azoospermia e técnica de extração de espermatozóides

Dr. Sandro C. Esteves Diretor, ANDROFERT

Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, SP

Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida Associação Instituto Sapientiae

São Paulo, 2014

http://www.androfert.com.br/aulas

Pdf slides Videos

Artigos de Referência

ANDROFERT androfert.com.br

CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 2 2014 OUTUBRO

ANDROFERT

Conteúdo e Objetivos Parte 1: Aula Teórica •  Entender of conceito de azoospermia,

causas e tratamentos

•  Conhecer as técnicas de extração de espermatozoides para homens azoospérmicos



ANDROFERT

Conteúdo e Objetivos Parte 2: Videos PESA: aspiração percutânea de

espermatozoides do epididimo MESA: aspiração microcirúrgica de sptz do

epidídimo TESA: aspiração percutânea de sptz do

epididimo Micro-TESE: microdissecção testicular



ANDROFERT

45 Kg

64 cc

>1 billhão/mL

ESPERMATOGÊNESE

270 Kg

14 cc

5 M/mL

80 Kg

20 cc

64 M/mL



ANDROFERT

Homens Idade Reprodutiva

2.5% 50%

97.5%

4 M/mL 64 M/mL 237 M/mL

Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, Clinics 2011

Azoospermia: Ausência completa de Sptz no ejaculado 1-3% população masculina 10-15% homens inférteis



ANDROFERT

Diagnosis -‐ Semen Analysis (x2) The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Centrifugação 3,000g por 15

minutos

Análise Seminal na Azoospermia



ANDROFERT

Descarte do sobrenadante e

exame microscópico do

sedimento

Azoospermia: Conceitos

•  Ausência completa espermatozoides no ejaculado após a centrifugação

•  Diagnóstico laboratorial Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.



ANDROFERT

Tipos de Azoospermia

•  Produção espermática normal •  Bloqueio mecânico no trato

reprodutivo •  Epidídimo •  Canal Deferente •  Duto Ejaculatório

Obstrutiva

•  Espermatogênese mínima ou ausente

•  Pré-testicular •  Testicular

Não-obstrutiva



ANDROFERT

Azoospermia Obstrutiva Locais de Obstrução

Epidídimo

Dutos Ejaculatórios

Deferente



ANDROFERT

Azoospermia Obstrutiva: Etiologia

Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, Vesiculite seminal)

Pós-cirúrgica (vasectomia, cisto epidídimo, hérnia, cirurgia escrotal, colo vesical, prostatectomia)

Iatrogênica (instrumentação endoscópica)

Congênita Agenesia congênita canais deferentes (CBAVD)

Cistos: duto ejaculador e próstata

Adquirida

Idiopática (causa desconhecida) Esteves et al. Clinics 2011;66(4):691-700



ANDROFERT

Exame Físico: Testículos tamanho normal Epidídimo normal ou engurgitado

Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático

Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL) pH normal ou ácido (<7,2)

Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais

Biópsia de Testículo: Espermatogênese normal

AO: Diagnóstico



ANDROFERT

AO

não-tratável tratável

Cirurgia reconstrutiva

Extração Sptz TRA

Manejo Clínico

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection. CLINICS 2011; 66:1462-77.



ANDROFERT

Cirurgia Reconstrutiva (1)




ANDROFERT

Ressecção Transuretral dos Ductos Ejaculatórios (TURED)

Esteves et al. CLINICS 2011; 66:1462-77; Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53.



ANDROFERT

Cirurgia Reconstrutiva (2)

Tratamento Cirúrgico Azoospermia

Obstrutiva

Obstrução Deferente/ Epidídimo

Patência: 50-95%; Gestação: 30-75%

Obstrução Duto Ejaculatório

Patência: 50-75% Gestação: 20-30%




ANDROFERT

1.  Azoospermia termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar causa específica

2. Azoo obstrutiva produção espermática normal, mas existe obstrução mecânica trato seminal que impede a saída espermatozóides na ejaculação

3. Opções de tratamento AO incluem reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e extração de espermatozóides para RA



ANDROFERT

Azoospermia Não-obstrutiva Diagnóstico Diferencial

Tipos

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Falência Espermatogênica

Espermatogênese

Deficiente /ausente

Clínica

FSH/LH: ñ ou nl TT: diminuida/nL

TesHculos: pequenos/nL

FSH/LH <1.2 mUI/mL TT diminuida

TesHculos pequenos VirilizaQon pobre



ANDROFERT

•  Virilização deficiente; testículos hipotróficos •  Azoospermia •  Níveis baixos FSH e LH (<1.2 mIU/L) •  Testosterona diminuída (<300 ng/dL)

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Congênita: Ø  Síndrome Kallman Ø  Prader-Willi

Adquirida: Ø  Tumor hipófise; Uso esteróides Ø  Terapia reposição testosterona

Fraietta et al. Clinics 68; 2013



ANDROFERT

Injeções IM hCG urinário 1000-2000 UI IM 2-3x/semana

Mínimo 3 meses Rec-hCG: SC auto-aplicação

Fraietta et al., Clinics 2013;68(Suppl.1):81-8.

Hipo-hipo adquirido Tratamento



ANDROFERT

Rec-hCG for male hypo-hypo

Baseline Pós-Tx Esteves & Papanikolaou Fertil Steril 2011

11 homens adultos com HH adquirido hCG recombinante (Ovidrel 250 mcg)



ANDROFERT

Falência Espermatogênica Exame Físico:

Testículos pequenos (ou normal) Epidídimo pequenos (ou normal)

Deferente normal; Toque retal normal Espermograma:

Volume normal; pH normal Exames Hormonais:

FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais

Biópsia de Testículo: Espermatogênese deficiente ou ausente

ANDROFERT

androfert.com.br CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 22 2014 OUTUBRO

ANDROFERT

ANO & Falência espermatogênica: Etiologia

Torsão testicular; Trauma Pos-infecciosa (ex. Orquite pós-caxumba) Gonadotoxinas (medicamentos, drogas citotóxicas, radiação) Cancer Testículo Doenças sistêmicas (cirrose hepática, insuficiência renal)

Congênita Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações genéticas (Sind. Klinefelter, Microdeleções Y, etc.)

Adquirida

Idiopática (etiologia desconhecida) Esteves et al. Clinics 2011;66(4):691-700.



ANDROFERT

ANO*

Não tem tratamento

Extração de Sptz para ICSI

Manejo Clínico



ANDROFERT

*Falência espermatogênica

Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011

ANO & Falência Espermatogênica


ANDROLOGY AND HUMAN REPRODUCTION CLINIC - REFERRAL CENTER FOR MALE REPRODUCTION S ESTEVES, 25 2014 SEPTEMBER

ANDROFERT

40%-50% pacientes possuem produção mínima Sptz no interior do testículo, mas não o suficiente para o aparecimento no ejaculado

—  Objetico é identificar local de produção e extrair Sptz para ICSI

—  Localização geográfica imprevisível

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.



ANDROFERT

1.  Azoospermia não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência espermatogênica, mas não de esterilidade absoluta

2.  30-50% casos existe produção mínima de espermatozoides no testículo

3. ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozoides para TRA



ANDROFERT

Conteúdo e Objetivos Parte 1: Aula Teórica •  Entender of conceito de azoospermia,

causas e tratamentos

•  Conhecer as técnicas de extração de espermatozoides para homens azoospérmicos



ANDROFERT

Objetivos Técnicas Extração Uso imediato ICSI

Criopreservação

Extrações futuras

Preservar função testicular

Minimizar dano

testicular

Obter Sptz ICSI



ANDROFERT

Técnicas de Captação Azoo Obstrutiva

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques. Int Braz J Urol 2011; 37: 570-83

Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo

PESA

Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo

MESA

Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo

TESA; TEFNA



ANDROFERT

100% 96.6% 96.3%

CBAVD Vasectomy Post-‐infection

OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA

Successful Retrievals

PESA + rescue TESA PESA alone

Esteves et al. J Urol. 2013;189(1):232-7

146 patients

Sperm retrieval in CBAVD

78.1%

~100%



ANDROFERT

Esteves et al. J Urol. 2013



ANDROFERT




ANDROFERT

70

48.5 43.2

12.1

73.6

46.3 51.3

20

Taxa Fertilização (%)

%TQE Gravidez (%) Aborto (%)

Ejaculado Epidídimo/Testículo

Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

Fonte Sptz p/ICSI AO Epidídimo x Testículo



ANDROFERT



ANDROFERT

Técnicas de Captação Azoo Obstrutiva

Azoospermia Não-Obstrutiva

TESE

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Técnica Acrônimo

Aspiração percutânea Sptz do testículo

TESA; TEFNA

Extração Sptz testículo (biópsia única ou múltipla) TESE

Extração microcirúrgica Sptz do testículo (microdissecção testicular)

Micro-TESE



ANDROFERT

Schlegel 1999

Amer et al. 2000

Okada et al. 2002

Okubu et al. 2002

Tsujimura et al. 2002

Ramon et al. 2003

Esteves et al. 2011

43%-63%

17%-45%

Série

s C

ontr

olad

as

Qual a Melhor Técnica?

TESE

Esteves et al. Int Braz J Urol 2011; Deruyver et al. Andrology 2014



ANDROFERT

45%

93%

64%

20% 25%

64%

9% 6%

Overall Hypospermatogenesis Maturation Arrest Sertoli-cell Only

Sperm Retrieval Success Rates

Micro-TESE single-biopsy TESE N=60

Histology categories pairwise

Comparisons: p<0.0001

Method P=0.0005



ANDROFERT

Microsurgical vs. conventional single-biopsy TESE in nonobstructive azoospermia: a

prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Tissue removed (mg) Open Large

Single-Biopsy TESE

Micro-TESE

P-value

65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01

Facilitando o manuseio no Lab FIV

ConvenQonal TESE Micro-‐TESE

Fragment weight Fragment weight

Verza Jr & Esteves Fertil Steril 2011; Esteves & Varghese J Reprod Sci 2013



ANDROFERT

Níveis FSH Níveis Testosterona

Volume Testicular

Esteves, Miyaoka & Agarwal. Clinics 2011; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; Carpi et al. Fertil Steril 2009.

Marcadores refletem a função espermatogênica global do testículo, mas não a existência de áreas

focais de espermatogênese

Selec7ng candidates for SR Can biomarkers predict SR success?

Fatores Preditivos Sucesso

Extração Testicular na ANO (1)



ANDROFERT

93%

64%

20%

Hypospermatogenesis Maturation Arrest Sertoli-cell Only

Sperm Retrieval Success Rates Micro-TESE (N=60)

Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011

Histologia Testicular





ANDROFERT

Sertoli cell-only

Parada Maturação

Germinativa Hiposperma-

togênese



ANDROFERT

Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

Etiologia Taxa sucesso Criptorchidia 52-74% Pós-infecciosa 67% Torsão >50% Pós-quimio/radioterapia 25-75% Genética (Klinefelter, AZFc Yq microdeletions) 25-70%

Genética (AZFa and AZFb Yq microdeletions) ~0% Idiopática 50-60%





ANDROFERT

✕✕✕

0% 0% 50-70% Sucesso: Hamada et al. 2013; Krausz et al. 2014; Esteves et al. 2013





ANDROFERT



ANDROFERT



ANDROFERT

41.4 47 43.3 20

100 64 61

34.2

Sperm retrieval (%)

2PN Fertilization

(%)

Top Quality Embryos (%)

Live Birth (%)

Non-obstructive (N=365) Obstructive (N=146)

P<0.01



ANDROFERT

Clinics (Sao Paulo) Feb 2013; 68(Suppl 1): 151–156. doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)17



ANDROFERT



ANDROFERT

Clinics (Sao Paulo) Feb 2013; 68(Suppl 1): 157–167. doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)18



ANDROFERT

1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para coleta Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos.

2. Escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia, obstrutiva ou não-obstrutiva.



ANDROFERT

Conclusões

4. Sucesso na ANO 40-60%. Não depende da etiologia da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE melhor)

5. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa ou AZFb confere mal prognóstico

3. Sucesso extração AO ~100%; independe da etiologia da obstrução e técnica



ANDROFERT

Conclusões

7. Sucesso ICSI não relacionado à técnica de extração, mas sim ao tipo de azoospermia

6. Espermatozóides extraídos sempre usados na ICSI (uso imediato ou criopreservado)

8. ICSI na AO comparável sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos ET/fresco)

9. Potencial reprodutivo Sptz ANO inferior (~25% nascidos vivos ET/fresco)

10. Saúde prole independe tipo de azoospermia



ANDROFERT



ANDROFERT

Conteúdo e Objetivos Parte 2: Videos PESA: aspiração percutânea de

espermatozoides do epididimo MESA: aspiração microcirúrgica de sptz do

epidídimo TESA: aspiração percutânea de sptz do

epididimo Micro-TESE: microdissecção testicular



ANDROFERT

http://androfert.com.br/videos



ANDROFERT

Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)



ANDROFERT

http://androfert.com.br/videos



ANDROFERT

http://androfert.com.br/videos Esteves SC, Int Braz J Urol 2013; 39(3):440

azoospermia e técnica de extração de espermatozóides

Health & Medicine