toxicologia - livraria culturasite.livrariacultura.com.br/imagem/capitulo/42104897.pdf ·...

TOX I C O LO G I A N A PR ÁT I CA C L Í N I CA

2 a Ed i ç ã o

folium

Belo Horizonte, 2013

ADEBAL DE ANDRADE FILHOMédico Especialista em Clínica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII – FHEMIG (Belo Horizonte, Minas Gerais).


2 a Ed i ç ã o

DÉLIO CAMPOLINAMédico Especialista em Clínica Médica e Patologia Clínica. Farmacêutico-bioquímico. Mestre em Infec-tologia e Medicina Tropical – FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina Estágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG. Coordenador do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Presidente da Sociedade Brasileira de Toxicologia 2008/2009.

MARIANA BORGES DIASMédica Especialista em Clínica Médica. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.

Direitos exclusivosCopyright © 2013 by

Folium EditorialAv. Carandaí, 161 – sala 70230130-060 – Belo Horizonte – MGTel. (31) 3287-1960e-mail: [email protected]

Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19 defevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou emparte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, da editora.

A553t Andrade Filho, Adebal deToxicologia na prática clínica / Adebal de Andrade Filho, Délio Campolina, Mariana Borges Dias. 2. ed. Belo Horizonte: Folium, 2013.700p.

ISBN: 978-85-88361-60-7

1. Toxicologia geral. I. Campolina, Délio. II. Dias, Mariana Borges. III. Título.

CDU 615.9CDD 615.9

Ficha catalográfica


ADEBAL DE ANDRADE FILHO

DÉLIO CAMPOLINA

MARIANA BORGES DIAS

2 a Ed i ç ã o

Desde cedo o homem, lutando por sua sobrevivência, teve que aprender a reconhecer as propriedades benéficas ou nocivas das plantas, animais e substâncias presentes em seu meio. Ademais, constitui requisito fundamental para o desenvolvimento pleno e racional de uma nação o conhecimento das características do ambiente e das interações entre os seres vivos em seu espaço peculiar.

O Brasil distingue-se pela sua extensa biodiversidade, pela exuberância de sua fauna e flora. Seu rápido desenvolvimento, especialmente nas últimas décadas, tem trazido be-nefícios à população, como aumento e melhoria na distribuição de renda, da expectativa de vida e dos índices de desenvolvimento humano, queda da mortalidade infantil e mais facilidade de acesso à escola, ao emprego e ao Sistema Único de Saúde. Por outro lado, o descontrole desse crescimento e do processo de urbanização e ocupação do espaço geo-gráfico traz sérios problemas que demandam estudo e soluções.

Define-se Toxicologia como ciência multidisciplinar que, além de estudar os efeitos adversos causados por agentes químicos no homem e no meio ambiente, investiga, tam-bém, as propriedades físico-químicas de cada substância e avalia a segurança de seu uso.

O estudo e o manejo das intoxicações devem obedecer às especificidades locais, des-de que os agentes químicos aos quais as pessoas se expõem, as características biológicas da fauna e da flora e o comportamento cultural das pessoas variam amplamente, conforme a região e o país. No manejo das intoxicações, o conhecimento da nosologia prevalente é importante para a condução de casos nos quais a história é frequentemente pobre. Além disso, a avaliação das características específicas de nossos problemas de saúde autóctones e mais prevalentes permite-nos contribuir para o preenchimento de lacunas do saber e para o enriquecimento da ciência universal.

O estudo sistemático das intoxicações no Brasil evoluiu bastante com a criação dos Centros de Informação Toxicológicas e implantação do Sistema de Informações Tóxico--Farmacológicas, em 1980. O Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, da Funda-ção Hospitalar do Estado de Minas Gerais, constitui um dos maiores centros de referên-cia do país nessa área. Nele se destacam as atividades de atendimento diário a dezenas de pacientes, treinamento de médicos, acadêmicos de Medicina e pós-graduandos, sis-tematização de condutas, referenciação e contrarreferenciação e pesquisa e divulgação

Prefácio

regular de sua experiência clínica. Plenamente qualificados e experientes no manejo do paciente intoxicado, vários dos membros do Serviço de Toxicologia foram buscar, na pós--graduação senso strictu, o aperfeiçoamento em metodologia científica necessário para o desenvolvimento de suas linhas de pesquisa e mais contribuição à ciência nacional.

Em consequência dessa relevante experiência, lança-se agora a segunda edição, re-vista e atualizada, deste excelente compêndio que aborda, de forma clara e objetiva, os diversos aspectos conceituais, epidemiológicos, clínicos, terapêuticos e profiláticos das intoxicações em nosso meio.

Esta obra reafirma e consagra a contribuição inestimável que vem sendo prestada pela equipe do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII ao conhecimento, ensino e pesquisa dos problemas toxicológicos que nos são próprios e certamente consolidar-se-á como guia referencial nessa área.

Manoel Otávio da Costa Rocha Professor Titular. Departamento de Clínica Médica.

Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalFaculdade de Medicina da UFMG

Distinguido pela honra de poder conhe cer, em pri mei ra mão, os ori gi nais do livro Toxicologia na Prática Clínica, orga ni za do pelos Drs. Adebal de Andrade Filho, Délio Campolina e Mariana Borges Dias, senti-me sobre ma nei ra feliz e segu ro em aten der o con vi te dos cole gas orga ni za do res, de apre sen tar esta obra a todos os que terão, daqui para a fren te, o pri vi lé gio de ler este texto e de estu dá-lo.

Com efei to, os três orga ni za do res e os 36 cola bo ra do res foram extre ma men te feli zes nesta tra ba lho sa tare fa. Primeiro, pela opor tu ni da de, posto o gran de vazio que se sen tia em nosso meio, de ter um bom texto em Português, basea do na expe riên cia bra si lei ra acu mu la da, enfo can do pro ble mas bem nos sos, uti li zan do ins tru men tos semio ló gi cos e labo ra to riais tam bém nos sos e em gran de parte dis po ní veis, e com con du tas já ampla-men te pos tas em prá ti ca, tam bém nas con di ções bra si lei ras, no que elas têm de dife ren te, para mais ou para menos.

Em segun do lugar, quero des ta car a auto ri da de dos orga ni za do res e cola bo ra do res, to-dos com for ma ção sóli da em cen tros reco nhe ci dos, quer em Clínica Médica, em Terapia Intensiva, em espe cia li da des clí ni cas e cirúr gi cas, em Toxicologia Clínica, e em alguns casos, em Medicina do Trabalho e Toxicologia Ocupacional. Contudo, o ponto mais alto do livro Toxicologia na Prática Clínica é, em nossa opi nião, a expe riên cia acu mu la da no res pei ta do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, em Belo Horizonte, há muito tempo com pe ten te men te diri gi do pelo ilus tre cole ga Dr. Délio Campolina. É jus ta men te essa expe riên cia acu mu la da dos orga ni za do res e cola bo ra do res que asse gu ra o que cha-ma mos de auto ri da de dos auto res.

Em ter cei ro lugar, gos ta ria de des ta car a lógi ca de orga ni za ção do livro como um todo, e de cada capí tu lo em seu inte rior. Os capí tu los estão dis pos tos em ordem alfa bé ti ca, o que cons ti tui um cri té rio prá ti co para o usuá rio. Por seu turno, a estru tu ra inter na de 39 dos 42 capí tu los é feita numa lógi ca ade qua da para o racio cí nio médi co: con cei tua ção do pro ble ma e sua impor tân cia médi ca e epi de mio ló gi ca; des cri ção dos meca nis mos de ação; estu do das mani fes ta ções clí ni cas e dos exa mes uti li za dos no diag nós ti co cor re to do pro ble ma; tra ta-men to; prog nós ti co e noções de pre ven ção. A biblio gra fia de cada capí tu lo é boa, atua li za da e con tém, sem pre que pos sí vel, biblio gra fia bra si lei ra ou em Português, o que valo ri za o livro.

Prefácio 1a Edição

Como cor re ta men te con cei tuam os auto res em seu Capítulo 2, a Toxicologia é uma ciên cia mul ti dis ci pli nar que, além de estu dar os efei tos adver sos cau sa dos por agen tes quí mi cos no ser huma no e no meio ambien te, estu da tam bém as pro prie da des físi co-quí-mi cas de cada subs tân cia e ava lia a segu ran ça de seu uso. Agora, com este exce len te livro ora publi ca do pela Folium Editora Ltda., a Toxicologia passa a se apro xi mar mais ainda da assim cha ma da prá ti ca clí ni ca, e de cada lei tor e estu dio so que tiver a sorte de estu dar esta obra e de a pôr em prá ti ca, no dia a dia.

Por ser defi ni da como ciên cia mul ti dis ci pli nar, sinto-me incluí do, como médi co dedi-ca do à Saúde Pública e à Medicina do Trabalho, entre os “usuá rios” da Toxicologia, da qual, aliás, nenhum médi co está dis pen sa do de ser. Certamente agora os médi cos de Minas Gerais e do Brasil intei ro pode rão ser “usuá rios” da Toxicologia – ainda que não neces sa ria men te “toxi co lo gis tas” – de modo subs tan cial men te melhor do que já o eram antes, quan do não exis tia esta boa idéia e útil fer ra men ta de tra ba lho cha ma da Toxicolo-gia na Prática Clínica.

Parabéns, por tan to, aos cole gas orga ni za do res, aos edi to res, aos cole gas cola bo ra do res e, em espe cial, aos lei to res e estu dio sos deste livro.

Belo Horizonte, abril de 2001.

René MendesProfessor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas GeraisPresidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho (2001-2004).

Às nossas famílias que nos apoiam presencial e espiritualmente e dão sentido ao nosso dia a dia.

Adebal de Andrade FilhoDélio Campolina

Mariana Borges Dias

Aos colegas colaboradores que com dedicação doaram uma parcela de seu tempo e conhecimento para a elaboração dos capítulos.

Nosso agradecimento também aos colegas que colaboraram com a primeira edição deste livro: Dr. Antônio Aurélio Fagundes Filho, Dra. Camila Romano, Dra. Cíntia de As-sis Tavares, Dr. Filipe Maia Torres Alves, Dra. Hercília Anastasia Cardoso de Oliveira, Dr. Lourenço César Menezes Santos, Dr. Luciano Carvalho Campos, Dra. Luciene Moraes Vivone, Dr. Marcos Roberto de Souza, Dr. Quirino Pena Júnior, Dr. Rafael Rezende, Dra. Regina Maria Gasparini Pena, Dra. Renata Evelina Duarte, Dr. Rodrigo Laender Ambrosi Najar, Dr. Rogério de Oliveira Nascimento e Dra. Vânia Lúcia Correa Tannure Abreu.

À farmacêutica Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, que muito nos ajudou com os manuscritos e revisões.

Ao corpo clínico, equipe de enfermagem, equipe dos laboratórios de Patologia Clí-nica e de Toxicologia, pessoal administrativo, biólogos e grupo de Psicologia do Hospital João XXIII – FHEMIG, que ao longo dos últimos anos vêm nos ajudando a construir as bases deste livro, com críticas, sugestões e troca de experiências.

Agradecemos pela oportunidade de trabalhar com a equipe da Folium Editorial, coorde-nada pelo Dr. Gilberto Dornas. Aqui nos lembramos, ainda, do Dr. Antonio Carlos Toledo Jr., que representava a Folium na primeira edição do Toxicologia na Prática Clínica.

Nosso muito obrigado a todas as pessoas que participaram de alguma maneira para que este livro fosse escrito.

Adebal de Andrade FilhoDélio Campolina

Mariana Borges Dias

Agradecimentos

Colaboradores

Ana Carolina Garcia Tuyama

Médica pela UFMG, Residência em Medici-na Interna pelo Mount Sinai School of Medicine e fellowship em Gastroenterologia pelo Mount Sinai School of Medicine, New York, USA.

Ana Carolina Gomes Pereira

Médica Especialista em Infectologia – Hospi-tal das Clínicas da UFMG.

André Felipe Zuccolo Barragat de Andrade

Médico Especialista em Cirurgia Geral. Ex--plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospi-tal João XXIII.

Andrés Martin de La Flor Lenti

Médico Especialista em Clínica Médica e em Medicina Intensiva. Coordenador da Clínica Médica do Hospital Mater Dei.

Anselmo Dornas Moura

Médico Especialista em Medicina Intensi-va. Coordenador Médico do CTI do Hospital Mater Dei.

Adebal de Andrade Filho

Médico Especialista em Clínica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hos-pital João XXIII – FHEMIG (Belo Horizonte, Minas Gerais).

Alberto Sissao Sato

Médico Especialista em Homeopatia pela AMHMG. Titulado em Acupuntura pela AMB e CMA. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital Joao XXIII.

Amilton Cabral Junior

Médico, Pós-graduado em Perícias Médicas pela UGF e em Medicina do Trabalho pela Fu-norte. Presidente da Sociedade Brasileira de Perí-cias Médicas – Regional Distrito Federal. Mem-bro da Sociedade Brasileira de Toxicologia e da Comissão Internacional de Saúde Internacional.

Anabelle Lotti do Carmo Fioravante

Médica Especialista em Clínica Médica pela FHEMIG – Hospital João XXIII e Medicina In-tensiva pelo Hospital Luxemburgo – Fundação Mário Pena.

Carlos Augusto Mello da Silva

Professor de Farmacologia. Professor Titular de Toxicologia e Medicina de Emergência – Uni-versidade de Caxias do Sul. Médico do Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul. Presidente da Sociedade Brasileira de Toxicolo-gia, 2010/2011.

Cecília Maria de Sousa Lagares Dabien Haddad

Médica Especialista em Cirurgia Geral e Oftal-mologia. Professora Convidada da Disciplina Estágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Ceila Maria Sant’Ana Malaque

Médica do Hospital Vital Brazil do Instituto Bu-tantan, São Paulo e da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo.

Clara Rodrigues Alves de Oliveira

Médica Especialista em Clínica Médica. Mestre e Doutora em Infectologia e Medicina Tropical – FM/UFMG. Ex-Plantonista do Servi-ço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Cláudia Luíza Pena Hatem

Médica Pediatra Neonatologista da UTI Pedi-átrica e Neonatal do Hospital Mater Dei, da Ma-ternidade Odete Valadares – FHEMIG e do Hos-pital Público Regional de Betim. Ex-estagiária do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Daiana Ferraz Braga de Oliveira

Médica pela UFMG. Ex-monitora da Disci-plina Toxicologia Clínica pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais.

Daniela Charnizon

Médica Especialista em Clínica Médica e Acupuntura. Professora Convidada do Departa-mento de Clínica Médica da UFMG e Precep-tora do internato de Clínica Médica do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Daniela Scarpa da Silva Costa

Psicóloga Especialista em Saúde Mental e Psicologia Hospitalar. Mestre em Psicologia – PUC Minas. Professora da Faculdade de En-genharia de Minas Gerais. Psicóloga clínica da Unimed-BH.

David Albanez Campos

Médico pela UFMG. Ex-monitor da Discipli-na Toxicologia Clínica da Universidade Federal de Minas Gerais.

Délio Campolina

Médico Especialista em Clínica Médica e Patologia Clínica. Farmacêutico-bioquímico. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical – FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina Estágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG. Coordenador do Serviço de Toxicologia do Hos-pital João XXIII. Presidente da Sociedade Brasi-leira de Toxicologia 2008/2009.

Dinalva Aparecida Mendes

Médica Especialista em Cardiologia e Medi-cina Intensiva. Coordenadora da UTI do Hospi-tal Vera Cruz de Belo Horizonte.

Éber Assis dos Santos Júnior

Médico Especialista em Clínica Médica e em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Ciên-cias Médicas. Mestre em Saúde Pública (Área de Concentração Saúde e Trabalho) FM/UFMG. Plantonista da UPA Norte (Belo Horizonte).

Franciele Antonieta Bianchi Leidenz

Médica pela UFMG. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Frederico Figueiredo Amâncio

Médico Especialista em Medicina Intensiva. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical – FM/UFMG.

Frederico Bruzzi de Carvalho

Médico Especialista em Medicina Intensiva, Gerente do CTI do Hospital Eduardo de Mene-zes – FHEMIG. Rotina do CTI e Supervisor da residência em Medicina Intensiva do Hospital Odilon Behrens.

Gilberto Tadeu Nable

Médico Especialista em Medicina Interna. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospi-tal João XXIII.

Josemar de Almeida Moura

Médico Especialista em Clínica Médica. Professor Auxiliar do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Juliana Fulgêncio Henriques

Médica Especialista em Infectologia – Hospi-tal Eduardo de Menezes – FHEMIG.

Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida

Médica Especialista em Clínica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Referência Técnica Médica da Unida-de de Pronto Atendimento Leste- Belo Horizonte.

Karine Valeria Gonçalves de Oliveira

Médica pela UFMG. Ex-monitora da Disci-plina Estágio em Toxicologia Clínica da UFMG.

Katia Cristina Barbaro Nogueira

Médica, Mestre em Microbiologia e Imuno-logia pela Escola Paulista de Medicina e Doutora em Ciências: Imunologia – USP.

Kênia de Castro Macedo

Médica Especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFMG. Plantonista da UTI Pediátrica do Hospital Infantil João Paulo II.

Leidiane Miranda Sacramento

Médica pela UFMG. Ex-monitora do Estágio em Toxicologia Clínica do Serviço de Toxicolo-gia do Hospital João XXIII.

Lucas Ferreira Sant´Ana

Médico pela UFMG. Ex-monitor do Estágio em Toxicologia Clínica do Serviço de Toxicolo-gia do Hospital João XXIII.

Luciana Reis Silveira

Médica Clínica, Professora da Disciplina Es-tágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Luís Fernando Andrade Carvalho

Médico Especialista em Terapia Intensiva Pe-diátrica do Hospital Infantil João Paulo II – FHE-MIG. Mestre em Pediatria pela UFMG e Diretor Técnico do Hospital Unimed.

Marcelo Vinicius Pereira Veloso

Médico Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Maria Aparecida Braga

Médica Especialista em Medicina Intensiva. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical – FM/UFMG. Coordenadora da Unidade de Te-rapia Intensiva de Adultos do Hospital dia e Ma-ternidade Unimed-BH. Coordenadora do Pronto Atendimento do Hospital Felício Rocho – BH.

Maria Apolonia da Costa Gadelha

Médica. Mestre em Doenças Tropicais, Pro-fessora da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Pará e Coordenadora Geral do Centro de Informações Toxicológicas de Belém.

Maria Camilo Ribeiro de Senna

Médica Especialista em Infectologia. Médica Assistente do Centro de Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias – CTR Orestes Diniz.

Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso

Farmacêutica do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Membro da Sociedade Bra-sileira de Toxicologia.

Mariana Borges Dias

Médica Especialista em Clínica Médica. Ex--plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospi-tal João XXIII. Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.

Mariana Martins Lessa Machado

Médica Especialista em Clínica Médica. Ex--plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospi-tal João XXIII.

Matheus Silva Gurgel do Amaral


Marlene Entres

Médica Especialista em Pediatria e em Saú-de Pública. Supervisora do Centro de Controle de Envenenamentos de Curitiba – Secretaria de Estado da Saúde do Paraná.

Marlene Zannin

Professora Associada da Disciplina de Toxi-cologia, Departamento de Patologia, Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal de Santa Catarina e Supervisora do Centro de Infor-mações Toxicológicas de Santa Catarina.

Pablo Alves Marinho

Farmacêutico/Bioquímico. Mestre em Toxi-cologia pela UFMG, Perito Criminal do Estado de Minas Gerais, Professor de Toxicologia do Centro Universitário UNA e da Academia de Po-lícia Civil de Minas Gerais.

Paula de Castro Gianasi

Médica Especialista em Clínica Médica, plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospi-tal João XXIII.

Paula Rodrigues Silva Machado Costa

Médica pela UFMG. Ex-monitora da disci-plina Toxicologia Clínica da Universidade Fede-ral de Minas Gerais.

Paulo Roberto Gonçalves Amorim


Patrícia Drumond Ciruffo

Médica Clínica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Pedro Henrique Lima Prata

Médico pela UFMG. Ex-Monitor da Disci-plina Toxicologia Clínica da Universidade Fede-ral de Minas Gerais.

Pedro Pereira de Oliveira Pardal

Médico, Mestre em Doenças Tropicais, Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Pará, Coordenador Clínico do Centro de Informações Toxicológicas de Belém.

Raquel Melânia de Jesus Tassini

Médica Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva. Plantonista no Hospital Bio-cor, CTI Adulto da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, CTI do Hospital Unimed BH e Samu-BH.

Roberta Chaves Araújo

Médica pela UFMG. Ex-monitora do Es-tágio em Toxicologia Clínica. Especialista em Clínica Médica.

Roberto Henrique Pinto Morais

Pesquisador Científico do Laboratório de Co-leções Zoológicas do Instituto Butantan.

Samir de Oliveira Sauzen

Médico Especialista em Cirurgia Geral e Anestesiologia. Plantonista do Serviço de Toxico-logia do Hospital João XXIII.

Saulo Peconick Ventura

Médico Especialista em Cardiologia. Plantonis-ta do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Sérgio Diniz Guerra

Médico Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica. Mestre e Doutorando em Ciências da Saúde pela UFMG. Coordenador da UTI Pedi-átrica do Hospital João XXIII. Coordenador da Pós-graduação em Emergências Pediátricas da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

Simone de Paula Pessoa Lima

Médica Especialista em Geriatria. Pós-gradu-ação em Geriatria pelo Centro de Referência do Idoso do HC-UFMG. Ex-estagiária do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Solange de Lourdes Silva Magalhães

Médica Especialista em Clínica Médica. Planto-nista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.

Soraya Diniz e Souza

Médica Especialista em Cirurgia Geral, Plantonista do CTI do Hospital Unimed-Betim.

Stefania Villela Moreira Reis

Médica Especialista em Clinica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hos-pital João XXIII.

Unaí Tupinambás

Professor Adjunto do Departamento de Clí-nica Médica da FM-UFMG. Chefe do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HC--UFMG. Coordenador do Programa de Resi-dência Médica de Infectologia do HC-UFMG. Médico Assessor do Departamento de DST-Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.

Valéria Bruno de Souza Costa

Farmacêutica-bioquímica do Serviço de Toxico-logia do Hospital João XXIII. Mestre em Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa. Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.

Vinícius Gonçalves Seabra

Médico Especialista em Clínica Médica e Gastroenterologia. Plantonista do Serviço de To-xicologia do Hospital João XXIII.

Sumário

1. Abordagem Inicial do Paciente Intoxicado ................................................ 01Adebal de Andrade Filho, Anselmo Dornas Moura, Délio Campolina

2. História, Conceitos e Epidemiologia ......................................................... 31Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Délio Campolina, Adebal de Andrade Filho

3. Abelhas e Vespas – Himenópteros .......................................................... 43Cláudia Luíza Pena Hatem, Kênia de Castro Macedo, Adebal de Andrade Filho

4. Considerações sobre o Ato Suicida ......................................................... 53Daniela Scarpa da Silva Costa

5. Álcoois e Síndrome de Abstinência Alcoólica .......................................... 59Éber Assis dos Santos Júnior, Josemar de Almeida Moura, Délio Campolina

6. Analgésico e Anti-inflamatórios ................................................................ 79Luciana Reis Silveira

7. Anticolinesterásicos ................................................................................. 89Adebal de Andrade Filho, Soraya Diniz e Souza

8. Anticonvulsivantes ................................................................................... 99Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Mariana Borges Dias, Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho

9. Antidepressivos não Tricíclicos .............................................................. 113Mariana Martins Lessa Machado, Roberta Chaves Araújo

10. Antidepressivos Tricíclicos ................................................................... 127Adebal de Andrade Filho, Leidiane Miranda Sacramento

11. Anti-hipertensivos e outras Drogas Cardioativas .................................. 135David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato

12. Antipsicóticos ....................................................................................... 145Andrés Martin De La Flor Lenti, Adebal de Andrade Filho

13. Araneísmo e Acidentes com Lacraias e Piolhos de Cobra ................... 155Délio Campolina, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato, Adebal de Andrade Filho

14. Arsênio ................................................................................................. 169Gilberto Tadeu Nable, Délio Campolina

15. Barbitúricos .......................................................................................... 177Ana Carolina Garcia Tuyama, Adebal de Andrade Filho

16. Benzodiazepínicos ................................................................................ 183Patrícia Drumond Ciruffo, Paula de Castro Gianasi

17. Beta-bloqueadores ............................................................................... 191Adebal de Andrade Filho, Luís Fernando Andrade Carvalho

18. Botulismo ............................................................................................. 199Josemar de Almeida Moura, Éber Assis dos Santos Júnior

19. Cáusticos ............................................................................................. 207Cecília Maria de Souza Lagares Dabien Haddad

20. Chumbo ............................................................................................... 225Gilberto Nable

21. Cianeto ................................................................................................. 235Éber Assis dos Santos Júnior, Adebal de Andrade Filho

22. Cocaína e seus Derivados .................................................................... 247Adebal de Andrade Filho, Saulo Peconick Ventura, Paula Rodrigues Silva Machado

23. Drogas de Abuso ................................................................................. 261Délio Campolina, Luciana Reis da Silveira, Vinícius Gonçalves Seabra

24. Drogas Utilizadas em Doenças Neurodegenerativas ........................... 283Mariana Martins Lessa Machado

25. Escorpionismo ..................................................................................... 295Délio Campolina, Cláudia de Moura Nunes Guerra, Sérgio Diniz Guerra, Mariana Borges Dias, Adebal de Andrade Filho

26. Estricnina ............................................................................................. 321Pedro Henrique de Lima Prata, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato

27. Ferro ..................................................................................................... 325Sérgio Diniz Guerra, Karine Valéria Gonçalves de Oliveira, Adebal de Andrade Filho

28. Gases Tóxicos ......................................................................................339Juliana Sartorelo Carneiro B. Almeida, Samir de Oliveira Sauzen

29. Herbicidas ............................................................................................353Marcelo Vinícius Pereira Veloso, Stefania Villela Moreira Reis, David Albanez Campos, Lucas Ferreira Sant’Ana

30. Hidrocarbonetos ..................................................................................363Délio Campolina, Pedro Henrique de Lima Prata

31. Hipoglicemiantes ..................................................................................375Mariana Borges Dias, David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato

32. Pederismo e Animais Aquáticos ..........................................................383Pedro Pereira de Oliveira Pardal, Maria Apolonia da Costa Gadelha

33. Intoxicação Digitálica ...........................................................................395Dinalva A. Mendes, Maria Aparecida Braga

34. Intoxicação por Antirretrovirais .............................................................403Unaí Tupinambás, Solange de Lourdes Silva Magalhães, Maria Camilo Ribeiro de Senna, Juliana Fulgêncio Henriques, Daiana Ferraz Braga de Oliveira, Ana Carolina Gomes Pereira Anselmo

35. Acidentes por Lepidópteros .................................................................415Marlene Zannin, Roberto Henrique Pinto Moraes

36. Intoxicação por Lítio .............................................................................429Raquel Melânia de Jesus Tassini

37. Loxocelismo .........................................................................................437Marlene Entres, Kátia Cristina Barbaro Nogueira, Ceila Maria Sant’Ana Malaque

38. Mercúrio e outros Metais ....................................................................451Amilton Cabral Júnior, David Albanez Campos

39. Metemoglobinizantes ..........................................................................463Mariana Borges Dias, Carlos Augusto Mello da Silva, Hoyama da Costa Pereira

40. Metilxantinas .......................................................................................469Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Paulo Roberto Gonçalves Amorim

41. Monóxido de Carbono ..........................................................................475Éber Assis dos Santos Júnior

42. Naftaleno, Paradiclorobenzeno e Cânfora ............................................483Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira Sant’Ana, Alberto Sissao Sato

43. Ofidismo ..............................................................................................491Adebal de Andrade Filho, Délio Campolina, Mariana Borges Dias

44. Opioides ..............................................................................................511Adebal de Andrade Filho, Éber Assis dos Santos Júnior, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante

45. Organoclorados, Piretrinas e Piretroides ..............................................519Mariana Borges Dias, Pedro Henrique de Lima Prata, Alberto Sissao Sato

46. Paracetamol .........................................................................................527Adebal de Andrade Filho, Franciele Antonieta Bianchi Leidenz, Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Valéria Bruno de Souza Costa

47. Intoxicação por Paraquat ......................................................................533Adebal de Andrade Filho, Daniela Charnizon, Matheus Silva Gurgel do Amaral

48. Plantas e Cogumelos Venenosos ........................................................543Solange de Lourdes Silva Magalhães, Délio Campolina, Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho

49. Profilaxia da Raiva Humana e Cuidados com Mordeduras de Animais ...595Délio Campolina, Frederico Figueiredo Amâncio

50. Raticidas ..............................................................................................609Délio Campolina, André F. Z. Barragat de Andrade, Simone de Paula Pessoa Lima, Adebal de Andrade Filho

51. Salicilatos .............................................................................................627Frederico Bruzzi de Carvalho, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante

52. Simpaticomiméticos ............................................................................635Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira Sant’Ana, Alberto Sissao Sato

53. O Laboratório e as Análises Toxicológicas de Urgência .......................643Pablo Alves Marinho, Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Délio Campolina, Valéria Bruno de Souza Costa

Índice Remissivo ........................................................................................659

23

261D r o g a s d e A b u s o

Délio CampolinaLuciana Reis da Silveira

Vinícius Gonçalves Seabra

Drogas de Abuso

cia, influencia a capacidade individual de deci-são, associando-se a comportamentos compulsi-vos durante o uso, abuso e abstinência, podendo envolver questões socioeconômico-judiciais.

Atualmente, inúmeras discussões nacionais e internacionais transdisciplinares ocorrem em relação ao tema e notória é a importância socio-econômica e sua dimensão relacionada à saúde. São esperados políticas públicas de propostas al-ternativas, debate e real implantação do controle de danos, já regulamentado. No Brasil, “cabem ao Ministério da Saúde as ações destinadas à re-dução de danos sociais e à saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas”, visto que o comba-te não se tem feito eficaz.

Diversas classificações para drogas já foram pro-postas, a adotada neste capítulo se reporta aos seus efeitos no sistema nervoso central, sendo essas rela-tivas à depressão, estimulação e perturbação desse sistema. Além disso, é importante atentar para o potencial de abuso e importância clínica do uso das diversas substâncias disponíveis no mercado.

As drogas de abuso mais comuns são: ácido lisérgico, anabolizantes esteroidais, anfetaminas, bebidas alcoólicas, club drugs, cocaína/crack/oxy, ecstasy, fenciclidinas, heroína, hidrocarbonetos inalatórios, maconha, metanfetaminas, ketamina (cetamina), medicações prescritas e tabaco. Nes-te capítulo serão abordadas com mais detalhes as informações relacionadas a ácido lisérgico, club drugs e maconha.

A preocupação relativa ao consumo de subs-tância, sem valor nutricional ou médico

comprovado, com intuito ”recreativo” é multidi-mensional e evidente, remetendo aos primórdios da humanidade.

O conhecimento farmacológico das substân-cias psicoativas e fisiopatológico das intoxicações agudas pelas conhecidas “drogas de abuso” faci-lita a abordagem inicial aos usuários dessas, no atendimento de urgência e emergência. Contu-do, o entendimento holístico do indivíduo é ne-cessário, contextualizando os fatores determinan-tes da sua situação.

Sabe-se que o uso de drogas é voluntário, inicial e majoritariamente o abuso se associa a alterações de expressões genéticas e do circuito neuronal, afetando o comportamento humano. Observam-se também discussões e divergências sobre estudos em grupos de pacientes com trans-tornos psiquiátricos e toxicômanos. As comorbi-dades psíquicas daqueles atendidos agudamente por exposição às drogas de abuso devem ser con-sideradas no acompanhamento individual, tanto na urgência quanto ambulatorialmente.

A toxicomania é considerada uma afecção primária cerebral que possibilita danos sistêmi-cos. O receio e a apresentação de sinais e sinto-mas cardiovasculares, respiratórios e neurológi-cos são os grandes motivadores de atendimentos emergenciais dos toxicômanos. As alterações no sistema nervoso central, já instalada a dependên-

262 To x i c o l o g i a n a P r á t i c a C l í n i c a

histórico

O uso de drogas está associado à história da humanidade. O padrão de utilização difere con-forme o período histórico e cultura considerados. Finalidades religiosas, terapêuticas ou festivas po-deriam justificar o emprego de substâncias psico-ativas. Pode-se exemplificar isso a partir de docu-mentos históricos, em que vemos, como no Papiro de Eber (cerca de 1500 a.C.), que o cânhamo era usado por egípicios para minimizar preocupações, fome e cansaço, enquanto nas comunidades assí-rias se fazia uso com intuito religioso e anestésico.

A conceituação platônica de phármak como algo entre benéfico e prejudicial e de Paracelso referindo-se à dose como diferenciador de veneno e remédio corroboram a visão de que a droga por si não poderia ser considerada boa ou ruim, mas depende do contexto em que se encontra seu uso. Assume-se como verdadeira a afirmação galênica e hipocrática de que a droga seria a substância que, não vencida pelo corpo, seria capaz de vencê-lo.

A preocupação com o consumo crescente das drogas até os séculos XVII e XVIII não se eviden-ciava, visto que era “privilégio” de poucos consu-midores. A partir do século XIX, especialmente com a síntese da cocaína em 1860, verificou-se a prescrição de tônicos e bebidas, verdadeiro mo-dismo à ocasião. Segue-se o uso na classe econô-mica mais favorecida financeiramente. Essa fase de aumento do uso de cocaína e ópio constituiu grande preocupação na Grã Bretanha, mesmo com selo real de aprovação terapêutico do uso do cânhamo, ao final do século XIX. O período das guerras foi auxiliador da difusão do consumo da morfina, por exemplo. O surgimento da he-roína no mercado como uma droga cinco vezes mais potente que a morfina converteu a empresa sintetizadora, de produtora de corantes a potente indústria farmacêutica.

O século XX tem sua década de 30 destaca-da como o início da comercialização das anfe-taminas e a década de 40 marcada pela desco-berta, inadvertida, dos efeitos do ácido lisérgico, por Hoffman. A década de 60 ficou conhecida pela endemia e generalização do uso de drogas indistintamente entre as classes sociais e concen-trando-se na população jovem. A década de 80 fica conhecida pela ampla produção de drogas sintéticas, especialmente por laboratórios ilegais,

muitas vezes com substâncias não controladas e efeitos imprevisíveis.

O acesso de larga faixa etária, cada vez mais precoce, fácil e a baixo custo caracteriza o consumo nos anos 90, denotando inversão da elitizada forma de uso à disseminação na faixa proletária e nas ruas.

epidemiologia

Mais da metade da população das Américas e da Europa já experimentou álcool alguma vez na vida e em torno de um quarto é fumante. O con-sumo de drogas ilícitas atinge 4,2% da população mundial. A maconha é a mais consumida (144 mi-lhões de pessoas), seguida pelas anfetaminas (29 milhões), cocaína (14 milhões) e os opioides (13,5 milhões, sendo 9 milhões usuários de heroína).

A subnotificação de atendimentos devidos aos efeitos agudos e crônicos do uso das club drugs, as-sim como as demais intoxicações, é um agravante à dificuldade de desenharmos um cenário nacional do real impacto na saúde dos brasileiros. Deficitário se torna o planejamento de intervenções. A despei-to de ser compulsória a notificação de todo atendi-mento toxicológico médico no Brasil, há evidente falta desses comunicados. Estudos disponíveis se re-metem às casuísticas dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica nacionais e internacionais.

Estudos brasileiros demonstram crescimento do consumo de álcool entre os jovens. Eviden-cia-se no “Levantamento sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1º e 2º Graus em 10 Capitais Brasileiras”, realizado pelo CEBRID, que o uso de drogas psicotrópicas entre estudantes da rede pública teve aumento no período estudado (1987 a 1997). Estima-se, na última década, que isso se intensificou. O tipo de droga utilizado varia com a classe socioeconômica, sendo o uso de solven-tes e maconha o mais detectado na faixa mais pobre da população. Tem-se verificado aumento no uso de ansiolíticos, anfetaminas e cocaína. Comparando-se o aumento do consumo dessas substâncias ao longo dos quatro levantamentos, na categoria de uso “seis vezes ou mais no mês”, apurou-se aumento no consumo de 100% para os ansiolíticos; 150% para as anfetaminas; 325% para a maconha; e 700% para a cocaína.

A política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras


Drogas concorda com os princípios da política de saúde mental atual adotada pelo Ministério da Saúde (MS), uma vez regulamentada e respal-dada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancio-nada em 6/4/2001.

Estudo realizado pelo MS em parceria com o Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua (MNMMR), no mês de junho de 2002, traçou perfil de crianças e adolescentes em si-tuação de risco social. A pesquisa compreendeu 632 crianças e adolescentes entre 10 e 23 anos. A distribuição vista foi de 53,5% do sexo masculino e 46,5% do sexo feminino; 85% dos entrevistados encontram-se na faixa etária de 13 a 17 anos; 94,8% referem frequentar a escola regularmente; 89,5% declaram morar na maioria dos dias da se-mana com a família; apenas 0,1% mora nas ruas e 9,5% em instituições.

Chama-nos a atenção a coleta de dados es-tadunidenses, podendo-se citar o “Monitorando o futuro” (em inglês Monitoring the future), que se propõe a estudar o comportamento dos alunos do ensino médio, universitários e adultos jovens. Há mais de três décadas, a pesquisa envolve, anu-almente, cerca de 50 mil estudantes, mostrando o perfil e as mudanças no padrão de uso dessas drogas nesse período. Os investigadores perten-cem ao National Institute on Drug Abuse, de-partamento do National Institute of Health, e é conduzido pela University of Michigan. Consór-cios interinstitucionais como esse poderiam ser adaptados à nossa realidade, reforçando a impor-tância governamental e da universidade na pro-dução científica aplicada a estudos de utilidade pública. Na Unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII (CIAT-BH), 74% dos atendimentos de intoxicações por drogas de abuso foram por co-caína e crack, 5% por maconha e 21% por outros agentes. Esses números refletem uma ideia do quadro em todo o país, apresentando um viés por causa da gravidade da intoxicação por cocaína e seus derivados.

club drugs

Club drugs é um termo da língua inglesa para referir-se ao grupo de substâncias de variada far-macologia e ação psicotrópica, geralmente utili-zadas por adolescentes e adultos jovens em bares,

danceterias e festas. Pertencem a esse grupo o gama hidroxibutirato (GHB), flunitrazepan (ro-hypnol), cetamina (ketamina), MDMA (ecstasy) e anfetaminas. Importante salientar que a incer-teza sobre a real composição das club drugs du-rante o atendimento inicial na urgência, faz com que a identificação sindrômica seja norteadora da abordagem. Esse fato dificulta a determinação da toxicidade, implicações clínicas e do prognós-tico. Sugere-se estudar de forma atenta o capítulo de síndromes toxicológicas.

gama hidroxibutirato (ghb)

GHB é um metabólito do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA), encontrado em baixas concentrações naturais no cérebro.

O nome comercial do produto produzido pela Jazz Farmacêutica é Xyrem®, cujo prin-cípio ativo é o sal sódico do ácido 4-hidroxi-butírico. Depressor do SNC foi aprovado nos Estados Unidos da América pela Food and Drug Administration (FDA), em 2002, para tratamento via oral apenas da narcolepsia, com diversas restrições e necessidade de registro de cada paciente em uso da droga, sob monitora-mento pelo referido órgão.

A apresentação farmacológica é um frasco de 180 mL em solução oral contendo 500 mg/mL de oxibutirato de sódio. O 4-hidroxibutirato de sódio, um pó branco cristalino hidrossolú-vel, de fórmula molecular C4H7NaO3, tem peso de 126,09 g/mol. Sua estrutura química é mos-trada na Figura 23.2.

Figura 23.1 GHB pó e líquido.


O mecanismo exato de ação do oxibato de só-dio é ainda desconhecido, Sabe-se que atua viabi-lizando as ondas de sono lentas (delta) e o tempo de sono noturno.

A absorção do oxibato de sódio é rápida, mas incompletamente absorvido após a administração oral; a absorção é retardada e reduzida por refei-ção hiperlipídica, a biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 25%. É eliminado prin-cipalmente por metabolização, com tempo de meia-vida de 0,5 a uma hora. A farmacocinética é não linear e não é alterada com a repetição das doses. As concentrações plasmáticas máximas médias, após administração de uma dose diária de 9 g, dividida em duas doses equivalentes, ad-ministradas com quatro horas de intervalo, foram de 78 e 142 μg/mL, respectivamente. O tempo médio para alcançar a concentração máxima va-riou de 0,5 a duas horas em oito estudos farmaco-cinéticos. Segundo a monografia do fármaco pu-blicada pelo laboratório sintetizador, não foram estudadas doses únicas superiores a 4,5 g.

No que concerne à distribuição, o oxibato de sódio é um composto hidrofílico com volume de distribuição médio de 190-384 mL/kg. Para con-centrações de oxibato de sódio variando entre os 3 e os 300 μg/mL, menos de 1% liga-se às prote-ínas plasmáticas. Estudos em animais indicam que a metabolização é a principal via de elimi-nação do oxibato de sódio, produzindo dióxido de carbono e água, via ciclo de ácido tricarbo-xílico (pelo ciclo de Krebs) e, secundariamente, por β-oxidação.

A eliminação do oxibato de sódio é quase to-talmente assegurada por biotransformação a di-óxido de carbono, o qual é então eliminado por expiração. Em média, menos de 5% de fármaco inalterado aparecem na urina humana, no espa-ço de seis a oito horas após a administração. A excreção fecal é insignificante.

GHB e dois dos seus precursores gama--butirolactona (GBL) e 1,4 butanediol (BD) en-contram-se envolvidos na intoxicação. Agem nos

receptores GABA-B, em sítio de ligação cerebral em seu sítio específico.

Depressor do SNC em altas doses resulta efeitos sedativos como sonolência, coma e morte. O uso repetido dessa droga pode levar a insônia, ansiedade, tremores e sudorese. Está disponível na forma em pó e líquida, via de contato geral-mente oral. Por se tratar de formulação inodora, insípida e transparente, geralmente é combinada a bebidas alcoólicas com intuito criminoso (con-siderada uma droga “de estupro”, “de roubo ou assalto”) por seu efeito sedativo e que viabiliza o malfeitor a abusar da vítima sem que essa ofereça resistência. Apresenta também efeitos anabólicos (estimulando a síntese proteica), sendo utilizado por fisiculturistas almejando redução de tecido adiposo e hipertrofia muscular.

Estudos em adultos saudáveis demonstram não haver interações farmacocinéticas com ou-tras medicações usadas no tratamento de insônia e narcolepsia, com o oxibato de sódio, entre elas o hidrocloreto de protriptilina, tartarato de zolpi-dem ou modafinil. Contudo, não se podem des-cartar interações farmacodinâmicas.

Mesmo sem estudo sistemático sobre o abu-so do GHB, a notificação desse é reportada com ação hipnótico-sedativa, produzindo dependên-cia no sistema nervoso central. O início de ação rápido estimula o uso como droga de abuso. Asso-ciações com álcool e GHB também são descritas.

O relato do departamento hospitalar ameri-cano é de que houve aumento de 100 vezes en-tre 1992 e 1999 (Substance Abuse Mental Health Services Administration, Drug Abuse Warning Network – DAWN). O perfil desses usuários fo-ram 60% de relatos de atendimento hospitalar envolvendo indivíduos menores de 25 anos e vá-rios óbitos foram informados com a combinação GHB e álcool. Cinco dessas mortes foram noti-ficadas no sistema DAWN, em que o GHB foi a única droga identificada. As notificações de aten-dimentos na urgência por GHB e análogos têm decaído próximo de 33% desde 2000 e a Ameri-can Association of Poison Control Centers infor-ma que as exposições ao GHB caíram de 1.916 (com seis óbitos) em 2001 para 800 (sem relatos de morte) em 2003.

São descritos casos de dependência por uso ilícito de GHB, com frequência e repetidas doses (18 a 250 g/dia), com excesso do nível terapêuti-

HOO

Na+_

O

Figura 23.2 Estrutura do oxibutirato de sódio.


co. Nesses casos, a semiologia da descontinuação inclui a síndrome de abstinência com insônia, cansaço, ansiedade, psicose, letargia, náuseas, tremores, sudorese, câimbras e taquicardia. Ge-ralmente tal sintomatologia cessa entre três e 14 dias com a suspensão do uso.

A tolerância ao GHB também não foi siste-maticamente investigada em ensaios clínicos controlados, mas estudos open-label, de longa duração (seis meses), não demonstraram desen-volvimento de tolerância. Existem alguns relatos referindo sintomas de tolerância após uso ilícito de doses de Xyrem® acima das recomendadas. Estudos clínicos com o GHB, no tratamento da abstinência alcoólica, sugerem potencial tolerân-cia cruzada ao álcool.

A apresentação variável do paciente intoxi-cado por GHB associa-se ao tempo decorrido da ingestão, dose, coingestão de outras drogas, alimentos e jejum. A variedade pode ocorrer en-tre agitação, estado confusional, combatividade, ataxia e coma. Emese (mesmo com prostração), diaforese, cefaleia e habilidades psicomotoras prejudicadas podem ser observadas. Alterações tí-picas pupilares não são descritas como auxiliares no diagnóstico. Fotorreatividade, turvação visu-al, mioclonias e crises tônico-clônicas são cons-tatadas. Coma é detectado em doses elevadas. A respiração pode ser afetada ou comprometida em frequência e profundidade respiratória, como a respiração de Cheyne-Stokes e apneia. Bradicar-dia, hipotermia, inconsciência e hipotonia mus-cular acontecem em certos casos, contudo, os reflexos tendinosos permanecem intactos.

tratamento

O suporte de vida deve ser prontamente ins-tituído aos pacientes supostamente com intoxica-ção aguda por GHB. A descontaminação do trato gastrintestinal, mediante a exclusão de contrain-dicações, deve ser considerada na suspeita de ingestão concomitante de outras drogas com tal indicação (vide capítulo de abordagem inicial e descontaminação).

A bradicardia reportada na intoxicação por GHB responde ao uso de atropina intravenosa nas doses recomendadas conforme cálculo ade-quado pela idade e peso do paciente.

Não se verifica benefício na administração de antídotos específicos para outras drogas como flu-mazenil e naloxona na reversão da depressão do sistema nervoso central devido ao uso dessa droga.

Hemodiálise e demais formas extracorpóreas de remoção de drogas não foram avaliadas para a intoxicação pelo GHB, no entanto, devido ao seu rápido metabolismo, tais medidas não são garan-tidas para o óxido butirato.

Geralmente não há disponibilidade de testes para detecção de GHB nos serviços de emergên-cia, pois normalmente são realizados por croma-tografia com detecção de massa, de alto custo e metodologia especializada. O atendimento ini-cial e o suporte clínico adequados, demonstrados nos relatos de casos publicados, mostram boa res-posta dos intoxicados por GHB.

anFetaminas e metanFetaminas

“Senti-me feliz e com humor leve, mas com uma convicção subjacente de que algo significa-tivo estava por vir. Ocorreram mudanças tanto

Figura 23.3 Diversas anfetaminas.

Figura 23.4 Metanfetaminas e ecstasy (MDMA).


na perspectiva visual do campo em proximidade quanto à distância. Minha visão habitualmente parca foi aguçada. Pude perceber detalhes à dis-tância que antes não notaria. Após o término do efeito do ápice experimentado, meu estado foi de profundo relaxamento. Senti que era capaz de me comunicar mais profunda e pessoalmente com uma clareza especial e experimentei a sensação semelhante à de beber um segundo Martini...”

“Sinto-me absolutamente limpo por dentro e não há nada mais que pura euforia. Eu nunca havia me sentido tão bem ou acreditado que isto fosse possível. A pureza, a claridade e o maravi-lhoso sentimento de força interior permanece-ram durante o resto do dia e da noite, até o dia seguinte. Estou conquistado pela profundidade da experiência e foi ainda mais poderosa que na primeira experiência...”

A tradução das descrições de Shulgin, em 1965 (nos EUA), ao produzir e consumir 100 e 120 mg, respectivamente, de MDMA (3,4-meti-lenedioxi-metanfetamina) denota prazer e não explicita os riscos observados nas intoxicações por anfetaminas.

As anfetaminas foram sintetizadas provavel-mente antes de 1914, quando a Merck assumiu sua patente. No século XX, na década de 30, fo-ram usadas inicialmente para tratamento da hipe-ratividade ou disfunção cerebral mínima, como era classificada à ocasião. Essa indicação médica era restrita, já há alguns anos, com controvérsias e discussões, ao tratamento de narcolepsia, obe-sidade e no atualmente conhecido transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

Descrito em 1978 como auxiliar psicotera-pêutico, atingiu entre 1977 e 1984 a chamada época de ouro da pesquisa terapêutica com MDMA. Devido ao seu amplo uso recreativo, en-tre os jovens americanos, em 1984, houve divul-gação na mídia, atraindo mais adeptos. A suposta similaridade do ecstasy à chamada china white, também foi alvo de difusão informativa já em 1985. Relatos de que a china white fora sintetiza-da para substituir a heroína e ser causadora de graves danos centrais em usuários alertava para riscos de saúde pública, levando ao controle legal da disponibilidade dessa. Nessa mesma época, os EUA consideraram MDMA, em comissão de emergência, como categoria 1 pela Drug Enfor-cement Administration (DEA). A classificação

pode ser alterada caso estudos confirmem poten-cial utilidade terapêutica, como no tratamento de pacientes com estresse pós-traumático, ainda em estudo, sob aprovação pela FDA.

Peroutka, avaliando o uso de MDMA na co-munidade da University of Stanford, nos EUA, evidenciou que até 39% dos alunos na graduação já haviam utilizado ecstasy. O surgimento euro-peu, em Manchester, em 1987/1988, das raves, com referência a usuários de ecstasy, levou à sua proibição em 1990 no Reino Unido.

No Brasil, historicamente, a presença da dro-ga foi enfatizada em 1994, em São Paulo, em cer-to grupo frequentador de clubes noturnos, cujos componentes utilizavam comprimidos provenien-tes de Amsterdã. Em 1995, houve a popularização nas raves brasileiras. Em agosto de 2000 divulgou--se o encontro por parte da polícia do primeiro laboratório de ecstasy em São Paulo. A proibição legal não reduziu o número de usuários.

Levantamento de 2002 do CEBRID coloca os alucinógenos como 1% das notificações, consi-derado consumo baixo, porém preocupante.

O valor atualmente pago por um comprimido encontra-se entre 30 e 50 reais, mostrando, ain-da, ser uma droga das classes sociais média e alta.

Segundo o artigo “Ecstasy (MDMA): Effects and patterns of use reported by users in São Paulo”, podemos traçar um perfil dos usuários dessa droga como indivíduos de 24 anos, solteiros, nível supe-rior e classe média. Entre eles, 61,6% usam pelo menos uma vez/semana (50% até 1 comprimido e 46% mais de um comprimido). O padrão de uso de 63% é em companhia de várias pessoas, em am-bientes de lazer noturno (raves em 78,8%, lugares para dançar em 69,2% e festas 53,8%), associado a outras drogas (maconha, tabaco e LSD) em 93,3%.

O ecstasy é um derivado de anfetamina, que combina propriedades estimulantes e alucinóge-nas. Pode ser consumido em associação a outras substâncias (MDEA, anfetaminas, cetamina, ca-feína, AAS, Ibuprofeno, entre outros).

O mecanismo de ação da MDMA é ainda in-certo, bem como a interação medicamentosa com demais princípios ativos disponíveis nos fármacos do mercado. O motivo pelo qual há diversidade na apresentação clínica, idiossincrasia, consequ-ências do consumo crônico são também desco-nhecidos. Sabe-se que promove a liberação de se-rotonina (5-HT) e dopamina, inibe a recaptação


da 5-HT, dopamina e noradrenalina e diminui a atividade da enzima triptofano hidroxilase (TPH). O “esgotamento intraneural de serotonina” é mar-cante na farmacodinâmica. Estuda-se também a afinidade por receptores alfa-2-adrenérgico, M1 colinérgico e H1 histaminérgico.

A redução duradora dos níveis de 5-HT e 5-HIAA e da atividade da TPH até uma semana após sua administração com síntese de nova enzima sugere a formação de um metabólito neurotóxico. Os efeitos neurotóxicos parecem estar relacionados a dano nos terminais nervosos serotoninérgicos.

Efeitos psicoestimulantes são observados 20 a 60 minutos após a ingestão considerada modera-da de doses entre 75 e 100 mg, com duração de ação por duas a quatro horas.

O pico de concentração plasmática ocorre duas horas após administração oral e os níveis residuais (0,005 mg/L) são encontrados 24 horas após a última dose.

A área sobre a curva do MDMA sugere far-macocinética não linear, sendo o consumo de doses elevadas promotora de aumento despropor-cional nos níveis plasmáticos.

Estudos mostram que o consumo de MDMA pode resultar em dano nos terminais nervosos se-rotoninérgicos e dopaminérgicos, induz apoptose via estimulação do receptor 5-HT2A em neu-rônios corticais e achados sugerem neuroadap-tações pela hiperestimulação, levando a down--regulation dos receptores 5-HT2A.

O artigo “MDMA use and neurocognition: a meta-analytic review” incluiu 23 estudos na análi-se e associou o uso de MDMA à piora no funcio-namento neurocognitivo.

O uso das anfetaminas com intuitos recreati-vos e de controle do peso corporal, possivelmente, segundo a literatura disponível, pode justificar o abuso pela população feminina. A produção das anfetaminas sintéticas, ilegalmente, com intuitos não terapêuticos tem sido registrada e popularmen-te elas são conhecidas como MDMA ou ecstasy. As-sociam-se aos comportamentos da cultura clubber e uso frequente em eventos conhecidos como raves.

O consumo no Brasil é pouco notificado e por tal razão desconhece-se seu real impacto na população nacional. Pesquisa com adultos mos-trou prevalência de 1,3%, sendo que 80% desses usuários possuíam prescrição médica para consu-mir essa substância.

A notificação de uso de ecstasy no Brasil pode ainda ser baixo, mas é crescente e atinge popula-ção cada vez mais jovem. A divulgação da apre-ensão policial dessas drogas, em 2007, mostrou aumento de 725%, comparada ao ano anterior.

O ecstasy (MDMA) é consumido em cápsulas, comprimidos ou tabletes, com aproximadamente 120 mg da substância. Efeitos primários “positivos” almejados são descritos como aumento da autoesti-ma, simpatia e empatia, melhora da comunicação e relação com as pessoas, sentimento de euforia, aumento da energia emocional e física. Tido como entactógeno, é considerado droga com efeito de bem-estar e autoaceitação. O desenvolvimento de tolerância rápida limita o uso compulsivo e aditivo.

A despeito da via oral ser a mais usada no Bra-sil, seu uso intravenoso pode ser responsável por referida agressividade, aumento da libido, delírios paranoides, euforia, excitabilidade, prazer inten-so (rush ou flash) e sensação de poder. Compli-cações relativas ao uso injetável como infecções locais ou sistêmicas e endocardite são relatadas.

Desconhece-se ainda o uso, no Brasil, de cristais de metanfetaminas, como o ice ou o crystal, fuma-das em cachimbos de vidro, podendo também ser injetadas ou inaladas. O efeito é prolongado (duas a 24 horas) e os sintomas euforizantes e estimulantes são intensos. Sintomas psicóticos podem aparecer. Há ocorrência de bruxismo, tiques e anorexia.

As anfetaminas são estimulantes do SNC, responsáveis por euforia, manutenção de vigília, anorexia e hiperatividade autonômica. Podem agir no sistema serotoninérgico, como promotor da liberação da serotonina e agonista direto. Os efeitos do ecstasy (MDMA) e similares se dão pela afinidade importante pelos receptores sero-toninérgicos 5HT e 5HT2.

As principais complicações ameaçadoras à vida no abuso de anfetaminas são hipertermia, hipertensão, convulsões, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares cardiogênicos po-dem ocorrer. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardíacas, hepatites tóxicas, hipertermia, convulsões, rabdomiólise e morte já foram relata-das. Sintomas ansiosos e psicóticos agudos e crôni-cos (em indivíduos predispostos) podem aparecer.

As complicações agudas, principalmente hi-pertermia e encefalopatia hiponatrêmica, são gra-ves e necessitam de reconhecimento pela equipe médica e intervenções imediatas e adequadas.


No atendimento agudo, os pacientes admi-tidos com suspeita de intoxicação anfetamínica podem se apresentar com sinais de hiperestimu-lação central, necessitando de tratamento medi-camentoso em urgência médica. São evidentes o controle e a manutenção da vida adequados com benzodiazepinas e sintomáticos nos quadros de ansiedade, calafrios, cefaleia, inquietação, irrita-bilidade, labilidade emocional, sudorese, tremo-res, verborragia e vômitos.

O tratamento para a remissão dos sintomas de abstinência das anfetaminas não se tem mos-trado promissor. Antidepressivos e agonistas do-paminérgicos foram investigados sem sucesso. Tratamento sintomático e suportivo com uso de benzodiazepínicos de ação curta denotam auxí-lio na abordagem inicial.

Os efeitos crônicos indicam alterações neuro-cognitivas, principalmente em relação à memó-ria, em longo prazo. Como complicações por uso crônico, espera-se desde desnutrição até infarto agudo do miocárdio, cegueira cortical transitó-ria, cardiopatias irreversíveis, vasoespasmos sistê-micos e edema agudo de pulmão.

A chamada “fissura” e a tolerância asso-ciam-se ao desejo de manutenção dos efeitos prazerosos e a compulsão por período prolon-gado de seu uso. Segue-se a esse um momen-to de extenuação e pausas prolongadas de re-pouso. A considerada síndrome de abstinência pode afetar até 87% desses usuários. São ma-nifestações frequentes a ansiedade, agitação, depressão, fadiga, “fissura” intensa, lentifica-ção e pesadelos. A tolerância é associada a au-mento de efeitos indesejáveis (trismo, náusea, mialgia, sudorese, taquicardia, fadiga, insônia) e diminuição dos efeitos “desejados”. Trans-tornos psiquiátricos e impacto cognitivo como limitações de memória, paranoia, depressão e ataques de pânico são referidos.

Apesar de ser possível a dependência por uso de anfetaminas, os usuários não recebem, em geral, atendimento devido. Não há abordagens específicas e baseadas em evidências para esses pacientes. A motivação para busca de auxílio me-lhora o prognóstico dos pacientes.

Inúmeras são as apresentações clínicas na in-toxicação e a gravidade se relaciona à dificuldade de controle dos quadros de instabilidade hemodi-nâmica. São esperadas alterações:

∏ cardiovasculares: arritmias, colapso cardio-vascular, dissecção de aorta, Infarto Aagudo do Miocárdio, hipertensão, hipotensão, taquicardia;

∏ gastrenterológicas: náuseas, vômitos e diar-reia, hepatotoxicidade;

∏ geniturinárias: insuficiência renal aguda, mioglobinúria;

∏ metabólicas e hematológicas: acidose meta-bólica (láctica), hipercalemia, desidratação, coa-gulopatia (CIVD), rabdomiólise, hiponatremia, trombocitopenia e SIADH;

∏ neuropsicologicas e musculares: acinesia, agi-tação, alucinações anorexia, ansiedade, comporta-mento antissocial, convulsões, coma, delírio, diafo-rese, edema cerebral, espasmos musculares, euforia, excitação, instabilidade emocional, hiper-reflexia, hipertermia, midríase, mioclonia, nistagmo, opistó-tono, paranoia, piloereção, rigidez e tremores.

Há relato de uso de anfetaminas cronicamen-te em baixas doses (20-40 mg/dia) por indivíduos com desejo de melhora de desempenho profissio-nal e pessoal, sendo tal uso socialmente imper-ceptível. Contudo, são notórias a fadiga excessiva e a falta de crítica em relação à sua situação, pela exposição a esforços intensos. Durante a tentativa de descontinuidade de uso, a depressão e letargia surgem. O suicídio pode ocorrer tanto pela im-pulsividade com o uso quanto na depressão nos períodos de exaustão. Sintomas psicóticos com sintomas de primeira ordem podem acontecer em qualquer modo de uso, geralmente são usuários crônicos, que utilizam anfetaminas em grande quantidade. As principais características são delí-rios persecutórios e autorreferentes, além de aluci-nações auditivas e visuais. O tratamento pode ser feito com neurolépticos ou benzodiazepínicos.

∏ respiratórias: taquipneia, edema agudo de pulmão não cardiogênico e SARA.

Assim, pode ser necessária, conforme o qua-dro clínico apresentado, a avaliação de exames complementares, entre estes: eletrólitos (sódio, potássio), CPK/ CK-MB/ troponina, gasometria arterial, função renal, função hepática, glicemia, coagulação (TAP, TTPa, plaquetas), urina rotina, ECG e TC de crânio.

Pode-se coletar amostra de urina para a con-firmação da utilização de MDMA. Essa substân-cia pode ser detectada na urina entre 24 e 72 ho-


ras, pela triagem toxicológica habitual de drogas de abuso (metanfetamina) e análise confirmató-ria em HPLC/ MS.

O tratamento de todos os pacientes deve manter a via aérea pérvia, respiração e ventilação adequadas, garantir adequado funcionamento do aparelho cardiovascular e sistema nervoso central (ABCD). A descontaminação deverá seguir os cri-térios já discutidos no capítulo sobre o tema. Em uso exclusivo de anfetaminas, orienta-se adminis-trar ao paciente, segundo o Up to date acessado em 2011, dose única de carvão ativado caso a ingestão seja há menos de uma hora do atendimento.

O controle da agitação e da ansiedade pode ser realizado pela administração de diazepam ou ou-tro benzodiazepínico disponível. Evita-se o uso de butirofenonas e fenotiazinas (mesmo ambas sendo capazes de antagonizar os efeitos farmacológicos das anfetaminas). Os simpaticomiméticos podem reduzir a eficácia dessas medicações. Não há des-crição de mecanismo exato, mas poderia estar relacionado a efeitos opostos na atividade dopami-nérgica. Os estimulantes centrais poderiam poten-cializar a arritmogenicidade das fenotiazinas.

A taquicardia e a hipertensão podem respon-der ao uso de benzodiazepinas. Em casos não responsivos de hipertensão refratária, prescreve--se nitroprussiato de sódio (sendo o labetalol con-troverso, evitando-se seu uso). Na persistência de taquicardia importante, segue-se protocolo ACLS. Evita-se uso de beta-bloqueadores. Insufi-ciência coronariana deve ser abordada conforme protocolo específico, incluindo benzodiazepíni-cos, ácido acetilsalicílico e nitroglicerina, salvo contraindicações. Em casos de síndrome seroto-ninérgica, deve-se considerar o ciproheptadine.

A encefalopatia nessas intoxicações relaciona--se à intoxicação hídrica e à hiponatremia. Inges-tão copiosa de água na intoxicação por MDMA é marcante, pode se associar à secreção inapropria-da do hormônio antidiurético (ADH), mediada pela ação serotoninérgica. Nas festas, o estresse agudo e o excesso de estímulos visuais e auditivos podem contribuir para secreção do ADH.

Estudo correlacionando o consumo de ecs-tasy e a secreção inapropriada do ADH, em 2006, comparou usuários de ecstasy (considerados club-bers) com não usuários, demonstrando aumento na secreção de ADH e ocitocina nos usuários. A média da concentração de ADH aumentou

no grupo MDMA (1.28 ± 0.29 para 1.43 ± 0.41 pmol/L), mas diminuiu nos outros participantes (1.23 ± 0.42 para 1.16 ± 0.0.34 pmol/L).

A semiologia sugestiva de encefalopatia hipo-natrêmica inclui alucinações, astenia, cefaleia, confusão mental, rebaixamento do nível consci-ência, coma, convulsões, náuseas e vômitos.

É mandatória a avaliação do ionograma na suspeita de intoxicação por anfetaminas e seu acompanhamento. Encefalopatia hiponatremica cursa geralmente com a associação de dosagem de sódio sérico (usualmente < 120 mEq/l) e tomogra-fia computadorizada revelando edema cerebral.

O tratamento da intoxicação hídrica consiste em restrição de água livre (água, soro glicosado), correção adequada de níveis séricos de sódio baixos, associado ao suporte ao quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral, coma, convul-sões). Sugere-se o início de infusão de NaCl a 3% a velocidade de 1 a 2 mEq/kg/hora, sendo que a reposição não deve ultrapassar 12 mEq/L nas primeiras 24 horas (pelo risco de síndrome da desmielinização osmótica). O uso de diurético de alça (furosemida) pode-se fazer necessário acom-panhando o suporte clínico avançado.

A hipertermia é também característica de gra-vidade dessas intoxicações. São descritas tempe-raturas acima de 43ºC como complicação impor-tante na intoxicação anfetamínica. A hipertermia geralmente induz a rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal aguda, dano hepático e coa-gulação intravascular disseminada (CIVD). Con-dições de uso favorecem a hipertermia e parece ser dose-dependente.

No Reino Unido há registro de óbito de 15 pessoas/ano decorrente da ingestão de MDMA e a maioria dessas mortes é atribuída a conse-quências da hipertermia. Estudo com título “Thermoregulatory effects of 3,4-methylenedio-xymethamphetamine (MDMA) in humans” descreve casos clínicos de pacientes atendidos devido às elevações de temperatura. Sugere-se a correlação entre a hipertermia, o aumento na taxa metabólica (50 a 100%) e a diminuição da sudorese. Autores descrevem o caso de um jovem masculino, 19 anos, que sobreviveu à hipertermia devido à ingestão de MDMA (três comprimidos). Desenvolveu convulsões, acido-se metabólica e falência respiratória. Foi ma-nejado com assistência ventilatória, hidratação,


diazepam, medidas de resfriamento corporal e administração precoce de dantrolene.

O tratamento sintomático e suportivo em tal situação pode se fazer necessário com o uso de benzodiazepínicos. A minimização de esforço físico e agitação e viabilização da perda de calor são questionáveis, mas utilizadas (retirada de rou-pas, banho de esponja, banhos de imersão e con-trole de temperatura do ambiente). Hidratação venosa com cristaloide adequado é mandatória, obviamente em conformidade com correções hi-droeletrolíticas adequadas. Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que não respondem aos benzodiazepínicos e às medidas físicas, questio-náveis, de resfriamento corporal. Dose total rela-tada de uso do dantrolene é de 1-10 mg/kg.

***Fim da amostra***

toxicologia - livraria culturasite.livrariacultura.com.br/imagem/capitulo/42104897.pdf ·...

Documents