GESTÃO EM SAÚDE

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- Integração vertical refere-se à combinação, numa mesma organização ou numa aliança interorganiza-cional, de unidades produtivas previa-

mente autônomas, mas cujos produtos são insumos de uma unidade para ou-tra [6].

- Integração vertical consiste na cria-ção de uma só entidade gestora de

duas ou mais entidades que prestam serviços em níveis de cuidados, no in-

tuito de melhorar o estado de saúde geral de uma população, num determinado contexto regional

geodemográfico.

Tem como fatores motivadores a superação da fragmentação dos sistemas de atenção à saúde, a obtenção de menores custos de transação no sistema e o aumento

da produtividade pela utilização ótima dos recursos comuns.

Unidades produtivas Cirurgia Anestesiologia Hematologia Assistência circulatória Enfermagem Apoio

Ecocardiograma Laboratório Banco de sangue CCIH Suprimentos Limpeza Manutenção Central de esterilização

A integração de cuidados consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas a alguém que sofre com problemas

de saúde, visando a assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de profissionais e organizações, articuladas no

tempo e no espaço, conforme os conhecimentos disponíveis.

A integração das equipes tem como principais

atributos a constituição multidisciplinar de seus integrantes e sua inserção estrutural e participativa na rede dos cuidados [1].

CONCEITOS DE INTEGRAÇÃO VERTICAL

modelo de integração vertical

Integração de cuidados em ambiente de cirurgia cardiovascular pediátrica

Executivo

Administrativo

Financeiro

Logística

Informação

Diretoria

Governança

Integração normativa

Ambiente Cardiologia Pediátrica

Ambulatório

EnfermatiaUTI Cardiologia Ped

UTI pós-operatóriaEcocardiograma

Cateterismo

Ambiente Cir. Cardíaca Pediátrica

Cirurgia

Anestesiologia

Assistência circulatória

Hematologia

Enfermagem

Apoio

Inte

graç

ão d

e cu

idad

os

Sociedade Avaliação

Integração sistêmica

Integração situacionalIntegração

de demanda e controle

Estratégico

Operacional

Estrutural

Tático

Integração funcional

Integração clínica

Integração de cuidados em cardiopatia congênita na dimensão de uma políticaA perspectiva de sistema integrado tem como representação nuclear uma rede de cuidados com múltiplas

dimensões de integração (integração sistêmica) entre os subsistemas, relacionando a clínica e a governan-

ça às representações e valores coletivos.

A formulação de uma política tem seu ponto de partida numa demanda da sociedade que, ao percorrer

o caminho político, é legitimada pela revelação de necessidades e iniquidades. De igual maneira, pode

influenciar diretamente o Executivo e criar um ambiente oportuno para a composição da norma escrita

que, quanto mais participativo, menor o risco de distorções na sua deliberação. Não menos importante

do que discorrer sobre as justificativas e a metodologia de sua implementação é estabelecer metas e as

métricas para sua avaliação. Pactuar metas à luz das necessidades sociais e da realidade político-econ-

ômica é um exercício de negociação cujo o resultado deverá atender aos princípios como equidade e

integralidade, já firmados nas diretrizes do Sistema Único de Saúde, ainda que não vivenciados na sua

completude.

Nesse encadeamento, a sociedade conquista a condição e a capacidade de partilhar, com outros agen-

tes, o controle da política, dispondo, assim, da competência de manter, adequar e ampliar o seu escopo.

Por consequência, a sociedade passa a se comunicar com o sistema por um elo de integração de de-

manda e controle.

Figura 1 - Sistema integrado deassistência hospitalar ao portador de cardiopatia congênita

A sensibilização do ambiente político cami-

nha na direção de influenciar nas decisões do

Executivo (Diretoria hospitalar) e assim pos-

sibilitar perenidade das ações pactuadas, de-

vendo pois ser mais um agente de acompa-

nhamento dos resultados. Ainda no nível es-

tratégico, o Executivo, com seu estamento

burocrático, têm a atribuição de formatar o

teor normativo, por trazer consigo saberes

condutores das ações de saúde. Neste ambien-

te, é definido o orçamento reservado a todas

as fases da política que, de regra, o idealizado

não é acompanhado de recursos financeiros

suficientes à resolução dos problemas, o que

se explica pelo desco-

nhecimento da di-

mensão do projeto ou

pela restrição delibe-

rada do orçamento à

saúde. De qualquer

sorte, a insuficiência

financeira trará influ-

ência ao longo da im-

plementação da política, sendo determinante

no seu grau de efetividade.

DIAGNÓSTICO, GESTÃO E FINANCIAMENTO

Os processos de planejamento, organização, gestão

e financiamento de ambientes hospitalares devem

estar fundamentados no diagnóstico situacional

constituído e expresso em indicadores atualizados,

previamente pactuados em planos estratégicos. Tais

informações e indicadores deverão estar organiza-

dos e articulados em modelos que estabeleçam re-

lações causais capazes de orientar e fundamentar

tomadas de decisão eficazes para a intervenção na

realidade.

Um planejamento efetivo passa pelo reconheci-

mento de: - défices de profissionais, em qualidade e

quantidade; - estrutura hospitalar obsoleta, distan-

te de oferecer cuidados especializados a segmentos

específicos da população; - falta de equipamentos

com tecnologia diferenciada necessária à prática de

uma medicina atual; - ausência de tecnologia da

informação para os ambientes médico e da gestão; -

ineficiência nas práticas de logísticas; - e política de

suprimentos ultrapassada.

Sendo assim, é prioridade estabelecer um sistema

formal de alocação de recursos, com apropriada

distribuição equitativa para os vários ambientes, de

modo a proporcionar uma integração ótima entre

as unidades produtivas, permitindo atender todas

as necessidades dos pacientes.

NÍVEL ESTRATÉGICO

LOGÍSTICA

Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas,

fortemente ancoradas nas tecnologias de in-

formação e ligadas ao conceito de integração

vertical. Consiste na efetivação de um sistema

eficaz de referência e contrarreferência de pes-

soas e de trocas eficientes de produtos e de in-

formações ao longo dos pontos de atenção à

saúde e dos sistemas de apoio.

TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO

Outro pilar estruturante no sistema integrado

de redes de atenção, no ambiente da governan-

ça, a tecnologia da informação teve

desenvolvimento significativo nas últimas décadas

e constitui um suporte funcional, quer estratégico,

quer operacional, das organizações prestadoras

de cuidados de saúde. A sua aplicação estende

rapidez na disponibilização de informação e na

partilha de conhecimento, permitindo decisões

efetivas e ágeis, assim como melhor coordena-

ção entre entidades. Exigirá, também, por ou-

tro lado, mais informação e capacidade para

tratar problemas relacionados com a confiden-

cialidade de informação.

GOVERNANÇA

Possibilita, por meio de suas competências, gestão de todos os constituintes do sistema, fomen-

tando a cooperação, a comunicação e

a informação, de maneira a assegu-

rar à população sob sua responsabi-

lidade acesso a serviços de excelê-

ncia, de forma a superar suas expec-

A integração de cuidados consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas

a alguém que sofre com problemas de saúde, visando a assegurar a continuidade e a globalidade

dos serviços requeridos de profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço, con-

forme os conhecimentos disponíveis. A integra-

ção das equipes clínicas tem como principais

atributos a constituição multidisciplinar de seus

integrantes e sua inserção estrutural e partici-

pativa na rede dos cuidados

Está ligada ao conceito de integração vertical,

que se refere à combinação, numa mesma orga-

nização ou numa aliança interorganizacional, de unidades produtivas previamente autônomas,

mas cujos produtos são insumos de uma unidade para outra .

Com efeito, é possível determinar para cada unidade produtiva suas competências, de modo a

potencializar as ações destinadas ao usuário, nos vários níveis de atenção, observando conceitos

de integração vertical. Figura 2.

COMPETÊNCIAS DAS UNIDADES PRODUTIVAS

PROTOCOLOS DAS UNIDADE PRODUTIVA

Cada unidade produtiva deverá reunir seus componentes para constituir e validar os protocolos de pro-

cedimentos, incluindo descrição detalhada

de competências. Serão implementados com

suporte na aprovação da comissão de pro-

cedimentos cirúrgicos composta de: cirur-

gião, anestesiologista, hematologista, perfu-

sionista e enfermeira.

Deverão ser avaliados pela referida comissão,

a cada seis meses, ou a qualquer momento

que julgar necessário.

Os protocolos serão anexados a este docu-

mento, na medida que passarem pela aprovação da comissão de procedimentos cirúrgicos.

Pa c i e n t e

Enfermeiro/a

• Implementar, acompanhar e avaliar o processo cirúrgico

Hematologista

• Estabelecer programa de prevenção de sangramento e uso racional de hemoderivados

• Definir protocolo de tratamento de distúrbios da coagulação

Cirurgião

• Definir o tipo e as estratégias da operação

• Coordenar time cirúrgico

Perfusionista

• Substituir ou suportar as funções cardiopulmonares com o objetivo de manter a perfusão de órgãos e tecidos, por meio de suporte circulatório (CEC), durante

a operação.

Anestesiologista

• Definir o tipo e a estratégia de anestesia

• Manter a homeostasia do paciente durante todo ato operatório

• Transportar o paciente

Eco transesofágico

• Avaliar performance cirúrgica

• Subsidiar tomada de decisão

Suprimentos

• Entregar o produto certo, no momento oportuno, a unidade correta, em tempo esperado, pelo custo adequado, superando as

expectativas do cliente

Laboratório

• Disponibilidade

• Precisão

• Agilidade

Central/esterilização

• Disponibilidade

• Agilidade

• Eficácia

CCIH

• Definir, implementar e avaliar programa de prevenção e tratamento de

infecção

Figura 2 Competências do time cirúrgico

A gestão da agenda de procedimentos é planejada no dia que antecede as cirurgias. O mapa cirúrgico confirma os requisitos mínimos para a realização das cirurgias, o que inclui a disponibilida-

de de leito na unidade de pós-operatório e reserva de hemoderivados.

O ambiente cirúrgico deverá ser preparado no final do turno anterior, dispensando à sala, suprimentos adequados e suficientes à estruturação de cada unidade produtiva. Caso não ocorra intercorrência, im-

peditiva à operação, o paciente deverá estar na sala de cirurgia até às 7h30min.

Os insumos e equipamentos para as atividades das unidades produtivas deverão estar em sala,

identificados e organizados, de maneira a facilitar sua dispensação e uso quando demandados.

Durante todo o processo, a sala deverá ser mantida limpa e organizada, o que permitirá, após o

término do procedimento, agilidade na limpeza e reestruturação do ambiente, para novo procedimento.

GESTÃO DA AGENDA CIRÚRGICA

Banco de Sangue

• Disponibilidade

• Agilidade

• Eficácia

Limpeza/manutenção

• Disponibilidade

• Agilidade

• Eficácia

PROCESSO CIRÚRGICO

O processo cirúrgico, figura 3, será desencadeado a partir da unidade de enfermaria ou terapia intensiva

pediátricas, por meio de solicitação de procedimento cirúrgico, destinado à Enfermagem do centro ci-

rúrgico. Nesta solicitação deverão constar informações sobre: o paciente (nome, sexo, idade, peso e

tipo sanguineo); a doença (diagnóstico e comorbidades que influenciem o ato operatório); a cirurgia

proposta (tipo de cirurgia, necessidade de assistência

circulatória-CEC); e insumos necessários não habituais

(homoenxertos, ECMO, VADs).

De posse da solicitação, o enfermeiro, responsável pela ci-

rurgia cardiovascular pediátrica, avaliará a infraestrutura de

sala, pessoal, insumos, laboratório e banco de sangue, com

o objetivo de adequar a unidade cirúrgica às demandas do

procedimento proposto.

Nesse momento, encaminhará cópia da solicitação à unidade de pós-operatório, banco de sangue e

de assistência circulatória, caso haja necessidade de CEC, para as providências necessárias. Deverá

receber dessas unidades informação que confirme o procedimento.

A falta de algum ítem pré-operatório, avaliada a sua criticidade para realização do procedimento, deverá

ser comunicada à unidade solicitante, não devendo o paciente compor o mapa cirúrgico.

Confirmadas as condições para realização do procedimento, o paciente passará a compor o mapa cirúr-

gico do dia seguinte à solicitação.

Deverá acontecer uma visita pré-procedimento de grupo multiprofissional (cirurgião, anestesiolo-

gista, enfermeira de sala e perfusionista), no sentido de avaliar o paciente, exames diagnósticos e pré-

operatório. Será obrigatória, para o encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico, a assinatura em

documento de consentimento, do cirurgião e do anestesiologista.

No dia da cirurgia, a enfermeira de sala confirmará reserva de hemoderivados e de leito de UTI e,

então, procederá à solicitação do paciente.

Na chegada do paciente à sala de cirurgia, a enfermeira, cirurgião, anestesiologista e perfusionista

deverão confirmar: nome, idade, peso, diagnóstico, cirurgia proposta, lateralidade, tipo de assistência

circulatória, hemoderivados e exames pré-operatórios.

Antes da incisão, o cirurgião deverá confirmar os dados anteriores, referentes à operação, e confirmar

com o anestesiologista a realização da profilaxia com antibiótico.

Após a cirurgia, o cirurgião relatará a cirurgia realizada e o anestesiologista descreverá as condições

clínicas do paciente. A enfermeira confirmará com o instrumentador a conferência das gazes e compres-

sas. Comunicar-se-á com a unidade de pós-operatório para informar: a cirurgia realizada, as condições do

paciente, o tipo de ventilação, os acessos venosos, quantidade e localização de drenos, e dosagem de drogas em uso. Des-

de esse momento, a enfermeira e o anestesiologista, passarão a programar o transporte do paciente até a

UTI. A passagem do caso, aos profissionais da UTI, deverá ser feita pelos componentes do time de ci-

rurgia (cirurgião, anestesiologista e enfermeira).

Enfermaria/UTI

Centro cirúrgico

Infraestrutura de sala

Insumos

Laboratório Banco de sangue

Pessoal

• Climatização

• Limpeza

• Iluminação

• Equipamentos

• Gases

• Instrumentais

• Enfermeira

• Técnicos

• Instrumentador

• Serviços gerais

• Perfusionista

• Cirurgiões

• Anestesiologistas

• Medicamentos e descartáveis

• Anestesia

• Perfusão

• Fios cirúrgicos

• Hemostáticos

• Selante de fibrina

• Complexo protrombínico

• Fibrinogênio

• Órteses

• Equipamentos de perfusão

• Cânulas cardíacas

• ECMO

• VADS

• Próteses

• Válvulas (biológica, metálica, homoenxerto)

• Tubos (dacron ou pericárdio) c/s válvula

• Tubos de PTFE

• Placa de pericárdio ou PTFE

• Cardioplegia

• Cell saver

• Hemoderivados

• Conc. hemácias

• Plaquetas

• Crioprecipitado

• Plasma

• Laboratório

• Gasometria

• Lactato

• Tromboelastograma

• TCA

Pré

-op

era

tóri

oIn

tra-

op

era

tóri

o

Mapa cirúrgico

Solicitação de cirurgia

Chegada na sala

• Nome, idade e peso

• Diagnóstico

• Cirurgia proposta

• Tipo de assistência circulatória

• Checar exames e hemoderivados

• Lateralidade

Antes da incisão

• Confirmação:

• Dados anteriores

• Antibiótico

Após cirurgia

• Cirurgia realizada

• Condições do paciente

• Conferência de gazes e compressas

• Informar UTI da cirurgia e situação

• Preparar transporte

UTI

• Passagem do caso (multiprofissional)

Programa cirurgia segura

Antes de solicitar paciente

• Visita:

anestesiologista, cirurgião, perfusionista e enfermeira de sala

• Checar:

Hemoderivados e disponibilidade de leito em UTI

IMPORTANTE!

A falta de algum ítem pré-operatório deverá ser comunicado a unidade solicitante, não devendo, o paciente, compor o mapa cirúrgico.

Figura 3 - Modelo de processo cirúrgico

Integração situacional faz a ligação do siste-ma com o ambiente de avaliação que se pro-põe realizar algum julgamento de valor, ori-entado por uma visão de mundo própria e objetiva, a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, ob-jetivando a tomada de decisão. Os agentes devem estar dispostos a reavaliar suas lógicas, interesses e culturas específicas, para aceitar os objetivos propostos, o método de

trabalho, em busca de objetivos comuns, maiores do que os setorizados e assistencialistas [12]. Segundo Holanda (2006, p.101), a avaliação tem geralmente quatro propósitos bem claros: aferir até que ponto os objetivos de programa ou projeto foram alcançados (eficácia); esclarecer se isso foi feito de modo econômico, ou seja, com uma adequada relação entre custos e benefícios (eficiência); avaliar o influxo final do projeto, do ponto de vista de real melhoria das condições de vida dos beneficiários e das repercussões econômicas, sociais e políticas de sua execução (efetividade); recolher subsídios para a melhoria da eficiência do processo de formulação e im-plementação de programas e projetos.

Enfermagem

Cirurgia

Assistência circulatória

Apoio

Hematologia

Anestesiologia

AVALIAÇÃO

AMBIENTE DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA INTEGRAÇÃO MULTIPROFISSIONAL

LEITURA RECOMENDADA

BRASIL . Ministério da Saúde. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf. Acessado em: maio de 2016. CONTANDRIOPOULOS, A; CHAMPAGNE, F. avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HATZ, Z. M. A.; SILVA, L. M. V. (Org.). Avaliação em Saúde dos Modelos Teóricos à Prática na Avalia-ção de Programas e sistemas de Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 59p.CONTANDRIOPOULOS, A.P.; DENIS, J.L.; TOUATI, N. RODRIGUEZ, R. Intégration des soins: dimensions et mise-en-oeuvre. Ruptures, v. 8, p.38-52, 2001.COSTA, C. Os consumidores e as organizações de saúde: participação ou satisfação? In: Que sistema de saúde para o futuro? : organização dos hospitais na sua relação com a sociedade. Porto: Liga dos Amigos do Hospital Geral de Santo António, 1996.DOWLING, W.L. Strategic alliance as a structure for integrated delivery systems. In: Foundation of the american college of healthcare executives. Integrated delivery systems: creation, management and governance. Chicago, Health Administration Press, 1997.GRONE, O.; GARCIA-BARBERO, M. Integrated care : a position paper of the WHO European Of ce for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care, v.1, n.1, p.1-10, 2001.HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da Atenção e Integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um "sistema sem muros". Cadernos de Saúde Pública, V. 20, Sup. 2, 2004.HOLANDA, A. N. C. Avaliação de programas (conceitos básicos sobre avaliação “ex post”) - Rio-São Paulo. Fortaleza: ABC, 2006.MENDES, E.V. Redes de atenção à saúde. Ciências & Saúde Coletiva, v.15, n.5, p.2297 - 2305, 2010.PEW HEALTH PROFESSIONS COMMISSION. Recreating health professional practice for a new century : The Fourth Report of The Pew Health Professions Commission. San Francisco : The Pew Health Professions Commission, December 1998. SANTANA, R.; COSTA, C. A integração vertical de cuidados de saúde: aspectos conceptuais e organi-zacionais. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Volume temático 7, 2008.SOMERS, A. R.; SOMERS, H.M. Certicate of need regulation, the case of New Jersey. In: Regionaliza-tion and Health Policy.U.S. Department of Commerce. N.T.I.S., 1977.TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE. Population-based health care: de nitions and applications. Disponível em: <http:// www.thci.org. Acessado em: setembro 2014.