Caso Clínico: Cardiopatia

congênita acianóticaPatrícia de Mello Faria

Ana Carolina MatosCoordenação: Dra. Sueli R. Falcão

www.paulomargotto.com.brEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DF Brasília, 24/5/2010

História Clínica• ID: KSS, 4 meses• QP: ‘’Rostinho torto’’ há 2 dias• HDA: Há 2 dias, mãe refere que a criança

apresentou desvio da comissura labial para a direita, de início súbito, sem fator desencadeante ou fator de melhora ou piora, observado com o despertar da criança. Além disso, observou contratura da mão direita que melhorou com ‘’massagem’’ do membro.

• RS: Mãe refere que criança apresenta dificuldade de sugar o seio desde o início do quadro.

• APF: Nascido de parto normal, a termo (IG: 38s5d), PN: 2720g. PC: 34cm. Comp: 47cm. Apgar: 9. Mãe realizou 6 consultas pré natais. Não sabe informar sobre exames realizados no pré natal.

• APP: foi encaminhado pelo Posto de saúde ao Cardiologista, por déficit no ganho de peso. Em consulta cardiológica, realizada há uma semana, foi diagnosticado sopro, ainda em investigação.

• Hábitos de vida: recebendo seio materno, complementado com NAN. Vacinação em dia.

• AF: ndn

PESO X IDADE (meses)

ESTATURA X IDADE (meses)

3350g

4300g

54cm

61cm

2720g47cm

Exame Físico• REG, normocorado, hidratado, acianótico,

anictérico.• AR: MVF sem RA. Presença de tiragem

subcostal e intercostal. FR: 53 irpm• ACV: RCR em 2 tempos. Sopro sistólico 3+/6+.

Ausência de frêmito. 2ª bulha hiperfonética. Desdobramento fisiológico da 2ª bulha.

• Abd: inocente• Neurológico: desvio da rima labial para a

direita. Dificuldade de oclusão completa do olho esquerdo. Preensão palmar e plantar presentes. Não sustenta cabeça.

Listagem de problemas• Atraso de crescimento• Paralisia facial• Sopro sistólico 3+/4+ e 2ª bulha

hiperfonética• Tiragem subcostal e intercostal

Exame Complementares• Hemograma: Leuco 6240. Neu 18%. Bast 00 %

Linfo 63%. Mono 05%. Eos 10%. Hgb: 11,2. HT: 34,3. PLT: 342000.

• ECG: Ritmo sinusal. Sugere sobrecarga biventricular.

• TC de crânio: sem alterações.

Exame Complementares• Ecocardiograma:

– Situs solitus em levocardia– Conexões AV e VA concordantes– Importante dilatação de câmaras esquerdas– Contratilidade do ventrículo esquerdo normal.– Grande PCA com 4,8mm de diâmetro em sua extremidade pulomonar e 7,9mm na

extremidade aórtica e 4,3mm de comprimento– Arco aórtico à esquerda– Sem coarctações– Forame oval patente– Retificação sistólica do septo interventricular– Dilatação da artéria pulmonar– Valvas normais– Shunt E/D pelo FOP– Shunt E/D pelo PCA com pouco componente diastólico e gradiente sistêmico/pulmonar

estimado em 39mmHg– Fluxo retrógrado em aorta abdominal– Refluxo mitral leve– Escape tricúspide– Conclusão: grande PCA com importante repercussão hemodinâmica. Forame oval

patente. Insuficiência mitral leve.

Discussão

Cardiopatias congênitas acianóticas

Cardiopatia congênita: quando suspeitar?

• Diagnóstico precoce: prever a possível evolução clínica e evitar complicações

• Principais sinais para suspeitar de cardiopatia congênita: Sopro cardíaco, cianose, taqui/dispnéia e arritmia cardíaca

Sopro

• Na presença de sopro: inocente ou patológico?

• sopro inocente em neonatos é menos freqüente que em outras faixas etárias (aconselha-se investigá-lo).

• caracterização do sopro patológico: frequentemente são rudes (não necessariamente cardiopatia grave), quase sempre sistólicos e usualmente localizados.

• Cardiopatia grave pode se manifestar com sopro sem sintomas.

• Ausência de sopro não exclui cardiopatia grave.

Cardiopatias congênitas

• Classificadas pela presença ou não de cianose– Cianóticas– Acianóticas

• Geralmente os shunts direito-esquerdo cursam com cianose e os esquerdo-direito com insuficiência cardíaca

Circulação fetal

Persistência do canal arterial (PCA)• O canal arterial (CA) une o ramo esquerdo

da artéria pulmonar com a aorta descendente.

• Na vida fetal 90% do débito do ventrículo direito é canalizado para o CA, mantendo-se patente devido aos altos níveis de prostaglandinas (principalmente a PGE )

• Em recém-nascidos (RN) de termo o CA geralmente encerra entre as primeiras horas e o 3º dia de vida, o fechamento anatômico completa dentro de 14 a 21 dias após o nascimento

• Oxigênio: principal fator para fechamento do canal após o nascimento

• Maior associação com sexo feminino e rubéola congênita

• Sopro sistólico irradiando para dorso, podendo ser contínuo

• Precordio hiperdinâmico em 20% dos casos

• Pode haver desconforto respiratório (taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal), apnéia e/ou cianose

• Em casos mais graves: congestão pulmonar, hipoperfusão tecidual, hipotensão

Quadro clínico

PCA no pré-termo• Ocorre em:

– 40% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 2000g

– 80% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 1200g

• Os mecanismos funcionais de fechamento do canal arterial não são efetivos, levando à PCA (prematuros estão mais sujeitos à hipóxia devido à imaturidade pulmonar).

• Tratamento: antiinflamatórios; cirurgia.

PCA em neonatos a termo• Incidência: 0,04%• Segunda causa de cardiopatia congênita• Corresponde a 10% de todas as cardiopatias

em neonatos à termo• Anormalidade estrutural do ducto

– Musculatura defeituosa– Ausência de fibras simpáticas na parede do ducto

• Não responde às influências bioquímicas que normalmente induzem o fechamento

• Tendência a não responderem à indometacina

Diagnóstico

• Exame clínico• Exames complementares:

– Rx tórax (geralmente normal)– ECG (geralmente normal no RNT e

semelhante à CIV em crianças maiores)– Ecocardiograma: mede a repercussão

hemodinâmica e o tamanho do canal (pequeno: até 1,5mm; médio: de 1,5 a 2mm ; grande: > 2mm)

• Clínico:– Medidas de suporte (suporte

respiratório, controle do balanço hídrico, diuréticos, aminas vasoativas, correção de distúrbios hidroeletrolíticos etc)

– Inibidores de prostaglandinas • Ibuprofeno

• Cirúrgico: quando não há resposta ao tratamento clínico, depende da gravidade, ideal nos 6 primeiros meses de vida.

Tratamento do PCA

• Comunicação Interventricular (CIV)• Comunicação Interatrial (CIA)• Defeito do canal atrioventricular

(DSAV) • Cardiopatias Acianóticas Obstrutivas

(VD e VE)– Ex: coarctação da aorta, estenose

aórtica, estenose pulmonar, insuficiência mitral etc.

Diagnóstico diferencial

Comunicação Interventricular (CIV)

• Mais comum das cardiopatias congênitas (25 a 30%)

• Classifica-se em– Pequena: em geral não apresenta

sintomas – Moderada: geralmente há dispnéia

e maior suscetibilidade para infecções pulmonares;

– Grande: apresenta taquidispnéia, sudorese, infecções pulmonares de repetição, hipodesenvolvimento físico (costumam evoluir com ICC )

• Exame clínico• Exames complementares

– ECG: de acordo com o tamanho da CIV pode variar de normal à sobrecarga biventricular

– RX tórax: de acordo com o tamanho da CIV pode variar de normal à cardiomegalia importante

– Ecocardio

Diagnóstico

Comunicação Interatrial (CIA) • 10 a 15% das cardiopatias congênitas

acianóticas

• maior incidência no sexo feminino (2:1)

• Comunicações com pequeno shunt quase sempre são assintomáticas

• Pode haver fadiga e dispnéia aos exercícios, além de maior propensão às infecções

• Casos mais graves: edema periférico e cianose (inversão do shunt para direita – esquerda).

• Manifestações mais evidentes na 3° ou

4° década de vida

Diagnóstico

• Exame clínico:• Exames complementares:

– ECG: desvio do eixo para direita; sobrecarga de átrio e ventrículo direitos; depressão de ST com onda T bifásica

– Rx tórax

– Ecocardiograma

*Aumento da trama vascular pulmonar*Abaulamento do arco pulmonar*Aumento da área cardíaca (câmaras direitas)

Defeito do septo atrioventricular (DSAV)

• Cardiopatia que compromete de forma parcial, intermediária ou total o septo interatrial ou interventricular

• Forma parcial: manifestação semelhante à CIA• Na forma completa:

– somam-se os efeitos de CIA, CIV e incompetência AV

• Exame clínico: precórdio hiperdinâmico, sopro sistólico regurgitativo (CIV e valva AV), hiperfonese de B2.

• Exames complementares– Eco: identifica as malformações que

compõe ou estão associadas– Cateterismo: avaliar níveis de pressão

e resistência pulmonares

Diagnóstico

Coarctação da aorta

• Estreitamento da junção do arco aórtico com a aorta descendente

• 98% localizam-se após a emergência da artéria subclávia esquerda

• Maioria assintomática• Precordio pulsátil, pulsos de circulação

colateral, componente aórtico de B2 hiperfonético, sopro diastólico aspirativo em foco aórtico acessório

Diagnóstico

• Exame clínico * Diferença entre pulsos de MMII

e MMSS

• Exame complementar– Rx de tórax– ECG– ECO– Arteriografia

Localização mais frequente é no ponto de inserção do canal arterial, abaixo da subclávia esquerda

Consultem:

Persistência do Canal Arterial (PCA)Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto

    

Obrigada