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Articulação e Integração da Rede de Serviços de Saúde em
Belo Horizonte
Belo HorizonteOutubro 2009
� Problemas relacionados à integração do sistema de saúde e coordenação dos cuidados vêm recebendo ampla atenção nas reformas dos sistemas de saúde com iniciativas para fortalecer a APS
� Reconhecimento da fragmentação na oferta dos serviços de saúde e suas conseqüências
� Prevalência de doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde e outros equipamentos sociais
� Pressão por maior eficiência (OMS, 2008)
Integração - coordenação e cooperação entre provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde (Leatt P at all, 2000)
AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaAvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçççççççção de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saão de Sistema de Saúúúúúúúúdededededededede
Critérios para avaliação do usuário quanto à integração dos serviços de saúde
• Não precisa repetir sua história em cada atendimento• Não precisa se submeter a repetições inúteis de exames• Não ser a única informação para que o serviço conheça sua história• Não se restringe a um nível inadequado por incapacidade de
atendimento em outro nível• Dispor de um provedor ligado à atenção primária nas 24 horas• Receber informações claras e precisas para fazer escolhas• Ter acesso fácil e oportuno a exames e profissionais• Dispor de tempo suficiente nas consultas do primeiro nível de
atenção• Ser rotineiramente contatado para prevenir complicações de
problemas crônicos• Receber apoio domiciliar e treinamento em auto cuidado que
maximize a autonomia (Leatt P at all, 2000)
EstruturaEstruturaEstruturaEstruturaçççção da Rede em Belo Horizonteão da Rede em Belo Horizonteão da Rede em Belo Horizonteão da Rede em Belo Horizonte
�População de 2.412.937 habitantes (IBGE, 2007)
�Região Metropolitana: 39 municípios – 5.300.000 hab.
�BH congrega a maior parte dos serviços hospitalares de alta
complexidade
�1994 – Gestão Plena do SUS
Reorganização dos serviços de saúde em base territorial
Regulação pública da rede de Saúde
�2002 – 2009 - Ampliação da APS e busca de integração da rede e de
integralidade da atenção
Rede SUS Belo Horizonte• APS com ampla cobertura e abrangência•Rede Especializada - em processo de territorialização e integração àAPS•Rede de Urgência – territorializadae articulada à APS•Rede Hospitalar em processo de integração
523 ESF202 ESBucal146 Centros de Saúde75% de cobertura390.000 famílias assistidas1,8 milhões de cadastrados
Núcleos de Apoio SF58 ESMental48 Equipes de Reabilitação(Fono, Fisio, TO, Psicólogo, Nutricionista, A. Social, EducadorFísico)442 Especialidades Básicas
(Pediatra, GO, Clínico)FarmacêuticoPráticas Integrativas
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Pop adscrita/ESF:Muito elevado: 2.400 a 2.800 Elevado: 2.800 a 3.400 Médio: 3.400 a 4.000 pessoas
TERRITÓRIOS DEFINIDOS
PROXIMIDADE
Média 3,6 ESF por C.S
95% dos C.S com até 5 ESF
ACESSO
Cerca de 9.000 Pessoas dia só no acolhimentoMédia de 62 por Centro de Saúde (2008)
RECONHECIMENTO DA FONTE REGULAR DE CUIDADOSTem médico de referência e o conhece pelo nome – 81,4 e 69,5%Confia na competência e interesse pelo seu problema – 71,2 e 83,1%Mudaria de médico ou de CS SIM - 8,5 e 8,5%
Não – 78,0 e 88,1% (Cunha, 2008)
Acesso e Primeiro contato
PosiPosiPosiPosiçççção da Estratão da Estratão da Estratão da Estratéééégia Sagia Sagia Sagia Saúúúúde da Famde da Famde da Famde da Famíííília na rede assistencial, lia na rede assistencial, lia na rede assistencial, lia na rede assistencial, segundo profissionais e ususegundo profissionais e ususegundo profissionais e ususegundo profissionais e usuááááriosriosriosrios
Giovanella L et all. Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009
Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial, segundo gestores profissionais e usuários
Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória
% famílias cadastradas que procuram o mesmo serviço para assistência ou prevenção 76,4 85,0 73,8 75,6
% famílias que indicam o CS como serviço de procura regular 69,6 74,6 50,3 69,2% moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias atendidos no CS 41,1 52,4 28,1 47,8
% médicos e enfermeiros que concordaram com a afirmativa “A população procura primeiro a USF
quando necessita de atendimento de saúde ” 92,6 89,1 87,8 83,5
APS com Oferta AbrangenteAPS com Oferta AbrangenteAPS com Oferta AbrangenteAPS com Oferta Abrangente
• Ações de promoção, prevenção, atenção e reabilitação – atenção integral
• Capacidade de resposta ampliada na AP
• Acesso à exames e terapêutica
• Apoio matricial
• Integração com a rede
Abrangência
Rede de apoio ao diagnóstico � Patologia Clínica
Coleta no CS - Resultados meio magnético� Imagens e gráfico – ECG na unidade
Rx e Ultra Som - (cotas)� Exames de Alta Complexidade – regulação
Assistência Farmacêutica
� Lista básica de medicamentos ampliada
� Farmacêutico no NASF
Integração Horizontal
� Apoio Matricial na APSSaúde Mental - 58 equipes, Supervisão clínica
Reabilitação – 48 NASF
Especialidades Básicas
Práticas Integrativas
� 8 Centros de convivência e Arte na Saúde
� 24 Serviços Residenciais Terapêuticos
� 13 Academias da Cidade
� 21 Equipes PAD
Desafio: proporcionar cuidado continuado, projeto terapêutico
abrangente, sem perdas ou incoerência.
A tendência à descontinuidade e a fragmentação dos
projetos terapêuticos acentua-se quando a intervenção
depende de mais de um serviço do sistema de saúde.
Desenhos quando aDesenhos quando aDesenhos quando aDesenhos quando a equipe da atenequipe da atenequipe da atenequipe da atençççção primão primão primão primáááária necessita ria necessita ria necessita ria necessita
da opinião de especialistas, de consultoria para problemas da opinião de especialistas, de consultoria para problemas da opinião de especialistas, de consultoria para problemas da opinião de especialistas, de consultoria para problemas
mais complexos ou menos freqmais complexos ou menos freqmais complexos ou menos freqmais complexos ou menos freqüüüüentes ou de outros nentes ou de outros nentes ou de outros nentes ou de outros nííííveis veis veis veis
assistenciaisassistenciaisassistenciaisassistenciais
Rede de ReferênciaRede de ReferênciaRede de ReferênciaRede de Referência e Apoio MatricialApoio MatricialApoio MatricialApoio Matricial
Integração Vertical
Rede de atenRede de atenRede de atenRede de atenRede de atenRede de atenRede de atenRede de atençççççççção especializadaão especializadaão especializadaão especializadaão especializadaão especializadaão especializadaão especializada
� 5 Unidades de Referência Secundária
� 9 Centros de Especialidade Médica e
CEM METROPOLITANO
�Centro Municipal de Oftalmologia
�Centro Municipal de Imagem
�Núcleo de Cirurgia Ambulatorial
� 2 Centros de Reabilitação
�7 Grandes prestadores ambulatoriais
1.030.000 Consultas ano
Ferramentas
�Porta de entrada regulada pela APS – SISREG/CMC
�Fluxo preferencial para casos de maior gravidade e agudos
�Sistema de marcação que permite regulação da fila de espera
�Integração do sistema de registro da atenção prestada
�Territorialização e aproximação entre profissionais de diferentes níveis
assistenciais - Matriciamento
Atenção Especializada
•Adscrição de clientela e regionalização
•Especialidades clínicas dirigida a problemas – doenças de alta
prevalência
•Compromisso de suporte técnico e pedagógico às ESF e AB
•Estratégias de aproximação ao contexto da atenção primária
•Ferramentas para possibilitar cuidado compartilhado
•Disponibilidade de agenda para visita a UBS
•Telemedicina; Teleconsultoria; Prontuário eletrônico;
Novo desenho para a Atenção Especializada
Até 30 dias 31 a 60 dias % Até 60CIRURGIA GERAL 567 43 100,0DERMATOLOGIA ADULTO 10470 886 98,0ELETROCARDIOGRAMA ADULTO 11754 2431 87,0FISIATRIA ADULTO 855 101 98,0GASTROENTEROLOGIA ADULTO 3263 508 95,0GINECO/PROPEDEUTICA DO COLO 5384 602 97,0MASTOLOGIA 4364 586 95,0NEFROLOGIA ADULTO 2548 567 92,0NEUROLOGIA PEDIATRICA 4542 584 98,0OTORRINO ADULTO 10237 1743 96,0OTORRINO PEDIATRICA 3930 1138 90,0REUMATOLOGIA ADULTO 3564 1152 85,0
Especialidade
Monitoramento de tempo de espera
Fila de espera Incremento mês Oferta mês*A) Apoio diagnóstico - Ultra-som 19851 8700* * 8515
B) EDA 6866 1150 866C) Proctologia 472 1448 919D) Urologia 4805 2943 2745E) Neurologia 6558 3646 3524F) Cardiologia 3000 4223 3507 Testes Ergométricos 2124 860 719H) Dermatologia 2944 5049 5380I) Cirurgia Ambulatorial 3279 1193 1997J) Angiologia e Cirurgia Vascular 16025
consultas2403 1980
K) Ortopedia (coluna, mão e ombro) 3249 859 1380
Monitoramento de fila, demanda e
oferta
Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial,
quatro grandes centros urbanos, 2008
Aracaju
Belo
Horizonte
Florianó
polis Vitória
Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5
Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9 Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3
Internação 28,5 33,3 25,9 25,7
% médicos que estimaram ser de 3 meses e + o tempo médio de espera do paciente para consultas especializadas 44,6 61,1 73,8 34,3Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usuários ESF referenciados 3 meses e + 9,2 17,0 16,0 10,8
% médicos que afirmaram conseguir realizar sempre/na maioria das vezes o agendamento para outros serviços
Giovanella L et all. Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009
� Regionalizada� 8 UPAs e 7 hospitais públicos
� 21 equipes de PAD � 1500 pacientes mês
� Transporte Sanitário e SAMU
� Grade de urgência
� Central de Internação
� Saúde Mental7 CERSAMs2 CERSAMs AD1 CERSAMIServiço de Urgência Psiquiátrica
Central do SAMU Futura
Central do SAMU
USB Localização
USA Localização
UPA Localização
USB a ser Implantada
Central do SAMU Futura
Central do SAMU
USB Localização
USA Localização
UPA Localização
USB a ser Implantada
Rede de Urgências
Rede Hospitalar
Hospitais ligados ao SUS BH - 36Público municipal: 1Públicos estaduais: 10Públicos federais: 2Filantrópicos: 10Contratados: 13
CIRÚRGI-COS
OBSTÉTRI-COS
CLÍNICOSPEDIÁTRI-
COS
MICRORREGIÃO Belo Horizonte/ N Lima/ Caeté
2.273.081 942 -149 223 246
MICRORREGIÃO Betim
453.996 -79 -38 -181 -87
MICRORREGIÃO Cotagem
560.164 -159 -101 -281 -158
MICRORREGIÃO Itabirito
114.986 -10 -2 -30 -20
MICRORREGIÃO Vespasiano
190.992 -45 -4 -84 -36
REGIONAL BELO HORIZONTE
3.593.219 649 -294 -353 -55
Município/Microrregião
LEITOS EXISTENTES-LEITOS NECESSÁRIOS
População SUS 2006
2500 internações/mês40% moradores em outros municípios
Estimativa de necessidade de leitos, 2008
Rede Hospitalar
PropostasPropostasPropostasPropostasPropostasPropostasPropostasPropostas
AmpliaAmpliaçção de 320 leitos hospitalaresão de 320 leitos hospitalares
Maior vinculaMaior vinculaçção UPAS ão UPAS –– HospitaisHospitais
Hospitais Hospitais -- RedeRede
Hospital do BarreiroHospital do Barreiro
IntegraIntegraçção Intermunicipalão Intermunicipal
Boa experiência - Rede de maternidadesPromoção da gravidez e nascimento saudáveis
QualificaQualificaQualificaQualificaçççção ão ão ão –––– humanizahumanizahumanizahumanizaçççção: mudanão: mudanão: mudanão: mudançççça paradigmaa paradigmaa paradigmaa paradigma
• Observação in loco pelo supervisor hospitalar
• Regulação e intervenção para garantia de qualidade
• Promoção do parto normal desde o pré-natal,
medidas de redução cesariana desnecessária maternidades
• Acompanhante gestante
• Doulas Comunitárias (falta HC)
• Integração UBS-maternidade, visitas gestantes maternidades
• Capacitação Conselheiros Saúde
Indicadores de ImpactoIndicadores de ImpactoIndicadores de ImpactoIndicadores de Impacto
Taxa de internaTaxa de internaTaxa de internaTaxa de internaçççção por ão por ão por ão por doendoendoendoençççça cardiovascular em a cardiovascular em a cardiovascular em a cardiovascular em maiores de 40 anos (/1.000 hab.)maiores de 40 anos (/1.000 hab.)maiores de 40 anos (/1.000 hab.)maiores de 40 anos (/1.000 hab.)Belo Horizonte Belo Horizonte Belo Horizonte Belo Horizonte ---- 2000 2000 2000 2000 àààà 2008.2008.2008.2008.
Taxa de internação por DR em menores de 05 anos Belo Horizonte - 1998 a 2008
Internações por doenças do aparelho circulatório em residentes em Belo Horizonte com 40 anos e mais de idade,
2000 a 2008
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
.. Doenças hipertensivas .. Doenças isquêmicas do coração .. Doenças cerebrovasculares .. Insuficiência cardíaca
Taxa de internação em residentes em BH menores de cinco anos, 1998 a 2008.
15,7
18,3 18,5 17,8
20,618,4 18,6
14,7
12,0 12,711,4
34,536,4
29,328,1
22,821,3
19,3 18,620,4
18,9 19,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Taxa p
or
mil
hab
.
Asma Pneumonia
Desafios para a integração
• Qualidade da atenção em todos os níveis assistenciais
• População usuária dos serviços hospitalares de BH residentes
em municípios com diferentes graus de organização do sistema
de saúde
• Acesso à APS ainda inadequado para parcela da população
• Adequação na oferta profissionais e recursos em todos os
níveis
Desafios para a integração
• Complexidade da rede de serviços e necessidade de
compartilhar decisões - Redução da autonomia
– Integração entre unidades
– Integração no cuidado prestado por profissionais de diferentes
unidades assistenciais
• Desconhecimento quanto ao modelo em implantação
• Transição de modelo, ainda instável e em disputa
Necessária mudança de cultura, que não ocorre rapidamente
