seminÁrio tÉcnicas de assepsia na equipe cirÚrgica
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CURSO DE MEDICINA
TÉCNICAS DE ASSEPSIA NA EQUIPE
CIRÚRGICA
ARIELY TEOTONIO BORGES
DANILO RODRIGUES CASSIANO
GABRIELLA BASTOS DE CASTRO
PAULO SILVA REIS
PEDRO HENRIQUE MAGGI CARLESSO
RENATA ANDRADE MELLO
SILVIA THAIS SÁ PIMENTA
VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA
VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM
CUIABÁ 2010
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ARIELY TEOTONIO BORGES
DANILO RODRIGUES CASSIANO
GABRIELLA BASTOS DE CASTRO
PAULO SILVA REIS
PEDRO HENRIQUE MAGGI CARLESSO
RENATA ANDRADE MELLO
SILVIA THAIS SÁ PIMENTA
VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA
VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM
TÉCNICAS DE ASSEPSIA NA EQUIPE
CIRÚRGICA
Trabalho apresentado para
avaliação da disciplina de
Saúde do Adulto, do curso
de Medicina integral, da
UNIVERSIDADE
FEDERAL DE MATO
GROSSO.
ORIENTADORA:
Hildenete Monteiro Fortes.
CUIABÁ
2010
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RESUMO:
Tendo em vista a importância do tema de infecções cirúrgicas, o grupo D decidiu apresentar
trabalho para esclarecer melhor as técnicas de assepsia e antissepsia feita pela equipe cirúrgica
ao adentrar o centro cirúrgico. Para tal, aborda uma história da microbiologia onde não se
identificavam os porquês das infecções dos pacientes após procedimentos médicos e
cirúrgicos. Após definem-se os principais pontos encontrados em assepsia e antissepsia
definindo a importância. Tendo em vista esses conceitos e os crescentes dados de infecções
hospitalares, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a partir de estudos do
CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) determinou a criação das Comissões de
Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para a coleta de dados e implantação de políticas
para o controle de infecções hospitalares. Uma das determinações da CCIH e da ANVISA foi
a técnicas de lavagem de mãos e paramentação cirúrgica. Com isso, o grupo decidiu
sedimentar o ensinamento das técnicas e mostrar a real técnica de lavagem de mãos e
paramentação cirúrgica.
Palavras chave:
Assepsia, Antissepsia, Infecções Hospitalares, CCIH.
4
ABSTRACT:
Seeing the importance of the surgical infections, the D group decided to present a work to
better clarify the asepsis and antisepsis techniques made by the surgical team entering the
operation room. For such, approach a history of microbiology where were not identify the
whys of patient infections after medic and surgical procedures. After that sets the key points
encounters in asepsis and antisepsis defining the real importance. In view of this concepts and
the rising of hospital infections, the ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
determined the creation of the Comissões de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) to
collect data and implantation of policy to control the hospital infections. One of the
determinations from CCIH and ANVISA was the washing hands techniques and surgical
scrub. With that, the group decided to sedimentary the teaching of the techniques and to show
the real washing hands and scrub techniques.
Keywords:
Asepsis, Antisepsis, Hospital Infections, CCIH.
5
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: reconstituição da primeira aplicação de anestesia pré-cirúrgica, Massachusetts General
Hospital, Boston - em 16 de outubro de 1846. .................................................................................... 9
Figura 2: Paramentação cirúrgica Hospital universitário Gama Filho .................................................. 9
Figura 3: Álcool utilizado como desinfetante .....................................................................................13
Figura 4 Sala de esterilização. ......................................................................................................14
Figura 5: Clorexidina utilizada na antissepsia. ..................................................................................14
Figura 6: paciente com lesões cicatriciais na perna direita, de consistência fibrótica e com múltiplos
orifícios fistulosos e com supuração local. Botriomicose é uma infecção bacteriana que afeta a pele e
os tecidos subcutâneos, o principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus, e outros menos
frequentes são Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacillus spp, isolados ou
associados. ........................................................................................................................................17
Figura 7: Histopatológico (100x, Grocot) – Grãos eosinofílicos e amorfos, com fino pontilhado
basofílico em seu interior, nas colorações hematoxilina- eosina e Grocott, associados à intensa
substância eosinofílica radiada ao redor. Grãos com nítidas estruturas cocóides em seu interior .........17
Figura 8: A dez maiores despesas por leito ocupado ($/OB) com antimicrobianos em 1997. Foram
calculadas despesas medianas para cada antimicrobiano usando dados enviados por hospitais em 1997
(n = 69), uma análise do banco de dados do Programa de benchmarking, conjunto de dados dos
hospitais norte-americanos participantes do projeto. Ceftriaxona teve o valor mais alto (acima de
US$400 por leito ocupado), seguido pela ampicilina-sulbactam com o valor US$259. .......................18
Figura 9: Staphylococcus aureu. ........................................................................................................20
Figura 10: O estafilococo (as esferas azuis atacando a pele de uma pessoa) ......................................20
Figura 11: Colônia de Escherichia coli no intestino delgado. .............................................................21
Figura 12: CCIH ..............................................................................................................................30
Figura 13: Mapa conceitual da PCIH .................................................................................................30
6
LISTA DE SIGLAS
AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
CCIH – Centro de Controle de Infecções Hospitalares
CDC – Centers for Disease Control and Prevention of Atlanta (Centro de Controle e
Prevenção de Doenças de Atlanta)
IH – Infecção Hospitalar
ISC – Infecção do Sítio Cirúrgico
MS – Ministério da Saúde
PCIH – Programa de Controle de Infecções Hospitalares
NCIH – Núcleos de Controle de Infecções Hospitalares
SCIH – Serviço de Controle de Infecções Hospitalares
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UFPE - Universidade Federal de Pernambuco
SUS – Sistema Único de Saúde
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 8
2. UMA BREVE HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DAS TÉCNICAS DE ASSEPSIA ................... 10
3. DEFINIÇÕES ..................................................................................................................... 12
3.1 LIMPEZA: ......................................................................................................................... 12
3.2 DESCONTAMINAÇÃO: ...................................................................................................... 12
3.3 ASSEPSIA OU DESINFECÇÃO: ........................................................................................... 13
3.4 ESTERILIZAÇÃO ................................................................................................................ 13
3.5 ANTISSEPSIA:................................................................................................................... 14
4. IMPORTÂNCIA DA ASSEPSIA E ANTISSEPSIA – PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES
HOSPITALARES. ....................................................................................................................... 16
4.1) CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES: ..................................................................................... 19
4.1.1) De acordo com o agente etiológico: ......................................................................... 19
4.1.2) De acordo com a manifestação ................................................................................ 19
4.2 CADEIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO HOSPITALAR ..................................................... 21
4.2.1) Reservatórios........................................................................................................... 22
4.2.2) Fontes ..................................................................................................................... 22
4.2.3) Vias de eliminação ................................................................................................... 23
4.2.4) Formas de transmissão de infecção ......................................................................... 23
4.2.5) Características do agente infectante ........................................................................ 24
4.2.6) Vias de penetração .................................................................................................. 24
4.2.7) Características do hospedeiro .................................................................................. 24
4.2.8) Contaminação, aderência, colonização e infecção .................................................... 25
5. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INFECÇÕES HOSPITALARES.............................. 27
6. CENTRO DE CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES .................................................... 29
7. TÉCNICAS DE ASSEPSIA – PARAMENTAÇÃO LIMPA, LAVAGEM DE MÃOS E PARAMENTAÇÃO
ESTÉRIL ................................................................................................................................... 32
8. CONCLUSÃO .................................................................................................................... 36
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 37
8
1. INTRODUÇÃO
Até meados do século XIX, os cirurgiões operavam com as mesmas roupas que
vinham da rua, sem luvas e frequentemente sem sequer lavar as mãos. Naquela época, cerca
de 50% de todos os pacientes operados, que sobreviviam à cirurgia, morriam de infecções que
se desenvolviam no pós-operatório (MONTEIRO, 2006). Atualmente, tem-se um vasto
conhecimento de técnicas e produtos para assepsia e antissepsia, que foram desenvolvidos ao
longo do último século a partir dos achados em microbiologia, com a finalidade de criar um
ambiente cirúrgico o mais limpo possível em torno do paciente que está sendo operado.
Nesse sentido, a equipe cirúrgica, composta em sentido restrito pelo cirurgião,
auxiliares da cirurgia, enfermeiras, instrumentador e anestesiologista, devem estar hígidos,
livres de infecções localizadas e sistêmicas e devidamente paramentados com vestuário
cirúrgicos rigorosamente assépticos (MONTEIRO, 2006). No entanto, ainda que esse ritual
minucioso de assepsia seja uma prática frequente na maioria dos hospitais, a infecção pós-
operatória ainda representa uma complicação importante, cobrando um elevado tributo em
mortalidade, morbidade e custo direto, indireto e intangível ao tratamento médico do paciente.
A infecção cirúrgica apresenta interface com outras doenças do ambiente hospitalar,
justificando a grande preocupação das instituições com o seu aparecimento e controle,
fazendo surgir deste modo, as comissões de controle de infecção e toda uma tecnologia de
interferência e controle desta complicação (FERRAZ, 2000).
As técnicas de assepsia e antissepsia são um conhecimento indispensável para
qualquer profissional da saúde. Nesse sentido, torna-se de fundamental importância que o
acadêmico de Medicina entre em contato com o ambiente cirúrgico e seus desígnios
assépticos precocemente. Entretanto, muitas vezes o acadêmico é orientado somente com
princípios teóricos, postergando a prática para os anos finais do curso, o que é prejudicial.
Nesse contexto, o grupo de acadêmicos autores desse seminário decidiu aprofundar os
conhecimentos adquiridos, dando ênfase à prática das principais técnicas de assepsia e
antissepsia recomendadas a uma equipe cirúrgica.
9
O presente trabalho se inicia com uma breve explanação sobre o histórico do
desenvolvimento das técnicas de assepsia, salientando as contribuições de Robert Koch e
Joseph Lister nesse sentido. Depois, conceitua os principais procedimentos envolvidos nessas
técnicas e expõe sua importância. Segue expondo dados epidemiológicos relevantes sobre
infecções hospitalares e discute a função e importância das Comissões de Controle de
Infecções Hospitalares (CCIH). Por fim, trás de forma resumida as principais técnicas de
assepsia e antissepsia conhecidas.
Figura 1: reconstituição da primeira aplicação de anestesia pré-cirúrgica, Massachusetts
General Hospital, Boston - em 16 de outubro de 18461.
Figura 2: Paramentação cirúrgica Hospital universitário Gama Filho2
1 Disponível em: http://sofadasala-noticias.blogspot.com/2009/01/seculo-xix-o-terror-da-medicina.html acesso
em: 25 de setembro de 2010. 2 Disponível em: http://www.ugf.br/index.php?q=centro acesso: 25 de setembro de 2010
10
2. UMA BREVE HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DAS
TÉCNICAS DE ASSEPSIA
Por muito tempo não se sabia que muitos tipos de doenças estavam relacionados aos
microrganismos patogênicos. Porém, no século XIX, Pasteur descobriu que as leveduras
fermentadoras podiam fazer modificações físicas e químicas em materiais orgânicos. Esse
conceito alertou os cientistas para a possibilidade de que microrganismos poderiam causar
doenças. Essa ideia foi conhecida como Teoria do Germe da Doença. Sendo que em 1876,
Robert Koch provou pela primeira vez que um grupo de microrganismos, no caso estudado as
bactérias, realmente causa doenças. Desde então, Koch realizou uma série de procedimentos
experimentais para relacionar diretamente um micróbio específico a uma doença específica.
Mas antes mesmo de Koch comprovar a relação dos microrganismos como causas de doenças,
em 1860, Joseph Lister, aplicou a Teoria do Germe da Doença para procedimentos médicos. E
ainda, Lister sabia que em 1840, o médico Ignaz Semmelweis exigia que os doutores e
estudantes de medicina sob seus cuidados lavassem as mãos com óxido clorado antes de
examinarem os pacientes. Desta forma, conseguiu reduzir o índice de mortalidade. Além
disso, Lister sabia que o ácido carbólico (fenol) matava bactérias. Tendo estes conhecimentos,
Lister começou a tratar ferimentos cirúrgicos com solução de fenol, que reduziu um pouco o
índice de mortalidade. Posteriormente, ampliou a técnica do uso de desinfetante para as salas
de operações, mãos do pessoal da equipe operatória e objetos e utensílios que entrassem em
contato com o doente. O resultado dessa medida foi uma diminuição notável na incidência de
infecções e mortes, provando; assim, que microrganismos sãos as causas das infecções
cirúrgicas. Essa técnica de Lister, de utilizar fenol, foi um dos primeiros procedimentos
médicos para controle de infecções causadas por microrganismos patogênicos. Pasteur
também contribuiu para as técnicas de assepsia. Ele demonstrou que a vida microbiana pode
ser destruída pelo calor e que podem ser elaborados métodos para impedir o acesso dos
microrganismos presentes no ar aos ambientes nutritivos. Essas técnicas de assepsia são
atualmente práticas rotineiras nos laboratórios e em muitos procedimentos médicos. Vale
ressaltar, que muito antes de Lister, Pasteur e Koch, já tinham sido realizadas várias tentativas
de técnicas de assepsia, entre elas, o uso de água e vinho fervidos para irrigar as feridas. Essa
técnica foi defendida por Hipócrates, mas, sabe-se que muitos séculos foram necessários para
11
que os profissionais da saúde entendessem a importância de se realizar corretamente essas
técnicas assépticas. (TORTORA, 2005)
A seguir abordaremos os conceitos básicos em assepsia e antissepsia.
12
3. DEFINIÇÕES
Os microrganismos contaminam artigos hospitalares, colonizam pacientes graves e
podem provocar infecções mais difíceis de serem tratadas. Assim, faz-se importante conhecer
algumas definições sobre os métodos de prevenção de infecções para permitir uma resistência
local do ambiente hospitalar, inclusive do ambiente cirúrgico. Atualmente os procedimentos
anti-infecciosos são agrupados nos seguintes níveis: limpeza, descontaminação, assepsia ou
desinfecção, esterilização e antissepsia.
3.1 LIMPEZA:
Procedimento básico que antecede todos os métodos anti-infecciosos. É a remoção da
sujeira e dos detritos. Baseado em métodos manuais, mecânicos e enzimáticos. Sua finalidade
é reduzir a população bacteriana dos diversos materiais, além de facilitar a ação dos agentes
antimicrobianos (MORENA 2008).
3.2 DESCONTAMINAÇÃO:
Realizado por métodos físicos e/ou enzimáticos, pode em alguns casos anteceder a
limpeza. Sua finalidade é tornar materiais e objetos contaminados por sangue, pus e secreções
livres de agentes contaminantes ao destruir os microrganismos patogênicos na forma
vegetativa. Como resultado traz maior segurança para os técnicos envolvidos no manuseio
desses materiais (PEREIRA, 2008).
13
3.3 ASSEPSIA OU DESINFECÇÃO:
Assepsia equivale à ausência total de todo e qualquer tipo de agente infeccioso. Assim,
o objetivo da assepsia ou desinfecção consiste na limpeza e eliminação de todos os agentes
infecciosos presentes em equipamentos e objetos inanimados. Para isso, utilizam-se agentes
desinfetantes, os quais geralmente são tóxicos para os diferentes tipos de células. Alguns
agentes desinfetantes são os aldeídos, como glutaraldeído, os compostos fenólicos
(germicidas), o iodo e o próprio álcool. A efetividade dos desinfetantes na assepsia depende
de fatores como sua concentração, pH, tempo de exposição e natureza do microrganismo
(PEREIRA, 2008).
Figura 3: Álcool utilizado como desinfetante3
3.4 ESTERILIZAÇÃO:
Processo de destruição de todas as formas de vida microbiana, Assim, as formas
vegetativa e esporulada de bactérias, fungos e vírus são destruídos pela aplicação de agentes
físicos (calor, radiação ionizante e filtração) e químicos (nas formas líquidas e gasosas)
(MONTEIRO, 2006).
3 Disponível em: http://sofadasala-noticias.blogspot.com/2009/01/seculo-xix-o-terror-da-medicina.html acesso
em: 25 de setembro de 2010.
14
Figura 4 Sala de esterilização4.
3.5 ANTISSEPSIA:
Método que permite que no momento da cirurgia os microrganismos presentes na pele
sejam eliminados ou mortos e os vírus seja inativados. Assim, é de resultado transitório,
permitido para tecidos vivos devido à baixa toxicidade dos antissépticos. Os principais ativos
utilizados como antissépticos são: soluções alcoólicas, iodóforos e clorexedina.
Figura 5: Clorexidina utilizada na antissepsia. 5
4 Disponível em: http://clinicapedrovalente.com/fotosclinica.html. Acesso em 25 de setembro de 2010. 5 Disponível em: http://www.ogna.it/catalogo/linea_chirurgia/parodonto_e_mucose.html. acesso em 25 de
setembro de 2010.
15
Na rotina, os termos antissépticos, desinfetantes e germicidas são empregados como
sinônimos, fazendo que não haja diferenças absolutas entre desinfetantes e antissépticos.
Entretanto, caracterizamos como antisséptico quando a empregamos em tecidos vivo e
desinfetante quando a utilizamos em objetos inanimados (MÓDENA, 2008).
Após essa abordagem dos conceitos, identificaremos a importância da assepsia e da
antissepsia para prevenção e controle das doenças hospitalares.
16
4. IMPORTÂNCIA DA ASSEPSIA E ANTISSEPSIA – PREVENÇÃO E
CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES.
As medidas de assepsia e antissepsia que podem ser tomadas no ambiente hospitalar,
tanto pelo médico quanto no paciente, são de grande importância para a prevenção e controle
de infecções hospitalares (IH) que, há muito, se mostram um grave problema de saúde
pública.
A grande preocupação com as infecções vem, historicamente, incitando os
profissionais a elaborarem formas de cuidado e técnicas que minimizem este risco dentro do
ambiente hospitalar (onde se concentram reservatórios, fontes e hospedeiros suscetíveis para
agentes infectantes). Essa apreensão tem como causa os danos decorrentes dos processos
infecciosos, sabidamente graves e frequentes.
Danos à saúde dos pacientes, as consequências sociais da infecção, são a primeira e
mais importante preocupação dos serviços de saúde. Dentre eles pode ser citado o choque
séptico que, segundo Ferraz (2002), resulta da invasão de bactérias ou de suas toxinas a partir
de um foco infeccioso que acarreta uma resposta local e sistêmica envolvendo a liberação de
mediadores pró e antiinflamatótios. Esse processo pode evoluir para um quadro incontrolável
com insuficiência respiratória aguda e falência de múltiplos órgãos e sistemas, sendo muito
frequente evoluir para a morte do paciente.
Pode decorrer também de infecção a febre pós-traumática, a deiscência completa ou
incompleta da ferida cirúrgica. Enfim, são muitos os transtornos ao paciente e sua família,
geralmente evitáveis com boas técnicas cirúrgicas e de assepsia e antissepsia. (FERRAZ,
2020). A Botriomicose é ilustrada pelas figuras 6 e 7.
17
Figura 6: paciente com lesões cicatriciais na perna direita, de consistência fibrótica e com múltiplos
orifícios fistulosos e com supuração local. Botriomicose é uma infecção bacteriana que afeta a pele e os
tecidos subcutâneos, o principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus, e outros menos frequentes
são Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacillus spp, isolados ou
associados.6
Figura 7: Histopatológico (100x, Grocot) – Grãos eosinofílicos e amorfos, com fino pontilhado
basofílico em seu interior, nas colorações hematoxilina- eosina e Grocott, associados à intensa
substância eosinofílica radiada ao redor. Grãos com nítidas estruturas cocóides em seu interior7
6 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962009000400011 acesso em 24 de setembro de 2010. 7 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962009000400011 acesso em
24 de setembro de 2010.
18
Ainda, das consequências dos processos infecciosos, advém os custos econômicos. As
despesas hospitalares diretas, que estão relacionadas à pessoal que faz assistência, materiais,
medicamentos, etc., são sempre alteradas em função da redução ou aumento do número de
casos de IH, que prolongam o tempo e o custo de internação dos pacientes. Assim, as medidas
de prevenção e controle das IH em relação às medidas de recuperação (os antimicrobianos
representam uma importante despesa hospitalar), em todos os tipos de análise (estimativa de
custo, custo-benefício, contenção de custos e custo-eficácia), têm se mostrado mais vantajosas
também economicamente. (MARTINS, 2001) Fato é ilustrado na figura 8.
Figura 8: A dez maiores despesas por leito ocupado ($/OB) com antimicrobianos em 1997.
Foram calculadas despesas medianas para cada antimicrobiano usando dados enviados por hospitais em
1997 (n = 69), uma análise do banco de dados do Programa de benchmarking, conjunto de dados dos
hospitais norte-americanos participantes do projeto. Ceftriaxona teve o valor mais alto (acima de
US$400 por leito ocupado), seguido pela ampicilina-sulbactam com o valor US$259.8
Sendo a prevenção de infecções hospitalares o principal objetivo da assepsia e
antissepsia, é valida a classificação e caracterização dessa enfermidade.
8 Disponível em: http://www.ccih.med.br/benchmarking5.html acesso em 24 de setembro de 2010.
19
4.1) CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES:
Como citou Lacerda, 2003, “As diferenças de conceitos acarretam consequências
práticas nas medidas de controle e prevenção da infecção hospitalar, principalmente no centro
cirúrgico”.
4.1.1) De acordo com o agente etiológico:
Podem ser endógenas ou exógenas. Não há consenso sobre flora endógena, pode ser
considerada aquela oriunda exclusivamente do paciente, ou, que é composta por
microrganismos normalmente pertencentes à flora humana (podem estar no paciente, no
profissional ou disseminada em superfícies, equipamentos ou ar). Podendo ainda, ser
composta por microrganismos da flora humana normal do paciente e/ou profissionais (por
essa lógica microrganismos oriundo do paciente são classificados como flora autógena). A
maioria das infecções de sítio cirúrgico é causada por microrganismos da flora endógena.
(LACERDA, 2003)
A flora exógena pode ser considerada como aquela externa ao paciente, ou, composta
por microrganismos que não habitam normalmente a microbiota humana normal (podendo
estar em pacientes, profissionais ou disseminada em outros locais).
4.1.2) De acordo com a manifestação
Podem ser classificadas como doenças infecciosas e síndromes infecciosas. Nas
doenças infecciosas, o agente etiológico geralmente não pertence à flora humana normal
(origem predominantemente exógena, incluindo vírus, bactérias e fungos). São específicas,
pois apresentam sinais e sintomas relacionados ao agente e a gravidade também está
relacionada a ele. (LACERDA,2003)
20
Nas síndromes infecciosas, o agente geralmente pertence a microbiota humana normal,
predominantemente bactérias, como S.aureus (figura 9 e 10), E. coli (figura 11) e Proteus,
atingem diversos sítios (cirúrgico, respiratório, corrente sanguínea, urinário) comumente por
realização de procedimentos invasivos. São inespecíficas, pois seus sinais e sintomas não
estão relacionados com um agente, sendo assim, síndromes mistas (a mesma síndrome pode
ser causada por diferentes tipos de bactérias levando à febre, deiscência, pus, etc.). Ainda um
mesmo microrganismo pode causar infecção em vários sítios, transmitidas por contato direto
ou indireto e por migração em procedimentos invasivos. Ocorrência e gravidade dependem da
suscetibilidade do hospedeiro, da resistência e quantidade de microrganismos. São essas a
maioria das IH. (LACERDA,2003)
Figura 9: Staphylococcus aureu.9
Figura 10: O estafilococo (as esferas azuis atacando a pele de uma pessoa) 10
9 Disponível em: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/68/Staphylococcus_aureus,.jpg acesso em
24 de setembro de 2010. 10
Disponível em: http://jarb3mjc.sites.uol.com.br/ds2026ago_07.htm acesso em 24 de setembro de 2010.
21
Figura 11: Colônia de Escherichia coli no intestino delgado.11
4.2 CADEIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO HOSPITALAR
É uma série de condições envolvidas na transmissão de um agente infeccioso de um
reservatório para um hospedeiro suscetível.
Diferentes microrganismos como bactérias, fungos, e vírus causam infecções
hospitalares. O grupo de patógenos, no entanto, que se destaca é o das bactérias que
constituem a flora humana e que normalmente não trazem risco a indivíduos saudáveis,
devido sua baixa virulência, mas que podem causar infecção em indivíduos com estado
clínico comprometido – denominadas assim de bactérias oportunistas. (LEVY, 2004)
O segundo grupo de importância médica nas infecções hospitalares são os fungos,
sendo o Cândida albicans e o Aspergillus os patógenos mais frequentes. Os fungos são
responsáveis por aproximadamente 8% das infecções hospitalares. Dentre as viroses, o vírus
da hepatite B e C, enteroviroses e viroses associadas com pneumonia hospitalar são
comumente registrados. As viroses representam por volta de 5% das infecções. (LEVY, 2004)
11 Disponível em: http://2.bp.blogspot.com/_aEWquLrtp0A/SQeAYPiYKDI/AAAAAAAAExU/wf4R5oOd8Wo/s1600-h/Colonia+de+Escherichia+coli+en+el+intestino+humano..jpg acesso em 24 de setembro de 2010.
22
4.2.1) Reservatórios
Os reservatórios são locais onde os agentes infectantes habitam, se metabolizam e
reproduzem. Num ambiente hospitalar se traduzem por pacientes, trabalhadores, insetos e
roedores, água e seu sistema de distribuição, medicamentos injetáveis, soluções parenterais,
objetos e equipamentos utilizados na assistência (o ar pode ser reservatório para apenas alguns
microrganismos de vida livre não relacionados com a maioria das IH). (LACERDA, 2003)
4.2.2) Fontes
Segundo Lacerda (2003) as fontes são objetos animados ou inanimados que conduzem
o agente infeccioso de seu reservatório até o hospedeiro suscetível, tais como: pessoas,
animais, locais, dispositivos instrumentais, artigos e equipamentos médico-hospitalares e
substâncias.
Podem ser reservatórios: água contaminada por microrganismos que vivem nas
tubulações ou o ar com microrganismos liberados por pessoas. Mas nem todo reservatório é
fonte. (LACERDA, 2003)
As fontes não necessariamente determinam a ocorrência da infecção, as técnicas de
assepsia e antissepsia vêm, justamente, para impedir que fontes estejam contaminadas ou que
entrem em contato com o hospedeiro suscetível.
23
4.2.3) Vias de eliminação
As vias de eliminação são maneiras pelas quais os reservatórios e fontes eliminam
seus agentes infectantes. Na transmissão inter-humana têm importância: secreções genitais,
nasais, orais e faríngeas, fezes, urina, sangue, escarro, descamação epitelial, leite, etc.
(LACERDA, 2003).
4.2.4) Formas de transmissão de infecção
Cada microrganismo tem sua forma própria de transmissão (ou via de eliminação).
São cinco principais:
a) Transmissão por contato: modo mais frequente de transmissão das IH, pode ser
direta ou indireta. O contato direto implica sítio-anatômico com sítio anatômico.
Pode ocorrer entre profissional e paciente ou entre pacientes (LACERDA, 2003);
b) Transmissão por gotículas: não exige o “toque”, gotículas de espirro, tosse ou
conversa (ou procedimentos como sucção ou broncoscopia) contendo
microrganismos da pessoa-fonte são propelidas pelo ar e depositadas na
conjuntiva, mucosas bucal ou nasal do hospedeiro (LACERDA, 2003);
c) Transmissão por via aérea: se dá por disseminação de núcleos de gotículas
veiculadas pelo ar contendo microrganismos (mesmo após evaporação da gotícula
permanecem em suspensão pó um longo período de tempo). Os microrganismos
podem também ser transmitidos por partículas de poeira (LACERDA, 2003);
d) Transmissão por veículo comum: ocorre por meio de alimentos, água,
medicamentos, dispositivos e equipamentos podendo assim provocar surtos.
Portanto essa é a forma de transmissão mais preocupante no que se refere a
infecções hospitalares (LACERDA, 2003);
e) Transmissão por vetor: ocorre quando mosquitos, moscas, ratos, transmitem
agentes infectantes pelo contato direto com pessoas ou substâncias.
(LACERDA,2003)
24
4.2.5) Características do agente infectante
A qualidade das IH é predominantemente endógena inespecífica multirresistente, ou
seja, são principalmente bactérias da microbiota humana normal, que ficaram resistentes pelo
abuso de antibióticos. A patogenicidade dos microrganismos pode variar com a presença ou
não de cápsula, capacidade de produzir determinadas enzimas, fatores de aderência ao tecido
e carga microbiana (quantidade de agentes que penetram no hospedeiro) (LACERDA, 2003).
4.2.6) Vias de penetração
São as formas do agente infectante penetrar no hospedeiro após a transmissão. Pode
ser cutânea, mucosa (principalmente olhos, tratos respiratório, gastrointestinal, geniturinário)
e percutânea (no tecido subeptelial). A penetração percutânea pode ocorrer por contato direto
ou indireto de material contaminado com o tecido subepitelial, por veiculação injetável de
substâncias, migração da flora do paciente, (através de procedimentos invasivos e uso de
medicamentos) e por translocação (agentes se movimentam espontaneamente de uma região
onde constituem flora normal para outra região isenta). Exemplo é a translocação de
microrganismos intestinais para o sangue (LACERDA, 2003).
4.2.7) Características do hospedeiro
O último elo da cadeia epidemiológica da IH é o hospedeiro. Pode ser paciente ou
profissional que recebe uma carga de microrganismos, em condições de assistência à saúde. A
suscetibilidade necessária à infecção está relacionada com o comprometimento imunitário
individual e com os procedimentos diagnósticos e terapêuticos que interferem na sua
resistência ou que viabilizam a penetração de agentes epidemiologicamente importantes
(LACERDA, 2003).
25
Consta no Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços
de Saúde que os principais fatores que influenciam a aquisição de uma infecção são: status
imunológico, idade (recém-nascidos e idosos são mais vulneráveis), uso abusivo de
antibióticos, imunossupressão, procedimentos médicos (em particular os invasivos como o ato
cirúrgico) e as falhas nos procedimentos de controle de infecção.
Nesse ponto se torna clara a importância das técnicas de assepsia e antissepsia nos
procedimentos e ambientes hospitalares, nos profissionais, como também nos pacientes.
4.2.8) Contaminação, aderência, colonização e infecção
São conceitos muitas vezes considerados sinônimos ou muito semelhantes, porém sua
distinção é de suma importância na compreensão dos fenômenos infecciosos e para a tomada
de medidas adequadas de controle e prevenção das IH.
Segundo Lacerda (2003) a contaminação é a presença transitória de microrganismos
em superfícies, sem ocorrer invasão tecidual ou relação de parasitismo, e pode estar presente
em objetos animados ou inanimados. Exemplos disso são a flora das mãos ou os
microrganismos de matéria orgânica presentes em instrumentais usados em cirurgias.
A aderência dos microrganismos às células eucarióticas se dá por meio de uma ligação
entre as Adesinas do agente (mucopolissacarídeo complexo ou glicoproteína superficial que
se fixa em receptores específicos) e os Receptores dessas células. Os receptores podem ser
resíduos de polissacarídeos conjugados a moléculas complexas ou Fibronectina (glicoproteína
de líquidos orgânicos, principalmente plasma, ou de revestimento da superfície de células
epiteliais). A fibronectina é receptora de cocos Gram positivos, mas não de bastonetes Gram
negativos, sendo assim um exemplo de agente seletivo, no caso, da microbiota oral
(LACERDA,2003).
De acordo com Lacerda (2003), a célula hospedeira pode, em contato com um
microrganismo, não fixá-lo por falta de receptores e este ser facilmente removido (flora
transitória), fixá-lo e ser colonizada sem que haja infecção, ou fixá-lo, ser colonizada e
26
destruída iniciando a infecção. Cada célula epitelial tem uma quantidade restrita de receptores
para uma mesma espécie de agentes, assim, tendo sido ocupados todos esses receptores, a
colonização só será possível com a liberação devido ao uso de antimicrobianos, com a
alteração desses receptores em condições clínicas, ou com a união de adesinas dos glicocálix
de microrganismos formando colônias mistas.
A colonização trata do crescimento e multiplicação de microrganismos em superfícies
epiteliais, sem expressão clínica ou imunológica. Pode ser considerada também a presença
permanente ou transitória de qualquer microrganismo aderido à pele, dissociado sempre de
sinais e sintomas infecciosos. É normal para a microbiota humana e impede a colonização de
outros microrganismos mais virulentos. No entanto a colonização da pele e mucosas dos
tratos respiratório superior, digestivo e geniturinário, constitui o principal reservatório de
agentes responsáveis pelas infecções hospitalares em pacientes debilitados, desnutridos,
imunodeprimidos, ou quando os agentes são veiculados diretamente ao tecido subepitelial por
procedimentos invasivos (LACERDA, 2003).
Por fim a infecção é a consequência de danos decorrentes da invasão, multiplicação ou
ação de toxinas dos agentes no hospedeiro, que desencadeia uma reação imunológica, sinais e
sintomas que vão caracterizar a doença infecciosa ou a síndrome infecciosa (LACERDA,
2003).
Conclui-se por todo o exposto que nos procedimentos médicos, e principalmente nas
intervenções cirúrgicas, além da consciência da possibilidade de contaminação (de que existe
um risco de transmissão de infecções), além do conhecimento a respeito do processo
infeccioso e de seus altos custos sociais e econômicos, é extremamente necessário adotar
medidas de assepsia e antissepsia e, ainda, conhecer as limitações técnicas dessas medidas
(MONTEIRO, 2009).
Tendo em vista o exposto anteriormente, abordaremos alguns dados epidemiológicos
de Infecções Hospitalares.
27
5. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INFECÇÕES
HOSPITALARES
Como já foi conceituada, infecção hospitalar (IH) é toda infecção adquirida durante a
internação hospitalar sendo, geralmente, provocada pela própria flora bacteriana humana, que
se desequilibra com os mecanismos de defesa anti-infecciosa em decorrência da doença, dos
procedimentos invasivos (soros, cateteres e cirurgias) e do contato com a flora hospitalar.
(OPAS, 2000)
Segundo Wenzel, as infecções hospitalares mais frequentes são as urinárias,
aproximadamente 40%, as sepses 10%, as cirúrgicas 25% e as pneumonias 10%. Apesar desse
estudo, em diversas instituições a infecção do sítio cirúrgico (ISC) é a mais frequente. A
incidência de IH afeta não só a sobrevida dos pacientes, mas também os custos hospitalares.
Segundo estudo realizado nos EUA pelo Centro de Controle de Doenças de Atlanta (CDC), a
existência de IH prolonga a permanência do paciente no hospital por no mínimo mais quatro
dias, gerando um custo adicional de U$ 1.800,00. (WENZEL, 1995; OLIVEIRA, 2004;
OPAS, 2000)
Diante da relevância das ISC é muito importante a execução de medidas de prevenção
dessas infecções. Dentre as medidas estabelecidas pelo CDC, vale ressaltar as pré-operatórias
que incluem assepsia de mãos e antebraços da equipe cirúrgica e adequada paramentação dos
mesmos. Já foi comprovado historicamente e citado neste trabalho, que essas medidas
exercem grande influência sobre a sobrevida dos pacientes submetidos a cirurgias e, por isso,
devem ser seguidas criteriosamente pela classe médica. Segundo estudo, a segunda maior
causa de transmissão da ISC é a equipe cirúrgica que veiculam a infecção principalmente
pelas mãos e pelas vias aéreas. (MACHADO, 2001; CATANEO, 2004)
Os estudos mundiais sobre prevalência de IH começaram a surgir a partir da década de
70, quando o tema começou a receber destaque pela comunidade científica e pela
Organização Mundial da Saúde. Dentre esses estudos podemos citar alguns no território
europeu: estudo realizado na Espanha em 1990 cuja prevalência de IH foi de 9,9%, na França
em 1986 cuja prevalência foi de 6,3% e na Suécia em 1975 cuja prevalência foi 15,5%. Na
América, as pesquisas revelaram, por exemplo, no Chile prevalência de 4,5% em 1988 e no
México taxa média de IH de 15%. (OPAS, 2000)
28
No Brasil, as pesquisas relacionadas com IH começaram a surgir após a promulgação
da portaria 196/83. Mesmo com esse incentivo, existe até hoje, somente um estudo de
relevância nacional sobre o assunto. O "Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções
Hospitalares e Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de Infecção Hospitalar" foi
realizado entre maio e agosto de 1994 e avaliou 8624 pacientes em 99 hospitais nacionais. O
número de pacientes com infecção hospitalar encontrado foi 1.129, com taxa de pacientes
com infecção hospitalar de 13,0% e a taxa de infecção hospitalar de 15,5%. Por região do
país, os índices de pacientes com infecção mostraram a região sudeste com 16,4%, seguida do
nordeste com 13,1%, norte 11,5%, sul 9,0% e centro oeste 7,2%. Neste estudo, as infecções
respiratórias inferiores correspondiam a 28,9%, as cirúrgicas 15,6%, de pele 15,5%, as
urinárias 11% e sepses 10%. Outras infecções apareceram em 18% das ocorrências. (OPAS,
2000)
Nos últimos anos, têm sido realizadas no país pesquisas mais localizadas que apesar de
não revelarem um perfil nacional, contribuem compondo dados epidemiológicos. Dentre elas,
convém citar os estudos relacionados à ISC que são de interesse para esse trabalho. Em 2000,
foi realizado um estudo em um hospital universitário de Belo Horizonte com 504 pacientes
operados de cirurgias do aparelho digestivo cuja incidência de ISC foi de 27.7%. Entre
setembro de 1999 e fevereiro de 2000, foi realizada uma pesquisa em um hospital
universitário de Botucatu com 332 idosos que revelou taxa de infecção hospitalar nos
pacientes de 18,6% e prevalência de ISC igual a 23,6%. No Hospital Universitário da UFRN,
entre janeiro de 1999 e outubro de 2002, um estudo com 3120 pacientes operados revelou
taxa de infecção cirúrgica de 5,99%. Já no Hospital das Clínicas da UFPE, foi realizada uma
pesquisa no intervalo de 23 anos (1977- 1999) com total de 42.274 cirurgias que revelou uma
taxa de infecção de ferida que passou de índices em torno de 15-20% para 7,7%. Em 1999,
em um hospital público de Ribeirão Preto, foi realizado um estudo de 134 gastrocirurgias que
revelou a incidência de 13,4% de ISC. (OLIVEIRA, 2002; VILLAS BOAS, 2004;
MEDEIROS, 2003; FERRAZ, 2000; POVEDA, 2003).
Tendo em vista esses dados e crescente número de IH, os hospitais foram obrigados a
criarem os Centros de Controle de Infecção Hospitalar que será melhor explicado no próximo
tópico.
29
6. CENTRO DE CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Historicamente, as infecções hospitalares representam um risco de grande magnitude
aos usuários dos hospitais. Assim sendo, nos últimos tempos, as grandes instituições
responsáveis pela gestão da saúde em nosso país têm tomado algumas medidas que visam o
controle das infecções hospitalares.
O marco referencial destas ações se deu no dia 24 de junho de 1993, com a Portaria
MS nº 196, que instituiu a implantação de Comissões de Controle de Infecções Hospitalares
(CCIH) em todos os hospitais do país. Aqui, o Ministério da Saúde começou a realizar
treinamentos de profissionais de saúde, que foram credenciados para ministrar o Curso de
Introdução ao Controle de Infecção Hospitalar.
Compete à CCIH:
1) Participar da elaboração, implementação, manutenção e avaliação do Programa de
Controle de Infecção Hospitalar, baseado em metas de melhorias e suas
estratégias, definidas anualmente buscando a qualidade com atuação de Educação
Permanente;
2) Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer,
prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades
competentes;
3) Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo sistema de
Vigilância Epidemiológica de infecções Hospitalares e analisar criticamente as
medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH;
Em 1998, o Ministério da Saúde divulgou uma portaria que diz respeito ao Programa
de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH). Basicamente é o estabelecimento de um pacto
informal ou formal (por meio da designação de uma comissão) entre as chefias e as lideranças
técnicas das unidades e dos Núcleos de controle de infecções hospitalares (NCIH),
constituindo uma equipe operativa de gestores e desenvolvendo um modelo de controle de IH
centrado na gestão participativa, na educação permanente e no planejamento ascendente.
30
Figura 12: CCIH 12
O programa definiu como infecções comunitárias aquelas adquiridas fora do ambiente
do hospital e infecções hospitalares aquelas adquiridas dentro do hospital. É de fundamental
importância o conhecimento da origem das infecções por parte dos profissionais de saúde,
uma vez que, desta forma, se torna viável a elaboração de medidas que visam o controle delas.
Atualmente, o Serviço de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH) são as entidades
responsáveis pela execução das ações definidas pelo PCIH. Além disso, aquele órgão tem
como competência a implantação de normas e rotinas técnico-operacionais, o uso racional de
antimicrobianos, a capacitação dos demais profissionais de saúde, bem como a avaliação
sistemática dos indicadores. O mapa conceitual abaixo, encontrado no site da secretaria de
saúde do Distrito Federal, explicita bem o que foi definido.
Figura 13: Mapa conceitual da PCIH13
12
Disponível em: http://www.ccih.med.br/portaria2616.html acessado em 22 de setembro de 2010. 13
Disponível em: www.saude.df.gov.br acessado em 22 de setembro de 2010.
31
A Vigilância de Infecção Hospitalar é a observação sistemática e ativa da ocorrência e
distribuição da infecção na população de pacientes internados e dos eventos ou condições que
aumentam ou diminuem o risco de sua ocorrência.
Cabe ainda ao SCIH, algumas questões relativas aos indicadores epidemiológicos, que
serão abordados com mais profundidade na próxima seção. Dentre elas, incluem a taxa de IH
e de paciente com IH no hospital, a distribuição de percentual de IH no hospital, a frequência
dos agentes etiológicos das IH, alem das taxas de mortalidade das IHs.
Segundo o PCIH, o SCIH deve ser composto por membros consultores e executores
com formação universitária. Dentre os consultores, devem estar presentes membros de
serviços médicos, de enfermagem, de farmácia, de microbiologia e de administração. Os
membros executores devem ser no mínimo dois técnicos da área da saúde para cada 200
leitos, sendo de preferência um médico infectologista e um enfermeiro com dedicação
exclusiva ao SCIH.
Em meio a tudo isso, existe ainda perspectivas de novos desenvolvimentos. As
políticas de humanização e de educação permanente na forma como estão sendo propostas e
inseridas na realidade do SUS estão constituindo um forte estímulo para o desenvolvimento
de uma nova cultura institucional que coloca as pessoas (profissionais de saúde e usuários)
como protagonistas dos processos de planejamento estratégico, da educação permanente e da
gestão participativa. Nesse contexto, a própria informação gerada pelos sistemas de vigilância
ou pelos indicadores de processos pode ser direcionada para incentivar a co-resposabilização
e a participação de todos em função da qualificação da assistência e do ensino.
Feito esse estudo anterior, passaremos agora para as técnicas de lavagem de mãos e
paramentação cirúrgica.
32
7. TÉCNICAS DE ASSEPSIA – PARAMENTAÇÃO LIMPA, LAVAGEM DE
MÃOS E PARAMENTAÇÃO ESTÉRIL
Visto os conceitos de assepsia e antissepsia, fica mais simples entender a importância
de lavar e escovar as mãos, vestir avental e calçar as luvas, ou seja, colocar um vestuário
cirúrgico para proteger o paciente.
Antes de ser iniciada a discussão sobre a paramentação, é necessário definir quem faz
parte da Equipe Cirúrgica, já que todos os profissionais envolvidos devem estar hígidos e
livres de infecções localizadas ou sistêmicas. Ela é composta por cirurgião, anestesiologista,
enfermeiras, instrumentador, auxiliares e circulante de sala. Alem disso, pode também haver a
presença de acadêmicos na sala de cirurgia.
O vestuário cirúrgico é constituído por paramentos simplesmente limpos e paramentos
rigorosamente assépticos. Estes são de uso restrito do cirurgião, seus auxiliares diretos e pelo
instrumentador. Os paramentos limpos, usados por toda a equipe de cirurgia, são aqueles
submetidos apenas a processos de lavagem e desinfecção, não sendo obrigatória a sua
esterilização. Já os paramentos assépticos são aqueles que necessitam passar por um processo
prévio de esterilização para o seu uso, pois estarão em contato direto com a ferida cirúrgica do
paciente.
Antes de adentrar o centro cirúrgico todos os profissionais retiram seus paramentos
limpos área onde se encontram. Eles são constituídos por roupas do centro cirúrgico (calça e
jaleco), gorros, máscaras, óculos protetores e botas. Feito isso os profissionais trocam suas
roupas de uso diário pelos paramentos limpos no vestiário que liga a ala externa ao centro
cirúrgico. É importante que esses paramentos jamais saiam do seu local proposto, já que
podem ser contaminadas por diversas formas de germes. A calça e o jaleco são importantes
para evitar a disseminação de infecções e é importante que não possuam aberturas (buracos).
O gorro deve cobrir todo o cabelo para evitar que os microrganismos aderidos ao couro
cabeludo e cabelo caiam sobre os aventais (que são estéreis). As máscaras funcionam como
um filtro, permitindo a passagem do ar inspirado e impedindo a disseminação de bactérias
nasobucofaríngeas contidas nos perdigotos e no ar expirado. É importante manter a máscara
cirúrgica sempre seca, pois o acumulo de umidade pode prejudicar sua função de filtração. Os
33
óculos começaram a ser utilizados nos centro cirúrgicos depois do advento da
imunodeficiência adquirida (AIDS). Ele impede a contaminação da conjuntiva por
microrganismos em aspersão e por aqueles veiculados pelo sangue e por secreções do corpo,
principalmente quando espirrados depois do corte de uma arteríola. As botas têm como
objetivo impedir que microrganismos aderidos aos calçados da equipe cirúrgica entrem no
centro cirúrgico. Podem ser dispensadas sempre que os profissionais possuírem sapatos ou
tamancos de uso exclusivo no centro cirúrgico.
Realizada essa etapa deve-se passar aos cuidados com as mãos e antebraços. Elas são
consideradas um dos maiores veiculadores de infecções nosocomiais. Por isso a redução da
sua flora bacteriana, tanto a residente como a transitória, é de vital importância para evitar
infecções pós-operatórias. As antissepsias das mãos e dos antebraços são feitas através da
escovação, usando-se escova ou esponja, preferencialmente descartáveis. As substâncias mais
utilizadas na antissepsia são a solução de polivinil-pirrolidona-iodo a 10%, a solução de
clorexedina a 4%, a solução de triclosana a 2% e o hexaclorofeno. Feitas essas considerações,
inicia-se a técnica de lavagem das mãos e dos antebraços. Deve-se lembrar sempre que as
unhas dos membros da equipe devem estar limpas, bem cortadas e, principalmente, sem
esmalte (evitar a adesão bacteriana). A técnica deve ser metódica e padronizada, quer seja
pelo número de movimentos ou pelo tempo de duração. Este deve ser de ser no mínimo de
cinco minutos e aquele deve ser de no mínimo vinte e cinco movimentos em cada uma das
faces escovadas. Pode-se seguir os 16 passos seguintes para a boa escovação das mãos e
antebraços: (1) unhas e polpas digitais da mão esquerda; (2) unhas e polpas digitais da mão
direita; (3) dedos da mão direita, inclusive os espaços interdigitais; (4) dedos e espaços
interdigitais da mão esquerda; (5) região palmar esquerda; (6) região palmar direita; (7) região
dorsal da mão direita; (8) região dorsal da mão esquerda; (9) terço distal do antebraço
esquerdo; (10) terço distal do antebraço direito; (11) terço médio do antebraço direito; (12)
terço médio do antebraço esquerdo; (13) terço proximal do antebraço esquerdo; (14) terço
proximal do antebraço direito; (15) cotovelo direito e (16) cotovelo esquerdo. Esses passos
devem ser feitos através de uma escovação simétrica, centrípeta e com movimentos vigorosos.
Feito isso, passa-se para o enxugamento das mãos e antebraços. Ele é feito com compressa
estéril, acondicionada em pacote individual ou juntamente com o capote cirúrgico.
Recomenda-se seguir os sete passos da seguinte técnica: (1) manter as mãos, após escovação,
em um plano superior ao do cotovelo; (2) Abertura do pacote, por algum membro da equipe,
34
do pacote contendo a compressa; (3) realizar os movimentos compressivos, sem fricção, entre
as palmas e regiões dorsais de ambas as mãos e dedos; (4) enxugamento dos punhos e do
cotovelo; (5) desdobramento da compressa ao meio e de dobragem ao contrário, expondo as
outras duas faces estéreis; (6) enxugamento do outro punho e antebraço e (7) desprezo da
compressa em recipiente próprio.
Acabado o cuidado com as mãos e com os antebraços, inicia-se a paramentação
cirúrgica estéril, sempre realiza pelos profissionais que irão ter contato com a ferida
operatória do paciente. Deve-se vestir o avental cirúrgico (ou capote), calçar as luvas e em
seguida a opa. Para vestir o avental é necessário a ajuda de pessoal treinado, já que os
princípios de assepsia devem, necessariamente, serem respeitados. A técnica para vesti-lo
segue os seguintes sete passos: (1) Abertura do pacote contendo o avental sobre uma mesa de
tamanho ideal; (2) apanhar o avental, de preferência com as pontas dos dedos, à altura de sua
gola e retirada para fora da mesa; (3) pegar o avental pela parte interna dos ombros seguido da
colocação dos membros superiores das mangas do avental; (4) tração do avental pelo
ajudante, para que ocorra seu perfeito ajuste no corpo do cirurgião; (5) localizar e segurar o
cordão para amarração do avental; (6) fechamento do avental, feitos com dois nós e (7)
Soltura da aba posterior para a proteção do dorso, caso exista no avental.
Em seguida a equipe de cirurgia deve calçar as luvas. Pode ser realizada com o auxilio
de um dos integrantes da equipe, que fornecerá a luva aberta e bem disposta para que o
cirurgião apenas encaixe sua mão dentro da luva, que depois ajustará ela conforme sua
necessidade, ou pode ser realizada conforme a seguinte técnica: (1) pegar as luvas pelo punho
que está evertido; (2) introdução da mão direita na luva direita; (3) introdução dos dedos da
mão direita por dentro do punho evertido da luva esquerda; (4) introdução da mão esquerda na
luva esquerda; (5) desdobramento da parte evertida da luva esquerda; (6) Ajuste da luva
direita e desdobramento da parte evertida da luva direita e (7) ajustamento da luva esquerda.
Feito todos esses procedimentos pela equipe cirúrgica, as possibilidades de infecções
pós-operatórias caem drasticamente. Além disso, toda a equipe estará devidamente
paramentada e protegida contra eventuais acidentes na sala de cirurgia.
Quando o procedimento cirúrgico terminar, deve-se também ser seguida uma técnica
para a retirada de toda a paramentação cirúrgica. Isso deve ser feito para que as superfícies
expostas do cirurgião não entrem em contato com superfícies externas contaminadas. A
35
técnica consiste em: (1) Soltar os nós que prendem o avental ao corpo do cirurgião; (2) pegar
o avental na altura do ombro, uma por vez, puxando-o para fora do corpo; (3) pegar com uma
das mãos a luva oposta, retirando-a completamente e segurando-a no final do procedimento;
(4) colocar o polegar da mão sem luva entre a pele do punho e a face interna da luva,
retirando-a; (5) desprezar todo esse conjunto em recipiente próprio. Em seguida o cirurgião
trocará seu paramento limpo no vestiário onde deixou suas roupas do dia-a-dia, desprezando-
as em um recipiente próprio.
36
8. CONCLUSÃO
De modo geral, pode-se afirmar que desde a época de Robert Koch e Joseph Lister até
a atualidade, sempre existiu uma preocupação com as complicações pós- cirúrgicas,
principalmente com o risco de infecção. Como foi exposto anteriormente, a comunidade
científica sempre concentrou esforços para descobrir o que estava por trás de tantas mortes
após o ato cirúrgico, e demonstrou sua inquietação desenvolvendo várias técnicas de assepsia.
Nos tempos atuais, percebe-se que a questão das infecções hospitalares decorrentes de
uma assepsia deficiente também tem sido preocupação dos gestores da saúde em nosso país.
Nesse sentido, a implantação das Comissões de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) é
um marco importante no controle das infecções hospitalares que se disseminam, em primeiro
lugar através do contato da equipe com o paciente, e depois da interação entre os pacientes.
O que realmente se pode reter, após desenvolver o presente estudo, é que conhecer e
obedecer rigorosamente os ditames assépticos de um sítio cirúrgico é fundamental para evitar
infecções, mortes e diminuir custos. Nesse sentido, além de ter o conhecimento teórico dessas
técnicas, cabe ao acadêmico o interesse de praticá-las sempre que poder. Além disso, dedicar
tempo ao estudo de tópicos em microbiologia relacionados com infecções hospitalares deve
ser um objetivo fixo do aluno que entende a importância das técnicas de assepsia e
antissepsia.
37
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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