CONCEITOS1-4

AVALIAÇÃO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D: DIRETRIZES DE PRÁTICAS CLÍNICAS DA ENDOCRINE SOCIETY5

VITAMINA D, DOENÇA CARDIOVASCULAR E MORTALIDADE6

IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DA VITAMINA D E DO CÁLCIO EM MULHERES COM SOBREPESO E SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO1,2

VITAMINA DALTAS DOSES e seus benefícios

Representação esquemática das maiores causas de deficiência de vitamina D e de suas consequências potenciais para a saúde

Filtro solarMelaninaLatitudeInverno

EsquizofreniaDepressão

↓ Volume expiratório forçado (VEF1) Asma e doenças sibilantes

Hipertensão DCVs

Diabetes mellitus com início na idade adulta Síndrome metabólica

Fraqueza muscular Dores musculares Câncer

MamaColo, Próstata*Pâncreas etc.

Osteomalácia (dor óssea)

RaquitismoPré-eclampsia Cesariana

*Em homens.

Doenças autoimunes Diabetes tipo 1 Esclerose sistêmica (ES) Crohn Artrite reumatoide (AR)

InfecçõesVias aéreas superiores (VAS) Tuberculose (TB)

Insuficiênciahepática

Insuficiência renalSíndrome nefrótica

Obesidade

Má formação Doença de Crohn Doença de Whipple Fibrose cística Doença celíaca Doença hepática

Medicações & SuplementosMedicações anticonvulsivantes Glicocorticoides Rifampicina, Antirretrovirais Erva-de-são-joão

Adaptado de: Holick MF. J Investig Med. 2011 Aug;59(6):872-80. Quadro 1

SOL

X

CAUSAS CONSEQUÊNCIAS

Osteoartrite

Osteoporose

TODOS OS ADULTOS COM DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D DEVEM SER TRATADOS COM 50.000 UI DE VITAMINA D UMA VEZ POR SEMANA DURANTE OITO SEMANAS OU O EQUIVALENTE A 7.000 UI/DIA DE VITAMINA D PARA QUE A CONCENTRAÇÃOSANGUÍNEA DE 25(OH)D ALCANCE O MÍNIMO DE 30 NG/ML. APÓS ESSE PERÍODO, INDICA-SE TERAPIA DE MANUTENÇÃO.5

IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DA VITAMINA D E DO CÁLCIO EM MULHERES COM SOBREPESO E SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO

Os dados sugerem benefícios terapêuticos potenciais da vitamina D e da suplementação de cálcio na melhora do meio hormonal e das sequelas relacionadas à síndrome do ovário

policístico (SOP) em mulheres com deficiência de vitamina D.1 (Quadro 1)

São necessários estudos futuros adequadamente delineados para explorar melhor os benefícios propostos da vitamina D e do cálcio nos casos de SOP. Devido ao fato de que milhões de mulheres são afetadas pela SOP em todo o mundo, essas observações, uma vez fundamentadas por estudos controlados e randomizados, poderão sugerir implicações de grande alcance para a saúde pública.2

OBSERVOU-SE REDUÇÃO DOS ANDRÓGENOS APÓS TRÊS MESES DE SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D E CÁLCIO. AS REDUÇÕES DE TESTOSTERONA E DE ANDROSTENEDIONA TOTAIS (12% E 17% RESPECTIVAMENTE) SÃO COMPARÁVEIS, EM MAGNITUDE, AO EFEITO DESCRITO DO USO DE METFORMINA.2

Indicações para avaliação de 25(OH)D (candidatos à triagem)

Raquitismo Osteomalácia Osteoporose Doença renal crônica Insuficiência hepática Síndromes de má absorção Fibrose cística Doença intestinal inflamatória Doença de Crohn Cirurgia bariátrica Enterite actínica Hiperparatireoidismo Medicamentos Medicamentos anticonvulsivantes Glicocorticoides

Medicamentos para AIDS Antifúngicos como cetoconazol Colestiramina Adultos e crianças afro-americanos e hispânicos Mulheres grávidas e lactantes Idosos com histórico de quedas Idosos com histórico de fraturas não traumáticas Adultos e crianças obesos (IMC >30 kg/m2) Doenças granulomatosas Sarcoidose Tuberculose Histoplasmose Coccidiomicose Beriliose Alguns linfomas

Adaptado de: Holick MF, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. Quadro 2

AVALIAÇÃO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D: DIRETRIZES DE PRÁTICAS CLÍNICAS DA

ENDOCRINE SOCIETY

A Endocrine Society representa os profissionais da área de endocrinologia há mais de um século. Com o objetivo de fornecer diretrizes aos clínicos para avaliação, tratamento e prevenção de deficiência de vitamina D, essa sociedade designou uma força tarefa composta por um presidente, seis especialistas e um metodologista. Essa comissão não recebeu qualquer tipo de remuneração corporativa.

Considerando-se que há grande frequência de deficiência de vitamina D em todas as faixas etárias e que poucos alimentos contêm essa vitamina, a Comissão de Força-Tarefa recomenda a suplementação da ingestão diária em limites máximos toleráveis, dependendo da idade e das circunstâncias clínicas. A Comissão de Força-Tarefa também sugere a mensuração do nível sérico de 25-hidroxivitamina D por ensaio confiável como o exame diagnóstico inicial de pacientes com risco de deficiência. Recomenda-se tratamento com vitamina D a pacientes com deficiência e para prevenção de quedas. Doses maiores são recomendadas para pacientes obesos, pacientes com síndromes de má absorção e pacientes em medicamentos que afetam o metabolismo da vitamina D. Não há atualmente evidências suficientes para recomendar a triagem de pessoas que não estão em risco de deficiência nem de prescrição de vitamina D para alcançar benefícios não calcêmicos em relação à proteção cardiovascular.5 As enfermidades em que se recomenda triagem de deficiência de vitamina D estão no quadro 2.

VITAMINA D, DOENÇA CARDIOVASCULAR E MORTALIDADE

Estudos experimentais mostraram efeitos benéficos da vitamina D sobre os fatores de risco cardiovasculares, o coração e os vasos sanguíneos.6 (Quadro 3)

NA PRÁTICA CLÍNICA ATUAL, OS RISCOS E OS CUSTOS GLOBAIS DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D DEVEM SER PONDERADOS CONTRA AS POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS ADVERSAS DA FALTA DE TRATAMENTO DE SUA DEFICIÊNCIA.6

Efeitos da vitamina D no sistema cardiovascular

Efeitos da vitamina D no sistema cardiovascular

CORAÇÃO Efeitos anti-hipertróficos

Modulação da contratilidade Regulação do turnover da matriz extracelular

Supressão do SRAA

VASOS Efeitos antiateroscleróticos

Inibição da calcificação vascular Melhora da função endotelial

Adaptado de: Pilz S, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Nov;75(5):575-84. Quadro 3

Os estudos clínicos têm em grande parte, mas não de forma consistente, indicado que as doenças cardiovasculares (DCVs) e a mortalidade estão associadas à deficiência de vitamina D. Já os resultados de metanálises sugerem que o tratamento com vitamina D pode reduzir de forma moderada a mortalidade por todas as causas.6

Esses dados promissores sobre as propriedades cardiovasculares protetoras da vitamina D estimularam o início de estudos clínicos randomizados em larga escala para avaliar o efeito dessa vitamina sobre os resultados cardiovasculares. Entretanto, tais estudos não serão concluídos nos próximos anos, deixando a questão sobre como lidar com os exames de vitamina D e o tratamento na rotina clínica. Com base em evidências atuais, não se pode justificar a proposição de recomendações gerais sobre suplementação de vitamina D no tratamento e na prevenção de DCVs. No entanto, também não é possível ignorar o conhecimento já disponível sobre vitamina D. Em consequência, os riscos globais e o custo da suplementação de vitamina D devem ser ponderados contra potenciais consequências adversas da deficiência não tratada dessa vitamina.6

Nesse contexto, os benefícios para a saúde, a facilidade, o baixo custo e a segurança em relação à suplementação de vitamina D devem ser considerados. Os dados atualmente disponíveis sugerem que níveis de 25(OH)D de ~75 a 100 nmol/L estão associados aos melhores resultados de saúde e, portanto, acredita-se que ter como objetivo esse “intervalo ótimo” de concentração de vitamina D é razoável.6

VITAMINA D: CONCEITOS

Inicialmente, a vitamina D foi reconhecida como necessária em pe-quenas quantidades para o metabolismo adequado do cálcio e do fósforo, e sua falta constituía a causa do raquitismo. Os milhares de estudos realizados para decifrar seu papel no organismo levaram à descoberta de receptores de vitamina D ligados a cromossomos em quase todas as células e tecidos, com efeitos importantes em diferentes órgãos. Esses efeitos, somados à sua produção por meio de irradiação ultravioleta B (UVB) na pele e à circulação sanguínea da vitamina D ativa, criaram o novo conceito de vitamina D como hormônio.3

A maior fonte de vitamina D é a exposição à luz solar, e a produção dessa vitamina se dará apenas se tal exposição ocorrer das 9 horas da manhã às 4 horas da tarde, mesmo no verão. No entanto, as pes-soas não estão rotineiramente expostas à luz solar nesse horário ou utilizam filtro solar para evitar danos à pele. Quanto ao filtro, o fator de proteção solar 30 absorve aproximadamente 95% da radiação UVB incidente e, assim, reduz a produção de vitamina D na pele na mes-ma proporção. O envelhecimento também influencia a produção pela pele, e uma pessoa de 70 anos de idade apresenta cerca de 25% da capacidade de produzir vitamina D em relação a um jovem de 20 anos. Outras fontes seriam os alimentos, mas poucos contêm vitamina D naturalmente, e os principais são salmões selvagens, óleo de fígado de bacalhau e cogumelos, desde que expostos à radiação UVB.1

Por consequência, a deficiência de vitamina D é uma das condições médicas mais frequentes no mundo. O organismo deficiente de vita-mina D não absorve suficientemente o cálcio da dieta, o que resulta em aumento da produção de paratormônio (PTH), responsável pela remoção do cálcio do esqueleto para manutenção do nível de cálcio sérico, essencial em atividades neuromusculares e metabólicas. Como resultado, os indivíduos com deficiência de vitamina D não atingem a densidade óssea máxima devido à remoção do cálcio pelo PTH.1

A deficiência de vitamina D também aumenta o risco de fraqueza muscu-lar e de queda. Entre os idosos, o risco de queda pode ser reduzido em até 72% com a suplementação dessa vitamina, o que diminui também o risco de fratura.1 Outros estudos também demonstraram que as mulhe-res com maior consumo de vitamina D apresentaram redução do risco de desenvolver esclerose múltipla em 41% e de artrite reumatoide em 44%. As mulheres que receberam suplementação de vitamina D mostra-ram, inclusive, redução de 50% do risco de desenvolvimento de câncer de mama. Além disso, o risco de câncer de mama e colorretal diminui à medida que o nível sérico de 25(OH)D aumenta para 30-40 ng/mL.1,3

Já os adolescentes com deficiência ou insuficiência de vitamina D têm risco 2,4 vezes maior de desenvolvimento de hipertensão e quatro ve-zes maior risco de apresentar pré-diabetes tipo 2 (síndrome metabóli-ca) quando adultos.1 Os indivíduos com deficiência de vitamina D têm aumento de risco cardiovascular mesmo após ajustes por fatores de risco cardiovascular comuns.3

Além disso, a vitamina D pode ser fundamental na homeostase do sis-tema imunológico, na prevenção de doenças autoimunes e na redução do risco de infecção.3

Assim, recomenda-se que crianças e adultos apresentem concentração sanguínea de 25(OH)D maior que 30 ng/mL.1 Entre os adolescentes, a dose de 2.000 UI de vitamina D3 por dia durante um ano resultou em nível sanguíneo de 25(OH)D acima de 30 ng/mL e houve melhores resultados de densidade óssea e de função muscular em comparação com aqueles que receberam apenas 400 UI de vitamina D por dia durante o mesmo pe-ríodo.2 Em consequência, os adolescentes devem receber suplemento de 2.000 UI por dia se não houver exposição adequada ao sol para produzir a quantidade necessária de vitamina D. Se forem obesos, podem precisar de doses de duas a cinco vezes maiores.1

Homens e mulheres que receberam o equivalente a 3.000 UI de vitamina D por dia durante até seis anos foram capazes de manter a concentra-ção sanguínea média de 25-hidroxivitamina D entre 40 e 60 ng/mL.1

A suplementação de vitamina D de até 4.000 UI/dia em mulheres grávi-das mostra-se segura e eficaz para alcançar a suficiência e melhorar a saúde não só da mãe como também para atingir o bom desenvolvi-mento do feto.3 Já as mulheres em lactação também estão em risco de deficiência dessa vitamina, assim como seus bebês. Logo, a American Academy of Pediatrics recomenda que todos os bebês e crianças rece-bam suplemento de 400 UI de vitamina D diariamente. Para que a lac-tante passe vitamina D suficiente para satisfazer os requerimentos do lactente, é necessária a dose de 4.000 a 6.000 UI de vitamina D por dia.1

O tratamento efetivo e rápido da deficiência de vitamina D deve ser realizado com 50.000 UI dessa vitamina uma vez por semana durante oito semanas, o que equivale a tomar 7.000 UI de vitamina D por dia. As recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo-logia estão no quadro 4.4

Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia para

tratamento da deficiência de vitamina D (<20 ng/mL)

Adaptado de: Maeda SS, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(5):411-33. Quadro 4

Faixa etária0-12 meses1-8 anos9-18 anos19-70 anos>70 anosGestantes 14-18 anosGestantes >18 anosLactantes 14-18 anosLactantes >18 anos

Dose diária (UI)400-1.000600-1.000600-1.0001.500-2.0001.500-2.000600-1.0001.500-2.000600-1.0001.500-2.000

Dose de ataque

Doses de manutenção (variam de acordo com a faixa etária e com as condições concomitantes)

Doses de manutenção de vitamina D recomendadas para população de risco de deficiência de acordo com a faixa etária

- Adultos: 400 a 2.000 UI/dia- Idosos: 1.000 a 2.000 UI/dia ou 7.000 a 14.000 UI/semana- Indivíduos obesos, portadores de má absorção ou em uso de anticonvulsivantes podem necessitar de doses de 2 a 3 vezes maiores.

50.000 UI/semana ou 7.000 UI/dia de vitamina D por 6 a 8 semanas (considerar novo ciclo se a meta de 25(OH)D não foi atingida após esse período)

Referências: 1. Holick MF. Vitamin D: a d-lightful solution for health. J Investig Med. 2011 Aug;59(6):872-80. 2. Pal L, Berry A, Coraluzzi L, Kustan E, Danton C, Shaw J, et al. Therapeutic implications of vitamin D and calcium in overweight women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2012 Dec;28(12):965-8. 3. Pludowski P, Holick MF, Pilz S, Wagner CL, Hollis BW, Grant WB, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality – a review of recent evidence. Autoimmun Rev. 2013 Aug;12(10):976-89. 4. Maeda SS, Borba VZC, Camargo MBR, Silva DMW, Borges JLC, Bandeira F, et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014 Jul;58(5):411-433. 5. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. 6. Pilz S, Tomaschitz A, März W, Drechsler C, Ritz E, Zittermann A, et al. Vitamin D, cardiovascular disease and mortality. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Nov;75(5):575-84.

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