Lic. José García JiménezPsicólogo ForensePerito Consultor

Instituto de Medicina Legal y ciencias Forenses

UNFV, Lima, 25 de Mayo 2012

Neuropsicología Forense

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Orígenes Gall. Representantes: Benedet, Benton..

Presupuestos Teóricos

Existencia de relaciones entre el cerebro (SNC) y las funciones psicológicas básicas (atención, percepción...) las superiores (razonamiento, memoria, resolución de problemas, lenguaje, imágenes mentales..) y aspectos emocionales, de personalidad... Relaciones entre funcionamiento cerebral y conducta.

Variables Funciones psicológicas básicas y superiores. Estructuras y procesos cognitivos. Funcionamiento cerebral.

Objetivos Estudiar las relaciones funcionales entre conducta y cerebro sustentándose en lo neurofisiológico y desde un punto de vista psicométrico y objetivo.Describir, identificar y establecer relaciones entre la organización cerebral y las actividades cognitivas, afín de explicar la conducta y predecirla.

Técnicas Técnicas neurológicas importadas de la medicina: TAC, RMN, EEG, PE...Clásicos test o baterías neuropsicológicas: Luria-Christensen, Test de copia de una figura compleja de Rey, Test de Barcelona...Técnicas neuropsicológicas vinculadas al estudio de los procesos perceptivos de la información: Escucha dicótica, visión taquistoscópica...Técnicas psicológicas centradas en el análisis de los procesos cognitivos, memorísticos, atencionales, perceptivos...

Ámbitos aplicación

Clínico. Educativo. Investigación básica. Neuropsicológico Forense.

Lic. José García Jiménez

Objetivos de la Evaluación

NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Objetivos de la Evaluación NPS:

•Determinar la actividad cognoscitiva del paciente (status cognoscitivo actual)

•Analizar los síntomas y signos presentes e identificar los síndromes fundamentales subyacentes.

•Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación.

•Proveer información adicional para efectuar un diagnostico diferencial entre condiciones aparentemente similares.

•Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfunción cognoscitiva existente.

ALFREDO ARDILLA Y MÓNICA ROSSELLI

•Cerebro en desarrollo ( proceso de adquisición de conocimientos y habilidades).

•Lesión cerebral, se reorganiza, es más eficiente y con menor pérdida neuronal cuando la injuria ha tenido lugar en etapas más precoces del desarrollo.

Etapas de la Evaluación NPS

1.Conformación de la historia clínica y vinculo con el paciente.

2.Aplicación y calificación de la pruebas NPS.

3.Análisis de los resultados, elaboración del informe y devolución de los resultados al paciente o medico que solicito la evaluación.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA FORENSE

•Proceso de conocimiento del sujeto y de la etiología de los déficit:

• motivo de consulta• antecedentes familiares• historia vital• desarrollo pre – mórbido• características del síntoma• impacto de las disfunciones en la persona• interconsulta y exámenes complementarios

EVALUCIÓN NEUROPSICOLOGICA

DIAGNOSTICO INTERDISCIPLINARIO

Psiquiatría Psicología

Neurología Psicopedagogia

BATERIA NEUROPSICOLOGICA

•INTELIGENCIA•ATENCION Y CONCENTRACION•MEMORIA•FUNCIONES EJECUTIVAS•LENGUAJE•FUNCIONES VISOESPACIALES•FUNCIONES SENSORIOMOTORAS•PRAXIAS Y GNOSIAS

•Se aplica en 5 / 7 sesiones (o 4 horas)

•ANAMNESIS: herramienta clave para observar el desempeño del paciente en una situación menos formal, la velocidad de respuesta, habilidades discursivas, procesos de pensamiento, fallos atencionales o mnésicos y grado de colaboración.

Se indaga acerca del motivo de consulta, motivación del paciente, variables demográficas, descripción detallada de la enfermedad, tratamientos recibidos.

•SELECCIÓN DE LAS PRUEBAS: determinar qué tests son apropiados para la evaluación, de acuerdo con el motivo de derivación, datos de la anamnesis y presencia o no de déficits sensoriales o motores.

BATERIA VS TESTS

•ADMINISTRACIÓN DE LAS PRUEBAS: una vez seleccionadas las pruebas se inicia la etapa de administración. Se debe planificar las sesiones teniendo en cuenta las características del paciente. No es conveniente comenzar por los tests más exigentes o aquellos vinculados a la dificultad.

Seguir las instrucciones de cada prueba (manual).

•PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: el desempeño del paciente es objetivado en una puntuación.

EVALUACION CUANTI Y CUALITATIVA DE LOS TESTS

Observar que exista consistencia en el desempeño del paciente en varias pruebas de un mismo dominio. Un único test aislado no es suficiente para llevar a una conclusión de disfunción.

Las distintas funciones evaluadas se transfieren a un perfil. Conversión de los puntajes a puntajes estándar (puntaje z).

Integrarlos con los datos obtenidos de la observación y de informes (familia, médico).

Pruebas NPS

•Selección Marco teórico

Edad y condición neurológica

Procedimientos clínicos Dx NP

PSICOMÉTRICO CLÍNICO

NIVEL COGNOSCITIVO GENERAL

Determinar la capacidad intelectual general = compromiso global de la función cognoscitiva o trastorno neuropsicológico especifico.

WISC III, WIPSI WAIS NEUROPSI CUMANIN MINIMENTAL (DEMENCIA)

WISC III

•CI V: 76

•CI E: 72 LIMÍTROFE

•CI EC: 72

•CV: 68

•OP: 57

•AD: 81

• VP: 58

CI

130y + muy superior

120-129 superior

110-119 media alta

90- 109 promedio

80- 89 media baja

70- 79 limítrofe

69- menos intelectual// deficiente

MOTRICIDADAlteraciones en la fuerza y en la velocidad de los movimientos.

Evaluación de la fuerza y destreza

manual. Prueba de oscilación dactilar. Secuencias de movimientos

alternantes.

ATENCIÓNEsencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. ( circuito alterado, depresion , ansiedad, trast psiquiatricos, probl. emocionales, retraso mental, demencia)

Pruebas de cancelación de letras y números (D2)

Retención de dígitos (WISCIII)Control mentalDigitos- simbolos (Claves)

MEMORIAEvaluar la capacidad de registro de la información, el almacenamiento y la habilidad para recobrar (libre, reconocimiento).

Dígitos Cubos de corsi

Pruebas de aprendizaje verbal de california Auditivo verbal de Rey

Figura compleja de Rey

LENGUAJE

Determinar los niveles de expresión y comprensión oral y escrita se encuentra dentro de los limites esperables para la edad y capacidad del paciente.

Fluidez verbalPrueba de Boston (afasias)Prueba de denominación

SOMATOSENSORIAL

Conocer la integridad de la percepción, táctil (reconocimiento de información simple).

Localización de puntos

Discriminación de dos puntos Reconocimiento de los dedos Reconocimiento de objetos

HABILIDADES VISUALES, VISOESPACIALES Y CONSTRUCCIONALES

Determina una capacidad en el análisis de la información visual (reconocimiento, posición y localización) capacidad construccional y perceptual.

Diseño con cubos y rompecabezasDibujo espontaneo

Dibujo de relojFigura compleja de Rey

Prueba de reconocimiento de caras

FUNCIONES EJECUTIVAS Serie de funciones cognoscitivas: implica atención,

concentración, selectividad de estímulos, capacidad de abstracción, planeación, flexibilidad conceptual y autocontrol. (lóbulo frontal).

Prueba de clasificación de tarjetas de WisconsinPrueba de colores y palabras de Stroop

Pirámide de MéxicoAnalogías

Solución de problemas de aritméticaTraikin making

INFORME NEUROPSICOLÓGICO PERICIAL

• Como señalan Muñoz, Gancedo, Cid y Ruano (1997), las características fundamentales que debe cumplir un informe neuropsicológico pericial son la neutralidad y el ser inteligible y comprensible para las personas ajenas al campo de la neuropsicología como son los jueces, abogados, etc. Si bien es cierto que los informes periciales tendrán un formato diferente en función del objetivo de su realización (valoración secuelas por accidente de tráfico, determinación del grado de incapacidad para los asuntos legales, etc.), podemos decir que, en general, deben realizar una descripción precisa según: (Fernández-Guinea (2001) establece unos puntos que debe contener específicamente el informe pericial neuropsicológico:

•Funcionamiento premórbido del sujeto antes del daño cerebral.

• Historia clínica.

• Especificación de la lesión cerebral.

• Evolución del individuo.

• Alteraciones cognitivas, emocionales y psicosociales producidas por el daño cerebral, determinando la gravedad de los déficit.

• Señalar la relación causal entre la lesión y los cambios producidos.

• Determinación de la incapacidad o dependencia del sujeto para realizar las actividades diarias básicas e instrumentales, así como afectación en su vida familiar, social y laboral.

• Naturaleza de las secuelas (estables, pueden mejorar, pueden agravarse).

• Posibilidad de intervención neuropsicológica.

• Establecer un pronóstico.

• Este informe se puede constituir en prueba pericial y facilitará la labor del juez en la determinación de las secuelas y la consecuente indemnización o compensación, en el caso que sea necesario.

PRINCIPALES CAMPOS DE APLICACIÓN

•Los neuropsicólogos participan en los juicios proporcionando datos neurocognitivos e inferencias sobre las relaciones cerebro-conducta en casos que implican litigio civil (por ejemplo, pleitos por lesiones personales, quejas de compensación de los trabajadores, determinación de la discapacidad), o con menos frecuencia, problemas criminales (por ejemplo, competencia para ser procesado, responsabilidad criminal, capacidad disminuida o establecimiento de atenuantes) (Giuliano, Barth, Hawk y Ryan, 1997).

•Asimismo en tema como determinación de la capacidad laboral en la Superintendencia de Banca y Seguros el comité médico de AFP

• Interdicción, Determinación de daño psicológico, cerebral post conmocional. Simulación.

Comunicación oral de la pericial neuropsicológica

• La presentación oral de los resultados obtenidos en la evaluación es el último paso de la actuación del neuropsicólogo forense. No es de extrañar, pues, que todo lo que se vaya a exponer dependa del trabajo previo realizado. Un informe bien escrito y fundamentado no tendrá problemas en el juicio y no será objeto de controversia, pero un informe pobre e inconsistente es una invitación para un interrogatorio hostil y duro que intentará sacar a relucir las debilidades de la pericial (McKinlay, 1992).

• En palabras de Deutsch y Parker (1985, citado por McKinlay, 1992) el experto debe ser “un educador”, en la medida en que enseña al Tribunal información de su área de especialización que será útil en el veredicto del caso bajo consideración. Por ello, resulta imprescindible comunicarse de forma clara y que los legos en la materia puedan entenderle.

Comunicación oral de la pericial neuropsicológica

• El testimonio experto requiere de diversas habilidades que el psicólogo no siempre desarrolla y, por ello, es necesario que los psicólogos estén preparados para actuar como expertos en los tribunales. Debe hacer frente a lo que McKinlay (1992) denomina “trucos del oficio”, que pueden ser empleados para poner a prueba al experto en el interrogatorio.

• Señala el autor, por ejemplo, que ante la pregunta “¿Podrá el paciente volver al trabajo?” se puede contestar: “Sí, siempre y cuando reciba un programa de rehabilitación que será largo e intensivo”, pero una de las partes puede cortar la respuesta y quedarse sólo con el “Sí”. En cambio, si la respuesta del neuropsicólogo es “Siempre que reciba un programa de rehabilitación que será intensivo y largo, sí podrá volver al trabajo”, no hay posibilidades de cortar la respuesta.

• Por último, destacar una serie de actitudes, roles y comportamientos que apuntan Diges y Alonso-Quecuty (1993) para la actuación eficaz de un psicólogo experto ante un tribunal:

• 1) El experto debe restringir su testimonio a áreas en las que su pericia sea clara.

• 2) Debe poseer alguna experiencia sobre los procedimientos de los tribunales.

• 3) Debe consultar ampliamente con los abogados antes del juicio, aunque nunca antes de formarse una opinión profesional.

• 4) Debe conocer temas legales específicos.

• 5) Ha de mantener registros profesionales expertos.

• 6) Debe presentar un informe y testimonio precisos, teniendo claro que su única misión es dar su opinión en función de la información que conoce y ha analizado.

• 7) Tiene que anticipar las tácticas del interrogatorio del contrario y reaccionar a ellas sin emoción.

• 8) Ha de ayudar al abogado a preparar la evidencia de refutación.

• 9) El experto no debe dejar que le acusen de haber cobrado por dar testimonio. Ha cobrado por el tiempo empleado y los conocimientos que tiene, no por su opinión.

• 10) Debe seguir los resultados del tribunal de cara a perfeccionar la calidad de

• intervenciones futuras

Simulación en neuropsicología Forense

Lic. José García Jiménez

Muñoz Céspedes, JM *,**  y   Paúl Lapedriza, N**

Según el DSM IV TR Simulación• Debemos sospechar de la posibilidad de simulación

cuando: • (a) estamos en un contexto medico-legal, • (b) hay discrepancia entre el estrés o la alteración y los

datos objetivos de la exploración, • (c) no hay cooperación durante la evaluación

diagnóstica y se incumple el régimen de tratamiento y • (d) hay un trastorno antisocial de la personalidad.

• Asimismo, se debe realizar el diagnóstico diferencial con el trastorno facticio, en el que no hay incentivo externo, y con el trastorno de conversión y otros trastornos somatomorfos, en los que no existe incentivo externo ni producción intencionada de síntomas.

Simulación Según el DSM-IV-TR

• Lezak y cols. (2004) proponen una serie de criterios más específicos que los recogidos por el DSM-IV-TR y que pueden indicarnos la presencia de síntomas simulados:

• 1) Presencia de importantes incentivos externos.• 2) Evidencia de los tests neuropsicológicos:• a. Tendencia de respuesta negativa• b. Tendencia de respuesta probable en un test válido.• c. Discrepancia entre los datos del test y los patrones de

funcionamiento• cerebral.• d. Discrepancia entre los datos y el comportamiento observado.• e. Discrepancia entre los datos e informes fiables.• f. Discrepancia entre los datos y el historial clínico• ………

Simulación Según el DSM-IV-TR

• 3) Evidencia de la información del paciente:• a. Discrepancia entre la historia autoinformada del paciente y la

historia documentada.• b. Discrepancia entre los síntomas autoinformados y los patrones

de funcionamiento cerebral.• c. Discrepancia entre los síntomas autoinformados y el

comportamiento observado.• d. Discrepancia entre los síntomas autoinformados y los informes

de• informadores cercanos.• e. Evidencia de disfunción psicológica exagerada o inventada.

• 4) Comportamientos de los apartados 2) y 3) que no han sido completamente considerados por el psiquiatra o el neurólogo.

Simulación Según el DSM-IV-TR

• Entre los trastornos que con más frecuencia se simulan o exageran se encuentran los cognitivos, los conductuales, los problemas sensoriales y las alteraciones en la personalidad.

• Dentro de los trastornos cognitivos, la simulación de problemas de memoria es la más usual, pues se cree que es muy fácil fingir amnesia.

• Esta manera de pensar puede ser explicada por la creencia generalizada de que es más fácil fingir un déficit en el funcionamiento cognitivo que crear un síntoma positivo; es decir, el sujeto no tiene que crear alteraciones no existentes, como por ejemplo una afasia, sino que simplemente “deja de hacer” algo que ya sabe hacer, como es recordar (García-Domingo y cols., 2004).

Simulación Según el DSM-IV-TR

• Entre los tests específicos para detectar simulación están los tests con efecto suelo como el Test de los 15 ítems de Rey, el Test de cuenta de puntos, el Test de memoria de dígitos de Hiscock y Hiscock y el Test de reconocimiento de dígitos de Portland.

• También se ha empleado la batería Halstead-Retain y

las comparaciones test-retest en la escala de inteligencia de Weschler.

• Para una revisión más exhaustiva de estas y otras pruebas ver García- Domingo y cols. (2004), Lezak y cols. (2004) y Muñoz-Céspedes y Paúl-Lapedriza (2001).

Tabla 1. Indicadores de falta de consistencia interna en la ejecución de pruebas neuropsicológicas

• Discrepancia en los resultados de pruebas que exploran los mismos procesos y habilidades y no pueden ser explicadas por diferencias en la atención, motivación, dificultad de la tarea o propiedades psicométricas de las pruebas.

• Muy bajo rendimiento en pruebas neuropsicológicas que la mayor parte de las personas con lesiones cerebrales moderadas o severas realizan bien

• Patrón de ejecución malo-bueno-malo en evaluaciones seriadas. • Baja fiabilidad test-retest en sesiones separadas. • Presencia de respuestas ilógicas o absurdas (por ejemplo, mejor recuerdo de los

ítems difíciles que de los fáciles). • Puntuaciones bajas en pruebas motoras y sensoriales que no se corresponden con

un patrón anatómico de lesión. • Puntuaciones en las pruebas de atención/concentración muy inferiores a las de

memoria general. • Memoria de reconocimiento exageradamente alterada, incluso peor que en las

pruebas de evocación o recuerdo libre. • Reducido efecto de posición serial * en las pruebas de evocación libre de material

aprendido. • Ningún efecto de las claves en las tareas de recuerdo demorado. • Rendimiento final por debajo del esperado por azar. • * Efecto de posición serial: se refiere a la tendencia a recordar los primeros y los

últimos elementos de una serie (por ej. lista de palabras) con mayor precisión que los elementos intermedios.

PRINCIPALES TIPOS DE DEMANDAS EN NEUROPSICOLOGÍA FORENSE

• -Lesión o daño personal. • Accidentes de tráfico cuya consecuencia es un T.C.E. (peatón, pasajero, conductor). • Caídas o peleas. • -Indemnización laboral. • Cliente que sufre un T.C.E. en su actividad laboral (construcción, minería, industria...) • Exposición crónica a agentes químicos neurotóxicos. • -Determinación de incapacidad para el trabajo. • Incapacidad para trabajar debida a algún tipo de daño cerebral sobrevenido. • Demencia presenil. • -Responsabilidad. • Exposición a sustancias tóxicas.  • Equipamiento que no cumple las condiciones reglamentarias • (casco de protección, cinturón de seguridad, etc.) -Yatrogenia/malpraxis. • Daño cerebral en el momento del parto.Uso inadecuado del protocolo de anestesia. • Problemas durante la cirugía que ocasionen un daño cerebral (O.R.L. atraviesa el techo

del etmoides, Cirugia extracorporea, etc.) • -Competencia civil. • Tutela de ingresos por indemnización • Establecimiento del testamento • Venta de bienes por debajo del precio de mercado. • -Delincuencia/psicopatología. • Psicopatología (transitoria/estable) en el momento del delito. • Estado mental en el momento del juicio.