tratamento cirúrgico do fator masculino - microcirurgia e técnicas de extração de...

Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERT

Centro de Referência para Reprodução Masculina

Campinas, São Paulo

Esteves, 2

Objetivos

Conhecer os tratamentos cirúrgicos disponíveis para o homem subfértil,

indicações e resultados.

Conhecer as técnicas cirúrgicas de extração de espermatozóides na

reprodução assistida, indicações e resultados.

8% dos

atendimentos

urológicos

englobando homens

na idade reprodutiva

referem-se à queixas

de infertilidade.

Vital and Health Statistics, series 23, no. 26, CDC 2002; www.cdc.gov Esteves, 3

Cenário Atual

2.383 homens inférteis

Fatores Causais na

Infertilidade Masculina

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of

intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 4

Tratamento Cirúrgico

Convencional

Varicocele

Obstrução Sistema Ductal

Extração Espermatozóides

Azoospermia Obstrutiva

Azoospermia Não-

obstrutiva

Esteves, 5

Varicocele V

aricocele

• 35% dos casos infertilidade masculina

Tra

tam

ento

Cirúrg

ico

• Efeitos

• Diminuição estresse oxidativo

• Melhora integridade DNA espermático

• Melhora qualidade seminal

• Aumento chances gestação espontânea ou assistida

• Indicações: Varicocele clínica (palpável) associada à alteração parâmetros seminais

Esteves, 6

Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.

Adv Urol 2012; 2012:597495

Esteves, 7

Fertil Steril 2007;88:639–48.

Varicocele: Tratamento Cirúrgico

Técnica Ligadura vv.

Espermáticas

internas

Ligadura vv.

espermáticas

externas

Recidiva Risco

hidrocele

Pos-op

Gravidez

Retroperitoneal

(Palomo) Sim Não 7-35% 6-10% 25-55%

Laparoscópica Sim Não 2-7% 0-9% 14-42%

Embolização Sim Não 2-24% NR 20-40%

Inguinal

Macroscópica

(Ivanissevich)

Sim

Sim

0-37%

7%

34-39%

Subinguinal

Microcirúrgica Sim Sim 0-1% 0-1,6% 33-56%



Adv Urol 2012; 2012:597495 Esteves, 8


Adv Urol 2012; 2012:597495 Esteves, 9

Resultados Extração

Espermatozóides na

ANO

Melhora Potencial Fértil:

Resultados

TRA

Normalização

Potencial Fértil:

Gravidez

Espontânea


Esteves, 10

Tratamento

microcirúrgico antes ICSI

(N=80)

ICSI na presença da

varicocele (N=162)

Clinical Outcome of Intracytoplasmic Sperm Injection in Infertile Men

With Treated and Untreated Clinical Varicocele SC Esteves, FV Oliveira, RP Bertolla

ANDROFERT, Campinas, BRAZIL and Division of Urology,

São Paulo Federal University, São Paulo, BRAZIL.

The Journal of Urology; Vol. 184: 1442-1446, October 2010


Esteves, 11

Varicocele & Azoospermia

Esteves & Glina Weedin et al. Meta-

Análise

No. de Pacientes 17 233

Idade (média) 34,2 30,1

Sptz Móveis Ejaculado Pos-op.; N (%) 6/17 (35,3) 91/233 (39,0)

Concentração Sptz Pós-op. (média; x106/mL) 0,8 (0,1-1,8) 1,6 ± 1,2

Intervalo entre Cirurgia e Presença Sptz (meses) 5 (3-9) NR

Resultado pela Histopatologia Testicular; N (%)*

Hipoespermatogênese

Parada de Maturação

Sertoli-cell only

5/6 (83,3)

3/5 (75,0)

0/6 (0,0)

30/55 (54,5)

24/57 (42,0)

5/44 (11,4)

Gestação Espontânea; N (%) 1 (5,8) 14 (6,0)

Seguimento (média; meses) 18,9 13,3

Resultados da Varicocelectomia microcirúrgica para Homens com

Azoospermia Não-obstrutiva e Varicocele Clínica

Adaptado de: Esteves SC: Varicocele. In: S.J. Parekattil and A. Agarwal (eds.), Male

Infertility: Contemporary Clinical Approaches, Andrology, ART & Antioxidants,

DOI 10.1007/978-1-4614-3335-4_24, Springer Science+Business Media New York 2012 Esteves, 12

Sperm Retrieval and Intracytoplasmic Sperm Injection in Men

With Nonobstructive Azoospermia, and Treated and Untreated

Varicocele K Inci, M Hascicek, O Kara et al. Department of Urology, School of Medicine,

Hacettepe University, Ankara, Turkey.

The Journal of Urology; Vol. 182: 1500-1505, October 2009

53%

30%

Sucesso Extração Sptz

Treated Varicocele

Untreated Varicocele

OR: 2.63 (95% CI: 1.05-6.60; P=0.03) Tratamento

microcirúrgico antes

extração

espermatozóides (N=66)

Extração Sptz na

presença varicocele

(N=30)


Tratamento Cirúrgico na Infertilidade Masculina - Obstruções

Esteves, 14

Epidídimo

Dutos Ejaculatórios

Deferente

Deferentes e Epidídimo


intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

Reversão de Vasectomia

Macro vs microcirúrgica

49

88

32

59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Macro Micro

patência (%)

gravidez (%)

Derrick 1973

Lee & McLoughlin 1980

Soonawala, Lal 1984

Middleton 1987

Meinertz 1990

Kabalin 1991

Owen 1977

Silber 1977

Lee & McLoughlin 1980

Cos et al. 1983

Requeda et al. 1983

Owen & Kapila 1984

Soonawala, Lal 1984

Lee 1986

VVSG 1991

Fox 1994 Esteves, 16

Autor

N

Técnica

Patência

(%)

Gravidez

(%)

Vasovasostomia Belker et al. 1991

1.247

Plano único, modificada 89 57

Dois planos 86 51

Boorjian & Lipkin 2004 159 Dois planos 95 83

Chan & Goldstein 2004 1.048 Dois planos 99 54

Kolettis et al. 2006 34 Ambas 76 35

Vasoepididimostomia

Silber 1978 139 Término-lateral 78 56

Thomas 1987 137 Término-lateral 79 50

Berger 1998 12 Triangulação 92 NR

Marmar 2000 9 Triangulação modificada 78 22

Chan et al. 2005 68 Triangulação 84 40

Schiff et al. 2005

153

Término-terminal 73

NR

Término-lateral 74

Intussuscepção (sutura tripla) 84

Intussuscepção (sutura

dupla) 80

Reversão Microcirúrgica Vasectomia

Esteves et al. Surgical treatment of male infertility in the era of ICSI.

CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 17

%

Reversão da Vasectomia:

Obstrução Epididimária vs

Intervalo de Obstrução

Belker, Thomas Jr, Fuchs, Konnak Sharlip: Vasovasostomy Study Group.

J Urol 145, 1991

27% 20% 14% 9%

30

44

53

75

0

5

10

15

20

25

30

<3 3-8 9-14 >/= 15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Espermatozóides ausentes nos côtos deferenciais

Taxa de Gravidez (%)

intervalo de obstrução (anos)

Esteves, 18

Fatores Prognósticos Sucesso Cirúrgico:

1. Tempo de obstrução

2. Presença de granuloma espermático (efeito protetor)

3. Hidrocele (obstrução epididimária?)

Fatores prognósticos intra-operatórios:

1. Experiência/técnica do cirurgião (microcirurgia)

2. Avaliação microscópica do fluido (espermatozóides)

3. Avaliação macroscópica do fluido (claro e fluido)

Reversão Vasectomia


intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 19

Aspectos Clínicos: Azoospermia Obstrutiva

Hipospermia (<1,5 mL)

pH ácido sêmen: <7,2

~30% casos AO + hipospermia

Obstrução Ductos Ejaculatórios

Obstrução congênita

Cisto prostático

Cisto duto ejaculador

Obstrução adquirida

Iatrogênica

Pós-infecção

USTR

TC/RNM coil endoretal

Diâmetro A-P (USTR): > 1,5 cm

Esteves, 20

Tratamento Cirúrgico:

Obstrução Dutos Ejaculatórios

Ressecção Transuretral dos Ductos

Ejaculatórios (TURED)

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 21

Indicações Técnica

Preferencial

Resultados

Varicocele Varicocele Clínica

associada alterações

seminais (inclusive azoospermia)

Microcirúrgica

subinguinal

Melhora sêmen: 70%

Gestação*: 30-40%

Obstrução

Deferente/

Epidídimo

Vasectomia

Infecções

Herniorrafia

Vasovasostomia/

Vasoepididimostomia

Microcirúrgica

Patência: 50-95%;

Gestação*: 30-75%

Obstrução

Duto

Ejaculatório

Congênitas ou

Adquiridas

Ressecção TU

endoscópica

Patência: 50-75%

Gestação*: 20-30%


intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

Tratamento Cirúrgico

Convencional

Varicocele

Reversão Vasectomia

Obstrução ductos

ejaculatórios

Extração Espermatozóides


Azoospermia Não-

obstrutiva

Esteves, 23

• Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugação Azoospermia

• 1-3% população masculina

• 10% homens inférteis Prevalência

• Obstrutiva

• Não-obstrutiva Tipos

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia: Definições

Esteves, 24

Azoospermia

• Produção normal Sptz

• Bloqueio mecânico

• Vasectomia, pós-infecção, genética

Obstrutiva

• Produção Sptz muito deficiente ou ausente

• Criptorquidia, orquite, radiação ionizante, quimioterapia, trauma, genética, gonadotoxinas, idiopática

Não-obstrutiva

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.

Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Esteves, 25

Técnica Acrônimo Indicações

Aspiração percutânea de

espermatozóides do epidídimo

PESA Azoospermia obstrutiva (AO)

Aspiração microcirúrgica de

espermatozóides do epidídimo

MESA Azoospermia obstrutiva (AO)

Aspiração percutânea de

espermatozóides do testículo

TESA;

TEFNA

AO: Falha PESA ; Agenesia

epidídimo (ACVD)

ANO: Histologia testicular

favorável; sucesso tentativa

anterior de TESA

Extração de espermatozóides

do testículo (biópsia única ou

múltipla)

TESE AO: Falha PESA e TESA

Azoospermia não-obstrutiva (ANO)

Extração microcirúrgica de

espermatozóides do testículo

Micro-

TESE

Azoospermia não-obstrutiva (ANO)

Técnicas Extração Espermatozóides

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.

Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Esteves, 26


http://androfert.com.br/videos

Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.

In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.

Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in

Laboratory and Clinical Practice

Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53

100%95.3%

100% 97.9%

Genética(N=30)

Vasectomia(N=64)

Pós-infecção(N=48)

Total(N=142)

AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, Seol B. Success of percutaneous sperm

retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic (OA)

men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233. Esteves, 28

70

48,5 43,2

12,1

73,6

46,3 51,3

20

Taxa Fertilização(%)

%TQE Gravidez (%) Aborto (%)

Ejaculado Epidídimo/Testículo

Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated

with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.

Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

NS

ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs

Extraídos Cirurgicamente na Azoospermia

Obstrutiva

Esteves, 29

Azoospermia

• Produção Sptz muito

deficiente ou ausente

• Criptorquidia, orquite,

radiação ionizante,

quimioterapia, trauma,

genética, gonadotoxinas,

idiopática

Não-obstrutiva

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10. Esteves, 30

Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”

Espermatogênese ausente ou muito reduzida

Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos:

600-800 túbulos seminíferous /testículo

Foco único de produção sufieiente para extrair Sptz para ICSI

Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI

Localização geográfica imprevisível

Azoospermia Não-Obstrutiva

Não-tratável

Esteves, 31

É Possível Predizer o Resultado da

Extração de SPtz na

Azoospermia Não-Obstrutiva?

Importância:

1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .

2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado

ao procedimento cirúrgico.

Esteves, 32


Valor Preditivo Métodos Não-invasivos

Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus

conventional single-biopsy testicular sperm

extraction in nonobstructive azoospermia: a

prospective controlled study

Fertil Steril 2011; 96: S53

FSH Testosterona

Volume Testicular

Esteves, 33

Valor Preditivo da Histologia Testicular

na Extração de Sptz na ANO

Sensibilidade

(95% CI)

Especificidade

(95% CI)

Acurácia

(%)

HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)

81.9 MA 64 (31-89) 59 (44-73)

SCO 20 (08-37) 20 (07-41)

Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53 Esteves, 34

Valor Preditivo dos Marcadores na

Extração de Sptz na ANO

Esteves, 35

Chance de encontrar Sptz

depende da área mais avançada

de espermatogênese no interior

do testículo

Marcadores refletem estado geral

do testículo, mas não indicam a

existência de área focal com

produção de Sptz num testículo

disfuncional

A extração cirúrgica

é a única forma de

descobrir se existem

Sptz no testículo

Resultados das Técnicas

Convencionais de Extração de Sptz

na Azoospermia Não-Obstrutiva

Esteves, 36

Estudos controlados

Aspiração percutânea

Biópsia aberta

(múltipla)

Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997

4/37 (11%) 16/37 (43%)

Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998

5/35 (14%) 22/35 (63%)

TESE Convencional (biópsia aberta) na


0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 7 8 9 10 14

Nú

mero

de

pa

cie

nte

s

Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)

Ostad et al., Urology 52:692, 1998.

Esteves, 37


Microdissecção Testicular (micro-TESE)

• Método p/identificar local(is)

de produção – Baseado no diâmetro dos

túbulos seminíferos

• Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção

– Preservação vasculatura testicular

– Pequena quantidade parênquima

extraído

Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm

yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.

Esteves, 38

Assista o video: http://androfert.com.br/videos

Schlegel 1999

Amer et al. 2000

Okada et al. 2002

Okubu et al. 2002

Tsujimura et al. 2002

Ramon et al. 2003

Esteves et al. 2011

Micro-TESE vs TESE Taxas de Sucesso - Séries Controladas

Micro-TESE

43%-53%

TESE

25%-41%

45%

93%

64%

20% 25%

64%

9% 6%

Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only

Taxas Sucesso

Micro-TESE single-biopsy TESE

Comparação pareada

entre grupos

histológicos

P<0,0001

Método

P=0,0005

Esteves, 41

Microsurgical versus conventional single-biopsy

testicular sperm extraction in nonobstructive

azoospermia: a prospective controlled study

Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Quantidade de

Parênquima Testicular

Removido

TESE

Convencional

Micro-

TESE

P-

value

Parênquima removido

(mg)

65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01

Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Micro-TESE vs TESE

na ANO

Esteves, 42

Conventional TESE Micro-TESE

Fragment weight Fragment weight

Parada Maturação

Normal

Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012

Sertoli cell-only

Hipoespermatogênese

Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012

Median 25%-75% 5%-95% Raw Data

yes No

Presence of Sperm

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

400

420

Ma

x. T

ub

ule

Dia

me

ter

N = 54; Tubule Diameter:

KW-H(1;54) = 25,213; p < 0,0001

Relação entre Diâmetro do Túbulo

Seminífero e Presença de Sptz

Esteves, 45 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril, submitted

Resultados Micro-TESE

Androfert (2002-2010)

No. Pacientes 255

Taxa Sucesso (%) 51,1

No. ciclos ICSI 328

Idade (média ± SD)

Homem

Mulher

37,0 ± 7,6

32,4 ± 4,7

No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2

Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9

No. Transferências Embrionárias 298

No. Embriões Transferidos 2,4

No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)

No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5) Esteves, 46

No. Bebês Nascidos 102

Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)

Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7

Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601

Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3

No. Mortes Perinatais 6 (5,9)

No. Malformações (%) 3 (2,9)

Resultados Micro-TESE

Androfert (2002-2010)

Esteves, 47

Chance de Sucesso na Extração

de Sptz na ANO por Etiologia

Criptorquidia 52-74%

Varicocele 63-68%

Infecção (orquite viral, etc) 67%

Torsão >50%

Radiação/quimioterapia 55-75%

Genética (Klinefelter, microdeleção Y) 0-75%

Idiopática 50-60%

Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170;

2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002 Esteves, 48

Conclusões

Produção Espermática Normal

Sucesso Extração Sptz ~100%

Independe da causa de obstrução;

Independe da técnica de captação;

Independe da fonte (testículo ou epidídimo);

Resultados ICSI iguais (ou melhores) sêmen ejaculado.

Esteves, 49

Conclusões

Azoospermia Não-obstrutiva:

Forma mais grave de infertilidade masculina

Não é sinônimo de esterilidade

Marcadores não-invasivos não são preditivos.

Sítios isolados de produção espermática

~40-50% casos

Localização geográfica imprevisível

Micro-TESE:

Taxa sucesso extração Sptz signitivamente maior

Oferece chance real de paternidade biológica Esteves, 50

tratamento cirúrgico do fator masculino - microcirurgia e técnicas de extração de...

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