instituto de ensino superior de londrina · enfermeiros ao recepcionar em poi recÉm-nascidos pÓs...
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INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DE
LONDRINA
KEREN CAROLINE CARNEIRO DE LIMA TATIANE APARECIDA LUIZ
PRINCIPAIS DIFICULDADES ENCONTRADAS POR ENFERMEIROS AO RECEPCIONAR EM POI RECÉM-
NASCIDOS PÓS CORREÇÃO CIRURGICA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA: EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE LONDRINA - PR
Londrina 2014
KEREN CAROLINE CARNEIRO DE LIMA TATIANE APARECIDA LUIZ
PRINCIPAIS DIFICULDADES ENCONTRADAS POR ENFERMEIROS AO RECEPCIONAR EM POI RECÉM-
NASCIDOS PÓS CORREÇÃO CIRURGICA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA: EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE LONDRINA - PR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem como requisito básico para obtenção do Diploma de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Prof. Marília Barbosa do
Vale
Londrina 2014
KEREN CAROLINE CARNEIRO DE LIMA TATIANE APARECIDA LUIZ
PRINCIPAIS DIFICULDADES ENCONTRADAS POR ENFERMEIROS AO RECEPCIONAR EM POI RECÉM-NASCIDOS PÓS CORREÇÃO
CIRURGICA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA: EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE
LONDRINA - PR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem como requisito básico para obtenção do Diploma de Bacharel em Enfermagem.
BANCA EXAMINADORA
INESUL – Londrina – PR
INESUL – Londrina – PR
INESUL – Londrina – PR
Londrina,_____de fevereiro de______.
AGRADECIMENTOS
Eu, Tatiane, agradeço a Deus pelos dons que me concedeu para a
realização deste trabalho, que sela o fim de uma jornada iniciada anos atrás, da qual
eu por várias vezes quis desistir.
Agradeço a minha família e aos meus amigos que estiveram do meu lado no
decorrer desse período, me apoiando com atitudes e palavras, principalmente
naqueles momentos em que precisava daquela dose de ânimo e motivação e que
fizeram de tudo para que eu continuasse no caminho rumo à realização deste
sonho. Em especial meus pais: Marino Luiz e Edna Luiz, meus irmãos Leonardo e
Everson Luiz, meu namorado Hebert Pelincer e minha irmã do coração Vanessa
Lupion. Vocês foram essenciais para a realização desta conquista! Não há como
expressar em palavras meus agradecimentos.
Agradeço a nossa orientadora Marília do Vale, que aceitou prontamente o
convite e se dispôs a nos ajudar e orientar na conclusão deste trabalho. E aos
nossos professores que ao longo do curso nos incentivaram positivamente, sempre
passando seus conhecimentos e vivências profissionais, de maneira especial as
Professoras Marilinda, Elzira, Mariana, José Ferreira, Sandra e a professora e
coordenadora do curso de Enfermagem Ednalva Guizi. Obrigada pela dedicação e
pelo exemplo de amor a profissão!
Agradeço a minha companheira de Trabalho de Conclusão de Curso, Keren,
que mais do que todos, teve paciência e compreensão nos momentos difíceis e que
juntas mesmo as vezes perdidas, soubemos trabalhar e desenvolver este trabalho
respeitando e ajudando uma a outra nas adversidades. Amiga, obrigada pela
motivação de sempre! Sem você eu não conseguiria.
E agradeço especialmente ao amigo Jean Paulo Antunes, pela ajuda na
conclusão deste trabalho.
Um agradecimento especial a Irmandade da Santa Casa de Londrina, que
abriu suas portas e acolheu nosso projeto. Meu muito obrigada, também, a Carlos
Alberto de Assis, Gerente Operacional do Hospital Infantil Sagrada Família; a
Cristina, Coordenadora de Enfermagem e às enfermeiras da UTI Neonatal, que
aceitaram participar da nossa pesquisa, compartilhando suas experiências e
conhecimentos científicos e práticos.
AGRADECIMENTOS
Eu, Keren Caroline, agradeço a Deus por ter me dado paciência, e sabedoria
para realização desse trabalho.
Agradeço a minha mãe Roseli, que sempre me apoiou durante toda a minha
jornada.
Agradeço a nossa orientadora Marília do Vale, que aceitou a nos orientar na
realização do trabalho.
Agradeço a minha amiga e companheira de trabalho, Tatiane, que sempre
esteve ao meu lado me ajudando e me incentivando.
Agradeço também a Izaura do Comitê de Bioética da ISCAL, que sempre se
dispôs a esclarecer as dúvidas que surgiam durante o processo de aprovação do
trabalho.
E a todas as pessoas que mesmo que indiretamente, contribuiram de
alguma forma na realização e conclusão desse trabalho.
“... É dia de sol, mas o tempo pode fechar
A chuva só vem quando tem que molhar
Na vida é preciso aprender
Se colhe o bem que plantar
É Deus quem aponta a estrela que tem que brilhar... “
(Tá Escrito - Xande de Pilares, Gilson Bernini, Carlinhos Madureira)
RESUMO
As cardiopatias congênitas ocorrem em aproximadamente 8-10 por 1000 nascidos vivos. Abrangem 25% de todas as malformações congênitas, 50% das causas por óbito por malformações congênitas e 15% dos óbitos infantis. Seu reconhecimento é extremamente importante, dada a rápida deterioração clínica e a alta mortalidade, onde cerca de 20-30% das crianças morrem no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia. Desta forma esse trabalho visa destacar as principais dificuldades encontradas por enfermeiros ao recepcionar recém-nascidos em Pós Operatório Imediato de cardiopatia congênita, e os fatores que contribuem positivamente e negativamente para uma assistência de enfermagem de qualidade. Os elementos envolvidos foram investigados e obtidos através de uma pesquisa quantitativa e descritiva realizada em um Hospital Filantrópico de Londrina Paraná, através de um questionário destinado aos enfermeiros da Unidade Intensiva Neonatal contendo 10 questões objetivas de múltipla escolha. Evidenciando o plano de cuidados realizados pelo enfermeiro juntamente com sua equipe na realização da assistência ao paciente, e medidas de prevenção em relação as possíveis complicações que pode ocorrer no Pós Operatório Imediato. Palavras–chave: Cardiopatia congênita. UTI neonatal. Assistência de enfermagem.
Recém-natos.
ABSTRACT
Congenital heart defects occur in about 8-10 per 1000 live births. They cover 25% of all congenital malformations, 50% of the causes of death from congenital malformations and 15% of infant deaths. Your recognition is extremely important, given the rapid clinical deterioration and high mortality, where about 20-30% of children die in their first month of life for heart failure or hypoxia crises. Thus this work aims to highlight the main difficulties encountered by nurses to newborns recpcionar in postoperative congenital heart disease immediately, and the factors that contribute positively and negatively for quality nursing care. The elements involved were investigated and obtained through a quantitative and descriptive survey in a Londrina Parana Charitable Hospital, through a questionnaire for nurses in the Neonatal Intensive Care Unit containing 10 objective multiple-choice questions. Showing the plan of care performed by nurses and their team in the realization of patient care, and preventive measures regarding the possible complications that can occur in the immediate post operative. Keywords: Congenital heart disease. Neonatal intensive care unit. Nursing care.
newborns.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados de Identificação: Média de idade dos entrevistados ................ 40
Tabela 2 – Dados de Identificação: Sexo ............................................................... 40
Tabela 3 – Tempo de atuação como Enfermeiro ................................................... 40
Tabela 4 – Foi questionado aos Enfermeiros como o tempo de experiência
e atuação pode contribuir para uma melhor assistência
intensiva. Dispondo das seguintes possibilidades: .............................. 41
Tabela 5 – Ação da equipe multiprofissional em relação à ansiedade dos
pais ....................................................................................................... 42
Tabela 6 – Planejamento de Enfermagem a fim de recepcionar um Recém-
nato em POI de Correção Cirúrgica de Cardiopatia Congênita ............ 43
Tabela 7 – Ações realizadas que contribuem positivamente para a
continuidade da assistência de qualidade prestada ............................. 44
Tabela 8 – Elementos que contribuem negativamente para a assistência
de qualidade prestada .......................................................................... 45
Tabela 9 – Condutas realizadas para prevenção do mau funcionamento de
equipamentos ....................................................................................... 46
Tabela 10 – Complicações frequentemente encontradas pelos
Enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ...................... 46
Tabela 11 – Fármacos frequentemente utilizados no controle da dor ...................... 48
Tabela 12 – Intervenção realizada para prevenção da principal complicação
em POI de Correção Cirúrgica de Cardiopatia Congênita, a
hipotermia ............................................................................................ 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AE Átrio Esquerdo
AD Átrio Direito
ATP Trifosfato de Adenosina
CIV Comunicação Interventricular
CO2 Gás Carbônico
CP Fosfato de Creatinina
DC Débito Cardíaco
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
MMhg Milímetros de Mercúrio
O2 Oxigênio
PA Pressão Arterial
PAE Pressão do Átrio Esquerdo
PAI Pressão Arterial Invasiva
PaO2 Troca de Oxigênio entre os alvéolos e capilares pulmonares
PCA Persistência do Canal Arterial
PAP Pressão Arterial Pulmonar
POI Pós-operatório Imediato
PVC Pressão Venosa Central
RN Recém-Nascido
RX Raios-X
SNG Sonda Nasogástrica
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VD Ventrículo Direito
VE Ventrículo Esquerdo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 13
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 17
3 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 18
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 18
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 18
4 METODOLOGIA DA PESQUISA ..................................................................................... 19
5 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO CORAÇÃO: FISIOLOGIA E
ANATOMIA ........................................................................................................... 20
5.1 CIRCULAÇÃO ................................................................................................................... 24
5.1.1 Circulação Fetal ............................................................................................... 24
5.1.2 Circulação transicional ..................................................................................... 25
5.1.3 Circulação definitiva ......................................................................................... 26
6 PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ENCONTRADAS NO RECÉM-NASCIDO ............................................................................................... 28
6.1 TRANSPOSIÇÃO COMPLETA DAS GRANDES ARTÉRIAS ............................................... 28
6.1.1 Tetralogia de fallot ............................................................................................ 29
6.1.2 Coarctação da aorta ......................................................................................... 30
6.1.3 Comunicação interventricular ........................................................................... 32
6.1.4 Síndrome do coração esquerdo hipoplásico .................................................... 34
6.1.5 Persistência do canal arterial ........................................................................... 35
7 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO POI DE CIRURGIA CORRETIVA DE
CARDIOPATIA CONGÊNITA EM RECÉM-NATOS ........................................................ 37
8 DISCUSSÃO .................................................................................................................... 60
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 52
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 54
APÊNDICES ............................................................................................................. 59
Apêndice A – Questionário destinado aos Enfermeiros que atuam na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital
Filantrópico de Londrina – PR .......................................................... 60
Apêndice B – Termo de consentimento livre esclarecido .......................................... 64
ANEXOS ............................................................................................................................. 67
ARTIGO ............................................................................................................................... 68
13
1 INTRODUÇÃO
O coração é uma bomba muscular composta por quatro câmaras cardíacas,
além de quatro valvas que separam átrios de ventrículos e ajudam a controlar a
passagem de sangue de uma porção do coração a outra. O coração encontra-se
situado na cavidade torácica, atrás do osso esterno e acima do músculo diafragma,
sobre o qual repousa, no espaço compreendido entre os dois sacos pleurais
(MARQUES; GUIMARÃES, 2009).
A principal função do órgão é bombear o sangue oxigenado proveniente dos
pulmões para todo o corpo e direcionar o sangue desoxigenado até os pulmões
aonde dever ser oxigenado novamente.
Os eventos cardíacos que acontecem do início do primeiro batimento até o
começo do seguinte formam o ciclo cardíaco. Este ciclo é regulado pelo estímulo de
ação gerado espontaneamente e de forma rítmica pelo nodo sinusal (GUERRA,
2008).
O ciclo cardíaco divide-se em dois momentos: um período de relaxamento,
ou diástole, quando ocorre um influxo de sangue no coração; e outro de contração,
ou sístole, no qual ocorre o efluxo de sangue do coração (GUERRA, 2008).
As anormalidades do coração e de grandes vasos, quando presentes no
nascimento, é denominada geneticamente como cardiopatia congênita. A maior
parte dessas alterações surge em decorrência do desenvolvimento embriológico
defeituoso durante o período gestacional que se estende da terceira até a oitava
semana, no qual estão se desenvolvendo as principais estruturas cardiovasculares
(SANTANA, 2005).
As características das anomalias cardiopatas vão de alterações isoladas até
lesões mais complexas, que podem estar associadas ou não com algumas
alterações sistêmicas (MEE; DRUMMOND, 2002)
Algumas anomalias quando mais graves, podem causar a morte intra-uterina
do feto; entretanto, a maioria das cardiopatias está associada a nascimentos vivos.
Existem casos em que as manifestações ocorrem logo após o nascimento,
acompanhando quase sempre a mudança dos padrões circulatórios fetais para o
padrão pós-natal. Não obstante, outras abnormidades não se tornam
necessariamente visíveis até a idade adulta (SANTANA, 2005).
14
Entre os lactantes com cardiopatias congênitas, cerca de 99% manifestam
os sintomas característicos de defeitos cardíacos ainda no primeiro ano de vida. Em
40% dos portadores das cardiopatias congênitas, o diagnóstico é estabelecido em
até uma semana de idade e 50%, em até um mês de idade (BERNSTEIN, 2002).
Os defeitos cardíacos congênitos estão divididos em dois grupos, definidas
pela característica física em anomalias cianóticas e acianóticas, que vem sendo
desenvolvidas a partir da ecocardiografia, sugerindo agregação com a classificação
baseada em variações hemodinâmicas (WHALEY; WONG, 1999).
As cardiopatias congênitas cianóticas acontecem quando o sangue do lado
direito do coração penetra no lado esquerdo, fazendo com que haja a cianose –
coloração azulada da pele e das mucosas que, aflui devido à diminuição do fluxo
sanguíneo pulmonar à direita e de sangue pouco oxigenado na circulação sistêmica.
Discrepante a isso, as derivações da esquerda para a direita aumentam o fluxo
sanguíneo pulmonar e, inicialmente, não estão associadas à cianose. Evidenciam a
circulação pulmonar pós-natal em geral de baixa pressão e de baixa resistência a
um aumento da pressão ou volume (ou ambos), podendo converter-se em
hipertensão pulmonar, seguida de hipertrofia ventricular direita e, potencialmente,
falência (SANTANA, 2005).
Algumas anormalidades de desenvolvimento do coração produzem
obstruções do fluxo, causadas por estreitamentos defeituosos das câmaras
cardíacas, das válvulas ou dos vasos sanguíneos. Dentre os exemplos, destacam-se
estenoses valvares ou atresias, intituladas cardiopatias congênitas obstrutivas.
(WHALEY; WONG, 1999).
As cardiopatias congênitas ocorrem em aproximadamente 8-10 por 1000
nascidos vivos. Abrangem 25% de todas as malformações congênitas, 50% das
causas por óbito por malformações congênitas e 15% dos óbitos infantis. Seu
reconhecimento é extremamente importante, dada a rápida deterioração clínica e a
alta mortalidade, onde cerca de 20-30% das crianças morrem no primeiro mês de
vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia (TAMEZ; SILVA, 2006).
No Brasil estima-se que nasçam cerca de 20 a 30 mil crianças portadoras de
cardiopatias congênitas por ano. (MESQUITA; IKARI; EBAID, 2000).
Na cardiopatia congênita, a hemodinâmica alterada geralmente provoca
dilatação ou hipertrofia cardíaca (ou ambas). Em contraste, a redução no volume e
na massa muscular de uma câmara cardíaca é denominada hipoplasia, quando
15
ocorre antes do nascimento, e atrofia quando se desenvolve após o nascimento
(SANTANA, 2005).
Segundo Wong (1999), o nascimento de um bebê com cardiopatia pode ser
uma grave situação para os pais, tanto pela situação clínica, quanto pela “morte” da
criança sadia que, simbolicamente, existia antes do diagnóstico. A enfermagem
pode ajudar pais e familiares na prevenção da enfermidade, o alívio ao sofrimento,
assim como a proteção, a promoção, o restabelecimento da saúde. No caso de
crianças cardiopatas, a enfermeira promove, juntamente com os familiares, as
condições de saúde mais satisfatórias, além do melhor ambiente possível para seu
crescimento e desenvolvimento. Tais intervenções podem ser terapêuticas de apoio
e aconselhamento, ou ainda de educação em saúde.
A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no diagnóstico precoce
da cardiopatia, ao realizar uma anamnese adequada, exame físico acurado,
complementando com uma radiografia de tórax e eletrocardiograma, podendo mudar
a história natural da criança, permitindo um tratamento efetivo e, por vezes cura
definitiva em fase precoce da vida (PORTO, 1998 apud SOUZA et al., 2008).
O tratamento geralmente depende de cada situação, existindo diversas
possibilidades, desde conduta expectante até o melhor momento cirúrgico que pode
ser paliativo ou definitivo, medicamentoso e cateterismo. Sendo que o tratamento
farmacológico visa melhorar a qualidade de vida, prolongá-la e preparar melhor o
paciente para a correção cirúrgica, interferindo, favoravelmente, nos resultados
imediatos e tardios, além de propiciar balanceamento hemodinâmico mais
adequado, sistêmico e pulmonar, logo após correção. Deve basear-se em devolver
ou oferecer a criança, adequada qualidade de vida, reduzindo ou eliminado os
sintomas, bem como proporcionar melhor perspectiva de sobrevivência. Sendo de
suma importância a presença da família, pois contribui para apoio emocional e
recuperação da saúde, ocasionando na criança sensação de proteção e carinho
(EBAIP, 2000).
A derivação cardiopulmonar (DCP) na cirurgia cardíaca congênita, é bem
diferente das utilizadas em uma cirurgia cardíaca no adulto, uma vez que as
propriedades metabólicas miocárdicas nos recém-natos são bem diferente daquelas
das crianças mais velhas e dos adultos. Nos neonatais, devido à grande
vulnerabilidade dos sistemas orgânicos, ainda imaturos já impostos pelo estresse da
lesão cardíaca, associados a agressão do fluxo não fisiológico e resposta
16
inflamatória da DCP, fazem com que haja a necessidade de perfusão e tratamento
pós operatório bastante específicas de acordo com as necessidades individuais
(MEE; DRUMMOND, 2002).
O enfermeiro possui um papel essencial no POI de cardiopatia congênita,
pois além de coordenar a atuação dos membros da equipe de enfermagem, presta
assistência direta ao paciente. Os avanços relativos ao tratamento cirúrgico de
cardiopatias congênitas exigem uma contínua capacitação por parte do enfermeiro,
pois ao assistir o paciente em POI, necessita de domínio de conhecimentos
específicos como, por exemplo, monitorização com aparelhos de tecnologia
avançada e avaliação hemodinâmica (SANTANA, 2005).
A assistência de enfermagem deve ser baseada no conhecimento da
evolução da criança, pois dessa forma contribui para intervenções direcionadas por
decisão diagnostica possibilitando a sistematização da assistência resultando em
escolhas de ações adequadas e consequentemente um melhor prognostico. (LEITE
et al, 2006).
O Enfermeiro necessita ter um plano assistencial bem elaborado, para que
isso ocorra é essencial que se tenha um cuidadoso levantamento de informações,
direcionado principalmente para a avaliação da função cardíaca e detecção de sinais
e sintomas específicos de complicações da cardiopatia de base.
Contudo, visto que o tratamento e acompanhamento nas fases pré, trans, e
pós-operatório, e até mesmo tratamento cirúrgico, estão diretamente relacionados à
qualificação da assistência de enfermagem, se torna necessário à busca por
aperfeiçoamento para melhoria da qualidade da assistência (LEITE et al, 2006).
17
2 JUSTIFICATIVA
Devido ao grande número de crianças diagnosticadas com cardiopatia
congênita é possível identificar uma maior procura por informações dos prováveis
fatores causadores, prevenção e tratamento dessas alterações. Bem como verificar
junto aos profissionais Enfermeiros, prestadores dos cuidados pós-operatórios, as
principais dificuldades e enfrentamentos na Assistência de Enfermagem a esses
pacientes. Levando ao conhecimento mais amplo do tema, o que possibilitara uma
assistência de melhor qualidade ao portador de Cardiopatia Congênita e aos
familiares, no que diz respeito aos cuidados com recém-nato.
18
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Identificar através de um questionário aplicado aos Enfermeiros de um
Hospital Filantrópico de Londrina, referenciado em cirurgia cardíaca infantil, quais
são as principais dificuldades que o Enfermeiro encontra ao prestar Assistência de
Enfermagem aos recém-nascidos submetidos a cirurgias cardíacas como forma de
corrigir e/ou tratar problemas cardíacos congênitos. Ressaltando a importância de se
ter um plano assistencial bem elaborado de acordo com as particularidades de cada
um desses pacientes, trazendo à luz a discussão do papel do Enfermeiro na
assistência do cliente cardiopata e da família.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Apontar as principais dificuldades que os Enfermeiros podem
encontrar, em relação à assistência, ao recepcionar um recém-
nascido no pós-operatório imediato de cirurgia corretiva de
cardiopatia congênita;
• Identificar os fatores que contribuem e os que não contribuem
para uma assistência de enfermagem de qualidade e que atenda
às necessidades do paciente e da família;
• Descrever o plano de cuidados realizados pelo Enfermeiro na
realização da assistência de enfermagem no POI de correção
cirúrgica de Cardiopatia Congênita.
19
4 METODOLOGIA DA PESQUISA
Foi realizado um estudo de natureza quantitativa, descritiva, de caráter
observacional no período de novembro a dezembro de 2014, tendo como sujeitos 14
Enfermeiras que atuam na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neonatal) de
uma instituição hospitalar de atendimento terciário, referenciado no atendimento de
Cirurgias Cardíacas em crianças vítimas de Cardiopatia Congênita, localizada na
cidade de Londrina, Paraná, Brasil.
Para a coleta de dados foi utilizado um questionário semiestruturado,
composto por 10 questões objetivas, contendo cada uma 4 alternativas, sendo
aplicado as Enfermeiras da UTI Neonatal.
O projeto passou pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos da Faculdade INESUL – Instituto de Ensino Superior de
Londrina do qual foi aprovado com o número 201359 obedecendo a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS e Resoluções Complementares.
Posteriormente, passou pela apreciação do BIOISCAL – Comitê de Ética e Bioética
em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Londrina e teve o parecer como
aprovado de acordo com orientações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde/MS e Complementares.
20
5 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO CORAÇÃO: FISIOLOGIA E ANATOMIA
O coração é um órgão situado na cavidade torácica, atrás do osso esterno e
acima do músculo diafragma, sobre o qual repousa, no espaço compreendido entre
os dois sacos pleurais (MARQUES; GUIMARÃES, 2009).
As cavidades cardíacas são separadas por septos, dividindo o coração em
quarto câmaras, duas em porção superior (átrios direito e esquerdo, AD e AE) e
duas em porção inferior (ventrículos direito e esquerdo, VD e VE) (MARQUES;
GUIMARÃES, 2009).
Existem, ainda, alguns vasos pelos quais o sangue entra ou sai do coração,
sendo eles, as veias cava superior e inferior, que se localizam na porção superior a
direita e, desembocam no átrio direito; ainda na porção superior, porém do lado
esquerdo, ou seja no átrio esquerdo, situam-se as veias pulmonares no total de
quatro, sendo duas para o pulmão direito e duas para o pulmão esquerdo (JULIAN;
COWAN; CAMPBELL, 1996).
No ventrículo direito localiza-se a origem do tronco pulmonar, que se divide
em dois ramos e forma as artérias pulmonares direita e esquerda para os
respectivos pulmões. A artéria aorta origina-se no ventrículo esquerdo, dando
origem ao arco aórtico que se posiciona acima e a esquerda. No tronco pulmonar
encontra-se a valva pulmonar e na artéria aorta, a válvula aórtica, ambas com a
função de evitar o retorno de sangue após cada ejeção durante o ciclo cardíaco
(SMELTZER; BARE, 2005).
Para ocorrer a sístole, seja ela atrial ou ventricular, se faz necessário a
presença de íons de cálcio no meio intracelular, o que irá ativar as células
musculares que dispõem de sarcômero em sua estrutura (conjuntos de filamentos
paralelos de actina e miosina). Os filamentos de actina arqueam-se sobre os
filamentos e a substância de miosina, fazendo com que seja possível a contração
muscular (VAUGHAN; MCKAY, 1977).
Para o funcionamento de um órgão, são envolvidos diversos fatores, no caso
o coração, se faz necessário também uma fonte de energia que é derivada do
processo de fosforilação oxidativa e da transformação de substratos como glicose,
lactato e ácidos graxos, gerando, assim, a adenosina trifosfato (ATP) e o fosfato de
creatina (CP). No entanto em condições normais, os ácidos graxos são as principais
fontes para que se tenha a produção de energia (VAUGHAN; MCKAY, 1977).
21
A contração cardíaca do coração se dá por meio do estimulo que a atividade
elétrica desencadeia. Em estado de repouso, acontece um desequilíbrio iônico entre
a célula e seu ambiente, onde uma célula apresenta altos níveis de íons no meio
intracelular e níveis relativamente altos de íons sódio no meio extracelular. A
manutenção desse desequilíbrio iônico se dá por meio de uma bomba, que
providencia a troca de sódio e potássio durante o potencial de ação que é a
chamada bomba de sódio e bomba de potássio (SMELTZER; BARE, 2005).
A capacidade de ação do coração provém de uma série de modificações em
relação á permeabilidade da membrana celular. Durante o estado de repouso, a
membrana celular torna-se impermeável aos íons sódio; entretanto quando em
presença de um estimulo, ela fica permeável, possibilitando a passagem de íons
sódio para o meio intracelular e de íons potássio para o meio extracelular. Sendo
caracterizado e denominado este processo de despolarização ou sístole
(SMELTZER; BARE, 2005).
A repolarização ou diástole frente ao potencial de repouso sucede-se de
forma gradativa á volta da permeabilidade de potássio para o meio intracelular.
O ciclo cardíaco é definido como o conjunto de movimentos ligados entre si
que ocorrem no coração a começar do momento em que é iniciada a atividade atrial
até o começo da sístole atrial do batimento subsequente. É composto por três
períodos, no processo de sua produção, sendo o primeiro a sístole atrial ou pré-
sístole, seguido pela sístole ventricular e por fim diástole ventricular (CARVALHO,
2006).
Junto á parede do átrio direito existe um ponto próximo á desembocadura da
veia cava superior responsável por gerar estímulo ao músculo cardíaco, causando,
assim, uma resposta, que é a contração muscular. Esse ponto denomina-se nó
sinoatrial ou simplesmente nó sinusal, e apresenta cuitomatismo próprio
(CARVALHO, 2006).
A sístole atrial, ou contração atrial ocorre quando os estímulos elétricos
seguem em direção por toda musculatura cardíaca da porção superior, tendo início
no AD e após AE. Após percorrer a porção inferior do átrio direito, esses impulsos
elétricos se deparam com o nó atrioventricular ou no juncional, espalhando-se pelo
septo e paredes musculares, percorrendo primeiro pelo VE, após VD e, por fim , em
ambas as bases ventriculares, produzindo assim, nesse conjunto ordenado de
atividades, a contração ventricular ou sístole ventricular (SANTOS, 2004).
22
Para que haja a contração dos ventrículos é preciso que os estímulos
elétricos se propagem por um feixe especificado com ramos em direção á direita e a
esquerda na lateral de cada ventrículo, classificado de fascículo atrioventricular ou
feixe de His. Esse processo de emissão de impulsos elétricos pelos ventrículos
direito e esquerdo é executado por um sistema especializado conhecido como fibras
de Purkinje (SANTOS, 2004).
A sístole atrial e a sístole ventricular são compreendidas então como, a
contração do músculo cardíaco dos átrios e dos ventrículos direito e esquerdo. A
sístole atrial tem a atribuição de propelir o volume sanguíneo do átrio para o
ventrículo, percorrendo a valva atrioventricular sendo, tricúspide á direita e mitral á
esquerda. Tendo a sístole ventricular direita a incumbência de impulsionar o sangue
recebido pelo ventrículo direito até o tronco pulmonar, e a sístole ventricular
esquerda proporciona a lançamento do volume sanguíneo no ventrículo esquerdo
para a artéria Aorta (SANTOS, 2004).
O relaxamento do músculo cardíaco atrial e ventricular posterior suas
respectivas sístoles, é denominado como diástole atrial e diástole ventricular. Tendo
como função o relaxamento da musculatura dos átrios e ventrículos, preparando-os
para receber volume sanguíneo. Sendo esse ciclo de sístoles e diástoles
classificado como trabalho cardíaco ou débito cardíaco (JULIAN; COWAN;
CAMPBELL, 1996).
O débito cardíaco (DC), ou volume sistólico, é caracterizado pelo volume de
sangue ejetado pelo coração no período de um minute, e depende do retorno
venoso, do ritmo cardíaco e da força de contração cardíaca.
O sangue é bombeado do coração para dois trajetos, o pulmonar,
denominado de pequena circulação, e o sistêmico, conhecido como grande
circulação. Os dois tipos de trajetos têm inicio e término no coração (SILVA;
SHIRATORI; FIGUEIREDO, 2003).
Denominada como pequena circulação ou circulação pulmonar origina-se no
ventrículo direito, dirige-se aos pulmões a fim de proporcionar a hematose (troca de
gases CO2 por O2) retornando ao coração pelo átrio esquerdo (SILVA; SHIRATORI;
FIGUEIREDO, 2003).
O tronco pulmonar que se origina da superfície superior do ventrículo direito,
passa diagonalmente para cima e para a esquerda, cruzando a rota da Aorta,
dividindo-se em dois ramos, as artérias pulmonares direitas e esquerdas, que
23
adentram nos pulmões e se subdivide, emergindo por fim como capilares. Sendo o
único trajeto no qual o sangue não oxigenado circula por artéria (LEITE;
FIGUEIREDO; ERDMANN, 2010).
Os capilares envolvem os alvéolos, retirando o oxigênio e soltando o gás
carbônico. Gradativamente, as unidades adotam as características das veias. As
veias agrupam-se para formar as veias pulmonares, com a função de levar o sangue
oxigenado dos pulmões para o átrio esquerdo. Sendo o único momento em que a
veia encontra-se carregada de sangue oxigenado (LEITE; FIGUEIREDO;
ERDMANN, 2010).
Na grande circulação ou circulação sistêmica, o sangue é ejetado para a
aorta pela contração do ventrículo esquerdo, transportando oxigênio, nutrientes e
metabolitos para o corpo inteiro, incluindo a árvore brônquica que é a porção não
respiratória dos pulmões. Todas as artérias sistêmicas derivam da aorta, que
emerge da superfície superior do VE, transita pela artéria pulmonar, pela aorta
ascendente e dá uma volta para a esquerda, no arco aórtico, deslocando-se para
baixo, na aorta descendente (GARDNER, 1988).
A aorta descendente está dividia em segmento torácico (acima do
diafragma) e segmento abdominal (abaixo do diafragma). As veias emergem dos
capilares. Todas as veias da circulação sistêmica fluem na veia cava superior ou na
veia cava inferior, a qual, por sua vez, desemboca no átrio direito, a fim de reiniciar o
processo da pequena circulação (GARDNER, 1988).
Dessa forma é fundamental que o Enfermeiro, como profissional que atua
em equipes multidisciplinares e assiste o cliente em estado grave, tenha
conhecimento apropriado dos princípios fisiológicos básicos que regem o
funcionamento do sistema cardiovascular. A detenção desse conhecimento é de
extrema importância, uma vez que o enfermeiro possui contato direto com o cliente,
avalia seu estado físico, obtêm seus sinais vitais e outros parâmetros resultantes da
monitorização hemodinâmica incluindo também o manuseio de equipamentos de
assistência circulatória mecânica (MARQUES; GUIMARÃES, 2009).
Sendo assim o Enfermeiro que atua não só na área cardiovascular, mas em
qualquer campo, deve sempre ter em mente que, para uma adequada assistência
ao cliente, muito mais essencial que a precisa e correta obtenção de sinais físicos e
parâmetros hemodinâmicos, é primordial saber interpretar corretamente as
informações obtidas (MARQUES; GUIMARÃES, 2009).
24
5.1 CIRCULAÇÃO
5.1.1 Circulação fetal
A única comunicação entre o feto e o meio externo é a placenta. É através
dela que são desempenhadas as funções de supressão da nutrição, remoção dos
produtos de degradação e as trocas gasosas (MATTOS, 1997).
Os diferentes comportamentos causados pelas alterações do sistema
cardiovascular fetal só são entendíveis com um prévio conhecimento sobre a
fisiologia da circulação fetal. Além disso, com tal conhecimento, é possível substituir
as cardiopatias em ativas e passivas (NOMURA et al, 2001).
No grupo das cardiopatias passivas estão todas as malformações do
sistema cardiovascular fetal que não acarretam repercussão hemodinâmica
intraútero, notoriamente estão caracterizadas as cardiopatias estruturais, sem
regurgitação valvar. As cardiopatias canal dependentes, também estão neste grupo,
pois suas alterações clínicas só são manifestas no período neonatal, depois que há
o fechamento do canal arterial (MATTOS, 1997).
O outro grupo, o das Cardiopatias Ativas, é representado por todas as
alterações do sistema cardiovascular fetal que provocam repercussão
hemodinâmica intrauterina. As miocardiopatias e miocardites, bem como as
cardiopatias estruturais com regurgitação valvar importante e as demais alterações
funcionais do coração fetal com reação as condições adversas, podem evoluir para
insuficiência cardíaca fetal (MATTOS, 1997).
Dentre os principais fatores causadores estão a hidropisia não imune, o
diabetes mellitus e hipertensão arterial materna, e o crescimento intrauterino
retardado. Além disso, o uso de drogas e a anemia fetal também estão associados
(NOMURA et al, 2001).
O principal fator de descompensação cardiovascular comum em os grupos
de cardiopatia é a hipóxia. Essa condição, independente de seu mecanismo
causador, faz com que haja uma nova distribuição do fluxo do sangue fetal, que é
caracterizado pelo aumento do fluxo cerebral e adrenal, diminuído o fluxo sistêmico
e consequentemente o aumentando a resistência vascular sistêmica e a proporção
do sangue venoso umbilical que passa através do ducto venoso, o que por sua vez
aumenta o fluxo para o lado esquerdo do coração (BINOTTO, 2007).
25
Funcionalmente, o aparecimento de efusão pericárdica e a perda da função
contrátil são as principais respostas do sistema cardiovascular fetal as situações
adversas. A cardiomegalia com derrame pericárdico ou não, é um importante sinal
de distúrbio cardíaco fetal (MATTOS, 1997).
Hemodinamicamente, o período de dominância da contração atrial pode ser
prolongado pelas alterações de pré-carga ou intrínsecas do miocárdio ventricular,
modificando o enchimento ventricular até o período de pós-parto. Essa condição é
observada principalmente nos fetos de mães diabéticas (NOMURA et al, 2001).
5.1.2 Circulação transicional
Após o nascimento, o corpo rapidamente precisa se adaptar as novas
condições que o meio ambiente lhe impõe, por esse motivo, uma série de mudanças
cardiopulmonares vitais a sobrevivência acontecem. Com o início da respiração há
um aumento do fluxo efetivo pulmonar e consequentemente a diminuição
progressiva da resistência vascular. Ocorre então a oclusão do ductus arteriosus e
do forâmen oval, que se inicia de 24 a 48 horas após o nascimento. A concentração
mais elevada de oxigênio que o organismo passa a ter facilita o processo de
fechamento do ductus arteriosus (CARVALHO, 2006).
Com a remoção da placenta consequentemente há o aumento do retorno
venoso pulmonar e diminuição do retorno sanguíneo da cava inferior, tornando a
pressão no átrio esquerdo maior do que a do átrio direito, o que causara o
fechamento do forâmen oval. Nas primeiras horas de vida, costumeiramente as
pressões da aorta e pulmonar são semelhantes, porém após três ou quatro horas de
vida, há uma queda progressiva da pulmonar (CARVALHO, 2006).
Crianças com o clampeamento imediato do cordão umbilical têm a pressão
média na pulmonar cerca de 50% da pressão aórtica após quatro horas de vida, ao
mesmo tempo que crianças nas quais o clampeamento é tardio, 90% das vezes, as
pressões pulmonares permanecem semelhantes às de aorta com mais de quatro
horas de vida (CARVALHO, 2006).
A pressão sistólica pulmonar que é de 15 mmHg só é alcançada em torno de
10 dias de vida, portanto dentro das primeiras 48 horas a pressão sistólica pulmonar
está em 30 a 40mmHg. A queda da resistência vascular pulmonar é frequente em
prematuros, uma vez que devido à presença de hemoglobina F a curva de
26
dissociação está desviada a esquerda, o que demonstram valores alusivamente
baixos de PaO2 com saturação normal e tornam o recém nato sujeito a um maior
fluxo pulmonar em situações de persistência do canal arterial (CARVALHO, 2006).
5.1.3 Circulação definitiva
No período após o nascimento, por não perdurarem os canais de
comunicação entre o circulo arterial e o pulmonar que se encerra com o fechamento
do forâmen oval e do ductus arteriosus, a circulação em paralelo do feto passa a ser
substituída pela circulação em série do recém-nascido. É nesse momento que
cardiopatias graves que se mantinham estáveis na vida fetal passam a ser
evidenciadas clinicamente, com consequentes distúrbios hemodinâmicos. Isso
ocorre porque no coração do recém-nascido já não existem mais os mecanismos
compensatórios entre uma circulação e outra (CARVALHO, 2006).
Todavia, mesmo com a circulação definitiva, a regulação do débito cardíaco
no recém-nascido prematuro ou termo nos primeiros meses de vida não é normal.
Há vários fatores para isso. Nesse período da vida, o coração trabalha normalmente
com uma pressão diastólica maior e consequentemente com uma reserva diastólica
menor. Nessas condições, uma sobrecarga volumétrica eleva rapidamente a
pressão de enchimento ventricular causando congestão venosa pulmonar ou
sistêmica (BINOTTO, 2007).
A criança pequena conta apenas com as variações da frequência cardíaca
para ajustes hemodinâmicos rápidos e efetivos em condições do dia-a-dia, que
habitualmente regulam o débito cardíaco. Isso se deve ao fato da inervação
simpática cardíaca ainda estar incompleta e os estoques miocárdicos de
catecolaminas serem baixos, o que torna a necessidade da realização de ajustes via
aumento de contratilidade, mais difíceis de acontecer (CARVALHO, 2006).
A frequência cardíaca, a contratilidade, assim como a pré-carga e a pós-
carga é que vão determinar o consumo de oxigênio miocárdico. O aumento de um
desses mecanismos reguladores leva a um maior gasto energético e
preestabelecem descompensações (BINOTTO, 2007).
O coração está mais propenso à descompensações na mudança da
circulação transicional para a definitiva, pois o sistema circulatório pode necessitar
de uma maior utilização dos mecanismos de reserva miocárdica. Isso ajuda a
27
entender o porquê neste período da vida existe uma maior sensibilidade cardíaca à
hipoglicemia, anemia, acidose e hipocalemia, com o desenvolvimento da
Insuficiência Cardíaca Congestiva – ICC, até mesmo em crianças que possuem
corações anatomicamente normais; ou porque crianças compensadas desenvolvem
baixo débito cardíaco e grave ICC (CARVALHO, 2006).
28
6 PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ENCONTRADAS NO RECÉM-NASCIDO
6.1 TRANSPOSIÇÃO COMPLETA DAS GRANDES ARTÉRIAS
Neste tipo de anomalia cardíaca congênita, o paciente apresenta a posição
das artérias Pulmonar e Aorta invertidas. Ou seja, a Aorta surge anteriormente, no
ventrículo direito e a artéria Pulmonar posteriormente, no ventrículo esquerdo
(TAEUSCH; AVERY, 2003).
O resultado é uma circulação paralela, ao invés de em série, na qual o
retorno do sangue venoso pulmonar vai para a circulação pulmonar e o retorno de
sangue venoso sistêmico para a circulação sistêmica (ZANETTA et al, 2005). Desse
modo, o sangue drenado do corpo passa pelas câmaras direitas do coração,
deixando de ser oxigenado pelos pulmões, e retorna para o corpo. Por sua vez, o
sangue venoso pulmonar atravessa o coração pelo lado esquerdo e retorna aos
pulmões, permanecendo na circulação pulmonar (TAEUSCH; AVERY, 2003).
A sobrevida do RN depende completamente da mistura resultante desta
circulação, que é feita através do Canal Arterial e do Forame Oval remanescentes.
Inicialmente essas vias fetais são suficientes, porém com o fechamento do Canal
Arterial que se dá após 12 a 15 horas de vida, resta apenas o Forame Oval, que
fisiologicamente se fecha no 3º mês de vida (TAEUSCH; AVERY, 2003).
De acordo com Brasil 2011, embora este tipo de defeito cardíaco congênito
não seja considerado uma cardiopatia canal dependente, a manutenção do Forame
Oval é de suma importância, pois passa a ser o único local que possibilita a mistura
sanguínea fundamental à vida do recém-nato portador da doença. Em muitos
centros, o Forame Oval é aumentado através de cateterismo cardíaco.
Taeusch e Avery 2003, observam que a incidência da Transposição
Completa das Grandes Artérias se acentua no sexo masculino no qual ocorre em 2:1
em relação ao feminino. E está presente em pouco mais de 1 para cada 4.500
nascidos vivos. Além de não raramente estarem associadas à ela outras
malformações como defeitos do septo arterial ou ventricular e anomalias nas
válvulas cardíacas.
A manifestação clínica mais comum é a cianose intensa, que pode ou não
estar acompanhada de desconforto respiratório progressivo e ocorre nas primeiras
29
horas de vida (ZANETTA et al, 2005). Ao exame físico pode-se detectar a
hiperfonese da 2ª bulha cardíaca no foco pulmonar. Exames de raios-x podem
evidenciar uma área cardíaca normal ou um pouco aumentada e/ou trama vascular
aumentada (BRASIL, 2011).
De acordo com Taeusch e Avery 2003, quando não tratada, a Transposição
das Grandes Artérias está associada a um diagnóstico perigoso, no qual 30% dos
portadores morrem na primeira semana e 50% nos primeiros meses de vida.
6.1.1 Tetralogia de Fallot
A Tetralogia de Fallot é descrita como a associação de uma série de defeitos
cardíacos congênitos: Hipertrofia ventricular direita, apresentação da Aorta sobre o
septo ventricular, comunicação intraventricular subaórtica e obstrução entre
ventrículo direito e artéria pulmonar (TAMEZ; SILVA, 2006).
Um pouco menos frequente que as transposições, a Tetralogia de Fallot
ocorre em 1 para cada 5.000 nascidos vivos, destes cerca de 9% apresentam sinais
na primeira semana de vida (TAEUSCH; AVERY, 2003).
Segundo Brasil 2011, a criança geralmente apresenta-se saudável no
nascimento e somente após algumas horas de vida manifesta taquidispeneia
progressiva, sinal característico de baixo débito cardíaco e congestão venosa
pulmonar, que resultam em sinais de choque.
Neste tipo de circulação intracardíaca há shunt direita-esquerda aliada à
redução do fluxo pulmonar, dependente da permeabiliadade do canal arterial
(BRASIL, 2011).
O sangue entra pela Cava, vai para o Átrio direito, passa pela válvula
tricúspide e, ao entrar no Ventrículo direito, encontra o estreitamento anormal da
Válvula Semilunar Pulmonar ou abaixo dela, e consequentemente do Tronco
Pulmonar e das Artérias Pulmonares; Há também a apresentação da Válvula Aórtica
com conexão biventricular e que se sobrepõe ao defeito no septo ventricular, ou
seja, ela se encontra situada entre os dois átrios e sobre o defeito septal; E a
presença de um defeito entre os dois ventrículos, um buraco no septo ventricular
responsável por uma pressão igual entre os Átrios direito e esquerdo; Além de um
Ventrículo direito hipertrófico, caracterizado pelo engrossamento demasiado das
30
paredes, como consequência da crescente obstrução de fluxo da câmara direita
(WECHSLER; WERNOVSKY, 2005).
Em decorrência das malformações, na Tetralogia de Fallot, o paciente
apresenta cianose, pois, com a presença de uma passagem entre os dois
ventrículos, o sangue oxigenado se mistura ao sangue com baixo oxigênio e saí pela
Aorta ao mesmo tempo em que sai pela Artéria Pulmonar, que irriga os demais
órgãos, sistemas, o próprio coração e leva o sangue aos pulmões para favorecer a
troca gasosa. Tais fatores acabam por potencializar a taquipneia e o baixo débito
sistêmico. Na ausculta cardíaca pode-se detectar hiperfonese da 2ª bulha no foco
pulmonar, sem sopros significativos (BRASIL, 2011).
Quanto maior o grau de estenose pulmonar, maior será a severidade da
cianose apresentada pelo paciente nos primeiros dias de vida. Em contraponto a
isso, os pacientes com menor grau de obstrução apresentam um leve grau de
cianose, e podem apresentar um sopro de ejeção sistólica por toda a extensão da
borda esternal esquerda, ainda na sala de parto ou no berçário (TAEUSCH; AVERY,
2003).
Um Recém-nascido portador de Tetralogia de Fallot ao exame físico,
geralmente, apresenta-se cianótico com baixo fluxo pulmonar, radiografia de tórax
com área cardíaca dentro dos parâmetros considerados normais, desvio de eixo
para a direita, hipertrofia do ventrículo direito constatadas no eletrocardiograma e a
presença de sopro cardíaco sistólico de ejeção. No entanto, existem alguns casos
de Tetralogia de Fallot aonde o sopro sistólico é identificado, mas não há a presença
de cianose e o paciente pode ser confundido como sendo portador de Estenose da
Válvula Pulmonar ou com aqueles com Comunicação Interventricular (FLORIO,
2001).
Taeusch e Avery 2003, destacam que recentemente estudos decorrentes de
um acompanhamento feito com pacientes portadores de Tetralogia de Fallot durante
30 anos, demonstraram uma sobrevida em cerca de 86% dos casos aos 30 anos
para os pacientes que foram submetidos a correção cirúrgica durante a infância.
6.1.2 Coarctação da aorta
Tendo uma incidência de 1 em cada 7.000 nascidos vivos, a Coarctação da
Aorta é definida como o estreitamento anatômico no canal Aórtico descendente,
31
normalmente no canal de inserção do canal arterial. Em 80% dos casos está
associada à ela, a Válvula Aórtica Bicúspide e em 40% dos pacientes a
Comunicação Atrioventricular (TAEUSCH; AVERY, 2003 e WECHSLER;
WERNOVSKY, 2005).
O baixo fluxo através do Istmo Aórtico e a presença de um grande Canal
Arterial fazem com que o desenvolvimento e o crescimento do feto seja normal, já
que há um amplo espaço por onde o sangue pode desviar do estreitamento
(TAEUSCH; AVERY, 2003).
Os pacientes com Coarctação da Aorta concomitantes com a Persistência
do Canal Arterial apresentam sinais logo nos primeiros instantes de vida, muitos
desses pacientes não sobrevivem sem intervenção cirúrgica. Nestes casos,
especificamente, a cianose produzida pela liberação de sangue não saturado pelo
Canal Arterial faz com que a cianose esteja localizada na metade inferior do corpo
(LACiC, 2012).
Taeusch e Avery 2003, discorrem que os sinais e sintomas que o Recém-
nascido apresenta são os característicos de Insuficiência Cardíaca Congestiva:
dispneia, taquicardia, taquipnéia, sucção débil, hepatomegalia e sudorese.
Porém, segundo Brasil 2011, os principais sinais em sintomas que o Recém-
nascido apresenta devido a uma cardiopatia com fluxo dependente do canal arterial,
como é o caso da Croarctação da Aorta, é a apresentação de uma discreta cianose,
normalmente o paciente satura acima de 90%; Hiperfonese acentuada na 2ªbulha
cardíaca no foco pulmonar, causada por uma hipertensão pulmonar evidenciada,
porém sem sopros; Taquidispnéia avançada, que resulta em sinais de choque; No
exame de raio-x evidencia-se geralmente área cardíaca e trama vascular bastante
aumentadas.
Afiune e Ebaid 1998, evidenciam que há dificuldade por parte dos médicos
pediatras no reconhecimento clínico da condição anômala cardíaca do paciente,
estritamente neste caso. No entanto, esse reconhecimento pode se dar de maneira
simples, uma vez que uma forte evidência é a ausência ou atenuação da
abrangência dos pulsos arteriais nos membros inferiores, agregado a presença de
pulso magno e hipertenção arterial nos membros inferiores.
A realização da aferição da Pressão Arterial nos membros inferiores e
superiores, bem como a palpação dos pulsos radial e pediosos ou femorais,
possibilita que o paciente tenha um diagnostico presuntivo de Croarctação da Aorta
32
e os exames posteriormente solicitados servirão apenas para a confirmação ou não
do mesmo (EBAID; AFIUNE, 1998).
6.1.3 Comunicação interventricular
A Comunicação Interventricular ou CIV é caracterizada pela presença de
uma abertura anormal no septo ventricular, permitindo que haja uma
intercomunicação entre os ventrículos, ou seja, o sangue rico em oxigênio acaba se
misturando com o sangue não oxigenado que está no átrio direito (TAMEZ; SILVA,
2006).
A CIV esta entre as causas mais comuns de insuficiência cardíaca
congestiva após o período neonatal, ocorrendo isoladamente ou acompanhada de
outras anomalias, principalmente a Tetralogia de Fallot e a Coarctação da Aorta.
Ocorrem em 1 para cada 3.000 nascidos vivos (TAEUSCH; AVERY, 2003).
Essas disformidades podem costumeiramente se situar na porção
membranosa do septo ventricular, atipicamente estão localizadas nas áreas acima
da crista subraventricular, na parte muscular do septo abaixo da válvula tricúspide
ou próximo ao ápice do ventrículo esquerdo e podem variar o tamanho (TAEUSCH;
AVERY, 2003).
As principais manifestações clínicas se caracterizam pela taquidispnéia e a
insuficiência cardíaca, resultantes da comunicação anômala entre os ventrículos e
do hiperfluxo pulmonar. Não há a presença de cianose e a saturação periférica é
normal, em torno de 95%, no entanto, ao exame físico é notória a presença de sopro
cardíaco e hiperfonese na 2ª bulha no foco pulmonar. O raio-x de tórax mostrando
área cardíaca e trama vascular pulmonar aumentadas (BRASIL, 2011).
O tamanho da má-formação é que determina a hemodinâmica do paciente
após o nascimento e elas podem variar bastante, como sendo muito pequenas ou
grandes o suficiente para tornar o septo quase que inexistente. Defeitos grandes não
mostram resistência ao fluxo cardíaco, pois, nesses casos, as pressões ventriculares
são praticamente as mesmas. Já nas de pequeno porte, a resistência ao fluxo é
maior e a pressão nos dois ventrículos é diferente (TAEUSCH; AVERY, 2003).
Como nas primeiras horas de vida a resistência pulmonar nos recém-
nascidos é quase que a mesma intraútero, ocorre pouco shunt cardíaco, e não há a
manifestação de sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Com o
33
passar das horas, dias e semanas, a resistência pulmonar cai, fazendo com que o
volume ejetado de sangue pelo ventrículo esquerdo e que passa através da
comunicação seja muito grande ao ponto do ventrículo não suportar mais a
demanda da carga de volume, desenvolvendo então sinias de insuficiência
(FLORIO, 2001).
Segundo Taeusch e Avery, 2003, o eletrocardiograma, embora muito
utilizado no auxílio da confirmação de diagnósticos de diversas cardiopatias, não é
um exame recomendado para a obtenção do diagnóstico de recém-nascidos e
lactantes portadores de Comunicação Interventricular, uma vez que o padrão normal
de predominância ventricular direita acaba por ocultar as alterações específicas da
doença.
Todavia, a radiografia de tórax se mostra uma ferramenta melhor adequada no
reconhecimento da patologia, em razão de expor de forma clara as principais
alterações, isto é, o contorno cardíaco está aumentado e há congestão pulmonar na
trama vascular pulmonar, devido a constância de grandes shuts esquerda-direita.
Grande parte das CIV’s, cerca de 50% se fecha de maneira espontânea
nos primeiros meses de vida, devido a isso, vários reparos cirúrgicos são adiados e
realizados fora do período neonatal. Nesses casos é feito tratamento clínico dos
sintomas da insuficiência cardíaca congestiva com digoxina, diuréticos e
suplementação calórica, já que a insuficiência afeta o crescimento ponderal da
criança (WECHSLER; WERNOVSKY, 2005).
De acordo com Taeusch e Avery, 2003, aproximadamente 20% das grandes
comunicações se tornam menores ou fecham. Nos casos em que a criança possui
uma grande comunicação interatrial e somente o tratamento clínico não é o
suficiente para combater a insuficiência cardíaca congestiva, é necessária a
intervenção cirúrgica. Um dos principais sinais que o paciente apresenta além dos
sinais da insuficiência cardíaca é o baixo ganho ponderal.
A probabilidade de sucesso nos casos cirúrgico é muito grande e o risco para o
paciente é baixo, menor que 5%.
34
6.1.4 Síndrome do coração esquerdo hipoplásico
A incidência de casos de recém-nascidos com Síndrome do Coração
Esquerdo Hipoplásico é de 1 para cada 6.000 nascidos vivos (TAEUSCH; AVERY,
2003).
Os defeitos cardíacos são semelhantes ao das demais cardiopatias: grave
hipoplasia do ventrículo esquerdo e da Aorta ascendente, em alguns casos o
ventrículo praticamente não existe, e dilatação do ventrículo direito e da Artéria
Pulmonar (TAEUSCH; AVERY, 2003).
A circulação sistêmica conduzida pelo curso sanguíneo do lado direito para o
esquerdo do coração através da persistência do canal arterial, devido ao fato do
haver um retorno de sangue pulmonar ao átrio esquerdo, que por sua vez acabar
passando pelo septo atrial e indo para o átrio direito (TAMEZ; SILVA, 2006).
Os primeiros indícios e manifestações clínicas se dão após algumas horas
de vida. Na maioria das vezes, a criança nasce normal e apresenta taquidispneia
progressiva e evolui com sinais característicos de choque, causados pela constrição
do canal arterial e do aumento do fluxo pulmonar como consequência do desvio de
fluxo sistêmico para a área pulmonar, ocasionados pela diminuição da resistência
vascular no período neonatal (BRASIL, 2011).
À medida que o canal arterial se fecha, há a degeneração súbita com
insuficiência cardíaca congestiva de rápida evolução e choque. Os pulsos periféricos
não são palpáveis, pois podem estar fracos ou ausentes. A perfusão renal, hepática,
coronariana e do sistema nervoso central pode estar comprometida, como
consequência de uma provável necrose tubular aguda, infarto agudo do miocárdio,
enterocolite necrosante ou hemorragia cerebral (WECHSLER; WERNOVSKY, 2005).
A Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico é fatal. No passado, o
tratamento era interrompido ao chegar-se ao diagnóstico definitivo, e tentava-se na
medida do possível proporcionar conforto ao paciente e para a família. No entanto,
hoje alguns centros preferem uma abordagem mais agressiva, abordagem essa que
se dá pelo reparo cirúrgico estagiado ou indicação de transplante cardíaco
(TAEUSCH; AVERY, 2003).
Nos casos em que a equipe médica opta pelo reparo cirúrgico estagiado, o
mesmo é feito em dois estágios: o de transformação do defeito em um ventrículo
único e posteriormente a divisão do shunt aortopulmonar e a conexão direta à artéria
35
Pulmonar. Já nos casos em que a conduta tomada é o transplante, a possibilidade
de se conseguir um coração é muito pequena, ainda mais se tratando de neonatos,
e aproximadamente 25% das crianças acabam morrendo na fila de espera por um
coração (FLORIO, 2001).
De acordo com Taeusch e Avery, 2003, a mortalidade inicial que é de 25% a
35% englobam os pacientes submetidos a cirurgia corretiva e aos que realizaram o
transplante, assim como aqueles que morreram na lista de espera.
Quando há êxito nos casos de transplante, a sobrevida até os oito anos é de 65%
dos casos.
6.1.5 Persistência do canal arterial
A Persistência do Canal Arterial ou PCA, não muito comum em Recém-
nascidos a termo, se caracteriza pela persistência do canal arterial responsável pela
comunicação entre a Aorta e o sistema arterial pulmonar, indispensável ao feto.
Normalmente se apresenta de maneira isolada das demais cardiopatias em cerca de
90% dos casos. No entanto em sua minoria, pode ocorrer associado à Derivação
Supra Ventricular, Estenose Pulmonar ou Aórtica e na Coarctação da Aorta.
Variando redundantemente o tamanho e extensão do canal (LACiC, 2012).
Segundo Tamez e Silva 2006, o canal arterial desempenha papel importante
durante a circulação fetal, é através dele que o sangue do ventrículo direito e da
artéria pulmonar desembocam na Aorta ascendente para então ser conduzido à
placenta. Mas, essa conexão deve se interromper após o nascimento, dentro de
poucos dias ou horas não ocorrendo, faz com que o sangue da Aorta se desvie para
a artéria pulmonar o que por sua vez leva à congestão pulmonar agravando a
síndrome da angústia respiratória.
O sinal tipicamente apresentados pelo RN com PCA é um sopro sistólico
áspero auscultado em todo o precórdio, mais audível na borda esternal superior
esquerda e nas áreas infraclaviculares esquerdas. A medida que a resistência
vascular aumenta, os sinais se evidenciam ainda mais, o sopro aumenta em sua
intensidade e posteriormente torna-se contínuo. Além da taquidispneia e
insuficiência cardíaca (WECHSLER; WERNOVSKY, 2005).
Outros sinais presentes é o aumento da amplitude dos pulsos periféricos,
também chamados pulsos célebres, taquipnéia e apnéia, evidenciando a
36
deterioração da função respiratória, fazendo com que o paciente seja dependente da
ventilação mecânica de maneira constante.
Os exames de imagem evidenciam área cardíaca aumentada e os pulmões
tendem a aparecer mais raiopacos. (WECHSLER; WERNOVSKY, 2005).
De acordo com Wechsler e Wernoysky 2005, inicialmente o tratamento
clínico inclui suporte ventilatório aumentado, restrição hídrica e diuréticos. A
indicação cirúrgica varia de uma instituição para outra. Normalmente nos prematuros
com menos de 1.000 g, sob ventilação mecânica é feita a abordagem cirúrgica
assim que o canal arterial fica aparente pela primeira vez, mesmo o paciente sendo
assintomático. Já os recém-nascidos com mais de 1.000 g recomenda-se o
tratamento com indometacina, não respondendo ao primeiro ciclo do tratamento
medicamentoso, podem responder ao segundo ciclo. Os paciente assintomáticos
que não respondem ao segundo ciclo de indometacina, devem ser submetidos à
ligadura cirúrgica após a documentação da PCA, feita através da ecocardiografia.
37
7 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO POI DE CIRURGIA CORRETIVA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA EM RECÉM-NATOS
Para propiciar uma Assistência de Enfermagem planejada e graduada, se
faz necessário uma integração entre as equipes no pré, trans e pós-operatório
(SILVA et al, 2009).
A atuação da equipe de enfermagem desempenha um papel fundamental
nesse momento ao prevenir e realizar diagnóstico precoce das complicações e
favorecer a manutenção do conforto ao paciente, com uma análise rigorosa,
detalhada e sistematizada do mesmo. Proporcionando a sistematização da
assistência, e, resultando assim em um melhor prognóstico ao paciente (WHALEY;
WONG, 1999).
Denominam-se como cuidados pós-operatórios imediato de enfermagem,
aqueles ministrados de forma individualizada e qualificada pela equipe de
enfermagem nas primeiras 24 horas pós-cirurgia cardíaca (PORTO et al, 2010).
Terminada a cirurgia cardíaca, o cliente deverá ser levado imediatamente
para a UTI, onde será prestada toda assistência necessária para sua estabilização
de forma individualizada (GUINSBURG, 2006).
Do centro cirúrgico são conduzidas as informações a respeito do ocorrido
com o recém-nato, como o tipo de tratamento executado com relato da anatomia
encontrada, níveis pressórios do pré e transoperatório, tempo de circulação
extracopórea de hipotermia assim como os níveis ideais ou limites a serem tolerados
na UTI, diurese e balanço hídrico e volêmico perioperatório, uso de solução
cardioplegia, posição dos drenos, cateteres atriais, fios de marca passo e calibre da
cânula endotraqueal. Sendo comunicado também complicações, como
sangramento, discrasias sanguíneas, arritmias ou alguma outra anormalidade
(SILVA et al, 2009).
O transporte do cliente é, realizado de maneira rápida e segura,
condicionando o recém-nato aquecido, ventilado manualmente pelo anestesista,
assistido pelo cirurgião, juntamente com o enfermeiro e auxiliar e/ou técnico do
centro cirúrgico (GUINSBURG, 2006).
A UTI deverá estar adequadamente preparada para recepcionar o cliente.
Em relação aos monitores, respirador testado previamente, sistema de aspiração
funcionando, coletor de urina montado e carro de emergência completo contendo
38
desfibrilador, laringoscópio, cânulas, sondas, drogas usuais, soro, marca passo, e
material de drenagem torácica (WHALEY; WONG, 1999).
Cabe ao Enfermeiro a realização de uma inspeção minuciosa dos
equipamentos tecnológicos e aparatos específicos essenciais para a recepção do
recém-nato na UTI (PORTO et al, 2010).
O recém-nato é recepcionado pelo pediatra intensivista de plantão da
unidade, pediatra residente, pela enfermeira responsável do setor e pelo técnico ou
auxiliar de enfermagem, sendo situado no boxe de atendimento onde irá ser
assistido na evolução do turno (PIVA; CARVALHO; GARCIA, 1992).
O pediatra intensivista responsável pelo plantão, após receber os dados
gerais do centro cirúrgico, avaliará as condições gerais do paciente, estado de
hidratação, nível de consciência, tipo de assistência respiratória a ser determinado,
níveis tensionais arteriais e venosos a serem monitorizados de acordo com a
instalação de cateteres no centro cirúrgico (PA- PVC- PAP- PAE), verificação da
entubação adequada e fixação da cânula, drenos funcionantes, posicionamento da
sonda nasogástrica, sonda vesical, avaliação da 1 amostra sanguínea e análise
imediata do RX de tórax, quanto a expansão pulmonar, área cardíaca, localização
dos cateteres, dos drenos e da SNG (PIVA; CARVALHO; GARCIA, 1992).
Sendo função do enfermeiro á instalação dos monitores, dos manômetros
arterial e venoso (átrios D e E), bombas de infusão, instalar o PAI e a PVC averiguar
a permeabilidade de todos os cateteres, sondas, drenos, instalação dos termômetros
interno e externo, e fios de marca passo e aquecimento externo, colher sangue e
encaminhar ao laboratório, e traça o ECG (AVENA; PEDREIRA, 2006).
O enfermeiro deve ainda realizar ausculta pulmonar para certificar-se da
localização do tubo endotraqueal, detectando possível pneumotórax e secreções, e
conhecer o tipo de cirurgia, para poder proporcionar um posicionamento adequado
do recém-nato no leito (TAMEZ; SILVA, 2006).
Para uma melhor avaliação do estado do recém-nato, se faz necessário o
controle rigoroso de volumes de infusão parenteral, e por sonda nasogástrica,sendo
registrado a cada hora, bem como perda hídrica e colóide. É necessário também
que seja registrado e medido o débito dos drenos a cada hora, a permeabilidade
deve ser mantida com ordenha, juntamente com a inspeção do curativo, devendo
ser trocado conforme protocolo (PIVA; CARVALHO; GARCIA, 1992).
39
Fazendo ainda parte da função do Enfermeiro a orientação ao técnico ou
auxiliar de enfermagem no cumprimento da prescrição médica, conferindo
atenciosamente as soluções prescritas, as drogas, hidratação, sedativos,
analgésicos, diuréticos, digital, antibiótico, e hemoderivados (PATRICIO, 2005).
Após todos esses procedimentos realizados pela equipe de enfermagem, é
função do enfermeiro realizar uma checagem completa do estado do recém-nato, e
do funcionamento dos dispositivos que estão instalados no mesmo (PATRICIO,
2005).
Somando-se a isso, o enfermeiro desempenha importante papel no apoio
aos pais, ao fornecer informações quanto aos procedimentos executados, possíveis
complicações esperadas, e evolução do recém-nato na UTI (AVENA; PEDREIRA,
2006).
Assim para que se tenha um bom desempenho da equipe de enfermagem,
juntamente com a equipe médica é necessário aos membros da equipe domínio das
técnicas realizadas e busca constante de conhecimento, o que conduzirá um melhor
prognóstico do paciente (TAMEZ; SILVA, 2006).
40
8 DISCUSSÃO
Tabela 1 – Dados de Identificação: Média de idade dos entrevistados.
Idade N %
21 – 29 7 50
30 – 39 5 35
40 – 49 2 15
50 ou mais 0 0
Total 14 100
A tabela 1 indica que dos Enfermeiros participantes sete (50%) apresentam
idade entre 21 a 29 anos, seguido por cinco (35%) com idade de 30 a 39 anos e dois
(15%) com idade entre 40 e 49 anos.
Tabela 2 – Dados de Identificação: Sexo.
Sexo N %
Feminino 14 100
Masculino 0 0
Total 14 100
A tabela 2 mostra que quatorze (100%) dos Enfermeiros questionados
pertence ao sexo feminino. Indicando um predomínio do sexo feminino em relação
ao sexo masculino, que trabalham na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal deste
Hospital.
Tabela 3 – Tempo de atuação como Enfermeiro.
Anos N %
Menos de 1 ano 3 21
De 1 a 4 anos 7 50
De 4 a 7 anos 2 14,5
41
Mais de 7 anos 2 14,5
Total 14 100
A tabela 3 demonstra que sete (50%) dos Enfermeiros participantes
possuem de 1 a 4 anos de atuação como Enfermeiro, sendo três (21%) com menos
de um ano de atuação, acompanhado de dois (14,5%) de 4 a 7 anos e dois (14,5%)
com mais de 7 anos.
Evidenciando que nesta UTI Neonatal, os Enfermeiros atuantes possuem um
tempo mediano de atuação.
Tabela 4 – Foi questionado aos Enfermeiros como o tempo de experiência e atuação pode contribuir para uma melhor assistência intensiva. Dispondo das seguintes possibilidades:
Opinião tempo atuação N %
Resolução dos problemas de forma mais eficaz 4 28,6
Segurança ao funcionário na realização de procedimentos 0 0
Maior confiança, respeito e comprometimento com a assistência 10 71,4
O tempo de atuação não contribui e não influencia na assistência 0 0
Total 14 100
Na tabela 4 cerca de 71,4% da população estudada, ou seja, 10 dos 14
Enfermeiros entrevistados reconhecem que um maior tempo de atuação na área faz
com que a Equipe esteja mais confiante e comprometida com a prestação de uma
assistência de qualidade ao cliente. Enquanto que 28,6 %, ou 4 desses Enfermeiros
defendem opinião de que o tempo de experiência na área faz com que o Enfermeiro
tenha uma visão apurada da situação e consiga resolver com maior facilidade os
problemas cotidianamente encontrados.
O Enfermeiro que atua em uma Unidade de Terapia Intensiva, requer uma
capacidade de lidar com situações cruciais com uma velocidade e precisão
geralmente não necessárias em outras unidades assistênciais, além de ter que
saber lidar com os aparatos tecnólogicos e constantes complicações acometidas aos
clientes (NASCIMENTO; TRENTINI, 2004).
42
Portanto, o tempo de experiência e atuação do enfermeiro no ambiente
hospitalar é um fator relevante para uma assistência de qualidade. Uma vez que um
enfermeiro que detém de uma certa experiência, pode com certeza tomar atitudes e
enfrentar possíveis problemas cotidianos de forma mais contundente e segura,
fazendo com que sua equipe tenha confiança e respeito no mesmo, e resultando
assim em um compromisso da equipe com a assistência prestada aos pacientes
(NASCIMENTO; TRENTINI, 2004).
Tabela 5 – Ação da equipe multiprofissional em relação à ansiedade dos pais.
Ansiedade dos Pais N %
Visita supervisionada pela Enfermagem e Psicóloga no período pré e
pós-operatório.
1 7,2
Abordagem das possíveis complicações esperadas. 1 7,2
Orientação de rotinas do Hospital e setor. 3 21,4
Todas as alternativas. 9 64,2
Total 14 100
A tabela 5 aponta que nove (64,2%) dos Enfermeiros que atuam na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital consideram que o diálogo que a equipe,
principalmente o Enfermeiro do setor, realiza com os familiares através de visitas
supervisionadas, abordagem das possíveis complicações da cirurgia e
esclarecimento sobre as rotinas do Hospital e do setor, contribuem para amenizar a
ansiedade dos pais. Porém, três (21,4%) defenderam que apenas orientação sobre
as rotinas do Hospital e do setor são suficientes. À medida que um (7,2%) alega que
somente a visita supervisionada pela Enfermagem e Psicóloga no pré e pós-
operatório é satisfatória para lidar com essa ansiedade. Sendo que um (7,2%)
considera que só uma abordagem feita pela equipe multidisciplinar a respeito das
possíveis complicações esperadas é o suficiente.
De acordo com Whaley e Wong 1999, o incentivo aos pais é essencial para
uma recuperação adequada do recém-nascido, tendo o Enfermeiro um papel
primordial concedendo informações e explicações a respeito dos procedimentos
43
realizados e prováveis complicações esperadas. Sendo os primeiros dias de pós-
operatório os mais dificeis para os pais, pois é quando percebem os possiveis riscos.
Defendem ainda que no ambiente hospitalar o enfermeiro, além de cuidar, é
o profissional que contem uma maior proximidade das angustias vividas pela família,
podendo detectar a necessidade de intervenção de outros profissionais de saude
para ajudar na compreensão e cooperação dos pais. Sendo a UTI um ambiente que
reune a equipe interdisciplinar com divisão de trabalho diversificado, com a notável
função de suprir as necessidades emocionais da família.
Tabela 6 – Planejamento de Enfermagem a fim de recepcionar um Recém-nato em POI de Correção Cirúrgica de Cardiopatia Congênita.
Planejamento da Assistência de Enfermagem N %
Dimensionamento prévio de pessoal. 0 0
O planejamento não é realizado, todos auxiliam no plano de cuidados. 0 0
É realizado o dimensionamento no momento que o cliente chega. 1 7
Dimensionamento de pessoal prévio, prescrição de plano de cuidados
básicos para o POI, orientando o funcionário sobre as ações prioritárias na
assistência.
13 93
Total 14 100
A tabela 6 apresenta que treze (93%) dos Enfermeiros optam por fazer o
dimensionamento prévio do pessoal, a prescrição de plano de cuidados básicos de
Enfermagem para o POI e orientação ao funcionário a respeito das ações de
prioridade na assistência ao cliente. Seguido de realização apenas do
dimensionamento no momento em que o paciente chega que aparece em um (7%)
dos entrevistados.
De acordo com Oliveira e Rodrigues 2005, para realizar uma assistencia de
enfermagem de forma eficiente, segura e acima de tudo qualificada, é essencial que
se faça o planejamento da mesma.
Dessa forma, a realização do dimensionamento prévio de pessoal que é
realizado pelo enfermeiro, juntamente com o planejamento de como será prestado a
assistência, é fundamental para uma boa recepção, e estabilização do recém-nato
44
na UTI, contribuindo assim na prevenção de possíveis complicações que podem
acarreta-lo nesse processo (SILVA; MAGALHÃES; ESPÍNDULA, 2009).
Tabela 7 – Ações realizadas que contribuem positivamente para a continuidade da assistência de qualidade prestada.
Fatores positivos para assistência de qualidade N %
Educação permanente. 2 14,5
Maior supervisão do Enfermeiro na realização das técnicas. 1 7
Reuniões semanais expondo pontos para melhora. 1 7
Demonstrar espírito de equipe focando um mesmo objetivo, que é o
paciente.
10 71,4
Total 14 100
A tabela 7 representa que dez (71,4%) dos Enfermeiros consideram que
demonstrar espírito de equipe elucidando a importância de todas as funções de
maneira que a equipe tenha o mesmo foco, o paciente. Enquanto que dois (14,5%)
defendem que a educação permanente é suficiente para que se tenha a
continuidade da assistência de melhor qualidade e excelência. Para um (7%) dos
questionados, uma maior supervisão por parte do Enfermeiro, em relação as técnica
executadas pelo Técnico de Enfermagem e/ou pelo Enfermeiro Assistencial, é o
bastante para que se conserve uma assistencia de qualidade. E um (7%) indica que
apenas as reuniões semanais expondo pontos para melhoras se faz suficiente.
Balsanelli, Cunha e Whitaker 2009, defendem que o enfermeiro como líder
de equipe, deve sempre dar exemplo como profissional, ao se portar com ética e
postura adequada dentro do ambiente hospitalar. Dessa forma espera-se que os
membros de sua equipe trabalhem de forma correta, visando sempre a excelência
na assitência prestada ao cliente.
Corroborando a isso Paschoal, Mantovani e Lacerda, 2006, alegam que
quando o enfermeiro tem uma relação cordial com sua equipe, dando a eles a
oportunidade de expor sua deficiências, e ao mesmo tempo oferecer sugestoes para
melhoras através da educação permanente, se estabelece um conjunto de ações
visando a qualidade da assistencia prestada e ao mesmo tempo o
45
comprometimento de todos os menbros da equipe, focando todos em um mesmo
objetivo, que é a recuperação do paciente.
Tabela 8 – Elementos que contribuem negativamente para a assistência de qualidade prestada.
Fatores negativos para assistência de qualidade N %
Déficit de profissionais qualificados. 5 36
Equipamentos ultrapassados com mau funcionamento e estrutura física
prejudicada.
1 7
Equipe desmotivada e com sobrecarga de trabalho. 6 43
Sobrecarga de função administrativa do Enfermeiro. 2 14
Total 14 100
A tabela 8 especifica que seis (43%) dos Enfermeiros considera que a
desmotivação da equipe e a sobrecarga de trabalho são os principais fatores que
contribuem de maneira negativa na realização de uma Assistencia de Enfermagem
de qualidade. Sendo que cinco (36%) afirmam que o déficit de profissionais
qualificados é o que mais influi desfavoravelmente na assistencia final prestada.
Seguido de dois (14%) que elegem como alternativa a sobrecarga de função
administrativa do Enfermeiro, que faz com que se adie a educação permanente da
equipe. A medida que um (7%) disse que os equipamentos ultrassados com mau
funcionamento e a estutura física prejudicada é o que mais tem influencia de
maneira desvantajosa.
Segundo Silva (2000), a assistência de enfermagem muitas vezes é
prejudicada, devido alguns fatores que contribuem negativamente para a qualidade
e eficácia da mesma.
Dentre esses fatores podem-se citar, uma equipe desmotivada devido a
sobrecarga de trabalho, a baixa remuneração salarial, a falta de reconhecimento
profissional, e a falta de ética entre os colegas de trabalho.
Todos esses fatores influenciam diretamente na assistência prestada ao
paciente, podendo resultar em ações e procedimentos mal realizados e ineficazes,
resultando assim em uma assitência deficiente que pode prejudicar a evolução do
cliente (SILVA, 2000).
46
Tabela 9 – Condutas realizadas para prevenção do mau funcionamento de equipamentos.
Ações preventivas dos equipamentos N %
Verifica todos os equipamentos antes de receber o RN. 4 28,6
Providencia equipamentos de reserva com antecedência. 0 0
Manutenção periódica dos equipamentos. 1 7,1
Todas as alternativas. 9 64,3
Total 14 100
A tabela 9 mostra que nove (64,3%) dos entrevistados assinalam a
verificação de todos os esquipamentos antes de receber o recém-nato, o
providenciamento de equipamentos de reserva com antecedencia e a manutenção
periódica dos equipamento consiste na maneira ideal para previnir o mau
funcionamento de algum destes equipamentos. Enquanto que quatro (28,6%) diz
verificar todos os equipamentos antes de receber o RN em POI e um (7,1%) prefere
fazer somente a manutenção periódica dos equipamentos.
O controle rígido pelo enfermeiro e um programa de manutenção preventiva
são fundamentais para a prevenção do mau funcionamento dos equipamentos.
Constituindo em um conjunto de procedimentos e testes períodicos realizados nos
equipamentos para diminuir a probabilidade de falhas, evitando que funcionem em
más condições ou desfalquem o setor por longo periodo de tempo em função da
espera por concerto (SILVA; SILVA; FRANCISCO, 2006).
Os riscos envolvidos na utilização de equipamentos que não recebem
manutenção preventiva são muito grandes, podendo certamente interferir nos
cuidados e na assistência de enfermagem, influenciando de maneira decisiva a
recuperação do cliente dependente dessa tecnologia (SILVA; SILVA; FRANCISCO,
2006).
Tabela 10 – Complicações frequentemente encontradas pelos Enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Principal complicação encontrada N %
Hipotermia. 6 43
Instabilidade do nível pressórico. 0 0
47
Instabilidade ventilatória. 0 0
Todas as alternativas. 8 57
Total 14 100
A tabela 10 ilustra que dos Enfermeiros entrevistados oito (57%) se depara
frequentemente com a hipotermia, seguida pela instabiliade do nível pressórico e
instabilidade ventilatória como sendo as principais complicações encontradas
diariamente em Pós Operatório Imediato de Correção Cirúrgica de Cardiopatia
Congênita. Apenas seis (43%) declaram que a hipotermia é a complicação de maior
incidencia.
Conforme Regenga (2000) é definido como complicações pós-operatórias
como quaisquer alterações de função fisilógica relacionadas direta ou indiretamente
ao procediemento cirurgíco realizado.
João e Junior 2003 apontam ainda que, as principais complicações que
podem ocorrer no POI de cardiopatia congenita, estão as de instabilidade do nível
pressórico que envolve a hipertensão arterial, alterações da frequência e ritmos
cardíacos, e alterações da contratilidade da pré-carga e pós-carga.
Enquanto que na instabilidade ventilatória, destacam-se duas complicações
pulmonares, a atelectasia pulmonar e a pneumonia.
A atelectasia é definida como o colapso do alvéolo, ocasionado pela redução
da ventilação pulmonar. Acarreta entre outras coisas, a retenção de secreções
mucosas nas vias áereas, resultando em um importante comprometimento na
hematose, podendo conduzir a uma grave hipoxemia (FELCAR et al, 2008).
A pneumonia é denominada como uma inflamação do parênquima pulmonar
(alveolus), geralmente causada por um processo infeccioso, de origem bacteriana,
podendo propagar-se em apenas um lobo pulmonar ou todo o pulmão (FELCAR et
al, 2008).
Contudo é de extrema importância a inserção da fisioterapia na equipe
multidisciplinar, pois contribiu significamente para um melhor prognóstico do
paciente, ao atuar na prevenção e tratamento de complicações pulmonares,
realizando técnicas especificas, tais como compressão, vibração, percussão,
posicionamento, estimulação da tosse, e exercícios respiratórios, resultando assim
em uma melhor recuperação do paciente (REGENGA, 2000).
48
Outras possíveis complicações no POI de cardiopatia congenita incluem, os
distúrbios hemorrágicos, hemorragias gastrintestinais, sindrome da resposta
inflamatória sistêmica, e a hipotermia, que é uma das principais complicações que
acomete o recém-nato na UTI (BRAUNWALD, 1996).
Corraborando, Bissinger e Annibale 2010, diz que, a hipotermia é a principal
causa de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos.
Sendo assim, para detectar e intercerder nas complicações pós-operatórias,
a enfermagem deve sempre se basear nas informações do historico de enfermagem
pré-operatório e nas informações sobre o procedimento cirúrgico realizado, bem
como se certificar sobre episódios de possíveis complicações intra-operatórias
(SOUZA et al, 2008).
A Equipe de Enfermagem exerce importante papel na prevenção e no
reconhecimento precoce dessas complicações, além de colaborar para o seu
tratamento através da implementação de ações e cuidados de Enfermagem
resignados á recomposição do equílibrio das funções orgânicas fisiológicas
(JANSEN et al, 2000).
Tabela 11 – Fármacos frequentemente utilizados no controle da dor.
Fármaco mais prescrito no controle da dor N %
Morfina 12 86
Fentanila 1 7
Dipirona 1 7
Tramal 0 0
Total 14 100
A tabela 11 evidencia a Morfina como o fármaco mais utilizado no controle
da dor, apontado por doze (86%) dos Enfermeiros como o fármaco de primeira
escolha pela equipe médica. Seguido por um (7%) que optou pela Fentanila e um
(7%) que apontou a Dipirona como primeira escolha médica.
A dor é definida como um fenômeno complexo da percepção, subjetivo e de
variadas dimensões. É considerado o quinto sinal vital, sendo assim é imprescindível
que seja avaliada de maneira vital, assim como os demais sinais, ainda mais no que
49
diz respeito aos Recém-nascidos. Por muito tempo acreditou-se que os RNs não
sentiam dor, a justificativa para isso era de que seu sistema nervoso ainda era
prematuro. No entanto, nos nossos dias é sábio dizer que a criança começa a
responder a estímulos dolorosos ainda intraútero, mais precisamente a partir da 24ª
semana de gestação (GAÍVA, 2002).
Segundo Gaíva 2002, os fármacos de primeira escolha no combate a dor em
RNs não os analgésicos não opióides, e o único medicamento de uso seguro para o
RN é o Paracetamol. Porém, a Morfina, Meperidina e o Fentanil também estão entro
os mais utilizados no combate a dor em RNs doentes.
Outro grupo de medicamentos que também é muito utilizado nas UTIs
Neonatais são os sedativos, usados para conter a agitação do RN, mas que não
possui efeito analgésico, dentre esses, os mais recomendados são Hidrato de
Cloral, Barbitúricos e Dizepínicos.
Em contraponto, Sakata 2010 enfatiza que os medicamentos anti-
inflamatórios, Paracetamol e Dipirona, por apresentarem uma grande capacidade de
ligação com as proteínas, potencializam os efeitos colaterais em pacientes com
hipoalbuminemia, como é o caso de alguns Recém-nascidos submetidos a correção
cirúrgica de cardiopatia congênita. Desta forma, o uso desses medicamentos
raramente é indicado para pacientes de UTI, pois podem precipitas insuficiência
renal.
Tabela 12 – Intervenção realizada para prevenção da principal complicação em POI de Correção Cirurgica de Cardiopatia Congênita, a hipotermia.
Prevenção da hipotermia N %
A hipotermia não tem influencia na estabilidade do RN. 0 0
Manter o ambiente pré-aquecido antes de recepcionar o recém-nato. 14 100
Reservar uma manta térmica, se necessário. 0 0
Não é realizada nenhuma medida prévia para a hipotermia. 0 0
Total 14 100
Na tabela 12 fica evidente que manter o ambiente pré-aquecido antes de
recepcionar o recém-nato é a principal conduta realizada pelos Enfermeiros da UTI
Neo, com 14 (100%) de escolha dentre os participantes da pesquisa.
50
O Ministério da Saúde, BRASIL 2011, define como faixa de normalidade a
temperatura do RN de 36,5 a 37ºC e classifica a hipotermia conforme a gravidade
em: hipotermia leve que varia a temperatura entre 36,0 e 36,4 ºC, hipotermia
moderada de 32,0 e 35,9 ºC, e hipotermia grave com uma temperatura menor que
32,0 ºC.
A hipotermia induz á diminuição da produção de surfactante e aumento do
uso de oxigênio e promove depleção das reservas calóricas, colaborando para o
desenvolvimento ou agravamento de insuficiência respiratória. Dessa forma é de
suma importância que seja administrado medidas no sentido de prevenir a
hipotermia (ROLIM et al, 2010).
O cuidado térmico, englobando a prevenção da hipotermia neonatal é um
componente fundamental do cuidado realizado ao recém-nascido dentro do conjunto
de intervenções básicas recomendadas universalmente para todos os
neonatos.(BRASIL, 2011).
De acordo com Vieira et al 2007, uma ação adotada para a prevenção da
hipotermia é o cuidado ao longo do transporte hospitalar, no qual o recém-nascido
pode ficar sujeito a algumas complicações como a variação da temperatura
corporal, o aumento da frequência cardíaca, o aumento da frequência respiratória, o
maior consumo de oxigênio, dentre outras modificações.
Também é indicado no estudo de Vieira et al 2007, que a hipotermia é a
principal causa de desestabilização do RN durante o transporte.
Agregando a isso Bissinger, Annibale 2010, alegam que a utilização de saco
de polietileno é indicado como uma tecnologia eficaz para minimizar as perdas de
calor, pois eleva as temperaturas dos RNs durante a admissão.
Acrescenta ainda que o uso de colchão térmico, também é um importante
componente na estabilização do paciente, pois além de ser acessível, é altamente
indicado para manutenção da normotermia durante o transporte de RNs.
Tamez e Silva, 1999 apontam que medidas que diminuam as perdas de
calor após a cirurgia, agregando o suporte ventilatório adequado, quando
empregados corretamente, são responsáveis pela redução de doenças respiratórias.
Dessa forma, o uso do ar aquecido e umidificado no decorrer da admissão do
neonato que precisa de suporte ventilatório corresponde a mais um cuidado
essencial proporcionado ao RN.
51
A hipotermia neonatal é uma complicação passível de prevenção. Portanto
através da busca constante de conhecimento, a equipe de enfermagem torna-se
instruída e capacitada para intervir e prevenir essa complicação (MARSHAL;
FANAROFF, 1995).
52
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados obtidos através do questionário aplicado aos
Enfermeiros da UTI Neonatal e baseando-se nas ideias de alguns autores, conclui-
se que a enfermagem representa primordial importância na recuperação e
estabilização do paciente por meio de ações direta ou indiretamente prestadas ao
mesmo.
O Enfermeiro como profissional atuante realiza o planejamento da
assistência a ser prestada ao paciente, orientando a equipe sobre as prioridades,
prescrevendo os cuidados básicos no pós operatório, fazendo a distribuição de
pessoal, de forma a organizar as condutas a serem tomadas.
É importante também que se haja a continuidade desta assistência prestada,
ela deve ser iniciada pelo Enfermeiro líder que se coloca diante de todos como
motivador, demonstrando espírito de equipe, elucidando a importância de cada
membro do grupo e fazendo com que todo o empenho tenha como foco o mesmo
objetivo, a excelência da assistência que chega ao cliente e a família.
Na maioria das vezes há a desmotivação da equipe por diversos fatores que
acabam por influenciar diretamente no atendimento prestado ao paciente, como por
exemplo, a sobrecarga de trabalho, equipamentos ultrapassados com mau
funcionamento, estrutura física prejudicada e o déficit de profissionais qualificados,
resultando na realização de procedimentos técnicos de forma errônea ou ineficaz,
prejudicando a recuperação da criança.
A educação permanente é um recurso que pode ser utilizado pelo
Enfermeiro com o objetivo de proporcionar aos seus funcionários uma abertura, para
que sejam expostas suas dúvidas e dificuldades, que são encontradas no cotidiano
hospitalar. Fazendo com que haja entre o Enfermeiro e a equipe um certo
entendimento, uma vez que todos se sintam valorizados profissionalmente e
dispostos a encontrar soluções para os problemas do dia-a-dia.
Observou-se que as complicações mais frequentes encontradas pelos
Enfermeiros da UTI Neonatal são as instabilidades dos níveis pressóricos,
instabilidades ventilatórias e a hipotermia, que é apontada por vários autores como
sendo a de maior incidência. Dentro das instabilidades de nível pressórico estão a
hipertenção arterial, alterações da frequência e ritmo cardíaco, baixo débito cardíaco
e alterações na contratilidade da pré-carga e pós-carga, descritas por alguns autores
53
como sendo as mais frequentes. No que diz respeito a instabilidades ventilatórias
destacam-se duas complicações pulmonares, a atelectasia pulmonar e a
pneumonia.
A equipe multiprofissional deve atuar em conjunto, com cada um tendo a
consciência do espaço que ocupa e das obrigações que lhe competem, respeitando
o espaço individual de cada profissional dentro da equipe. Atendendo assim, as mais
diversas necessidades do paciente e de sua família, seja no sentido da doença, bem
como no aspecto psicossocial, econômico, nutricional ou ainda na reabilitação ou
prevenção de possíveis sequelas permanentes.
O Enfermeiro como profissional mais próximo da família, exerce o papel
intermediador, conseguindo identificar as necessidades do paciente e da família,
podendo assim intervir com auxilio dos demais profissionais.
Através da pesquisa podemos observar que o diálogo da equipe de
enfermagem com a família dos recém-nascidos internados na UTI Neonatal, é de
fundamental importância no que diz respeito a diminuição da ansiedade por parte
dos pais e familiares. Ações como o esclarecimento sobre procedimentos realizados
ou não, rotinas do hospital e do setor, visitas supervisionadas pela enfermagem e
psicóloga, fazem com que tenha um maior esclarecimento e cooperação por parte
da família, que é, segundo alguns estudos, indispensável na recuperação dos
recém-nascidos.
54
REFERÊNCIAS
AVENA, M. J; PEDREIRA, M. L. G. A enfermagem na unidade de terapia intensiva pediátrica. In: CARVALHO, W.B; HIRSCHHEIMER, M.R; MATSUMOTO, T. Terapia intensiva pediátrica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006. v. 2, p. 1679 – 1690.
BALSANELLI, A.P; CUNHA, I. C. K. O, WHITAKER, I. Y. Estilos de liderança de enfermagem em unidade de terapia intensiva: Associação com perfil pessoal, profissional e carga de trabalho. Latino-am, São Paulo, v. 17, n. 1, p. 3 -5, Jan. 2009.
BERNSTEIN D. O sistema cardiovascular. In: BEHMAN, R. E; KLIEGMAN, R. M; JENSON, H. B. Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 1318-433.
BINOTTO, C. N. Análise Comparativa da Circulação Fetal e Transicional Pelo Doppler Ecocardiograma em Fetos e Recém-Nascidos de Gestantes Diabéticas e Gestantes Não-Diabéticas. 2007. 80 fls. Tese de Doutorado ( Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente) – Universidade Federal do Paraná, Curitiba. 2007.
BISSINGER, R.L; ANNIBALE, D. J. Thermoregulation in very low birth weight infants during the golden hour. Advances in neonatal care. v.10, n.5, p.230 – 239, 2010.
BRAUNWALD, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 4.ed. São Paulo: Roca, 1996. v.2, p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Guia Para os Profissionais de Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações e Programáticas e Estratégias. Brasília – DF. v. 3. p. 83 – 97.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Departamento de Ações Prográmaticas e Estratégicas. Atenção á saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profissionais_saude_v4.pdfAcesso em: 15 dez 2014.
CARVALHO, A. C. C. Fisiologia do Sistema Cardiovascular. In: CARVALHO, W. B; HIRSCHHEIMER, M. R; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva Pediátrica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 105 - 107.
EBAIP, M. Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. São Paulo: Roca, 2000. 532 p.
EBAID, M; AFIUNE, J. Y. Do Diagnóstico Simples às Complicações Imprevisíveis. Revista Arquivo Brasileiro Cardiologia, São Paulo, v. 71, n.5, p. 647-648, nov. 1998.
FELCAR, J. M; GUITTI, J. C. S; MARSON, A. C; CARDOSO, J. R. Fisioterapia pré-operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica. Revista Brasileira de Cirúrgia Cardiovascular, Londrina, v.23, n.3, p.383-388, jul. 2008.
55
FLORIO, A. Principais Patologias Pediátricas. In: SOUZA, A. L. T. M; FLORIO, A; KAWAMOTO, E. E. O Neonato, a Criança e o Adolescente. São Paulo: E. P. V, 2001. p. 203 – 209.
GAÍVA, M. A. M. Dor no Recém-Nascido: Percepção de Profissionais de Saúde de um Hospital Universitário. Rev. paul. enferm, São Paulo, v.21, n.3, p.234- 239, set/dez. 2002.
GARDNER. Anatomia e fisiologia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
GUERRA, J. M. Caracterização fina dos padrões de variabilidade do ECG para validação de modelos e aplicações em microgravidade. São José dos Campos, 2009. 24p. Dissertação (Mestrado Computação Aplicada) - Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, São José dos Campos, 2008.
GUINSBURG, R. Transporte do recém-nascido de alto risco. In: CARVALHO, W.B; HIRSCHHEIMER, M.R; MATSUMOTO, T. Terapia intensiva pediátrica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 61 – 76.
GUYTON, C. & ARTHUR, M. D. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
JANSEN, D; SILVA, K. V. P. T; NOVELLO, R; GUIMARAES, T. C. F; SILVA, V. G. Assistência de enfermagem á criança portadora de cardiopatia. Socerj, Rio de Janeiro, v.13, n.1, p.22-29, jan/fev/mar. 2000.
JOÃO, P. R. D; JUNIOR, F. F. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, dia, mes, 2003. Suplemento, 2, p. 213-222.
JULIAN, D. G.; COWAN, J. & CAMPBELL. Cardiologia. 6. ed. São Paulo: Santos, 1996.
LACiC, Liga Acadêmica de Cirurgia Cardiovascular do HUUFMA. Cardiopatia Congênita. Apostila. Universidade Federal do Maranhão. São Luis – MA, 2012.
LEITE, J. L; FIGUEIREDO, N. M. A; ERDMANN, A. L. Anatomia e fisiologia cardiovascular. In: Guia prático em cardiopatias. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2010. p. 27 – 56.
LEITE, J. L; BRAZ, M. R; NASCIMENTO, M. T. F; STIPP, M. A. C. Pós-operatório de cirurgia cardíaca. In: FIGUEIREDO, N. M. A; VIANA, D. L (Orgs.). Fundamentos no Uso de Tecnologias na Enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis, 2006. p.253-76.
MARQUES, A.M.L; GUIMARÃES, P.B. Sistema Cardiovascular: Principios Básicos. In: FIGUEIREDO, N.M.A; STIPP, M.A.C; LEITE, J.L (Coords.). Cardiopatias: Avaliação e Intervenção em enfermagem. 2.ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009. p. 1-38.
56
MARSHAL, H. K; FANAROFF, A. Alto risco em neonatologia. Guanabara Koogan. 4 ed. 1995.
MATTOS, S. S. Fisiologia da Circulação Fetal e Diagnostico das Alterações Funcionais do Coração do Feto. Revista Arquivo Brasileiro Cardiologia, Recife – PE, v. 69, n.3, pag. 205-207, set. 1997.
MEE, R. B. B; DRUMMOND, J. J. Cardiopatias Congênitas. In: BEAUCHAMP, R. D; EVERS, B. M; MATTOX, K. L. Tratado de Cirurgia: As Bases Biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p.1365-1367.
MESQUITA, S.M.F; IKARI, N.M; EBAID, M. Cardiopatias Congênitas Acianogênicas. In: Ebaid, M. Cardiologia em Pediatria: Temas Fundamentais. São Paulo: Rocca, 2000. p.257-285.
NASCIMENTO, E. R. P; TRENTINI, M. O cuidado de enfermagem na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI): Teoria Humanística de Peterson e Zderad. Rev Latino-am Enfermagem, Santa Catarina, v.12, n.2, p.250-257, 2004.
NOMURA, R. M. Y; FRANCISCO, K. S; MIYADAHIRA, S; ZUGAIB, M. Centralização da Circulação Fetal em Gestações de Alto Risco: Avaliação da Vitalidade Fetal e Resultados Perinatais. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 23, n.3, pag. 137-143, 2001.
OLIVEIRA, I. C. S; RODRIGUES, R. G. Assistência ao recém-nascido: perspectivas para o saber de enfermagem em neonatologia. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.14, n.4, p.498-505, out/dez. 2005.
PASCHOAL, A. S; MANTOVANI, I. M. F; LACERDA, M. R. A educação permanente em enfermagem: subsidies para a prática professional. Gaúcha enfermagem, Porto Alegre, RS, v. 27, n. 3, p. 337 – 340, set. 2006.
PATRICIO, Z. M. Assistência de Enfermagem á criança nos períodos pré, trans e pós-operatório. In: SCHMITZ, E. M. R. A enfermagem em pediatria e puericultura. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 226 – 232.
PIVA, J.P; CARVALHO, P; GARCIA, P. C. Terapia intensiva em pediatria. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992. 873 p.
PORTO, I. S; SILVA, C. R. L; SILVA, R. C. L; SILVA, V. R. F; MEIRELES, I. B; JANUÁRIO, V. F. Técnicas e tecnologias para cuidar em terapia intensiva. In: FIGUEIREDO, N. M. A; SILVA, C. R. L; SILVA, R. C. L (Orgs.). CTI: Atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. 2.ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2010. p. 145 – 147.
PORTO, CC. apud SOUZA, P.; SCATOLIN, B. E.; FERREIRA, D.L.M.; CROTI, U.A. A relação da equipe de enfermagem com a criança e a família em pós-operatório imediato de cardiopatias congênitas. Arq. Ciênc. Saúde out/dez 2008; 15 (4):163-9.
57
REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva á reabilitação. São Paulo: Roca, 2000. 417 p.
ROLIM, K. M. C. et al. Cuidado quanto á termorregulação do recém-nascido premature: o olhar da enfermeira. Rene, Fortaleza, v.11, n.2, p.44 – 52, abr./jun. 2010.
SAKATA, R. K. Analgesia e Sedação em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 60, n.6, p. 653-658, nov/dez. 2010.
SANTANA, M. V. T. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido. São Paulo: Atheneu, 2005. 437 p.
SANTOS, João Lobato. Sistema cardiovascular. In:______. Fisiopatologia: Série incrivelmente fácil. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 179 – 181.
SILVA, C. R. L; SILVA, R. C. L; FRANCISCO, M. T. R. Unidade de Cuidados Intensivos. In: FIGUEIREDO, N. M. A; VIANA, D. L (Orgs.). Fundamentos do uso de tecnologias na enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2006. p. 200.
SILVA, Janaina V. A qualidade de vida no trabalho, na perspective dos trabalhadores de Terapia Intensiva de hospitais gerais de médio e grande porte das redes pública e privada do múnicipio de Joinville- SC. 2000. 72 fls. Dissertação (Mestrado em Saúde), Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2000.
SILVA, D. M; MAGALHÃES, S. M; ESPÍNDULA, B. M. Os cuidados de enfermagem no pós-operatório imediato de cirúrgia cardíaca em nenonatos. Revista Eletrônica de enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição, Goiás, v.1, n.1, p.1-15, agos/dez. 2009.
SILVA, C.R.L; SHIRATORI, K; FIGUEIREDO, N. M. A. O cliente clinic e seu sistema cardiovascular. In: FIGUEIREDO, N. M. A. Práticas de enfermagem: ensinando a cuidar de clientes em situações clínicas e cirurgicas. São Caetano do Sul, SP: Difusão Enfermagem, 2003. p .63 – 65.
SILVA, R. C. L; PORTO, I. S; FIGUEIREDO, N. M. A; PRAÇA, B. Cuidando do cliente no pré e no transoperatório. In: FIGUEIREDO, N. M. A; LEITE, J. L; MACHADO, W. C. A (Orgs.). Centro cirúrgico: atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009. p. 55 – 59.
SOUZA, P; SCATOLIN, B. E; FERREIRA, D. L. M; CROTI, U. A. A relação da equipe de enfermagem com a criança e a família em pós-operatório imediato de cardiopatias congênitas. Arq Ciencia Saúde, cidade, v. 15, n. 4, p. 163-169, out/dez. 2008.
SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Anatomia e Fisiologia do coração. In: ______. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 683- 688.
SMELTZER, S. C. & BARE, B. G. Brunner E Suddarth – Tratado de enfermagem medico-cirurgica. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
58
TAMEZ, R. N; SILVA, M. J. P. Controle térmico. In: Enfermagem na UTI neonatal. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 27 – 33.
TAMEZ, R. N; SILVA, M. J. P. Distúrbios Cardíacos. In: Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência de Enfermagem ao Recém-nascido de Auto Risco. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 128 - 140.
TAEUSCH, H. W; AVERY, M. E. Avery’s Doenças do Recén-Nascido. 7. ed. Rio de Janeiro: MEDSI Editora Médica Científica LTDA, 2003. 463 p.
VAUGHAN, V. C; MCKAY, R.J. Sistema cardiovascular. In:______. Pediatria: de Nelson. 10. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1977. p. 1050 – 1091.
VIEIRA, A. L. P et al. Transporte intra- hospitalar de pacientes internados em UTI Neonatal: fatores de risco para intercorrências. Rev. Paulista de pediatria. V. 25, n. 3, p. 240 – 46, 2007.
ZANETTA, R. A. C; AFIUNE, J. Y; STAPE, A. Abordagem das Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido. In: KNOBEL, E. Terapia Intensiva: Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 167 – 190.
WECHSLER, S. B; WERNOVSKY, G. Distúrbios Cardíacos. In: CLOHERTY, J. P; EICHENWALD, E. C; STARK, A. R. Manual de Neonatologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 348 – 385.
WHALEY, L. F; WONG, D. L. Cuidado de Enfermagem Centrado na Família à Criança Doente ou Hospitalizada. In:______. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 542-801.
WONG, D. L. A Criança com Disfunção Cardiovascular. In: WHALEY, L. F; WONG, D. L. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.784-785.
59
APÊNDICES
60
Apêndice A
Questionário destinado aos Enfermeiros que atuam na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal de um Hospital Filantrópico de Londrina – PR
Dados de identificação
Idade: (21 a 29) (30 a 39) (40 a 49) (50 ou mais)
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1. Qual o seu tempo de atuação como Enfermeiro?
( ) Menos de 1 ano
( ) De 1 a 4 anos
( ) De 4 a 7 anos
( ) Mais de 7 anos
2. A Unidade de Terapia Intensiva demanda que os profissionais que nela
atuam tenham determinadas características, no sentido de atender aos
requisitos do cuidado que se presta neste local, sendo um fator relevante o
tempo que este proficional atua na área. Em sua opinião como o tempo de
experiência e atuação do Enfermeiro pode contribuir para uma melhor
assistência?
( ) Um Enfermeiro que detem um maior tempo de atuação em UTI Neonatal, possui
uma visão apurada da situação, o que possibilita que ele resolva os problemas
cotidianos de uma forma diferente dos Enfermeiros iniciantes.
( ) Com um boa experiência na área o Enfermeiro demonstra segurança aos seus
funcionários fazendo com que eles façam todos os procedimentos necessários
para uma assistência de qualidade.
( ) O Enfermeiro como líder de equipe é continuamente visto como exemplo para a
mesma, um vasto conhecimento teórico e prático juntamente com a experiência
e vivência profissional, faz com que sua equipe além de ter confiança no
61
mesmo, tenha respeito e comprometimento com a assistência prestada aos
clientes.
( ) O tempo de atuação na área não contribui e não influência em uma assistência
de qualidade.
3. Uma Cirurgia Cardíaca engloba uma Equipe Multidisciplinar, Médicos,
Enfermeiros, Psicólogos, Nutricionistas, Fisioterapeutas, entre outros
profissionais. Como essa equipe lida com a ansiedade dos pais?
( ) Visita supervisionada pela enfermagem e psicóloga no período pré e pós
operatório.
( ) Abordagem das possíveis complicações esperadas, após a cirurgia.
( ) Orientação a respeito de rotinas do hospital e setor.
( ) Todas as alternativas.
4. Recepcionar uma criança no POI de Cirurgia Cardíaca em uma Unidade de
Terapia Intensiva requer do Enfermeiro um planejamento estratégico. Neste
planejamento os cuidados imediatos a esse paciente são dimensionados, de
modo que a equipe consiga prestar toda assistência da melhor maneira
possível. Em sua vivência hospitalar, como é feito esse planejamento?
( ) Dimensionamento de pessoal prévio.
( ) Não realizo nenhum planejamento ao chegar um cliente em POI, todos auxiliam
no plano de cuidados.
( ) Realizo dimensionamento no momento que recebo meu cliente.
( ) Realizo dimensionamento de pessoal prévio, prescrevo o plano de cuidados
básicos de POI de Cirurgia Cardíaca, deixando o funcionário que assumir o
cliente ciente das ações que devem ser prioridade na assistência.
5. Na prática diária o Enfermeiro assume diversos papéis na sua equipe, além
da sua função de líder. Muitas vezes atua como educador, psicólogo,
nutricionista, entre outros, sempre objetivando prestar uma assistência de
melhor qualidade e excelência. Algumas ações podem ser realizadas para
que essa assistência de qualidade se transforme em rotina. Em sua opinião
62
e vivência profissional, qual das citadas abaixo contribuem positivamente
para que sua equipe continue a prestar essa assistência?
( ) Educação permanente.
( ) Maior supervisão do Enfermeiro em relação as técnicas realizadas pelo
profissional de nível técnico e/ou Enfermeiro Assistencial.
( ) Reuniões semanais expondo pontos para melhoras.
( ) Demonstrar espírito de equipe em que todas as funções são importantes, e
devem ser focadas em um mesmo objetivo ‘’o paciente’’.
6. No cotidiano hospitalar muitas vezes os Enfermeiros são surpreendidos
por diversos fatores que influenciam negativamente na assistência que é
prestada ao cliente, deixando o planejamento de cuidados cada vez mais
restrito, focado sempre nas ações principais que devem ser prestados ao
paciente. Hoje o que mais influencia negativamente para que se tenha uma
assistência de qualidade?
( ) Déficit de profissionais qualificados.
( ) Equipamentos ultrapassados em mau estado físico e de funcionamento,
estrutura física prejudicada.
( ) Equipe desmotivada e com sobrecarga de trabalho.
( ) Sobrecarga de sua função como enfermeiro na parte administrativa deixando a
supervisão prática e educação permanente para segunda escolha.
7. Em POI de Cirurgia Cardíaca é de suma importância a monitorização do
cliente juntamente com uma assistência eficaz, sendo necessário o uso de
vários aparelhos como o Monitor Multiparamédico, Ventilador Mecânico,
Capnógrafo, Oxímetro de Pulso, Bombas de Infusão entre outros. Em
relação aos equipamentos citados e os demais utilizados, qual ação você
realiza para evitar um possível transtorno com o mau funcionamento dos
mesmos?
( ) Checo todos os equipamentos antes de receber o recém-nato.
( ) Providencio com antecedência equipamentos de reserva.
63
( ) Manutenção periódica dos equipamentos.
( ) Todas as alternativas.
8. Algumas das complicações mais comuns em POI de Cirurgia Cardíaca são:
Alterações do Débito Cardíaco, Distúrbios Hemorrágicos, Alterações da
Frequência e Ritmo Cardíaco, Infecções, Insuficiência Renal entre outras.
Das alternativas abaixo, o que você encontra diariamente de complicação
ao recepcionar um recém-nascido em um POI de Correção Cirúrgica de
Cardiopatia Congênita?
( ) Hipotermia.
( ) Instabilidade de nível pressórico.
( ) Instabilidade ventilatória.
( ) Todas as alternativas.
9. As ações de Enfermagem no POI de Cardiopatia Congênita devem estar
relacionadas às reações e alterações hemodinâmicas que surgem
frequentemente nos indivíduos, exigindo maior atenção da equipe de
Enfermagem. Com relação ao controle da dor enumere de 1 a 4 os
fármacos mais prescritos.
( ) Morfina.
( ) Fentanila.
( ) Dipirona.
( ) Tramal.
10. Uma complicação frequente no POI de Cirurgia Cardíaca é a hipotermia.
Qual ação você realiza para prevenir essa complicação?
( ) A hipotermia não influencia na estabilidade do recém-nascido.
( ) Manter o ambiente pré-aquecido antes de recepcionar o recém-nato.
( ) Reservar uma manta térmica caso necessário.
( ) Não realizamos nenhuma medida prévia para a hipotermia.
64
Apêndice B
COORDENADORIA DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Termo de consentimento livre e esclarecido
Convidamos o (a) Sr (a) para participar da pesquisa: PRINCIPAIS DIFICULDADES
ENCONTRADAS POR ENFERMEIROS AO RECEPCIONAR EM POI RECÉM-
NASCIDOS PÓS CORREÇÃO CIRURGICA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA: EM
UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE
LONDRINA – PR aprovada pelo CEP: 201360 sob a responsabilidade dos
pesquisadores Enfermeira e Professora Marília Barbosa do Vale e discentes Keren
Caroline Carneiro de Lima e Tatiane Aparecida Luiz, do Curso de Graduação em
Enfermagem da Faculdade INESUL. Que tem como objetivo identificar as principais
dificuldades que o Enfermeiro encontra ao recepcionar um recém-nascido em POI
de Cirurgia Corretiva de Cardiopatia Congênita, em um hospital que é referência em
atendimento e tratamento cirúrgico de anomalias cardíacas congênitas nesta cidade.
Procuramos através deste questionário, identificar quais os fatores contribuem e os
que não contribuem para que seja prestada uma Assistência de Enfermagem
adequada, de modo a suprir as necessidades do paciente e da família. Diante dos
dados obtidos, traremos a luz à discussão da importância do Enfermeiro na
elaboração de um plano de cuidados de Enfermagem que atenda as particularidades
de cada um desses pacientes. Contribuindo desta forma, no planejamento,
realização e execução de uma assistência de melhor qualidade. Os sujeitos desta
pesquisa serão profissionais de nível superior que tenham graduação em
Enfermagem e que atuem no setor de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital.
Sua participação é muito importante e se dará por meio do preenchimento de um
questionário objetivo impresso com 10 (dez) questões de múltipla escolha. Seus
dados pessoais não serão divulgados nos resultados da pesquisa.
65
Esclarecemos que sua participação é totalmente voluntária, podendo o (a) senhor
(a): recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento, sem que isto
acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. Esclarecemos, também, que suas
informações serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa e serão tratadas
com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua
identidade.
Se depois de consentir o Sr (a) desistir de continuar participando basta entrar
em contato com algum dos pesquisadores responsáveis e comunicar sua
desistência sem prejuízo algum para o Sr (a).
Caso possua alguma dúvida você poderá entrar em contato com o comitê de
ética em pesquisas envolvendo seres humanos do Instituto de Ensino Superior de
Londrina – INESUL, pelo telefone (43) 3379-2000 ou com os pesquisadores
responsáveis pelo projeto, respectivamente, Prof. Marília Barbosa do Vale e os
discentes Keren Caroline Carneiro de Lima e Tatiane Aparecida Luiz através dos e-
mails: [email protected], [email protected] ou
[email protected], pelos respectivos telefones: (43) 9638-9218/ (43) 9639-
6335/ (43) 9657-3455, ou ainda diretamente com o Comitê de Bioética e Ética em
Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Londrina – BIOISCAL pelo fone (43)
3373-1643.
66
Consentimento pós-informação
Eu,_____________________________________________________________
_______Portador (a) do COREN ____________, declaro que recebi todas as
informações referentes a esta pesquisa e, por isso, estou de acordo em
participar do estudo a fim de contribuir para a melhoria da qualidade
assistencial aos meus clientes, ciente que não receberei qualquer tipo de
remuneração com esse ato e que poderei me desligar a qualquer momento se
achar necessário. Estou ciente também de que não será divulgado nenhum
dado pessoal ou profissional durante a minha participação. Ao fim, faço
presente esta declaração, validando-a com minha assinatura em 2 (duas) vias,
sendo a primeira do pesquisador e a segunda do entrevistado.
Londrina, _______/_______/_______
_______________________________________________________ Assinatura do participante
_______________________________________________________ Assinatura do pesquisador
67
ANEXOS
68
69
70
71
72
73
ARTIGO
74
PRINCIPAIS DIFICULDADES ENCONTRADAS POR ENFERMEIROS AO
RECEPCIONAR EM POI RECÉM-NASCIDOS PÓS CORREÇÃO CIRURGICA DE
CARDIOPATIA CONGÊNITA: EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE
UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE LONDRINA – PR
Keren Caroline Carneiro de Lima1, Tatiane Aparecida Luiz2, Marília Barbosa do Vale3.
RESUMO
Esse trabalho visa destacar as principais dificuldades encontradas por enfermeiros ao
recpcionar recém-nascidos em POI de cardiopatia congenita, e os fatores que contribuem
positivamente e negativamente para uma assistência de enfermagem de qualidade. Os
elementos envolvidos foram investigados e obtidos através de uma pesquisa quantitativa e
descritiva realizada em um Hospital Filantrópico de Londrina Paraná, através de um
questionário destinado aos enfermeiros da Unidade Intensiva Neonatal contendo 10 questões
objetivas de múltipla escolha. Evidenciando o plano de cuidados realizados pelo enfermeiro
juntamente com sua equipe na realização da assistência ao paciente, e medidas de prevenção
em relação as possiveis complicações que pode ocorrer no POI.
Palavras chave: Cardiopatia congênita. UTI neonatal. Assistência de enfermagem.
Recém-natos.
ABSTRACT
This work aims to highlight the main difficulties encountered by nurses to newborns
recpcionar in postoperative congenital heart disease immediately, and the factors that
contribute positively and negatively for quality nursing care. The elements involved were
investigated and obtained through a quantitative and descriptive survey in a Londrina Parana
Charitable Hospital, through a questionnaire for nurses in the Neonatal Intensive Care Unit
containing 10 objective multiple-choice questions. Showing the plan of care performed by
nurses and their team in the realization of patient care, and preventive measures regarding the
possible complications that can occur in the immediate postoperative
Key words: Congenital Heart Disease. Neonatal intensive care unit. Nursing Care. Newborns
Introdução
O coração é uma bomba muscular composta por quatro câmaras cardíacas, além de
quatro valvas que separam átrios de ventrículos e ajudam a controlar a passagem de sangue de
1 Graduando em Enfermagem pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina – INESUL. Contato:
[email protected] 2 Graduando em Enfermagem pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina – INESUL. Contato:
[email protected] 3 Orientadora, Enfermeira Especialista em Urgência e Emergência, Especialista em Fisiologia Humana, Membro
do Comitê de Aleitamento Materno de Londrina – PR e Docente do Centro Integrado de Ensino de Londrina
– CIE. Contato: [email protected]
75
uma porção do coração a outra. O coração encontra-se situado na cavidade torácica, atrás do
osso esterno e acima do músculo diafragma, sobre o qual repousa, no espaço compreendido
entre os dois sacos pleurais (MARQUES; GUIMARÃES, 2009).
A principal função do órgão é bombear o sangue oxigenado proveniente dos pulmões
para todo o corpo e direcionar o sangue desoxigenado até os pulmões aonde dever ser
oxigenado novamente.
As anormalidades do coração e de grandes vasos, quando presentes no nascimento,
são denominadas geneticamente como Cardiopatia Congênita. A maior parte dessas alterações
surge em decorrência do desenvolvimento embriológico defeituoso durante o período
gestacional que se estende da terceira até a oitava semana, no qual estão se desenvolvendo as
principais estruturas cardiovasculares (SANTANA, 2005).
Os defeitos cardíacos congênitos estão divididos em dois grupos, definidas pela
característica física em anomalias cianóticas e acianóticas, que vem sendo desenvolvidas a
partir da ecocardiografia, sugerindo agregação com a classificação baseada em variações
hemodinâmicas (WHALEY; WONG, 1999).
As cardiopatias congênitas ocorrem em aproximadamente 8-10 por 1000 nascidos
vivos. Abrangem 25% de todas as malformações congênitas, 50% das causas por óbito por
malformações congênitas e 15% dos óbitos infantis. Seu reconhecimento é extremamente
importante, dada a rápida deterioração clínica e a alta mortalidade, onde cerca de 20-30% das
crianças morrem no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia
(TAMEZ; SILVA, 2006).
No Brasil estima-se que nasçam cerca de 20 a 30 mil crianças portadoras de cardiopatias
congênitas por ano. (MESQUITA; IKARI; EBAID, 2000).
Segundo Wong (1999), o nascimento de um bebê com cardiopatia pode ser uma
grave situação para os pais, tanto pela situação clínica, quanto pela “morte” da criança sadia
que, simbolicamente, existia antes do diagnóstico. A enfermagem pode ajudar pais e
familiares na prevenção da enfermidade, o alívio ao sofrimento, assim como a proteção, a
promoção, o restabelecimento da saúde. No caso de crianças cardiopatas, a enfermeira
promove, juntamente com os familiares, as condições de saúde mais satisfatórias, além do
melhor ambiente possível para seu crescimento e desenvolvimento. Tais intervenções podem
ser terapêuticas de apoio e aconselhamento, ou ainda de educação em saúde.
O Enfermeiro possui um papel essencial no POI de cardiopatia congênita, pois além
de coordenar a atuação dos membros da equipe de enfermagem, presta assistência direta ao
paciente. Os avanços relativos ao tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas exigem uma
76
contínua capacitação por parte do enfermeiro, pois ao assistir o paciente em POI, necessita de
domínio de conhecimentos específicos como, por exemplo, monitorização com aparelhos de
tecnologia avançada e avaliação hemodinâmica (SANTANA, 2005).
A Assistência de Enfermagem deve ser baseada no conhecimento da evolução da
criança, pois dessa forma contribui para intervenções direcionadas por decisão diagnostica
possibilitando a sistematização da assistência resultando em escolhas de ações adequadas e
consequentemente um melhor prognostico. (LEITE et al; 2006).
Metodologia
Foi realizado um estudo de natureza quantitativa, descritiva, de caráter observacional
no período de novembro a dezembro de 2014, tendo como sujeitos 14 Enfermeiros que atuam
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neonatal) de uma instituição hospitalar de
atendimento terciário, referenciado no atendimento de Cirurgias Cardíacas em crianças
vítimas de Cardiopatia Congênita, localizada na cidade de Londrina, Paraná, Brasil.
Para a coleta de dados foi utilizado um questionário semiestruturado, composto por
10 questões objetivas, contendo cada uma 5 alternativas, sendo aplicado as Enfermeiras da
UTI Neonatal.
O projeto passou pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos da Faculdade INESUL – Instituto de Ensino Superior de Londrina do qual foi
aprovado com o número 201359 obedecendo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde/MS e Resoluções Complementares. Posteriormente, passou pela apreciação do
BIOISCAL – Comitê de Ética e Bioética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de
Londrina e teve o parecer como aprovado de acordo com orientações da Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde/MS e Complementares.
Resultados e discussão
Para a obtenção dos resultados foram elaboradas 10 questões e aplicadas em forma de
questionário a 14 Enfermeiros que atuam na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, do
Hospital Infantil Sagrada Família, localizado na cidade de Londrina, no estado do Paraná.
Através dos dados de identificação presentes no questionário, pudemos observar que
dos 14 Enfermeiros participantes, a maioria, cerca de 50%, tem idade entre 21 a 29 anos e há
uma predominância do sexo feminino, no na UTI Neonatal do referido Hospital, 100% dos
77
Enfermeiros são do sexo feminino tendo a maioria, 50% deles, um tempo de atuação como
Enfermeiro entre 1 a 4 anos.
Tabela 5 – Ação da Equipe Multiprofissional em relação à ansiedade dos pais.
Ansiedade dos Pais N %
Visita supervisionada pela Enfermagem e Psicóloga no período pré e pós-
operatório.
1 7,2
Abordagem das possíveis complicações esperadas. 1 7,2
Orientação de rotinas do Hospital e setor. 3 21,4
Todas as alternativas. 9 64,2
Total 14 100
A tabela 5 aponta que nove (64,2%) dos Enfermeiros que atuam na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal do Hospital consideram que o diálogo que a equipe,
principalmente o Enfermeiro do setor, realiza com os familiares através de visitas
supervisionadas, abordagem das possíveis complicações da cirurgia e esclarecimento sobre as
rotinas do Hospital e do setor contribuem para amenizar a ansiedade dos pais. Porém, três
(21,4%) defenderam que apenas orientação sobre as rotinas do Hospital e do setor são
suficientes. À medida que um (7,2%) alega que somente a visita supervisionada pela
Enfermagem e Psicóloga no pré e pós-operatório é satisfatória para lidar com essa ansiedade.
Sendo que um (7,2%) considera que só uma abordagem feita pela equipe multidisciplinar a
respeito das possíveis complicações esperadas é o suficiente.
De acordo com Whaley, e Wong 1999, o incentivo aos pais é essencial para uma
recuperação adequada do recém-nascido, tendo o enfermeiro um papel primordial concedendo
informações e explicações a respeito dos procedimentos realizados e prováveis complicações
esperadas. Sendo os primeiros dias de pós-operatório os mais difíceis para os pais, pois é
quando percebem os possiveis riscos.
Defendem ainda que no ambiente hospitalar o enfermeiro, além de cuidar, é o
profissional que contem uma maior proximidade das angustias vividas pela famila , podendo
detectar a necessidade de intervenção de outros profissionais de saude para ajudar na
compreensão e cooperação dos pais. Sendo a UTI um ambiente que reune a equipe
78
interdisciplinar com divisão de trabalho diversificado, com a notável função de suprir as
necessidades emocionais da família.
Tabela 6 – Planejamento de Enfermagem a fim de recepcionar um Recém-nato em POI de
Correção Cirúrgica de Cardiopatia Congênita.
Planejamento da Assistência de Enfermagem N %
Dimensionamento prévio de pessoal. 0 0
O planejamento não é realizado, todos auxiliam no plano de cuidados. 0 0
É realizado o dimensionamento no momento que o cliente chega. 1 7
Dimensionamento de pessoal prévio, prescrição de plano de cuidados básicos para o
POI, orientando o funcionário sobre as ações prioritárias na assistência.
13 93
Total 14 100
A tabela 6 apresenta que treze (93%) dos Enfermeiros optam por fazer o
dimensionamento prévio do pessoal, a prescrição de plano de cuidados básicos de
Enfermagem para o POI e orientação ao funcionário a respeito das ações de prioridade na
assistência ao cliente. Seguido de realização apenas do dimensionamento no momento em que
o paciente chega que aparece em um (7%) dos entrevistados.
De acordo com Oliveira e Rodrigues 2005, para realizar uma assistencia de
enfermagem de forma eficiente, segura e acima de tudo qualificada, é essencial que se faça o
planejamento da mesma.
Dessa forma, a realização do dimensionamento prévio de pessoal que é realizado
pelo enfermeiro, juntamente com o planejamento de como será prestado a assistência, é
fundamental para uma boa recepção, e estabilização do recém-nato na UTI, contribuindo
assim na prevenção de possíveis complicações que podem acarreta-lo nesse processo (SILVA;
MAGALHÃES; ESPÍNDULA, 2009).
Tabela 7 – Ações realizadas que contribuem positivamente para a continuidade da
assistência de qualidade prestada.
Fatores positivos para assistência de qualidade N %
Educação permanente. 2 14,5
Maior supervisão do Enfermeiro na realização das técnicas. 1 7
79
Reuniões semanais expondo pontos para melhora. 1 7
Demonstrar espírito de equipe focando um mesmo objetivo, que é o paciente. 10 71,4
Total 14 100
A tabela 7 representa que dez (71,4%) dos Enfermeiros consideram que demonstrar
espírito de equipe elucidando a importância de todas as funções de maneira que a equipe
tenha o mesmo foco, o paciente. Enquanto que dois (14,5%) defendem que a educação
permanente é suficiente para que se tenha a continuidade da assistência de melhor qualidade e
excelência. Para um (7%) dos questionados, uma maior supervisão por parte do Enfermeiro,
em relação as técnica executadas pelo Técnico de Enfermagem e/ou pelo Enfermeiro
Assistencial, é o bastante para que se conserve uma assistencia de qualidade. E um (7%)
indica que apenas as reuniões semanais expondo pontos para melhoras se faz suficiente.
Balsanelli, Cunha e Whitaker, 2009 defendem que o enfermeiro como líder de
equipe, deve sempre dar exemplo como profissional, ao se portar com ética e postura
adequada dentro do ambiente hospitalar. Dessa forma espera-se que os membros de sua
equipe trabalhem de forma correta, visando sempre a excelência na assitência prestada ao
cliente.
Corroborando a isso Paschoal, Mantovani e Lacerda 2006, alegam que quando o
enfermeiro tem uma relação cordial com sua equipe, dando a eles a oportunidade de expor
suas deficiências, e ao mesmo tempo oferecer sugestoes para melhoras através da educação
permanente, se estabelece um conjunto de ações visando a qualidade da assistencia prestada e
ao mesmo tempo o comprometimento de todos os membros da equipe, focando todos em um
mesmo objetivo, que é a recuperação do paciente.
Tabela 8 – Elementos que contribuem negativamente para a assistência de qualidade
prestada.
Fatores negativos para assistência de qualidade N %
Déficit de profissionais qualificados. 5 36
Equipamentos ultrapassados com mau funcionamento e estrutura física
prejudicada.
1 7
Equipe desmotivada e com sobrecarga de trabalho. 6 43
Sobrecarga Administrativa do Enfermeiro 2 14
80
Total 14 100
A tabela 8 especifica que seis (43%) dos Enfermeiros considera que a desmotivação
da equipe e a sobrecarga de trabalho são os principais fatores que contribuem de maneira
negativa na realização de uma Assistencia de Enfermagem de qualidade. Sendo que cinco
(36%) afirmam que o déficit de profissionais qualificados é o que mais influi
desfavoravelmente na assistencia final prestada. Seguido de dois (14%) que elegem como
alternativa a sobrecarga de função administrativa do Enfermeiro, que faz com que se adie a
educação permanente da equipe. A medida que um (7%) disse que os equipamentos
ultrassados com mau funcionamento e a estutura física prejudicada é o que mais tem
influencia de maneira desvantajosa.
Segundo Silva (2000) a Assistência de Enfermagem muitas vezes é prejudicada,
devido alguns fatores que contribuem negativamente para a qualidade e eficácia da mesma.
Dentre esses fatores podem-se citar, uma equipe desmotivada devido a sobrecarga de
trabalho, a baixa remuneração salarial, a falta de reconhecimento profissional, e a falta de
ética entre os colegas de trabalho.
Todos esses fatores influenciam diretamente na assistência prestada ao paciente,
podendo resultar em ações e procedimentos mal realizados e ineficazes, resultando assim em
uma assitência deficiente que pode prejudicar a evolução do cliente (SILVA, 2000).
Tabela 10 – Complicações frequentemente encontradas pelos Enfermeiros da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal.
Principal complicação encontrada N %
Hipotermia. 6 43
Instabilidade do nível pressórico. 0 0
Instabilidade ventilatória. 0 0
Todas as alternativas. 8 57
Total 14 100
A tabela 10 ilustra que dos Enfermeiros entrevistados oito (57%) se depara
frequentemente com a hipotermia, seguida pela instabiliade do nível pressórico e instabilidade
ventilatória como sendo as principais complicações encontradas diariamente em Pós
81
Operatório Imediato de Correção Cirúrgica de Cardiopatia Congênita. Apenas seis (43%)
declaram que a hipotermia é a complicação de maior incidencia.
Conforme Regenga (2000) é definido como complicações pós-operatórias como
quaisquer alterações de função fisilógica relacionadas direta ou indiretamente ao
procediemento cirurgíco realizado.
João e Junior 2003 apontam ainda que, as principais complicações que podem
ocorrer no POI de cardiopatia congenita, estão as de instabilidade do nível pressórico que
envolve a hipertensão arterial, alterações da frequência e ritmos cardíacos, e alterações da
contratilidade da pré-carga e pós-carga. Enquanto que na instabilidade ventilatória, destacam-
se duas complicações pulmonares, a atelectasia pulmonar e a pneumonia.
Outras possíveis complicações no POI de cardiopatia congenita incluem, os
distúrbios hemorrágicos, hemorragias gastrintestinais, sindrome da resposta inflamatória
sistêmica, e a hipotermia, que é uma das principais complicações que acomete o recém-nato
na UTI (BRAUNWALD, 1996).
Corraborando, Bissinger e Annibale 2010, diz que, a hipotermia é a principal causa
de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos.
Sendo assim, para detectar e intercerder nas complicações pós-operatórias, a
enfermagem deve sempre se basear nas informações do historico de enfermagem pré-
operatório e nas informações sobre o procedimento cirúrgico realizado, bem como se
certificar sobre episódios de possíveis complicações intra-operatórias (SOUZA et al, 2008).
A equipe de enfemagem exerce importante papel na prevenção e no reconhecimento
precoce dessas complicações, além de colaborar para o seu tratamento através da
implementação de ações e cuidados de Enfermagem resignados á recomposição do equílibrio
das funções orgânicas fisiológicas (JANSEN et al, 2000).
Tabela 11 – Fármacos frequentemente utilizados no controle da dor.
Fármaco mais prescrito no controle da dor N %
Morfina 12 86
Fentanila 1 7
Dipirona 1 7
Tramal 0 0
Total 14 100
82
A tabela 11 evidencia a Morfina como o fármaco mais utilizado no controle da dor,
apontado por doze (86%) dos Enfermeiros como o fármaco de primeira escolha pela equipe
médica. Seguido por um (7%) que optou pela Fentanila e um (7%) que apontou a Dipirona
como primeira escolha médica.
A dor é definida como um fenômeno complexo da percepção, subjetivo e de variadas
dimensões. É considerado o quinto sinal vital, sendo assim é imprescindível que seja avaliada
de maneira vital, assim como os demais sinais, ainda mais no que diz respeito aos Recém-
nascidos. Por muito tempo acreditou-se que os RNs não sentiam dor, a justificativa para isso
era de que seu sistema nervoso ainda era prematuro. No entanto, nos nossos dias é sábio dizer
que a criança começa a responder a estímulos dolorosos ainda intraútero, mais precisamente a
partir da 24ª semana de gestação (GAÍVA, 2002).
Segundo Gaíva (2002), os fármacos de primeira escolha no combate a dor em RNs
não os analgésicos não opióides, e o único medicamento de uso seguro para o RN é o
Paracetamol. Porém, a Morfina, Meperidina e o Fentanil também estão entro os mais
utilizados no combate a dor em RNs doentes.
Outro grupo de medicamentos que também é muito utilizado nas UTIs Neonatais é o de
sedativos, usados para conter a agitação do RN, mas que não possui efeito analgésico, dentre
esses, os mais recomendados são Hidrato de Cloral, Barbitúricos e Dizepínicos.
Em contraponto Sakata (2010) enfatiza que os medicamentos anti-inflamatórios,
Paracetamol e Dipirona, por apresentarem uma grande capacidade de ligação com as
proteínas, potencializam os efeitos colaterais em pacientes com hipoalbuminemia, como é o
caso de alguns Recém-nascidos submetidos a correção cirúrgica de cardiopatia congênita.
Desta forma, o uso desses medicamentos raramente é indicado para pacientes de UTI, pois
podem precipitas insuficiência renal.
Tabela 12 – Intervenção realizada para prevenção da principal complicação em POI de
Correção Cirurgica de Cardiopatia Congênita, a hipotermia.
Prevenção da hipotermia N %
A hipotermia não tem influencia na estabilidade do RN. 0 0
Manter o ambiente pré-aquecido antes de recepcionar o recém-nato. 14 100
Reservar uma manta térmica, se necessário. 0 0
Não é realizada nenhuma medida prévia para a hipotermia. 0 0
83
Total 14 100
Na tabela 12 fica evidente que manter o ambiente pré-aquecido antes de recepcionar
o recém-nato é a principal conduta realizada pelos Enfermeiros da UTI Neo, com 14 (100%)
de escolha dentre os participantes da pesquisa.
O Ministério da Saúde, Brasil 2001, define como faixa de normalidade a temperatura
do RN de 36,5 a 37ºC e classifica a hipotermia conforme a gravidade em: hipotermia leve que
varia a temperatura entre 36,0 e 36,4 ºC, hipotermia moderada de 32,0 e 35,9 ºC, e hipotermia
grave com uma temperatura menor que 32,0 ºC.
A hipotermia induz á diminuição da produção de surfactante e aumento do uso de
oxigênio e promove depleção das reservas calóricas, colaborando para o desenvolvimento ou
agravamento de insuficiência respiratória. Dessa forma é de suma importância que seja
administrado medidas no sentido de prevenir a hipotermia (ROLIM et al, 2010).
O cuidado térmico, englobando a prevenção da hipotermia neonatal é um
componente fundamental do cuidado realizado ao recém-nascido dentro do conjunto de
intervenções básicas recomendadas universalmente para todos os neonatos (BRASIL, 2001).
De acordo com Vieira et al 2007, uma ação adotada para a prevenção da hipotermia é
o cuidado ao longo do transporte hospitalar, no qual o recém-nascido pode ficar sujeito a
algumas complicações como a variação da temperatura corporal, o aumento da frequência
cardíaca, o aumento da frequência respiratória, o maior consumo de oxigênio, dentre outras
modificações.
Também é indicado no estudo de Vieira et al 2007, que a hipotermia é a principal
causa de desestabilização do RN durante o transporte.
Agregando a isso Bissinger 2010, alega que a utilização de saco de polietileno é
indicado como uma tecnologia eficaz para minimizar as perdas de calor, elevando assim a
temperatura dos RNs durante a admissão e fazendo que a temperatura seja mantida.
Acrescenta ainda que o uso de colchão térmico, também é um importante componente na
estabilização do paciente, pois além de ser acessível, é altamente indicado para manutenção
da normotermia durante o transporte de RNs.
Tamez e Silva, 1999 apontam que medidas que diminuam as perdas de calor após a
cirurgia, agregando o suporte ventilatório adequado, quando empregados corretamente, são
responsáveis pela redução de doenças respiratórias. Dessa forma, o uso do ar aquecido e
84
umidificado no decorrer da admissão do neonato que precisa de suporte ventilatório
corresponde a mais um cuidado essencial proporcionado ao RN.
A hipotermia neonatal é uma complicação passível de prevenção. Portanto através da
busca constante de conhecimento, a equipe de enfermagem torna-se instruída e capacitada
para intervir e prevenir essa complicação (MARSHAL; FANAROFF, 1995).
Considerações Finais
Diante dos resultados obtidos e baseando-se nas ideias de alguns autores, conclui-se
que a enfermagem representa primordial importância na recuperação e estabilização do
paciente por meio de ações direta ou indiretamente prestadas ao mesmo.
O Enfermeiro como profissional atuante realiza o planejamento da assistência a ser
prestada ao paciente, orientando a equipe sobre as prioridades, prescrevendo os cuidados
básicos no pós-operatório, fazendo a distribuição de pessoal, de forma a organizar as condutas
a serem tomadas.
É importante também que se haja a continuidade desta assistência prestada, ela deve
ser iniciada pelo Enfermeiro líder que se coloca diante de todos como motivador,
demonstrando espírito de equipe, elucidando a importância de cada membro do grupo e
fazendo com que todo o empenho tenha como foco o mesmo objetivo, a excelência da
assistência que chega ao cliente e a família.
Na maioria das vezes há a desmotivação da equipe por diversos fatores que acabam
por influenciar diretamente no atendimento prestado ao paciente, como por exemplo, a
sobrecarga de trabalho, equipamentos ultrapassados com mau funcionamento, estrutura física
prejudicada e o déficit de profissionais qualificados, resultando na realização de
procedimentos técnicos de forma errônea ou ineficaz, prejudicando a recuperação da criança.
A educação permanente é um recurso que pode ser utilizado pelo Enfermeiro com o
objetivo de proporcionar aos seus funcionários uma abertura, para que sejam expostas suas
dúvidas e dificuldades, que são encontradas no cotidiano hospitalar. Fazendo com que haja
entre o Enfermeiro e a equipe um certo entendimento, uma vez que todos se sintam
valorizados profissionalmente e dispostos a encontrar soluções para os problemas do dia-a-
dia.
Observou-se que as complicações mais frequentes encontradas pelos Enfermeiros da
UTI Neonatal são as instabilidades dos níveis pressóricos, instabilidades ventilatórias e a
hipotermia, que é apontada por vários autores como sendo a de maior incidência. Dentro das
85
instabilidades de nível pressórico estão a hipertenção arterial, alterações da frequência e ritmo
cardíaco, baixo débito cardíaco e alterações na contratilidade da pré-carga e pós-carga,
descritas por alguns autores como sendo as mais frequentes. No que diz respeito a
instabilidades ventilatórias destacam-se duas complicações pulmonares, a atelectasia
pulmonar e a pneumonia.
A equipe multiprofissional deve atuar em conjunto, com cada um tendo a consciência
do espaço que ocupa e das obrigações que lhe competem, respeitando o espaço individual de
cada profissional dentro da equipe. Atendendo assim, as mais diversas necessidades do
paciente e de sua família, seja no sentido da doença, bem como no aspecto psicossocial,
econômico, nutricional ou ainda na reabilitação ou prevenção de possíveis sequelas
permanentes.
Através da pesquisa podemos observar que o diálogo da equipe de enfermagem com
a família dos recém-nascidos internados na UTI Neonatal, é de fundamental importância no
que diz respeito a diminuição da ansiedade por parte dos pais e familiares. Ações como o
esclarecimento sobre procedimentos realizados ou não, rotinas do hospital e do setor, visitas
supervisionadas pela enfermagem e psicóloga, fazem com que tenha um maior esclarecimento
e cooperação por parte da família, que é, segundo alguns estudos, indispensável na
recuperação dos recém-nascidos.
Referências
BALSANELLI, A.P; CUNHA, I. C. K. O, WHITAKER, I. Y. Estilos de liderança de
enfermagem em unidade de terapia intensiva: Associação com perfil pessoal, profissional e
carga de trabalho. Latino-am, São Paulo, v. 17, n. 1, p. 3 -5, Jan. 2009.
BISSINGER, R.L; ANNIBALE, D. J. Thermoregulation in very low birth weight infants
during the golden hour. Advances in neonatal care. v.10, n.5, p.230 – 239, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Departamento de Ações
Prográmaticas e Estratégicas. Atenção á saúde do recém-nascido: guia para os
profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profissionais_s
aude_v4.pdfAcesso em: 15 dez 2014.
BRAUNWALD, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 4.ed. São Paulo: Roca,
1996. v.2, p.
FELCAR, J. M; GUITTI, J. C. S; MARSON, A. C; CARDOSO, J. R. Fisioterapia pré-
operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica.
Revista Brasileira de Cirúrgia Cardiovascular, Londrina, v.23, n.3, p.383-388, jul. 2008.
86
GAÍVA, M. A. M. Dor no Recém-Nascido: Percepção de Profissionais de Saúde de um
Hospital Universitário. Rev. paul. enferm, São Paulo, v.21, n.3, p.234- 239, set/dez. 2002.
JANSEN, D; SILVA, K. V. P. T; NOVELLO, R; GUIMARAES, T. C. F; SILVA, V. G.
Assistência de enfermagem á criança portadora de cardiopatia. Socerj, Rio de Janeiro, v.13,
n.1, p.22-29, jan/fev/mar. 2000.
JOÃO, P. R. D; JUNIOR, F. F. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, dia, mes, 2003. Suplemento, 2, p. 213-222.
LEITE, J. L; BRAZ, M. R; NASCIMENTO, M. T. F; STIPP, M. A. C. Pós-operatório de
cirurgia cardíaca. In: FIGUEIREDO, N. M. A; VIANA, D. L (Orgs.). Fundamentos no Uso
de Tecnologias na Enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis, 2006. p.253-76.
MARQUES, A. M. L; GUIMARÃES, P. B. Sistema Cardiovascular: Principios Básicos. In:
FIGUEIREDO, N.M.A; STIPP, M.A.C; LEITE, J.L (Coords.). Cardiopatias: Avaliação e
Intervenção em enfermagem. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009. p. 1-38.
MARSHAL, H. K; FANAROFF, A. Alto risco em neonatologia. Guanabara Koogan. 4 ed.
1995.
MESQUITA, S. M. F; IKARI, N. M; EBAID, M. Cardiopatias Congênitas Acianogênicas. In:
Ebaid, M. Cardiologia em Pediatria: Temas Fundamentais. São Paulo: Rocca, 2000. p.257-
285.
NASCIMENTO, E. R. P; TRENTINI, M. O cuidado de enfermagem na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI): Teoria Humanística de Peterson e Zderad. Rev Latino-am Enfermagem,
Santa Catarina, v.12, n.2, p.250-257, 2004.
OLIVEIRA, I. C. S; RODRIGUES, R. G. Assistência ao recém-nascido: perspectivas para o
saber de enfermagem em neonatologia. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.14, n.4,
p.498-505, out/dez. 2005.
PASCHOAL, A. S; MANTOVANI, I. M. F; LACERDA, M. R. A educação permanente em
enfermagem: subsidies para a prática professional. Gaúcha enfermagem, Porto Alegre, RS,
v. 27, n. 3, p. 337 – 340, set. 2006.
REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva á
reabilitação. São Paulo: Roca, 2000. 417 p.
SAKATA, R. K. Analgesia e Sedação em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira
de Anestesiologia, v. 60, n.6, p. 653-658, nov/dez. 2010.
SANTANA, M. V. T. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido. São Paulo: Atheneu,
2005. 437 p.
SILVA, Janaina V. A qualidade de vida no trabalho, na perspective dos trabalhadores de
Terapia Intensiva de hospitais gerais de médio e grande porte das redes pública e
privada do múnicipio de Joinville- SC. 2000. 72 fls. Dissertação (Mestrado em Saúde),
Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2000.
87
SILVA, D. M; MAGALHÃES, S. M; ESPÍNDULA, B. M. Os cuidados de enfermagem no
pós-operatório imediato de cirúrgia cardíaca em nenonatos. Revista Eletrônica de
enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição, Goiás, v.1, n.1, p.1-15,
agos/dez. 2009.
SILVA, C. R. L; SILVA, R. C. L; FRANCISCO, M. T. R. Unidade de Cuidados Intensivos.
In: FIGUEIREDO, N. M. A; VIANA, D. L (Orgs.). Fundamentos do uso de tecnologias na
enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2006. p. 200.
SOUZA, P; SCATOLIN, B. E; FERREIRA, D. L. M; CROTI, U. A. A relação da equipe de
enfermagem com a criança e a família em pós-operatório imediato de cardiopatias congênitas.
Arq Ciencia Saúde, cidade, v. 15, n. 4, p. 163-169, out/dez. 2008.
TAMEZ, R. N; SILVA, M. J. P. Controle Térmico. In: Enfermagem na UTI neonatal. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 27 – 33.
TAMEZ, R. N; SILVA, M. J. P. Distúrbios Cardíacos. In: Enfermagem na UTI Neonatal:
Assistência de Enfermagem ao Recém-nascido de Auto Risco. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. p. 128 - 140.
VIEIRA, A. L. P et al. Transporte intra- hospitalar de pacientes internados em UTI Neonatal:
fatores de risco para intercorrências. Rev. Paulista de pediatria. V. 25, n. 3, p. 240 – 46,
2007.
WHALEY, L. F. WONG, D. L. Cuidado de Enfermagem Centrado na Família à Criança
Doente ou Hospitalizada. In: Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção
Efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. P. 542-801.
WONG, D. L. A Criança com Disfunção Cardiovascular. In: WHALEY, L. F; WONG, D. L.
Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999. p. 784-785.