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Jose Roberto Fioretto [email protected] Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

1988

Doença caracterizada por processo inflamatório agudo, edema e necrose das células epiteliais dos bronquíolos, com aumento da secreção de muco e broncoespasmo. Ocorre obstrução dos bronquíolos por “plug”de muco e células epiteliais descamadas e edema inflamatório.

Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):1774-96

Bronquiolite é bronquiolite.... Asma é asma.... Os tratamentos são diferentes.....

Inflamação viral de vias aéreas inferiores mais comum em lactentes. Primeiro episódio de sibilância

Predomina no outono e inverno

Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):1774-96 Pitrez PMC, J Pediatr (Rio J). 2005;81(5):417-20

Morbidade e mortalidade em crianças saudáveis e de alto risco admitidas para tratamento hospitalar devido

a infecção por vírus sincicial respiratório

Welliven RC, 1998

Crianças com saúde

Crianças com displasia broncopulmonar

Crianças com doença cardíaca congênita

Crianças prematuras

7.3 – 33.3

32.0 – 37.0

32.0 – 33.0

25.0 – 34.0

3.2 – 12.0

17.0 – 25.0

18.8 – 19.3

16.0 – 18.0

0.0 – 0.3

3.5 – 5.0

3.4 – 5.2

0.0 – 3.3

População Crianças em UTI (%)

Crianças em VM (%)

Taxa de mortalidade (%)

Etiologias Possíveis Vírus Sincicial Respiratório (mais frequente 80%)

Vírus Parainfluenza / Influenza

Adenovírus / Rinovírus

Metapneumovírus humano

Enterovirus / Coronavirus

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

90% das crianças < 2 anos são infectadas pelo VSR

Mais de 40% terão infecção do trato respiratório inferior

Não determina imunidade permanente

Reinfecções são comuns Cardiopatas, Pneumopatas

crônicas, Prematuros

Mullins JA et al, Pediatr Infect Dis J. 2003;22:857–862 Greenough A et al, Arch Dis Child. 2001;85:463-468 Parrot RH et al, Am J Epidemiol. 1973;98:289–300 Meisner HC. Pediatr Infec Dis. 2003;22(2 supopl):S40-S44

Vírus Sincicial Respiratório

Quadro Clínico

Bronquiolite

• Abaixo dos 2 anos de idade.

• Sintomas catarrais das VAS com duração de cerca de 2 a 3 dias.

• Comprometimento das Vias Aéreas Inferiores:

Tosse, dispneia, taquipneia (TAQUIDISPNEIA), febre,

prostração, dificuldade para se alimentar.

Tiragem intercostal, SIBILOS, estertores, batimento da asa do nariz e roncos.

Fatores de risco para o desenvolvimento de doença grave em lactentes com bronquiolite

História < 3 meses de idade Nascimento com < 34 semanas de gestação Cardiopatia congênita Displasia broncopulmonar Clínica Toxemia FR > 70/min Intensidade dos sibilos Atelectasia no Raio-X de tórax SatO2 < 95%

Hospitalização Critérios de Gravidade

Toxemia

Apneia / cianose

FR > 60/min.

Idade < 6 semanas

Prematuridade (< 34 sem. de IG, idade corrigida < 3 meses)

Cardiopatia / Pneumopatia crônica

Sat.O2 < 94% com FiO2 = 0,21

Desidratação

Raio X de tórax alterado

Bronquiolite – Hiperinsuflação

Hidratação

Oxigenação

Acalmar a criança

Tratamento de suporte

Forte recomendação Nível de evidência: validação não pode ser realizada

Nível de evidência: D

Nebulização com soluções hipertônicas

NaCl 3% a 7% Melhoram casos leves a moderados

Antibioticoterapia Indicação controversa

Infecção secundária por agentes hospitalares


Zhang L et al. Cochrane, 2008

Recomendação atual NÃO USAR

Davison C et al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:482-9 Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S142-9. Kneyber MC et al. Intensive Care Med. 2005; 31:680-5.

Broncodilatadores

Evidência nível B

Uso controverso

Revisão Cochrane, 2000 (25% de melhora)

Albuterol /Salbutamol/ Epinefrina racêmica

Efeito melhor em portadores de sibilância prévia

Mantido, se ocorrer melhora

Tratamento para alívio da Obstrução de Vias Aéreas


Corticosteróides sistêmicos

Não devem ser rotineiramente utilizados

Evidência nível B

Revisão Cochrane (2004): Sem efeitos benéficos

Casos Graves: ?

doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais

existe falha de outras medidas agressivas



Corticosteróides sistêmicos

Schuh S et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J

Pediatr. 2002;140:27–32 diminuição de 50% das internações.

Csonka P et al. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with

viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial.

J Pediatr. 2003;143:725–730 menor tempo de internação e menor

tempo dos sintomas.

Tratamento para alívio da Obstrução das Vias Aéreas

Associação Epinefrina e Dexametasona

Plin A et al. Epinephrine and Dexamethasone in Children with

Bronchiolitis. The New England Journal of Medicine

2009;360(20), 2079:2089 Epinefrina inalatória + dexametasona VO

Trabalho multicentrico, duplo-cego, placebo controlado

800 crianças de 6 semanas a 12 meses, avaliados em PS

Conclusão: Redução do número de internações hospitalares.


Fisioterapia Respiratória Nível de evidência: B (ECR com limitações)

Benefícios: clearence de secreções, prevenção de

atelectasias

Riscos: Estresse do lactente, custo (?)


Tratamento para alívio da Obstrução das Vias Aéreas

Ribavirina

Nível de evidência: B

Uso controverso

Imunodeprimidos e Cardiopatas com repercussão

hemodinâmica importante

Tratamento Antiviral


Anticorpos monoclonais contra VSR

Palivizumabe (15 mg/Kg/dose uma vez/mês) durante

os meses epidêmicos (5 meses) iniciando no mês

anterior ao período da sazonalidade do vírus.

Sec. da Saúde de São Paulo Resolução 249 (13/07/2007) abril a agosto

Profilaxia contra o VSR

Pediatrics. 2003; 112:1442:6

Cças < 1 ano prematuras (IG ≤ 28 semanas) após alta hospitalar;

Cças < 2 anos cardiopatia congênita com repercussão

hemodinâmica importante ou doença pulmonar crônica da

prematuridade, que necessitaram tratamento nos 6 meses anteriores

ao período de sazonalidade do VSR.

Palivizumabe – Estado de São Paulo

Sec. da Saúde de São Paulo Resolução 249 (13/07/2007)

Surfactante exógeno

Bronquiolite Tratamento

Lactentes submetidos a VM benefício com

surfactante (50 a 100mg/kg). Nível de Evidência : 2B

Indicação: evolução desfavorável durante a VM (?)

Davison Cet al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:482-9.

Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S142-9.

Kneyber MC et al. Intensive Care Med. 2005; 31:680-5.

Heliox

Bronquiolite Tratamento

Helio: gás inerte 8 vezes menos denso que o Oxigênio

80% Hélio : 20% Oxigênio: Densidade 3 vezes menor

Fluxo laminar menor resistência

Heliox

Yanney M, Vyas H. Arch Dis Child 2008; 93:793–798.

Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, et al. Chest 2006; 129:676–682.

Liet JM, Millotte B, Tucci M, et al. J Pediatr 2005; 147:812–817.

Trabalhos recentes não mostraram

benefício, não mudou a evolução e não

diminuiu a necessidade de intubação


Indicações de IOT e Ventilação Mecânica

FR > 100/min ou FR < 20/min

Apneia recidivante

Bradicardia

Irregularidade respiratória

VNIPP

< 3 meses de idade com disfunção respiratória moderada a importante

Prongas nasais

Pressão entre 5 e 12 cmH2O

Consenso Ventilação Mecânica – AMIB- 2008

Ventilação Mecânica Invasiva Maior evidência da eficácia redução da mortalidade

Modo de ventilação: não há estudos comparativos

Pediatria: Pressão e tempo controlados

PIP: 25 a 32 cm H2O Tempo expiratório (prolongado): 1,3 a 2 seg. Frequência respiratória (baixa): 16 a 24 irpm FiO2: manter SaO2 > 90% PEEP: 4 a 6 cm H2O (inicialmente)

Consenso Ventilação Mecânica – AMIB- 2008

Testes Diagnósticos Orientações práticas

Eletrólitos, HMG e hemocultura → rotina

Radioimunoensaio para VSR não deve ser realizado de rotina para as grandes epidemias de VSR e para pacientes com sinais típicos de pneumonia bacteriana

PCR para micoplasma e pertussis, cultura para clamidia devem

ser realizadas apenas nos pacientes com epidemiologia e

sintomas compatíveis, nas quais o VSR tenha sido afastado

Cuidados Respiratórios

Orientações práticas

Considerar triagem inicial com nebulização de Beta 2 agonista

Nebulização de adrenalina também pode ser efetiva

Instilação nasal de salina e aspiração de VAS

Oxigenoterapia se SatO2 < 94%

Oximetria de pulso → pacientes com apneia até que esta esteja ausente por 24-48 horas ou para pacientes em UCI ou semi-intensiva

Cuidados Respiratórios Alguns estudos demonstram melhora clínica com a nebulização de

broncodilatadores, mas poucos estudos demonstraram diminuição nas taxas de complicação ou tempo de internação

Limitar a terapêutica com nebulizador às 1as 24 horas

A utilização de vaporizador não aquecido não tem demonstrado benefício podendo ocasionar pneumonia hospitalar

Não se indica a oximetria de pulso na ausência de oxigenoterapia

Antibióticos


Não utilizar de rotina

Infecções bacterianas graves são raras nos pacientes com VSR

Antibióticos → se houver suspeita de pneumonia com febre alta, infiltrado lobar, leucócitos > 15.000/mm3, toxemia

ATB empíricos devem ser imediatamente suspensos, particularmente se o diagnóstico de infecção viral for confirmado

Outras Orientações Orientações práticas

Acesso IV se apresentar apneia ou for de alto risco

Fluídos IV se a ingestão oral for inadequada ou FR > 70

Corticóides apenas para pacientes com doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais existe falha de outras medidas agressivas

Orientação educacional em relação à ausência de terapêutica específica e do potencial para persistência ou recurrência de chiado após a alta

Monitoração cardíaca para pacientes de 2 a 24 meses de idade

Monitoração respiratória: < 2 meses ou com a presença de apneia

Acesso IV não é necessário para os pacientes de baixo risco

Corticóides não tem nenhum benefício nos pacientes com bronquiolite típica

REFORÇO

Alta Hospitalar

Chiado não contra-indica alta

Bronquiolite é uma doença monofásica


SEQUELAS DA BRONQUIOLITE Reatividade de vias aéreas pós-

bronquiolite → > 60%, até 10 anos após o episódio

Bronquiolite obliterante → pulmão hiperlucente ou Síndrome de Swyer – James – McLeod devido a áreas de hipoperfusão e hiperinsuflação

Bronquiolite Obliterante

Acabou..... Protejam os bebês

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