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67VOLUME TEMÁTICO: 7, 2008

Financiamento de cuidados de saúde

Financiamento por capitação ajustadapelo risco: conceptualização e aplicaçãoCARLOS COSTARUI SANTANAPAULO BOTO

O financiamento de serviços de saúde é um dos temas cen-trais da problemática da gestão das organizações de saúde,resultando tal importância do reconhecimento da sua capa-cidade na criação de incentivos institucionais e individuais.A unidade de pagamento capitação, devidamente ajustadapelas características dos indivíduos que influenciam as suasnecessidades em saúde, é a que melhor se adapta a umaestrutura de oferta de cuidados verticalmente integrada.Foi desenvolvido de forma empírica um modelo de finan-ciamento por capitação ajustado pelo risco, utilizando asvariáveis que traduzem a mortalidade e morbilidade —hospitalar e de ambulatório — possíveis de obter no nossopaís. O desenvolvimento de modelos desta natureza encon-tra forte condicionamento na disponibilização de informa-ção adequada para o efeito.

Palavras-chave: financiamento; capitação; ajustamentopelo risco; integração vertical.

1. Enquadramento

1.1. O financiamento de serviços de saúde

Segundo Costa (1990), o financiamento dos servi-ços de saúde constitui um dos aspectos mais deba-tido e polémico no âmbito da problemática da polí-tica de saúde, derivando tal facto do crescentemontante gasto no sector da saúde e das enormespotencialidades que um sistema de financiamentodeverá deter no processo de definição de incentivospara as instituições e para os prestadores de cuida-dos de saúde. Barros (1999) considera que a neces-sidade de conter as elevadas despesas nos sistemasde saúde conduz a uma especial atenção ao seufinanciamento, nomeadamente ao modo como aforma pode induzir uma maior ou menor eficiênciana produção de cuidados.Dependendo dos contextos existentes, há fortesrazões para supor que os modelos de financia-mento podem moldar, em larga escala, as caracte-rísticas essenciais dos sistemas de saúde, designa-damente em matéria de equidade, efectividade eeficiência micro e macro económica (CRES,1998), assegurando também a promoção dos equi-líbrios apropriados quando esses objectivos foremconflituantes (Bentes et al., 1996). A capacidadepara atingir os objectivos gerais dos sistemas desaúde e os custos daí inerentes para a sociedadedependem directamente do método de financia-mento utilizado.

Carlos Costa é professor na Escola Nacional de Saúde Pública,UNL.Rui Santana é assistente na Escola Nacional de Saúde Pública,UNL.Paulo Boto é assistente na Escola Nacional de Saúde Pública,UNL.

Entregue em Março de 2008

68 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA


A forma como cada país através dos seus sistemas desaúde define o sistema de financiamento, seja naobtenção dos seus recursos, seja na distribuição des-ses mesmos recursos, influencia fortemente o com-portamento dos diferentes actores e instituições queparticipam no sistema: hospitais, médicos, enfermei-ros, doentes, gestores, farmacêuticos ou seguradoras(Barnum, Kutzin e Saxenian, 1995; Vertrees, 1998b),transformando-se mesmo em autênticos «motores»da sua performance (Bentes, 1998). Ao nível micro,também a forma como são financiadas as organiza-ções prestadoras de cuidados de saúde condiciona assuas opções estratégicas e operacionais, pois deladepende a sua sustentabilidade e capacidade econó-mico-financeira dos seus ciclos de investimento,exploração e tesouraria.É frequente encontrar na literatura geral diversasacepções em que o termo financiamento é empregueexcluído do sector da saúde. Genericamente, o finan-ciamento deriva do francês finance e foi empreguepela primeira vez por Beaumanoir no ano de 1283,para designar os recursos do Estado (Machado, 1977).Hoje é entendido como uma acção ou actuação capazde fornecer dinheiro, fundos ou capitais (Larousse,1978). A utilização mais técnica, de acordo comMenezes (1996), entende a função financeira como oconjunto de técnicas cujos objectivos principais con-sistem na obtenção regular e oportuna dos recursosfinanceiros necessários ao funcionamento e desenvol-vimento da organização, ao menor custo possível, bemcomo o controlo da rentabilidade de todas as aplica-ções a que são afectos esses recursos.Sem discórdias fundamentais relativamente a estesconceitos mais abrangentes, em saúde, também seidentificam duas funções principais para o financia-mento: a forma de captação de fundos e a sua distri-buição/aplicação para o sector, quer estejamos a pers-pectivar num plano macro (sistema de saúde), quernum plano micro (as entidades que fazem parte des-ses sistemas, por exemplo, os hospitais). Esta consta-tação pode ser encontrada no relatório elaborado peloConselho de Reflexão e Estudos sobre a Saúde(CRES, 1998), que considera esses dois momentosfundamentais na análise do financiamento dos siste-mas de saúde. Berki (1983), por sua vez, faz aindareferência à importância de perspectivar o sistema definanciamento como um sistema de informação e deincentivos, visto que se trata também de um sistemaconstituído basicamente por preços.

1.2. A sua natureza

A natureza do financiamento de serviços de saúde éum dos assuntos mais abordados quando nos referi-

mos a estas matérias, justificando uma observaçãocuidadosa. De acordo com Bodenheimer e Grumbach(1994), podem-se identificar basicamente dois mode-los de remuneração em função da sua natureza:

• Retrospectivo, em que a base do pagamento é adespesa verificada no passado, não existindo rela-ção directa do financiamento com a produção rea-lizada nem com o nível de desempenho obtido.Trata-se de um modelo tendencialmentedesmotivante e perverso que abre espaço ao des-perdício e à ineficiência. Barros (1999) refere aeste respeito que qualquer que seja o nível decustos obtidos, o prestador é reembolsado nessevalor, o que conduz a uma situação em que odesenvolvimento de esforços para se ser maiseficiente significa apenas que o financiador pagamenos;

• Prospectivo, em que se conhece antecipadamenteo tipo, volume e preços dos serviços a prestar.Este modelo é normalmente apontado como indu-tor de eficiência técnica e capaz de conter custos(Costa, 1990).

Ambos os modelos dão origem a efeitos benéficos eadversos ao nível dos incentivos, que afectam ovolume, a qualidade e o mix dos serviços prestados,dependendo a sua aplicabilidade e adequação do con-texto económico, social e institucional em que estãoinseridos (Barnum, Kutzin e Saxenian, 1995). Estesmodelos de afectação de recursos aos prestadores decuidados de saúde traduzem operacionalizações deprincípios filosóficos e estratégias que Vertrees eManton (1991) classificam como de comando e con-trole ou de criação de incentivos, respectivamente.O primeiro destes princípios é normalmente identifi-cado em sistemas de saúde que utilizam um modelode pagamento retrospectivo, baseando-se fundamen-talmente na reposição das despesas efectuadas, nãoexistindo portanto relação directa com a produção oucom a eficiência. Para além disso consagra a autori-dade estatal como decisora acerca do nível de recur-sos financeiros a distribuir e que regulamenta o com-portamento dos prestadores num sentido consideradosocial e economicamente desejável.O segundo princípio caracteriza-se por uma filosofia decriação de incentivos ao prestador, que através da con-sideração do factor risco deverá atingir comportamentosconsiderados socialmente desejáveis. O incentivo écriado a partir do momento da introdução do risco, queé perceptível para o prestador quando compara os pre-ços estabelecidos com os custos que pratica. Peranteeste modelo, o gestor de serviços de saúde é incentivadoa minimizar os custos de tratamento e a obter maisvalias financeiras (Vertrees e Manton, 1991).



As características destas formas de financiamento sãotípicas de modelos puros. Na realidade, os modelosde pagamento tendem a afastar-se destas formaspuras, para apresentarem características mistas, compredominância de um ou de outro princípio.

1.3. A articulação entre financiador e prestador

Ao nível de articulação entre a entidade financiadorae prestadora, podem ser distinguidas duas situaçõesrelativamente à distribuição de recursos pelos presta-dores (CRES, 1998):

• Integrados: quando a mesma entidade (habitual-mente o Estado) assume simultaneamente ospapéis de pagador e prestador, isto é, os prestado-res individuais ou institucionais são directamentefinanciados por quem os dirige e emprega;

• Contratuais: quando existe uma separação entre aentidade pagadora e prestadora. O seu relaciona-mento é estabelecido através de um contrato deprestação, configurando o seu grau de indepen-dência o princípio da separação entre o «compra-dor» e o «prestador».

No caso de se estar na presença de um sistema pros-pectivo de financiamento são habitualmentedistinguidas quatro situações possíveis:

— Prestadores estabelecem preços por produtos;— Pagadores estabelecem preços;— Negociação entre prestadores e pagadores;

— Prestadores estabelecem preços e consumidoresescolhem prestadores.

1.4. As unidades de pagamento

Um sistema de pagamento aos prestadores pode sercaracterizado basicamente em função de duas dimen-sões: por um lado, a unidade de pagamento e, poroutro, como se distribuem os riscos financeiros entrepagadores e prestadores (Pellisé, 1997).A introdução de incentivos financeiros ao nível daprestação de cuidados de saúde pressupõe, então, aescolha de unidades de pagamento. Como podemosverificar pela Figura 1, existem diversas unidades depagamento que se podem considerar para o financia-mento de unidades de prestação de cuidados desaúde. Em termos genéricos, o risco e os incentivosaumentam à medida que a unidade de pagamento émais ou menos agregada (Vertrees, 1998b).Num dos extremos, encontra-se o pagamento ao acto(fee-for-service), em que o prestador é pago por cadaserviço realizado, situação que não lhe confere riscoao nível da prestação de cuidados, pois quanto maiorfor o seu volume de produção maior será a suareceita. No outro extremo, encontram-se as situaçõesem que o financiamento é baseado em modeloscapitacionais, que ao atribuírem um valor global aoprestador transferem a gestão desse capital, ou seja, orisco de perda ou ganho é determinado inevitavel-mente pelo nível de eficiência de cada instituição.Enquanto a unidade de pagamento promoverá a efi-ciência à medida que aumenta o seu grau de agrega-

Figura 1Representação gráfica do risco financeiro por unidade de pagamento1

1 Adaptação ao gráfico apresentado por J. C. Vertrees nas XII Jornadas de Administração Hospitalar, em Lisboa, Abril de 2003.

Riscofinanceiro

Prestador

Pagador

Unidade de pagamento

Fee Custo Item Por dia Por caso Episódio Capitação Percentagemfor service do prémio



ção, a distribuição do risco relaciona-se também como montante pago por cada unidade (indivíduo):quanto maior é a variabilidade de custos para umdado montante, maior é o risco financeiro transferidodo pagador para o prestador. A situação que apresen-taria o maior risco sucederia no caso do pagamentoprospectivo puro onde um preço único fosse igual aocusto médio (por antagonismo a um pagamentoretrospectivo onde existiriam preços individuaismediante os custos de cada um).

2. A capitação

De acordo com os objectivos do presente estudo,concentremo-nos então na unidade de pagamentocapitação. A capitação é um sistema de remuneraçãoonde o médico ou instituição de saúde recebem umpagamento fixo por utente inscrito na sua lista, inde-pendentemente da quantidade de serviços a prestar(Pereira, 2004). Trata-se de uma unidade predomi-nantemente centrada na procura, sendo o financia-mento das organizações de saúde estabelecido emfunção da dimensão da população previamente defi-nida ou que o prestador escolheu. Na prática, trata-sede uma forma de transferência de risco para níveismais próximos dos prestadores, aumentando as res-ponsabilidades financeiras das entidades prestadorasde cuidados de saúde (Schokkaert, Dhaene e Van deVoorde, 1998).Tal como acontece com outras unidades de paga-mento, também a capitação tem associado um con-junto de vantagens e desvantagens para os diversosintervenientes no processo de financiamento dos ser-viços de saúde. Assim, como principais vantagenssão habitualmente identificadas:

Pagador• Através da fixação de um valor comum por indi-

víduo, a capitação permite que os custos totaisinerentes à entidade financiadora sejam maisfacilmente previsíveis e controláveis (Barnum,Kutzin e Saxenian, 1995). A excepção a esta con-dição pode ser proporcionada ou pela ocorrênciade acontecimentos não previstos, ou pela atribui-ção de ajustamentos financeiros ex post que neu-traliza o efeito prospectivo da disponibilização deuma verba fixa inicialmente.

Prestador• Potencia uma maior coordenação e integração

entre os níveis de prestação de cuidados de saúde(Bonilla e Rubio, 2000). De acordo com Conrade Dowling (1990), foi a introdução do pagamentoprospectivo de base capitacional e o aumento sig-

nificativo da sensibilidade ao custo e ao preço porparte dos pagadores que conduziram a necessá-rios ganhos de eficiência e reduções de preço. Osincentivos provocados pela capitação podem con-duzir a significativas alterações na estrutura deoferta de cuidados, tal como sucedeu com omovimento de integração vertical de cuidados nosEUA na década de 90 (Sobczak, 2002). Esta inte-gração potencia a utilização apropriada dos recur-sos, centrada mormente nos cuidados de primeiralinha, na eliminação dos actos e consumos desne-cessários e consequentemente na redução doscustos de transacção entre os níveis de prestação.A este título refere-se o estudo de Stearns eKindig (1992) onde se identifica que a alteraçãodo pagamento nos cuidados primários de fee-for-service para a capitação reduziu as admissõeshospitalares em 16%;

• O carácter habitualmente prospectivo da capita-ção pode também ser referido como uma vanta-gem ao nível da gestão dos cuidados prestados,pois sabe-se à partida qual o montante disponível,auxiliando o planeamento, organização, acompa-nhamento e avaliação da actividade de uma formamais precisa e estruturada (Ackerman, 1992).

Consumidor• De acordo com Bodenheimer e Grumbach

(1994), outra das vantagens associadas ao paga-mento per capita reside no facto de incentivar aqualidade e inovação dos serviços de saúde pres-tados. Este predicado provém do facto do mon-tante ser atribuído por utente: significa isto emtermos práticos que quantos mais utentes determi-nada unidade prestadora englobar, maior será ovalor global recebido. Esta situação é particular-mente potenciada em realidades onde os utentesdetêm liberdade de inscrição ao nível do presta-dor de primeira linha, que consequentemente ten-tará lutar através de estratégias de inovação(maior capacidade tecnológica e resolutiva) ediferenciação (qualidade do serviço) pelo maiornúmero de inscritos possível.

Sociedade• De uma forma global, a capitação incentiva uma

actuação vocacionada para a manutenção oumelhoria do estado geral da saúde de determinadapopulação, pois não é atribuída preferência aqualquer tipo particular de serviço ou produto aprestar;

• Trata-se de uma modalidade que promove a efi-ciência na utilização de recursos ao nível da pres-tação de cuidados de saúde, uma vez que o pres-tador maximiza o seu ganho financeiro pela



diferença entre o nível de financiamento atribuídoe o nível de custos dispendido (Bodenheimer eGrumbach 1994; Barnum, Kutzin e Saxenian,1995; Majeed, Bindman e Weiner, 2001a;Hughes et al., 2004; Goni, 2004). Este pressu-posto pode consubstanciar-se na utilização de tec-nologia mais avançada, formas de tratamentoalternativas (menos dispendiosas) ou na preven-ção da doença. Por outro lado, a redução de actose procedimentos desnecessários estimula a conti-nuidade assistencial (Bonilla e Rubio, 2000).

São reconhecidas como principais desvantagens dacapitação:

Pagador• A capitação exige mecanismos de regulação for-

tes, podendo em certos enquadramentos aumentara carga administrativa associada ao modelo definanciamento utilizado. Esta maior exigênciapode também sentir-se ao nível do modelo deavaliação de desempenho a implementar, que éfundamental para permitir a eliminação ou mini-mização dos efeitos negativos potenciados pelautilização da capitação;

• A definição do sistema de ajustamento pelorisco, pela multiplicidade de propósitos queserve, escolha das dimensões, complexidadeintrínseca, generalização de consensos entre aspartes envolvidas e sobretudo pelas limitaçõesde informação existentes no sector da saúde tor-nam esta tarefa essencial numa etapa difícil deoperacionalizar.

Prestador• A definição dos níveis óptimos de actividade e

consequente consumo de recursos esperados emfunção das necessidades de determinada popula-ção é uma tarefa de difícil concretização;

• Em contextos integrados, a aposta nos cuidadosde saúde de primeira linha gera um investimentoque pode conduzir a um maior prazo de retornodesse mesmo investimento. A aposta em cuidadosmais diferenciados, com técnicas mais sofistica-das e dispendiosas permite resolver situações dedoença mais rapidamente, mas também podepotenciar um encaminhamento incorrecto e ina-dequado dos cuidados prestados.

Consumidor• A possibilidade de quebra no acesso aos cuidados

de saúde pode conduzir a uma perda de capaci-dade de escolha por parte do consumidor. Esteaspecto é particularmente relevante num contextoonde uma única organização de saúde é responsá-

vel pela saúde dos utentes de determinada áreageográfica;

• Ao não incentivar a aplicação de recursos, exis-tindo um ganho com a maximização da diferençaentre custos e proveitos, poderão não ser presta-dos cuidados adequados aos doentes mais com-plexos e/ou graves, gerando perdas de qualidadeassistencial (Newhouse, 1994; Barnum, Kutzin eSaxenian, 1995; Bonilla e Rubio, 2000; Gillies etal., 1993).

Sociedade• A maior desvantagem diagnosticada aos mecanis-

mos de financiamento por capitação centra-se napossibilidade do pagamento, ao ser efectuado poruma unidade agregada, incentivar comportamentosde selecção adversa onde pode existir atracção paraescolher doentes pouco dispendiosos ou de inter-venção técnica mais fácil (Bodenheimer e Grurm-bach, 1994; Newhouse, 1994; Barnum, Kutzin eSaxenian, 1995; Bonilla e Rubio, 2000; Hughes etal., 2004). A escolha de utentes mais favoráveispode resultar numa perda de qualidade assistencial ede acesso aos serviços de saúde (Goni, 2004);

3. O ajustamento pelo risco

3.1. O conceito de risco

Conceptualmente, «risco» corresponde a um aconte-cimento futuro, incerto, para o qual se conhece aprobabilidade de vir a acontecer (Pereira, 2004).Trata-se de um valor estimado que tem em conside-ração a probabilidade de ocorrência de um dano e agravidade de tal dano, sendo que uma das componen-tes fundamentais do significado do conceito de riscoestá associada ao significado filosófico de probabili-dades. O conceito de risco, em termos estatísticos,pode ser definido como a diferença entre os valoresobservados face à média de um determinado con-junto de observações (Kazmier, 1982).Aplicado ao sector da saúde, a definição conceptualde risco pode ser entendida como a naturezaestocástica de cada indivíduo na futura utilização decuidados (Hornbrook e Goodman, 1991). Destaforma, poderá afirmar-se que se trata da necessidadeinata de uma população para a utilização de cuidadosde saúde, independentemente do nível de eficiênciado sistema de saúde (Giacomini, Luft e Robinson,1995).A filosofia do risco assume que o risco é eminente-mente colectivo. Porém, o conceito de risco assume,frequentemente, que cada pessoa pode ser um factorde risco e está exposta ao risco, não significando isto



que cada sujeito esteja exposto ao mesmo grau derisco. Por outras palavras, o risco define o todo, mascada indivíduo distingue-se pela probabilidade derisco que lhe cabe partilhar (Mendes, 2002).O conceito de risco ganhou importância nos temposrecentes face ao seu conceito neutral de probabili-dade de ocorrência de um acontecimento futuro. Amudança constante e cada vez mais rápida da socie-dade potenciou a utilização do conceito de risco —hoje habitualmente negativamente conectado (factosnegativos, perigosos acidentes ou ameaças) — e dassuas formas de medição e quantificação como ummeio para combater a falta de certeza e a imprevisi-bilidade das múltiplas variáveis exogénas à actuaçãohumana (Lupton, 1995).

3.2. O ajustamento pelo risco

Segundo a Joint Comission Performance Measurement(2006), o ajustamento pelo risco consiste num pro-cesso estatístico utilizado para identificar e ajustar avariação de resultados dos doentes originada peladiferença das suas características (ou factores derisco) entre organizações prestadoras de cuidados desaúde.O desenvolvimento dos sistemas de ajustamento pelorisco representa um processo crítico para o sucessodas reformas dos sistemas de saúde (Lamers, 2001),sendo pacífica a sua aplicabilidade nos mais diversoscampos (Shaughnessy e Hittle, 2002). O escopo dosmodelos de ajustamento pelo risco é relativamenteamplo, não se esgotando nos aspectos relacionadosexclusivamente com o financiamento. SegundoHornbrook e Goodman (1989), podem-se encontrar

também aplicações na gestão organizacional (afecta-ção de recursos), no campo da medicina (nos relató-rios de utilização), ou mesmo na investigação (ava-liação do risco de determinados segmentos demercado). Fishman e Shay (1999) salientam tambémo contributo fornecido pelos modelos em causa parao ajustamento do case-mix produtivo, no sentido decorrigir diferenças de morbilidade e criar medidasmais justas do desempenho dos prestadores.Trata-se de um tema que tem ganho cada vez maisinteresse (Hornbrook, Scheffler e Rossiter, 1991;Bodenheimer e Grumbach, 1994), demonstrado pelasua adopção num sistema tão representativo no mer-cado norte-americano como é o caso do Medicare(IHPS, 2005). As suas principais vantagens e desvan-tagens são apresentadas no Quadro I de uma formaesquemática e resumida.Shaughnessy e Hittle (2002) referem que a motiva-ção principal do ajustamento pelo risco é a possibili-dade de comparação entre resultados e/ou perfor-mance ao nível individual ou de grupos deindivíduos, populações ou contrapartes, cujos poten-ciais propósitos podem incluir (Iezzoni, 2003):

• Estabelecer níveis de pagamentos por indivíduoou para planos de seguros;

• Incentivar os prestadores a aceitar utentes comelevados riscos associados;

• Comparar os níveis de eficiência e custos entreprestadores e seguros de saúde;

• Produzir relatórios públicos sobre a performancedos prestadores individuais;

• Permitir a comparação interna dos resultadosobtidos por doente entre médicos no sentido demelhorar a sua performance.

Quadro IVantagens e desvantagens dos processos de ajustamento pelo risco

Vantagens

Fornecer informação ao planeamento e monitorização dosserviços de saúde;

Reduzir o risco de selecção adversa e outras falhas de mer-cado;

Afectar recursos de forma mais justa;Fornecer uma medida de case-mix do desempenho dos

prestadores;Encorajar o investimento em sistemas e tecnologias de

informação;Motivar o processo de clinical governance.

Adaptado de Majeed, Bindman e Weiner (2001) e Gaspar (2003).

Desvantagens

A complexidade administrativa e o aumento dos custos degestão;

A grande parcela de custos por explicar;As situações geradas de ganhadores e perdedores;A atenção na distribuição justa de recursos sem atender à

suficiência dos valores globais;A omissão de dimensões sócio-económicas e culturais das

populações;Não promover a prevenção e promoção da saúde;A falta de registos informatizados.



Apesar das múltiplas aplicações, o lugar comum doajustamento pelo risco prende-se com a utilização deinformação baseada nos diferentes estados de saúdedas populações para prever as suas despesas, duranteum determinado período de tempo e definir o finan-ciamento com vista a promover objectivos de equi-dade e eficiência (Fishman e Shay, 1999; Van deVen e Ellis, 2000).De acordo com Palsbo (2001), a finalidade dosmodelos de ajustamento pelo risco consiste exacta-mente no contributo para uma «distribuição desi-gual» de recursos, no intuito de satisfazer diferentesnecessidades das populações, reduzir incentivos per-versos e incentivar a competição numa base de qua-lidade dos cuidados de saúde prestados. Se os utentesnecessitam que os seus tratamentos sejam adequados,deverão existir mecanismos de financiamento dasorganizações e dos prestadores de forma a compensareste desequilíbrio entre diferentes estados de saúde(Kronick e Dreyfus, 1997; Petersen et al., 2005).A vocação evolutiva destes modelos no seio da pro-blemática do financiamento de cuidados de saúde écomprovada pelo desenvolvimento das metodologiasde ajustamento pelo risco nos EUA, sobretudo pre-sente nas reformas de financiamento levadas a cabopela Health Care Financing Administration (HCFA)nos planos de saúde Medicare e Medicaid (Fishmane Shay, 1999; Gaspar, 2003), com o objectivo deadequar os montantes pagos por capitação aos valo-res dos custos esperados (Ellis et al., 1996; Kronick,Dreyfus e Zhou, 1996; Weiner et al., 1996a; Pope etal., 2000; Kronick et al., 2000; Ash et al., 2000,).Segundo Fishman e Shay (1999) e Palsbo (2001),estas metodologias são utilizadas fundamentalmentepara prever a despesa em saúde e a partir daí definira capitação e/ou outros tipos de pagamentos aos pres-tadores de saúde.O ajustamento pelo risco assegura que um indivíduodoente ou saudável é igualmente «rentável», uma vezque o mecanismo de ajustamento conduz a um paga-mento maior se o seu custo esperado também formaior (IHPS, 2005). Nesta perspectiva, a capitaçãoajustada pelo risco é um sistema de pagamento pros-pectivo mediante o qual o pagador reembolsa umvalor ao prestador pelos serviços de saúde a prestara cada indivíduo baseado no seu gasto esperado(Goni, 2004). No entanto, a distribuição adequadados recursos financeiros de acordo com as necessida-des em saúde é um dos desafios mais importantes aonível da governação dos sistemas de saúde.Os modelos de financiamento por capitação ajustadopelo risco ganharam popularidade e foram implemen-tados um pouco por todo o mundo, sobretudo durantea década de 90. São conhecidas experiências em paí-ses com realidades e perspectivas ao nível dos seus

sistemas de saúde relativamente afastadas, como teste-munha a sua aplicabilidade na Austrália, Alemanha,Bélgica, Canadá, Escócia, Espanha, Estados Unidos daAmérica, Finlândia, Inglaterra, França, Israel, Itália,Holanda, Nova Zelândia, Irlanda do Norte, Noruega,Suécia, Suiça e País de Gales (Rice e Smith, 1999).O método de capitação ajustada pelo risco ideal con-seguiria caracterizar as necessidades e o estado desaúde de cada indivíduo de forma a traduzir a suavariabilidade e heterogeneidade ao nível do paga-mento aos prestadores. Desta forma, os prestadoresseriam melhor remunerados por utentes que apresen-tassem um maior nível de risco (Bodenheimer eGrumbach, 1994). Se existisse uma fórmula perfeitade capitação que compensasse os prestadores exacta-mente pelo custo previsto por cada indivíduo, resol-ver-se-ia simultaneamente o problema da eficiência eda selecção de riscos (Van Barneveld, 2000): o daeficiência porque o prestador receberia exactamentepelo custo esperado de forma prospectiva e benefici-aria de qualquer poupança que pudesse realizar; oproblema da selecção ficaria resolvido pelo facto doprestador receber o valor esperado para cada utente,deixando de incorrer em perdas potenciais indivi-duais. O ajustamento pelo risco não necessita con-tudo de reflectir todas as componentes do actual per-fil de custos das organizações que variam de formaimprevisível, uma vez que não podem predizer ouexcluir tal natureza de eventos (IHPS, 2005).Apesar da evolução técnica significativa que o ajus-tamento pelo risco tem representado para o estabele-cimento de pagamentos baseados na capitação(Bodenheimer e Grumbach, 1994), o problema doprocesso de ajustamento pelo risco centra-se no factodas fórmulas explicativas das variações de consumosnuma população heterogénea deverem situar-se pró-ximas do perfeito, no intuito de reduzir os incentivosfornecidos à selecção de riscos (Newhouse, 1989).Contudo, tentativas de representação das necessida-des não conseguirão traduzir a realidade devido à suavariabilidade, que uma fórmula nunca conseguiráreflectir na plenitude (Rice e Smith, 1999).Um adequado sistema de ajustamento pelo risco per-mitirá que sejam efectuados pagamentos extra pelaforma como a doença difere entre as diferentesregiões, mas não permitirá pagamentos por estilos/práticas mais onerosas ou preços elevados (Robinsonet al., 1991).Quer a escolha do modelo, quer as variáveis que sedevem ponderar na consideração e implementação doajustamento pelo risco são de diversa ordem, natu-reza e complexidade. Na verdade, o menu disponívelde modelos de ajustamento pelo risco tornou este ins-trumento uma ferramenta indispensável a qualquersistema de saúde e uma componente integral dos sis-



temas de afectação de recursos na saúde (Hornbrook,1999).

3.3. Dimensões, factores e modelos3.3. de ajustamento pelo risco

Na base de um processo de ajustamento pelo riscoencontram-se os denominados factores de risco, quebasicamente poderão ser definidos como as caracte-rísticas do ser humano capazes de afectar o seu riscorelativamente a determinados resultados em saúde(Iezzoni, 2003). Quando alguns destes factores/dimensões de risco são combinados entre si de formaa aumentar as suas capacidades explicativas epreditivas estamos na presença de um modelo deajustamento pelo risco.A tentativa de explicação da variabilidade nos consu-mos de recursos tem vindo a ganhar ênfase nas últi-mas décadas e consequentemente têm também sidotestadas diversas dimensões no sentido de tentarexplicar essas variações. Segundo Iezzoni (2003), osfactores de risco podem sobretudo classificar-se emcinco categorias principais:

• Características demográficas (Sexo, idade eetnia);

• Factores clínicos (Diagnósticos principais, severi-dade dos diagnósticos principais, número e seve-ridade das comorbilidades, estado funcional,estado cognitivo, saúde mental);

• Factores socioeconómicos (Composição do agre-gado familiar, educação, recursos económicos,ocupação e emprego, crenças e comportamentosculturais);

• Comportamentos e actividades relacionadas coma saúde (Utilização de álcool e tabaco, utilizaçãode drogas ilícitas, práticas sexuais seguras, dieta enutrição, obesidade);

• Atitudes e percepções (Preferências e expectati-vas pelos serviços de cuidados de saúde, compor-tamentos e crenças religiosas, estado de saúde equalidade de vida).

O ser humano é um sistema altamente complexo, queinterage com o mundo moldando-o e sendo moldadopor ele, podendo ser analisado de acordo com inúme-ras perspectivas que o diferenciam. Esta diferencia-ção entre indivíduos conduziria, no limite, a que cadadoente tivesse os seus factores de risco individuais,sendo recomendado um ajustamento pelo riscoexclusivo a cada um deles (Iezzoni, 2003). Destaforma, e uma vez que a utilização de cuidados desaúde nos parâmetros qualitativos e quantitativos éimprevisível ao nível individual, a aplicação a grupos

por intermédio da lei dos grandes números potenciauma melhoria assinalável da previsão dos níveis derisco associados à prestação de cuidados de saúde(Hornbrook et al., 1991a).Para além das variáveis/factores habitualmente consi-deradas no âmbito do ajustamento pelo risco, osdiversos estudos desenvolvidos nos últimos anossobre o tema deram origem a diferentes modelos,utilizando as várias dimensões de ajustamento habi-tualmente consideradas (Van Vliet e Van de Ven,1993). Os modelos de ajustamento pelo risco maisconhecidos, difundidos e testados encontram-se resu-midos no Quadro II. Os factores de ajustamento emque assentam estes modelos devem basear-se emcaracterísticas consistentes, possíveis, não manipulá-veis e reconhecidas por todos os actores participantesno processo como determinantes das necessidades desaúde das populações (Rice e Smith, 1999).Ao nível dos modelos de ajustamento pelo risco,existem basicamente duas formas de previsão doscustos futuros: a primeira consiste na geração de umscore baseado nos coeficientes de regressão dasvariáveis preditivas (Ellis e Ash, 1996; Ellis et al.,1996; Pope et al., 2000), a segunda é operacionali-zada pela classificação dos utentes em grupos derisco estratificados e mutuamente exclusivos deacordo com o seu nível de custos esperados (Fowleset al., 1996; Weiner et al., 1996a). Por facilidade detratamento, analisemos então os modelos dispostosde acordo com os factores de risco que incorporam.

3.3.1. Modelos demográficos

Os modelos demográficos utilizam sobretudo asdimensões de sexo e idade, constituindo a informa-ção mais básica para ajustamento pelo risco (Rice eSmith, 1999; Van de Ven e Ellis, 2000). As versõesoriginais dos primeiros modelos de ajustamento pelorisco desenvolvidos um pouco por todo o mundoiniciaram a sua estruturação com a inclusão destasvariáveis, em virtude de se terem encontrado diferen-tes níveis de custos esperados entre diferentes sub-populações (com dissemelhanças nestas característi-cas) estudadas (Van de Ven e Ellis, 2000).A inclusão do factor idade nos modelos de ajusta-mento pelo risco resulta do princípio geralmente aceitede que esta influencia a necessidade de cuidados desaúde (Van de Ven e Ellis, 2000). Crê-se que para amaioria dos cenários clínicos, os idosos apresentammaiores probabilidades de desenvolverem situaçõesadversas do que uma população mais jovem (Iezzoni,1997; Forman et al., 1992), sendo parte desta evidên-cia baseada na alta prevalência de doenças crónicasnesses escalões etários (Ash et al., 2000).



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Se, por um lado, a idade pode influenciar os consu-mos de recursos, também pode constituir um factorimportante a considerar nas decisões terapêuticas,conforme demonstram os estudos de Greenfield et al.(1987) e de Bennet et al. (1991), onde é visível umadiscriminação na utilização de recursos em popula-ções idosas face a populações mais jovens.Tal como a idade, o sexo é um factor de ajustamentopelo risco relativamente consensual em termos inter-nacionais (Ash, 2000). Para além da facilidade da suarecolha, este factor é mormente considerado pelopressuposto de que existem diferenças de necessida-des em saúde que variam e são provocadas em fun-ção do sexo do indivíduo. Em termos pragmáticos, oscomplexos sistemas humanos diferem nos camposanatómicos, fisiológicos e hormonais (Costa, 2005)bem como na resposta terapêutica em situações dedoença (Iezzoni, 1997).As vantagens operacionais na utilização do sexo e daidade como factores de ajustamento baseiam-se fun-damentalmente na facilidade da sua obtenção, nacapacidade de resistência à manipulação (Kronick eDreyfus, 1997), ou no facto de tratar-se de informa-ção independente dos cuidados médicos prestados(Van de Ven e Ellis, 2000).No entanto, apesar de ser largamente consensual aconsideração das variáveis sexo e idade como carac-terísticas originais das necessidades em saúde gera-das pelas populações (Yuen et al., 2003), são tam-bém reconhecidas falhas ao nível da seu poderexplicativo, que é pouco significativo (Iezzoni, 1997;Kronick e Dreyfus, 1997; Fishman e Shay 1999; Vande Ven e Ellis, 2000). Consequentemente, os actuaismodelos de ajustamento pelo risco praticamente nãoponderam as variáveis demográficas de forma exclu-siva, sendo complementados com outro tipo de infor-mação que incrementa o seu grau de explicação(Lamers, 2001; Yuen et al., 2003). O processo deajustamento pode ver o seu poder preditivo melho-rado com a introdução de variáveis/medidas/dimen-sões que estejam mais relacionadas com a saúde(Lamers, 2001), como são os casos da utilizaçãoanterior, dos diagnósticos, do estado de saúdepercepcionado ou do estado funcional dos doentes(Epstein and Cumella 1988; Giacomini, Luft andRobinson, 1995; Rosen et al., 2001; Petersen et al.,2005).

3.3.2. Consumos anteriores

As despesas anteriores são aparentemente a melhordimensão para prever o nível individual dos gastos futu-ros, sendo o grau de correlação entre a despesa de umano com os anos seguintes, razoável quando comparado

com outras alternativas (Anderson et al., 1986; Thomase Lichtenstein, 1986; Van de Ven e Ellis, 2000).Contudo, e apesar do elevado poder explicativo donível de custos anteriores na previsão de futuros gas-tos, a sua consideração em modelos de ajustamentopelo risco tem associado o perigo de reflectir anterio-res níveis de ineficiência e de encorajar mais utiliza-ção do que o estritamente necessário (Pope et al,2000; Lamers, 2001), isto porque os indivíduos quemais despesas apresentaram numa base históricaserão aqueles que se esperam maiores gastos futuros,sobretudo em situações de doença crónica (Kronick eDreyfus, 1997). Pode também reflectir padrões deprática médica sem ter em consideração o grau deapropriação dos cuidados prestados (McClure, 1984).A utilização de modelos baseados em consumosanteriores poderá proporcionar a existência de dife-renças entre situações anteriores e futuras, sobretudono que respeita aos custos esperados em novos doen-tes crónicos ou em situações de doença onde nãoexistiu utilização prévia (Van de Ven e Ellis, 2000).No entanto, o cálculo de custos individuais não éfácil de obter e monitorizar, pois a ausência de infor-mação sobre custos ou charges limita e comprometea sua utilização no processo de ajustamento pelorisco (Van de Ven e Ellis, 2000).

3.3.3. Modelos baseadosnos diagnósticos «case-mix»

Os potenciais problemas de equidade e ineficiênciados modelos que utilizam exclusivamente os consu-mos anteriores podem ser amenizados quando combi-nados com informação baseada nos diagnósticos.O ponto de partida para a incorporação dos diagnósti-cos nos modelos de ajustamento pelo risco baseia-seno princípio de que certos diagnósticos permitem umaprevisão relativamente constante dos gastos em cuida-dos de saúde necessários para o resolver (Van de Vene Ellis, 2000). Desta forma, os diagnósticos são agru-pados em entidades homogéneas que permitem deter-minar os montantes de custos em cuidados de saúde deuma determinada população (Pope et al., 2004).Assumindo que o diagnóstico representa uma hipó-tese em relação à natureza da doença, este condicionanecessariamente o tratamento e recuperação dodoente bem como a tecnologia a utilizar, o tipo e aintensidade de cuidados necessários para resolverdeterminada situação de doença (Hornbrook, 1982a).Assim, Kronick e Dreyfus (1997) referem que a con-sideração do diagnóstico enquanto dimensão/ factorde risco resulta do facto deste constituir um bomproxy das suas necessidades associadas e consequen-temente prever os custos que lhe estão inerentes.



De outra forma, são também reconhecidas algumaslimitações na utilização dos diagnósticos que sebaseiam no facto de existir variabilidade das necessi-dades e dos consumos de recursos em função dodiagnóstico definido (Pope et al., 2000), isto é, certosdiagnósticos podem indiciar intervenções diversas,enquanto diferentes doenças podem conduzir aomesmo tipo de problemas. A utilização de um crité-rio abrangente para o mesmo diagnóstico pode nemsempre ser praticável num processo de ajustamentopelo risco (Iezzoni, 2003). Realça-se também que ainformação exclusiva de um diagnóstico principalpode não ser suficiente para o fim desejado.Desde o início da década de 80 que tem sido realizadoum esforço de investigação no desenvolvimento demetodologias de ajustamento pelo risco baseadas eminformação dos diagnósticos (Van de Ven e Ellis,2000), tornando-se geralmente aceites e utilizadas pordiversas entidades pagadoras no âmbito dos sistema depagamento por capitação (Fishman et al., 2003).

3.3.3.1. Adjusted Clinical Groups (ACG)

Os ACG são na sua essência um sistema de ajusta-mento pelo risco que mede o estado de saúde de umapopulação através de grupos de diagnósticos clinica-mente coerentes (Starfield et al., 1991). A aplicaçãodo seu algoritmo permite classificar os indivíduos emcategorias de morbilidade mutuamente exclusivas,definidas de acordo com os padrões de doença espe-rados e recursos necessários. O objectivo deste sis-tema é atingir valores individuais que possibilitemobter o valor actual ou esperado de consumos deserviços de saúde (Weiner et al., 1991; 1996).Os ACG podem ser utilizados com diversos objecti-vos, de entre os quais se destacam:

• Definição de pagamentos capitacionais para pla-nos de saúde;

• Afectação eficiente de recursos no âmbito de pro-gramas;

• Avaliação da acessibilidade aos cuidados desaúde de determinada população;

• Monitorização de resultados.

Trata-se de um sistema de case-mix que classifica oscódigos da ICD-9-CM em 32 grupos de diagnósticodenominados Aggregate Diagnosis Groups (ADGs),sendo as doenças incluídas em cada grupo de acordo com5 dimensões (Weiner et al., 1996a; Reid et al, 1999):

• A duração, onde é ponderado o hiato temporal emque os cuidados de saúde serão requeridos(doente agudo, recorrente ou crónico);

• Severidade, que considera qual a intensidade derecursos necessária para gerir determina situaçãode doença (maior ou menor estabilidade dodoente);

• Certeza do diagnóstico onde é ponderada a utili-zação das abordagens à realização do diagnóstico(sintomas ou doenças);

• Etiologia, que tem em conta qual o tipo de cuida-dos de saúde que serão necessários;

• Especialização dos cuidados, qual o grau de espe-cialização de cuidados requerido para cada situa-ção de doença.

Os actuais Adjusted Clinical Groups constituemuma evolução dos Ambulatory Care Groups, ondeapenas era determinada a morbilidade de ambulató-rio (Weiner et al., 1996a). Só posteriormente foramincorporados os diagnósticos de internamento(IHPS, 2005). Na verdade, os ACG são particular-mente relevantes para os cuidados de saúde primá-rios e são o método mais utilizado na medição docase-mix populacional nos EUA, sendo utilizadointernacionalmente por investigadores, consultorese por centenas de planos de saúde (Majeed,Bindman e Weiner, 2001a). Trata-se de uma meto-dologia replicada em vários países como são oscasos do Canadá, Suécia, Alemanha, Reino Unidoou Espanha.De acordo com os seus promotores, os ACGs sãoactualmente uma metodologia que extravasa o ajusta-mento pelo risco, trata-se de um conjunto de instru-mentos desenhados para auxiliar na explicação e napredição de como os recursos são/serão disponibiliza-dos e consumidos (Weiner, 2007). Este sistema diferede outros porque detém uma abordagem baseada noindivíduo que permite capturar a sua natureza multidi-mensional ao longo do tempo. Este predicado resultado facto de ser realizado o agrupamento de morbilida-des considerando o indivíduo de uma forma holísticae não de uma forma individual, através de episódiosdiscretos de doença, diferentes condições clínicas oupelos procedimentos realizados.Actualmente, e mediante o desenvolvimento ocorridonos últimos anos, os ACGs são constituídos por 4elementos principais (Weiner, 2007):

• Adjusted Clinical Groups, são a base do sistemade ajustamento;

• Aggregate Diagnosis Groups (ADGs), cada ADGé um grupo de códigos de diagnóstico que sãosimilares em termos de severidade e condição desaúde ao longo do tempo. Todos os códigos dediagnóstico são classificados num dos 32 ADGsexistentes, podendo cada indivíduo deter váriosADGs;



• Expanded Diagnosis Clusters (EDCs), são gruposde códigos de diagnóstico;

• ACG Predictive Model (ACG-PM) é uma ferra-menta que completa o sistema ACG e que per-mite identificar utentes com elevado grau de riscono que respeita à sua futura utilização de recursose prever os níveis de custos associados a essesindivíduos.

As últimas evoluções deste modelo são direccionadaspara o desenvolvimento de metodologias que permi-tam obter melhores graus de explicação com menoresexigências operacionais. Neste sentido, foram recente-mente potencializados os dados farmacêuticos dispo-níveis e criada uma nova versão denominada RxACG,que combina a informação baseada nas característicasdemográficas, diagnósticos e consumos de medica-mentos, obtendo-se um maior grau de explicaçãosobre a variação dos custos (Weiner, 2007).

3.3.3.2. Diagnostic Cost Groups

Os modelos de ajustamento pelo risco DiagnosticCost Group foram criados originalmente na Univer-sidade de Boston pelos investigadores principaisArlene Ash, Gregory Pope e Randy Ellis (Ash et al.,1989). Os DCG originais, desenvolvidos no início dadécada de 90, podem ser considerados modelos dehierarquia simples, uma vez que os diagnósticoseram agrupados em grupos homogéneos através detécnicas de cluster. As limitações na codificação emambulatório e dos diagnósticos secundários não per-mitiam na época um melhor desenvolvimento destaferramenta.De facto, numa primeira etapa, os DCG apenas con-sideraram os diagnósticos do internamento (PrincipalInpatient Diagnostic Cost Group — PIPDCG), o quefoi considerado um bom começo na determinação dacapitação ajustada pelo risco (Ingber, 2000), istoporque os episódios de internamento são relativa-mente menos frequentes que as visitas aos cuidadosde primeira linha, facilitando a recolha de informa-ção. O PIPDCG encontra-se descrito no artigo dePope et al. (2000) e foi reconhecido pela Health CareFinancing Administration (HCFA) que o adoptoucomo sistema de ajustamento pelo risco do Medicarede uma forma progressiva (iniciando em 2000 opagamento através dos diagnósticos principais comuma percentagem afecta de 10%).No entanto, o incentivo de utilização do internamentoem detrimento de procedimentos mais custo-efectivos(IHPS, 2005) conduziu a uma evolução do modeloque derivou para a incorporação, para além do diag-nóstico principal do internamento, dos diagnósticos de

ambulatório e dos diagnósticos secundários do interna-mento. Esta evolução permitiu a transposição de ummodelo hierárquico simples para um modelo onde éutilizada informação sobre condições múltiplas.A situação facilitou uma classificação em gruposde diagnóstico mais adequada e precisa em termos designificância clínica (Van de Ven e Ellis, 2000).Actualmente o sistema contempla cerca de 800 gruposde diagnóstico (DxGroups) baseados na similaridadeclínica e de utilização de recursos, que se encontrampor sua vez agrupados em 184 Condition Categories(CCs). As Condition Categories estão ordenadas deacordo com os níveis de severidade em cerca de 118grupos denominados HCC (Hierarchical ConditionCategories) (Petersen et al., 2005). Os utentes podemser agrupados através de múltiplas condições entre osvários HCC, mas apenas numa condição num grupoHCC (IHPS, 2005). Finalmente, os HCC são combina-dos em função dos seus custos esperados sendo-lhesatribuído um DCG (Petersen et al., 2005).Os DCG utilizam informação demográfica, de diag-nósticos e de custos. Inicialmente foi calibrado paraa população Medicare, sendo posteriormente adap-tado numa base comercial à população Medicaid(IHPS, 2005).

3.3.3.3. Chronic Illness3.3.3.3. and Disability Payment System (CDPS)

O modelo Chronic Illness and Disability PaymentSystem utiliza informação baseada em informaçãoclínica de doentes crónicos e encontra-se calibradopara a população Medicare e Medicaid (Kronick etal., 2000). O sistema incorpora dados demográficos,dos diagnósticos de internamento e ambulatório,duração de inclusão, datas dos serviços, tipo deprestador, procedimentos e categoria de serviços.Classifica os utentes em 18 categorias principaiscorrespondentes aos sistemas corporais ou tipo decondição que são ainda subdivididas em 43 subca-tegorias de acordo com o nível de severidade e deconsumo de recursos esperado (Kronick et al.,1996).O objectivo fundamental que esteve presente no seudesenvolvimento baseou-se na possibilidade de com-paração e consequente compensação financeira maisjusta dos indivíduos ou grupos de indivíduos comincapacidade, justificando-se pela necessária disso-ciação entre os custos associados aos doentes cróni-cos — que são de mais fácil previsão devida à suainerente regularidade e constância que reflecte neces-sidades permanentes — e os custos associados aosdoentes agudos — mais instáveis e irregulares(Kronick et al., 1996).



3.3.3.4. Clinical Risk Groups (CRG)

O Clinical Risk Groups é um sistema de ajustamentopelo risco que pretende ser utilizado para predizer asnecessidades futuras de determinada população, paraestabelecer pagamentos por capitação devidamentecorrigidos e servir de base para a comparação e ges-tão das organizações de saúde. No seu desenvolvi-mento estiveram presentes os seguintes pressupostos:ser possível de aplicar em função da disponibilidadede informação; explicitar a interacção de duas oumais condições crónicas e determinar os níveis degravidade associados; ser transparente para todos osactores do sistema: gestores, médicos, políticos, etc.;utilizando um método separado para obtenção dospesos relativos no âmbito do financiamento (Hugheset al., 2004).A sua lógica de funcionamento assenta em quatroetapas principais (Hughes et al., 2004), que consis-tem basicamente:

1. Na criação de um perfil de doença baseado nahistória clínica do utente, classificando-o num dos37 Major Diagnostic Categories (MDCs) e conse-cutivamente num dos 534 Episode DiagnosticCategory (EDGs) incluídos nas MDCs. Existemainda 3 tipos de EDG: crónicos, agudos e mani-festações de doenças crónicas, que posterior-mente são sub-divididos em 3 categorias: domi-nante, moderada ou minor crónica;

2. Após esta classificação, e no caso de ser diagnos-ticada pelo menos uma doença crónica, a segundaetapa consiste na identificação da doença crónicamais significativa denominada Primary ChronicDisease (PCD), sendo determinado qual o nívelde gravidade associado;

3. Após o agrupamento da doença crónica e da suagravidade, o sistema CRG classifica cada doentenum dos 9 escalões hierárquicos de um rankingque varia entre o «catastrófico» e o «saudável»,em função da sua debilidade e necessidade espe-rada de recursos;

4. Por último, são determinados os pesos relativosque se encontram na base para o financiamento.A utilização de informação sobre a própria popu-lação para financiamento carece de um períodode 2 anos, sendo o primeiro ano para determinaros CRG e o segundo para obtenção dos pesosrelativos e montantes de financiamento.

Os CRG apresentam algumas limitações comuns aoutros sistemas que utilizam bases de dados adminis-trativas, como o facto de poderem existir variaçõesnas práticas clínicas ou inexactidão na codificaçãomédica, ou por outro lado, não potenciar a utilização

de informação produzida pelos laboratórios ou pelaperformance das actividades diárias dos doentes(Hughes et al., 2004).Em termos comparativos, as capacidades dos mode-los descritos anteriormente não são unânimes. Osestudos realizados por cada um dos seus autores(Weiner et al., 1991; Kronick et al., 2000; Pope etal., 2000, 2004; Hughes et al., 2004) identificamvantagens ao nível dos poderes explicativos epreditivos dos seus modelos.A entidade responsável pelo financiamento dos pro-gramas Medicare e Medicaid nos Estado Unidos daAmérica, a Centers for Medicare and MedicaidServices (CMS), requereu ao Congresso em 2000, autilização dos diagnósticos de ambulatório comoforma de ajustamento pelo risco no seu programaMedicare. Para cumprir este objectivo, a CMS testoudiversos modelos de ajustamento como os ACG(Weiner et al., 1996a), os Disease and DisabilityPayment System (CDPS) (Kronick et al., 2000), osClinical Risk Groups (Hughes et al., 2004), os TheClinically Detailed Risk Information System for Cost(CD-RISC) (Kapur et al., 2003) e os DCG/HCC(Pope et al., 2000). Após ponderar critérios de trans-parência, flexibilidade e coerência clínica, a CMSescolheu os DCG/HCC como modelo de ajustamentopelo risco para o programa Medicare (IHPS, 2005).A sua implementação foi planeada para entrar emfuncionamento entre 2004 e 2007, tendo sido desen-volvida uma nova versão especificamente para osseus propósitos, denominada de CMS-DCG (Iezzoni,2003).No estudo de Rosen et al. (2001), onde foram testa-dos pela primeira vez os modelos ACG e DCG napopulação da Veterans Affairs (VA), não foi possívelatingir o mesmo r2 obtido em estudos anteriores.Enquanto os ACG apresentaram um r2 máximo de0,25, os DCG registaram um grau de explicaçãoligeiramente inferior na ordem dos 0,246, valoresinferiores aos intervalos compreendidos entre os36,6% e 42,3% proclamados pelos ACG e os 35,9%até 43,2% anunciados pelos DCG/HCC respectiva-mente nos programas Medicaid e Medicare.Petersen et al. (2005) desenvolveram um estudo tam-bém na população da VA onde são comparados ospoderes preditivos ao nível dos resultados (mortali-dade) dos dois sistemas mais reconhecidos a nívelinternacional: os ACGs e os DCGs. O estudo partiuda hipótese de que os sistemas de ajustamento pelorisco que prevêem custos também deverão preverresultados em saúde, uma vez que elevados níveis deseveridade estão correlacionadas com uma maiorprobabilidade de morte e que o último ano de vidacorresponde a elevados níveis de consumos de recur-sos. Os investigadores encontraram uma maior capa-



cidade explicativa nos DCG comparativamente aosACGs, uma vez que as categorias que incluem diag-nósticos com maior severidade (DCG 70) foram tam-bém aqueles que registaram uma alta taxa de morta-lidade (47,8%), contrariamente aos ACG (4940) queapenas apresentaram 13,8%. A estatística c obtida foide 0,769 nos DCGs e de 0,7 nos ACG.A Society of Actuaries comparou o r2 de sete mode-los de ajustamento pelo risco entre os quais seincluíam os ACG, DCG/HCC ou CDPS no que res-peita à sua capacidade de prever os custos do anoseguinte (Cummings et al., 2002). Os modelos commelhores resultados, os DCG, apresentaram umacapacidade de predição na ordem dos 20%, enquantoos ACGs e os CDPS obtiveram 14% e 19%, respec-tivamente. Esta postura é sinalizadora da evoluçãodos modelos e da sua capacidade, uma vez que osprimeiros modelos apenas detinham níveis de expli-cação na ordem dos 6%.Iezzoni (2003) refere a este nível que dificilmente sechegará a um grau de explicação próximo dos 50%,mormente porque não é possível antecipar quais asespecificidades individuais que conduzem a doençasagudas. Contudo, estes modelos conseguem aumen-tar o grau de explicação dos custos futuros sobretudono que diz respeito às doenças crónicas.

3.3.4. Complexidade

A complexidade dos casos é um indicador que devesintetizar a quantidade de recursos necessários paratratar cada doente (Luke, 1979). Com este tipo deindicador, pretende-se caracterizar a diversidade daprodução hospitalar com base em critérios de oferta,visto que será natural esperar que a complexidade decasos em determinado hospital esteja associada como seu nível de desenvolvimento tecnológico e com aespecialização de recursos.Para determinar o nível de complexidade utiliza-secomo base o sistema de classificação de doentes maispopular e aplicado a nível internacional – os Gruposde Diagnóstico Homogéneos2 (Casas, 1991; Vertrees,1998c), que podem definir-se como «um sistema declassificação de doentes3 internados em hospitais deagudos, em grupos clinicamente coerentes e homogé-neos do ponto de vista do consumo de recursos,

construídos a partir das características diagnósticase dos perfis terapêuticos dos doentes4, que explicamo seu consumo de recursos no hospital» (Bentes etal., 1996).Segundo Fetter et al. (1980), um dos objectivos fun-damentais deste sistema de classificação de doentes éidentificar grupos de diagnóstico homogéneos emrelação ao consumo de recursos. Assim, a cada GDHestá associado um coeficiente de ponderação, deno-minado de peso relativo, que não é mais do que umamedida que reflecte os recursos5 empregues espera-dos com o tratamento de um doente típico desseGDH, expresso em termos relativos face à intensi-dade dos recursos utilizados pelo doente médio(Rogowski e Byrne, 1990; Carter e Farley, 1992).Os pesos relativos reflectem os padrões de práticacomum para o tratamento da maioria dos doentes.Por esta razão, os pesos relativos dos GDHs são úteispara uma variedade de propósitos entre os quais sedestacam as normas comparativas (possibilidade debenchmarking), a realização de pagamentos, a elabo-ração de orçamentos (Vertrees, 1998a), ou o ajusta-mento de situações em que os custos médios pordoente aparentemente elevados numa determinadaorganização são explicados pelo facto da suacasuística incluir uma proporção elevada de patolo-gias dispendiosas (Bentes et al., 1996).

3.3.5. Severidade

Uma das questões persistentes desde a introduçãodos DRG como forma de pagamento do Medicarenorte-americano, em Setembro de 1983, prendeu-secom a necessidade de introdução da severidade dedoença, não capturada pelas versões originais dosDRG, como dimensão explicativa do consumo derecursos em meio hospitalar (Vladek 1984; Jencks eDobson 1987, Edwards et al., 1994)Para a gravidade da doença ou severidade do estadodo doente, embora exista uma grande variedade dedefinições que passam desde o risco de morte à difi-culdade para o tratamento ou à instabilidade clínica(Iezzoni, 1997), é pacificamente aceite que estadimensão qualifica as características dos doentes eque o seu conceito passa pela «probabilidade demorte ou de falência de um órgão» (Thomas,Ashcraft e Zimmerman, 1986).

4 Características identificadas como diferenciadoras ao nível doconsumo de recursos, como o sexo, a idade ou o destino após alta.5 Bentes et al. (1996) utiliza nesta mesma definição o termo«custos», pois em Portugal não existe qualquer discussão acercada melhor medida para estimar dos pesos relativos — costs oucharges.

2 Originalmente Diagnosis Related Groups (DRG).3 Um sistema de classificação de doentes é aquele em que osobjectos que se pretendem agrupar são doentes, ou episódios dedoença, em que o objectivo é tornar compreensíveis as suas seme-lhanças e diferenças permitindo que os que pertençam à mesmaclasse sejam tratados de forma semelhante (Urbano e Bentes,1990; Bentes et al., 1996).



Existe uma enorme variedade de sistemas de classi-ficação que permitem determinar os níveis de severi-dade de doentes, como são os casos do Acuity IndexMethod, os All Patient Refined DRGs (APRDRGs),o Computerized Severity of Illness, o DiseaseStaging, os International Refined DRGs (IRDRGs) eos MedisGroups (Thomas, Ashcraft e Zimmerman,1986 e Iezzoni, 1997) para os doentes internados.Para as unidades de cuidados intensivos existemigualmente alguns sistemas de classificação valida-dos, como o APACHE III (Zimmerman, 1989), oMPM II (Lemeshow et al., 1993) e o SAPS II (LeGall, Lemeshow e Saulnier, 1993).Particularmente, a escala de severidade definidapelo Disease Staging permite, entre outras utiliza-ções, o desenvolvimento de sistemas de pagamentobaseados no diagnóstico dos doentes (Gonnella,Hornbrook e Louis, 1984). O Disease Staging deveser considerado uma parte integral dos sistemasdesenhados para analisar o consumo de recursos nosserviços de saúde, uma vez que a determinação dosníveis de eficiência (demora média ou custosmédios) depende das características dos doentes. Aetiologia e o estadio da doença encontram-se direc-tamente relacionados com a utilização de recursos,seja ao nível do prestador individual, linha de pro-dutos ou instituição (Gonnella e Louis, 2005).Com a utilização do Disease Staging, as variações deutilização de recursos provocadas pelas diferençasentre os doentes podem ser controladas, permitindoaos analistas concentrarem-se nas variações provoca-das pelas práticas institucionais e individuais (Louiset al., 1996). Assim, no que respeita aos factores deajustamento, e de acordo com Hornbrook et al.(1991), estes devem incorporar propriedades clinica-mente relevantes, tais como a severidade e gravidadeda doença. Pelas mesmas razões, os sistemas definanciamento de serviços de saúde devem ponderaras diferenças existentes ao nível da severidade dadoença (McKee e Petticrew, 1993).Para além da gravidade do diagnóstico principal,outras variáveis devem ser incluídas na análise dautilização de recursos como a presença de comorbi-lidades, a razão da admissão, presença de procedi-mentos cirúrgicos ou a utilização de unidades espe-ciais (UCI) (Gonnella e Louis, 2005).

3.3.6. Mortalidade

Segundo Liss (1993) existem três diferentes aborda-gens para avaliar as necessidades em saúde:

• Através de indicadores de saúde: trata-se de umamedida indirecta que considera as necessidades a

partir da análise de indicadores seleccionadospara o efeito. Uma vez que constituem a base daanálise estes indicadores deverão ser teoricamentesustentáveis, fiáveis, válidos, que permitam o tra-tamento estatístico adequado numa determinadaárea geográfica de análise;

• Através da utilização de serviços de saúde:baseia-se na enumeração descritiva de pessoasque são ou foram consumidores de cuidados desaúde;

• Através de inquérito público: consiste na recolhade dados através de inquéritos incidentes sobreamostras consideradas representativas acerca doestado funcional da população seleccionada bemcomo do seu grau de satisfação.

Para o ajustamento pelo risco utiliza-se sobretudo aprimeira abordagem, baseada na consideração deindicadores de saúde que reflictam as necessidadesde determinada população. Destacam-se a este nívelos indicadores relativos às taxas de mortalidade pre-coce, sendo habitualmente identificadas como umbom proxy de necessidades em saúde numa basepopulacional (Carstairs e Morris, 1989; Roos et al.,1995; Giacomini, Luft e Robinson, 1995).A medida mais comum e aceite a nível internacionalsão os Anos de Vida Potencialmente Perdidos, quepodem ser definidos como a perda no número deanos de vida face à esperança de vida à nascença queresultará de uma morte prematura (Murray, 1994).Contudo, a utilização de indicadores de mortalidadena determinação das necessidades em saúde não éconsensual, sendo utilizada a seguinte argumentação:

• Algumas doenças crónicas podem não resultar emmorte (Majeed, Bindman e Weiner, 2001b);

• Os gastos associados à morte constituem umparâmetro de difícil previsibilidade (Van de Vene Ellis, 2000);

• Ou pelo facto de serem medidas política e social-mente injustas (Lamers e Van Vilet, 1996).

3.3.7. Medicamentos

Idealmente, tal como referido anteriormente, o sis-tema de ajustamento pelo risco perfeito deveriacorrigir todos os factores que contribuem para asdiferentes necessidades em saúde das populações.A avaliação do risco pode assumir diferentes aborda-gens, todas elas constituindo medidas proxy de mor-bilidade, com diferentes graus de validade, confiançae facilidade administrativa (Hornbrook et al., 1991),isto porque a utilização de informação de morbili-dade nem sempre é possível (Cabasés, 1997).



A impossibilidade de realizar inquéritos ou determi-nar medidas do estado de saúde das populações deuma forma global, conduziu a uma tendência naturalpara a utilização da informação disponível nas basesde dados administrativas informatizadas (Fishman etal., 2003). Por outro lado, a morbilidade do interna-mento hospitalar per si, não permite captar toda acarga de doença, situação facilmente comprovadapelo facto de nem todos os doentes crónicos seremseguidos em regime hospitalar ou necessitarem decontactos de segunda linha (Lamers, 2001).A morbilidade do ambulatório pode ser obtida atra-vés de duas metodologias que poderão ser concomi-tantes e complementares (Hornbrook et al., 1991;Roblin, 1998; Lamers, 2001):

• Através dos diagnósticos registados neste regime(Weiner et al., 1991, 1996a);

• Através de condições crónicas de doença deduzi-das a partir de informação baseada no nível demedicamentos prescritos (Clark et al., 1995;Lamers, 1999a; Fishman, 2003).

Desta forma, a consideração da prescrição de medi-camentos constitui uma alternativa ou uma comple-mentaridade face a outras possibilidades para estimaro estado de saúde de determinada população sobre-tudo ao nível da presença de condições crónicas(Johnson, Hornbrook e Nichols, 1994; Van de Ven eEllis, 2000; Iezzoni, 2003; Fishman e Shay, 1999;Lamers, 1999a), como acontece por exemplo com adiabetes, asma ou SIDA.As principais vantagens da utilização de informaçãosobre o consumo de medicamentos residem funda-mentalmente:

• No facto da informação farmacêutica poder ofere-cer um quadro mais completo sobre o estado clí-nico dos doentes, uma vez que os padrões de dis-pensa (tipo, dosagem e período) auxiliam acoligir dados sobre as complicações das doençase podem revelar a presença de comorbilidades(Fishman et al., 2003);

• Em certas situações o consumo de determinadosmedicamentos pode ser directamente conectadocom o tratamento de condições específicas (Vande Ven e Ellis, 2000; Fishman et al., 2003; Maioet al., 2005);

• Trata-se de informação de acesso facilitado, compouco desfasamento temporal na sua obtenção econsequentemente pouco dispendiosa (Van deVen e Ellis, 2000; Fishman et al., 2003; Martin,Rogel e Arnold, 2004; Maio et al., 2005). Umavez que existe a necessidade de co-participaçãono pagamento de medicamentos por parte do

estado, esta informação deve estar bem clarifica-da e consistentemente codificada;

• Não detém externalidades significativas ao nívelda utilização de outros serviços (Martin, Rogel eArnold, 2004);

• A informação sobre o consumo de medicamentosnão precisa de ser obtida directamente dos médi-cos, eliminado uma difícil etapa na colecção dedados (Martin, Rogal e Arnold, 2004);

• Um doente crónico pode não ter necessidade degerar um diagnóstico no momento de utilizaçãodos serviços de saúde, mas na generalidaderenova regularmente a sua prescrição (Martin,Rogal e Arnold, 2004). Significa isto que a utili-zação de informação baseada nos dados farma-cêuticos não necessita obrigatoriamente de espe-cificar o tipo de utilização (Fishman, 2003);

• A utilização de um modelo de risco baseado emdiagnósticos pode não pressupor a codificação deum doente cuja condição crónica já é conhecida ese encontra estabelecida no seu processo clínico,contrariamente aos registos dos consumos farma-cêuticos que são sempre identificados e regista-dos (Hornbrok e Goodman, 1989);

• A utilização de informação baseada em consumosde produtos farmacêuticos representa prescriçõesque foram efectivamente aviadas, contrariamenteaos dados de prescrição médica que podem nuncater sido adquiridos pelo utente (Iezzoni, 2003).

Nos últimos anos tem-se vindo a assistir a um inte-resse crescente sobre as capacidades da informaçãofarmacêutica, conforme comprovam as evoluçõesdos modelos baseados nos diagnósticos, cujas novasversões tendem a incorporar esta informação comresultados bastante satisfatórios. São os casos dosdois modelos mais populares, os DCGs e os ACGsque ao ponderarem os consumos de medicamentosderam origem aos RxDCG e Rx-MGS respectiva-mente.Foram também desenvolvidos ao longo dos anosalguns modelos de ajustamento pelo risco baseadosexclusivamente na informação produzida pela pres-crição de medicamentos, como são os casos dos tra-balhos realizados por Von Korff et al. (1992), Clarket al. (1995), Roblin (1998), Lamers (1999b),Lamers e Van Vliet (2003), Fishman e Shay (1999),Gilmer et al. (2001) ou Maio et al. (2005). Quandotestados comparativamente com outros modelos deajustamento, sobretudo baseados nos diagnósticos,estes não apresentaram poderes explicativos epreditivos inferiores. Pelo contrário, acrescentar amorbilidade hospitalar e de ambulatório aos modelosdemográficos e/ou de diagnóstico aumenta a capaci-dade preditiva dos modelos capitacionais (Horbrook



et al., 1991; Ellis e Ash, 1995; Ellis et al., 1996;Lamers e Van Vilet, 1996; Lamers, 1998).Por outro lado, também podem ser identificadosalguns problemas com a informação de consumo demedicamentos, nomeadamente:

• O facto da medicação prescrita poder ser reali-zada de acordo com um diagnóstico errado (Maioet al., 2005);

• Os medicamentos poderão ter múltiplas indica-ções, portanto torna-se difícil identificar qual odiagnóstico apenas com um medicamento (Maioet al., 2005);

• Não é incomum os médicos prescreverem medi-camentos fora das suas indicações;

• A prescrição pode não ser efectivamente consu-mida pelos doentes (Maio et al., 2005);

• Podem existir diagnósticos que não conduzamnecessariamente à prescrição de medicamentos(Martin, Rogel e Arnold, 2004);

• O mesmo diagnóstico pode oferecer diferentesabordagens de resolução e consequentementeconsumos de medicamentos também diferentes(Martin, Rogel e Arnold, 2004);

• A utilização dos consumos de medicamentoscomo factor de risco pode potenciar um maiornível de prescrição no sentido de obter um maiorscore de risco não promovendo a eficiência daprovisão dos cuidados prestados (Martin, Rogel eArnold, 2004);

• Com a identificação através da carga de doençaapenas são caracterizados subgrupos de pessoas,pelo que a variação da prática médica comprome-te a generalidade das conclusões (Iezzoni, 2003).

Apesar destas limitações, a informação de consumode medicamentos detém potencial para ser utilizadacomo estimador do número de doentes afectados pordoenças crónicas na população em geral, especial-mente em países que coligem dados para efeitos depagamentos ou co-pagamentos (Maio et al., 2005).

4. A capitação e a integração verticalde cuidados de saúde

Apesar de serem conhecidas experiências de utiliza-ção da unidade de pagamento capitação para unida-des exclusivamente hospitalares — como é o caso doHospital de Alzira-Valência (Espanha) no início dapresente década — as suas potencialidades são sobre-tudo maximizadas em contextos de integração verti-cal de cuidados de saúde.Historicamente, a conexão entre financiamento e inte-gração vertical é estreita e interdependente: as altera-

ções introduzidas no sistema de pagamentos norte-americano durante a década de 90 — substituição depagamento pela produção para capitação e simultanea-mente a inclusão da função seguradora com a presta-dora — constituiu uma forte razão para explicar omovimento tendente a moldar a estrutura de prestaçãode cuidados para sistemas integrados (Goldsmith,1994). De facto, a unidade de pagamento que parecemelhor responder a uma realidade integrada é a capi-tação (Ackerman, 1992; Devers et al., 1994; Shortellet al., 2000; Sobczak, 2002), ou não antagonicamente,a forma organizacional que melhor responde aosincentivos do risco pela prestação — característicatípica da capitação — são os sistemas integrados(Coddington, Moore e Fisher, 1996).Esta dicotomia pode ser analisada à luz de algumascaracterísticas detidas pelos sistemas capitacionaisque são potenciadas em contextos integração verticalde cuidados de saúde:

Representatividade: A forma mais próxima dereprodução fiel de um sistema de pagamentocapitacional na prestação integrada de cuidados desaúde é a consideração da sua unidade comum — oindivíduo. Desta forma, existe um direccionamentocomum, reprodutível, entre o processo de produçãoem contexto de integração vertical e o financia-mento que lhe é afecto. Consequentemente pode-mos afirmar que a organização da estrutura deoferta tal como hoje a conhecemos deixa de estarprojectada em função das preferências do prestador(serviços e departamentos) para se situar num planoorientado para as necessidades dos consumidores(Byrne e Ashton, 1999).A este nível, a interligação entre financiamento eintegração pode também ser evidenciada no queconcerne às referências emanadas desta dicotomia.Por exemplo a gestão financeira e contabilística doprocesso de produção torna-se facilitada neste con-texto, na medida em que o montante de financia-mento é atribuído de acordo com a unidade de pro-dução do sistema, isto porque a óptica deverá incidirnão sobre os produtos ou serviços prestados aodoente mas à sua condição de saúde (o resultado doseu continuum de doença).

Produção baseada no output: Na modalidade depagamento baseada em inputs (por exemplo paga-mento dos meios complementares de diagnóstico),não existe pressão para a redução ou racionalizaçãodos consumos, pois quanto mais inputs forem produ-zidos maior será o volume de facturação da organi-zação (relação directa entre as variáveis). Incentivoinverso é conseguido através de um modo de paga-mento baseado no output final, visto que, quanto



mais reduzidos forem os seus inputs menor será onível de risco decorrente da maximização da razãoentre financiamento e custos do processo, ou seja,existe uma sinalização que potencia a eficiência téc-nica e económica (Byrne e Ashton, 1999).Dentro do âmbito da produção baseada no output sãotambém considerados os possíveis ganhos de eficiên-cia resultantes de uma coordenação do processo deprodução e da redução dos custos de transacção asso-ciados aos movimentos dos doentes de uma etapa deprodução para outra.

Prospectividade: De acordo com Ackerman (1992), anatureza prospectiva da capitação é uma caracterís-tica importante desta modalidade, sobretudo porquepermite conhecer o valor referência que se encontradisponível para gerir a organização antecipadamenteao processo de produção (o montante de financia-mento atribuído não depende do número de actosrealizados). Consequentemente, estamos perante umfenómeno de transferência do risco financeiro (dife-rença entre os custos médios esperados associados àprestação de cuidados de saúde de uma determinadapopulação e os preços per capita pagos) do pagadorpara o prestador, associado a um contexto de incer-teza quanto aos consumos e recursos necessários paracuidar de uma população.Sendo o processo produtivo considerado como umcontinuum indivisível, não são atribuídas diferentesvalorizações monetárias às diferentes etapas do pro-cesso, seja através de uma diferenciação relativa ouatravés da aplicação de distintas unidades de paga-mento aos elos da cadeia de produção. Eliminam-seassim diferentes formas de sinalização produtiva aolongo do processo, sendo o risco transferido para oprodutor, induzindo a eficiência não só em etapasespecíficas do processo mas em todo o sistema deprodução (nos seus elementos constituintes e nassuas interligações).Ao ser transferido o risco financeiro para as institui-ções prestadoras de cuidados de saúde, a capitaçãodeixa de incentivar a minimização dos custos nasdiferentes etapas de produção para incentivar a mini-mização de custos ao longo de todo o continuum dedoença.Conrad e Dowling (1990) consideram o pagamentoprospectivo o exemplo mais importante de umamudança ambiental que altera a interdependência aolongo das etapas da cadeia de valor nos serviços desaúde. Neste contexto, a integração de serviços deprestação de cuidados de saúde surge como a respostaorganizacional para disseminação do risco. Deriva talpredicado da sua maior flexibilidade de gestão dosdoentes ao longo do processo de produção e não espe-cificamente sobre cada uma das suas etapas.

A este nível, Conrad et al. (1988) identificam duasestratégias possíveis de diversificação de risco nasorganizações de saúde:

a) Através dos serviços prestados: O maior espectrode serviços (em quantidade e qualidade) e a coor-denação entre as etapas de produção em contextode integração vertical permite uma resposta orga-nizacional dirigida à disseminação do risco pro-vocado pela introdução de mecanismos de paga-mento por capitação. O incentivo financeiroprovocado pela capitação encontra uma respostaorganizacional adequada na integração vertical,uma vez que doentes onde são esperados consu-mos tendentes a gerar custos elevados numadeterminada etapa de produção (por razões deprocura — estadiamento da doença — e/ou deoferta — condições tecnológicas necessárias)poderão ser disseminados com baixos custos nou-tra etapa ao longo do processo;

b) Através do aumento do número de utentes servi-dos: Em termos económicos, pode-se afirmar quequanto maior for o universo de utentes envolvi-dos num contexto comum (financiamento e pres-tação), menor será o risco associado. O efeitoescala é disseminador de risco financeiro da acti-vidade produzida.

Missão: A alteração do sistema de pagamentobaseado na produção para capitação obriga as insti-tuições a mudarem o seu paradigma de funciona-mento, libertando-se do enfoque na resposta à doençapara uma visão centrada no estado geral de saúde.Neste sentido, o incentivo criado através de um paga-mento integral do estado de saúde do utente, conduznecessariamente a uma reorganização estrutural ondeestratégia é dirigida a uma concentração de esforçosnas fases primárias da doença (prevenção da doençae promoção da saúde). Na prática quanto mais acti-vidades (e mais dispendiosas) forem necessárias exe-cutar, mais complexo e oneroso se torna o processode produção.

Minimizador de conflitos: A capitação pode surgircomo catalisador de uma minimização de conflitosentre níveis de cuidados na cadeia de valor, conse-quência de uma maior explicitação e eliminação dasdiferenças existentes, leia-se privilégios comparati-vos entre prestadores directos de cuidados. O finan-ciamento actual, autónomo para cada um dos dife-rentes níveis assistenciais, esbate-se, passa a serexplícito, claro e tendencialmente uniforme paratodos os intervenientes que trabalham conjunta-mente para um objectivo comum. Esta assunçãopermite obter referências de gestão com menor grau



de incerteza, e pode constituir o elo de ligação entreobjectivos e acções de organizações e profissionais,na criação de incentivos para trabalharem de formacomum.

Globalidade: A autonomia produtiva de cada nívelde cuidados pode gerar excesso de produção nãonecessária numa lógica de consideração do outputfinal por nível de cuidados. Caso não exista umfinanciamento baseado no output final, debatemo-noscom a situação indesejável da existência de financia-mento autónomo por nível de cuidados, podendo estarealidade ser agravada por esses níveis serem remu-nerados através de unidades de pagamento diferentes— como acontece no nosso país. O sistema de paga-mento através do fee-for-service tendente a gerar fac-turação e investimento em tecnologia, é intrinseca-mente desalinhado com os objectivos de coordenaçãoe constitui uma barreira ao fenómeno de integraçãovertical.

5. Descrição do financiamentode organizações de saúde em Portugal

Actualmente, o financiamento público de serviços desaúde (SNS) em Portugal incorpora diferentes unida-des de pagamento entre pagadores e prestadores,consoante o nível de cuidados prestados pelos trêsníveis predominantes e amplamente individualizadosno nosso país: primários, hospitalares e recentementeos continuados.

No que respeita aos cuidados de saúde primários, deacordo com a metodologia de financiamento definidapara o exercício de 2008 por parte da ACSS (2007),estes obtêm os seus recursos financeiros através deum modelo de capitação ajustada pelo risco, onde opagador (ACSS) distribui um montante monetáriopor utente a cada uma das cinco AdministraçõesRegionais de Saúde. O valor per capita nacionalbruto é ponderado por variáveis demográficas e peloconsumo de medicamentos como proxy de carga dedoença em proporções idênticas.Ao nível dos cuidados de saúde hospitalares6, o valordo financiamento é resultado de um processo de nego-ciação onde participam a ACSS (pagador), os Depar-tamentos de Contratualização de cada ARS (negocia-dor) e cada unidade hospitalar (prestador). Comoresultado deste processo elaborado no final de cadaexercício económico projectando a realidade do anoseguinte, são definidos os montantes totais a distribuirpela ACSS a cada Hospital, bem como descritos osníveis de produção associados a esses mesmos mon-tantes. O documento que estabelece os compromissosde cada parte envolvida é o contrato-programa7.

6 A metodologia de financiamento dos hospitais do SNS para 2077encontra-se disponível em http://www.acss.min-saude.pt/NR/rdonlyres/59E87628-C4D2-4F1D-B604-246EF8FECF42/7178/MetodologiadoCP2007.pdf.7 O contrato-programa é o documento que sela o acordo tripartidorelativo ao compromisso de desenvolvimento de um conjunto dedireitos e obrigações, entre as quais se inclui a actividade produ-tiva prevista bem como as respectivas contrapartidas financeirasem função da actividade proposta.

Quadro IIIDescrição das variáveis de ajustamento pelo risco utilizadas para ponderação do financiamento per capita noscuidados de saúde primários (2008)

Peso

50%

50%

Fonte

Base de Dados NacionalMedicamentos

IGIF

Descrição

Categorias fármaco-terapêuticas: diabetes,hipertensão, anti-reumáticos, anti-depressi-vos, anti-alérgicos, broncodilatadores eanti-asmáticos

O índice estrutura etária resulta da distribui-ção da população por grupo etário ajustadapela procura de cuidados (neste caso con-sultas)

Variável

ConsumoMedicamentos

Idade e Sexo

Dimensão

Carga de doença

Estrutura etária



O financiamento hospitalar é constituído sobretudopor duas componentes de diferentes naturezas:

a) Uma correspondente à produção realizada pelohospital nas suas diferentes linhas de produção(internamento, consultas externas, atendimentosurgentes, sessões de hospital dia, dias de doentescrónicos, serviço domiciliário e dias de perma-nência em lar para os IPO). A parcela mais signi-ficativa deste montante corresponde aos episódiosde internamento que são remunerados em funçãodo número de doentes equivalentes e do índice decase-mix por tipo de GDH (médico ou cirúrgico).

A título meramente exemplificativo, disponibi-liza-se no Quadro IV o resumo que contém a des-crição dos montantes a receber por parte do Hos-pital Distrital de Santarém, discriminado por linhade produção, e que traduz a estrutura básica doprocesso de financiamento, cuja consulta, deste edos restantes contratos-programa, pode ser reali-zada no sítio da ACSS (www.acss.min-saude.pt).

b) A outra componente, caso seja necessária, é atri-buída em função de um montante de convergên-cia que corresponde genericamente ao valorresultante das diferenças apuradas entre os pro-veitos operacionais e os custos operacionais dos

Quadro IVEstrutura do financiamento hospitalar para 2007

Linhas de produção GrupoQuantidade

Preço Case-mixValor

%(SNS) (mil. euros)

Internamento cirúrgico programado* 4 11 810 1936,91 1,4069 14 932,32 19,16Internamento cirúrgico programado (adicional)* – 11 652 – – – –Internamento cirúrgico urgente* 4 12 125 1936,91 1,4069 15 790,71 10,75Internamento médico* 4 19 868 1936,91 0,7299 13 950,89 25,90Ambulatório (GDH cirúrgico) 4 12 204 1936,91 0,4944 12 110,57 13,92Ambulatório (GDH médico) 4 17 830 1936,91 0,1565 12 373,48 14,41Ambulatório (adicional — GDH cirúrgico) – 11 103 – – – –Ambulatório (adicional — GDH médico) – 111 10 – – – –Consulta externa (primeiras) 4 30 860 1175,42 – 12 327,46 14,32Consulta externa (subsequentes) 4 78 019 1168,56 – 15 348,98 19,93Urgência 4 99 567 1169,11 – 16 881,08 12,77Hospital de dia

Hematologia – 111 10 1368,28 – 11 110,00 10,00Imuno-hemoterapia – 1 1504 1368,28 – 11 185,61 10,34Doenças infecciosas – 11 306 1517,64 – 11 676,04 11,25Psiquiatria – 13 294 1138,26 – 11 126,03 10,23Outras – 12 544 1125,27 – 11 164,29 10,12

Outra produção Medicina física e de reabilitação** – 111 10 1247,05 – 11 110,00 10,00Psiquiatria** – 111 10 1185,22 – 11 110,00 10,00Lar — IPO** – 111 10 1178,98 – 11 110,00 10,00Crónicos ventilados** – 111 10 1293,91 – 11 110,00 10,00Serviço domiciliário*** – 12 731 1141,53 – 11 113,42 10,21

Pagamento produção 44 880,87 83,31Convergência 18 988,50 16,69Convergência (60%) 15 393,10 10,73Pagamento total (convergência a 100%) 53 869,37 –Pagamento total (convergência a 60%) 50 273,97 –

* Quantidade em doentes equivalentes** Preço por dia de internamento*** Preço por visita

Fonte: ARSLVT. ACSS — Adenda ao Contrato-programa do Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. [Em linha] Lisboa:ARSLVT. ACSS, 2007.



hospitais suportados pela tutela8. Este valor cobreo déficit operacional do Hospital durante umexercício económico, que deverá ser transitório(médio prazo) e tendencialmente decrescente.

Porém, o financiamento atribuído a título de conver-gência não é distribuído na sua totalidade por parte

da ACSS: apenas a sua componente fixa que repre-senta 60% é efectivamente paga aos hospitais quenecessitam dessas verbas. O remanescente (40%)encontra-se associado ao cumprimento de objectivosnacionais e regionais durante o período a que res-peita.Os objectivos nacionais de convergência são defini-dos a nível central e representam uma prioridadecomum a todos os hospitais. Os objectivos nacionaisde convergência e os seus pesos relativos para oexercício de 2007 encontram-se descritos no seguinteQuadro V.Por sua vez, os objectivos regionais de convergênciasão definidos por cada uma das ARS em função das

8 Os custos e os proveitos operacionais ponderados para o cálculo dovalor de convergência foram ajustados perante um conjunto de cri-térios que diverge consoante se tratem de hospitais EPE ou SPA.Estes critérios encontram-se especificados no documento produzidopelo Ministério da Saúde (2006), Contrato-Programa 2007 — Meto-dologia para a definição de preços e fixação de objectivos.

Figura 2Distribuição do valor de convergência pelos Hospitais (2007)

60% 20% 20%

Hospitais Mediante cumprimentode objectivos nacionais

Mediante cumprimentode objectivos regionais

VALOR DE CONVERGÊNCIA

Fixa Variável

Quadro VObjectivos nacionais de convergência (2007)

Áreas Indicadores Ponderação

Qualidade e serviço Taxa de readmissões no internamento nos primeiros cinco dias 15%

Acesso Peso das primeiras consultas no total das consultas médicas 15%

Desempenho assistencialPeso da cirurgia do ambulatório no total de cirurgias programadas 15%Demora média (dias) 15%

Resultado líquido 10%Desempenho económico-financeiro Resultado operacional 15%

Custo unitário por doente-padrão tratado 15%

Fonte: Contrato-Programa 2007 — Metodologia para a definição de preços e fixação de objectivos (Ministério da Saúde,2006)



suas prioridades e especificidades locais no âmbitodo processo de negociação com as unidades presta-doras de cuidados de saúde. Quer os pesos relativos,quer as metas que devem estar associadas a cadaobjectivo são também definidas e acordadas entre aspartes envolvidas no processo.Para além das linhas de produção, foram incluídasainda quatro áreas de contratualização específicas noâmbito de aplicação do Plano Nacional de Saúde, asaber o tratamento de doentes com HIV, a criação decentros de excelência que acompanhem as grávidasseguidas em Centros de Saúde, o aperfeiçoamentodos registos oncológicos regionais e os cuidados con-tinuados integrados. O contrato-programa de 2007inclui também remuneração para alguns programasespecíficos como as ajudas técnicas, assistênciamédica no estrangeiro, assistência na área da saúdemental prestada por ordens religiosas, convençõesinternacionais, diagnóstico da retinopatia diabética,formação e investigação e incentivos aos transplan-tes.Ao nível do financiamento dos serviços prestados noâmbito da rede nacional de cuidados continuados,salienta-se a utilização de uma unidade de pagamentodiferente da já descrita anteriormente quer para oscuidados primários, quer para os cuidados hospitala-res: a diária de internamento. Esta modalidadeencontra-se descrita na Portaria n.o 1087-A/2007 de 5de Setembro, que estabelece preços por diária deacordo com a tipologia de cada unidade de cuidadoscontinuados. Salienta-se também que o financia-mento das unidades de cuidados continuados — quepodem ser constituídas directamente pelas unidadesprestadoras de cuidados de saúde pertencentes aoServiço Nacional de Saúde ou por outras unidadespertencentes ao sector social — detém uma responsa-

bilidade repartida entre o Ministério da Saúde e oMinistério da Segurança Social.Os preços definidos não contemplam os valores cor-respondentes a medicamentos, meios complementa-res de diagnóstico, apósitos e material de penso paratratamento de úlceras de pressão e transportes quesão pagos de forma separada desta componente.O financiamento de unidades integradas de prestaçãode cuidados de saúde acompanha as modalidades depagamento definidas anteriormente para cada nívelconsiderado individualmente: enquanto as unidadesintegradas horizontalmente (por exemplo, CentrosHospitalares) são remuneradas de acordo com ametodologia definida para as unidades hospitalares— através da produção que realizam — a única expe-riência histórica de integração vertical de cuidados desaúde, a Unidade Local de Saúde de Matosinhos —que agrega desde 1999 um Hospital e quatro Centrosde Saúde — obtém os seus recursos financeiros atra-vés do somatório entre os montantes afectos à produ-ção realizada pelo Hospital e os montantes corres-pondentes à capitação da população abrangida pelosseus Centros de Saúde.

6. Aplicação prática

Conforme se pôde constatar anteriormente, existeactualmente uma desadequação entre a actual moda-lidade de pagamento em contextos de prestação inte-grada de cuidados de saúde no nosso país e o seuestado de arte descrito na revisão de literatura. Aconvivência entre diferentes modalidades de paga-mento no seio da mesma organização prestadora paradistintos níveis de prestação, pode provocar a gera-ção de incentivos perversos no que respeita aos com-

Quadro VIPreços utilizados no financiamento de unidades de cuidados continuados

Valores em euros

Tipologia Saúde Apoio social

Convalescença 85,11Média duração e reabilitação 52,38 18,62Longa duração e manutenção 17,49 28,51Paliativos 85,11Unidade dia e promoção de autonomia 19,11



portamentos globais de produção de uma realidadeintegrada.Ao ser utilizada uma modalidade de pagamento daactividade hospitalar baseada na produção realizada,espera-se que mais volume signifique mais receita epotencialmente mais lucro, enquanto por outro ladoem contexto capitacional, mais volume significamenos lucro (Shortell, Gillies e Anderson, 1994).Existe, portanto, o incentivo financeiro tendente aproporcionar o encaminhamento de doentes paraníveis de cuidados mais diferenciados em detrimentodas fases primárias de promoção da saúde e preven-ção da doença, uma vez que é maximizada a receitaobtida pelo prestador de cuidados. Para além destasimplicações, ao coexistirem diferentes unidades depagamento em diferentes níveis de cuidados, sãonecessariamente acentuadas e fomentadas as barrei-ras que tipificam a divisibilidade entre os elementosque integram o sistema.Este facto demonstra a premente necessidade de revi-são das metodologias de financiamento aplicadas aunidades integradas de prestação de cuidados desaúde. A aplicação de uma unidade de pagamentomais agregada, leia-se capitação, ganha ainda maiorrelevância num contexto onde se encontram projecta-das novas realidades integradas como é o caso darecentemente criada Unidade Local de Saúde doNorte Alentejano (ULSNA)9. A natural tendênciapara o desenvolvimento de um processo de integra-ção vertical dos diferentes níveis de prestação de cui-dados de saúde na Região do Norte Alentejo pre-tende prosseguir o objectivo da obtenção de sinergias

de um funcionamento comum, numa base sistémica,que tenderá para a concentração e partilha dos recur-sos existentes, para a adequação da utilização dessesrecursos, e para uma actuação dirigida à obtenção deganhos em saúde para a população que serve e deeficiência técnica e económica na perspectiva daexcelência organizacional.Neste sentido, no âmbito do desenvolvimento doprocesso de implementação da ULSNA, é propostoem seguida um modelo de financiamento de capita-ção ajustada pelo risco para realidades integradasjustificando-se esta opção:

• Pelo enquadramento estratégico previsto no pro-grama de governo (XVII), que prevê «o desenvol-vimento de experiências de financiamento global,de base populacional, por capitação ajustada,integrando cuidados primários e hospitalares,numa linha de Unidades Integradas de Saúde,respeitando a autonomia e a cultura técnico-pro-fissional de cada instituição envolvida»;

• Pela possibilidade de adaptação às característicasespecíficas demográficas e epidemiológicas dasrespectivas regiões;

• Pela capacidade de reflectir as diferenças entreentidades geográficas (nacional, regional, distritalou concelhio) de oferta e procura de cuidados desaúde;

• Permite reflectir a natureza integradora dos dife-rentes níveis de cuidados de saúde;

• Porque permitirá a promoção da eficiência e daqualidade dos serviços prestados;

• Porque a Unidade Local é financeiramente incen-tivada a executar estratégias produtivas orientadaspara a promoção da saúde e prevenção da doençaem detrimento de um tratamento actual ou futurodiferenciado mais oneroso.

Na realidade, tenta-se encontrar empiricamente atra-vés da informação disponível em Portugal as variá-veis e as ponderações de ajustamento que permitamdistribuir o financiamento às organizações de saúdeatravés dos níveis de necessidades em saúde dapopulação em detrimento dos seus níveis de custos.Em termos conceptuais, a delimitação do ajusta-mento pelo risco considera habitualmente quatroparâmetros a definir (Iezzoni, 2003):

a) Âmbito: o risco que se pretende ajustar com opresente modelo está relacionado com as caracte-rísticas individuais dos utentes residentes a níveldistrital e as suas necessidades em saúde quepotencializam de utilização de recursos e conse-quente representatividade financeira dos consu-mos resultantes dessa utilização;

9 Através do Decreto-Lei 50B/2007 de 28 de Fevereiro. Relativa-mente aos aspectos relacionados com o financiamento, estediploma, através do seu artigo 10.o, especifica que a ULSNA,E.P.E. é financiada nos termos da base XXXIII da Lei de Basesda Saúde, com as alterações introduzidas pela Lei 27/2002 de 8 deNovembro. No n.o 2 do artigo 10.o foi estipulado que o pagamentodos actos e actividades desenvolvidas pela ULSNA por parte doEstado é realizado através de contratos-programa a celebrar comMinistério da Saúde nos quais se estabelecem os objectivos emetas quantitativas e qualitativas, sua calendarização, os meios eos instrumentos para os prosseguir, avaliação de desempenho,tendo como referência os preços praticados no mercado para osdiversos actos clínicos. De acordo com o estatuto da ULSNA, seuartigo 2.o, o objecto da ULSNA é a prestação de cuidados de saúdeprimários, diferenciados e continuados à população, designada-mente aos beneficiários do Serviço Nacional de saúde e aos bene-ficiários dos sub-sistemas de saúde, ou de entidades externas quecom ele contratualizem a prestação de cuidados de saúde e a todosos cidadãos em geral, bem como assegurar as actividades de saúdepública e os meios necessários ao exercício das competências daautoridade de saúde na área geográfica por ela abrangida. Temtambém por objecto desenvolver actividades de investigação, for-mação e ensino, sendo a sua participação na formação de profis-sionais de saúde dependente da respectiva capacidade formativa,podendo ser objecto de contratos-programa em que se definam asrespectivas formas de financiamento.



b) Período: no presente caso específico da ULSNA operíodo a considerar na implementação dos meca-nismos de ajustamento acompanha o período con-siderado suficiente para a obtenção do equilíbrioe sustentabilidade económico-financeira estabele-cida em sede de projecção no Plano de Negócios;

c) População: foi considerada a população de Portu-gal Continental, por distrito e por concelho comoponto de partida para a repartição dos recursosfinanceiros disponíveis;

d) Finalidade: o objectivo principal do ajustamento arealizar prende-se com o financiamento dos servi-ços de saúde prestados pelas unidades integradas.

Depois de cumprida a componente conceptual domodelo, a sua operacionalização, de acordo comBonilla e Rubio (2000), deve ter em consideração adefinição de três elementos principais:

a) Os factores ou características a serem considera-dos no ajustamento;

b) O peso que cada um destes factores deverá ter;c) O montante global a ser distribuído para os servi-

ços.

a) Definição dos factores para ajustamento pelorisco: pretendeu-se, com sustento na revisão deliteratura realizada, proceder à escolha de umconjunto de variáveis que poderão influir no graude risco associado à população. Tal como suce-deu aquando do desenvolvimento dos modelosiniciais de ajustamento pelo risco a nível interna-cional, também esta experiência foi fortemente

condicionada pela disponibilidade de informaçãoque encontramos no nosso país. Assim, ao pros-seguirmos o objectivo de traduzir as necessidadesem saúde da população, foram consideradas duasdimensões fundamentais: a mortalidade e a mor-bilidade. No Quadro VII encontram-se descritasas variáveis e os factores que foram incluídos nomodelo.

Para traduzir a mortalidade, optou-se por incorporaros anos de vida potencialmente perdidos como proxyde mortalidade precoce. Ao considerar esta medidadevidamente ajustada pelo sexo e idade, consegue-seincluir não só os factores demográficos de ajusta-mento, como são ponderados de uma forma maisdirigida ao propósito da amenização das diferençasentre populações.Esta informação pode ser obtida a partir da base dedados nacional da mortalidade, gerida conjuntamenteentre o Instituto Nacional de Estatística (INE) e aDirecção Geral de Saúde (DGS). Existe no entantoum hiato temporal significativo entre a ocorrênciados eventos e a sua divulgação oficial, situação quenão permite um acompanhamento/estudo atempadodesta informação epidemiológica tão importante parao planeamento de serviços de saúde. Por outro lado,a informação encontra-se agregada por distrito, o quedificulta o trabalho específico sobre os dados einviabiliza a identificação de padrões e/ou diferençassignificativas intra-distritais.Por outro lado, ao nível da determinação da morbili-dade de ambulatório, os dados disponíveis em Portu-gal sobre actividade desenvolvida são deficitários,originando consequentemente alguma dificuldade na

Quadro VIIResumo das dimensões, variáveis e pesos relativos considerados para o modelos de ajustamento pelo risco

Dimensões Peso Variáveis Fonte de dados

Mortalidade 0,5 AVPP — totais

Base de dados nacionalde mortalidade (2002),Direcção-Geral daSaúde

Ambulatório 0,25 Consumo de medicamentos

Tableau de Bord dosCentros de Saúde daSRS Portalegre, 2005e consumos de medi-camentos disponibili-zados pelo IGIF

MorbilidadeComplexidade Valores médios de 2000

a 2004, obtidos a par-Hospitalar 0,25

Gravidadetir das bases de dadosnacionais dos GDH edisease staging.



obtenção de proxies de carga de doença dos utiliza-dores de serviços de saúde. Actualmente, a impossi-bilidade de aceder a informação estatística sobre osregistos efectuados em suporte informático pelosmédicos prescritores (cuidados de saúde primários),não permite conhecer o histórico nem realizar projec-ções futuras por utente.A centralização da informação produzida encontra-sedireccionada para o prestador, isto é, os dadosrecolhidos possibilitam a associação dos dados deuma prescrição com excepção da informação sobre odoente, diga-se a mais importante e relevante para amatéria em causa. Esta lacuna sistémica foi ultrapas-sada através da consideração do consumo de medica-mentos como proxy da carga de doença por cadaconcelho.Dentro dos dados passíveis de serem obtidos, foramutilizadas as seguintes categorias fármaco-terapêuti-cas para cálculo do índice de consumo per capita:Anti-Hipertensores, Anti-Reumáticos, Anti-Diabéti-cos, Broncodilatadores e Anti-Asmáticos, Anti--Depressivos e Anti-Alérgicos.Por sua vez, a morbilidade hospitalar foi obtida atra-vés da consideração das variáveis de complexidade eseveridade associadas aos episódios de internamentoocorridos. Essencialmente, a complexidade constituiuma dimensão que privilegia as características daoferta para se qualificarem os produtos, enquanto agravidade é uma dimensão em que predominam ascaracterísticas dos doentes para se definirem estesmesmos produtos hospitalares (Costa, 2005). Destaforma, e no sentido de incorporar valorativamente asduas perspectivas num processo onde esteja presentea justiça distributiva de financiamento, deverãoambas ser consideradas.Para operacionalizar os conceitos recorre-se habitual-mente a informação resultante de sistemas de classi-ficação de doentes: enquanto os Grupos de Diagnós-tico Homogéneos (GDH) disponibilizam informaçõessobre a complexidade dos casos tratados, o DiseaseStaging (DS) produz informação sobre a gravidadedos casos tratados.O ponto de situação relativamente ao grau de imple-mentação destes dois sistemas de classificação é dife-rente no nosso país. Se os GDH se encontram larga-mente difundidos pelos hospitais sendo conciliadosatravés da Base de dados nacional dos GDHs, o DSpor outro lado, apenas está disponível na EscolaNacional de Saúde Pública, que tem realizado diver-sos estudos de âmbito académico sobre a severidadeda doença.Atendendo aos objectivos do estudo, como proxiesde morbilidade hospitalar foram criados dois índicesde case-mix: índice de complexidade e índice de gra-vidade. Como é de conhecimento comum, o índice

de case-mix é uma medida escalar que sintetiza adiversidade dos produtos hospitalares. O cálculo dosdois índices de casemix foi feito de acordo com asseguintes equações:

Índice de complexidade por hospital

nn nåDS *PR /åDS

i i i

Índice de gravidade por hospital

nn nåDS *IGD /åDS

i i i

Em que:

DS Doentes SaídosIGD Índice de Gravidade do Doente ou Escala

de Mortalidade = Gravidade do Doente/Gravi-dade Média da População

IGD corresponde ao índice de gravidade i...n.A gravidade é igual à taxa de mortalidade espe-rada, após recalibração aos dados portugueses.

PR Peso Relativo dos GDHs i...n. Expressa opreço de cada GDH e consequentemente arespectiva complexidade. Neste estudo foramutilizados os Pesos Relativos constantes daPortaria n.o 189/2001 de 9 de Março.

Para além das variáveis utilizadas no modelo, foiainda testada a acessibilidade, através da distânciamédia (em tempo e quilómetros) entre as sedesconcelhias e o concelho onde se situam as unidadeshospitalares mais próximas. A inclusão do factoracessibilidade não deverá ser ponderada, até porquecálculos realizados para a ULSNA não evidenciam aexistência de barreiras na acessibilidade em funçãoda distância.

b) Cálculo de índices de ponderação: na tentativa devalorizar a população, diferenciando-a em funçãoda sua mortalidade e morbilidade e tentar respon-der às questões relacionadas com a distribuiçãointerna e externa, foram então calculados índicesde ponderação, que serviram como base para aatribuição dos valores de financiamento. Especifi-camente foram obtidos índices que auxiliaram na:

i) Distribuição externa — por região e por dis-trito;

ii) Distribuição interna (ULSNA) — por conce-lho e por instituição.

ni



A determinação do peso de cada variável no modelofoi realizada de forma empírica, uma vez que não háevidência científica que permita fundamentar comexactidão qual o contributo da mortalidade e morbi-lidade, de forma comparativa, para determinar onível de necessidades em saúde de uma população.Desta forma, a opção recaiu por não atribuir diferen-tes valorizações para as duas dimensões principaisincluídas no modelo, a mortalidade e a morbilidade,que possuem um peso semelhante de 50% cada nocálculo do índice total de financiamento. Pela mesmaordem de razões foram estabelecidos os pesos relati-vos de cada variável incluída para expressar a mor-bilidade de ambulatório e hospitalar, que tambémdetêm factores de ponderação semelhantes (25%).

c) Determinação do montante global a ser distri-buído: após a obtenção dos índices por Região,Distrito e Concelho, foram realizadas as simula-ções para cada uma das unidades de agregaçãocom base no subsídio de exploração orçamentadopara 2006.

As simulações foram projectadas para o triénio 2007--2009, tendo-se utilizado o crescimento médio dadespesa total do SNS prevista10 entre 2004 e 2006dos últimos 2 anos como factor de capitalização (taxade variação) temporal. Optou-se por considerar ovalor de 3,5%, devido:

• Aos resultados do modelo variarem em funçãodos resultados em saúde, que também detêm umcarácter dinâmico. Esta situação conjugada com apresente escassez de informação disponível nãopermite determinar a sua futura evolução deforma precisa;

• Ao subsídio de exploração médio sofrer nos últimosdois anos um incremento significativo, motivadopelo crescimento do exercício de 2005. Esta situa-ção causa um viés nos valores médios apurados.

10 Trata-se de uma previsão na medida em que os custos conside-rados para 2006 correspondem ao valor orçamentado para o exer-cício.

Quadro VIIIÍndices de financiamento obtidos por distrito

Distrito IM IC IG CMED ITF

Aveiro 0,895 0,943 0,845 0,982 0,917Beja 1,479 0,988 1,047 0,988 1,241Braga 0,798 0,884 0,826 0,830 0,821Bragança 1,186 0,909 0,938 0,579 0,969Castelo Branco 1,223 0,978 1,160 0,972 1,122Coimbra 1,030 1,046 1,023 1,126 1,055Évora 1,092 0,988 1,062 1,774 1,246Faro 1,135 0,951 1,007 1,026 1,069Guarda 1,247 0,997 1,108 0,852 1,100Leiria 0,985 0,966 0,980 0,931 0,968Lisboa 1,019 1,066 1,123 1,218 1,087Portalegre 1,326 1,008 1,329 0,943 1,191Porto 0,870 0,944 0,842 0,852 0,871Santarém 1,149 0,988 1,049 1,087 1,101Setúbal 1,008 1,078 1,008 0,939 1,000Viana do Castelo 1,060 0,962 1,056 1,043 1,043Vila Real 1,124 0,921 1,112 0,818 1,020Viseu 1,032 0,980 1,086 0,805 0,975

Legenda: IM — Índice de anos de vida potencialmente perdidos (mortalidade precoce);IC — Índice de complexidade; IG — Índice de gravidade; CMED — Índice de ambu-latório (peso do consumo de medicamentos); ITF — Índice de financiamento total



No que respeita à distribuição interna de recursosfinanceiros e perante a ausência de referência histó-rica na atribuição de verbas numa base geográfica(Concelho), foram ainda realizadas duas simulações:

• Por instituição, em função dos pesos relativos dosorçamentos de custos e proveitos (subsídio deexploração) para o exercício de 2006;

• Por concelho, isolando os factores do modelo quetipificam cada um dos níveis de saúde, o ambula-tório para os cuidados de saúde primários e acomplexidade e gravidade para os cuidados hos-pitalares.

Apresentam-se no Quadro VIII os índices pondera-dores que resultaram da aplicação das variáveisincorporadas no modelo numa base distrital e queforam utilizados como base diferenciadora do finan-ciamento a atribuir interna e externamente à ULSNA.

7. Discussão

Vimos ao longo da revisão de literatura realizada queo estado de arte do financiamento por capitação ajus-tado pelo risco em contexto internacional é resultadode um processo de evolução constante que foi parti-cularmente dinâmico nos últimos 20 anos. A aplica-ção destas metodologias ao nosso país necessitaainda de percorrer um caminho que necessariamenteexigirá, para além da garantia de disponibilização deinformação de base, a realização de diversos estudosexploratórios que permitam testar modelos interna-cionais ou validar modelos próprios de ajustamentopelo risco.Apesar de já existir uma vasta literatura sobre oassunto, o primeiro tema a discutir no âmbito dopresente estudo é o financiamento de serviços desaúde, particularmente no que se refere às unidadesde pagamento e aos consequentes incentivos provo-cados pela sua escolha. Importa portanto realçar quea actual opção de utilização de diferentes unidades depagamento para diferentes níveis de cuidados desaúde prestados no nosso país, cuidados primáriospor capitação, hospitalares por produção e continua-dos por diária de internamento pode provocar meca-nismos perversos de produção com consequênciasnefastas ao nível da acessibilidade dos doentes aoscuidados de saúde. Existe uma vantagem comum noencaminhamento dos doentes para cuidados maisdiferenciados — mais produção significa mais receita— em detrimento da promoção da saúde e prevençãoda doença, actividades desenvolvidas pelos cuidadosde saúde primários — onde mais actividade desen-volvida significa mais custos. Este processo é parti-

cularmente agravado em contexto de gestão comumde hospitais e centros de saúde, como é o caso dasUnidades Locais de Saúde, onde existe a responsabi-lidade de uma única entidade pelo estado de saúde dapopulação que servem. Vimos através da revisão deliteratura efectuada que a unidade de pagamento quemelhor se adapta aos contextos de integração verticalde cuidados de saúde é a capitação.Contudo, a unidade de pagamento capitação tambémdetém algumas desvantagens associadas, tais como apossível selecção dos doentes mais favoráveis ou aredução do número e qualidade dos actos prestados.Para que sejam afectos os valores de forma equita-tiva, a capitação necessita ser complementada pormecanismos que ponderem as variáveis com capaci-dade de influenciar as necessidades e consequente-mente os recursos a utilizar pelas organizações desaúde, como é o caso dos modelos de ajustamentopelo risco.Uma das primeiras questões a ponderar na estrutura-ção de um modelo de ajustamento pelo risco é definiro seu objectivo, estabelecer qual a sua razão de ser (oseu rationale). No âmbito do financiamento de servi-ços de saúde, surgem fundamentalmente dois cami-nhos a seguir: ou proceder a um ajustamento quepermita reflectir as necessidades em saúde de umadeterminada população ou, por outro lado, tentar tra-duzir o seu nível de gastos esperados. A grandemaioria dos modelos apresentados perseguem osegundo objectivo, contrariamente ao definido pelaproposta descrita neste estudo.A justificação de optar por uma metodologia de ajus-tamento pelo risco tendente a representar as necessi-dades em detrimento dos gastos em saúde consubs-tancia-se no facto dos gastos esperados reflectirem ospossíveis níveis actuais de ineficiência das organiza-ções prestadoras de cuidados de saúde.Também a falta de correlação existente entre neces-sidades e custos, para além de significar que ummaior nível de gastos em saúde não influencia osseus resultados (Barros, 2006), reflecte a necessáriareorientação dos objectivos inerentes ao seu financia-mento, que deverá caminhar para uma afectação deverbas cada vez mais centrada nas necessidades emsaúde dos cidadãos (características da procura decuidados).A gestão dos meios disponibilizados deve entãoadoptar estratégias que permitam uma adequaçãoentre os níveis de recursos necessários e a contribui-ção para a melhoria do estado de saúde da população,evitando o financiamento dos meios, recursos e acti-vidades inúteis ou desadequados (em excesso) naresposta às necessidades individuais e colectivas.A determinação das necessidades de uma população,bem como os custos que lhe estão associados consti-



tuem uma prioridade de políticos e investigadores nosector da saúde (Maio et al., 2005). O objectivo pri-mário do ajustamento pelo risco é corrigir os paga-mentos de forma a remunerar as necessidades dosutentes (Ingber, 2000). O argumento de que o paga-mento pode induzir a criação de mais necessidadespode ser facilmente refutado pela implementação demecanismos de avaliação de desempenho das organi-zações com a devida consequência ao nível finan-ceiro.Em termos operacionais, o desenvolvimento demodelos de financiamento de serviços de saúde atra-vés da capitação ajustada pelo risco em Portugalencontra-se fortemente condicionado pela disponibi-lidade de informação de base existente para o efeito.Esta evidência é limitadora quer da aplicação demodelos já testados noutros países um pouco portodo o mundo e sua consequente capacidade de com-paração, quer no desenvolvimento de modelos pró-prios que possam, mediante o estado de arte nacio-nal, permitir a estruturação de um modelo depagamento com as características supra mencionadas.Se a nível internacional tem sido realizado umesforço considerável na definição de processos deajustamento pelo risco, tentando-se sobretudo elimi-nar o enviesamento criado nos gastos em saúde pelasdiferentes características de cada indivíduo (Rice eSmith, 1999), esta limitação poderá então constituirum forte motivo para travar o desenvolvimento demodelos de ajustamento pelo risco no nosso país.As principais lacunas identificadas a este nível foram:

• A não determinação e centralização de informa-ção por utente: não existe um processo clínicoúnico electrónico em Portugal, que acompanhe odoente com o seu historial clínico em todos osseus contactos com os serviços de saúde. A cen-tralização da informação e a possibilidade de cru-zamento de dados, para além de todas as vanta-gens operacionais associadas a este tipo desolução, não se encontram potenciadas;

• Estruturação administrativa da informação: asactuais bases de dados que se encontram disponí-veis são eminentemente administrativas, nãorecolhendo dados clínicos fundamentais para oprocesso de ajustamento pelo risco (como, porexemplo, os resultados dos exames laboratoriais);

• Falta de integração das bases de dados: as basesde dados nacionais não se encontram integradas.Por exemplo, não é possível cruzar a informaçãocontida na base de dados nacional de medicamen-tos com a base de dados nacional de mortalidadepor indivíduo;

• A não incorporação de informação financeira pordoente: os dados financeiros resultantes do pro-

cesso de produção, quer de custos, quer de pro-veitos não são recolhidos de forma estruturadanem individualizada, situação que inviabiliza aassociação de informação financeira com outrosdados relevantes como os diagnósticos, o sexo oua idade;

• A falta de integração dos softwares informáticosexistentes entre diferentes níveis de cuidados emesmo dentro do mesmo nível de prestação: osactuais softwares de apoio administrativo e clí-nico não se encontram integrados de forma a pro-porcionar um conjunto de informação agregadoentre dados clínicos e administrativos;

• A ausência de auditoria sistemática aos dados einformação produzida pelas unidades prestadorasde cuidados de saúde, que não possibilita oconhecimento em termos quantitativos e qualita-tivos relativamente à informação;

• Desequilíbrio entre os estadios de desenvolvi-mento dos sistemas de informação: os hospitaisapresentam um grau de disponibilização, trata-mento e análise de dados relativamente maisavançado do que os cuidados de saúde primários;

• Barreiras no acesso a certos dados: o acesso àsbases de dados nacionais dos medicamentos ouda mortalidade encontra-se vedado às entidadesresponsáveis pela sua gestão. A utilização épouco democratizada entre outras instituiçõescom responsabilidades de gestão no nosso sis-tema de saúde.

Algumas destas dificuldades sentidas em Portugalsão comuns com outros países, existindo fortes cons-trangimentos ao nível da informação e das própriasmetodologias utilizadas no ajustamento pelo risco(Rice e Smith, 1999; Shaughnessy e Hittle, 2002).Apesar de se saber à partida que não existem mode-los perfeitos, procurou-se estruturar um modelo deajustamento pelo risco que permita a sua utilizaçãopara o financiamento em contexto de integração ver-tical na prestação de cuidados de saúde. O presentemodelo utilizou a última informação disponível nadata da sua definição e encontrou as seguintes limi-tações:

• Para reflectir as necessidades em saúde utilizou--se um indicador de mortalidade precoce corri-gido por sexo e idade, que possibilita não só in-corporar os resultados obtidos em saúde desagre-gados até ao nível concelhio como ponderar adimensão demográfica através dessas variáveis.A grande desvantagem da utilização desta infor-mação em contexto nacional prende-se com ohiato temporal que decorre até à sua divulgação.Também a sua falta de detalhe ao nível geográ-



fico, que apenas se situa no limite regional,inviabiliza a análise dos desvios/padrões intra-distritais. A base de dados da mortalidade, quesuporta os cálculos dos AVPP, não se encontradivulgada nem disseminada pelas mais diversasentidades responsáveis pela gestão do sistema desaúde, a nível macro e micro;

• Para representação da morbilidade optou-se porincorporar os consumos de medicamentos comoproxy de carga de doença em ambulatório e acomplexidade e severidade como factores deajustamento no internamento hospitalar. As duasvariáveis ponderadas para o ajustamento ao nívelhospitalar, a complexidade e a severidade, encon-tram-se em situações díspares no que respeita aoseu grau de compreensibilidade, aceitabilidade eoperacionalização. Se, por um lado, a complexi-dade é obtida e tratada de uma forma regularpelos diferentes actores intervenientes no sistemade saúde, não revelando limitações major, já aseveridade da doença obtida a partir do DiseaseStaging apenas se encontra disponível na EscolaNacional de Saúde Pública que utiliza o sistemasobretudo para fins académicos. Existe, portanto,a necessidade de implementar a nível nacional umsistema de classificação de doentes que permitaobter os níveis de gravidade dos doentes, poistrata-se de uma dimensão fundamental para agestão dos serviços de saúde e particularmentepara os processos de ajustamento pelo risco.

No que respeita à disponibilidade de informaçãosobre diagnósticos, existem diferentes realidadesentre o ambulatório de cuidados de saúde primáriose hospitalares. Enquanto nos cuidados hospitalaresatravés da base de dados dos GDHs é possível acedera esta informação, nos cuidados de saúde primários aausência de um módulo estatístico do actual softwareinformático utilizado não possibilita o conhecimentodesta tipologia de dados — em quantidade e quali-dade. Também nos EUA, como referem Fishman etal. (2003), a informação sobre os diagnósticos atra-vés da codificação pela ICD-9 em ambulatório não érecolhida, ou se isso acontece, não é uma tarefa rea-lizada de forma sistemática nem uniforme.Por sua vez, os consumos de medicamentos emambulatório podem ser obtidos a partir do sistema deconferências de facturas de medicamentos, permi-tindo proporcionar uma informação mais completa epossibilitar uma conexão directa com certas doençascrónicas. Esta informação pode ser complementar oualternativa à disponibilizada pelos diagnósticos osquais podem ser incompletos ou inadequados.Os dados utilizados para a consideração do consumode medicamentos como proxy de carga de doença

deve preferencialmente ser ponderada de forma indi-vidual. A valorização dos consumos, sempre quepossível, mostra-se mais exacta com a consideraçãoda medida Dose Diária Definida em detrimento dopreço dos medicamentos. Esta medida anula o efeitodo prémio comercial das empresas farmacêuticas,que mediante a variação da sua política e margem delucro poderão influenciar a determinação da carga dedoença de uma certa população.A informação recolhida em suporte informático (nemsempre rigoroso) encontra-se registada de formaindividualizada por prescritor médico, contendo tam-bém o valor de prescrição, o local de prescrição e adiscriminação do medicamento. Não é possível obterinformação sobre consumos individualizados pordoente. O desconhecimento dos dados a nível indivi-dual também não permite saber qual a qualidade dainformação que está a ser recolhida.O modelo proposto não permite uma comparaçãodirecta com os modelos descritos na revisão de lite-ratura, principalmente devido ao seu diferente objec-tivo e mix de variáveis escolhidas para o integrar.Conforme se pode constatar, as variáveis incluídaspodem ser actualizadas ao longo do tempo, possibi-litando a sua dinâmica sem grande esforço adminis-trativo uma vez que se trata de informação disponívelpelas autoridades responsáveis pela governação dosistema de saúde. A responsabilidade pela sua gestãonão se encontra todavia centralizada e coordenada deforma a permitir uma abordagem conjunta à proble-mática do ajustamento pelo risco. Parece também queainda existe um caminho a percorrer em Portugal naimplementação e desenvolvimento de metodologiaspelo risco, sobretudo no que respeita ao trabalho debase, garantindo a fiabilidade, disponibilidade eoportunidade dos dados recolhidos. A este título par-ticular, identificou-se um desequilíbrio entre o ambu-latório e o internamento hospitalar.Apesar das dificuldades identificadas ao nível da dis-ponibilidade de informação adequada e oportuna parao processo de ajustamento pelo risco, demonstrou-seque é possível incorporar variáveis que possibilitamuma correcção efectiva das mais diversas aplicaçõespor factores de risco. Por último, importa tambémsalientar que, tal como abordámos inicialmente, ofinanciamento dos serviços de saúde pode moldarcomportamentos institucionais e individuais. A imple-mentação de um sistema de financiamento por capita-ção ajustada pelo risco deve, numa perspectiva demédio prazo, incorporar mecanismos de controlosobre possíveis perfis adversos de comportamento quedele poderão resultar, uma vez que não detém capaci-dades per si de ser imunes a esse desiderato.Desta forma, e para evitar comportamentos de perdade acessibilidade ou qualidade do serviço prestado no



sentido de maximizar a relação entre custos e recei-tas, potenciando o incremento das necessidades emsaúde e consequentemente o financiamento a afectar,é fundamental definir e aplicar de forma concomi-tante um sistema de avaliação de desempenho orga-nizacional com impacto nos montantes a atribuir.

8. Conclusão

A capacidade dos modelos de financiamento na cria-ção de incentivos comportamentais institucionais eindividuais torna este assunto central ao nível dagestão de organizações de saúde. É crível que esteinstrumento detenha potencialidades no controlo dasdespesas totais dos sistemas de saúde, contribuindopara a sua sustentabilidade económico-financeira.Particularmente a unidade de pagamento capitaçãopotencia a eficiência e o desenvolvimento da quali-dade técnica motivada pelo seu carácter de transfe-rência do risco entre pagador e prestador de cuidadosde saúde. Trata-se da unidade que melhor se adequaaos contextos de prestação integrada de cuidados desaúde.O ajustamento pelo risco surge como um instrumentocapaz de amenizar os potenciais efeitos perversosgerados pela capitação, através da correcção estatís-tica dos factores que poderão influenciar e determi-nar o nível de necessidades individuais e colectivas.A aplicação de modelos de financiamento através decapitação ajustada pelo risco encontra-se difundidaum pouco por todo o mundo, tendo sofrido nos últi-mos anos um significativo desenvolvimento técnicoque lhes permitem um maior nível de sofisticação erobustez estatística.Apesar dos estudos não serem unânimes quanto àspotencialidades e qualidades de cada modelo, a evo-lução comum destes passa pela consideração devariáveis demográficas e diagnósticos, sendo poste-riormente desenvolvidas versões que utilizam os con-sumos de medicamentos como proxy de carga dedoença. O limitado poder de explicação dos modelos,que tem vindo a crescer ao longo dos anos, constituimesmo um desafio intelectual que reforça a suaimportância.Contudo, a sua aplicação no nosso país é bastanteincipiente, reduzindo-se a uma dimensão demográ-fica com pouca capacidade de explicação e prediçãorelativamente a modelos que incorporam informaçãosobre os diagnósticos ou consumos de medicamen-tos. Desta forma, é necessário desenvolver maisesforços na estruturação da informação necessária etestar os modelos já implementados noutros paísescom vista a melhorar as análises que poderão serproduzidas.

O modelo aqui proposto poderá contribuir para umaabordagem inicial — tendo em consideração as limi-tações existentes no nosso país, sobretudo ao nível darecolha, análise e disponibilidade de informação debase — para a sua operacionalização, reforçandoconcomitantemente a necessidade de introduzirmedidas de ajustamento pelo risco, seja para aspectosrelacionados com o financiamento de organizaçõesde saúde ou para aplicação noutros campos similar-mente importantes como a produção ou avaliação dedesempenho.

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Abstract

CAPITATION AND RISK ADJUSTMENT: CONCEPTSAND PRACTICAL SETTINGS

The capacity of healthcare financing to create institutional andindividual incentives provides this subject with a central

importance in healthcare management. Capitation is thepayment unit which better adapts to an integrated context ofhealthcare provision. Using the information available inPortugal (years of potential life lost, complexity, severity ofillness and ambulatory drug prescription), this study proposesan empirical model of a risk adjusted capitation system, whichaims to reflect the mortality and morbidity levels in a verticallyintegrated healthcare structure.

Keywords: healthcare financing; capitation; risk adjustment;vertical integration.

financiamento por capitação ajustada pelo risco: … - rpsp... · 2017-01-05 · volume...

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