneumonia diagnosticada após 48h de ventilação mecânica

ANVISA – Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO


LEGIONELOSE

Período de incubação de 2-10 dias

Caso confirmado:

Início dos sintomas 10 dias após internação

hospitalar + confirmação laboratorial

Caso provável:

Início dos sintomas entre 2-9 dias de internação hospitalar + confirmação laboratorial

DIAGNÓSTICO

Radiológico Clínico Microbiológico


DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Paciente sem Dç de base = 1 RX

Paciente com Dç de base = 2 ou + RX seriados

Critérios:

1. Infiltrado persistente, novo, ou progressivo

2. Opacificação

3. Cavitação


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Presença de 01 ou mais critérios:

1. Febre T > 37.8°C (sem outra causa)

2. Leucopenia < 4.000 cel/mm3

3. Leucocitose > 12.000 cel/mm3


1. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração

2. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Imunossuprimidos


1. Febre T > 37.8°C (sem outra causa)

2. Leucopenia < 4.000 cel/mm3

3. Leucocitose > 12.000 cel/mm3

4. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração

5. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2


DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO


1. Hemocultura positiva sem outro foco de

infecção

2. BAL ≥ 104-105 ufc/ml - Asp traqueal ≥ 106 ufc/ml

3. Exame histológico com evidência clínica de

infecção

4. Ag + legionela

5. Exames imunológicos com evidência de

infecção para patógenos respiratórios


DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

• Aspirado endotraqueal ≥ 106 ufc/ml- Sensibilidade: 38-82% (média= 76%)- Especificidade: 72-82% (média=75%)

• Lavado bronco-alveolar ≥ 104-105 ufc/ml- Sensibilidade: 42-93% (média= 73%)- Especificidade: 45-100% (média=82%)

≥ 103-104 ufc/ml (ATB)

• Escovado protegido ≥ 103 ufc/ml -Sensibilidade: 30-100% (média= 66%)- Especificidade: 50-100% (média=90%)

• Evitar o não tratamento ou tratamento inadequado: falha no momento do início e no esquema adequado aumenta mortalidade;

• Selecionar ATB: conhecer o perfil microbiológico do hospital ou setor (CCIH) e momento em que o paciente adquiriu pneumonia;

• Evitar o uso exagerado de ATB – Utilizar critérios para início e suspensão do tratamento; Ajustar ATB conforme resultados de culturas; reduzir o tempo de tratamento para o mínimo efetivo;

• Aplicar estratégias de prevenção.

PRINCÍPIOS PARA O MANEJO DE VAP


CPIS

Correlação entre achados:

Clínica+radiológico+fisiológico+microbiológico

Sensibilidade 77% X especificidade de 42%

Acima de 6 forte indício de PAV

Avaliar de 3/3 dias

Se pontuação< 6 = descontinuar terapia

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

CPIS


CPIS

ECIP > 6 ECIP 6

Antibioticoterapia5 a 7 dias

Antibioticoterapiareavaliar em 3 dias

ECIP 6ECIP >6

Tratar como pneumonia Considerar suspensão de ATB


MANEJO

FALHA TERAPÊUTICA

Micro-organismo diferente ou MR

Complicação

Outro diagnóstico

CLASSIFICAÇÃO

PAV

Precoce

< 4 dias de VM

Pneumococo

H. Influenzae

Tardia

> 4 dias de VM

Com ou sem fator de risco

MR

CASO CLÍNICO

• Paciente idoso, internado há 30 dias em UTI devido a AVE, sob TQT + VM, já tendo apresentando um episódios de VAP prévio, apresenta nova imagem radiológica confirmada em TC de tórax, febre e leucocitose, além de alterações na secreção pulmonar.

CASO CLÍNICO

• Diagnóstico provável?

– Nova VAP

• Fatores de risco para algum germe?

– P. aeruginosa

• Qual ATB empírico?

– Cefepime x pipetazo x imipenem ou meropenem

ETIOLOGIA

• PH associada ou não a VM pode ser causada por uma série de patógenos, podendo ser polimicrobiana

• Infecções virais ou fúngicas são raras exceto em pacientes imunocomprometidos

• BGNs são patógenos frequentes

ETIOLOGIAG

RA

M - K. pneumoniae

P. aeruginosa

E. Coli

Acinetobacter sp.

Serratiamarcescens

GR

AM

+ S. aureus MSSA

S.aureus MRSA

S. pneumoniae

TRATAMENTO

Terapia combinada

Tratamento de infecções por MR

Utilizar mais de 1 ATB de classes diferentes

Promover sinergismo para potencializar o mecanismo de ação das drogas

Melhorar penetração da droga no sítio de infecção

Encurta o tempo de terapia

Diminuição de indução de resistência

Proporciona alta cura clínica

TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO

Espectro: similiar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. maltophilia, e Bacterioides fragilis

Atualmente 60% cepas hospitalares R a estas sozinhas advento das associações com IBL

Bactericida

Altas [ ] em pleura, bile e rins; baixas [ ] em ossos, escarro e LCR (porém > em MBA)

Eliminação renal

TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO

• Reações adversas: reação cruzada com penicilinas, alteração na coagulação, hipocalemia, coombs falso +.

• Posologia:

- 3,1g de 4/4 ou 6/6h

- Infecções graves 200-300mg/kg/dia de 4/4 ou de 6/6h

PIPERACILINA TAZOBACTAM

Espectro: similar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia spp., Klebsiella spp.

Atividade restaurada pelas associações com inibidores de beta-lactamases

Ligação protéica 20 a 40%

Penetração ruim em LCR (<10% mesmo MBA)

Eliminação renal e biliar

CARBAPENÊMICOS

Meropenem

Pouco mais ativo para Gram –

Imipenem

Mais ativo para Gram +

Ertapenem

Sem atividade para Acinetobacter e Pseudomonas

CARBAPENÊMICOS

• Estrutura química bicíclica

• Diferem da penicilinas por possuirem um anel pentagonal não-saturado ligado ao anel beta-lactâmico

• Mec. de Ação: Inibem a parede celular bacteriana

IMIPENEM/CILASTATINA

• Apresenta efeito pós-antibiótico

• Cilastatina inativa enzimas renais responsáveis pelo metabolismo do imipenem e que adm sozinho causava nefrotoxicidade

• Não tem absorção VO, apenas parenteral

• Distribuição por todos os tecidos, atinge cerca de 20% do nível sérico em LCR de pacientes com meningite

• Eliminação renal


• Carbapenêmico com mais amplo espectro de ação, age contra cocos e bacilos gram positivos e gram negativos: Streptococcus, Enterococo, Pneumococo, Estafilococo Oxa-S, Hemófilos, Gonococo, Meningococo, Enterobactérias, Pseudomonas e anaeróbios

• Resistência intrínseca : S. maltophilia, Burkholderia cepacia, Chlamydia, Mycoplasma e Mycobacterium


• Dose: 500mg IV 6/6h (máx 4g/d)

• Principais paraefeitos são TGI, porém raramente reações alérgicas, elevação transaminases, e convulsão em 2% dos pacientes com fatores predisponentes

MEROPENEM

• Distribuição tecidual e Espectro similares ao imipenem, porém com maior potência contra BGN como a P. aeruginosa

• Não tem absorção VO, apenas parenteral e sofre eliminação renal

• Paraefeitos similares ao imipenem (< convulsão)

• Dose: 500mg a 1g 8/8h (máx 6g/d)

ERTAPENEM

• Meia vida mais prolongada que demais

• Não tem atividade contra P. aeruginosa E acinetobacter

• Ligação protéica 95%


• Dose: 1g uma vez ao dia

CARBAPENÊMICOSNOVA GERAÇÃO

Atividade contra MRSA e VRE, com perda de atividade contra P. aeruginosa

• (Doripenem)

• Biapenem

• Panipenem

• Razupenem

• Tebipenem

• Tomopenem

AZTREONAM

• Monobactâmico

• Inibe a síntese da parede celular

• Bactericida

• Administrado por IV ou IM


• Boa penetração tecidual

• Alternativa para alérgicos à penicilinas e cefalosporinas

• Infecções graves não utilizar como monoterapia

AZTREONAM

• Espectro de ação: Gram-

• Não atua em Gram + ou anaeróbios

• Reações adversas: 2 a 7% dos casos reações locais, rash e aumento das transaminases.

• Doses: – Dose habitual: 1g q8h ou q12h

– ITU: 500mg q12h

– P. aeruginosa: 2g q6h ou q8h

– Meningoencefalites 2g q6h

POLIMIXINAS

Polipeptídeo

Mecanismo de ação:

Ação de detergente catiônicos

Atuam na membrana externa e cintoplasmática

Provocam ruptura da membrana

São bactericidas!

Efeito adverso:

Neurotoxicidade e Nefrotoxixcidade

POLIMIXINAS

Polipeptídeo

Polimixina A,B,C D e E

Polimixina E = Colistina (colistimetato sódico)

Espectro de ação : GRAM –

Não são ativas contra GRAM + ou fungos

Não penetra no SNC

Depuração hepática e renal

POLIMIXINAS

POLIMIXINA E

Colistina (Colistimetato Sódico)

D-leucina na posição 6

Pró droga

Menos efeito adverso

Menor potência

Dose:

- Colistina base 2-5 mg/kg/dia de 8/8h

- Colistimetato 2-3milhões de ui de 8/8h

POLIMIXINA B

Forma ativa da droga

Farmacocinética mais favorável

Cl de Cr do sangue diferente do da droga

Dose:

3mg/kg/d

1mg= 10.000 ui

JCID 2013. Population Pharmacokynetics of Intravenous Polymyxin B in Critically ill Patients: Implicationfor Selection of Dosage Regimens

OBRIGADA!!

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