Sedação na UTIDr. Murillo Santucci C. de Assunção

CRM-SP 85.887

Médico Intensivista titulado pela Associação de Medicina Intensiva

Brasileira (AMIB). Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Paulista

de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Doutor em Medicina Translacional pela EPM-Unifesp.

Uso racional de sedação em pacientes graves em unidade de terapia intensiva

Análise do estudo Oddo M et al. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Critical Care. 2016;20(1):128.1

Efeitos positivos do uso racional de sedativos em pacientes graves

• Melhor desfecho clínico

• Menor tempo de ventilação mecânica (TVM)

• Menor tempo de internação hospitalar

• Mobilização precoce

• Menor necessidade de exames como tomografia computadorizada (TC) de crânio ou eletroence-falograma (EEG) para avaliar status de função neurológica

• Possível diminuição da incidência de delirium

• Menores custos relacionados aos cuidados com a saúde.

Uso de sedação em pacientes neurológicos agudos

• Controle da taxa metabólica de oxigênio cerebral (CMRO2) e adequação entre oferta e consumo de oxigênio cerebral

• Considerar a otimização do estado intravascular para evitar efeitos colaterais secundários à vasodilatação decorrente da infusão da sedação, principalmente em pacientes cardiopa-tas e/ou hipovolêmicos, com presença ou ausência de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)

• Controle da pressão intracraniana (PIC): pela diminuição da CMRO2, o que leva à redução do volume sanguíneo dentro da caixa craniana, por diminuir o FSC; pelo controle da agitação e acoplamento à VM, para evitar aumento da pressão intratorácica, que poderia contribuir para a diminuição da drenagem venosa

• Controle na supressão de crises epilépticas.

Indicações específicas de sedação em pacientes neurológicos agudos

• Coadjuvante para controle de temperatura (pós-parada cardiorrespiratória, febre de origem neu-rológica ou controle da PIC)

• Nos casos de PIC elevada, a sedação é a primeira escolha terapêutica no manejo do controle da PIC

• No caso de status epilético convulsivo ou não convulsivo refratário à terapia inicial, para controlar as crises

• Em caso de disautonomia, frequentemente em pacientes com trauma cranioencefálico, na fase aguda, associada à lesão axonal difusa.

Considerações para a escolha do tipo de sedativo: propofol (PPF) vs. midazolam (MDZ)

• Eficácia do controle da PIC

• Efeitos sobre a hemodinâmica cerebral e sistêmica

• Risco de aumento de TVM

• Associado ao aumento de tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI).

PPF

• Mais eficaz no controle da PIC

• Doses < 4 mg/kg/h habitualmente não causam surto-supressão (EEG) e contribuem para o ajuste do FSC/CMRO2

• Despertar precoce → avaliação do nível de consciência e ajuda na retirada da prótese ventilatória

• Pode causar hipotensão arterial ≈ MDZ

• Risco da síndrome da infusão do PPF → acúmulo e ↑ meia-vida em altas doses (> 4 mg/kg/h).

MDZ

• Meia-vida curta (1h)

• Alta lipossolubilidade aumenta os depósitos nos tecidos

• Prolonga o tempo de sedação

• Despertar tardio

• Avaliação do nível de consciência prejudicada

• Pode causar hipotensão arterial ≈ PPF

• Taquifilaxia aumenta os depósitos nos tecidos → prolonga tempo de sedação, VM e internação em UTI

• Risco de delirium.

TABELA 1 Sugestões para analogo-sedação após injúria cerebral aguda, de acordo com a situação clínica e presença de disfunção orgânica.

Indicação Sedação 1ª linha Analgesia 1ª linha Alternativas

Sedação padrão, PIC não elevadaPPFMDZ

FNTMFN

SFTRMF

PIC elevadaPPFMDZ

FNTMFN

SFTRMF

Manejo temperaturaPPFMDZ

FNTMFN

SFTRMF

Status epiléptico PPFMDZ

FNTMFN

SFTRMF

Disfunção hepática PPFFNTSFT

---

Disfunção renal PPF RMF ---

Instabilidade hemodinâmica MDZ FNT Ketamina

Agitação, delirium a2-agonistaFTNMFN

Neurolépticos(quetiapina, olanzapina, resperidona)

PIC – pressão intracraniana; PPF – propofol; MDZ – midazolam; FNT – fentanil; MFN – morfina; SFT – sulfentanil; RMF – remifentanil.Fonte: Adaptada de Oddo M et al.1

→ Pacientes neurológicos com PIC elevada necessitam de sedação e analgesia para controle de fatores que podem contribuir com desfecho clínico desfavorável. Combate à dor, controle de temperatura, acoplamento à prótese ventilatória e agitação são fatores que elevam a PIC.

→ No esquema proposto por Oddo M et al. (Tabela 1), o uso de remifentanil (RMF) deve ser cauteloso, devido ao evento adverso de hiperalgesia que pode aparecer após a suspensão, porém o fato de o pacien-te apresentar despertar rápido, após a suspensão, é uma característica importante do medicamento para avaliar o nível de consciência. Trata-se de uma boa opção nesse contexto indicado. Na Europa, há estudo que mostra redução de custo em pacientes internados em UTI.2

→ Pacientes neurológicos com sedação e analgesia prolongada frequentemente evoluem com des-pertar inadequado, ao apresentar agitação psicomotora e quadro de delirium hiperativo. Deve-se estar atento aos níveis de doses utilizadas para controle prévio e aos tipos de fármaco, pois estes podem causar abstinência e ser necessário associar outra terapia, como metadona para aqueles com uso prolongado de opioides e algum BZD com meia-vida prolongada (ex.: clonazepam) para pacientes que receberam MDZ por um longo período. Nesses casos, é fundamental realizar a retirada dos fármacos progressivamente, reduzindo as doses diárias.

→ Nos quadros de agitação aguda e já na fase de retirada da sedação/analgesia, a associação de neurolépticos atípicos se faz necessária, e quando a resposta à intervenção não é a esperada, ou seja, o controle do delirium hiperativo, o início de dexmedetomidina (DEX) é a opção terapêutica.

→ Com o racional, as indicações e precauções citadas anteriormente se tornam capazes de realizar com segurança o uso adequado de sedativos e analgésicos em pacientes neurológicos graves (Figura 1).

FIGURA 1 Abordagem sugerida no manejo de pacientes graves neurológicos. Observação: todos os pacientes devem ser avaliados no seguimento clínico e de neuroimagem, bem como é preciso indicar e monitorar a PIC. PIC elevada defi nida com > 20 mmHg.

PIC – pressão intracraniana; VM – ventilação mecânica.

Fonte: Adaptada de Oddo M et al.1

Análise do estudo Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: Two randomized controlled trials. JAMA. 2012;307(11):1151-60.3

Objetivo primário: estudos de não inferioridade para comparar DEX ao MDZ – MIDEX – e ao propofol (PPF) – PRODEX –, para sedação leve a moderada em pacientes internados em UTI, e sobre a capa-cidade de ajustar o alvo de sedação preestabelecido (sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS - 3 a 0]) sem a necessidade de doses suplementares.

→ Não houve diferença na adequação e manutenção em relação ao nível de sedação entre os medicamentos estudados.

Objetivos secundários: em ambos os estudos, é preciso avaliar o TVM, incluindo ventilação mecânica não invasiva, tempo para a retirada de prótese ventilatória, até retirada da cânula de intubação orotraqueal (tempo para retirada de prótese [TRP]), e tempo de internação em UTI.

Resultado avaliado

• TRP → a DEX teve tempo menor que PPF e MDZ

• TVM → DEX e PPF foram iguais, porém DEX teve tempo menor que MDZ em relação ao PPF. Pode ter apresentado resultado semelhante devido a alguns bias, como a forma do uso de VNI nos centros participantes, da exclusão de pacientes com bradicardia ou bloqueio atrioventricular e pela perda de dados.

→ Avaliação de dor por escala visual → foi mais frequente com DEX do que com PPF ou MDZ

→ Avaliação do estado de consciência → pacientes em uso de DEX se mantiveram mais cooperati-vos e acordados nos dois estudos.

A questão talvez seja a facilidade de manter o nível de sedação mais leve com a DEX quando com-parado aos outros fármacos, visto que todos alcançaram o objetivo primário, com tempos semelhantes.

Sedação – analgesia(Propofol > midazolam)

Ajustes pelo monitoramento PIC(± multimodal)

Ansiolíticos, benzodiazepínicosα2-agonista

Neurolépticos(Quetiapina, olanzapina, resperidona)

Ajustes da ventilação mecânica

Retirada da sedação

Agitação/delirium

Assincronia com VM

Dor

Reduzir/suspender sedação – analgesiaAjustes pelo monitoramento PIC

(± multimodal)

Exame clínico+ exame radiológico

Deterioraçãoclínica

Analgesia(Fentanil)Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

PICelevada

Para ajustar o nível de sedação em RASS – 3 a 0. Isso demonstra a não inferioridade da DEX com o PPF e o MDZ. Devido ao custo do medicamento, deve-se levar em conta que a redução de custo da DEX pode justifi car seu uso, especifi camente em determinadas situações que podem contribuir com o menor tempo de desmame da ventilação mecânica (VM), bem como menor TVM. Porém, o número de eventos adversos teve maior incidência neste estudo com os pacientes que receberam DEX.4,5

Análise do estudo Pradelli L et al. Propofol or benzodiazepines for short- and long-term sedation in intensive care units? An economic evaluation based on meta-analytic results. Clinicoecon Outcomes Res. 2017;9:685-98.6

Foi elaborada uma avaliação entre PPF e benzodiazepínicos (BZD) em pacientes sob VM, em relação a:

• TVM

• Tempo de desmame ventilatório (TDM)

• Tempo de internação em UTI (TIU).

→ Podem ser infl uenciados pela escolha do fármaco, devido às propriedades e características dos mesmos

→ Retorno precoce à respiração espontânea tem menor custo de internação? Considerado o custo médio na Itália, Alemanha, França, Reino Unido e EUA.

Foram avaliados 35 estudos, divididos em 3 grupos

1. Tempo prolongado de sedação > 24 h, com base nos resultados extraídos de 12 estudos rando-mizados e controlados (RCTs)

2. Tempo prolongado de sedação > 24 h, com base nos resultados extraídos de 12 estudos RCTs e 5 não RCTs

3. Tempo curto de sedação < 24 h, com base nos resultados extraídos de 12 estudos RCTs.

Resultado avaliado

• PPF x MDZ → menor TMV e menor TIU com PPF

• PPF x DEX → não houve diferença: TDM, TVM e TIU

• PPF → menor custo: economia de €406 (Itália) até €1,632 (EUA), de acordo com o custo de internação em UTI em cada país.

Análise de custo-efetividade

• PPF apresenta redução de cerca de 70% da internação, a partir da intubação orotraqueal

• Quanto maior o custo da internação maior o custo-efetividade, em estudos com tempo prolongado de sedação > 24 h quanto aqueles estudos com tempo curto de sedação < 24 h

• Esses achados corroboram com as atuais diretrizes que recomendam o uso de PPF para pacien-tes sob VM. Os estudos de efetividade e custo-efetividade suportam tal recomendação.

Conclusão

Em pacientes graves submetidos a VM, nos dias de hoje, o uso de sedação tem sido cada vez mais monitorado, com o objetivo de usar o mínimo de medicamento para manter o paciente em RASS - 3 a 0, exceto em situações que necessitem de sedação profunda, como no caso de pacientes neurológicos com hipertensão intracraniana.

A escolha do fármaco é fundamental, como visto e citado nos artigos anteriores. Deve-se levar em consideração a situação clínica para decidir qual sedativo prescrever. Entre os sedativos, os benzodia-zepínicos têm sido cada vez menos utilizados, por conta dos eventos adversos (maior incidência de delirium e despertar tardio), principalmente naqueles pacientes com tempo curto de VM. O uso do PPF, a despeito do custo maior, apresenta uma economia e tem maior custo-efetividade. Este está associado ao despertar mais fácil para avaliar nível de consciência, bem como para a retirada de prótese mecânica. A infusão em bolus deve ser realizada com cautela, levando-se em consideração a possibilidade de depressão miocárdica e hipotensão. A utilização de doses > 4 mg/kg/h por tempo prolongado pode aumentar o risco de síndrome da infusão de propofol (SIPPF).

A DEX tem sido cada vez mais utilizada, principalmente nas situações em que o objetivo é man-ter a sedação por um tempo curto, além de ponte para o desmame ventilatório quando está sendo retirada a sedação e o paciente apresenta despertar agitado. Em pacientes graves neurológicos, com hipertensão intracraniana, não deve ser utilizado, pois não há dados de segurança na literatura que suportem essa indicação para a DEX. Certamente nos casos de delirium, a DEX está indicada para controle do quadro, porém a associação a neurolépticos atípicos se faz necessária para a retirada da DEX e possibilitar uma recuperação para a alta da UTI.

O MDZ tem sido associado à estratégia de sedação quando se fazem necessárias altas doses de PPF por tempo prolongado, pois nessas situações aumenta o risco de o paciente desenvolver SIPPF.

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1. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, Menon D, Payen JF, Taccone FS et al. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Crit Care. 2016;20(1):128. 2. Al MJ, Hakkaart L, Tan SS, Bakker J. Cost-consequence analysis of remifentanil-based analgo-sedation vs. conventional analgesia and sedation for patients on mechanical ventilation in the Netherlands. Crit Care. 2010;14(6):R195. 3. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: Two randomized controlled trials. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1151-60. 4. Dexmedetomidine for Sedation in the ICU or PICU: A Review of Cost-Effectiveness and Guidelines. CADTH Rapid Response Reports. Ottawa (ON). 2014. 5. Turunen H, Jakob SM, Ruokonen E, Kaukonen KM, Sarapohja T, Apajasalo M et al. Dexmedetomidine versus standard care sedation with propofol or midazolam in intensive care: An economic evaluation. Crit Care. 2015;19:67. 6. Pradelli L, Povero M, Bürkle H, Kampmeier TG, Della-Rocca G, Feuersenger A, Baron JF. Propofol or benzodiazepines for short- and long-term sedation in intensive care units? An economic evaluation based on meta-analytic results. Clinicoecon Outcomes Res. 2017 Nov 9;9:685-98.

Referências bibliográficas

7003898 - Folder Sedação em UTI Outubro/19.