tendências para assepsia e degermaçãodas mãos 15h45 auditório 9... · assepsia: no ambiente...

Julia Yaeko KawagoeDoutora em Enfermagem pela EEUSPDocente do Mestrado Profissional em Enfermagem da Faculdade Israelita Ciências da Saúde Albert EinsteinEspecialista de Produtos Infection Prevention – B Braun

Tendências para assepsia e degermação das mãos

Declaração de conflito de interesses

Contratada da empresa B. Braun

Especialista de produtos Infection Prevention

� Objetivos: � Melhorar a segurança do paciente

cirúrgico� Reduzir mortes e complicações durante a

cirurgia

• 16.000 pessoas morrem/dia e centenascom sequelas permanentes

• Infecção de sítio cirúrgico – 14% dos eventos adversos; 25% das IRAS. Taxa ISC

• EUA – 3% • Bolivia – 12%• Tanzania – 19%• Magnitude Desconhecida!!!

Segundo Desafio da OMS: 25/06/08“Cirurgias seguras salvam vidas”

Objetivos da cirurgia segura

1. Paciente certo, local certo (lateralidade)

2. Anestesia segura

3. Reconhecer e atuar em caso de perda da via aérea ou função respiratória.

4. Reconhecer e atuar em caso de sangramento

5. Evitar induzir reações alérgicas ou eventos adversos a drogas(conhecimento)

6. A equipe irá usar métodos conhecidos para minimizar os ri scospara ISC.

7. Prevenir retenção de instrumentais/compressas/gazes

8. Identificar peças anatômicas

9. Comunicação efetiva – evitar problemas

10. Vigilância epidemiológica

http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/

http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/noticias/89-5-de-maio-de-2016-dia-mundial-de-higiene-das-maos

Campanha OMS 05/05/2016: Clean

Care is Safer Care

Paciente Cirúrgico Seguro

� Preparo cirúrgico das mãos� Potencial de contaminação da ferida� Duração da cirurgia� Cirurgia de urgência � Remoção dos pelos� Preparo inadequado da pele do paciente� Profilaxia cirúrgica inadequada� Contaminação intra-operatória� Cirurgia prévia� Hemostasia deficiente� Cirurgia colo-retal

� Preparo inadequado do colon� Hipotermia

� Excesso de pessoas na sala� Ausência ou inadequação no protocolo

de curativos � Oxigenação

� Idade� Obesidade

� Desnutrição� Estadia pré-operatória

prolongada� Infecção à distância� Neoplasia

� Controle glicêmico inapropriado

� Imunossupressão� Classificação ASA� Comorbidades

� Colonização prévia

� Virulência� Aderência � Inóculo

Paciente Procedimento Microrganismo

Fatores de risco para ISC

� Fatores de risco MODIFICÁVEIS

Definições

Assepsia: no ambiente cirúrgico se refere às práticas

para prevenir a contaminação do campo operatório, e

também para minimizar o risco de transmissão de

microrganismos:

• pacientes submetidos a procedimentos invasivos;

• ao mudar de um sítio anatômico contaminado para

outro no mesmo paciente.

Iwamoto P. Aseptic Technique. In: APIC Text of Infection Control and Epidemiology. Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology, Inc. 2013; chapter 20. http://text.apic.org/item-21/chapter-20-aseptic-technique

Definições

Técnica asséptica: prática destinada a tornar e manter os

materiais e superfícies corporais maximamente livre de

microrganismos (uso barreiras e antissépticos):

• antes, durante e após procedimento cirúrgico;

• inserção e na manutenção de dispositivos como

acessos vasculares, cateteres urinários, drenos, entre

outros.



Definições

Técnica asséptica:•Barreiras: luvas, avental e campos estéreis; gorro e máscara para prevenir transferência de microrganismos do ambiente ou da equipe para o paciente durante o procedimento;•Antissépticos: para minimizar o número de microrganismos na pele das mãos da equipe cirúrgica, e da pele e mucosa do paciente no momento do procedimento.



Dobram o risco

de infecção do

sítio cirúrgico.

Por que é importante preparo cirúrgico das mãos?

• Microfuros: 18% (5 - 82%); 80% não são percebidos

• 2 h cirurgia - 35% das luvas têm microfuros com entrada de água sem pressão. Duas luvas – 4%.

Int J Theor Applied Nanotech, vol 1(2), 2013

Microporos luva nitrile

Misteli H, Weber W, Reck S, et al. Surgicalglove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg 2009;144: 553e558.

Trampuz A, Widmer AF. Hand hygiene: a frequently missed lifesaving opportunity during patient care. Mayo Clin Proc 2004; 79:109-116.Widmer AF, Rotter M, Voss A et al. Surgical hand preparation: state-of-the-art. J Hosp Infect. 2010 Feb; 74(2):112-22.

Microbiota da pele

• Price BP (1938): classificação das bactérias da pele: residente e transitória

Transitória:

microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente, contaminam a pele temporariamente

Residente:

microrganismos que vivem e multiplicam-se nas camadas profundas da pele, glândulas sebáceas e folículos pilosos.

CDC. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings, 2002

�Eliminar a microbiota transitória.�Reduzir a microbiota residente no

início do procedimento e manter a liberação microbiana das mãosabaixo da medida basal até o fimdo procedimento.

�Prevenir crescimento bacterianodebaixo das luvas.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care – First Global Patient Safety Challenge – a

world alliance for safer healthcare – Clean Care is Safer Care.

Por que é importante preparo cirúrgico das mãos?

glândulas sebáceas

folículos pilosos

Métodos de higiene das mãos – paciente cirúrgico

• Higiene das mãos “rotineira”• Fricção das mãos com produto alcoólico se não houver

sujeira visível nas mãos (Fricção antisséptica): 20 a 30 seg.

• Lavar as mãos com sabonete contendo ou não antisséptico (higienização simples ou higienização antisséptica): 40 a 60 seg.

1990: 1ª pesquisa nos EUA com Preparação Alcoólica (PA) VS

Outros produtos (CHG, PVPI, Triclosan e controle = sabonete)

�Avaliação microbiana: Basal; 1º e 5º dia (imediatamente e 4 h

com luvas)

�Redução microbiana no dia 5:� PA ~ 3 log10 = alternativa eficaz e aceitável!!!

� CHG e PVPI = 1,5 log10 ; Triclosan e Controle < 1 log10

(p=0.009)

AORN J 74 (Dec 2001) 859-873.

A prática de escovação cirúrgica em unidade perioperatória está mudando rapidamente....

Este artigo desafia os membros das equipes cirúrgicas a avaliar uma abordagem nova e diferente para o preparo cirúrgico das mãos.

Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos – Centers for Diasease Control and Prevention

• CDC, 1999 - Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico: degermação cirúrgica, por no mínimo 2 a 5 minutos, das mãos e antebraços até os cotovelos (desatualizado)

Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos

• CDC, 1999 - Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico: degermação cirúrgica, por no mínimo 2 a 5 minutos, das mãos e antebraços até os cotovelos (desatualizado)

• CDC, 2002 - Manual de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde: 1ª vez recomenda o produto alcoólico para a antissepsia cirúrgica das mãos, com atividade residual, antes de calçar luvas estéreis.

Divisor das águas: CDC, 2002

� Utilizar produto alcoólico:• Seguir instruções do fabricante;

• Lavar as mãos e antebraços com sabonete não-antimicrobiano, secando-as completamente, antes de calçar luvas estéreis.

� Evitar o tempo de degermaçãoexcessivo (10 min) e o uso de escova –que não é necessária e pode contribuir para dermatites nas mãos e antebraços.

Manual da OMS, 2009� Sabonete líquido antimicrobiano ou preparação

alcoólica, apropriados - produto que assegure a atividade residual, antes de calçar as luvas estéreis.

� Se mãos visivelmente sujas, lavar as mãos com sabonete líquido (sem antimicrobiano) antes do preparo cirúrgico das mãos:� Remover sujeira sob as unhas usando um limpador de

unhas, de preferência em água corrente.

� Contraindica o uso de escovas - friccionar sabonete líquido antimicrobiano nas mãos e antebraços durante o tempo recomendado pelo fabricante, geralmente 2-5 min.

� Se qualidade da água não for assegurada no bloco operatório, realizar a antissepsia cirúrgica das mãos com preparação alcoólica antes de calçar as luvas estéreis ao realizar procedimentos cirúrgicos.

Manual de HM da OMS, 2009�Utilizar preparação alcoólica para antissepsia

cirúrgica das mãos com atividade prolongada (residual), seguindo as instruções do fabricante para os tempos de aplicação.

� Aplicar preparação alcoólica apenas em mãos secas, uma quantidade suficiente do produto para manter as mãos e antebraços úmidos com o produto alcoólico durante todo o procedimento de preparação das mãos para a cirurgia.

�Após aplicação da preparação alcoólica, esperar secar mãos/antebraços antes de calçar luvas estéreis.

� Não combinar sequencialmente preparações degermantes e preparações alcoólicas.

Técnica para Antissepsia Cirúrgica das Mãos com Produto Alcoólico

• Lave as mãos com sabonete e água ao chegar no

centro cirúrgico, após ter vestido a roupa

privativa (toca e máscara).

• Use um produto à base de álcool, seguindo

cuidadosamente as seguintes técnicas ilustradas

nas imagens 1 a 17, antes de cada procedimento

cirúrgico.

• Caso tenha qualquer resíduo de pó/talco ou

fluidos corporais ao remover as luvas após a

cirurgia, lave as mãos com sabonete e água.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health care, 2009

1

2

Coloque aproximadamente 3 -5 mL (2 doses) de

PA na palma da mão esquerda em concha para

preenchê-la.

Mergulhe as pontas dos dedos da mão direita no

produto, friccionando-as para descontaminar

embaixo das unhas (5 segundos).

3 4 5 6 7

Imagens 3-7: Espalhe o produto no antebraço direito até o cotovelo. Assegure-se

de que toda as superfícies sejam cobertas pelo produto. Utilize movimentos

circulares no antebraço até que o produto evapore completamente

(10-15 segundos). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health care, 2009

8 9 10

Imagens 8-10: Agora, repita os passos 1-7 para a mão e o antebraço esquerdo (10-15 segundos).

Coloque aproximadamente 3-5 mL (2 doses) de

PA na palma da sua mão direita para preenchê-la.

como ilustrado, e esfregue ambas as mãos ao mesmo tempo até o punho, seguindo todos passos nas imagens 12 – 17 (20-30 segundos).

Cubra com PA todas as superfícies das mãos até o punho, friccionando palma contra palma em movimentos rotativos.

11

12


Friccione o

produto no

dorso da mão

esquerda,

incluindo o

punho,

movimentando

a palma da

mão direita

no dorso

esquerdo com

movimentos

de vai-e-vem e

vice-versa

Friccione

uma palma

contra a

outra com os

dedos

entrelaçados

.

Friccione o

dorso dos

dedos

mantendo-os

dentro da

palma da

outra mão,

em

movimentos

de vai-e-vem.

Friccione o

polegar da

mão esquerda

com

movimentos

de rotação da

palma da mão

direita

enlaçada e

vice-versa

Quando as

mãos estiverem

secas, vestir

avental

cirúrgico e

calçar as luvas

cirúrgicas

estéreis.

13 14 15 16 17


AORN, 2013• Preparo cirúrgico das mãos deve ser realizado

antes de calçar luvas estéreis para procedimentos cirúrgicos ou invasivos.

• Usar agente antimicrobiano destinado à antissepsia das mãos ou uma preparação alcoólica para fricção das mãos com atividade persistente e cumulativa documentada que atenda aos requerimentos da Food and Drug Administration.

• Selecionar produto de higiene das mãos para cirurgia após análise de efetividade do produto, dos requisitos de aplicação e aceitação pelo usuário.

Recommended practices for hand hygiene. In: Perioperative Standards andRecommended Practices. Denver, CO: AORN, Inc; 2013:63-74.

Manual HM – Anvisa, 2009

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf

Usar esponja

Cerdas escova ou

limpador unhas –

limpar sob unhas.

Friccionar as mãos

– 3 a 5 min

Tem efeito

residual em

mãos com

luvas estéreis

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf

• Eficácia antibacteriana de produtos contendo altas concentrações de álcool – rápida e efetiva redução da microbiota e o crescimento bacteriano em mãos enluvadas leva mais que 6 horas.

• Outras vantagens: ação rápida, economia de tempo, menos efeitos sobre a pele, e não há risco de recontaminação com água de torneira.

ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DAS MÃOS WHO Guidelines on Hand Hygiene in

Health care, 2009

Categorias de Testes para produtos de HM

• Avaliar produtos para preparo cirúrgico das mãos: para verificar a redução da microbiota residente das mãos.

�ASTM standard ASTM E-1115 (surgical hand scrub);

�CEN standard EN 12791 (surgical hand Preparation);

ASTM E-1115

• Avaliar efeito imediato e persistente;

• Trata-se de um estudo randomizado, cego, grupos paralelos (parallel arm);

• O tamanho da amostra é definido segundo a fórmula n≥2S²(Za/2+Zb)²/D²:

• S² é a variação estimada;

• Za/2 corresponde ao nível do teste (para 5%, nível teste=1,96);

• Zb é o poder de teste (para 80%, poder=0,842);

• D é a diferença clínica significante das exclusões.

• O produto-teste é utilizado por 5 dias consecutivos:- dias 1º e 5º: apenas uma antissepsia; - dias 2º, 3º e 4º: 3 vezes por dia com um intervalo mínimo

de 1 hora entre os procedimentos;Total de 11 procedimentos no final do estudo.

• As amostras microbianas são colhidas:- antes do início do estudo (baseline); - imediatamente após a antissepsia (efeito imediato);- 3 horas e 6 horas após a antissepsia com mãos

enluvadas no dia 1 (efeito residual), dias 2 e 5 (efeito cumulativo).

- Utiliza-se o método glove juice;

ASTM E-1115

Para um antisséptico de preparo cirúrgico das mãos ser considerado eficaz, deve ter os seguintes resultados:

• Dia 1º: dentro de 1 minuto após o procedimento, reduzir 1-log10; após 6 horas não exceder o baseline(efeito residual)

• Dia 2º: dentro de 1 minuto após a última aplicação do dia* reduzir 2-log10.

• Dia 5º: dentro de 1 minuto após o procedimentoreduzir 3-log10 (efeito cumulativo).

* (3º procedimento)

ASTM E-1115

EN 12791

• 18 a 22 sujeitos;

• Modelo mãos divididas (split-hands) para avaliar o efeito imediato em uma mão enquanto a outra mão continua enluvada para avaliar o efeito sustentado / residual em 3 h;

• Desenho estudo: tipo cruzado (cross-over) em que ocorrem dois experimentos com intervalo de uma semana para comparação de redução bacteriana;

• Produto-referência é n-propanol 60% (p/volume) –~3 mL / 3 minutos - mãos úmidas

• Produto-teste: recomendação fabricante (< 5 min).

Tecnica ~EN 12791

Valor basal

Efeito sustentado

residual

Efeito imediato

Produto

referênciaProduto

teste

Antissepsia fabricante

3 h mãos

enluvadas

Após 1 semana, voluntários trocam produtos

Antissepsia Padrão

•Requerimentos:•Valores imediatos e 3 horas não podem ser menores que do produto referência

(n-propanol 60%);•Se produto tiver atividade residual, a liberação bacteriana da pele < que o produto referência na 3ª hora

EN 12791

Eficácia Fricção álcool VS degermantes PVPI/CHG

M Rotter. Are models useful for testing hand

antiseptics? Journal of Hospital Infection (1988) 11

(Supplement A), 236-243

Examples of the efficacy of various

antiseptics for surgical hand disinfection

(Rotter, 1981)

All used for 5 min, apart

from chlorhexidine

detergent (3 min).

Rev Esc Enferm USP 2012; 46(6):1484-93

• PA tiveram uma redução microbiana ≥ aos PT (17 estudos) e inferior em 4;

– 1- hexaclorofeno (proibido no Brasil);

– 2- sem análise estatística (somente valores absolutos);

– 3- álcool etílico 61% como único princípio ativo;

– 4- não utilizou neutralizante (CHG) meio de cultura.

• Taxas de ISC foram similares (5).

• Portanto, existem evidências científicas que suportam a segurança das PA para antissepsia cirúrgica das mãos.

Karen de Jesus Gonçalves, Kazuko Uchikawa Graziano, Julia Yaeko Kawagoe. Revisão sistemática sobre antissepsia cirúrgica das mãos com preparação alcoólica em comparação aos produtos tradicionais. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(6):1484-93

Revisão sistemática sobre antissepsia cirúrgica das mãos com preparação alcoólica (PA) em comparação aos produtos tradicionais (PT)

Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection.Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD004288.DOI: 10.1002/14651858.CD004288.pub3.www.cochranelibrary.com

14 estudos foram incluídos na revisão atualizada. Quatro estudos relataram o desfecho primário - taxas de ISC,

enquanto que 10 estudos relataram número de UFC mas não as taxas de ISC.

Não há nenhuma evidência conclusiva de que um tipo de anti-

sepsia mão é melhor do que outro na redução da ISC.

AORN J . May 2016, Vol. 103, No. 5; 468-482.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2016.03.003

10 artigos – 8 ECR e

2 EC não

randomizado

PA VS CHG/PVP-I (escova/sem

escova)

• Não há diferença nas taxas

de ISC

• PA – melhor tolerada, causa

menos problemas pele

• Sem escova melhor que

com escova

2,7% 2,5%

Fricção álcool versus degermantes PVP-I/CHG: efetividade clínica

Fricção álcool versus degermantes PVP-I/CHG: efetividade clínica

Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs. traditionalsurgical handscrubbing and 30-day surgical site infection rates. J Am Med Assoc 2002;288:722e727.

Estudo durante um

ano:

• Um episódio de

degermação

cirúrgica – 18,5

litros água

• Em um ano: 15.500

cirurgias

• 981.938 Litros de

água

Redução de custos em 67% com

preparação alcoólica VS

degermantes.

47B. Braun

Fricção álcool versus degermantesPVP-I / CHG Custos*


*Graf ME, Machado A, Mensor LL, Zampieri D, Campos R, Faham L. J Bras Econ Saúde 2014;6(2):71-80

R$ 1,90


*Graf ME, Machado A, Mensor LL, Zampieri D, Campos R, Faham L. J Bras Econ Saúde 2014;6(2):71-80

4 escovaçõespor procedimento

9600cirurgias/ano

18,5 Lde água/procedimento

700.000 Lde água/ano

20gpeso de uma escovinha

768kgde resíduo não reciclável

Fricção álcool versus degermantes PVPI/CHG: tempo

x

1,5 a 2 minutos 2 a 5 minutos- Kampf G, Ostermeyer C, Heeg P. Surgical hand disinfection

with a propanol-based hand rub: equivalence of shorter

application times. J Hosp Infect 2005;59:304e310.

- Weber WP, Reck S, Neff U, et al. Surgical hand antisepis

with alcohol-based hand rub:Comparison of effectiveness

after 1.5 and 3 minutes of application. Infect Control Hosp

Epidemiol 2009;30:420e426.

- Mangram AJ. Guidelines for prevention of

surgical site infection. Infect Control Hosp

Epidemiol 1999;20(4):250-78- Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16

Fonte fotos: Dr Didier Pittet

1 minuto- Graf ME, Machado A, Mensor LL, Zampieri D, Campos R, Faham L. J Bras Econ Saúde 2014;6(2):71-80

Adesão à higiene das mãos no bloco cirúrgico?

“Espere, ele é advogado. É melhor lavarmos as nossas mãos.”

JPP Vol 17 No 1 January 07 Judith Tanner, Chris Blunsden and Apostolos Fakis

Reino Unido

1.471 respondentes

Resumo – Tendência Preparo cirúrgico das mãos com preparação alcoólica

•Menor tempo de procedimento >>> adesão

•Melhor condição da pele das mãos

•Maior eficácia antibacteriana

•Reduz custos

•Economia de água

•Reduz resíduos

Resumo – DesafiosPreparo cirúrgico das mãos com preparação alcoólica e produtos degermantes CHG e PVPI

• Produção científica nacional – entender a nossa

realidade/cultura

• Atualização científica dos PS

• Avaliar a adesão às medidas recomendadas

• Indicadores de estrutura, processos e resultados

• Mudar a prática – implementar como um projeto de

melhoria: medir antes e depois

• Envolver os setores e equipes (multisetorial e

multidisciplinar)

[email protected]

Just Because It Feels Good, Doesn’t Mean It’s Bad “Elaine Larson, 2003”

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