Azoospermia – Manejo Clínico e CirúrgicoConrado Alvarenga MD

Andrologista Clinica Vida Bem Vinda

AzoospermiaAzoospermia1. Confirmar a alteração seminal em duas amostras

Importante:

Checar se foi realizado Pellet (algums casos encontra-se EPTZ após a realização do Pellet – centrifugado).

3. Caso contrário:

Solicitar espermograma com Pellet, ou seja, pedir centrifugação. Os laboratórios de confiança já fazem o Pellet de rotina - pelo menos 15 minutos a 3.000xg.

AzoospermiaAzoospermiaApós confirmação de azoospermia:

Objetivo principal: explicar que devemos diferenciá-la entre obstrutiva x não-obstrutiva. Explicar também prognóstico de cada uma delas.

Outra classificação em 3 tipos:– Pré-testicular (causas endócrinas, falência secundária): raro– Testicular (falência primaria): 60%– Pós-testicular (obstrutivas e disturbios de ejaculação): 40%

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Exame físico– Palpação dos ductos deferentes

– Palpação do testículo (volume >19 mL)

– Cicatrizes inguinais ou escrotais

– Varicocele

– Alterações prostáticas

– Características sexuais 2as

Exames laboratoriais– FSH (< 7,6)

– Volume do espermograma• < 1,5 mL: solicitar frutose no sêmen (avaliar hipoplasia/agenesia da vesícula seminal = obstrução por

agenesia dos deferentes)

• > 1,5 mL: diferenciar entre obstrutiva e não-obstrutiva

Dados relevantes

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Agenesia renal: 10 a 25% Associação com hipoplasia de vesículas seminais: volume reduzido e pH baixo Espermatogênese normal na maioria dos casos CBAVD: 2/3 dos homens com mutações no CFTR gene– Mais de 900 mutações descritas

– Testes no Brasil: mutações mais incidentes.

– Teste normal: não excluí a mutação

Agenesia de Ductos Deferentes

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1. Solicitar USG trato urinário alto em todos os casos

2. Solicitar pesquisa de mutação do gene da fibrose cística na ESPOSA.

3. Orientação genética

4. Excluir problemas concomitantes que levem a insuficiência testicular (mais claro)

5. CONDUTA: FIV direto com MESA (mesmo assim, conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen)

Agenesia de Ductos Deferentes

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Volume testicular normal e FSH normal Sugerir: Biópsia unilateral do maior testículo– Aberta ou percutânea

– Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol.

Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e Testiculares– Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação

– Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato

– Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen

Obs: se volume ejaculado baixo, pode investigar com TRUS

Azoospermia Obstrutiva

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FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária

FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos!

1. Solicitar– Cariótipo

– Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y

Azoospermia Não-Obstrutiva

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FSH > 7,6, T nl ou baixa e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular primária

FUNDAMENTAL: Abordar sêmen de doador e vitrificação de oócitos!

CONDUTA1. Biópsia para prognóstico– Hipoespermatogênese

– Parada de maturação

– Aplasia de células germinativas (prognóstico ruim!)

2. Melhor opção: FIV direto com Pesquisa de espermatozóides Epididimários e Testiculares– Realizar idealmente no máximo 12h antes da captação

– Realizar SEMPRE biópsia no mesmo ato

– Conversar sobre Vitrificação de oócitos e Doação de Sêmen

Azoospermia Não-Obstrutiva

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Importante:

– FSH muito alto: sem consenso se deve ou não fazer Bx.

– Bx = prognóstico. Etapa pode ser associada a MicroTESE: decisão do casal e envolve aceitar sêmen de doador ou congelamento de óvulos

– Fixador = Bouin’s, Zenker’s ou glutaraldeido. Nunca em formol.

– Na biópsia, caso se encontre ESPTZ, o material pode ser congelado ou preferencialmente usado a fresco. (como – sempre perguntaremos se aceita semen de doador ou nao e dai decidimos a conduta )

– Inibidor de Aromatase Arimidex 1mg/dia por 1 mês antes da microdisseccão: aumento de 40% nas chances de se encontrar ESPTZ na MicroTESE. (ver custo)

Azoospermia Não-Obstrutiva

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FSH baixo, LH geralmente baixo e Volume testicular < 19 mL = Falência testicular secundária

Solicitar:– PRL– RNM hipófise

Tratamento conforme causa

Azoospermia Não-Obstrutiva