sÍndromes aspirativas pulmonares muito além da...

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Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Hospital Samaritano/SPSamaritano/SP

SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARESMuito além da pneumonia!Muito além da pneumonia!

Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Samaritano / SPHospital Samaritano / SP

SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARES

Mauro GomesMauro GomesFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. PauloUniversidade Federal de São Universidade Federal de São PauloPaulo--UNIFESPUNIFESPHospital Samaritano / SPHospital Samaritano / SP

SÍNDROMES ASPIRATIVAS SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARESPULMONARES

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22

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33

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55

Brasil: crescimento populacionalBrasil: crescimento populacional(1990 (1990 –– 2002)2002)

21,221,273,873,850,250,234,634,639,539,545,545,530,830,820,120,124,024,06,36,30,80,82,02,0

%%

+3.054.218+3.054.218174.632.92174.632.92144.090.756144.090.756TOTALTOTAL+795.825+795.8251.873.9451.873.9451.078.1201.078.120≥≥≥≥≥≥≥≥ 8080

+1.547.873+1.547.8734.628.7504.628.7503.080.8773.080.87770 70 –– 7979+2.158.847+2.158.8478.384.6538.384.6536.225.8066.225.80660 60 –– 6969+3.638.011+3.638.01112.837.32612.837.3269.199.3159.199.31550 50 –– 5959+6.199.349+6.199.34919.811.02919.811.02913.611.68013.611.68040 40 –– 4949+6.133.722+6.133.72226.030.56126.030.56119.896.83919.896.83930 30 –– 3939+5.188.769+5.188.76930.882.57130.882.57125.693.80225.693.80220 20 –– 2929+3.578.201+3.578.20118.452.80818.452.80814.874.60714.874.60715 15 –– 1919+1.069.142+1.069.14217.841.70517.841.70516.772.56316.772.56310 10 –– 1414-- 129.683129.68317.024.73117.024.73117.157.41417.157.4145 5 –– 99+ 365.120+ 365.12016.864.85316.864.85316.499.73316.499.733<4<4

��2002200219901990Faixa Etária Faixa Etária (anos)(anos)

IBGE IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DATASUSCensos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DATASUS

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Simulações feitas a partir de censos demográficos e projeções do IBGE

Brasil: crescimento Brasil: crescimento populacionalpopulacional

Brasil: envelhecimento da populaçãoBrasil: envelhecimento da população

Fonte: Censo de 1940 a 2000. Fonte: Censo de 1940 a 2000. PNADPNAD 20082008

Brasil: envelhecimento da populaçãoBrasil: envelhecimento da população

Entre 2035 e 2040, população idosa será 18% superior a de crianças. Entre 2035 e 2040, população idosa será 18% superior a de crianças. Em 2050, essa relação poderá ser 72% maior.Em 2050, essa relação poderá ser 72% maior.

Fonte: IBGE, ano 2008Fonte: IBGE, ano 2008

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�� A população brasileira está mais longeva.A população brasileira está mais longeva.

�� Em números absolutos, temos 14.887.348 Em números absolutos, temos 14.887.348 habitantes com mais de 60 anos (4,5 milhões a habitantes com mais de 60 anos (4,5 milhões a mais que em 1990).mais que em 1990).

�� Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há maior número de doenças associadas e registramaior número de doenças associadas e registra--se maior taxa de internações e óbitos por essas se maior taxa de internações e óbitos por essas duas enfermidades no Brasil.duas enfermidades no Brasil.

Brasil: crescimento populacionalBrasil: crescimento populacional(1990 (1990 –– 2002)2002)

Brasil: causas de mortalidade em idososBrasil: causas de mortalidade em idosos

Nesta faixa etária predominam Nesta faixa etária predominam

DPOC e PACDPOC e PAC, há maior número de , há maior número de

doenças associadas e registradoenças associadas e registra--se se

maior taxa de internaçõesmaior taxa de internações

IBGE IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Censos Demográficos e Contagem PopulacionaalPopulacionaal e MS/SE/DATASUSe MS/SE/DATASUS

Faixa etáriaFaixa etária

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<4 5-9 10-14

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

>80

��%

Crescimento em valores absolutos (>60a):Crescimento em valores absolutos (>60a):4.502.5454.502.545

Brasil: Brasil: curva de crescimento populacional curva de crescimento populacional -- 19901990--20022002

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88

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM

(n)

Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS - 2002

Causas de internações no BrasilCausas de internações no Brasil

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

<1

1a4

5a9

10a1

4

15a1

9

20a2

9

30a3

9

40a4

9

50a5

9

60a6

9

70a7

9

>80

n/10

.000

Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus - 2002

Coeficiente de internações no BrasilCoeficiente de internações no Brasil

Principais causas de óbitos no BrasilPrincipais causas de óbitos no Brasil

00

20.00020.000

40.00040.000

60.00060.000

80.00080.000

100.000100.000

120.000120.000

140.000140.000

160.000160.000

180.000180.000

CoraçãoCoração CâncerCâncer AVCAVC PneumoniaPneumonia ExternasExternas

nn

Fonte: IBGE Fonte: IBGE –– Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DatasusDatasus--2000 2000

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Brasil: coeficiente de óbitos por pneumoniaBrasil: coeficiente de óbitos por pneumonia

0

100

200

300

400

500

600

<1

1a4

5a9

10a1

4

15a1

9

20a2

9

30a3

9

40a4

9

50a5

9

60a6

9

70a7

9

>80

n/10

0.00

0

Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus-2000.

Síndromes Aspirativas PulmonaresSíndromes Aspirativas Pulmonares

�� SumárioSumário�� Idosos e disfagiaIdosos e disfagia�� Lesões pulmonares por aspiraçãoLesões pulmonares por aspiração�� Colonização e aspiraçãoColonização e aspiração�� Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos�� Tratamento e prevençãoTratamento e prevenção

IdososIdososmecanismosmecanismos de de defesadefesa alteradosalterados

�� AtividadeAtividade mucociliarmucociliar�� atrofiaatrofia epitelialepitelial e glandulare glandular

�� BroncoaspiraçãoBroncoaspiração�� RefluxoRefluxo gastresofágicogastresofágico�� ImunossenescênciaImunossenescência�� MenorMenor respostaresposta inflamatóriainflamatória�� TosseTosse

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1010

Smith Hammond, C. A. et al. Chest 2006;129:154SSmith Hammond, C. A. et al. Chest 2006;129:154S--168S168S

O envelhecimento retarda a fase oral da deglutição, O envelhecimento retarda a fase oral da deglutição, reduz o reduz o clearanceclearance faríngeo faríngeo e o peristaltismo e o peristaltismo

secundário do esôfago.secundário do esôfago.

DeglutiçãoDeglutiçãoEstruturas Estruturas anatômicas e anatômicas e fisiologiafisiologia

Aspiração em indivíduos Aspiração em indivíduos normaisnormais

Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266--12721272

Infusão de 2 ml de TcInfusão de 2 ml de Tc99m99m na orofaringena orofaringe

10 voluntários sadios = 50% aspirou10 voluntários sadios = 50% aspirou

••Secreções de VAS:Secreções de VAS: 101066 –– aeróbios/mlaeróbios/ml

101088 –– anaeróbios/mlanaeróbios/ml

••No estudo No estudo –– 101044 a 10a 1055 bactérias aspiradasbactérias aspiradas

NakasawaNakasawa H. H. ChestChest 1993;103:16361993;103:1636

IdososIdososlimiarlimiar dada tossetosse e e latêncialatência dada deglutiçãodeglutição

�� Estudo da deglutição e o reflexo da tosse em Estudo da deglutição e o reflexo da tosse em idosos sadios, com demência e com pneumonia idosos sadios, com demência e com pneumonia aspirativaaspirativa..

�� Deglutição determinada pelo tempo de latência após Deglutição determinada pelo tempo de latência após a injeção de 1,0 mL de água destilada na faringe por a injeção de 1,0 mL de água destilada na faringe por cateter nasal.cateter nasal.

�� Limiar da tosse determinado por concentrações Limiar da tosse determinado por concentrações progressivas de ácido cítrico inalatório.progressivas de ácido cítrico inalatório.

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1111

Doenças neurológicas degenerativas ou Doenças neurológicas degenerativas ou vasculares freqüentemente estão associadas a vasculares freqüentemente estão associadas a

disfagia e redução do reflexo da tosse.disfagia e redução do reflexo da tosse.

NakasawaNakasawa H. H. ChestChest 1993;103:16361993;103:1636

IdososIdososlimiarlimiar dada tossetosse e e latêncialatência dada deglutiçãodeglutição

VariávelVariável Idosos Idosos sadiossadios

Idosos com Idosos com demênciademência

Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa

Latência para a deglutição

1,2 s 5,2 s 12,5 s

Limiar da tosse

2,6 mg/ml 37 mg/ml >360 mg/ml

Hammond CAS; Goldstein LB. Chest 2006;129: 154S-168S

Idosos e avaliação da deglutiçãoIdosos e avaliação da deglutição

�� Devem ser encaminhados para a avaliação da Devem ser encaminhados para a avaliação da deglutição:deglutição:

�� Pacientes com tosse e disfagia (B)Pacientes com tosse e disfagia (B)

�� Pacientes com tosse e diagnóstico de condições Pacientes com tosse e diagnóstico de condições associadas com aspiração como pneumonia e ou associadas com aspiração como pneumonia e ou bronquite (B)bronquite (B)

�� Pacientes com tosse e risco de aspiração devem ser Pacientes com tosse e risco de aspiração devem ser observados tomando pequena quantidade de água observados tomando pequena quantidade de água (100ml). Em caso de ocorrer tosse ou sinais de aspiração (100ml). Em caso de ocorrer tosse ou sinais de aspiração devem ser encaminhados (B) devem ser encaminhados (B)



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1212

Aspiração: causasAspiração: causas

�� DisfagiasDisfagias�� orofaríngea e esofágicaorofaríngea e esofágica

�� Esvaziamento gástrico retardadoEsvaziamento gástrico retardado�� gastroparesiagastroparesia, íleo paralítico, íleo paralítico

�� Aumento da pressão Aumento da pressão intrabdominalintrabdominal�� obesidade, ascite, neoplasia, obstruçãoobesidade, ascite, neoplasia, obstrução

�� Perda do tônus do esfíncter esofagiano inferiorPerda do tônus do esfíncter esofagiano inferior�� DRGEDRGE, , SNESNE e e SNGSNG

TiejtenTiejten PA. PA. ChestChest MedMed, 1994, 1994

Aspiração: lesõesAspiração: lesões

�� Aspiração:Aspiração:�� inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico

para laringe e trato respiratório inferiorpara laringe e trato respiratório inferior

�� Lesões Agudas:Lesões Agudas:�� Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativa

�� Síndrome de Síndrome de MendelsonMendelson�� lesão química causada pela inalação de conteúdo lesão química causada pela inalação de conteúdo

gástrico estérilgástrico estéril

�� Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa�� Infecção causada pela inalação de Infecção causada pela inalação de inóculosinóculos

orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicasorofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas

Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed 2003;348:20192003;348:2019--20272027


�� Lesões Agudas:Lesões Agudas:�� Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativa

�� Síndrome de Síndrome de MendelsonMendelson�� lesão química causada pela inalação de conteúdo lesão química causada pela inalação de conteúdo

gástrico estérilgástrico estéril

�� Pneumonia Pneumonia aspirativaaspirativa�� Infecção causada pela inalação de Infecção causada pela inalação de inóculosinóculos

orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicasorofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas

Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed 2003;348:20192003;348:2019--20272027

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1313


�� Lesões Subagudas:Lesões Subagudas:�� bronquiolite bronquiolite aspirativaaspirativa difusadifusa�� bronquiolite obliterante com pneumonia em bronquiolite obliterante com pneumonia em

organização (BOOP)organização (BOOP)�� granulomatosegranulomatose miliarmiliar

�� associada à aspiração de partículas vegetaisassociada à aspiração de partículas vegetais

�� Lesões CrônicasLesões Crônicas�� abscessosabscessos�� bronquiectasiasbronquiectasias�� fibrose pulmonarfibrose pulmonar

Fleming CM et al. Fleming CM et al. N N EnglEngl J J MedMed, 2003;348:2019, 2003;348:2019--2027.2027.

AspiraçãoAspiração

Mauro Gomes

Homem, 60 anos, tosse e dispneia há 1 dia com hemoptise.Homem, 60 anos, tosse e dispneia há 1 dia com hemoptise.Episódio de refluxo com sufocamento noturno.

Pneumonite Pneumonite aspirativaaspirativaSSííndromendrome de de MendelsonMendelson

Mauro GomesMauro Gomes

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1414

Mauro Gomes

PneumoniaPneumonia

Homem, 34 anos, tosse e febre há 2 diasHomem, 34 anos, tosse e febre há 2 dias

PneumoniaPneumonia

Mulher, 74 anos, tosse e febre há 1 diaMulher, 74 anos, tosse e febre há 1 dia

PneumoniaPneumoniaDivertículo de Divertículo de ZenkerZenker

Homem, 81 anos, síndrome consumptiva e disfagiaHomem, 81 anos, síndrome consumptiva e disfagia

Mauro Gomes

Mauro Gomes

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1515

AspiraçãoAspiraçãopneumonite pneumonite xx pneumoniapneumonia

Homem, 79 anos, Parkinson, disfagia, gastrectomia Homem, 79 anos, Parkinson, disfagia, gastrectomia parcial, síndrome consumptiva.

Mauro Gomes

DDoença oença BBronquiolocêntricaronquiolocêntrica


BronquioliteBronquiolite aspirativaaspirativapor por DRGEDRGE e MNTBe MNTB

Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Antecedente de DRGE

04/06/201204/06/2012

1616

Mauro GomesMauro GomesMauro GomesMauro Gomes

Bronquiolite erosivaBronquiolite erosiva

Mulher, 38 anos, tosse produtiva há 1 anoMulher, 38 anos, tosse produtiva há 1 ano

Mauro Gomes

Mauro Gomes

Abscesso PulmonarAbscesso Pulmonar


BronquiectasiasBronquiectasias

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Doenças Pulmonares Doenças Pulmonares FibrosantesFibrosantes e e AspiraçãoAspiração

�� RGE em FPIRGE em FPI11

�� 6767--88% para RGE distal88% para RGE distal�� 3030--71% para RGE proximal71% para RGE proximal

�� Sintomas de refluxo são pobresSintomas de refluxo são pobres

�� Fibrose assimétrica de acordo com o decúbitoFibrose assimétrica de acordo com o decúbito

�� Associação com esclerose sistêmicaAssociação com esclerose sistêmica�� PINEPINE

�� Fibrose bronquiolocêntricaFibrose bronquiolocêntrica

11 Lee Lee JSJS etet al. al. AmAm J Med. 2010;123(4):304J Med. 2010;123(4):304--11.11.


Fibrose Fibrose PulmonarPulmonar


Homem, 64 anos, dispneia limitanteHomem, 64 anos, dispneia limitanteDRGE com hérnia hiatal


Fibrose Fibrose PulmonarPulmonar

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1818


Fibrose Pulmonar e Fibrose Pulmonar e EscleroseEsclerose SistêmicaSistêmica

Mauro Gomes

Homem, 22 anos, dor torácica e febre há 1 semana. Homem, 22 anos, dor torácica e febre há 1 semana. Tosse há 1 dia.

PneumoniaPneumoniaLipoídicaLipoídica

Mauro Gomes

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1919

Mauro Gomes

Corpo Corpo estranhoestranho

Homem, insuficiência respiratória, internado na UTIHomem, insuficiência respiratória, internado na UTI

Aspiração e DPOCAspiração e DPOC

�� Prejuízo da coordenação entre respiração e Prejuízo da coordenação entre respiração e deglutição deglutição �� Disfunção faríngea: elevação laríngea reduzidaDisfunção faríngea: elevação laríngea reduzida�� Alterações do reflexo de deglutiçãoAlterações do reflexo de deglutição�� Engolem durante a inspiração mais frequentementeEngolem durante a inspiração mais frequentemente�� Apresentam taxa mais elevada de aspiração Apresentam taxa mais elevada de aspiração �� Refluxo gastresofágicoRefluxo gastresofágico

Gross RD et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:559-65Chaves RD et al. J Bras Pneumol 2011;37(2):176-83



04/06/201204/06/2012

2020

Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464

�� Em sadios, mais de 90% do Em sadios, mais de 90% do clearanceclearance de de BGNBGN da orofaringe da orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição.se deve ao fluxo salivar e a deglutição.

�� Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o comprometendo o clearanceclearance destes germes e favorecendo a destes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos.colonização da orofaringe por germes patogênicos.

�� Drogas que reduzem o fluxo salivarDrogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, : antidepressivos, diuréticos, diuréticos, antiparkinsonianosantiparkinsonianos, anti, anti--histamínicos, histamínicos, anticolinérgicos.anticolinérgicos.

Idoso: Idoso: colonização da orofaringe e colonização da orofaringe e clearenceclearence bacterianobacteriano

Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464

�� Em sadios, mais de 90% do Em sadios, mais de 90% do clearanceclearance de de BGNBGN da orofaringe da orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição.se deve ao fluxo salivar e a deglutição.

�� Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o comprometendo o clearanceclearance destes germes e favorecendo a destes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos.colonização da orofaringe por germes patogênicos.

�� Drogas que reduzem o fluxo salivarDrogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, : antidepressivos, diuréticos, diuréticos, antiparkinsonianosantiparkinsonianos, anti, anti--histamínicos, histamínicos, anticolinérgicos.anticolinérgicos.

Idoso: Idoso: colonização da orofaringe e colonização da orofaringe e clearenceclearence bacterianobacteriano

MierMier L L etet alal IntensiveIntensive CareCare MedMed 1993; 19: 2791993; 19: 279--284284MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115

Aspiração e microbiologiaAspiração e microbiologia

�� Quando há Quando há PAC PAC aspirativaaspirativa predominam predominam S. pneumoniae,S. pneumoniae,H. influenzae, S. H. influenzae, S. aureusaureus e e EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae..

�� Quando a Quando a síndrome síndrome aspirativaaspirativa é hospitalaré hospitalar, o predomínio , o predomínio é de bacilos gramé de bacilos gram--negativos (incluindo negativos (incluindo Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa).).

�� Quando há Quando há doença doença periodontalperiodontal grave, escarro pútrido, grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar, o o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.

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2121

MierMier L L etet alal IntensiveIntensive CareCare MedMed 1993; 19: 2791993; 19: 279--284284MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115

Aspiração e microbiologiaAspiração e microbiologia

�� Quando há Quando há PAC PAC aspirativaaspirativa predominam predominam S. pneumoniae,S. pneumoniae,H. influenzae, S. H. influenzae, S. aureusaureus e e EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae..

�� Quando a Quando a síndrome síndrome aspirativaaspirativa é hospitalaré hospitalar, o predomínio , o predomínio é de bacilos gramé de bacilos gram--negativos (incluindo negativos (incluindo Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa).).

�� Quando há Quando há doença doença periodontalperiodontal grave, escarro pútrido, grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar, o o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer.

HigieneHigiene oral oral reduzreduz a a incidênciaincidência de de pneumonia pneumonia emem idososidosos institucionalizadosinstitucionalizados

YoneyamaYoneyama T T etet alal J. J. AmAm GeriatrGeriatr SocSoc 2002; 50: 4302002; 50: 430––33

n= 417n= 417

Estudo Estudo prospectivo, prospectivo, randomizadorandomizado

Duração: 2 Duração: 2 anos anos

Pneumonia

RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41)



04/06/201204/06/2012

2222

Pneumonia de AspiraçãoPneumonia de AspiraçãoComunitária Comunitária vsvs Hospitalar/instituição de saúdeHospitalar/instituição de saúde

n= 1499 Aspiração comunitária

n=155

PAC não aspirativan= 1344

p-valor

UTI 47 (30,3%) 106 (7,9%) <0,001

VM 46 (29,7%) 105 (7,5%) <0,001

T. Hospital (dias)

16,3 11,5 0,004

Mortalidade 30 (19,4%) 98 (7,3%) <0,001

n=447 Aspiração institucional

n=134

PNM não aspirativa

n= 313

p-valor

UTI 22 (16,4%) 16 (5,1%) <0,001

VM 22 (16,4%) 13 (4,2%) <0,001

T. Hospital (dias)

19,4 13 0,03

Mortalidade 38 (28,4%) 46 (14,7%) <0,001

Gravidade da Pneumonia de AspiraçãoGravidade da Pneumonia de Aspiração

ShariatzadehShariatzadeh MR MR etet alal J J AmAm GeriatrGeriatr SocSoc 2006; 54: 2962006; 54: 296--302302

Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos

�� Os pacientes internados em UTI têm maior risco de Os pacientes internados em UTI têm maior risco de aspiração e pneumonia aspiração e pneumonia aspirativaaspirativa�� posição supinaposição supina�� dismotilidadedismotilidade digestivadigestiva

�� moderado retardo de esvaziamento a evidente moderado retardo de esvaziamento a evidente gastroparesiagastroparesia

�� presença de presença de SNGSNG�� utilização de narcóticos e bloqueadores neuromuscularesutilização de narcóticos e bloqueadores neuromusculares

�� RefluxoRefluxo gastresofágico ocorre em pacientes críticos gastresofágico ocorre em pacientes críticos mesmo na ausência de sondas mesmo na ausência de sondas nasogástricasnasogástricas ou ou alimentação alimentação enteralenteral�� EstimaEstima--se que 30% dos pacientes que são mantidos deitados se que 30% dos pacientes que são mantidos deitados

apresentem refluxoapresentem refluxo

MarikMarik, PE. , PE. NewNew EnglEngl J J MedMed 2001;2001;344(9):665344(9):665--671671DrakulovicDrakulovic MB et al. MB et al. Lancet 1999;354:1851Lancet 1999;354:1851--18581858

ToufenToufen Junior C Junior C etet al. Ral. Revev Hosp Hosp ClinClin FacFac MedMed SaoSao Paulo 2003;58:254Paulo 2003;58:254--259259

Aspiração e doentes críticosAspiração e doentes críticos

�� O risco de aspiração é alto após a O risco de aspiração é alto após a extubaçãoextubação::�� efeito residual de drogas sedativasefeito residual de drogas sedativas�� presença de sonda presença de sonda nasogástricanasogástrica�� disfunção da deglutiçãodisfunção da deglutição�� alterações da sensibilidade da via aérea superior, lesão alterações da sensibilidade da via aérea superior, lesão

glótica e disfunção muscular laríngeaglótica e disfunção muscular laríngea

�� Aspiração após a Aspiração após a extubaçãoextubação em pacientes que em pacientes que permaneceram sob permaneceram sob VMVM >48h: 10 a 50%>48h: 10 a 50%�� 20% dessas aspirações são silenciosas (assintomáticas)20% dessas aspirações são silenciosas (assintomáticas)�� Risco maior de aspiração Risco maior de aspiração póspós--extubaçãoextubação

�� escala de coma de escala de coma de GlasgowGlasgow <14<14�� idade >55 anosidade >55 anos

TolepTolep K et al. K et al. ChestChest 1996;109:1671996;109:167--172172Barquist E et al .Barquist E et al .CritCrit Care Med, 2001;29:1710Care Med, 2001;29:1710--17131713

LederLeder SBSB etet al. al. DysphagiaDysphagia 1998;13:2081998;13:208--212212Ajemian MS et al. Ajemian MS et al. Arch Arch SurgSurg 2001;136:4342001;136:434--437437

04/06/201204/06/2012

2323

Aspiração e AVCAspiração e AVC

�� As alterações de deglutição são complicações comuns As alterações de deglutição são complicações comuns após AVCapós AVC�� em estágios agudos da doença: >50% dos pacientesem estágios agudos da doença: >50% dos pacientes

�� Sintomas Sintomas disfágicosdisfágicos�� Na maioria se resolvem entre uma semana a um mês, mas podem Na maioria se resolvem entre uma semana a um mês, mas podem

persistir até após 6 mesespersistir até após 6 meses

�� Freqüência de pneumonia Freqüência de pneumonia aspirativaaspirativa�� 30 a 50% dos pacientes 30 a 50% dos pacientes disfágicosdisfágicos�� 13% em pacientes com disfagia que utilizam sonda para 13% em pacientes com disfagia que utilizam sonda para

alimentação (menor frequência)alimentação (menor frequência)�� risco de pneumonia 5,6 vezes maior, mais freqüente nos pacientes risco de pneumonia 5,6 vezes maior, mais freqüente nos pacientes

com paralisia facial grave.com paralisia facial grave.SmithardSmithard DG et al. Stroke 1996;27:1200DG et al. Stroke 1996;27:1200--12041204

Mann G et al. Stroke 1999;30:744Mann G et al. Stroke 1999;30:744--748748DziewasDziewas R R etet al. J al. J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurg PsychiatryPsychiatry 2004;75:8522004;75:852--856856

NakajohNakajoh K et al K et al . . J Intern Med 2000;247:39J Intern Med 2000;247:39--4242HolasHolas MA et al. Arch MA et al. Arch NeurolNeurol 1994;51:10511994;51:1051--10531053

Aspiração e AVCAspiração e AVC



04/06/201204/06/2012

2424

Disfagia: Disfagia: tratamemtotratamemto

�� A identificação precoce da disfagia A identificação precoce da disfagia orofaríngea e o tratamento do distúrbio orofaríngea e o tratamento do distúrbio devem ser iniciados ainda na UTI.devem ser iniciados ainda na UTI.

�� A equipe multidisciplinar é a forma mais A equipe multidisciplinar é a forma mais indicada para o desmame da Terapia de indicada para o desmame da Terapia de Nutrição Nutrição EnteralEnteral..

HeleniceHelenice MC, Mara MC, Mara ORLORL. . RevRev BrasBras NutrNutr ClinClin 2003.2003.

Disfagia e Disfagia e SNESNE

�� Nutrição Nutrição enteralenteral de média duraçãode média duração�� entre 7 dias e 6 semanasentre 7 dias e 6 semanas

�� VantagensVantagens�� Permite alimentação precocePermite alimentação precoce�� Baixo risco de aspiraçãoBaixo risco de aspiração�� Acesso fácil, baixo custo e pouco invasivoAcesso fácil, baixo custo e pouco invasivo

�� DesvantagensDesvantagens�� Necessita confirmação com Necessita confirmação com RXRX�� Manutenção difícil (deslocamento)Manutenção difícil (deslocamento)�� Não suporta Não suporta osmolaridadeosmolaridade elevada (elevada (BICBIC))�� DesconfortávelDesconfortável�� Trauma em Trauma em VASVAS e faringee faringe

MamumMamum K,K,LinLin J. J. SingSing MedMed J 2005;46:627J 2005;46:627

122 pacientes com disfagia 122 pacientes com disfagia -- 2 meses de observação2 meses de observação(AVC/91,Demência/28, Parkinson/3)(AVC/91,Demência/28, Parkinson/3)receberam recomendação dietéticareceberam recomendação dietética

SNGSNG não reduziu a ocorrência de não reduziu a ocorrência de pneumonia pneumonia aaspirativaspirativa

SNGSNG e prevenção de pneumonia e prevenção de pneumonia aspirativaaspirativa

SNGSNG (64)(64) Oral (32)Oral (32) Recusou Recusou SNGSNG (26)(26)

Idade 85,5 85,5 86,4

PneumoniaAspirativa

12 0 2

Possível Pneumonia Aspirativa

7 0 0

04/06/201204/06/2012

2525

FinucaneFinucane TE. TE. JAMAJAMA 1999;282:13651999;282:1365GillickGillick MRMR N N EnglEngl J J MedMed 2000;342:2062000;342:206

Demência e alimentação por sondaDemência e alimentação por sonda

�� Alimentação por sonda:Alimentação por sonda:�� não previne não previne aspiração de secreções da orofaringe;aspiração de secreções da orofaringe;�� não reduz não reduz o risco de regurgitação gástrica;o risco de regurgitação gástrica;�� não previne não previne a desnutrição e a desnutrição e não reduz não reduz a mortalidade:a mortalidade:

�� 63% de 81105 pacientes do 63% de 81105 pacientes do MedicareMedicare submetidos a submetidos a gastrostomiagastrostomia em 1991 em 1991 faleceram no primeiro ano.faleceram no primeiro ano.

�� complicações locais, perda do prazer do sabor e necessidade de complicações locais, perda do prazer do sabor e necessidade de contenção/sedação para evitar retirada do tubo promovem contenção/sedação para evitar retirada do tubo promovem desconforto ao paciente.desconforto ao paciente.

Disfagia e Disfagia e gastrostomiagastrostomia

�� Nutrição Nutrição enteralenteral de longa duraçãode longa duração�� >4>4--6 semanas6 semanas�� Pacientes com baixo risco de aspiraçãoPacientes com baixo risco de aspiração

�� Reflexo de tosse mantido / Reflexo de tosse mantido / vigilvigil / sem / sem DRGEDRGE�� MotilidadeMotilidade gastroduodenal adequadagastroduodenal adequada

�� VantagensVantagens�� Sondas mais Sondas mais calibrosascalibrosas (menos obstrução)(menos obstrução)�� Manutenção mais fácil, mais confortávelManutenção mais fácil, mais confortável�� Visualização diretaVisualização direta�� Duração até 1 anoDuração até 1 ano

Disfagia e Disfagia e gastrostomiagastrostomia

�� DesvantagensDesvantagens�� Risco de aspiraçãoRisco de aspiração�� Invasivo e maior custoInvasivo e maior custo�� ComplicaçõesComplicações

�� Vazamento, fístulas, migração, hemorragiasVazamento, fístulas, migração, hemorragias

�� ContraContra--indicaçõesindicações�� CoagulopatiaCoagulopatia�� Carcinoma peritoneal, peritonite e aderênciasCarcinoma peritoneal, peritonite e aderências�� Hipertensão portalHipertensão portal�� Íleo paralíticoÍleo paralítico

04/06/201204/06/2012

2626

�� Doentes críticos têm risco elevado de aspiração e Doentes críticos têm risco elevado de aspiração e pneumonia pneumonia aspirativaaspirativa::

�� posição supina,posição supina,�� gastroparesiagastroparesia,,�� SNGSNG,,�� RGE ocorre mesmo na ausência de alimentaçãoRGE ocorre mesmo na ausência de alimentaçãopor sondas.por sondas.

MarikMarik PE. N PE. N EnglEngl J J MedMed 2001;344:6652001;344:665

�� Colonização gástrica por germes patogênicos:Colonização gástrica por germes patogênicos:�� alimentação alimentação enteralenteral,,�� obstrução intestinal,obstrução intestinal,�� pH elevado (antiácidos, pH elevado (antiácidos, bloqbloq--HH22 ou ou IBPIBP).).

SNGSNG e prevenção de pneumonia e prevenção de pneumonia aspirativaaspirativa

Demência e alimentação por sondaDemência e alimentação por sonda

FinucaneFinucane TE. TE. JAMAJAMA 1999;282:13651999;282:1365GillickGillick MRMR N N EnglEngl J J MedMed 2000;342:2062000;342:206

O uso de gastro ou O uso de gastro ou jejunostomiajejunostomia deve ser deve ser cuidadosamente reconsiderado e, em pacientes com cuidadosamente reconsiderado e, em pacientes com

demência avançada, deve ser desencorajada.demência avançada, deve ser desencorajada.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

04/06/201204/06/2012

2727

ConclusõesConclusões

�� A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado e da resposta do hospedeiro.do material aspirado e da resposta do hospedeiro.

�� Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à presença de consolidação em infecção associado à presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator segmento dependente e indivíduo com fator predisponente.predisponente.

�� A etiologia microbiológica é diferente se a aspiração A etiologia microbiológica é diferente se a aspiração ocorreu na comunidade ou no hospital, assim como se ocorreu na comunidade ou no hospital, assim como se há ou não sepse oral (escarro pútrido/necrose).há ou não sepse oral (escarro pútrido/necrose).

ConclusõesConclusões

�� Tratar a disfagia e a DRGE são medidas preventivas Tratar a disfagia e a DRGE são medidas preventivas para a para a broncoaspiraçãobroncoaspiração..

�� A prevenção ainda deve incluir a higiene oral e a A prevenção ainda deve incluir a higiene oral e a avaliação da xerostomia.avaliação da xerostomia.

�� Lembrar que a alimentação por sonda não previne Lembrar que a alimentação por sonda não previne aspiração de secreções da orofaringe, não reduz o aspiração de secreções da orofaringe, não reduz o risco de regurgitação gástrica e não reduz a risco de regurgitação gástrica e não reduz a mortalidade.mortalidade.

04/06/201204/06/2012

2828

04/06/201204/06/2012

2929

sÍndromes aspirativas pulmonares muito além da...

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