da integração dos cuidados à intervenção · pdf...

DA INTEGRAÇÃO DOS CUIDADOS À INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA: O PAPEL DO

HOSPITAL NA COMUNIDADE NA VERTENTE PSIQUIÁTRICA

4º Congresso Internacional dos Hospitais

ENQUADRAMENTO HISTÓRICO

• Durante séculos a doença mental foi ostracizada em termos sociais e culturais:

– Possessão demoníaca

– Encarceramento

– Degenerescência

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O HOSPITAL NA COMUNIDADE NA SAÚDE MENTAL

Álvaro de Carvalho


• O estigma e o empirismo terapêutico: –manicómios/ asilos/ hospitais psiquiátricos – “hereditariedade e vícios” – a instituição total

• Baixa exigência escolar e técnica

Terapias convulsivantes – 1933/1937 1º neurolético (cloropromazina) – 1952 1º antidepressivos 1952-1957

3 O HOSPITAL NA COMUNIDADE NA

SAÚDE MENTAL Álvaro de Carvalho


• 1963 – Portugal publica uma lei de saúde mental moderna (n.º 2118)

– 6 Hospitais Psiquiátricos públicos (Lx/C/P)

– Centros de Saúde Mental (CSM) – em 1974:

• 18 para adultos, com particularidades constrangedoras.

• 3 infanto-juvenis

– IAP: estrutura de gestão centralizada




• Em Portugal, a influência humanista do pós guerra, motivou alguns profissionais a defenderem a saída do ambulatório dos muros hospitalares para as comunidades residenciais (“ o setor” – Psiquiatria Social)

• Nos EUA: os centros de saúde mental comunitários (Mental Health Act/”Voando sobre um ninho de cucos”)




• Nos anos 70, a OMS assume a denúncia do desrespeito dos direitos humanos na assistência psiquiátrica e, em 1978, com a Conferência de Alma-Ata, o movimento dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e “A saúde para todos”;

• Em 1984 o IAP é extinto com a criação da DGCSP, que integra uma Direção de Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental;

• As tentativas de reforma (1986/89) foram goradas, mas a epidemiologia consubstanciou o seu racional.



DISTRIBUIÇÃO PERTURBAÇÕES MENTAIS NO SISTEMA DE SAÚDE

(Goldberg & Huxley, 1980)

Doentes Internados

0,5%

Serviços de saúde mental (doentes externos e internados)

4%

Doentes cuidados de saúde primários (reconhecidos)

10%

Doentes em cuidados de saúde primários (reconhecidos e não reconhecidos)

22%

Comunidade 25-35%

Admissão

Encaminhamento

Reconhecimento

Consciencialização

4º filtro

3º filtro

2º filtro

1º filtro


Álvaro de Carvalho 7

A NOVA LEI DE SAÚDE MENTAL

• A Lei 36/98 estabelece no artigo 3º os princípios gerais de política de saúde mental: 1 – Sem prejuízo do disposto na Lei de Bases da Saúde: a) A prestação de cuidados de saúde mental é promovida

prioritariamente a nível da comunidade b) Os cuidados de saúde mental são prestados no meio

menos restritivo possível c) O tratamento de doentes mentais em regime de

internamento ocorre, tendencialmente, em hospitais gerais

d) A doentes que fundamentalmente careçam de reabilitação psicossocial, a prestação de cuidados é assegurada, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinserção profissional, inseridos na comunidade



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

Republicado pelo DL 304/2009, regulamenta a Lei 36/98:

• Artigo 2º

2 – Na execução da política de saúde mental devem ser

envolvidos todos os serviços e organismos públicos (…)

3 — Deve ser assegurada a participação da comunidade e dos cidadãos (…)

• Artigo 6º

2 – Os serviços locais (…) devem funcionar de forma integrada e

em estreita articulação com os cuidados de saúde primários,

demais serviços e estabelecimentos de saúde (…)



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

• Artigo 10º Serviços locais de saúde mental 1 – (…) assegurar a prestação de cuidados globais essenciais de saúde mental; 2 – A rede de serviços locais de saúde mental integra:

a) Cuidados ambulatórios e outras intervenções na comunidade b) Internamento completo de doentes agudos; c) Hospitalização parcial d) Atendimento permanente das situações de urgência psiquiátrica, em serviços de urgência de hospitais gerais ou (…) estruturas de intervenção na crise e) Prestação de cuidados especializados a doentes internados em ligação com outras especialidades



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

3 – Os cuidados ambulatórios (…)desenvolvem -se através de estruturas próprias, em articulação com os cuidados de saúde primários e respetivos profissionais, (…)os estabelecimentos de ensino pré-escolar, básico e secundário

4 – A prestação de cuidados de saúde mental é indissociável das atividades de reabilitação psicossocial



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

• Artigo 11º Forma de organização

1 – Os serviços locais de saúde mental organizam-se sob a forma de departamento ou de serviço de hospital geral (…) devendo constituir centros de responsabilidade;

3 – Os cuidados de saúde mental da criança e do adolescente são assegurados através de equipas multiprofissionais específicas.



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

• Artigo 12.º Coordenação dos serviços locais

1 - A coordenação dos serviços locais de saúde mental compete ao diretor do departamento ou do serviço;

4 - O coordenador dos serviços locais de saúde mental deve ser coadjuvado por um enfermeiro com a especialidade de saúde mental e psiquiátrica e por um administrador hospitalar.



Decreto-Lei nº 35/99 (304/2009)

• Artigo 16.º - ATRIBUIÇÕES DOS HOSPITAIS E

CENTROS HOSPITALARES PSIQUIÁTRICOS

1 – (…)incumbe:

a) Continuar a assegurar os cuidados de nível local

b) Disponibilizar respostas de âmbito regional

c) Assegurar os cuidados exigidos pelos doentes de evolução prolongada

2 – Para efeitos (…) cada equipa (…) é dotada de um plano de atividades e de um orçamento privativos.


Álvaro de Carvalho 14

DOENÇA MENTAL GRAVE

• A doença mental grave tem uma característica genética: – ausência de consciência do patológico, que pode

legitimar internamento e tratamento compulsivos.

• Tendencialmente tem evolução crónica e psico-socialmente incapacitante: – ou são monitorizadas e apoiadas com cuidados

descentralizados/de proximidade e adequados – ou tornam os afetados dependentes/marginalizados,

apresentando-se a institucionalização como mal menor.



ORIENTAÇÕES E COMPROMISSOS INTERNACIONAIS

1. Reestruturação da organização assistencial da SM do

modelo hospitalar para o comunitário com integração

orgânica e funcional no sistema geral de saúde, em

particular nos CSP – 2ª Conferência de Ministros da

Saúde do Conselho da Europa (Estocolmo,1985)

2. Os problemas de SM constituem uma prioridade de

saúde pública – Conferência Europeia da Promoção da

Saúde Mental e Inclusão Social (Helsínquia,1999)

O HOSPITAL NA COMUNIDADE NA


ORIENTAÇÕES E COMPROMISSOS INTERNACIONAIS

3. Compromisso dos Ministros da Saúde da Europa em

“desenvolver serviços baseados na comunidade

que substituam os cuidados prestados em

grandes instituições a pessoas com doença

mental grave” – Declaração Europeia de Saúde

Mental (Helsínquia, 2005).

O HOSPITAL NA COMUNIDADE NA

SAÚDE MENTAL Álvaro Carvalho

17

DADOS E COMPROMISSOS INTERNACIONAIS

4. Livro Verde da UE: “Melhorar a saúde mental da

população. Rumo a uma estratégia de saúde mental

para a União Europeia” (2008)

5. Pacto Europeu para a Saúde Mental, aprovado em

sequência, cujo contexto de referência é a política global da

UE em saúde mental e bem-estar, que surgiu através de

iniciativas em todas as políticas Comunitárias.



DADOS DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

• Na aplicação do “The Global Burden of Disease” (1996) à Europa verificou-se que:

• as perturbações psiquiátricas eram responsáveis por 40% dos anos vividos com incapacidade;

• há 4 entre as 10 principais causas gerais de incapacidade – depressão, alcoolismo, esquizofrenia e doença bipolar.



DADOS DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

• De acordo com a última revisão (2010), as perturbações depressivas:

› foram a 3ª causa de carga global de doença (1ª nos países desenvolvidos);

› está previsto que passem a ser a 1ª causa a nível mundial em 2030, com agravamento das taxas correlatas de suicídio e para-suicídio.

O HOSPITAL NA COMUNIDADE NA SAÚDE MENTAL Álvaro Carvalho

20

DADOS DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA • A questão do acesso aos cuidados tem sido uma das

áreas mais aprofundada nos últimos anos, estando já identificados vários dos seus determinantes:

– estigma e desconhecimento face à doença mental

– escassez de recursos humanos e estruturais

– baixa prioridade em termos de opção política

– orçamento desproporcionadamente baixo para a carga das doenças implicadas

– organização deficiente dos serviços de psiquiatria, com concentração em grandes instituições; centralizadas e pouco articuladas com os cuidados de saúde primários



MODELO DE ORGANIZAÇÃO PROPOSTO

• Com base:

› neste conjunto de evidências

› na avaliação das reformas de saúde mental em

diversos países

› nos dados de vasta investigação já disponível

sobre a efetividade e os custos dos vários tipos

de serviços



MODELO DE ORGANIZAÇÃO PROPOSTO

A OMS, a União Europeia e outras organizações internacionais

defendem que os serviços de SM devem organizar-se de acordo

com os seguintes princípios:

1. Garantia de acessibilidade a todas as pessoas com problemas

de SM;

2. Responsabilidade por um setor geodemográfico;

3. Disponibilização de um conjunto diversificado de unidades e

programas, incluindo internamento em hospital geral.


24

MODELO ORGANIZAÇÃO PROPOSTO

4. Coordenação comum

5. Participação de utentes, familiares e diferentes entidades da

comunidade

6. Articulação estreita com os cuidados primários de saúde;

7. Colaboração com o setor social e ONGs na reabilitação e

prestação de cuidados continuados a doentes mentais

graves;

8. Monitorização e prestação de contas.

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Internamento Consultas Depósito asilar

Hospital Psiquiátrico

Hospital Geral Equipas de Saúde Mental Comunitária

CSP

Cuidados Continuados Saúde Mental

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REFLEXÕES FINAIS

• Hospital como uma entidade em si, com impacto específico na comunidade

– Centralizadores da atividade e emprego das comunidades (HUC)

– Resistência das comunidades/autarquias ao encerramento: comunidades organizadas à sua volta (Lorvão/Friern)

• Processo dialético entre o que deve ser feito de acordo com as boas práticas de organização de serviços e a reação das comunidades e poderes instalados, que muitas vezes são contraditórias.



REFLEXÕES FINAIS

• Contribuição da psiquiatria na integração do hospital na comunidade, através do pioneirismo da articulação comunitária

• A integração da Psiquiatria no Hospital Geral, tendo como modelo de referência do seu funcionamento o da saúde mental comunitária, exige um modelo de financiamento diferenciado do das outras especialidades.



UNIDADE JÚLIO DE MATOS/CENTRO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICO DE LISBOA

EXEMPLOS DE ESTRUTURAS COMUNITÁRIAS DE UM HOSPITAL

PSIQUIÁTRICO


Álvaro de Carvalho

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APOIO DOMICILIÁRIO

• Ano de criação: 2007

• N.º de viaturas adstrito: 4 (2 em exclusivo)

• N.º e qualidade de profissionais adstritos: 1 Médico; 2 Psicólogos; 3 Tec. Serviço Social; 4 Enfermeiros

• N.º visitas/ano (2011): 2.329

• N.º de utentes abrangidos: 494

• N.º de visitas/utente(média 2011): 4,7

• Projetos Pretrarca e ProActus (Projetos específicos no âmbito da

atividade domiciliária financiados pelo PISM)

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UNIDADE COMUNITÁRIA DE CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ODIVELAS

• Localização: Odivelas

• Área: 910 m2


• Capacidade média de utentes: 24 (12 em Hospital

de Dia e 12 em área de dia Dia)

• Profissionais adstritos : 2 Médicos; 3 Internos; 3 Psicólogos; 2 Tec. Serviço Social (1 afeto ao ProActus; 2

Terapeutas Ocupacionais ; 1 Monitor; 1 Psicodancista (t. parcial) ; 5 Enfermeiros (1,5 afeto ao ProActus); 2 Assistentes Técnicos; 2 Operacionais.

9-05-2012 31

UNIDADE COMUNITÁRIA DE CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ODIVELAS

• Produção anual (2011)

9-05-2012 32

Consultas

Médicas 6.541

Não médicas 2.394

H.Dia / Área de Dia

Sessões 2.029

Utentes 23

Visitas Domiciliárias

Visitas 648

Utentes 92

CINTRA Centro Integrado de Tratamento e

Reabilitação em Ambulatório

• Localização: Sintra

• Área: 659,7 m2

• Ano criação: 1999

• N.º e qualidade de profissionais adstritos: • 5 Médicos; 3 Internos; 3 Psicólogos; 1 Tec. Serviço Social; 4 Terapeutas

Ocupacionais /Psicopedagogos; 1 Psicodancista (t. parcial) ; 3 Enfermeiros; 1 Assistente Técnico; 2 Assistentes Operacionais

9-05-2012 33

CINTRA Centro Integrado de Tratamento e

Reabilitação em Ambulatório

• Produção anual (2011):

9-05-2012 34

Consultas

Médicas 9.171

Não médicas 3.218


Visitas 203

Utentes 73

UNIDADE DE REABILITAÇÃO CINTRA

• Localização: Sintra

• Área 180 m2


9-05-2012 35

H.Dia / Área de Dia

Sessões 4.120

Utentes 137

ESPAÇO TERAPÊUTICO COMUNITÁRIO DE VILA FRANCA DE XIRA

• Localização: Vila Franca de Xira

• Área: 215 m2

• Ano criação: Abril 2011

• N.º e qualidade de profissionais adstritos: • 1 Médico; 1 Interno; 1 Psicólogo; 1 Tec. Serviço Social; 1 Terapeuta Ocupacional ; 1

Enfermeiro.

9-05-2012 36

ESPAÇO TERAPÊUTICO COMUNITÁRIO DE

VILA FRANCA DE XIRA • Produção anual (2011):

9-05-2012 37

Consultas

Médicas 636

Não médicas 363

Área de Dia

Sessões 2.113

Utentes 165


Visitas 11

Utentes 11

NÚCLEO DE INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA DE SAÚDE MENTAL DOS OLIVAIS

• Área: 81,77 m2


• Capacidade média de utentes: 12 utentes

• Profissionais adstritos: 1 Médico; 1 Psicólogo; 1 Tec. Serviço Social; 1 Terapeuta Ocupacional ; 1 Enfermeiro.

9-05-2012 38

NÚCLEO DE INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA DE SAÚDE MENTAL DOS OLIVAIS


9-05-2012 39

Consultas

Médicas 1.086

Não médicas 494

UNIDADE RESIDENCIAL COMUNITÁRIA

• Ano criação:

• N.º e qualidade de profissionais adstritos: – 1 Médico

– 1 Psicólogo

– 1 Tec. Serviço Social

– 1 Enfermeiro

(todos os profissionais em tempo parcial).

9-05-2012 40

Unidades

Casa de Alvalade I 2007

Casa de Alvalade II 2008

Casa de Marvila 2009

UNIDADE RESIDENCIAL COMUNITÁRIA


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Unidades Doentes Tratados Dias Internamento

Casa de Alvalade I 3 1.095

Casa de Alvalade II 6 1.782

Casa de Marvila 8 1.883

UNIDADE REENCONTROS

• Unidade sócio-ocupacional (reabilitação de doentes mentais graves)

• Área: 129,5 m2


• Capacidade: 20 utentes/dia

• Pessoal adstrito: – 2 Terapeutas Ocupacionais;

– 1 Assistente Operacional

9-05-2012 42

UNIDADE REENCONTROS


9-05-2012 43

Área de Dia

Sessões 4.244

Utentes 47

UNIDADE COMUNITÁRIA DE PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL DE TORRES VEDRAS

• Localização: Torres Vedras

• Área: 106 m2

• Área 215 m2

• Ano criação:2009

• N.º e qualidade de profissionais adstritos: 1,5 Médicos; 1 interno; 1 Psicólogo; 1 Tec. Serviço Social; 1 Enfermeiro.

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UNIDADE COMUNITÁRIA DE PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL DE TORRES VEDRAS


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Consultas

Médicas 3.690

Não médicas 983


Visitas 199

Utentes 38

RESIDÊNCIA COMUNITÁRIA DO RESTELO

• Localização: Lisboa (Bairro do Restelo))

• Área: 1568 m2

• Capacidade: 24 utentes

• Apoio de Equipa de Gestão de Altas: – 1 médico,

– 1 Enfermeiro

– 1 Assistente Social.

Gerida por IPSS, integra os últimos residentes no H. Miguel Bombarda; perpetivada para as experiências piloto dos CCISM

9-05-2012 46

www.dgs.pt

Programas Nacionais Prioritários

PNSM

[email protected]

Álvaro Carvalho Diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental

http://www.dgs.pt/

mailto:[email protected]

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