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29VOLUME TEMÁTICO: 7, 2008

Organização dos cuidados de saúde

Rui Santana é assistente na Escola Nacional de Saúde Pública,UNL.Carlos Costa é professor na Escola Nacional de Saúde Pública,UNL.

Entregue em Março de 2008

A integração vertical de cuidados de saúde:aspectos conceptuais e organizacionaisRUI SANTANACARLOS COSTA

Os constrangimentos originados pela actual estrutura deoferta de cuidados de saúde e os novos desafios colocadosaos sistemas de saúde provocados pela evolução constantee cada vez mais rápida do seu ambiente externo exigemuma resposta efectiva por parte dos responsáveis pela ges-tão desses mesmos sistemas. A integração de cuidados desaúde pode assim constituir uma resposta organizacionalaos novos paradigmas dos sistemas de saúde. Apesar denão se tratar de uma opção estratégica consensual nempermitir uma operacionalização linear, as suas potenciali-dades são amplamente reconhecidas, sobretudo na suadimensão estrutural vertical, que permite uma focalizaçãona criação de valor para o utente e necessariamente naconcentração do desenvolvimento das actividades nas fasesprimárias da doença. A integração vertical de cuidadosatinge a sua plenitude nas dimensões funcionais relaciona-das com as actividades clínica, de informação e financeira.Com o presente estudo pretende-se rever os principaisaspectos teóricos da integração vertical, apresentar as suasprincipais barreiras e condições facilitadoras. Palavras-chave: níveis de cuidados; integração vertical;integração funcional.

1. Enquadramento do tema

O sector da saúde é reconhecidamente um dos secto-res mais pronunciados da nossa sociedade (Lucena,Gouveia e Barros, 1996). Esta importância é mani-festada pela diversidade do corpo de conhecimentosque o estuda sob perspectivas diversas numa basemultidisciplinar. O grau crescente de complexidadedos circuitos relacionais, de informação e de compor-tamento que podemos observar no mundo em quevivemos, resultado das tentativas de compreensão ede resposta a paradigmas científicos e sociais cadavez mais frequentes, potenciam essa interdisciplinari-dade entre o conhecimento e o saber.Os sistemas de saúde, enquanto pilares fundamentaisda protecção social à condição humana de doença,são influenciados pelos contextos ambientais onde seencontram inseridos, caracterizando-se por realidadesculturais, sociais, políticas ou outra(s) que sofremtransformações cada vez mais céleres e imprevisí-veis, onde a mudança é uma constante.Neste contexto de complexidade global, os novosproblemas inerentes ao processo de mudança interfe-rem decisivamente nos sistemas de saúde, colocando--lhe novos desafios, moldando as suas característicasestruturantes. De acordo com a Pew Commission(1998) as próximas décadas ficarão marcadas pelosseguintes desafios major:

• Alteração da definição de prestação de cuidadosde saúde: o próprio conceito básico de «presta-

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ção» terá tendência para mudar de uma actuaçãocentrada no antigo paradigma «tratamento dadoença», para um novo paradigma mais focaliza-do no «bem-estar geral do doente». A oferta decuidados polarizada nas estruturas hospitalaresdeverá dar lugar à promoção da saúde e preven-ção da doença, sendo necessária uma maior coor-denação das actividades produtivas e a criação devalor para o utente (Shortell e Kaluzny, 2006;Porter e Teisberg, 2006);

• A pressão económica: num contexto global derecursos escassos onde existe uma significativa ecrescente afectação de recursos financeiros aosector da saúde um pouco por todo o mundo,exige-se cada vez mais um elevado nível de efi-ciência e efectividade na prestação de cuidadosde saúde;

• O envelhecimento da população: sobretudo nospaíses mais desenvolvidos, este fenómeno provo-cará uma reorientação para as fases primáriassobretudo no grupo etário entre os 65 e 75 anos.A maior necessidade de consumo de recursosnesta faixa etária exige uma resposta estruturalque contemple a gestão programada de doençascrónicas e um melhor nível de coordenação entreos diferentes níveis de cuidados (Conrad eDowling, 1990). Surgirão previsivelmente, comuma tendência crescente, discussões éticas sobreo prolongamento da vida humana (Shortell eKaluzny, 2006);

• As tecnologias de informação: têm apresentadoum desenvolvimento muito significativo nas últi-mas décadas e constituem um imperativo desuporte funcional, quer estratégico, quer opera-cional das organizações prestadoras de cuidadosde saúde. A sua aplicação ao sector poderá deterimpacto ao nível da rapidez na disponibilizaçãode informação e na partilha de conhecimento,permitindo melhores e mais rápidas decisões,uma melhor coordenação entre entidades e exigi-rá também, por outro lado, mais formação e capa-cidade para tratar problemas relacionados com aconfidencialidade de informação;

• Avanços científicos no tratamento da doença:para além dos problemas éticos habitualmenteassociados ao desenvolvimento da tecnologia clí-nica e biológica, espera-se um crescimento doscustos inerentes a novas tecnologias. De outraforma, também se colocarão desafios à gestão deorganizações de saúde na adaptação e resposta anovas técnicas e formas de tratamento da doença(crescimento do ambulatório);

• Melhorar o nível de qualidade assistencial:actualmente os sistemas de saúde padecem deuma alarmante taxa de erros e cuidados desneces-

sários (Leape, 1994). A implementação de siste-mas de qualidade organizacionais e a de progra-mas de gestão da doença permitem utilizar proto-colos, guidelines de tratamento ou processos dereferenciação inter e multidisciplinares tendentesa minorar práticas erróneas, menos invasivas,indolores, onde as fronteiras entre a organizaçãoe o indivíduo sejam minimizadas;

• Alteração do perfil dos consumidores: a crescenteglobalização poderá potenciar uma multiplicidadede origens étnicas e culturas que exigirá umamaior abertura na percepção das necessidades decada grupo específico (Shortell e Kaluzny, 2006).Por outro lado, encontramo-nos num tempo ondeas expectativas dos consumidores traduzidas emprocura de valor — preço e qualidade — relativa-mente aos seus sistemas de saúde nunca foramtão elevadas (Nolan e Bisognano, 2006). A dimi-nuição da assimetria de informação (mais dispo-nível) entre consumidor e prestador permite umaescolha mais racional, exigente e pró-activa dosagentes de procura;

• Reafectação de recursos: a opção estratégica deedificação de infra-estruturas hospitalares duranteas décadas de 60 e 70 criou problemas derentabilização da capacidade instalada numa pers-pectiva evolutiva do estado de arte tecnológico.A minimização da duração de internamento,incidindo preferencialmente em comportamentosprodutivos tendentes a gerar um efeito substitui-ção entre o internamento e o ambulatório progra-mado, parece garantir uma superior qualidadeassistencial e um incremento da eficiência técnicae económica;

• Globalização e expansão da economia mundial: aglobalização traz associada uma cultura de com-petição geral em que o pensamento estratégicodas organizações deve não só reflectir a realidadelocal onde se insere, mas buscar possíveis siner-gias/conhecimento em locais físicos mais dis-tantes;

• Mudança epidemiológica: o sistema de prestaçãotem de estar capacitado para responder mais rapi-damente a situações de doença inesperadas comosão exemplo as doenças transmissíveis (SIDA).Por outro lado, a quarta fase da transição epide-miológica encontra fundamento em doenças cró-nicas, ligadas ao envelhecimento da população,onde deverá existir uma actuação dirigida a «darnão só mais anos à vida, mas também mais vida(qualidade) aos anos».

Os problemas supra mencionados, eminentemente deprocura de cuidados, ubíquos e concomitantes, parti-lham o predicado comum da sua emergente resolu-



ção, exigindo uma réplica efectiva ao nível da gover-nação dos sistemas de saúde em geral. As organiza-ções prestadoras de cuidados, enquanto pilaresestruturantes dos sistemas de saúde, detêm tambémum papel central e fundamental na capacidade deresposta a estes desafios, onde particularmente sesalienta a necessidade da sua boa gestão para garantiruma resposta flexível e adaptativa constante ao novomeio envolvente emergente.Entre estas respostas, salientam-se as iniciativaspragmáticas de reestruturação organizacional daoferta de cuidados na qual se insere o movimento deintegração de cuidados de saúde. De entre as diversasestratégias utilizadas ao longo do processo contínuode reforma dos sistemas de saúde, destaca-se então acriação de organizações integradas em saúde, assu-mindo-se mesmo como uma forma de implementa-ção dessa reforma (Shortell et al., 1993), no intuitode combater o «conjunto de ilhas» onde assenta aactual estrutura fragmentada de oferta de cuidados desaúde (Reis, 2005),A integração de cuidados enquanto movimento dereforma dos sistemas de saúde tem tido nas últimasdécadas um interesse crescente por parte de prestado-res, pagadores, analistas, políticos (Devers et al.,1994; Brown e McCool, 1986) e sofreu um desenvol-vimento significativo um pouco por todo o mundo.A crença generalizada das suas potencialidadesenquanto resposta aos grandes problemas dos siste-mas de saúde (Devers et al., 1994), gerador deganhos de qualidade assistencial e melhores resulta-dos em saúde (Byrne e Ashton, 1999), conduziu aoseu agendamento político em muitos países europeus(Leichsenring, 2004; Contandriopoulos et al., 2003).Neste sentido, os esforços dos gestores, políticos einvestigadores em saúde têm sido dirigidos cada vezmais para as interligações das diferentes componen-tes do sistema, uma vez que a fraca integração decuidados primários, secundários e terciários resultamem ineficiência e falta de qualidade, causando pertur-bações desnecessárias aos utentes (Grone e Garcia-Barbero, 2001).A integração constitui hoje uma buzzword a nívelinternacional (Kodner e Spreeuwenberg, 2002) e asua importância pode ser comprovada pela vastaliteratura produzida sobre esta matéria através depublicações de cariz académico e científico dondese destaca o International Journal of IntegratedCare. Também a Organização Mundial de Saúdereconheceu a sua relevância no âmbito da reformados sistemas de saúde, traduzindo-a na criação deum Observatório específico sobre a presentetemática, na cidade de Barcelona, em 2001. Oobjectivo principal deste Observatório consiste naidentificação das estratégias utilizadas em cuidados

de saúde em diferentes países de forma a facilitar eencorajar a coordenação entre os níveis de prestaçãode cuidados, proporcionando uma melhoria dosresultados dos sistemas de saúde (Grone e Garcia-Barbero, 2001).Porém, a importância do tema em questão nem sem-pre é acompanhada por uma unanimidade de apoio,pois se a grande maioria dos autores concorda coma integração vertical num plano meramente teórico— a integração tem uma conotação positiva, é algoque ao se atingir é positivo (Sobczak, 2002) —, jámuitos, por outro lado, duvidam do seu sucessoprático. Pela alteração profunda que provoca aonível dos sistemas de saúde, a argumentação favo-rável e desfavorável traduz normalmente uma fortecarga política, institucional e técnica, tornando otema controverso e eventualmente polémico, gera-dor de conflituosidades e contraposições (Silva,1983). A integração pode ser vista de várias pers-pectivas e servir para atingir diversos fins, tratando-se de um tema vasto que não se encontra de formaalguma esgotado nos seus objectivos (Sobczak,2002).De acordo com Grone e Garcia-Barbero (2001), aintegração de cuidados é um desafio dos sistemas desaúde europeus e um pouco por todo o mundo, sendode registar o seu particular desenvolvimento ocorridonas décadas de 70 e 80. O movimento de integraçãoatingiu o seu apogeu na década de 90, nos EUA, queevoluiu para uma estrutura de oferta onde actual-mente cerca de 92% dos americanos abrangidos pelosistema segurador pertencem a sistemas integradosde prestação. Também em Portugal ocorreram movi-mentos de reforma tendentes a integrar cuidados desaúde, conforme comprova a constituição de CentrosHospitalares ou de Unidades Locais de Saúde umpouco por todo o território nacional. Actualmente, aintegração de cuidados de saúde constitui mesmouma das estratégias de reorganização da oferta decuidados de saúde, conforme se pode comprovarpelas intenções manifestadas em sede de programade governo (XVII), que prevê: «o desenvolvimentode experiências de financiamento global, de basepopulacional, por capitação ajustada, integrandocuidados primários e hospitalares, numa linha deUnidades Integradas de Saúde, respeitando a auto-nomia e a cultura técnico-profissional de cada insti-tuição envolvida».De uma forma genérica, o objectivo principal queestá subjacente ao presente trabalho é contribuir paraa discussão de matérias relacionadas com a integra-ção de cuidados de saúde e sua influência ao nível dagestão de organizações de saúde, através de umadefinição conceptual que todavia se encontra porconcretizar no nosso país.



2. Porquê integrar?

Habitualmente são reconhecidos no sector da saúdetrês níveis de prestação de cuidados de saúde queestruturam a oferta, mas cuja designação poderáencontrar diferentes acepções, consoante o objectivoe o contexto em causa:

• Por nível de prestação: primária, secundária e ter-ciária;

• Por tipo de cuidados: gerais, especialistas e con-tinuados;

• Por facilidades: Centros de Saúde, Hospitais eUnidades de Cuidados Continuados;

• Por natureza: pré-agudos, agudos e pós-agudos;• Por utilização: primeira linha e segunda linha.

Em termos conceptuais1, a definição de Cuidados deSaúde Primários resultou da conferência de Alma –Ata (1978), onde participaram cerca de 134 países,entre os quais se encontrava Portugal. Os CuidadosPrimários podem ser entendidos como «os cuidadosessenciais de saúde baseados em métodos e tecnolo-gias práticas, cientificamente bem fundamentadas esocialmente aceitáveis, colocadas ao alcance univer-sal de indivíduos e famílias da comunidade,mediante a sua plena participação e a um custo quea comunidade e o país podem manter em cada fasede seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiançae autodeterminação. Representam o primeiro nívelde contacto dos indivíduos, da família e da comuni-dade com o sistema nacional de saúde, pelo qual oscuidados de saúde são levados o mais proximamentepossível aos lugares onde pessoas vivem e traba-lham, e constituem o primeiro elemento de um con-tinuado processo de assistência à saúde».Vuori (1983), por seu turno, definiu os cuidados desaúde primários como um nível de cuidados de pri-meiro nível, isto é, a sua característica fundamentalreside no primeiro contacto da população com oscuidados de saúde. A definição de Barbara Starfield(1998) para cuidados primários identifica, por outrolado, quatro elementos estruturantes: são cuidados deprimeiro contacto (gatekeepers); longitudinais (aolongo da vida); compreensivos (globais, holísticos);devem garantir a coordenação/integração (com osrestantes níveis de cuidados).Por sua vez, os cuidados secundários podem ser defi-nidos pela representação do conjunto de acções deprevenção, diagnóstico e tratamento realizadas adoentes na fase aguda de doença, cujos episódios se

caracterizam pela necessidade de intervenções espe-cializadas, exigindo o recurso a meios/recursos comtecnologia diferenciada. Habitualmente são prestadosem unidades hospitalares e resultam em episódios decurta duração.Recentemente, foi também introduzido em Portugal oconceito de Cuidados Continuados Integrados, utilizadopara designar o conjunto de intervenções sequenciais desaúde e/ou de apoio social, decorrente de avaliaçãoconjunta, centrado na recuperação global entendidacomo o processo terapêutico e de apoio social, activo econtínuo, que visa promover a autonomia melhorando afuncionalidade da pessoa em situação de dependência,através da sua reabilitação, readaptação e reinserçãofamiliar e social (Decreto-Lei n.o 101/2006).Em termos organizacionais, segundo a Lei de Basesda Saúde (1990), na sua Base XIII n.o 1, o sistema desaúde português assenta nos cuidados de saúde pri-mários que devem situar-se junto das comunidades.De acordo com Ramos (1994), a presente estruturade oferta, ou seja, a plataforma organizacional ondeassenta a prestação de cuidados de saúde à popula-ção, encontra-se orientada em função de bases epide-miológicas, em critérios de custo-efectividade bemcomo em princípios de acessibilidade, adequação,aceitabilidade e continuidade de cuidados. Silva(1983), por seu turno, refere que a actual estrutura deoferta de cariz bipolar baseada sobretudo em cuida-dos primários e secundários foi determinada mor-mente por motivos de ordem técnica.Porém, esta estrutura organizacional de prestação decuidados de saúde pode ser equacionada à luz devariados argumentos que importam salientar:

Natureza económica: as especificidades intrínsecasidentificadas em saúde colocam em causa a naturezada estrutura de mercado apresentada anteriormenteno que concerne à oferta de cuidados. De acordo comEvans (1981), submercados, como os cuidados hos-pitalares, prescrição de medicamentos ou consultasmédicas, tipificam uma forma de integração verticalincompleta que impedem a descrição de uma simplesrelação bilateral directa entre consumidores e umaclasse aproximadamente homogénea de prestadores,ou seja, a conexão entre prestadores de primeira linhae segunda linha resulta da relação directa entre pres-tador/utente ou produtor/consumidor e não necessa-riamente da identidade da instituição ou da naturezado serviço prestado. O mercado funciona entre pres-tador e consumidor e não entre consumidor e cuida-dos primários ou entre consumidor e centro de saúde.A estrutura de mercado do lado da oferta deve serentão encarada como um pilar assente basicamente porprestadores de primeira e segunda linha. Salienta-se,porém, a este nível, que a fundamentação argumenta-

1 A este nível, importa salientar a ausência conceptual dos termosreferidos no glossário oficial do Ministério da Saúde (DGS) publi-cados no INE.



tiva mais característica entre os diferentes actores dosistema de saúde reside precisamente na sua separaçãotécnica por um lado e pela percepção visual causadapelas diferentes estruturas físicas das unidades desaúde (centros de saúde e hospitais) por outro.Ainda ao nível económico, importa salientar que omercado é o local onde se encontram as forças deoferta e procura com vista a encontrarem um equi-líbrio que é fornecido através dos preços(Samuelson, 1988). No sector da saúde, o mercadoé imperfeito devido a um conjunto de característicasintrínsecas, salientando-se no contexto da presenteproblemática:

• O facto da procura ser derivada (Clement, 1988),isto é, procuram-se cuidados de saúde para seobter saúde. A actual estrutura de oferta porníveis de cuidados reflecte esta limitação, umavez que se encontra organizada de acordo com osníveis de cuidados prestados e não com o estadode saúde desejado.

• A falta de homogeneidade do bem e eventualinterdependência no momento do consumo(Matias, 1995). De facto, quando são prestadosserviços tão díspares, como consultas, interna-mentos, consumo de medicamentos ou meioscomplementares de diagnóstico, conseguimosidentificar uma pletora qualitativa geradora devários mercados (não homogeneidade), mas tam-bém, um conjunto de consumos interdependentesentre si que criam uma cadeia de valor. A indivi-sibilidade do bem cuidados de saúde, resultadodessa interdependência multidisciplinar, é umadas características mais significativas do mercadopara a abordagem à integração vertical de cuida-dos.

Perceptividade por parte do utente: para o consumi-dor assimetricamente informado face ao agente deoferta numa situação de doença, não existe a percep-ção e consecutivamente a capacidade de decisão emoptar por consumos de serviços de saúde que ofere-cem diferentes níveis de cuidados. De acordo comCosta (1996), a divisão entre cuidados primários esecundários de saúde corresponde essencialmente auma preferência do prestador, uma vez que a percep-ção do consumidor se centra em cuidados de saúde,desconhecendo se padece de um problema de natu-reza «primária» ou «secundária».

Autonomia produtiva: Se a fundamentação técnica damedicina geral e familiar enquanto disciplina cientí-fica onde se estrutura a prestação de primeira linhaestá bem sustentada nas suas onze características fun-dadoras (Wonca, 2002), já as suas fronteiras e âmbito

de actuação poderão ser questionáveis ao nível dopleno gozo de autonomia organizacional e de gestão.Salienta-se esta preocupação porque:

• A gestão comum de estruturas de produção (clínica,financeira e administrativa) entre campos de conhe-cimento técnico tão dispares como a oftalmologia, apneumologia, neurologia, ortopedia, etc, deixandode fora a base assistencial do doente é actualmentejustificável e geralmente aceite. No entanto, a títulomeramente exemplificativo, é facilmente perceptívelque a medicina interna hospitalar se encontra tecni-camente mais próxima da medicina geral e familiardo que da cirurgia cardio-torácica, não deixandoestas de ser disciplinas tecnicamente autónomas masgeridas conjuntamente;

• A sua proximidade e consequente conhecimento dascaracterísticas dos consumidores são fundamentaispara o continuum do processo de produção, nomea-damente para os prestadores de segunda linha comfortes implicações ao nível da eficiência (técnica eeconómica) e qualidade assistencial.

Epidemiológicas: Dentro dos problemas levantadospela quarta fase de transição epidemiológica, desta-cam-se as doenças crónicas relacionadas com o enve-lhecimento da população. Estas doenças requeremuma resposta diferente da que actualmente podemosencontrar, centrada mormente nos cuidados agudos(Delnoij, Klazinga e Velden, 2003). Assim, é reque-rido um maior grau de integração entre os diferentesactores da estrutura de oferta de cuidados de saúde deforma a permitir uma melhor gestão das doenças queprovocam maiores limitações aos utentes e gastosevitáveis à sociedade.

Custo-Efectividade: As consequências da fragmenta-ção da estrutura de oferta de cuidados de saúde emníveis conduz a uma possível duplicação de procedi-mentos e de custos de transacção que não permite agestão e decisão conjunta sobre processos clínicos oude afectação de recursos. Se, por um lado, sãoreconhecidos os benefícios ao nível do custo-efecti-vidade da intervenção de especialistas, por outro,deverão também ser tidas em consideração as vanta-gens da utilização do trabalho desenvolvido pelosclínicos gerais, elementos mais conhecedores doestado de saúde das populações que servem e quepodem influenciar decisivamente o custo-efectivi-dade das intervenções em saúde.

Prestação Episódica: a actual resposta dos serviçosprestadores de cuidados de saúde caracteriza-se porser episódica. A cada momento onde há manifestaçãode necessidades de cuidados de saúde por parte dos



consumidores, existe uma resposta que corresponde aum episódio, ou seja, a resolução de determinadoproblema de saúde pode originar diversos contactosisolados e consequentemente procedimentos nãointegrados e não comunicantes entre si.

Financeira: a separação dos instrumentos financeirosde suporte à gestão das organizações de saúde podemoriginar um desalinhamento estratégico entre estas: apossível utilização de unidades de pagamento pelaprodução nos cuidados hospitalares gera (por exem-plo) um conflito com os objectivos de promoção dasaúde e prevenção da doença praticados pelos cuida-dos de saúde primários, uma vez que mais produçãopara o hospital significa também um maior volumede receita.

Em termos pragmáticos, o resultado da actual duplapolaridade da estrutura de oferta resulta numa frag-mentação entre as unidades prestadoras de cuidadosde saúde (Delnoij, Klazinga e Velden, 2003). Deacordo com Ahgren (2003), a fragmentação sucessi-va da prestação de cuidados de saúde resulta de trêscausas principais:

• A descentralização da prestação centrada nosprestadores de primeira linha que agem de formaindependente;

• A subespecialização dos cuidados de saúdedesenvolvida a partir das preferências dos produ-tores (critérios de oferta), devido sobretudo aoavanço da ciência médica, onde os profissionaisadquirem cada vez mais conhecimentos especiali-zados em cada área e vêem diminuir o seu conhe-cimento e prática multidisciplinar. Esta situaçãotem como consequência lógica a falta de com-

preensão para o facto da prestação de cuidadosnem sempre requerer melhores profissionais, masum melhor funcionamento do sistema (conjuntode elementos interligados entre si com o mesmopropósito);

• Princípio de organização profissional, onde osenfermeiros, médicos e outros profissionaisactuam no sentido de tratar o doente, assumindoa responsabilidade individual pelos actos realiza-dos. Neste tipo de cultura organizacional, atingirobjectivos globais comuns tem baixa prioridade.

Estes factores individualmente e conjuntamente con-tribuíram para o funcionamento autónomo da presta-ção de cuidados de saúde. A fragmentação é umobstáculo à coordenação de actividades, uma vez queos cuidados de saúde são prestados por diferentesfunções e raramente um único elemento responde portodo o processo de forma integral (Ahgren, 2003). Asconsequências desta situação para os agentes domercado poderão ser brevemente resumidas no Qua-dro I.A fragmentação, por outro lado, contraria o princípiode que as organizações de saúde não são concorren-ciais entre si, devendo denotar, pelo contrário, preo-cupações de articulação, de integração e de comple-mentaridade (Reis e Costa, 1985).O Relatório do Institute National of Medicine dosEUA subordinado ao tema «Crossing the qualityChasm: A new health system for 21st Century»(2001) refere a impossibilidade de continuar a prestarmelhores cuidados de saúde baseados exclusiva-mente no aumento de competências técnicas, proce-dimentos clínicos ou inovação tecnológica. Paraalcançar serviços seguros, eficientes, efectivos, opor-tunos, com equidade e centrados no cidadão deverá

Quadro IConsequências da fragmentação da estrutura de oferta de cuida-dos de saúde

Agentes Consequências

Pagador Perda de eficiênciaPromoção da doençaFraca coordenação

Prestador Responsáveis exclusivamente pela sua intervençãoCultura própriaOrganização preferencial

Consumidor Falta de acessibilidadeDesorientação no sistemaPerda de qualidade assistencialFalta de perceptividade



existir um esforço na consolidação e harmonização.Também a OMS menciona a este nível, que existe anecessidade de combater a actual fragmentação daprestação de cuidados de saúde de forma a orientar osistema para as necessidades dos utentes, definindoprioridades e gerindo os recursos. Destaca, igual-mente, a importância de caminhar no sentido de umaintegração dos sistemas de saúde, onde a promoçãoda saúde, o diagnóstico, tratamento e reabilitaçãodevam ser etapas encaradas como uma interligaçãocontínua de cuidados de forma a obter ganhos emsaúde (Delnoij, Klazinga e Velden, 2003).A necessidade de reequacionar o modo de interven-ção das organizações prestadoras com o intuito deevitar descontinuidades na prestação (Reis, 2005),reduzir a sua fragmentação actual e aumentar a efi-ciência (Contandriopoulos et al., 2003) deverãoconstituir um desígnio estratégico.Em Portugal, esta necessidade encontra-se presentedesde há alguns anos conforme se pode conferir notexto introdutório do estatuto do SNS (DL n.º 11/93de 15 de Janeiro) em 1993: «A tradicional dicotomiaentre cuidados primários e cuidados diferenciadosrevelou-se não só incorrecta do ponto de vistamédico mas também geradora de disfunções sob oponto de vista organizativo. Daí a criação de unida-des integradas de cuidados de saúde — unidades desaúde —, que hão-de viabilizar a imprescindível arti-culação entre grupos personalizados de centros desaúde e hospitais. A indivisibilidade da saúde, porum lado, e a criteriosa gestão de recursos, por outro,impõem a consagração de tal modelo, em que radicaum dos aspectos essenciais da nova orgânica doServiço Nacional de Saúde».

3. A integração de cuidados de saúde

3.1. Definição de integração

Etimologicamente, o verbo integrar provém do latim«integer» (inteiro) e o seu significado sugere umaacção ou movimento onde diferentes partes se fun-dem num todo (Koogan, 1978). Em termos genéri-cos, a integração é um processo que envolve a cria-ção e a manutenção ao longo do tempo de umaestrutura comum entre os parceiros (e organizações)independentes com o propósito de coordenar2 a suainterdependência3 no sentido de permitir o funciona-mento conjunto no âmbito de um projecto colectivo(Contrandriopoulos et al., 2003).O conceito de integração pode ser encarado atravésde diferentes dimensões, cuja lógica taxonómica nãoé consensual na literatura internacional. Propõe-se

2 A Coordenação representa a mão visível que controla as relaçõesentre os elementos do sistema. De acordo com Alter e Hage(1993) a coordenação deve garantir três pressupostos: todos osmeios (recursos, serviços, competências) se encontram disponí-veis; o acesso a todos os serviços e bens gerados pela organizaçãoestá garantido; e os vários elementos interagem de forma harmo-niosa ao longo do tempo. A coordenação implica a regulação dosintervenientes na produção, no sentido de proporcionar umamelhor interligação funcional. Envolve a criação de planos tera-pêuticos comuns que integrem os diferentes inputs do processo,incluindo os profissionais médicos, enfermeiros, utentes, famíliaspara obtenção de um objectivo comum (Stille et al., 2005).3 Diz-se que estamos perante uma relação de interdependênciaquando nenhum elemento (individuais ou organizacionais) dominatodos os recursos e/ou técnicas para resolver determinado pro-cesso, existindo uma necessária complementaridade entre os dife-rentes elementos.

Esquema 1Dimensões da integração

Estrutural

Funcional

Sistémica

Normativa

Horizontal

Vertical

Clínica

Administrativa

Informação

Dimensões da integração

Financeira



então uma organização conceptual que considera aexistência de quatro dimensões básicas: estrutural,funcional, normativa e sistémica.

3.2. Dimensão estrutural

Diz-se que estamos na presença de um processo deintegração estrutural quando os elementos que consti-tuem a estrutura organizacional do sistema sofremalterações no sentido da modificação dos organigra-mas individuais das entidades que constituem a novaestrutura, sendo alteradas responsabilidades, relaçõesde comando e controlo, poder hierárquico (Byrne eAshton, 1999; Conrad e Shortell, 1996a). A integraçãohorizontal ou vertical no seu estado puro são exemploscaracterísticos desta dimensão.Encontramo-nos perante um processo de integraçãohorizontal, quando uma única entidade é responsávelpela gestão de organizações que prestam o mesmonível de cuidados de saúde (Devers et al., 1994;Grone e Garcia-Barbero, 2001). Esta entidade resultade uma fusão entre duas ou mais instituições queproduzem o(s) mesmo(s) serviço(s) que são substitu-tos próximos. Os objectivos que norteiam este pro-cesso consubstanciam-se essencialmente pela tenta-tiva de conseguir gerar economias de escala e poderde mercado (ascendente-fornecedores-melhores con-dições de abastecimento e descendente-clientes--melhor serviço).A integração horizontal dominou o mercado norte-americano durante a década de 70 e voltou a con-quistar popularidade na década de 90, alargando oseu escopo da actividade, ganhando dimensão(Sobczak, 2002). No nosso país, a criação de centroshospitalares ou de agrupamentos de centros de saúdesão exemplos típicos do movimento de integração

horizontal em estruturas de oferta de cuidados desaúde.A evolução histórica diz-nos que em termos proces-suais a integração horizontal precede a integraçãovertical, uma vez que permite criar as condições demercado (maior poder de mercado, efeito escala tra-duzido no domínio dos canais de distribuição) paraobter ganhos de eficiência.Porém, a tipologia mais saliente e discutida noâmbito dos movimentos de integração organizacio-nal, por vezes mesmo confundida com o próprioconceito genérico, é a integração vertical que podeser definido à luz de várias ciências (Contandrio-poulos et al., 2003).Assim, de entre os vários conhecimentos que utili-zam e aplicam o conceito de integração vertical, des-taca-se para a presente problemática a definiçãoeconómica do termo: diz-se que estamos na presençade integração vertical quando uma organizaçãodetém o controlo de pelo menos duas organizaçõessendo que pelo menos uma delas utiliza como inputo output da outra (Samuelson, 1988).Próxima é também a sua definição no âmbito daestratégia organizacional, que entende a integraçãovertical como a execução de várias funções da cadeiaoperacional sob a égide de uma só empresa, inversa-mente, a desintegração vertical ocorre quando dife-rentes organizações são responsáveis pela execuçãode actividades distintas (Freire, 1998).Aplicado ao sector da saúde, o termo integração ver-tical é utilizado para designar um conjunto relativa-mente lato de movimentos e mudança (Byrne eAshton, 1999). A integração vertical consiste na cria-ção de uma única entidade gestora (propriedade econtrolo) de duas ou mais entidades que prestamserviços em diferentes níveis de cuidados no intuitode melhorar o estado de saúde geral de uma popula-

Esquema 2Integração horizontal

Hospital A Hospital B Hospital C

Adaptado de Conrad e Shortell (1996a).



ção num determinado contexto regional geo-demo-gráfico (Brown e McCool, 1986; Conrad e Shortell,1996a; Byrne e Ashton, 1999; Wan, Lin e Ma, 2002).Na prática, a integração vertical é um mecanismoonde uma entidade é responsável por todos os ele-mentos do continuum de cuidados (Mick et al., 1993;Lifton, 1996) ao longo dos diferentes níveis de cui-dados de saúde — primários, hospitalares e continua-dos (Conrad e Dowling, 1990; Shortell, Morrison eFriedman, 1990; Devers et al., 1993; Brown eMcCool, 1986; Grone e Garcia-Barbero, 2001). Nolimite, diz-se que estamos na presença de uma inte-gração completa quando um sistema de prestação decuidados de saúde é capaz de prestar todos os servi-ços a todos os utentes que se apresentam a essemesmo sistema (Brown e McCool, 1986).O conceito OMS de integração vertical (Grone eGarcia-Barbero, 2001) considera a agregação deinputs, a prestação, e a gestão dos serviços relaciona-dos com a prevenção, promoção, diagnóstico, trata-mento e reabilitação do estado de saúde. É um termosinónimo dos serviços relacionados com o acesso, aqualidade, a satisfação do utente e da eficiência.

Existe também outra definição mais ampla para aintegração vertical em cuidados de saúde, que serefere à interligação entre as funções de produção ede vendas, como acontece sobretudo no mercadonorte-americano, onde a estrutura de oferta de cuida-dos contempla, para além da produção integrada deserviços, a sua venda, através da função seguradora(Shortell et al., 1993; Zimba, 1998). Organizaçõescomo as Health Maintenance Organizations (HMO),Independent Practitioner Associations ou PreferredProvider Organizations (PPO) são exemplos da ges-tão conjunta entre o serviço prestado e comerciali-zado. A este respeito, Stahl (1995) argumenta que afunção seguradora é a mais importante de umaorganização integrada, derivando tal facto da coloca-ção de todo o sistema sob o desígnio de um riscocontratual.Sumariando, as condições concomitantes para poder-mos reconhecer a existência de um contexto de inte-gração vertical são as seguintes:

• Quem: uma entidade única, responsável peloestado de saúde;

Esquema 3Integração vertical

Centro de Saúde

Unidade CuidadosContinuados

Hospital

Adaptado de Conrad e Shortell (1996a)



• Onde: num espaço geográfico (regional) delimita-do (Brown e McCool, 1986);

• Objecto: uma determinada população (Contan-driopoulos et al., 2003);

• O quê: coordenar em rede os elementos quefazem parte do sistema;

• Como: através da gestão dos vários níveis deprestação de cuidados;

• Porquê (rationale): para garantir uma prestaçãode cuidados de saúde com maior eficiência, qua-lidade e satisfação ao utente no sentido de acres-centar valor ao processo de produção e gerarganhos em saúde para a população.

Pode também encontrar-se, sobretudo nos países doNorte da Europa, a utilização do conceito de inte-gração vertical num sentido mais abrangente queultrapassa as fronteiras do sector da saúde strictosenso. A coordenação das actividades desenvolvi-das pelos diversos sectores sociais que de algumaforma influenciam e podem determinar a condiçãode saúde das populações como é o caso da educaçãoou das autoridades municipais também pode serentendida como sinónimo de integração, neste casoparticular, dos serviços prestados à comunidade.Em Portugal, o conceito de integração de cuidadosno âmbito do programa de Cuidados Continuadostambém contempla a conjugação das intervençõesde saúde e de apoio social, assente numa avaliaçãoe planeamento de intervenção conjuntos (Decreto--Lei n.o 101/2006).

3.3. Integração funcional

A integração funcional consiste na coordenação,comunicação e cooperação efectiva das funções eactividades básicas desenvolvidas nas unidades ope-racionais do sistema de produção através da presta-ção de cuidados de saúde com valor para o utente(Gillies et al., 1993; Shortell et al., 1993; Sobczak,2002). Esta dimensão é uma componente fundamen-tal da integração vertical, pois sem a coordenaçãoentre as diferentes unidades e prestadores dificil-mente se atingirão as potenciais vantagens, ganhosde eficiência ou se reduzirão custos (Byrne e Ashton,1999).Comparativamente com a dimensão estrutural daintegração, esta realidade é mais difícil de seralcançada e de ser medida, nomeadamente «porquese torna mais fácil juntar as peças do que fazer comque elas funcionem juntas». Por outro lado, apesarda lógica estratégica assim o indicar, a integraçãofuncional não implica necessariamente uma integra-ção estrutural, uma vez que os elementos organiza-

cionais ou individuais podem manter a sua indepen-dência mas criar interligações funcionais tendentesa garantir maior consistência na gestão de um epi-sódio de doença, partilhando a responsabilidade porum problema colectivo (Contandriopoulos et al.,2003).Os mecanismos utilizados pela dimensão funcionalno sentido de promover a coordenação entre as acti-vidades/funções desenvolvidas pelas organizaçõesem saúde, poderão, entre outros, passar pela:

• Criação de programas de gestão de doença;• Partilha de planos de actividades e de orçamento;• Partilha de procedimentos administrativos;• Integração dos dados clínicos;• Implementação de sistemas de comunicação;• Gestão de casos (case management);• Formação de equipas interdisciplinares;• Programas de formação envolvendo os diferentes

profissionais médicos;• Criação de sistemas de referenciação dos doentes.

A integração funcional é constituída basicamentepela integração clínica (contribui para a efectividadeda prestação de cuidados de saúde), pela integraçãoda informação, pela integração financeira e pela inte-gração ao nível administrativo. Sobretudo as primei-ras três dimensões são a verdadeira rede de suportefuncional de uma organização (clínica, financeira,informação) que pretende caminhar para uma reali-dade integrada, pois permitem a criação/desenvolvi-mento de mecanismos tendentes a suportar/melhoraro funcionamento conjunto do sistema, com especialenfoque nas suas interligações.

3.3.1. Integração clínica

A evolução do conhecimento científico e o con-sequente incremento da complexidade ao nível dotratamento clínico tornou impossível o processa-mento de toda a informação por parte de um únicoprofissional, resultando este avanço processual nanecessidade de recorrer à especialização e coorde-nação de procedimentos entre médicos pertencentesa diferentes níveis de cuidados e/ou dentro domesmo nível de prestação através de coordenaçãomultidisciplinar (Stille et al., 2005). O caráctermultiproduto da prestação de cuidados de saúdealarga esta constatação também a outras actividadesdesenvolvidas no âmbito do continuum de produ-ção, como os cuidados de enfermagem, os meioscomplementares de diagnóstico e terapêutica oumesmo dos cuidados auxiliares e de apoio logísticoe administrativo.



Neste sentido, uma das dimensões de um processo deintegração envolve necessariamente a coordenaçãode práticas clínicas em torno de problemas específicosde saúde de cada doente de uma forma sustentável(Contandripoulos et al., 2003). Por outras palavras,devem ser garantidos os serviços prestados pelosvários profissionais, em vários locais ou organizaçõesao longo do tempo, de acordo com as necessidadesespecíficas de cada utente segundo um determinadonível de conhecimento e tecnologia disponível. Con-vém igualmente referir que cada episódio de doençadeve ser encarado separadamente, as etapas percorri-das ao longo da vida são consideradas outputs finais enão intermédios de uma cadeia de produçãoininterrupta (Clement, 1988).Contrariamente ao que porventura seria primaria-mente admissível, segundo Zuckerman, Kaluzny eRicketts (1995), as verdadeiras vantagens da integra-ção vertical (sobretudo ao nível da redução decustos) advêm fundamentalmente da sua capacidadede integração clínica e não da dimensão funcionaladministrativa traduzida em economias de escala ouescopo. Trata-se da dimensão mais importante deintegração, porque é através dela que se conseguemprestar cuidados mais custo-efectivos com qualidade(Devers et al., 1994).A integração clínica pode então ser entendida comoo grau de coordenação da prestação de cuidados desaúde no que respeita às funções, actividades e uni-dades operativas de um sistema, sendo constituídapor seis componentes base (Devers et al., 1994):

• O desenvolvimento de protocolos clínicos;• A uniformidade e acessibilidade aos registos

médicos;• A recolha e utilização de resultados clínicos;• O esforço de programação e a planificação clí-

nica;• A partilha dos serviços clínicos de suporte;• A partilha das linhas de produção clínicas.

A necessidade de gestão clínica da diversidade dosprodutos ou conjunto de produtos homogéneos dasunidades prestadoras de cuidados de saúde conduz anovas soluções organizacionais baseadas em linhasde produção de serviços (Parker et al., 2001). Aslinhas de produção de serviços clínicos podem serdefinidas como uma família de disposições organiza-cionais baseados no output em substituição do tradi-cional input (Charns e Tewksbury, 1993), consti-tuindo desta forma uma resposta genérica ao nível daorganização coerente e racional das tarefas e respon-sabilidades.A forma de agrupamento de linhas de produção porsignificância clínica poderá ser conceptualizada,

segundo Parker et al. (2001), de acordo com trêscritérios:

• A gestão de doenças;• Por segmentos populacionais específicos;• Por procedimento ou intervenção.

As linhas de produção por doença constituem ummecanismo que contribui para se atingir a integraçãoclínica entre as unidades operacionais do sistema deprestação (Shortell et al., 1993). A sua «formaliza-ção» deu origem ao conceito de disease management,que entre nós ficou conhecido como «gestão dadoença». A gestão da doença consiste na gestão eprestação de cuidados a uma população que seencontra em risco ou à qual já foi diagnosticada umadeterminada doença, através de um sistema integradocompreensivo, que utiliza as melhores práticas clíni-cas, tecnologia de informação e outros recursos(Boston Consulting Group, 1993). Trata-se de umaabordagem mais centrada no doente para a provisãode todas as componentes de cuidados que este neces-sita, eliminando a perspectiva fragmentada, autó-noma e parcial da actual estrutura de oferta de cuida-dos de saúde (Powell, 2000).A gestão da doença detém um foco pró-activo delongo prazo em segmentos populacionais, substi-tuindo a tradicional reactividade dos episódios detratamento (Harvey e Depue, 1997). Os componentesda gestão da doença integram standards e protocolosespecíficos por doença, dirigidos sobretudo aos uten-tes com maior risco e maior potencial de gerar resul-tados clínicos e financeiros adversos (Harvey eDePue, 1997).Esta alteração deverá provocar uma redefinição estraté-gica de uma gestão centrada no ciclo de tratamento parafases anteriores como a promoção da saúde e a preven-ção da doença (Galvin, 1995), pois dessa forma evitar-se-ão maiores consumos posteriores permitindo simul-taneamente controlar o acesso, os consumos e os custosglobais (Conrad e Dowling, 1990).De entre os mecanismos de integração de cuidadosmais reconhecidos, para além da gestão da doença,destacam-se também a formação de equipas multidis-ciplinares, a criação de um processo clínico único(permite a disponibilização da informação clínica aolongo do tempo, a interpretação dos resultados dostratamentos realizados e captura os dados clínicos), aprogramação e planeamento das altas, a existência deprogramas de referenciação, a necessária informaçãoao consumidor, implementação de programas de qua-lidade e a formação médica contínua e treino em ser-viço (Shortell et al., 1993).Um dos mecanismos identificados por Shortell et al.(1993), como crítico para o sucesso da integração ao



nível clínico, é o funcionamento de equipas multidis-ciplinares (a complementaridade de actuação entrediferentes especialidades profissionais) e interdisci-plinares (a definição e assunção de objectivoscomuns, orientadores das actuações, entre os profis-sionais da equipa de prestação de cuidados) podendoser horizontal (profissionais do mesmo nível de pres-tação) ou vertical (profissionais de diferentes níveisde prestação).As equipas formadas pelos diferentes profissionaisenvolvidos no processo de continuum de doença(médicos, enfermeiros, auxiliares, administrativos,etc.) têm o propósito comum de produzir um con-junto compreensivo de serviços clínicos. A sua per-formance desenvolve-se a partir da existência demecanismos que auxiliam na coordenação das com-petências e técnicas efectuadas por cada elemento deforma a gerarem valor ao longo da cadeia de produ-ção (Contandriopoulos et al., 2003). Neste capítulo, oenvolvimento dos profissionais de saúde é funda-mental, visto que os seus contributos individuais nãosão encarados como mais valias se não funcionaremnuma lógica conjunta e harmonizada (Ackerman,1992; Galvin, 1995).Por outro lado, tal como referem Katzenbach eSmith (1993), a formação de equipas multidiscipli-nares, funcionalmente cruzadas, permitem respon-der melhor aos problemas de saúde de cada indiví-duo e contribuem para elevar o grau deconhecimento das organizações. Donohoe et al.(1999) salientam a importância do papel dos médi-cos especialistas na formação dos seus colegas declínica geral e no desenvolvimento do conheci-mento (investigação). Também o envolvimento dosmédicos generalistas na prestação de cuidados espe-cializados geram a prestação de cuidados com maiscusto-efectividade e melhor qualidade (Ayanian etal., 2002; Christakis et al., 2001; Starfield, 1994).Ambas as situações fazem prever que, no futuro, osprofissionais de saúde tenham um espectro deactuação mais amplo e muito provavelmente serãochamados a resolver um maior número de situaçõesdiferentes (Williams, 1992).Para que seja possível a criação de equipas dotadas decompetências múltiplas, com uma capacidade de res-posta superior aos problemas de saúde, numa perspec-tiva de integração clínica, pressupõe-se a existência deproximidade geográfica entre os elementos de um sis-tema e dos serviços de prestação (Conrad e Dowling,1990; Parker et al., 2001). A viabilidade da integraçãoclínica depende igualmente dos instrumentos e facili-dades proporcionadas pela integração funcional daunidade (Contandriopoulos et al., 2003).Muito importante enquanto mecanismo de integraçãoclínica é também o processo de referenciação médica

entre prestadores de primeira e segunda linha, umavez que um bom processo de referenciação melhoraa qualidade e a eficiência dos cuidados prestados(Gandhi et al., 2000). Uma vasta literatura é descritapor Harold, Field e Gurwitz (1999) que realizam umresumo dos padrões e resultados dos cuidados pres-tados entre clínicos gerais e especialistas.Referindo vários estudos anteriores, Donohoe et al.(1999) aludem ao facto de as taxas de referenciaçãoindividual variarem significativamente entre clínicosgerais, situação que indica a incerteza relativamenteao nível adequado da prática de referenciação.Segundo os mesmos autores, um processo de referen-ciação inadequada entre níveis de cuidados podegerar uma perda de qualidade assistencial em doissentidos:

• Sub-referenciação, significa que não foi realizadoo procedimento de referenciação quando a com-plexidade e/ou severidade do doente assim o exi-giam, situação que pode originar indicações tera-pêuticas perigosas para o utente e tratamentoscusto-inefectivos;

• Sobre-referenciação, que consiste na indicaçãoinapropriada de referenciação entre diferentesníveis de cuidados, quando a situação poderia serresolvida pelos prestadores de primeira linha. Osclínicos gerais podem não realizar todos os esfor-ços para evitar a referenciação, não ponderandoas mais valias para o utente desse procedimento(Jenkins, 1993). Esta situação pode desaguar nafragmentação dos cuidados prestados, na repeti-ção desnecessária de meios complementares dediagnóstico e terapêutica, numa perigosa poli-prescrição medicamentosa, na confusão e isola-mento dos doentes e mesmo numa quebra demotivação por parte dos clínicos gerais na actua-lização de conhecimento. Uma má referenciaçãopode conduzir a redundância de consultas, exa-mes e testes de diagnóstico originando conse-quentemente um aumento evitável dos custos glo-bais (Gandhi, 2000).

Um estudo de Jenkins (1993) menciona uma maiorpercentagem de erros na referenciação de casosmédicos do que cirúrgicos. Esta situação pode serjustificada pela frequência de procedimentos definiti-vos que se podem encontrar nos casos cirúrgicos porum lado, e pela necessidade de auxílio no diagnósticonos casos médicos por outro (significa que existealgum grau de incerteza associado).Apesar de se reconhecer a priori que uma boa refe-renciação envolve a transferência de informação clí-nica em ambas as direcções (clínicos gerais paraespecialistas e vice-versa), existindo um consenso



generalizado entre profissionais sobre o conteúdo dascartas de referência — a declaração do problema, amedicação utilizada e a razão da referência (Gandhi,2000) — a taxa óptima de referenciação continua aser desconhecida, sobretudo devido:

• Ao facto dos mesmos médicos com taxas de refe-renciação similares poderem variar a sua decisãode referenciação em diferentes situações (Jenkins,1993);

• À maior parte dos estudos existentes centrarem-senas taxas de referenciação e não nas razões dareferenciação;

• Aos clínicos gerais e especialistas frequentementediscordarem sobre quais as situações de referen-ciação que poderão ser evitadas (Donohoe et al.,1999).

3.3.2. Integração da informação

A integração de cuidados de saúde pode não revestirum carácter exclusivamente físico, antes pelo contrá-rio, existe todo um suporte virtual que é fundamentalpara garantir uma coordenação efectiva do trabalhorealizado, sendo a informação entendida neste con-texto como um dos recursos mais importantes dequalquer organização. Esta verdade é potenciada emsistemas complexos integrados como encontramos nosector da saúde. Shortell et al. (2000) referem que aausência de sistemas de informação pode considerar--se mesmo uma barreira à integração, na medida emque a sua preponderância para o processo é funda-mental no seu sucesso.A falta de informação completa (registo médico his-tórico incluindo todos os serviços que foram presta-dos) relativa ao utente, de acordo com Grone eGarcia-Barbero (2001), pode causar problemas emcontextos de prestação de serviços fragmentados,entre os quais se destacam o aumento das listas deespera e a possível duplicação de procedimentos queoriginam gastos adicionais evitáveis. De forma anta-gónica, as potencialidades habitualmente associadasaos sistemas de informação tais como a criação deautomatismos funcionais ou a conectividade entre osdiferentes elementos do sistema podem contribuirdecisivamente para o processo de integração vertical(Williams, 1992). Conforme se pode observar noestudo de Coile (1995), um sistema de informaçãointegrado é a chave para uma gestão clínica eficiente.A integração da dimensão informação pode ser defi-nida pela interligação automatizada de toda a activi-dade desenvolvida, com recurso a tecnologias deinformação que possibilitem coligir, tratar e analisardados e informação, no sentido de garantir um pro-

cesso de tomada de decisões estratégicas e operacio-nais com o menor grau de risco associado e conse-quentemente potenciar a criação de valor e conheci-mento para a organização e seus clientes.Um dos processos críticos referidos pela literatura noque concerne aos sistemas integrados de prestação nosector da saúde prende-se com a necessidade de exis-tência de um processo clínico electrónico por doente.Este gera a possibilidade de centralização de todos osdados necessários numa única entidade — processoclínico — que suportado em ferramentas de tecnolo-gias de informação pode reproduzir o novo conceitode cadeia de produção (e de valor) centrado no con-tinuum e no acompanhamento do doente ao longo doprocesso de produção. Esta realidade representa umaevolução inevitável para a gestão mais eficiente eefectiva da interligação e coordenação dos elementosorganizacionais.Para além de garantir um registo rigoroso (quanti-dade e qualidade) de toda a actividade realizada, umsistema de informação em contextos integrados deveigualmente atender às diferentes necessidades deinformação dos seus utilizadores situados em distin-tos níveis de decisão organizacionais (estratégico,intermédio e operacional). Assim, a identificação dasnecessidades de informação é fundamental para odesenho e implementação de um sistema de informa-ção em contexto de integração (Galvin, 1995).A integração na dimensão de informação pode cons-tituir um precioso auxílio na coordenação entre ele-mentos físicos, humanos, técnicos, sendo mesmoencarada por alguns autores como uma condição fun-damental para o processo de integração vertical sema qual não é possível garantir as restantes dimensõesfuncionais, particularmente a clínica e a financeira.Trata-se do suporte tecnológico que conectado com odoente permite a incorporação dos dados clínicos(processo clínico), financeiros (custos e proveitos) eadministrativos, garantindo que independentementedo local onde seja realizada a prestação de cuidadosde saúde a informação se encontre disponível(Harvey e DePue, 1997). As suas enormes potencia-lidades permitem mesmo transformar os sistemas deinformação em veículos da própria mudança organi-zacional, podendo assumir-se como uma vantagemcompetitiva para as unidades prestadoras (Duffy,1996).

3.3.3. Integração financeira

A realidade de um contexto integrado de prestaçãode cuidados de saúde conduz à responsabilidade pelasaúde global de uma determinada população. Nestesentido, gerir um doente passa não só pela manuten-



ção ou aumento do seu bem estar geral, mas tambémpor garantir as intervenções mais custo-efectivas pos-síveis, isto porque, apesar dos objectivos not profitdas nossas organizações de saúde, a verdade é que odesenvolvimento estratégico e operacional, a capaci-dade de renovação ao nível dos ciclos de exploraçãoe investimento dependem da sua sustentabilidadeeconómico-financeira.No âmbito da prestação integrada de cuidados desaúde, surge então também o desafio de gerir finan-ceiramente os diferentes elementos constituintes daorganização como um todo. Conjuntamente com aintegração clínica e de informação, encerra a trilogiaessencial para garantir o sucesso e a coerência daintegração funcional da organização.Em termos conceptuais, a integração financeira cor-responde à coordenação das actividades desenvolvi-das na obtenção regular e oportuna de recursosfinanceiros necessários ao funcionamento da orga-nização, bem como à maximização de rendibilidadedesses mesmos recursos ao longo do continuum dedoença.A visão global da organização traduzida financeira-mente em instrumentos (demonstrações financeiras)comuns de apoio dá coerência a nível macro e tentaeliminar as barreiras naturais da possível organizaçãotradicional funcional baseada na especialização dotrabalho, ou seja, a gestão financeira é um poderosoinstrumento que pode promover o abandono dalógica fragmentada e individualizada de ganhos par-ciais resultantes da interpretação exclusiva dos resul-tados de uma unidade. A título meramenteexemplificativo, pode-se referir que o efeito substi-tuição entre um doente atendido em ambulatório rela-tivamente ao internamento representa em termosdirectos uma perda de receita, mas numa lógica deeficiência económica, em contexto de financiamentopor capitação, pode constituir um ganho substancialpara a unidade integrada (Young e Barrett, 1997) epara o doente.Com a integração vertical deverá proceder-se a umaalteração de enfoque, que se direccionará não sobreos recursos necessários para tratar um doente (variá-veis de oferta), mas nos recursos que um doentenecessita para ser tratado (variável de procura), ouseja, o elo de ligação a acompanhar e a gerir ao longoda produção deverá ser em primeira instância odoente — os recursos são necessários porque existemdoentes.Da necessária interligação entre processo clínicocomo estrutura e sistemas de informação comosuporte/veículo, torna-se crucial proceder à valoriza-ção de cada etapa do processo de produção de formaa se conseguir, em todo o momento, conhecer oscustos associados ao doente.

A mudança da actual filosofia de gestão financeiranas organizações de saúde originada por um movi-mento de integração vertical acarretará também,necessariamente, uma alteração ao nível das metodo-logias de apuramento de custos actualmente imple-mentadas em contextos de funcionamento organiza-cional não integrado, onde predomina a informaçãofinanceira centrada em departamentos, serviços ounatureza de custos.A lógica de acompanhamento do doente ao longo detodo um continuum de doença exigirá que a determi-nação dos custos que lhe estão associados se centrenos doentes e nas suas doenças. Se esta prática édificultada pela complexa cadeia de produção decuidados de saúde, constituída por um conjunto rela-tivamente vasto de inputs, também é certo que nocaso da sua concretização, permitirá:

• Diminuir o risco, através desta dimensão acompa-nhamos os consumos esperados ao longo do pro-cesso de produção, reduzindo a incerteza (e orisco) presente na relação entre produtor e consu-midor. Por outro lado, o maior controlo sobretodo o processo de produção permite tambémdisseminar o risco financeiro entre as diversasetapas;

• Uma decisão produtiva mais informada e racionalentre linhas de produção que permitam a utiliza-ção de bens substitutos como, por exemplo, entreinternamento e ambulatório. A condição de maxi-mização (proveitos vs custos) mantém-se numaperspectiva integrada, mas as variáveis implícitas(factores de produção) são mais alargadas quanti-tativa e qualitativamente;

• Uma melhor gestão financeira, mais específica epróxima do doente, possibilitando que os recursossejam canalizados para outras finalidades como aformação ou a investigação (custos de oportuni-dade de recursos ineficientes).

Inicialmente, o processo de integração acarretaintrinsecamente alguns problemas ao nível da suadimensão financeira, entre os quais se destaca a pre-dominância da componente hospitalar enquanto gera-dora de receitas e de capacidade orçamental (factorescala) no seio de uma organização integrada. A ten-tação de obter vantagens financeiras a curto prazopode potenciar a tendência natural para um enfoqueerróneo nos cuidados especializados, investindo emtécnicas diferenciadas e geradoras de lucro numaperspectiva de pagamento pela produção. Recorde-seque a condição de maximização presente neste con-texto integrado não é baseada no volume de produ-ção mas de acordo com a melhoria obtida no estadode saúde da população.



3.3.4. Integração administrativa

A tarefa do gestor do doente não é exclusivamenteclínica, outras dimensões requeridas como contactoscom entidades externas ou actividades de carácteradministrativo também são de necessário desenvolvi-mento, não poucas vezes consumidoras de esforçoefectivo recompensado por pouco valor acrescentadono resultado final (Stille et al., 2005).Apesar de constituir uma dimensão cujos resultadossão habitualmente menos visíveis quando compara-dos com as outras componentes da dimensão funcio-nal da integração, a uniformização de procedimentosadministrativos entre as diferentes unidades funcio-nais de um sistema integrado é um factor de referên-cia que contribui para a solidificação de uma culturaorganizacional vocacionada para o alcance de metascomuns.Inserem-se também nesta dimensão a centralizaçãodos procedimentos logísticos: de compras, aprovisio-namento, transportes, farmácia, etc... que poderão,dependendo da dimensão do sistema, gerar econo-mias de escala e consecutivamente ganhos de eficiên-cia. Estes ganhos, apesar de serem obtidos no curtoprazo, são limitados no seu volume e numa perspec-tiva evolutiva.

3.4. Integração normativa

Quando a integração é reduzida a um conjunto deprocedimentos e normas escritas conhecidas portodos os elementos que a constituem, estamos napresença de um movimento de integração normativa.Esta dimensão permite a uniformidade de procedi-mentos internos e o estabelecimento de um sistemade referência de valores comuns (Contandriopouloset al., 2003).Através da integração normativa, podem então sercriados complexos sistemas organizacionais e inter-organizaconais onde as diferentes partes se dispõema realizar as várias tarefas, alcançadas não exclusiva-mente via a existência de um «chapéu» organizacio-nal, mas através de outras formas de interdependên-cia inter-organizacional como joint-ventures,contratos formais, parcerias ou acordos de afiliação(Sobczak, 2002). A forma jurídica do acordo bemcomo a variedade de questões contratuais e legais noâmbito da integração vertical assumem assim umpapel muito importante na definição do compromissomútuo entre os elementos que integram a organiza-ção de saúde (Coddington, Moore e Fisher, 1996).Dependendo da fórmula jurídica escolhida, poderãosurgir organizações integradas «virtualmente» onde émantida a sua identidade jurídica através de um con-

junto de acordos e protocolos que formam uma redefuncional com interesses e alguns objectivos comuns(Zimba, 1998). Em termos conceptuais puros, estaforma de integração não poderá, no entanto, ser con-siderada per si como integração de cuidados desaúde, uma vez que pode existir sem se verificar umagestão comum dos elementos constituintes.

3.5. Integração sistémica

O estado de arte da gestão de organizações de saúdeconduz-nos a entender a sua estrutura como um sis-tema, composto por vários elementos que, através doseu funcionamento conjunto harmonioso, beneficiamde sinergias para alcançar um determinado objectivocomum, num determinado contexto ambiental (Kaste Rosenzweig, 1979). Esta definição baseia-se naTeoria Geral dos Sistemas, desenvolvida nas décadasde 40 e 50 por Ludwig von Bertallanfy que procurouperceber a organização sistémica do mundo bioló-gico.Habitualmente aplicada às organizações hospitalares,a perspectiva sistémica das organizações, suas carac-terísticas e propriedades predominantes sãoreplicáveis e potenciadas em contextos de integraçãovertical no sector da saúde:

a) As características fundamentais de qualquer sis-tema assentam na existência de elementos, na suarelação, seu objectivo comum e envolvimentonum determinado contexto meio-ambiental: oprocesso de integração vertical baseia-se exacta-mente na coordenação de vários elementos (pres-tadores de cuidados de saúde — numa acepçãomais ampla podem considerar-se também as enti-dades seguradoras ou outras organizações nãopertencentes ao sector da saúde) que fortalecem asua interligação através de um objectivo comum,a manutenção ou melhoria do estado de saúde daspopulações. Também o meio-ambiental que parti-lham é semelhante, quer pelo sistema onde seencontram integradas, quer pelo carácter eminen-temente regional que assumem;

b) Holismo, homeostase e retroacção: entende-seholismo pela não interpretação do resultado finalcomo a soma das partes, isto é, devem existirsinergias resultantes da interacção entre os ele-mentos do sistema que consigam garantir algomais do que a soma dos resultados individuais(2 + 2 = 5). O entendimento de cadeia de valorem saúde e uma coordenação do continuum entrediferentes níveis de cuidados contribui efectiva-mente para eliminar a interpretação individual de



resultados parcelares promovendo a lógicaholistica do desempenho global enquanto con-junto integrado gerador de sinergias (Young eBarrett, 1997).

A homeostase é a tendência que todos os organismose organizações têm de se auto-regularem, isto é, deretornarem a um equilíbrio estável e dinâmico apósalguma perturbação ou influência externa. A maiorflexibilidade, resultante de uma gestão ao longo detodo o continuum por parte de um sistema integrado,garante uma maior capacidade de adaptação a novoscontextos, factores e desafios ambientais externos.Por sua vez, a retroacção é o mecanismo que forneceinformações relativas ao desempenho passado oupresente de uma organização. É através da retroacçãoque se obtêm as informações necessárias para fazer oajustamento contínuo do sistema (Chiavenato, 1987).Só através de um sistema integrado de prestação,onde se controlam todas as etapas do processo deprodução, se consegue avaliar os resultados finais e

proceder de uma forma dinâmica às correcçõesnecessárias para garantir uma aplicação do ciclo dequalidade nas organizações de saúde.A partir deste enquadramento teórico, foi desenvol-vida a abordagem contingencial das organizações eda sua gestão, que se baseia no pressuposto de que aorganização é um sistema composto por vários sub-sistemas, sendo concomitantemente delimitada porum supra sistema ambiental envolvente com o qualinterage.Shortell e Kaluzny (2006) referem uma tendênciaevolutiva dos sistemas de saúde à luz de um conjuntode novos paradigmas que importa salientar no âmbitodos 5 sub-sistemas organizacionais identificados porKatz e Kahn (1976): dos objectivos, finalidades evalores, o técnico, o psicossocial, o estrutural e o degestão. Conforme se verifica no Quadro II, o pro-cesso de integração de cuidados de saúde de saúdepode constituir uma poderosa solução para responderaos novos desafios preconizados pelos autores emcausa.

Definição

Sub-sistema técnico ou de produçãoinclui o conhecimento necessáriopara a realização das tarefas,incluindo também as técnicas uti-lizadas na transformação doinputs em outputs.

Sub-sistema psicossocial, incorpora ainteracção entre indivíduos e gru-pos, seus comportamentos, moti-vações, relações, dinâmica einfluência para o sistema.

Sub-sistema estrutural contempla asformas e que as tarefas organiza-cionais se dividem (diferenciação)e como se coordenam (integra-ção).

Sub-sistema de finalidades, objectivose valores: a razão de ser das orga-nizações, é o interface entre aorganização e o exterior.

Sub-sistema de gestão: responsávelpor todos os sub-sistemas organi-zacionais, dando-lhe coerência esentido comum.

Antigo paradigma

Maximização da produção eficienteEspecialização do trabalhoOutputs por nível de cuidadosActos médicos sem continuidade

Trabalho individualIncentivos financeiros distintos

Baseado em departamentos e serviçosDeterminado pelas preferências dos

produtores

Ênfase nos cuidados agudosTratamento de doençasResponsabilidade pelos indivíduos

Enfoque nas organizaçõesEnfoque nos recursos estruturais, pro-

dutividade (taxa de ocupação) eeficiência interna

Novo paradigma

Maximização da eficiênciaEspecialização em contexto de

multidisciplinariedade do conhe-cimento

Cadeia de ValorInterdependência de actos

Integração em equipas multidiscipli-nares

Programa de incentivos uniformes

Programas de doençaOrganização MatricialDeterminado pelas necessidades dos

consumidores

Ênfase no continuum de cuidadosManutenção do bem-estarResponsabilidade por uma população

Enfoque nas interligações, na coorde-nação dos elementos e na rede deprestação para a adequar às neces-sidades

Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006).

Quadro IIMudança de paradigma nos sub sistemas organizacionais



3.6. A integração do sistema de produção

O movimento de integração, sobretudo tipo vertical,provoca uma alteração da estrutura de oferta queimplica uma mudança significativa na forma de enca-rar a gestão da prestação de cuidados de saúde atodos os níveis, mormente motivada por alteraçõesde carácter produtivo.A integração vertical nos serviços de saúde é uminstrumento, não um resultado (Coddington, Moore eFisher, 1996), cujo principal objectivo reside noaumento do grau das interligações (coordenação)entre as diferentes etapas do processo de produção(Conrad e Dowling, 1990; Clement, 1988). É naconcentração da gestão dessas interligações quepoderão surgir os benefícios da integração vertical,através do fortalecimento das conexões entre os par-ceiros inseridos no sistema organizacional que fun-cionam conjuntamente num projecto colectivo.Sabendo à partida que a produção de cuidados desaúde de cada nível de prestação implica um sis-tema de produção altamente diverso e complexo —motivado por um conjunto de características especí-ficas do mercado da saúde (de oferta e procura) —o grau de dificuldade de gerir um processo de inte-gração de cuidados cresce significativamente.Resulta esta constatação não só pelo maior númerode elementos e de interligações a gerir, mas sobre-tudo pela alteração registada ao nível do processode produção: a integração vertical no sector dasaúde pode ser entendida como uma forma de estru-turar todo o sistema de produção sob a responsabi-lidade de uma única entidade organizacional quedeverá contemplar todas as actividades necessáriasà melhoria do estado de saúde dos doentes (Byrne eAshton, 1999).A diferença entre o objecto e o objectivo subjacentesa este processo consiste no facto da integração verticalpretender contribuir para a melhoria do estado desaúde dos utentes, utilizando para o efeito a gestão dainterligação entre as suas diferentes etapas para o con-seguir.A lógica de produção integrada pressupõe que osprodutos ou serviços gerados anteriormente por cadaum dos níveis de cuidados passem a constituir umproduto intermédio do continum de doença, caso hajalugar a múltiplos contactos entre os diferentes níveisde prestação no mesmo episódio. O produto finaldeixa de ser um doente saído de internamento ou umepisódio de consulta em ambulatório, para um pacotede serviços (mais amplo) que resulta da integraçãodas etapas de produção. Num sistema integrado deserviços de saúde, os utentes podem movimentar-seentre os diferentes níveis de cuidados, sem necessa-riamente seguir uma trajectória linear, cuja entidade

responsável pela sua saúde é a mesma (Brown eMcCool, 1986; Clement, 1988).Nesta realidade, não podemos afirmar que as unida-des prestadoras de cuidados de saúde têm como pro-duto final o bem «saúde», uma vez que seria sinó-nimo de não contemplar a significância crítica da nãostandardização do input e da incerteza (risco) pre-sente na prestação de cuidados. A hereditariedade, aprévia morbilidade, e/ou as comorbilidades sãorazões para justificar que os mesmos procedimentosprodutivos possam não gerar necessariamente osmesmos resultados (Clement, 1988), devendo sergeridos numa perspectiva de coordenação.O fomento da interdependência entre os níveis decuidados suscitado pela integração da função produ-ção encontra-se estritamente conectado com o con-ceito de cadeia de valor, que pode ser definida comoo conjunto de actividades desenvolvidas para dese-nhar, produzir, promover, distribuir um determinadoproduto representando a sequência relacional dosprocessos de produção de uma organização (Porter,1985).A necessidade de cada acto/actividade acrescentarvalor à sua cadeia de produção (ou cadeia de produ-ção de valor) permite de acordo com Foreman eRoberts (1991), ser aplicada a um sector cujo serviçoseja um continuum. Em saúde, a cadeia de valor ésinónimo do continuum dos cuidados prestados einclui não só os serviços de prestação directa de cui-dados mas também as actividades de suporte.A aplicação prática deste conceito nas organizaçõesde saúde resulta da necessidade dos serviços e bensincorporados na cadeia de produção deverem contri-buir para a geração de valor global do output final.A realização de determinada análise clínica, a pres-crição de um medicamento ou a decisão de internarou não um doente são actos que apenas deverão serexecutados se acrescentarem valor ao processo deprodução.A perspectiva interna da gestão da produção é ape-nas uma das suas componentes. Mormente motivadopor factores associados ao financiamento, o «novo»sistema de produção exige das organizações integra-das uma maior atenção para a gestão da procura(variáveis externas), no sentido do seu estudocasuístico, suas características de severidade, seusdeterminantes de saúde, pois se, em rigor, em esque-mas de pagamento pela produção, mais volumesignifica mais receitas, em modelos capitacionais,mais volume significa menos lucro (Shortell et al.,1993). O desenvolvimento de sistemas de ajusta-mento pelo risco e de modelos de avaliação dedesempenho das organizações constituem duas peçasfundamentais para a criação de valor em saúde(Porter, 2006).



3.7. Potencialidades da integração vertical

O processo de integração vertical de cuidados desaúde traduz uma actuação que intrinsecamentedetém algumas potencialidades tendentes a justifica-rem a sua utilização enquanto instrumento de gestãoem organizações prestadoras de cuidados de saúde.De uma forma não hierarquizada, resumem-se deseguida alguns dos objectivos perseguidos/potenciaisganhos proporcionados pela integração de cuidadosde saúde:

Poder de mercado: com o alargamento do escopodas actividades desenvolvidas anteriormente, emergede forma natural uma estrutura ampliada com maiorpoder de intervenção no mercado, que se traduznuma vantagem negocial face aos parceiros externos— sobretudo fornecedores —, seja no ciclo operacio-nal de exploração, seja na capacidade de recurso aocapital (condições mais vantajosas) (Brown eMcCool, 1986; Foreman e Roberts, 1991; Wheeler etal., 1999; Wan, Lin e Ma, 2002).Esta capacidade permite também ao nível da gestãointerna responder de uma forma mais célere e flexí-vel a alterações dos condicionalismos externos, vistoque o domínio de todo o processo de produção per-mite um impacto com efeitos mais profundos e maisabrangentes das decisões tomadas.

Qualidade assistencial: ao existir uma organizaçãovocacionada para os problemas de saúde, tentandoevitá-los e resolvê-los de uma forma coordenada,inter e multidisciplinar, com facilidade de comunica-ção ascendente e descendente, fluidez na disponibili-zação da informação e existência de protocolos eguidelines de actuação técnica standardizada assiste--se a uma redução do risco de má prática clínica.Através da integração consegue-se reduzir a variaçãoclínica, os erros médicos e consequentemente incre-mentar os padrões de qualidade assistencial(Coddington, Moore e Fisher, 1996; Stille et al.,2005).Para além de uma maior responsabilidade colectiva(trabalho em equipa), o desenvolvimento do trabalhode uma forma multidisciplinar permite uma perma-nente formação onde a troca e partilha de conheci-mento interpares eleva o know-how individual enecessariamente a sua capacidade de resolução dosproblemas de saúde dos utentes. Assim, conseguem--se organizações mais dotadas, mais preparadas emais evoluídas, parâmetros que permitem incremen-tar a qualidade assistencial aos consumidores.

Focalização no utente: com um sistema de prestaçãointegrado, entende-se a produção como um processo

contínuo mais centrado nas necessidades dos consu-midores (suas doenças) do que nos prestadores (nasespecialidades e serviços de saúde). Esta mudançapermite responder melhor às especificidades e carac-terísticas individuais de cada utente através de pro-cessos de ajustamento pelo risco (severidade dadoença, a sua morbilidade e comorbilidade).Por outro lado, as características holísticas da organi-zação permitem criar um sentimento de unidade quetransparece como um holograma para o utente, ondea interligação e coordenação entre os diferentesníveis de prestação não deverá ser percepcionadopelos clientes. A facilidade de acesso a uma únicaentidade, sem fronteiras identificáveis, reduz o senti-mento de desorientação característico do consumidorde cuidados de saúde. Desta forma, conseguir-se-áatingir um maior grau de satisfação por parte dosutentes que pode, em larga escala, criar outputssociais altamente valorizados para a comunidade queserve (Wheeler et al., 1999), beneficiando a dicoto-mia relacional entre organização prestadora e consu-midores de cuidados de saúde.

Promoção do bem-estar: as realidades integradassão conectadas com sistemas de financiamento debase capitacional, situação que conduz a uma prio-ridade de actuação ao nível das fases primárias dedoença, onde são privilegiadas as actividades rela-cionadas com a promoção da saúde e prevenção dadoença.A mudança de paradigma dos actuais sistemas desaúde centrados no tratamento da doença é provo-cada por um novo core business centrado na manu-tenção do bem estar geral da população. Com umanova realidade organizacional, deve-se caminharpara uma visão integrada onde o objectivo não éresolver especificamente determinada situação dedoença, mas contribuir para um melhor estado desaúde global do indivíduo (Byrne e Ashton, 1999).

Disseminação do risco de negócio: é alcançado pela«não colocação de todos os ovos no mesmo cesto»,isto é, com o domínio do processo de produção pelosdiferentes níveis de cuidados de saúde poderemosutilizar a subsidiarização cruzada entre as actividadesdesenvolvidas ao longo do continnum. Em termospráticos, significa que poderemos sustentar uma linhanão eficiente através de outras mais eficientes.

A redução dos custos de transacção pode ser enca-rada a dois níveis: na vertente do esforço dispen-dido na comunicação externa de cada nível produ-tivo; ou na vertente em que são evitadas oueliminadas as transferências (etapas) entre níveis decuidados.



A redução dos actos e procedimentos desnecessários aolongo do processo de produção é considerada uma dasjustificações mais salientes das estruturas integradas. Ocarácter multiproduto do bem saúde e a complexidadeinerente ao processo produtivo (por razões de oferta eprocura de cuidados) potencia naturalmente a repetiçãode actos e procedimentos ao longo da cadeia de valor desistemas de prestação não integrados.A consideração do processo de produção ao longo detodo o continuum permite, antagonicamente, a reali-zação de actividades que evitam a repetição de actosjá realizados anteriormente, isto porque existemregistos históricos integrados que permitem a umaequipa multidisciplinar a planificação e programaçãoconjunta de toda a actividade a desenvolver(Clement, 1988; Ackerman, 1992; Brown e McCool,1986; Cody, 1996).A disponibilidade de um processo clínico único inte-grado, onde co-exista informação financeira e clínicapotencia os ganhos obtidos nesta realidade. Aqui, asdecisões de produção são ponderadas para que ape-nas sejam efectuados os actos ou procedimentos queacrescentem valor para o consumidor. Por exemplo,a prescrição de determinado fármaco ou a realizaçãode um exame complementar de diagnóstico diferen-ciado são decisões que deverão ser ponderadas nocontexto global do processo de produção e na possí-vel mais valia gerada para o consumidor.

A redução das actividades mais dispendiosas podeser conseguida através de duas estratégias: ou pelaaplicação de tecnologia substitutiva de ambulatóriosó possível num contexto estrutural integrado deapoio robusto e coordenação das actividades; ou pelocontrolo do processo de produção centrado nos pres-tadores de primeira linha que potenciará a racionali-dade de utilização de cuidados através da incorpora-ção de critérios de custo-efectividade na abordagema situações de doença.Conrad e Dowling (1990) referem que os ganhos deeficiência não se centram tanto ao nível dos custosunitários, mas na relação de utilização de inputs entreas diferentes etapas da prestação de cuidados, atravésda substituição do uso menos dispendioso das moda-lidades de tratamento dos doentes agudos, através doaumento de promoção e prevenção ou da utilizaçãode cuidados ambulatórios.

Economias de escala: através da coordenação dosvários níveis de cuidados e um aumento significativode poder de penetração no mercado, poderão surgireconomias de escala (administrativas e/ou clínicas)resultantes do crescimento da produção em termosquantitativos e qualitativos. Esta potencialidade per-mite melhorar os níveis de eficiência económica via

redução do custo da unidade de produção e simulta-neamente rentabilizar a capacidade tecnológica insta-lada. Tipicamente, conseguem-se atingir economiasde escala em fenómenos de integração horizontal decuidados de saúde.

Minimização de conflitos: A gestão conjunta dedimensões tão significativas e críticas para a gestãode organizações de saúde, como a sua produção,financiamento e avaliação de desempenho, potenciaum alinhamento estratégico e operacional comumdas etapas do continuum que uma boa articulaçãoentre diferentes níveis de cuidados de saúde dificil-mente conseguirá alcançar. A gestão autónoma dasentidades responsáveis pela prestação de serviços desaúde nas diferentes etapas de produção pode propor-cionar divergências estratégicas, competição porrecursos comuns ou perdas de qualidade assistencial(desresponsabilização pelo output produzido).

3.8. Aspectos organizacionais3.8. da integração de cuidados

Por motivos relacionados com a estrutura de mercadoda saúde (oferta, procura e bem), as suas organizaçõespredicam particularidades e especificidades que lheconferem um elevado grau de complexidade na suagestão face a outras organizações ditas «convencio-nais» (Butler, 1995, Rocha, 1997). Se o grau de com-plexidade da gestão organizacional individual é ele-vado, este parâmetro ainda se torna mais problemáticoquando encaramos a função prestação como integrantede um sistema que deve gerir todo o conjunto de orga-nizações nos diferentes níveis de cuidados.Um dos aspectos centrais na gestão de unidades queprestam cuidados de saúde é a definição das suasfunções, responsabilidades e incentivos ao nívelinterno (Daft, 1998). A forma como estas atribuiçõesse encontram dispostas na organização é habitual-mente traduzida num organigrama e vulgarmenteconhecida como a sua estrutura organizacional.Segundo Williams (1992), um bom desenho da estru-tura organizacional não garante o sucesso mas ummau impede-o.De acordo com Leatt, Shortell e Kimberly (2000), aestrutura organizacional é uma realidade dinâmica eevolutiva que pode sofrer influências, quando: aorganização atravessa problemas ao nível dos resul-tados obtidos; existe uma alteração do contextoexterno; são criadas novas linhas de produtos ou ser-viços; ou há uma mudança na liderança da organi-zação.Da aplicação da teoria da contingência às organiza-ções, resulta a necessidade destas lidarem simulta-



neamente com a diferenciação e integração do traba-lho desenvolvido. A diferenciação passa pela neces-sária divisão do trabalho em funções específicas e aintegração pela coordenação das diferentes unidadesoperacionais ou funções (Charns e Tewksbury,1993). Para representação dos diferentes desenhosorganizacionais utilizados pelas unidades prestadorasna tradução do seu processo de produção —continuum de cuidados —, Charns e Tewksbury(1993) identificam a escala que pode ir de um dese-nho funcional a um desenho por programa dedoença.O desenho divisional é a forma organizacional maistradicional e próxima da que existe actualmente noshospitais portugueses, onde são formadas unidadesde acordo com a natureza das especialidades (emi-nentemente) médicas ou cirúrgicas. Com este dese-nho organizacional consegue-se descentralizar atomada de decisões e garantir um elevado grau deautonomia clínica.Por sua vez, o desenho matricial envolve a imple-mentação de mecanismos de coordenação lateral efluência de informação na organização. Baseia-senum sistema de autoridade duplo, por programa e porfunção. O Esquema 5 reflecte esta forma organiza-cional, aplicado à doença psiquiátrica.Diz-se que estamos na presença de um desenho porprograma ou por linha de produto quando existe umresponsável pela gestão de um produto ou grupo de

produtos. Na prática trata-se de um centro de respon-sabilidades, com custos e proveitos associados, ondedevem ser considerados os recursos disponíveis e asua coordenação funcional em torno de determinadoproblema de saúde. É a forma organizacional predo-minante em sistemas integrados como é o caso daKaiser Permanente.Um dos aspectos fundamentais desta forma organiza-cional é a escolha dos produtos que integram, deforma agrupada, determinado programa. Similaridadesrelacionadas com a sua natureza de produção, tecnoló-gicas, de mercado, de distribuição ou de utilização derecursos (sobretudo humanos) poderão constituir crité-rios que darão coerência à lógica de formação dosprogramas oferecidos por uma unidade prestadora decuidados de saúde. Segundo Leatt, Shortell eKimberly (2000) os programas mais comuns poderãoser: cardiologia, oncologia, reabilitação, promoção dasaúde, abuso de substâncias, cuidados da mulher e dacriança e cuidados continuados.Os factores críticos de sucesso de uma estrutura orga-nizacional assente em programas de saúde são (Leatt,Shortell e Kimberly, 2000):

• A gestão de um sistema de informação que inter-ligue dados clínicos, financeiros e de produçãopor doente;

• Bom sistema de contabilidade que permitadesagregar custos e proveitos de forma a serem

Integração por programas

Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006) e Parker et al. (2001).

Esquema 4Estrutura organizacional de unidades prestadoras de cuidados de saúde

Diferenciação por função

DesenhoFuncional

DesenhoDivisional

DesenhoMatricial

DesenhoParalelo

Desenhopor

Programa



correctamente imputados às respectivas unida-des;

• Suporte em áreas como o planeamento, marketinge finanças;

• Existência de sistemas de incentivos que encora-jem a inovação e o risco;

• Envolvimento dos profissionais no processo deprodução dirigido ao consumidor;

• Alinhamento entre autoridade e responsabilidade;• Capacidade de comunicação entre diferentes uni-

dades operacionais e flexibilidade para o trabalhoem equipas multidisciplinares.

3.9. Grau de integração

Uma das questões frequentes no âmbito da integra-ção vertical prende-se com o grau de integração dasorganizações que prestam cuidados de saúde.

Deste tema resultam duas perguntas pragmáticas:

• Qual o grau óptimo de integração para determi-nada realidade?

• Qual o grau de integração actual de determinadaorganização?

Esquema 6Exemplo da organização de Programas de Gestão da Doença

Adaptado de Piro e Doctor (1997).

Gestão e incentivos comuns

CancroDiabetes Asma

Programas por Doença

Hotelaria

Farmácia

MCDT

Clínicos

Serviços

Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006).

Esquema 5Desenho matricial da organização de um Programa de Gestão da Doença Psiquiátrica

CEO

Doençade Alzheimer

Depressão

Esquizofrenia

Enfermagem

Psicologia

TerapiaOcupacional

Gestãode Programas

GestãoFuncional



No que respeita à primeira questão, pode afirmar-seque o movimento de integração deve ser implemen-tado até ao ponto onde não existam mais ganhos emsaúde para a população mediante um determinadonível de eficiência económica e técnica ou vice-versa. A este respeito, Rocha (1997) afirma que aintegração deve realizar-se até ao momento em queesta se possa fazer sem excessos, adiantando tambémque a integração completa é uma dimensão não al-cançável pelos esquemas densos, impenetráveis ecomplexos que as soluções integradas acabam porgerar. De acordo com Brown e McCool (1986), difi-cilmente face à complexidade das organizações pres-tadoras se atingirão plenos graus de integração. Nomesmo sentido, Galvin (1995) considera que aindanenhuma organização atingiu uma integração com-pleta.Se é possível saber até onde se pretende ir, porém, adecisão de integrar não é uma simples decisãobinomial de um ou zero, extrema, mas envolve umbalanço entre os níveis intermédios de integração(Conrad e Dowling, 1990). A assunção de que nãoexistem soluções perfeitas nem modelos puros detémde forma inerente a necessidade de existência de umaescala gradativa que permita classificar o grau deintegração das organizações de saúde.Foram realizados diversos estudos, abordando váriasperspectivas (estrutura, processos e resultados), quetentaram estipular o grau de integração das organiza-ções prestadoras de cuidados de saúde (Burns et al.,2001; Shortell et al., 2000; Devers et al., 1993;Hérber e Veil, 2004).A este nível, destaca-se o modelo específico desen-volvido por Ahgren e Axelsson (2005) para mediçãoda integração funcional, cujas fases são representadaspelos seguintes graus:

• Completa segregação: não existe nenhuma espé-cie de integração entre unidades e serviços, o seufuncionamento é autónomo e independente;

• Interligação: diz-se que estamos na presençadesta fase de integração quando existe uma boacomunicação entre profissionais e uma adequadareferenciação de doentes para as devidas unidadesno tempo certo. As diferentes unidades reconhe-cem quem é responsável por cada unidade.O exemplo prático de presença de Interligação éa existência de guidelines que descrevam quais osprocedimentos a realizar e por quem;

• Coordenação em rede: apesar de se tratar de umgrau de integração mais estruturado, continuamosnesta realidade a deter unidades autónomas, habi-tualmente as que já existiam antes do movimentode integração. Neste grau, pretende-se coordenaros diferentes serviços de saúde através da partilha

de informação e simultaneamente gerir o pro-cesso de transição entre diferentes unidades deprodução. Habitualmente não existem, noentanto, gestores destas redes. As «cadeias decuidados» são exemplos deste grau de integração;

• Cooperação: trata-se de um grau de integraçãosemelhante à Coordenação em Rede, mas diferedeste no que respeita à alocação de gestores decada uma das redes existentes. Consegue-se iden-tificar em cada uma das redes quem é o seu res-ponsável, mantendo, no entanto, as diferentesunidades existentes;

• Integração completa: significa que os recursos dediferentes unidades são dispostos de forma agerar apenas uma unidade responsável pela ges-tão dos recursos no seu conjunto criando destaforma uma nova organização.

O grau de integração entre organizações pode, deacordo com os autores, variar entre a completa segre-gação e a integração completa. O grau de integraçãoatribuído pela aplicação desta escala não é sinónimodo óptimo funcionamento do continuum, porque naverdade uma interligação entre unidades pode obtermelhores resultados do que uma integração completa.

3.10. Barreiras à integração vertical3.10. de cuidados de saúde

Apesar das potencialidades inerentes ao processo deintegração, a verdade é que de uma forma geral osestudos apresentados sobre os resultados da integra-ção de cuidados, produzidos sobretudo nos EUA, nãosão conclusivos (Tjerbo e Kjekshus, 2005). Seencontramos evidência que poderá aduzir algum cep-ticismo associado ao movimento de integração, comosão os casos dos estudos de Conrad e Dowling(1990), Cody (1996), McCue e Lynch (1987),Walston, Kimberly e Burns (1996) ou Shortell(1988), também o estudo de Feachem, Sekhri eWhite (2002), por outro lado, evidenciou as vanta-gens comparativas do exemplo mais proeminente deprestação de cuidados integrados nos Estados Uni-dos, a Kaiser Permanente face ao NHS inglês: nesteestudo concluiu-se que o sistema norte-americanoconseguiu atingir uma melhor performance aomesmo custo, utilizando-se como possíveis factoresexplicativos a real integração de cuidados, a tecnolo-gia de informação utilizada, as condições concorren-ciais de mercado e um superior nível de custo-efec-tividade nos tratamentos hospitalares.Importa também salientar que muitos estudos sobre oimpacto da coordenação na prestação de cuidadoslimitaram a sua amostra a doentes onde é evidente



uma única doença, opção que limita a sua capacidadede demonstração da coordenação na obtenção deoutcomes em saúde com necessidades complexas(Stille et al., 2005). O mesmo autor propõe a realiza-ção de estudos que incluam uma ou mais comorbili-dades em doentes crónicos para detecção do valor dacoordenação de cuidados.As principais dificuldades sentidas nos processos deintegração vertical de cuidados que poderão terinfluenciado alguns argumentos menos favoráveisforam identificadas por Shortell et al. (2000) e resu-mem-se:

• Na falha de interpretação do novo core businessoriginado pelas realidades integradas. Durante aprimeira metade da década de 90, a prioridade daAmerican Hospital Association foi a mudança deparadigma nos serviços prestados até então,devendo ser redireccionado para a prestação decuidados centrada na rede de cuidados à comuni-dade (Anderson, 1992). Sistemas integrados deprestação como a Kaiser Permanente, Mayo,Geisinger, Lovelace ou Scott & White conside-ram que a sua expansão da rede de cuidados pri-mários uma das estratégias mais importantes daúltima década (Coddington, Moore e Fisher,1996).O novo enfoque estratégico, sobretudo direccio-nado para os cuidados de primeira linha em detri-mento da utilização de cuidados diferenciadosque exigem mais consumos e técnicas diferencia-das, não foi compreendido nem executado pormuitas HMO que, consequentemente, não se con-seguiram afirmar neste novo contexto. A altera-ção da prioridade estratégica, agora centrada noscuidados de primeira linha é um aspecto extrema-mente difícil de concretizar, uma vez que o hos-pital continua a ser encarado pelos diferentesactores do sistema como uma «cash cow» (Younge Barrett, 1997).Se anteriormente, mais produção significava maislucro, em ambientes integrados com pagamentocapitacional, mais produção significa mais recur-sos e mais custos empregues.Por outro lado, algumas HMO concentraramesforços estratégicos, erradamente, sobretudo nasdimensões administrativas que permitiram obterganhos imediatos oriundos da geração de econo-mias de escala e de uma maior capacidadenegocial, mas que foram limitados no tempo. Asverdadeiras dimensões de integração, aquelas quese prendem com as dimensões funcionais, foramtambém as mais difíceis de colocar em prática.

• Na resistência provocada pelas diferentes culturasorganizacionais das unidades que integraram a

nova organização. As unidades integradas surgi-ram historicamente da agregação de diferentesorganizações prestadoras de cuidados de saúde,não tiveram origem em novas realidades sem his-tórico. Neste contexto, a realidade integrada con-templa todo o conjunto de culturas e valores pro-venientes das anteriores formas organizacionais,que naturalmente devem ser adaptadas a umanova situação. Os aspectos culturais são os maisdifíceis de transformar e alterar, pelo que as dife-renças existentes nem sempre conviveram deforma pacífica e conciliadora.

• À proximidade polar existente entre as organiza-ções. Naturalmente, a integração vertical de cui-dados de saúde ocorre numa perspectiva geográ-fica de proximidade. As organizações queconstituíram novas realidades integradas forma-ram-se a partir de outras instituições que ante-riormente se situavam geograficamente próxi-mas e que se habituaram a concorrer entre si porrecursos humanos, técnicos ou mesmo orça-mentais.Esta situação, aliada a um grau de desconfiançainicial, conduziu a posturas que enveredaram poruma competição pelos recursos disponíveis emdetrimento de estratégias de partilha e concerta-ção. Também a posse de informação privilegiadasobre cada realidade individual foi utilizada embenefício próprio, não permitindo uma coopera-ção mútua.

• À desigualdade relativa existente entre institui-ções. Outra das barreiras identificadas ao nível daintegração vertical deveu-se aos problemas cria-dos com a agregação de organizações com dife-rentes dimensões estruturais. Os processos deintegração em termos históricos partiram da ini-ciativa hospitalar (Shortell et al. 2000). Uma dasconsequências decorrentes desta situação foi a«guerrilha» constante habitualmente proporcio-nada pelas entidades com menor dimensão, rei-vindicando a perda do controlo dos processos degestão e produção ou a discriminação não prefe-rencial ao nível orçamental. Esta postura, paraalém de contrariar o prosseguimento dos objecti-vos genéricos da instituição, dificulta a operacio-nalização das estratégias definidas no sentido daobtenção de ganhos comuns.

4. Conclusão

Os constrangimentos proporcionados pela actualestrutura de oferta de cuidados de saúde e os proble-mas provocados pela constante e cada vez maisrápida evolução dos sistemas de saúde geram uma



combinação relativamente complexa de desafios aosgestores das organizações de cuidados de saúde.Pretendeu-se com o presente trabalho discutir algunsaspectos relacionados com uma solução organizacio-nal integrada que poderá constituir uma resposta paraalguns desses desafios. A integração de cuidados desaúde é um tema que reúne cada vez mais atenção,motivada pelas suas enormes potencialidades ondepredomina a centralização no utente que permiteobter uma prestação com melhor qualidadeassistencial sendo simultaneamente promotora de efi-ciência técnica e económica. A criação de novosCentros Hospitalares, Agrupamentos de Centros deSaúde e de Unidades Locais de Saúde são exemplosdos movimentos de integração que se estão a desen-volver no nosso país.A criação desta nova realidade implica uma alteraçãoprofunda e radical na forma como encaramos a ges-tão de organizações de saúde com impactos significa-tivos no planeamento estratégico, na estrutura organi-zacional ou mesmo no processo de produção.Uma das mudanças mais significativas introduzidaspelos processos de integração vertical baseou-se noredireccionamento das estratégias das instituiçõesprestadoras de cuidados de saúde. A gestão conjuntade prestadores de primeira e segunda linha com res-ponsabilidades comuns no estado de saúde de umadeterminada população conduz a uma aposta estraté-gica nas fases primárias em detrimento de interven-ções mais diferenciadas e dispendiosas.A integração vertical de cuidados de saúde pode atin-gir várias dimensões, donde se destacam a estrutural,a funcional, a normativa ou a sistémica. A este nívelimporta reter três conclusões principais:

• A actual estrutura de oferta de cuidados organi-zada da sua forma tradicional, fortemente espe-cializada e departamentalizada, não se encontrabem posicionada para lidar com um processo deintegração vertical que requer programas multi einterdisciplinares;

• A dimensão mais importante — onde é possívelidentificar um maior potencial de ganho —, emais difícil de ser alcançada, é a funcional. Assuas componentes clínicas, de informação efinanceira constituem a base do processo deintegração, sem estas se encontrarem implemen-tadas não podemos falar de uma «plena integra-ção». A dimensão administrativa, habitualmentereconhecida como geradora de vantagens assen-tes na geração de economias de escala, deveconstituir uma dimensão de prioridade secundá-ria, uma vez que se caracteriza pela obtenção deganhos limitados no tempo e pouco significa-tivos;

• A dimensão normativa é a de mais fácil concre-tização, visto que apenas é necessária a sua ins-trumentalização legal.

A alteração do processo de produção provocadopelos processos de integração vertical de cuidadosparece tender para uma maior capacidade de criaçãode valor, motivado em grande medida pela capaci-dade de gestão do continuum de doença assente emnovas estruturas organizacionais donde se destacamos programas de gestão da doença.Por último, importa também salientar que a integra-ção vertical de cuidados de saúde não foi, nem é, umprocesso consensual. Nem todas as iniciativas obtive-ram sucesso, nem o sucesso esperado, motivadosubstancialmente pela presença de algumas barreirasque são possíveis de identificar na literatura, entre asquais se destacam a falha na interpretação do novocore business, a proximidade polar dos elementosconstituintes, as diferentes culturas organizacionaisque necessitam de ser conciliadas, a tendência para acompetição pelos recursos ou a desigualdade relativadas dimensões estruturais das diferentes instituiçõesque compõem as realidades integradas.

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Abstract

VERTICAL INTEGRATION: DEFINITION ANDORGANIZATIONAL ISSUES

The new challenges motivated by the constant and fasterevolution of environmental context demand an effectiveanswer by health care managers. The movement towardsintegration of healthcare provision may constitute theorganizational answer that allows facing those new andsystemic challenges to health care systems around the world.Although there is no international consensus about its

potential, mainly on vertical integration, this reform can createvalue for the client and straightforward strategic focus onprimary steps of the continuum of care. The vertical integrationreaches its plenitude on functional dimensions, relatedparticularly with clinical, information and financial issues. This paper provides a theoretical review of the principalaspects of vertical integration movement, its facilitators andprincipal barriers. Keywords: levels of care; vertical integration, functionalintegration.

a integração vertical de cuidados de saúde: aspectos ... - rpsp - 2008 - v... · principais...

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