questionário de dados clínicos para dor crônica
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Avaliação da DorTRANSCRIPT
QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICA
QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICACircunstncias de Incio da dor:
( ) acidente em casa ( ) aps doena
( ) acidente no trabalho ( ) aps cirurgia
( ) outro acidente ( ) dor sem causa
Outros: ________________________________________________________________
Medicamentos j administrados e em uso atualMedicao Dose Freqncia Durao do alvio Quantidade do alvio Tempo de uso
Outros tratamentos realizados: _____________________________________________
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Tempo que sofre com a dor: ( )6 meses ( )1 ano ( )entre 1 e 5 anos ( )+ de 5 anos
Freqncia e durao das crises de dor: ______________________________________
Quantos dias nos ltimos seis meses voc sentiu dor? (180 dias): __________________Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie sua dor no momento: _______Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a pior dor que voc sentiu nos ltimos trs meses: _______________________________________________________
Com auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a intensidade da dor que costuma sentir na maioria dos dias nos ltimos trs meses: ______________________________