suplementaÇÃo profilÁtica de vitamina d e ......além disso, a vitamina d pode ser adqui-rida por...

SUPLEMENTAÇÃO PROFILÁTICA DE VITAMINA D E FERRO NA INFÂNCIA

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Pediatria

https://www.jaleko.com.br/home









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SUPLEMENTAÇÃO PROFILÁTICA DE VITAMINA D E FERRO NA INFÂNCIA CONTEÚDO: Julia Kelman CURADORIA: Dolores Souza










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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO: SÍNTESE DE VITAMINA D ................................................ 4

USO DE FILTRO SOLAR ................................................................................ 5

AÇÕES DA VITAMINA D ............................................................................... 6

IMPORTÂNCIA ................................................................................................ 7

CARÊNCIA DE VITAMINA D ......................................................................... 7

Grupos de Risco ............................................................................................................. 7

Laboratório ...................................................................................................................... 8

Quadro Clínico ................................................................................................................ 8

PREVENÇÃO.................................................................................................... 9

INTRODUÇÃO: SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO ...................................... 10

ANEMIA FERROPRIVA ................................................................................ 10

FONTES DE FERRO ...................................................................................... 11

PREVENÇÃO.................................................................................................. 12

Estímulo ao aleitamento materno .......................................................................... 12

Clampeamento do cordão umbilical ..................................................................... 12

Consultas pediátricas ................................................................................................ 13

Alimentação complementar .................................................................................... 13

Fortificação de alimentos ......................................................................................... 13

Suplementação de ferro elementar ....................................................................... 13

DIAGNÓSTICO .............................................................................................. 14

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 15







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INTRODUÇÃO: SÍNTESE DE VITAMINA D

A vitamina D é um hormônio que regula o metabolismo do cálcio e do fósforo e, por-tanto, sua função primordial é manter os níveis séricos em um estado normal capaz de propiciar condições à maioria das fun-ções metabólicas, entre elas, a mineraliza-ção óssea. Por estar envolvida no cresci-mento esquelético, a vitamina D torna-se essencial durante a infância e adolescên-cia.

Além disso, a vitamina D pode ser adqui-rida por meio de duas fontes principais: a síntese cutânea e o consumo de alimentos.

• Síntese cutânea: corresponde a mais de 90% da produção de vita-mina D. Ocorre através da conver-são de Deidrocolesterol (precursor da vitamina D) em Colecalciferol (vi-tamina D propriamente dita), reali-zada pela ação dos raios UVB (ul-travioleta). Entretanto, a produção de vitamina D cutânea pode ser diminuída de-vido a diversos fatores: melanina (indivíduos negros necessitam de maior exposição ao sol para produ-zir a mesma quantidade de vitamina D que indivíduos brancos), sol de inverno (países afastados da linha

do equador possuem incidência so-lar deficiente) e uso de roupas ou protetor solar (podem contribuir para a diminuição da conversão em vitamina D, uma vez que atrapa-lham a ação dos raios UVB).

• Alimentação: a vitamina D pode ser encontrada em fontes animais (na forma de vitamina D3) e em fontes vegetais (na forma de vitamina D2).

A vitamina D proveniente da alimentação necessita ser ativada inicialmente no fí-gado, onde há conversão de vitamina D (colecalciferol) em 25-hidroxivitamina D (25-OH-D), através da enzima 25-hidroxi-lase. Após isso, a etapa final de ativação consiste no transporte da 25-hidroxivita-mina D até os rins, onde, por meio da en-zima 1-alfa-hidroxilase, será realizada a conversão em 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-OH-D). Esta, por sua vez, é a forma ativa e efetora da vitamina D.

Fontes animais (D3)

Óleo de fígado de peixe (bacalhau), peixes gordu-rosos (sardinha, salmão, atum), bife de fígado e

gema de ovo.

Fontes vegetais (D2)

Plantas e fungos (como cogumelos);

Fontes alimentares de Vitamina D








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Achou confuso? Vamos ilustrar para facili-tar seu entendimento!

Etapa incial:

JALEKO: Especialidades Clínicas e Cirúrgicas – Pe-diatria – Pediatria Geral – Suplementação de Ferro.

Disponível em < https://jaleko.com.br/sala-de-aula/mi-pediatria/pediatria-geral/complementa-

cao-de-vitamina-d-e-ferro/suplementacao-de-vi-tamina-d-sbp-2>.

Etapa final:

JALEKO: Especialidades Clínicas e Cirúrgicas – Pe-diatria – Pediatria Geral – Suplementação de Ferro.

Disponível em < https://jaleko.com.br/sala-de-aula/mi-pediatria/pediatria-geral/complementa-

cao-de-vitamina-d-e-ferro/suplementacao-de-vi-tamina-d-sbp-2>.

USO DE FILTRO SOLAR

O questionamento a respeito da relação entre uso de filtro solar e produção defici-ente de vitamina D é muito frequente.

Vamos esclarecer essa dúvida de uma vez por todas? Se de fato as pessoas fi-zessem uso da quantidade recomendada de filtro solar, assim como respeitassem a frequência de reaplicação adequada, a sín-tese de vitamina D cutânea seria prejudi-cada! Todavia, estudos mostram que a maioria da população utiliza quantidades inferiores às recomendadas pela SBP e, portanto, a síntese de vitamina D não fica prejudicada!

Mas afinal, qual é a recomendação de proteção solar na infância? Saiba orientar corretamente os pais! Estudos mostram que a exposição solar excessiva na infância aumenta de forma significativa o risco de câncer de pele na idade adulta. Além disso, o único fator de risco para melanoma que pode ser modificado é a exposição solar em excesso! Então vamos nos ater às re-comendações:

• Não se recomenda a exposição so-lar sem proteção em qualquer horá-rio como fonte de síntese de vita-mina D. Não está comprovado que a aplicação regular e diária de filtro solar da forma como é feita pela







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população cause deficiência de vita-mina D;

• Evitar exposição solar especial-mente entre as 10 e 15 horas ou en-tre 11 e 16 horas (horário de verão);

• Utilizar roupas (lembre-se de que roupas molhadas perdem metade do fator de proteção ultravioleta e de que camisetas de malha branca ou com tramas largas protegem menos. Existem tecidos que contêm substâncias fotoprotetoras) e bonés adequados;

• Utilizar óculos com proteção solar; • Procurar ficar na sombra; • Deve-se proteger também em dias

nublados; • Deve-se proteger mesmo que a

pele esteja bronzeada.

Como deve ser feita a aplicação do filtro solar? Há uma regra prática conhecida como “Regra das colheres de chá”, con-siste na aplicação de filtro solar na quanti-dade equivalente a 4 colheres de chá para a cabeça, quatro para a região da frente do tronco, quatro para a parte de trás, duas colheres de chá para cada braço e 6 colhe-res para ambas as pernas, ou 3 colheres em cada perna. Ainda, não se esquecer das orelhas, dorso dos pés, região atrás dos jo-elhos e rosto (evitando áreas próximas aos olhos). No nariz e nos lábios sugere-se o uso de protetores em bastão para facilitar a aplicação.

AÇÕES DA VITAMINA D

A vitamina D possui diversas ações em nosso metabolismo.

Bebês até os 6 meses Não é recomendado exposição solar prolongada (praia, piscina).

Dos 6 meses aos 2 anos de idade A recomendação é utilizar somente filtros físicos (aqueles que re-

fletem os raios UV, não são irritantes nem sensibilizantes).

A partir dos 2 anos de idade O recomendado é o uso de filtro solar infantil que são, em geral,

uma mistura de filtros químicos (maior aceitação cosmética, maior risco de dermatite de contato) e físicos.

Recomendações para o uso de filtro solar conforme a faixa etária pediátrica








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IMPORTÂNCIA

A vitamina D em sua forma biologicamente ativa regula o crescimento e a diferencia-ção celular, previne a progressão de doen-ças cancerígenas e reduz a proliferação de metástases.

CARÊNCIA DE VITAMINA D

A carência de vitamina D, conhecida como hipovitaminose D, manifesta-se principal-mente pelo raquitismo, caracterizado por anormalidades na formação da placa epifi-sária de crescimento, com áreas não mine-ralizadas, desorganização da arquitetura celular e retardo na maturação óssea, que podem causar alterações ósseas irreversí-veis.

Ainda, o quadro pode cursar com retardo de crescimento, fraqueza muscular, defor-midades esqueléticas (que por sua vez au-mentam o risco de fraturas na vida adulta), hipocalcemia e até mesmo tetania.

Para determinação de deficiência de vita-mina D, deve-se avaliar o estado nutricio-nal da criança, através da dosagem sérica da 25-OH-D. Entretanto, sabe-se que apesar de a 25-OH-D não ser a forma ativa da vitamina D, esta representa os esto-ques de vitamina D, isto é, a somatória da ingesta (dieta), suplementação e síntese cutânea.

Por que não dosar a 1,25- OH- D? A forma ativa da vitamina D não é um bom indicador! Isso porque ela é controlada por outros fatores (como o PTH) e não pela in-gesta alimentar e produção cutânea.

Afinal, o que é considerado um nível baixo de vitamina D? Valores < 50 nmol/L ou < 20 ng/mL.

Grupos de Risco

• Crianças em aleitamento materno exclusivo sem suplementação e ex-posição solar inadequada;

• Pele escura; • Exposição solar limitada; • Síndrome de má absorção de gor-

duras (lembre-se que a vitamina D

Intestino Aumenta a reabsorção de

cálcio.

Rim Aumenta a reabsorção de

cálcio.

Osso Modula a calcificação.

Paratireoide Reduz a produção do PTH.







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é lipossolúvel e, portanto, necessita de gordura para ser absorvida);

• Insuficiência renal e síndrome ne-frótica;

• Uso de medicamentos (como a Ri-fampicina, Isoniazida e anticonvul-sivantes como a Fenitoína e o Feno-barbital);

• Fibrose cística; • Obesidade; • Diminuição da biodisponibilidade

de vitamina D.

Laboratório

A deficiência de vitamina D pode ser clas-sificada em leve, moderada e grave.

A seguir, observe alguns importantes pa-râmetros para o diagnóstico dessa hipovi-taminose.

• Deficiência de vitamina D leve Cálcio: normal ou discretamente di-minuído. Fósforo (P): normal ou discreta-mente diminuído. Fosfatase Alcalina (FA): ↑ PTH: ↑ 25-OH-D: ↓ 1,25-OH-D: normal. Alterações radiológicas: osteope-nia.

• Deficiência de vitamina D mode-rada Cálcio: normal ou discretamente di-minuído. Fósforo (P): ↓ Fosfatase Alcalina (FA): ↑↑ PTH: ↑↑ 25-OH-D: ↓↓ 1,25-OH-D: ↑ Alterações radiológicas: alterações raquíticas moderadas.

• Deficiência de vitamina D grave Cálcio: ↓↓ Fósforo (P): ↓↓ Fosfatase Alcalina (FA): ↑↑↑ PTH: ↑↑↑ 25-OH-D: ↓↓↓ 1,25-OH-D: ↑ ou ↓ ou normal (ob-serve como a 1,25-OH-D pode va-riar e, portanto, não é um bom parâ-metro para diagnóstico de carência de vitamina D). Alterações radiológicas: alterações raquíticas graves.

Quadro Clínico

Os primeiros sintomas podem surgir desde o 1º ano de vida e progredir com a idade, principalmente nos períodos de desenvol-vimento mais rápido.







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Quando suspeitar? Deve-se atentar aos seguintes pontos:

• Atraso no fechamento das fontane-las cranianas;

• Atraso no crescimento e desenvol-vimento motor;

• Fronte olímpica (espessamento dos ossos do crânio, causando aspecto grosseiro da fronte);

• Craniotabes; • Retardo na erupção dos dentes,

além de maior propensão às infec-ções e hipoplasia do esmalte;

• Abaulamento da junção costo con-dral (pequenas saliências palpáveis, sinal conhe-cido como rosário ra-quítico);

• Ossos longos com extremidades alargadas e encurvamentos (genu varo ou valgo, coxa vara);

• Deformidades da coluna vertebral (cifose, escoliose, acentuação da lordose lombar) com caráter pro-gressivo;

• Hipotonia, fraqueza muscular e do-res.

PREVENÇÃO

Segundo a Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP), todas as crianças devem rece-ber 400 UI/dia de vitamina D desde a pri-meira semana de vida até os 12 meses. A

partir dos 12 meses, devem receber a dose de 600 UI/dia até os 24 meses de idade.

Os grupos de risco (abordados no tópico acima) devem receber a dose equivalente a 600 UI/dia. Entretanto, esse grupo ne-cessita de um cuidado maior, fazendo-se necessário coletas frequentes da vitamina D para reavaliação da dose e acompanha-mento.

Devo suplementar vitamina D em recém nascidos prematuros? Essa dúvida é fre-quente e você como médico generalista deverá ser capaz de orientar os pais do bebê! Deve-se suplementar apenas se o peso for > 1.500 g e se o recém nascido já estiver aceitando a nutrição enteral plena.

Uma vez que eu realizei a suplementação de vitamina D oral, a exposição solar está contra indicada? A resposta é não! A SBP manteve as mesmas recomendações, ou seja, mesmo que as crianças recebam a quantidade adequada de luz solar, devem manter a suplementação! Não há estudos com evidências concretas a respeito de apenas uma das modalidades de preven-ção.







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INTRODUÇÃO: SUPLEMENTA-ÇÃO DE FERRO

A suplementação do ferro profilático na in-fância é recomendada por diversas políti-cas públicas, além de diretrizes dos Depar-tamentos de Nutrologia e Hematologia e Hemoterapia da SBP (2018), a fim de se prevenir a anemia ferropriva, caracteri-zada como mais do que apenas uma im-portante anemia da infância, e sim uma ur-gência médica.

Dentre as medidas adotadas como estra-tégias de prevenção pelo governo, desta-cam-se o incentivo ao aleitamento

materno exclusivo, fortificação de alimen-tos e suplementação do ferro durante a in-fância.

ANEMIA FERROPRIVA

Segundo a definição da OMS, a anemia ferropriva na infância é caracterizada pela presença de uma Hb menor que 2 desvios padrões para a idade.

A anemia ferropriva pode ser causada por baixas reservas de ferro ao nascimento, ingestão e/ou absorção insuficientes ou perdas excessivas de ferro. Na instalação da deficiência de ferro, ocorrem três está-gios de caráter progressivo: diminuição dos níveis de ferro do organismo com re-dução nos seus depósitos, observada por meio da queda na ferritina sérica. A seguir, instala-se a segunda fase com eritropoiese deficiente, caracterizada por diminuição de ferro sérico e saturação de transferrina baixa. Por fim, o terceiro estágio ocorre com a queda na síntese da hemoglobina, instalando-se a anemia microcítica hipo-crômica.

Quanto à sua prevalência, estima-se que mais do que 60% dos casos de anemia no mundo correspondam às anemias ferropri-vas. No Brasil, por sua vez, acredita-se que ao menos 40-50% das crianças menores que 3 anos de idade sejam portadoras de deficiência de ferro. Ou seja, a anemia

Lactentes de fralda 30 min/semana 6 a 8

min/dia 3 x semana

Lactentes vestidos 2 horas/semanas 17

min/dia

Recomendação quanto à exposição solar SBP

A exposição solar que causa leve eritema na pele em crianças vestidas com trajes de banho é estimada como sendo igual a 15 vezes a recomendação diária de vitamina D!










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ferropriva constitui um sério problema de Saúde Pública.

Após os 6 meses de idade, as crianças são mais vulneráveis à anemia ferropriva, de-vido ao esgotamento das reservas de ferro provenientes da gestação e da baixa in-gestão pela dieta. Nesse período há au-mento da demanda orgânica de ferro em virtude do acelerado ritmo de crescimento, principalmente nos primeiros dois anos de vida.

A grande importância dada à suplementa-ção de ferro na infância visa a prevenção das complicações da anemia ferropriva, sendo estas cognitivas, comportamen-tais, motoras e de linguagem.

Quais são as complicações? O déficit de ferro pode levar a alterações de pele e mu-cosas, baixo peso para a idade, alterações gastrointestinais, redução do trabalho fí-sico e mental devido à limitação do trans-porte de oxigênio, perda do apetite, adina-mia e diminuição da função imunitária. Além disso, a deficiência de ferro pode causar alterações na função cerebral, de-pendendo da idade do paciente, duração e gravidade do quadro anêmico, repercu-tindo em um prejuízo no desenvolvimento psicológico e cognitivo.

Na fase mais avançada, a anemia está re-lacionada com sintomas clínicos, como

fraqueza, diminuição da capacidade respi-ratória e tontura.

A gestação consiste em grupo de risco para a anemia ferropriva, estando direta-mente associada com risco de prematuri-dade, baixo peso de nascimento, assim como aumento da mortalidade perinatal e neonatal.

FONTES DE FERRO

As principais fontes de ferro do organismo são as nossas próprias hemácias (pro-cesso de reciclagem do ferro da hemácia, chamado de hemocaterese), além de ferro obtido através da dieta. Esse segundo tipo

Mesmo que a criança possua apenas deficiência de ferro, e não anemia ferropriva até então, e ainda que tratada precocemente, corre os mesmos riscos de apre-sentar as complicações da anemia ferropriva, muitas vezes irreversíveis.

Em suma, mesmo que o tratamento da deficiência de ferro produza melhora na atenção, este não altera significativamente o déficit de aprendizado conceitual!










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pode ser divido em ferro heme e ferro não heme.

Observe as diferenças apresentadas na ta-bela abaixo.

PREVENÇÃO

Dentre as medidas adotadas pelo governo, destacam-se:

Estímulo ao aleitamento materno

Trata-se de um alimento rico em ferro e de fácil absorção pela criança (aproximada-mente 50% do ferro do leite humano é ab-sorvido, enquanto o leite de vaca não forti-ficado ou fórmula à base do leite de vaca têm apenas de 10 a 20% de absorção).

Clampeamento do cordão umbilical

Trata-se da prática humanizada bastante eficaz na prevenção de anemia, através do clampeamento tardio (ou oportuno) do cordão umbilical, isto é, aproximadamente

3 minutos após o nascimento, após as pul-sações do cordão terem cessado.

Isso porque durante um período após o nascimento ainda existe circulação entre o recém-nascido e a placenta (através da veia e das artérias umbilicais) e, portanto, o momento do clampeamento do cordão terá profundos efeitos sobre o volume de sangue do recém-nascido pós parto. Sabe-se que o bebê pode receber um valor adicional estimado em 40 ml/kg do de san-gue placentário transfusional, isso repre-senta um aumento de aproximadamente

Ferro heme Ferro não heme

Origem animal (principalmente em carnes verme-lhas)

Origem vegetal (principalmente nos vegetais verde escuros)

Absorção de 20-30% do ferro ingerido Absorção de 2-10% do ferro ingerido

Não depende de fatores externos.

A absorção é bastante afetada em relação a fatores externos. Por exemplo, o leite atrapalha a absorção

do ferro, quando ingeridos em uma mesma refei-ção.

Fontes alimentares de ferro








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50% no volume total de sangue do recém-nascido!

Consultas pediátricas

Esse tópico se refere à importância das consultas de puericultura frequentes para acompanhamento, prevenção e orienta-ção!

Alimentação complementar

Importância de uma alimentação balance-ada, contendo carne e vegetais escuros. Ademais, orientar aos pais que o consumo de leite durante as refeições diminuí a ab-sorção do ferro alimentar.

Dito isso, o não consumo de leite de vaca antes de um ano de idade deve ser aler-tado, uma vez que há associação com aler-gias, que por sua vez podem cursar com perdas intestinais de sangue. Desse modo, o quadro de perda de ferro estaria agravado.

Fortificação de alimentos

Atualmente há políticas públicas para for-tificação de alimentos com ferro (obrigató-ria desde junho de 2004), a exemplo de fa-rinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico.

Suplementação de ferro elementar

Cabe a ressalva de que essa orientação já existia pela SBP, abrangendo a faixa etária

dos 6 meses aos 2 anos de idade. Entre-tanto, segundo o novo consenso de 2018, a suplementação recomendada deve ser iniciada aos 3 meses e terminada aos 2 anos.

Como é feita a suplementação de ferro? O recém-nascido a termo com peso ade-quado para a idade gestacional (IG), in-dependentemente de regime de aleita-mento materno exclusivo! 1 mg de ferro elementar/kg/dia dos 3 os 24 meses de idade. Se a criança faz uso de fórmula lác-tea num volume menor do que 500 mL/dia, também deve realizar esse esquema de suplementação. Entretanto, se o recém-nascido for a termo mas seu peso de nas-cimento for inferior a 2500 g, deve-se su-plementar com 2mg/kg/dia a partir dos 30 dias até 1 ano de idade e, na sequência, 1 mg/kg/dia a partir de 1 ano, até os 2 anos de idade

Mas e se o recém-nascido for prematuro?

Os RN prematuros possuem menor esto-que de ferro e, portanto, maiores chances de evoluírem com anemia ferropriva. Sendo assim, doses maiores de ferro oral devem ser administradas. Observe a ta-bela abaixo.

A suplementação de fato acontece na prática? Verifica-se que na população usu-ária da rede pública de serviços, esse tipo de prevenção nem sempre é alcançada







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devido à falta de recursos financeiros, au-sência de ações políticas específicas (limi-tadas a simples prescrição do medica-mento) e baixa adesão ao tratamento e contribuem para a redução na eficácia te-rapêutica e a manutenção das altas taxas de prevalência.

DIAGNÓSTICO

Deve ser feito com base na triagem com exames laboratoriais, preconizada aos 12 meses de idade. Essa triagem é de ex-trema importância para detecção precoce da doença (e também estágios subclíni-cos!), uma vez que os sintomas da anemia ferropriva se instalam somente após a evolução do quadro.

Solicitar:

• Hemograma;

• Reticulócitos; • Dosagem de ferritina (marcador

mais fidedigno dos estoques de ferro corporais). Lembre-se que a ferritina adequada é aquela cujos valores são > 30 microgramas/dL;

• PCR (Proteína C Reativa) porque a ferritina também é um marcador inflamatório e desse modo faz-se possível realizar um diagnóstico di-ferencial.

As deficiências subclínicas de ferro podem causar diminuição na resposta imunológica, que por sua vez, aumenta a morbidade por doenças infecciosas.










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REFERÊNCIAS

Pediatria – Complementação de Vitamina D e Ferro (Professora Amanda Varidel). Jaleko Acadêmico. Disponível em: <https://jaleko.com.br>.

BUENO A.L, CZEPIELEWSLKI M.A., A importância do consumo dietético de cálcio e vitamina D no crescimento. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/Fotoproteo-na-infancia-e-adolescencia-para-o-pediatra-2015.pdf>.

MECHICA J.B., Raquitismo e osteomalácia. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27301999000600012>.

Organização Pan Americana da Saúde. Além da sobrevivência: Práticas integradas ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e cri-anças. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/filead-min/user_upload/pdfs/Alem_sobrevivencia_Praticas_integradas_aten-cao_parto.pdf>.

ASSUNÇÃO, M.C.F., SANTOS, I.S. Efeito sobre a fortificação de alimentos com ferro sobre a anemia em crianças: um estudo de revisão. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007000200003&lang=pt#:~:text=Farinhas%20de%20cere-ais%20s%C3%A3o%20os,ferro%20e%20%C3%A1cido%20f%C3%B3lico%2018>.

CAPANEMA F.D., LAMOUNIER, J.A, NORTON, R.D.C. Anemia ferropriva na infância: novas estratégias de prevenção, intervenção e tratamento. Disponível em: <https://www.researchgate.net/profile/Rocksane_Nor-ton/publication/288675913_Anemia_Ferropriva_na_infancia_Novas_es-trategias_de_prevencao_intervencao_e_tratamento/links/571f656e08aea-ced788ab850.pdf>.

OLIVEIRA, M.A.A., OSÓRIO, M.M. Consumo de leite de vaca e anemia fer-ropriva na infância. Disponível em: <https://www.sci-elo.br/pdf/jped/v81n5/v81n5a04 >.







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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

Sociedade Brasileira de Pediatria. Fotoproteção na criança. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/cuidados-com-a-saude/fotoprotecao-na-crianca/>.

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