Slides de Apoio para a Unidade Curricular de

Neuropsicologia Prof. Doutora Teresa Andrade

Escola Superior de Saúde Egas Moniz

Primeiras Intervenções com interesse para a Neuropsicologia

Deformações Intencionais

Primeiros estudos Anatómicos

Estudos de Vesálio

Contributos de Gall

Contributos de Broca

O Caso Phineas Gage

Contributos de Egas Moniz

Conceitos Base de Fisiologia Nervosa Embora o Sistema Nervoso seja uma

unidade funcional, o seu estudo é por uma questão prática dividido em duas partes: 1) Sistema Nervoso Central ( cérebro e espinal medula) e

2) Sistema Nervoso Periférico (fibras nervosas não protegidas por massa óssea que fazem a ligação entre o S.N. Central e o resto do corpo.

Células base Os neurónios são geralmente constituídos por

uma célula nucleada ou corpo celular, da qual podem sair diferentes prolongamentos.

Entre estes prolongamentos encontramos as dendrites (gr dendros= ramos de árvore), que podem chegar a 200 por célula e os axónios (gr axon= cabo), e que terminam em botões sinápticos. Os axónios podem variar no seu comprimento de 1mm a 1 metro, conforme o local para onde transportam o seu estímulo.

Micro estruturas do Sistema Nervoso

Micro estruturas do Sistema Nervoso

As sinapses:

A corrente nervosa culmina geralmente nas sinapses químicas, já que as sinapses eléctricas são mais raras (músculo cardíaco, músculo intestinal e retina).

Nas sinapses químicas encontram-se envolvidos os neurotransmissores que são produzidos no botão terminal e armazenados em vesículas sinápticas que são, por acção da corrente eléctrica que flui no axónio, libertadas na fenda sináptica. Uma vez libertados são captados pela membrana pós-sináptica de um outro neurónio, órgão ou músculo.

Cada neurónio produz geralmente apenas um neurotransmissor específico.

O efeito do neurotransmissor libertado no terminal pré-sináptico é produzir na membrana pós-sináptica uma resposta excitatória ou inibitória do potencial de acção.

Substâncias Psicoactivas vs Neurotransmissores:

Muitas substâncias que consumimos diariamente como o café ou o tabaco, interferem na transmissão sináptica. Por esse motivo dizemos que são substâncias psicoactivas.

Estas substâncias são diferentes dos neurotransmissores endógenos porque estes devem, para serem como tal considerados, satisfazer pelo menos 3 critérios:

Têm de estar presentes no interior da célula nervosa, conjuntamente com as células responsáveis pela sua síntese;

Têm de se encontrar ao nível da sinapse enzimas capazes de provocar a sua inactivação ou degradação;

Têm de estar presentes na sinapse no momento da activação da célula seguinte.

Locus das alterações neuropsicológicas por substâncias psicoactivas

A Organização Macro do Sistema Nervoso:

O Cérebro pode ser estudado de um modo major olhando quer para as estruturas internas, quer para o seu aspecto exterior.

Internamente podemos considerar 4 grandes estruturas ou divisões:

Tronco Cerebral: constituído pela medula oblongata, pela ponte e pelo mesencéfalo.

Cerebelo Cérebro ou Telencéfalo Diencéfalo: constituído pelo tálamo, hipotálamo

e epitálamo ou hipófise.

Divisões Major

Os Dois Hemisférios:

Hemisfério Direito : Controlo da parte esquerda do corpo, percepção da música, Reconhecimento de rostos e imagens 3D, Imaginação e criatividade, Capacidade Artística, globalidade

Hemisfério Esquerdo: Controlo da parte direita do corpo, Linguagem falada e escrita, Raciocínio Científico, Detalhes e partes.

O Corpo Caloso Em 1950 as

experiências Split Brain de Roger Sperry, vieram demonstrar a importância de uma outra estrutura: o corpo caloso

O Sistema Nervoso Autónomo

Nervos craneanos

Avaliação Neurológica

Exame Neurológico e Técnicas Complementares

Primeiro Momento de Avaliação

Acesso à História Clínica do paciente, perspectiva do próprio e das pessoas próximas (sinais, sintomas, acidentes, padrões e hábitos comportamentais)

Observação de aspectos relevantes tais como simetria facial, lateralidade dominante, gestos dominantes, rigidez postural, expressão verbal e não verbal…

Breve avaliação de aspectos da memória, orientação espácio-temporal, funcionamento motor, cognitivo e linguístico ( Provas de Testes Globais e MMS)

Exame Breve do Estado Mental (Mini Mental State Examination) Perguntar: Qual é a época e a data em que nos encontramos (Ano,

estação, data, dia da semana, mês)? Perguntar: Onde é que nos encontramos agora (país, cidade, local

especifico da cidade, nome do hospital , piso ou serviço)? Pedir para nomear três objectos visualizados ( árvore, pente e mesa). Pedir para soletrar a palavra Mundo ao contrário. Pedir para dizer de novo os três objectos que nomeou há pouco Mostrar ao paciente um lápis e um relógio e pedir-lhe para os nomear. Pedir ao paciente para repetir esta frase: “Nem sins, nem nãos, nem ses”. Pedir ao paciente para efectuar uma ordem em três fases: “ agarre nesta

folha de papel com a sua mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão”

Mostrar ao paciente um cartão com a seguinte frase “feche os olhos” e pedir-lhe para efectuar o que lhe é pedido no cartão.

Pedir ao paciente para escrever uma frase qualquer em papel, depois de lhe fornecer lápis e caneta.

Mostrar ao paciente um cartão com uma figura geométrica e pedir-lhe que a copie em papel.

Segundo Momento de Avaliação Segundo Momento:Corresponde a uma avaliação

física utilizando: Fita métrica Estetoscópio, Otoscópio, Diapasão, Lanterna, Cotonetes, Espátulas de Madeira, Martelinho, Café, Sal e Açúcar, Tubos de plástico, Alfinetes, Moedas, Chaves e Esfignomanómetro.

Terceiro Momento de Avaliação

Avaliação cuidadosa da integridade dos nervos cranianos para explorar áreas de potencial lesão

Técnicas auxiliares de Diagnóstico Electroencefalograma:

Permite obter amostras da actividade eléctrica que decorre no córtex cerebral, através de eléctrodos colocados de forma standard no crânio. As flutuações eléctricas são amplificadas e transcritas em papel por um polígrafo

Padrões Dominantes de Ondas Cerebrais

Onda Alfa: De 8 a 13 C/s. Em Onda Alfa: De 8 a 13 C/s. Em situação de relaxamento com olhos situação de relaxamento com olhos fechadosfechadosOnda Beta: De 14 a 30 C/s. Em Onda Beta: De 14 a 30 C/s. Em Actividades Físicas e Mentais em Actividades Físicas e Mentais em alertaalertaOnda Teta: De 5 a 7 C/s. Em Onda Teta: De 5 a 7 C/s. Em Crianças e Adolescentes e em Crianças e Adolescentes e em pessoas que fazem meditaçãopessoas que fazem meditação

Onda Delta: De 0,5 a 4 C/s. Onda Delta: De 0,5 a 4 C/s. Sono ProfundoSono Profundo

Outras ondas

Onda Gama: De 36 a 44 C/s. Onda Gama: De 36 a 44 C/s. Elevados níveis de Elevados níveis de concentraçãoconcentração

Onda Kapa: 10 C/s. Encontradas em algumas pessoas a pensar Onda Kapa: 10 C/s. Encontradas em algumas pessoas a pensar de olhos abertosde olhos abertosOnda Lambda: Ondas triangulares como resposta a estimulos Onda Lambda: Ondas triangulares como resposta a estimulos visuaisvisuaisOnda Mi: Onda entre os 9 e os 11 C/s sobre o sulco de rolandoOnda Mi: Onda entre os 9 e os 11 C/s sobre o sulco de rolandoOndas fusiformes de Sono: com uma frequência de 12 a 14 C/sOndas fusiformes de Sono: com uma frequência de 12 a 14 C/sComplexos K: Ondas fusiformes provocadas pela audição de Complexos K: Ondas fusiformes provocadas pela audição de ruídos fortes durante o sonoruídos fortes durante o sono

Padrões de Sono e EEG

Angiografia Utilizada para ajudar a

diagnosticar doenças como o enfarte do miocárdio, placas ateroescleróticas calcificadas ou AVC

Uma tintura ou meio de contraste, pode ser injectada numa artéria ou veia introduzida num cateter inserido numa artéria periférica e empurrada através do vaso até ser colocada no local pretendido.

Angiografia A angiografia das carótidas, às vezes, é levada a

cabo quando o paciente sofre de ataques de isquémia passageiros para ver se há uma obstrução ou estreitamento substancial numa das artérias carótidas.

A angiografia cerebral é usada para a presença de um aneurisma no cérebro ou para ajudar a visualizar um tumor cerebral antes da cirurgia.

Uma angiografia das artérias coronárias, combinada frequentemente com a cateterização cardíaca, é usada para identificar os lugares estreitos ou obstruções nas artérias.

Tomografia Axial Computorizada Tem por base a radiografia

tradicional e permite analisar com grande detalhe várias “fatias” cerebrais.

Vários feixes de raios X são apontados circularmente e posteriormente fornecem uma imagem tridimensional do cérebro

Técnica rápida, segura e precisa (cerca de 25 minutos), sem contra indicações graves

Preciso na detecção de tumores, AVC, Traumas, atrofias e intrusões

Tomografia Axial Computorizada

Imagiologia por Ressonância Magnética Como grande vantagem

apresenta o facto de não usar raios X e de ter uma melhor resolução de imagem.

Utiliza átomos de hidrogénio que se comportam como magnetos que são atraídos por compostos semelhantes.

Permite para além do corte axial também o corte sagital e frontal

Imagiologia por Ressonância Magnética É a técnica mais

sensível para a detecção de lesões cerebrais

Levanta alguns problemas do ponto de vista da segurança devido à sua natureza magnética ( ex.: pacemakers, próteses metálicas, aparelhos dentários ou auditivos, piercings…)

Imagiologia por Ressonância magnética

A duração de um exame de MRI pode demorar entre 1 a várias horas tornando o seu uso difícil em determinados pacientes

A sua maior vantagem é permitir uma verdadeira análise química das funções cerebrais

Tomografia por Emissão de Positrões

Nesta técnica, é injectada uma forma de glucose radioactiva que posteriormente é metabolizada pelo cérebro, deixando o traço de radioactividade que é depois captado em imagem

Procura medir o grau de actividade metabólica em diferentes regiões cerebrais através do grau de consumo de glucose

Tomografia por Emissão de Positrões A TEP possui duas grandes

áreas de aplicação: 1) o acesso às funções metabólicas do cérebro e 2) a medição do grau de actividade neuronal.

Para medir o grau de actividade neuronal associa-se a glicose radioactiva a um psicofármaco conhecido e assim detectamos os centros onde actua (ex.: núcleos dopaminérgicos )

Tomografia Computorizada por Emissão de Monofotões

Tecnologia com características semelhantes à TAC e à PET, que ao invés de detectar radiação X detecta raios gama emitidos durante mais tempo e portanto mais fáceis de captar.

Permite gerar imagens tridimensionais do cérebro

Magnetoencefalografia Esta Técnica resulta de um

aperfeiçoamento significativo do EEG e gera correntes magnéticas exteriormente ao cérebro permitindo aceder a áreas específicas que o EEG não alcança.

Está associado a um programa informático que permite detectar com precisão alterações patológicas da corrente eléctrica cerebral e ser usada como meio complementar da RMI

Tumores Cerebrais

A Memória A Memória é o aspecto

central na definição do tempo humano e na organização desse mesmo tempo

As queixas englobando Memória e Atenção são as mais comuns no âmbito da Neurologia

Teorias em torno da memória Teoria da Reconstrução Activa:

A Memória não é o mero reviver de situações já ocorridas, mas um processo de reconstrução activa a partir de alguns elementos nucleares armazenados.

À medida que o tempo passa vão-se perdendo detalhes e a reconstrução é feita tendo por base elementos compatíveis com a experiência mas errados

Teoria dos dois tipos de Memória Broadbent propôs a existência de uma

Memória a Curto Prazo e de uma Memória a Longo Prazo, Teoria que ganhou consistência após a descrição do caso H.M.

Uma experiência foi feita pedindo a estudantes que repetissem 24 sequências de 9 dígitos. De três em três sequências era repetida a mesma sequência. Demonstrou-se a aprendizagem por repetição

Teorias de Memória A Memória a curto –Prazo

para Hebb corresponde a um processo activo de duração limitada enquanto que a Memória a longo Prazo envolve uma real alteração de estruturas

Quanto maior o número de repetições maior a probabilidade de uma memória ficar consolidada e tornar-se uma memória a longo prazo.

Memória Declarativa e Procedimental Uma outra designação para os diferentes

tipos de memória surge do termos ou não consciência da memória formada.

A memória declarativa deriva da formação de novas memórias às quais temos acesso consciente

Mas mesmo quando não nos lembramos podemos ter formado memórias que se revelam no nosso melhor ou pior desempenho, sem que para tal necessitemos de ter consciência

A Memória e o Cérebro Existem três termos para descrever diferentes

tipos de perdas de memória: 1) Amnésia: perda total ou parcial de memória,

2) Amnésia Retrógrada: dificuldade ou incapacidade para recordar eventos anteriores ao início da amnésia, e

3) Amnésia Anterógrada: dificuldade ou incapacidade em recordar ou formar novas memórias posteriormente ao início da amnésia

As doenças ou situações mais associadas a perda de memória são: traumatismos cranianos, AVC, infecções virais do cérebro, , doenças degenerativas do tipo Alzheimer, demência de Korsakoff.

Os procedimentos envolvendo neurocirurgia, sobretudo para o controlo da epilepsia de grande mal, também acarretam muitas vezes perdas definitivas de memória, bem como a terapia electroconvulsiva.

Áreas Cerebrais e Perda de Memória

Na memória a Curto Prazo parecem ser sobretudo as estruturas corticais a desempenhar a maior parte das funções envolvidas no processamento e retenção

Áreas Cerebrais e Perda de Memória

Nas Memórias a longo Prazo são sobretudo as áreas do lobo temporal, diencéfalo, amígdala e hipocampo as envolvidasLesões no temporal dto diminuem a memória não verbal (rostos, melodias…) e no temporal esquerdo a memória de material verbal (histórias, palavras, números). Por vezes, lesões no lobo frontal afectam a organização mnésica do tempo

Amnésia Diencefálica Acontece em duas

situações específicas: pacientes com lesões focais na zona média do tálamo e

pacientes com demência ou síndrome de Korsakoff

Compreende seis sintomas base:

Amnésia Anterógrada Amnésia retrógrada

extensa Confabulação Conversação pobre Ausência de consciência

do problema Apatia Pode no caso da Dem

Korsakoff ser revertida com vit B1 e acompanhada por atrofia dos lobos frontais em 80% dos casos

O Caso H.M Em 1953 Scotville realizou uma cirurgia

de hipocampectomia bilateral num paciente com um caso severo de epilepsia de grande mal

Apesar de ter melhorado das suas crises este paciente ficou com danos extensos e permanentes ao nível da sua memória

H.M, foi então estudado durante 3 décadas por Brenda Milner

Caso H.M

Caso H.M A memória anterior à intervenção ficou

bem preservada Veste-se e cuida-se sem diferença visível É educado e socialmente adaptado A compreensão e produção da linguagem

é normal Compreende material verbal complexo e

mesmo anedotas

Caso H.M Incapacidade para lembrar qualquer

informação ou evento ocorrido depois da cirurgia (ex: volta sempre à casa antiga mesmo decorridos 10 anos de mudança)

Não reage ao condicionamento clássico, nem a choques ministrados

Não reconhece estados internos (fome, fadiga, dor, frio)

Esquece tudo num período de dois minutos

A amnésia retrógrada de H.M.

0

10

20

30

40

50

60

70

1940s 1950s 1960s 1970s

-

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Reconhecimento de caras famosas por década

H.M.

Controlo

Domínios Intactos da Memória

A memória a curto-prazo para dígitos é normal em H.M.

A memória procedimental esté igualmente intacta

Caso R.B.

Caso R.B Após um acidente isquémico decorrente

de um bypass coronário, R.B. apresentou uma severa amnésia anterógrada e uma moderada amnésia retrógrada reportando-se aos dois anos anteriores ao bypass.

Após a sua morte a autópsia revelou uma lesão bilateral circunscrita à zona CA1 do hipocampo.

Caso E. PInfecção por Herpes Simplex com consequente destruição bilateral do hipocampo.

Consequência mais grave: amnésia anterógrada e amnésia retrógradaApresenta um QI normal, bom relacionamento interpessoal e boa capacidade de comunicaçãoMantém-se em apoio permanente e para ele existe apenas o momento em que está

Dia a DiaEP mantém rotinas muito controladas mas pode tomar 3 pequenos almoços sem noção de o ter feitoAnda sempre com uma pulseira onde se explica a sua condição para o caso de se perder e para ele próprio se lembrar do que se passa com ele, uma vez que não tem consciência de ter perda de memória.Se não tiver relógio nunca sabe em que altura do dia se encontra.Não sabe a idade que tem.Apresenta indícios de memória procedimental (ex: para onde vira, num caminho que realizou várias vezes)

EstratégiasAprendeu um caminho que passou a realizar com regularidade

Apanha e trás para casa muitos objectos que encontra por não saber se eram ou não seus (ex: carteiras, chaves, etc) e não sabe explicar como os encontrou ou onde.

Também aprendeu intuitivamente a reconhecer as pessoas com quem fala todos os dias.

Sindrome de Savant e Hipermnésia

Sindrome de Savant

Os portadores de Síndrome de Savant possuem uma memória extraordinária – são capazes de decorar livros inteiros depois de uma única leitura ou tocar uma música com perfeição após a primeira audição. No entanto eles possuem ao mesmo tempo sérios défices de desenvolvimento, como uma grande dificuldade para falar e se relacionar socialmente

Caso S. e Caso Peek

Casos SavantKeem Peek: o cientista de 53 anos de idade, que foi a base para o personagem de Dustin Hoffman em "Rain Man", diz ter memorizado cada página dos livros dos 9000 que já leu além de ler em média 8 a 12 segundos por página (com cada olho lendo uma página diferente de forma independente), mas essa reivindicação não foi testada com rigor científico.

Outro cientista, Stephen Wiltshire, tem sido chamado de "câmara humana" por sua habilidade para criar desenhos de uma cena, depois de olhar para ela durante apenas alguns segundos.

Hipermnésias Hipermnésia

Hipermnésia refere-se a uma capacidade excessiva de memorizar. Existem vários casos de indivíduos que conseguem recordar com exactidão o que almoçaram há muitos meses e a que horas, bem como decorar uma lista extensíssima de algarismos e depois ditá-la.

Na hipermnésia não existe um verdadeiro aumento da memória mas antes uma maior facilidade na evocação dos elementos mnésicos, normalmente limitados a períodos específicos ou a eventualidades específicas ou, ainda, a experiências revestidas de forte carga afectiva.

Estudos Humanos das Emoções Grande parte dos estudos

realizados em seres humanos têm por base o estudo da expressão facial.

A expressão facial é considerada um dos aspectos mais salientes para perceber as alterações emocionais nas pessoas

Os estudos mais abrangentes alguma vez conduzidos nesta área devem-se a Paul Ekman

O Trabalho de Paul Ekman Este autor demonstrou a existência de

aspectos universais nas expressões faciais espontâneas e representadas que eram extensíveis a culturas muito diferentes por todo o mundo.

As expressões universalmente reconhecidas são seis: medo, raiva, repulsa, tristeza, alegria e surpresa. Alguns estudos apontam para a existência de uma sétima expressão que seria o contentamento

Os primeiros estudos Um estudo pioneiro nesta área foi o de

Duchenne, um anatomista francês que foi o primeiro a postular que eram os movimentos dos músculos faciais os responsáveis pela produção de expressões emocionais especificas

Os seus métodos passavam pela estimulação eléctrica de vários grupos musculares seguidos de fotografia. O resultado desta investigação foi um mapeamento detalhado da musculatura facial e das diferentes expressões emocionais produzidas.

As experiências de Duchenne

Estudo do Sorriso Embora o sorriso pareça

remeter apenas para a expressão de uma das emoções básicas , vários estudos parecem demonstrar que o sorriso se liga a muitas outras variantes sinalizadoras de estados internos e que inclusive detemos marcadores específicos para identificar “sorrisos verdadeiros”

Estudos do Sorriso Ekman estudou e gravou os sorrisos de

enfermeiras quando mentiam ou diziam a verdade acerca de um filme que tinham visto.

Verificou que nos sorrisos que mentiam havia uma inclinação do arco zigmático mais próxima da que acompanha a manifestação de emoções negativas.

Verificou também diferenças significativas em sorrisos que ocorrem em situações embaraçosas, de compaixão, de ouvinte, de submissão social , entre outras.

Expressão Emocional em situações de deficiência Vários estudos muito interessantes

demonstraram que crianças cegas e surdas de nascença apresentam precisamente a mesma gama de variações nas suas expressões faciais que qualquer outra criança sem estas restrições. Salientam-se nesta área os estudos de Jane Thompson com crianças vítimas dos efeitos da Talidomida durante a gravidez.

Os olhos Especificamente no

rosto têm sido muito estudados os olhos, sobretudo no que concerne o contacto visual e a dilatação pupilar (pupilometria)

O tamanho da pupila pode ser afectado por múltiplos factores comportamentais e emocionais

Experiências realizadas

Invariantes Heckard Hess verificou

que o tamanho das pupilas aumenta em função do interesse que os estímulos nos suscitam

Demonstrou também que tendemos a considerar mais agradáveis as imagens de pessoas com pupilas mais dilatadas

Reabilitação Neuropsicológica Processo de

avaliação e intervenção que pretende recuperar, maximizar ou tornar viável algum grau de autonomia em meio controlado ( com apoio de terceiros)

Casos Estudados Caso Jack: Amnésia anterógrada

provocada por anóxia devida a envenenamento por monóxido de carbono

e por crises epileptiformes graves na sequência de ressuscitação após 20 minutos inconsciente

Aparência cuidada e modos agradáveis

Queixas gerais: Nunca se lembra onde estaciona o carro, marca vários encontros com amigos ao mesmo tempo e em lugares diferentes, Nunca se lembra em que é que gastou o seu dinheiro

Passos para a reabilitação Aceder aos níveis

base de Atenção, Pensamento e Concentração, de forma a diagnosticas as suas forças e fraquezas e assim estruturar uma intervenção

Fazer com ajuda de terceiros um registo sistematizado das principais falhas em casa, de modo a identificar a gravidade da perda mnésica

Avaliação formal Neuropsicológica Avaliação Emocional,

Comportamental e Neuropsicolológica

Uso de Baterias apropriadas ( Rey,TAT; WAIS, Escala Rivermed de memória comportamental, Entrevista Autobiográfica (Infância, Adolescência e vida adulta, ano anterior, semana passada)

Ratios de Memória Global (pág 30 do caso Jack)

Diários semanais de memória (págs 31 a 34)

Estratégias de Coping mnésicas utilizadas regularmente (pág 35)

Escala comparativa de funcionamento (antes e após a anóxia) e das principais dificuldades apresentadas agora

Conclusões base para o início da Reabilitação As principais alterações

para pior constatadas depois da anóxia são: 1) Lembrar-se dos nomes de pessoas que só viu 1 ou 2 vezes, 2) Lembrar-se onde colocou uma coisa, 3) Lembrar-se de algo que lhe foi dito, lhe contaram ou do que leu

Ao longo da semana o mais identificado foi: 1)Esquecer-se do que é dito a meio de uma conversa telefónica, 2) Não saber nunca onde deixou o carro, 3)Marcar várias coisas ao mesmo tempo se não usar agenda,4) Esquecer-se de coisas combinadas e de onde gasta o dinheiro

Tratamento Prescrito Reabilitação

Mnésica 1h semana individualmente e 2h semana em grupo com várias pessoas com lesões afectando a memória de forma semelhante

Foco nas principais dificuldades identificadas e desenvolvimento de mneumónicas e placement

(ex moedas , locais e frases )

“ Penny Bookshelf”

Em casa Reorganização de

espaço, limpar gavetas e espaços visíveis e etiquetá-los para Jack se lembrar que deve colocar as suas coisas em locais específicos e sempre no mesmo local

Antes de pousar alguma coisa fazer pausa e olhar à volta

tinha de fazer uma pausa, procurar as etiquetas e só depois arrumar (12 semanas de treino hospitalar e diário em casa e começou a melhorar)

Agendas em casa e no bolso

Quadro de Actividades Diárias

No parque de estacionamento Para resolver a

dificuldade em lembrar-se de onde estacionou o carro,

Durante várias semanas foram escolhidos carros aleatórios em 6 parques e Jack tinha de encontrar

3 pistas periféricas Um bloco de notas

acompanhava-o sempre

Como a memória visual estava mais preservada isto foi bastante útil

Estrutura Final do Processo de Reabilitação Jack usa pistas

visuais especificas para se lembrar das coisas que tem para fazer.

Anda sempre com agendas onde coloca antecipadamente um plano das suas acções

Usa filmes como meio de se recordar de aspectos específicos do passado, uma vez que a memória visual não está danificada