UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Faculdade de Cincias Mdicas

Mestrado Sade Comunitria 2004-2006

Promoo da Sade Oral: Uma experincia de preveno

de crie num Concelho rural

Delmira Gertrudes Simes Regra

Lisboa, Outubro 2011

Mestrado em Sade Comunitria

Promoo da Sade Oral: Uma experincia de preveno de

crie dentria num Concelho rural

Dissertao produzida com projecto de investigao original,

conducente obteno do grau de Mestre em Sade Comunitria,

preparada sob orientao do Prof. Doutor Jos Lus Castanheira

dos Santos

I

Resumo

A crie dentria, um problema que tem atingido populaes em grande parte do

mundo, a doena de maior prevalncia da cavidade oral, gerando graves

consequncias econmicas e sociais. Esta doena tem sido estudada ao longo do

tempo em diferentes pases com o emprego de diversos ndices, geralmente para o

estudo da sua prevalncia, a avaliao de medidas preventivas e o adequado

planeamento das aces e servios de sade oral.

O objectivo deste Projecto foi determinar se a escovagem quando realizada na escola

com pasta fluoretada, e supervisionada pelos professores, duas vezes por dia, seria

ou no eficaz na diminuio das populaes microbianas de Streptococcus mutans e

Lactobacillus e na consequente diminuio da incidncia de crie dentria.

Material e mtodos: Foram seleccionadas todas as crianas (universo = 178), com

idades compreendidas entre os 5, 6 e 7 anos, residentes no Concelho de Aljustrel e a

frequentar o pr-escolar e o primeiro ciclo do ensino bsico oficial.

Foi realizada a escovagem bi-diria com pasta fluoretada a 500 ppm F-, na escola,

segundo o mtodo de Bass modificado, supervisionado pelos professores titulares de

turma, que tiveram formao da tcnica de escovagem utilizada.

Durante os 3 anos de estudo foram realizadas 6 observaes dentrias e recolhas

salivares para contagem de Streptococcus mutans e Lactobacillus e avaliao da

capacidade tampo da saliva.

Resultados: O grupo de estudo no incio da interveno apresentava valores dos

ndices de crie dentria mais elevados do que os do grupo de controlo (mais 0,109 no

CPO-S, 0,0749 no CPO-D, 1,505 no cpo-s e 0,831 no cpo-d), porm sem diferenas

de significncia estatstica.

A anlise estatstica dos resultados no veio confirmar este pressuposto uma vez que

o grupo de estudo apresentou um aumento percentual ligeiramente maior do ndice

CPO-D (12,5%) do que o grupo de controlo (11,6%). Para alm deste aspecto, ao

contrrio do que seria de esperar, no foi possvel detectar nenhuma diferena

estatisticamente significativa em nenhum dos ndices de crie dentria (cpo-s, cpo-d,

CPO-S e CPO-D) entre o grupo de estudo e grupo de controlo entre a 1 e ltima

observao.

Delmira Regra

II

Ainda que os resultados do estudo aqui apresentado tenham ficado aqum do

esperado, deveria ser efectuada a escovagem diria na escola, uma vez por dia, com

pasta fluoretada a 1000 ppm F-, atendendo a que esta medida contribui para a

promoo da sade e preveno da doena e facilitadora da construo de estilos

de vida saudveis.

Palavras chave: crie dentria, Streptococcus mutans, Lactobacillus, escovagem

pasta fluoretada, escolas

Delmira Regra

III

Abstract

Dental caries, a problem that has affected populations worldwide, is one of the most

prevalent diseases of the oral cavity, causing severe economic and social

consequences. This disease has been studied over time in different countries with the

use of various indices, usually for the knowledge of its prevalence, evaluation of

preventive measures and appropriate planning of actions and oral services.

The aim of this study was to determine whether toothbrushing when performed in

schools, with fluoride toothpaste, and supervised by teachers twice a day, was effective

in reducing microbial populations of Streptococcus mutans and Lactobacillus with

consequent reduction in the incidence of dental caries.

Material and Methods: All children aged 5, 6, and 7 years, from Aljustrel County,

attending official pre-school and first cycle of basic educatio were selected.

Toothbrushing was performed twice a day with toothpaste with 500 ppm F-,in the

school, according to the modified Bass method, supervised by professors in the class,

who were trained in the brushing technique used. During the study period were

performed 6 observations of the dental status, and were also collected saliva for the

count of Streptococcus mutans and Lactobacillus, and assessment of buffering

capacity of saliva.

Results: The study group at the beginning of the intervention had higher values of

dental caries than the control group (more than 0,109 in DMF-S, 0, 0749 in DMF, dmf-s

1,505 and 0,831 in dmf-t) although without statistical significance. The expected results

were not confirmed, since the study group had a slightly higher percentage increase of

the DMF-T (12,5%) than the control group (11,6%). Apart from that, contrary to what

one would expect, we could not detect any statistical significant difference in any of the

indices of dental caries (dmf-s, dmf-t and DMF-S, DMF-T) between the study and the

control group in all study periods.

Although the study results were not has expected, toothbrushing should be performed

daily at school, once a day with fluoride toothpaste with 1000 ppm F-, since this

measure contributes to health promotion and disease prevention and encourages

healthy lifestyles.

Keys Words: dental caries, Streptococcus mutans, Lactobacillus, toothbrushing,

fluoride toothpastes, schools

Delmira Regra

IV

Dedicatria

Quando ouvires dizer que algum bom, pensa imediatamente que nesse algum se

reflecte a bondade de Deus.

Constncio Vigil

A meus pais e ao Joo

onde quer que estejam, so as estrelas luminosas na minha vida.

Sandra e Ana.

Delmira Regra

V

Agradecimentos Fundao Calouste Gulbenkian agradeo o suporte financeiro, e o ter

acreditado neste projecto de interveno de base comunitria numa populao

rural do Baixo Alentejo.

antiga Sub Regio de Beja e aos seus Coordenadores ao longo do tempo:

Dra. Lizalete Pombeiro, Dr. Joo Lemos e Dra. Conceio Margalha, serei

sempre grata a todos.

Comunidade Escolar de Aljustrel, bem como ao Centro da rea Educativa

do Baixo Alentejo.

Ao Dr. Horcio Feiteiro Director do ACES do Baixo Alentejo a amizade e

compreenso nos projectos de Sade Oral.

Coordenadora do Centro de Sade de Beja Dra. Edite Spencer por acreditar

em mim, e no posso de deixar de agradecer tambm Dra. Margarida de

Brito e Dra. Andreia Mantas a disponibilidade para comigo, obrigado a todas.

Dentre as pessoas que apoiaram a execuo e a concretizao deste Projecto

gostaria de destacar: o Professor Doutor Jos Lus Castanheira, o Professor

Doutor Csar Mexia De Almeida, a Mestre Sandra Ribeiro Graa, a Dra. Ana

do Cu Bastos, a Dra. Jesus Capela, o Mestre Mrio Rui Arajo, o Professor

Doutor Henrique Lus, o Dr. Francisco George, o Dr. Mrio Jorge, a Dra. Telma

Mendes e o Mestre Lus Domingues.

Delmira Regra

VI

ndice

I parte Fundamentao Terica Sade

1

Sade Oral

2

Crie dentria

6

Etiologia

6

Fisiopatologia

11

Magnitude do problema

12

Preveno da crie

16

Preveno: primria, secundria e terciria

19

Onde desenvolver programas de preveno da crie

20

II parte - Materiais e Mtodos

25

Objectivo do estudo

26

Delineamento do projecto

26

Trabalho de campo e metodologia de colheita

28

III parte - Resultados

31

IV parte - Discusso dos Resultados 49

Consideraes Finais

56

Bibliografia

59

Delmira Regra

VII

ndice de Figuras

Figura n1 Factores com influncia na crie dentria

10

Figura n 2 Dinmica da Remineralizao / Desmineralizao

12

Figura n 3 Dados da OCDE

13

Figura n 4 Dados da OMS

14

Figura n 5 Estudos Pathfinder surveys

16

Figura n 6 Resultados do Estudo de Vrmland

24

Figura n 7 Descrio da Interveno realizada

27

Delmira Regra

VIII

ndice de Tabelas

Tabela 1 Distribuio dos participantes por escola e por grupo

32

Tabela 2 N de participantes por grupo estudado e por nmero de observao

33

Tabela 3 N de participantes por grupo etrio no incio do estudo por grupo de estudo e controlo

33

Tabela 4 ndices CPO-s, CPO-d, cpo-s e cpo-d por grupo etrio e grupos de estudo e controlo

34

Tabela 5 Valores dos ndices CPO-S,CPO-D, cpo-s e cpo-d por grupo de estudo e controlo

35

Tabela 6 Distribuio dos primeiros molares cariados, perdidos e obturados pelos dois grupos no incio do estudo

36

Tabela 7 Mdias de IHO-s por observao e por grupo estudado

37

Tabela 8 Valores percentuais do ICP da 1 e 6 observao por sextante e por grupo estudado

38

Tabela 9 Percentagem de participantes por categoria de fluxo salivar na 1 e ltima observao no grupo de estudo e de controlo

38

Tabela 10 - Distribuio de Contagens de Sm por grupo de estudo e controlo e por observao

41

Tabela 11- Distribuio de Contagens de Lactobacillus por grupo de estudo e controlo e por observao

42

Tabela 12 Distribuio do nmero de dentes cariados, perdidos e obturados nas duas denties e no incio e fim do estudo

47

Delmira Regra

IX

ndice de Grficos

Grfico 1 - CPO-D e cpo-d por grupo etrio 34

Grfico 2 Componentes dos ndices CPO-D e cpo-d por

grupo etrio

35

Grfico 3- Distribuio percentual pelas categorias de

capacidade tampo da saliva da 1 e 6 observaes por

grupo de estudo

39

Grfico 4 ndice cpo-s e cpo-d no inicio e fim do estudo por grupo

44

Grfico 5 - Mdias de CPO-D e CPO-S de ambos os grupos

na 1 e na 6 observao.

46

Grfico 6 Diferena percentual entre os componentes do

ndice CPO-D e cpo-d entre a 1 e ltima observao no

grupo de estudo e grupo de controlo.

48

Delmira Regra

X

Abreviaturas Siglas

ADA : American Dental Association

ACES : Agrupamentos de Centros de Sade

ARS : Administraes Regionais de Sade

CPO D: ndice de dentes permanentes cariados perdidos e obturados por dente

CPO S: ndice de dentes permanentes cariados perdidos e obturados por superfcie

cpo d: ndice de dentes decduos cariados perdidos e obturados por dente

cpo s: ndice de dentes decduos cariados perdidos e obturados por superfcie

DGS :Direco Geral da Sade

F-: io flor

ICP : ndice Comunitrio Periodontal

IGA: Imonoglobulina

IHO-S: Simplified Oral Hygiene Index

Lb Lactobacillus

NaF Fluoreto de sdio

OCDE : Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

OMS: Organizao Mundial da Sade

PNPSO : Programa Nacional de Promoo de Sade Oral

ppm : partes por milho

Sm: Streptococcus mutans

ULS : Unidade Local de Sade

WHO: World Health Organization

Delmira Regra

XI

Prefcio

A frequncia do Mestrado em Sade Comunitria foi um aporte substancial na minha

forma de entender a cincia. Abriram-se janelas de conhecimento para uma vasta

base emprica, adquiri competncias de planeamento, organizao e avaliao de

projectos de sade com um maior rigor cientfico.

Parece-me imprescindvel acompanhar os efeitos a longo prazo de um Programa

Preventivo Nacional de Sade Oral com o objectivo de registar o alcance dos

procedimentos educativos na mudana de comportamento em relao sade.

Embora estes Programas estejam a ser desenvolvidos, so poucos os estudos que

existem em Portugal e a maioria dos trabalhos relatados na literatura apresenta dados

obtidos durante curtos perodos de aplicao.

No entanto, a investigao nesta rea tem sido importante para descobrir as variveis

que permitam aos profissionais de sade, criar melhores planos de aco para

proteger a sade e a qualidade de vida das pessoas.

A pouca investigao que existe no nosso Pas, em especial nesta rea, levou-nos a

elaborar este estudo de interveno de base comunitria. Tradicionalmente, Portugal

um pas com imensa actividade na promoo da sade oral, mas sofre da falta de

resultados organizados e de publicaes frequentes na rea da sade oral preventiva.

No posso deixar de referir a este propsito, o estudo longitudinal efectuado por Rui

Calado, onde o autor apresenta resultados de um programa de preveno em crianas

em idade escolar, desenvolvido no distrito de Castelo Branco, durante quatro anos,

subordinado ao tema O Programa de Cuidados de Sade Oral de Castelo Branco: A

procura de novas estratgias, para vencer um velho problema.

O objectivo do Projecto Leo (projecto que irei avaliar nesta dissertao) foi determinar

se a escovagem quando realizada na escola com pasta fluoretada, e supervisionada

pelos professores, duas vezes por dia, seria ou no eficaz na diminuio das

populaes microbianas de Streptococcus mutans e Lactobacillus e na consequente

diminuio da incidncia de crie dentria. O Estudo foi iniciado no ano lectivo

2002/2003 e finalizou no ano lectivo2004/ 2005.

Todo o projecto foi subsidiado pela Fundao Calouste Gulbenkian, e teve como

parcerias a Sub-Regio de Sade de Beja, a Autarquia de Aljustrel e o seu

Agrupamento de escolas, que deram todo o apoio para a realizao das actividades

desenvolvidas durante os trs anos lectivos.

Delmira Regra

XII

Alguns factores condicionaram a elaborao desta dissertao com vista obteno

do Grau de Mestre em Sade Comunitria, nomeadamente, a necessidade da

determinao de propriedade intelectual do Projecto Leo, a interveno em projectos

profissionais vrios, como a autoria do livro intitulado Estudo de Conhecimentos

Hbitos e Percepo de Sade Oral da Populao Adulta do Distrito de Beja, a

participao no Estudo Nacional de Prevalncia da Crie Dentria na Populao

Escolarizada da Direco Geral de Sade e o cumprimento dirio do Plano Nacional

de Promoo da Sade Oral no Centro de Sade de Beja. Outros factores alheios

minha vontade e de ordem mdica condicionaram tambm a elaborao antecipada

desta dissertao.

Este estudo pretende ser um contributo para a investigao na rea da sade oral

escolar/comunitria.

1

I Parte

Fundamentao Terica

Sade

Tm sido desenvolvidos vrios paradigmas para responder questo sobre o que a sade (1),

prevalecendo uns em relao a outros, constituindo uma etapa necessria clarificao dos

modelos ou paradigmas subjacentes sade.

Baseado na medicina ocidental e na classificao da doena o modelo biomdico fala-nos do

corpo em termos mecnicos e d nfase aos sistemas do corpo em vez de enfatizar a pessoa

como um todo. Tal como uma mquina, o corpo pode falhar e tambm corrigir-se atravs da

aplicao das cincias biomdicas e da tecnologia. Trata-se de um modelo que no

compreensivo, mas redutor, ignorando que a pessoa um ser holstico, o qual pode ter desejos

ou necessidades, no estando sob o seu controlo os factores que afectam o estado de sade

individual (1).

A OMS em 1946 definiu sade como estado de completo bem estar fsico, mental e social e

no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Tem o aspecto positivo de referir-se a bem

estar e valorizar diferentes dimenses do ser humano, muito abrangente e tende a opor-se ao

primeiro modelo, pelo facto de ser um modelo holstico. Mas ao afirmar estado completo pode

no englobar as pessoas com incapacidades.

Por outro lado, o modelo de coping (2) sugere que cada indivduo confrontado diariamente com

um conjunto de acontecimentos que comprometem a sua vida, desenvolve estratgias de

coping e adapta-se s situaes de mudana. A incapacidade para o fazer resulta em doena o

que pode ser visto como um comportamento de mal adaptao. Neste modelo a sade

considerada como um estado que prepara o indivduo para determinados papis e tomar a cargo

certas tarefas. No importa o tipo de estmulo que o possa afectar, mas sobretudo o significado

que ele tem para si (2).

A sade no esttica e influenciada por diversos factores internos e externos pessoa e por

isso os indivduos no podem responsabilizar-se por todos os aspectos da sua sade e no

podem ser julgados por tal. Assim sendo, a sade como um estado ideal inatingvel.

Em 1975 Terris (3) observou que a definio de sade da OMS era considerada pelos

epidemiologistas como sendo vaga e imprecisa com uma aura utpica; da ter alargado a

definio da OMS: a sade um estado de bem-estar fsico, mental e social e a capacidade

para funcionar, e no somente a ausncia de doena e enfermidade, e ao eliminar-se a palavra

2

completo da definio da OMS, este conceito foi colocado num contexto mais realista,

proporcionando uma estrutura importante e til para a prtica, educao e pesquisa.

As definies acima discutidas levam-nos ao conceito de Sade Pblica. Segundo Last (4) sade

publica :

Conjunto de esforos organizados pela sociedade para proteger, promover e recuperar a

sade da populao. a combinao de cincias, capacidades, princpios e valores

orientados com o fim de manter e melhorar a sade de todos, por intermdio de aces

colectivas e / ou sociais. Os programas, servios e instituies envolvidos salientam a

preveno e as necessidades de sade da populao no seu conjunto. As actividades de

sade pblica modificam-se com as inovaes cientficas, tecnolgicas e os valores

sociais, mas os seus fins permanecem os mesmos: reduzir a magnitude das doenas [e

outras perturbaes de sade], da mortalidade prematura e da incapacidade e

desconforto originadas pela falta de sade na populao. A sade pblica , assim e

simultaneamente, uma instituio social, uma disciplina e uma prtica.

A investigao epidemiolgica tem demonstrado que a sade e a doena e o equilbrio entre

estas duas condies so determinados por muitos factores que se podem reforar, coagir,

mascarar ou inibir entre eles, numa teia dinmica de interaces (2).

Sade Oral

Sade Oral definida pela OMS (5), como sendo a ausncia de dor crnica facial e na boca, de

cancro oro-farngeo, de feridas orais, de defeitos congnitos orais como o lbio e/ou fenda

palatina, de doena periodontal, de perda de dentes e, outras doenas e perturbaes orais que

afectam a cavidade oral.

A maioria das doenas orais partilha os mesmos factores de risco ambientais e comportamentais

com outras doenas crnicas (6).

Existem diversos factores que podem colocar em maior risco o indivduo para o desenvolvimento

de patologias orais (7). Dentro desses factores incluem-se os determinantes individuais (idade,

gnero e factores hereditrios), condies scio econmicas, polticas e culturais, estilos de vida,

conhecimentos, atitudes, hbitos, percepes e crenas. A conjugao e interaco destes

factores condicionam a predisposio para o aparecimento de doena. Embora muitos destes

factores possam ser modificados pelo indivduo eles so fortemente condicionados por factores

complexos que, na maioria dos casos fogem ao seu controlo.

As disparidades em sade oral emergiram como um importante problema de sade pblica pela

contribuio de grupos socialmente desfavorecidos e pases sub-desenvolvidos e em

desenvolvimento nos quais existe uma prevalncia elevada de doenas orais (8).

O objectivo da preveno das doenas orais e a promoo da sade oral criar ambientes

favorveis ao no aparecimento de doena.

3

No que concerne biologia humana, importante reconhecer que os principais problemas de

sade oral relevantes para a sade pblica so os seguintes: crie dentria, as doenas

periodontais e o cancro oral (9). Tais problemas tm a sua etiologia bastante estudada e

conhecida, porm ainda no esto controlados.

A crie dentria, um problema que tem atingido populaes em grande parte do mundo, a

doena de maior prevalncia da cavidade oral, gerando graves consequncias econmicas e

sociais. Esta doena tem sido estudada ao longo do tempo em diferentes pases com o emprego

de diversos ndices, geralmente para o conhecimento da sua prevalncia, a avaliao de medidas

preventivas e o adequado planeamento das aces e servios de sade oral. a esta doena que

vamos dar maior relevncia neste estudo.

Considerando o aspecto holstico da Sade, que demonstra uma preocupao por todos os

aspectos da vida do ser humano, facilmente se compreende que a sade oral um componente

integral da sade geral. Petersen (10) destaca o peso das doenas orais e os princpios para o

controlo destas doenas no sculo XXI, dando particular nfase relao entre sade geral e

sade oral, ao afirmar que a sade oral integral e essencial sade geral, que a sade oral

um factor determinante da qualidade de vida e que a sade oral e a sade geral esto fortemente

associadas. Assim sendo, uma sade oral deficitria pode afectar negativamente a sade geral.

Algumas doenas da cavidade oral, como a crie e problemas periodontais so doenas crnicas

comuns e constituem problemas de sade pblica devido sua prevalncia e ubiquidade, bem

como pelo impacto que geram nos indivduos e comunidades. Por serem doenas de etiologia

multifactorial com factores concorrentes de natureza cultural, social, econmica, biolgica, e

ambiental, tornam-se fenmenos de difcil anlise e avaliao (10). No entanto estas patologias so

um problema srio de sade pblica com impacto nos indivduos e comunidades em termos de

dor e sofrimento, diminuio da funo e reduo da qualidade de vida, influenciando o

crescimento, a forma de falar, olhar, de sentir o gosto dos alimentos, de socializar e de poder

saborear a vida em pleno (2).

Os conceitos de sade e sade oral so conceitos altamente individualizados e abstractos sendo

a sua percepo fortemente influenciada pela experincia individual e background cultural (2).

A promoo da sade oral uma estratgia eficaz para reduzir as doenas orais e na manuteno

da sade oral e qualidade de vida. Uma das linhas da estratgia global da OMS (9), para a

preveno e controlo de doenas crnicas, a reduo do nvel de exposio aos maiores

factores de risco. Para colmatar este aspecto a OMS (10) prope as seguintes estratgias:

Promover uma dieta saudvel, particularmente o baixo consumo de acares e aumento

do consumo de frutas e vegetais e a reduo da malnutrio de acordo com o Global

Strategy on Diet, Physical Activity and Health;

4

Prevenir as doenas orais e outras doenas relacionadas com o tabaco, envolvendo os

profissionais de sade nos programas de cessao tabgica e na preveno da adopo

de hbitos tabgicos, sobretudo em populaes jovens;

Garantir o acesso a gua potvel, higiene corporal e bom saneamento bsico de forma a

permitir a higiene oral;

Estabelecer programas de fluoretao, incluindo a utilizao de dentfricos fluoretados;

Prevenir o aparecimento de cancro oral envolvendo os profissionais de sade no

diagnstico e encaminhamento precoce e na reduo dos riscos associados ao consumo

de tabaco e lcool.

As aces de promoo da sade concretizam-se em diversos espaos e rgos definidores de

polticas, sobretudo nos espaos sociais onde vivem as pessoas. As cidades, os ambientes de

trabalho e as escolas so os locais onde essas aces tm sido propostas, procurando-se

fortalecer a aco e o protagonismo do nvel local, incentivando a transversalidade e a

participao social (11).

As escolas aparecem, ento, como um excelente cenrio de carcter formal, em que possvel

gerar autonomia, participao crtica e criatividade para a promoo da sade, que deve, no

mbito escolar, partir de uma viso integral, multidisciplinar do ser humano, considerando as

pessoas no seu contexto familiar, comunitrio e social (11).

Desta forma necessrio promover a sade oral nas escolas com o objectivo de desenvolvimento

de estilos de vida saudveis e prticas de auto-cuidado nas crianas e jovens numa estratgia

integrada que combine os programas de sade escolar, o desenvolvimento de capacidades e um

ambiente escolar favorecedor de sade.

Diversos autores (42,43,50,64) afirmam que Educao em Sade Oral tem um papel relevante na

preveno da crie dentria, pois leva o indivduo a ter conscincia da doena, da forma como ela

se manifesta na boca e das medidas para a sua preveno.

Deste modo, a motivao e a Educao em Sade so de extrema importncia na promoo da

Sade Oral da populao. Para tal, devem ser trabalhadas o mais precocemente possvel junto

das crianas. Desta maneira, a idade escolar um perodo propcio para o trabalho de motivao,

porque alm das habilidades manuais, a criana j desenvolveu uma noo das relaes causa/

efeito, contribuindo para o reconhecimento da importncia da preveno (11).

A limpeza adequada e sistemtica dos dentes a medida mais abrangente de controlo e

tratamento destas doenas. Aquelas crianas que desenvolvem o hbito de escovar os dentes

precocemente tero mais hipteses de crescer com boa sade oral. No entanto, para que esses

novos hbitos de higiene se estabeleam, visando atender s necessidades individuais de

controlo do biofilme, de extrema importncia que o indivduo receba informaes sobre

educao em sade, j que estes hbitos pessoais realizados atravs de meios mecnicos, so o

5

resultado de diversos factores, tais como: percepo sobre etiologia, patogenia, tratamento,

controle das doenas orais, motivao para a higiene oral, destreza manual e utilizao de

instrumentos adequados (12).

Na dcada de 90 a Organizao Mundial de Sade, trabalhou em conjunto com a Comisso

Europeia e com o Conselho da Europa no desenvolvimento de estratgias de promoo de sade,

nomeadamente, introduzindo o conceito de Escolas Promotoras de Sade. A Carta de Ottawa

reala o meio ambiente onde as escolas podem ter um papel primordial no adquirir pelo indivduo

de saberes e competncias chamando a ateno para a auto-responsabilizao do indivduo para

a manuteno da sua prpria sade.

Na Declarao de Liverpool sobre a Promoo de Sade Oral no sculo XXI, assinada em

Setembro de 2005, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), (13) pela Associao Internacional

para a Pesquisa Dentria (IADR), pela Associao Europeia de Sade Pblica Dentria (EADPH)

e pela Associao Britnica de Estudos em Medicina Dentria e Comunitria (BASCD), (13) a

escola tida como uma das plataformas para a promoo da sade, da qualidade de vida e da

preveno da doena em crianas e adolescentes. uma estratgia global de envolvimento de

toda a comunidade escolar de forma a assegurar os cuidados primrios de sade oral (13).

Portugal tem vindo a adoptar estas estratgias elegendo a escola como lugar de excelncia para

a promoo da sade oral. Em 2005 apresenta o Programa Nacional de Promoo da Sade Oral

(Circular Normativa N1/DSE de 18/01/2005) (9) que uma estratgia global de interveno

assente na promoo da sade oral, preveno das doenas orais e diagnstico precoce e

tratamento das doenas orais, desenvolvendo-se ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde

as crianas e jovens vivem e estudam.

As estratgias de promoo da sade e preveno das doenas orais em ambiente escolar

incluem:

Integrao da promoo de sade oral na promoo de sade geral e prticas

escolares;

Efectuar um bochecho quinzenal com uma soluo de fluoreto de sdio a 0,2%;

Efectuar uma escovagem dos dentes na escola e monitorizar a sua execuo e

efectividade;

Aplicao de selantes de fissura;

Aplicar programas especficos para grupos de risco.

Este programa em 2009, sofreu nova reformulao atravs da circular normativa de 9/01/2009

contemplando a interveno mdico-dentria aos coortes prioritrios de 7, 10 e 13 anos (14).

A crie continua a ser um importante problema para a sade oral, como mostram alguns trabalhos

(52,56,57,58). Como tal deve receber grande ateno na prtica diria e nos objectivos de interveno

6

dos servios pblicos de sade, no s em termos de procedimentos restauradores, mas tambm

do ponto de vista da preveno, planeada para reduzir a sua incidncia, principalmente nas

populaes mais carentes e de risco. (9)

Crie dentria

A crie dentria uma das doenas crnicas de maior prevalncia a nvel mundial (15). O ser

humano susceptvel a esta enfermidade durante toda a sua vida. O conceito de crie

inicialmente baseado no modelo proposto por Paul Keys em 1962 (hospedeiro, dieta e

microorganismos), tem vindo a mudar ao longo do tempo, pois esta uma doena na qual muitos

factores genticos, ambientais e comportamentais interagem (15).

Etiologia

O carcter multifactorial da crie dentria torna evidente que, tanto a prevalncia quanto a

gravidade da doena sejam determinados por uma relao dinmica entre os factores etiolgicos

(hospedeiro, agente e ambiente), e outras condies que, por sua vez, podem influenciar ou

modificar cada um dos factores (16).

Factores do hospedeiro

Os dentes so compostos por uma camada fina (1-2mm) de esmalte que reveste a coroa do

dente. O esmalte composto maioritariamente por clcio, fosfato e outros ies numa estrutura

conhecida por hidroxiapatite, o que o torna poroso e susceptvel dissoluo cida durante o

processo de desmineralizao. A susceptibilidade do dente varia entre indivduos e no mesmo

indivduo.

Esta susceptibilidade influenciada pela:

Forma, tamanho e posio intra-oral dos dentes que so largamente determinadas por

factores hereditrios e pela facilidade de acesso auto-limpeza pela saliva e meios

mecnicos.

Estrutura prismtica do esmalte e o seu contedo mineral.

A superfcie oclusal dos primeiros molares e os seus sulcos vestibulares nos molares inferiores e

os sulcos linguais nos molares superiores so os locais mais susceptveis para o desenvolvimento

de cries em crianas e jovens, seguidas das zonas interproximais assim que os contactos so

estabelecidos. As superfcies lisas dos dentes anteriores so as menos afectadas (17).

A saliva tem um importante papel na manuteno da homeostasia oral, incluindo a proteco dos

tecidos moles, capacidade de recuperao tecidular e actividade antimicrobiana. A secreo de

imunoglobulinas (IGA) nomeadamente a lisozima e a lactoperoxidase ajudaro a determinar o

efeito antimicrobiano da saliva (18).

7

A saliva o mecanismo natural de proteco contra a crie dentria. Contm protenas que se

aderem fortemente aos dentes formando a pelcula adquirida, protegendo o dente contra a

dissoluo cida. A saliva o principal reservatrio de clcio, fosfato e flor. Tem tambm um

elevado poder de auto-limpeza e de neutralizao de cidos orgnicos produzidos pelas bactrias

(poder tampo). Dependendo do fluxo e da viscosidade a saliva pode exercer um efeito de

limpeza maior ou menor.

O valor crtico de pH para que ocorra a desmineralizao varia de indivduo para indivduo, sendo

aproximadamente 5.2 a 5.5. Relativamente ao fluxo salivar os valores comummente aceites para

indivduos adultos e saudveis em mdia de 0,3 ml/minuto para o fluxo no estimulado e de 1,5

ml/minuto para fluxo estimulado. Embora no se encontrem descritos na literatura o fluxo salivar

nas crianas parece ser maior do que os valores de referncia nos adultos (19).

Os componentes salivares e o seu fluxo so pois crticos e vitais no controlo das cries porque

afectam as bactrias, a imunidade, a formao de placa e a estrutura do esmalte e podem

neutralizar cidos bacterianos. Assim sendo, a saliva tem um papel determinante no equilbrio

entre a desmineralizao/remineralizao (20).

Biofilme - Placa bacteriana

A cavidade oral com temperatura, humidade e pH que lhe so caractersticos, uma zona de

excelncia para o desenvolvimento bacteriano.

A acrescer a estes aspectos locais, a composio da microflora oral influenciada pelas defesas

do organismo e factores genticos. Numa condio saudvel a flora residente forma uma relao

de simbiose com o hospedeiro, sendo extremamente sensvel a perturbaes no ambiente,

especialmente a mudanas de fornecimento de nutrientes e s mudanas no pH, resultando numa

microflora mais competitiva e consequente reorganizao da estrutura do biofilme (21).

Segundo Sbordone et al (22), o biofilme formado por organismos firmemente unidos uns aos

outros e a um substrato slido embebidos numa matriz celular de polmeros do hospedeiro de

origem microbiana.

Marsh et al (23) referem a diversidade dos residentes da microflora, que funcionam de forma

coordenada e organizada espacialmente e metabolicamente integrada numa comunidade

microbiana. A organizao dos microrganismos em biofilme trs mudanas profundas muito

diferentes do estado planquetnico, nomeadamente, homeostasia, sinergia e comunalidade.

O biofilme forma-se em qualquer superfcie slida exposta a uma quantidade de gua e nutrientes.

A sua composio varia nas diferentes localizaes anatmicas orais, devido a propriedades

fsicas e biolgicas de cada local. A maturao do biofilme mais fcil em reas onde permanece

imperturbado, como o caso de reas protegidas do desgaste mecnico na superfcie oclusal

8

(sobretudo na fase eruptiva), na zona cervical da superfcie proximal e ao longo da margem

gengival (23,24).

Como estrutura organizada o biofilme tem uma maior proximidade fsica do hospedeiro, com

cooperao do ambiente fisiolgico, logo mais resistente eliminao.

A placa bacteriana um exemplo de biofilme. A sua presena natural e suporta o hospedeiro e

as suas defesas. Em sade, a composio da placa bacteriana diversa e mantem-se

relativamente estvel ao longo do tempo. Os microrganismos predominantes crescem e

multiplicam-se usando as mucinas salivares num ambiente de pH neutro. Na crie dentria existe

um aumento da proporo de espcies produtoras e resistentes aos cidos, predominantemente

Streptococcus mutans e Lactobacillus. As estratgias para um controlo da crie dentria incluem

um efectivo controlo da placa bacteriana para reduzir o desenvolvimento do biofilme e a adopo

de uma dieta baixa em hidratos de carbono fermentescveis para diminuir o desafio cido na

superfcie dentria (25).

Microbiologia

A cavidade oral um ambiente com uma flora microbiana vasta e diversificada, na literatura esto

descritas mais de 700 espcies, estando a maioria delas associadas com a placa bacteriana.

Vrios estudos tm demonstrado que estes microrganismos so os responsveis pelas duas

doenas orais mais comuns: a crie dentria e as doenas periodontais (26).

A literatura sobre o papel dos Sm mutans streptococci na crie dentria vasta. Esta bactria

engloba sete diferentes espcies: S. mutans, S. sobrinus, S.cricetus, S.ferus, S. rattus,S. macacae

e S.downei. de realar que nem todas as espcies de Streptococcus possuem as

caractersticas acima descritas e no tm o mesmo potencial cariognico do S. mutans (26).

As espcies de Streptococcus mutans e os Streptococcus sobrinus so as mais associados

crie dentria. Os principais factores de virulncia associados cariogenicidade de Sm incluem o

estdio acidognico, adeso e tolerncia aos cidos. Essas caractersticas alteram as

propriedades fsico-qumicas do biofilme, resultando em mudanas ecolgicas, sob a forma de

aumento de S. mutans e outras espcies acidognicas e acidricas. Alm disso, vrios estudos

revelam maior nmero de gentipos de S. mutans com maior virulncia em indivduos com cries

activas e sugerem a importncia de factores microambientais no aumento do risco de crie (27,28).

Ainda que parea existir uma correlao entre os Sm e a crie, existem vrios estudos

longitudinais que no comprovam esta correlao (29).

Os Lactobacillus tambm podem estar intimamente associados com a crie, em circunstncias

especficas. A condio que favorece estes microorganismos a ingesto elevada e frequente de

9

hidratos de carbono, em especial acares entre as refeies. Na verdade, o nmero de

Lactobacillus na cavidade oral relaciona-se at certo ponto, com esta ingesto. Assim, a contagem

destes microrganismos pode ser usada tanto para a avaliao do risco de crie como para o efeito

das alteraes dietticas.

Estes microorganismos parecem estar relacionados com a doena pelo seguinte (27):

-Existem em grande nmero na maioria das leses cariosas sobretudo na leso radicular;

- Existe uma correlao positiva entre o nmero elevado encontrado em cries activas tanto na

placa bacteriana como na saliva;

- Demonstram capacidade para crescer em zonas de pH abaixo de 5 e produzem cido lctico;

- So capazes de sintetizar polissacarideos tanto extra - celulares como intra - celulares a partir da

sacarose;

- O nmero destes microrganismos baixo quando examinada e retirada placa bacteriana de

zonas saudveis.

Ainda que o papel dos Lactobacillus no esteja completamente definido sabemos que est

envolvido no processo de desmineralizao mais avanado do esmalte e que so organismos

pioneiros no processo de desenvolvimento da crie na dentina, sendo difcil o seu isolamento em

cries incipientes (27).

Dieta

A evidncia epidemiolgica aponta os acares como o principal factor diettico na prevalncia e

progresso da crie. A sacarose aparece como o primeiro e mais cariognico dos acares, no

s pela sua metabolizao que produz cido mas tambm porque os Streptococcus mutans

utilizam este acar para produzir polissacarideos extra - celulares (30).

Existe uma relao dinmica entre os acares e a sade oral. A dieta afecta a integridade dos

dentes pela quantidade de acares ingeridos, composio salivar e pH da placa bacteriana e da

saliva. Os aucares e outros hidratos de carbono fermentescveis aps serem hidrolisados pela

amlase salivar produzem um substrato com aco nas bactrias orais, baixando o pH salivar e da

placa bacteriana e conduzindo desmineralizao (31).

Os hidratos de carbono necessitam ficar retidos na boca tempo suficiente para serem

metabolizados pelas bactrias orais, alterando assim o seu potencial cariognico. Os alimentos

mais moles e aderentes so mais retentivos.

Apesar de haver consenso que a frequncia do consumo de alimentos ou bebidas aucaradas ser

o principal factor de desenvolvimento da crie, ainda ningum determinou com preciso quantas

exposies por dia so seguras para que o processo desmineralizao/remineralizao seja

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Touger-Decker%20R%22%5BAuthor%5D

10

equilibrado para qualquer indivduo. Contudo, (32) geralmente aceite que 3 refeies principais e

3 a 4 snacks por dia sejam aceitveis. Adicionalmente, tem vindo a ser reconhecido que a

frequncia de consumo torna-se menos importante quando em presena de uma higiene oral

adequada e utilizao apropriada de fluoretos. Estudos recentes (32) demonstraram que sem a

presena de flor a perda mineral acontece em trs ingestes de hidratos de carbono

fermentescveis. No entanto, quando em presena do flor em dentfrico com 1500 ppm F- o

nmero de exposies poder ser at 7 e no haver perda de mineral significativa (33).

Desde a introduo do flor, a incidncia de crie tem vindo a diminuir em todo o mundo apesar

do aumento do consumo de acares. necessria mais investigao para estabelecer a

dinmica das relaes entre a frequncia do consumo de acares, a higiene oral e o uso de

produtos fluoretados.

Outros Factores Para alm dos factores acima referenciados, que so tidos como os factores primrios na

etiologia da crie, vrios autores (34) tm chamado a ateno para a influncia dos factores scio

econmicos e comportamentais nomeadamente a educao, classe social, rendimento,

conhecimentos, atitudes e comportamentos (Fig. n. 1). Todos estes factores tm uma relao

inversamente proporcional ao aparecimento e desenvolvimento de crie dentria.

Figura n. 1 Factores com influncia na crie dentria

Fonte: Selwitz , Ismail e Pitts 2007 (34)

11

Fisiopatologia

A doena caracteriza-se pela complexidade de interaces ao longo do tempo entre bactrias

acidognicas e os hidratos de carbono fermentescveis da dieta, bem como pelos vrios factores

inerentes ao hospedeiro incluindo dente e saliva (Fig. 2). A leso cariosa apresenta-se como um

processo resultante da desmineralizao do esmalte dentrio (34).

De acordo com Takahashi & Nyvad (35) o processo de crie composto por trs estdios

reversveis:

O estdio de estabilidade dinmica no qual a microflora superfcie do esmalte

maioritariamente composta por Streptococcus no mutans e actinomicetos, com

acidificaes leves e infrequentes o que compatvel com o equilbrio entre a

desmineralizao e remineralizao;

O estdio acidognico, que se caracteriza pela acidificao moderada e repetida

resultante do fornecimento frequente de acar. Como consequncia desenvolvem-se

espcies mais acidricas, alterando o equilbrio entre a desmineralizao e

remineralizao levando perda de mineral conduzindo ao incio/progresso da leso

cariosa;

O estdio acidrico, que caracterizado por condies cidas severas e prolongadas, no

qual espcies de Streptococcus mutans e Lactobacillus e espcies acidognicas de

actinomicetos, bifidobactrias e fungos se tornam dominantes. Estas acidificaes cidas

so o principal determinante das mudanas genticas e fenotpicas que ocorrem na

microflora durante o processo de crie.

Esta cascata de eventos pode modificar a textura das leses de crie no esmalte, de lisa para

rugosa e de dura para mole na superfcie da dentina, ou seja, transformando leses inactivas em

activas. Estas caractersticas clnicas podem ser revertidas se as propriedades

acidognicas/acidricas do biofilme forem resolvidas (36).

Quando o pH superfcie do dente baixa, o processo de desmineralizao ocorre havendo perda

de clcio e fosfato. Assim que o pH sobe o processo reverte-se e ocorre a remineralizao. Se a

desmineralizao predomina num perodo de tempo alargado em dentes susceptveis ocorre o

amolecimento do esmalte. Se a leso progride ocorre a cavitao (37).

12

Esta dinmica est esquematizada na figura seguinte(Fig.n. 2)

Fonte:Ferjerskov e Kidd (38) (adaptado)

Segundo Featherstone (39) a remineralizao o processo natural na recuperao de leses

cariosas iniciais. H cerca de cem anos que se tenta encontrar uma explicao plausvel e

cientifica para esta dinmica desmineralizao/remineralizao. No entanto s nas dcadas mais

recentes foi reconhecido como um processo teraputico e aceite pela comunidade cientfica em

geral (40).

A remineralizao ocorre quando o clcio e o fosfato presente na gua do espao interprismtico

voltam a cristalizar nos prismas do esmalte. O mineral que se forma durante a remineralizao

mais resistente aos ataques cidos do que o inicial, especialmente quando existe flor presente

durante este processo (39,40).

Magnitude do problema

A crie dentria uma das doenas crnicas de maior prevalncia na infncia mas que pode e

deve ser prevenida. Afecta cerca de 60% a 90% das crianas em idade escolar na maioria dos

pases industrializados (41).

Ainda que exista um decrscimo da prevalncia da doena, em crianas em idade escolar a crie

dentria continua a ser um importante problema de sade pblica, sobretudo em grupos

socialmente desfavorecidos, normalmente com relao directa ao seu baixo nvel scio-

econmico e cultural (2).

Apesar desta polarizao a crie dentria continua a afectar grande parte da populao. Esta

caracterstica requer uma estratgia de base populacional combinada com uma estratgia de risco

individual, que, embora mais eficaz, o seu custo tende a ser muito mais elevado quando

comparado com uma estratgia de base populacional (42,43).

Stress Alteraes ambientais

Alteraes Ecolgicas

Remineralizao

Doena

Desmineralizao

Excesso de acar

Produo de cido

pH Neutro

pH Baixo

13

O declnio da prevalncia de crie visvel nos dados da OCDE (Fig. N. 3) pela reduo mdia

observada de cerca de 70% em 25 anos. Todos os pases europeus representados na figura

mostram redues superiores a 50% excepto a Polnia. Portugal situa-se na linha mdia da tabela

com um CPO-D aos 12 anos de 1,5 e com uma reduo face a 1979 de 67,4 % (44).

Figura n. 3 Dados da OCDE

Fig. 3 Mdia de ndice CPO-D aos 12 anos em 2006 e declnio do ndice CPO-D de 1980-2006. Fonte:

OCDE 2009: HEALTH AT A GLANCE 2009- OECD INDICATORS (44)

14

J os dados da OMS (Fig. 4) a nvel mundial colocam os pases do continente americano e

europeu com (44) valores mais elevados de CPO-D aos 12 anos. Uma explicao plausvel para

este facto poder ser a contribuio dos pases em desenvolvimento/sub-desenvolvidos da

Amrica Central e Latina e no caso Europeu dos ltimos pases que vieram a integrar a

Comunidade Europeia.

Figura n. 4 Dados da OMS

FONTE: WHO, Oral Health Country Profile CPO-d aos 12 anos (ano 2000)( Global data bank WHO) (45)

15

Em Portugal, a crie dentria ainda uma realidade generalizada e um problema de sade

pblica, especialmente no interior rural do Pas. So de referir os dois estudos da Direco Geral

da Sade. O primeiro realizado em 1999 (46) e publicado no ano 2000, que se denominou Estudo

Nacional de Prevalncia da Crie Dentria na Populao Escolarizada e o segundo estudo que

decorreu no ano lectivo 2005/2006, viria a ser publicado em 2008 e teve como titulo Estudo

Nacional de Prevalncia das doenas orais (47).

Quadro n. 1 Dados de crie dentria do Alentejo e Portugal dos estudos da DGS 1999 e 2005/2006

O quadro acima refere ambos os estudos e compara os resultados obtidos na Regio Alentejo

com os dados totais de Portugal. Podemos verificar que a Regio Alentejo em 1999 s tinha

30,3% de crianas livres de crie dentria aos 6 anos e que em 2005/2006 este indicador

melhorou substancialmente para 59,5%. O mesmo se verifica em relao ao CPO-D aos 12 anos

que diminui cerca de 2/3 (de 5,49 para 1,77 em 1999 e 2005/2006, respectivamente).

Segundo as metas da Organizao Mundial da Sade para o ano 2020 a percentagem de

crianas livres de crie, aos 6 anos dever ser de 80% e o ndice de CPO-D de 1,50 aos 12 anos

(48), o que significa que Portugal de acordo com o ltimo estudo j atingiu a meta proposta para os

12 anos.

Tambm so de referir os Estudos Pathfinder surveys, realizados pelo Prof. Mexia de Almeida (49),

com a colaborao da OMS, donde se destaca o primeiro estudo nacional representativo de

prevalncia das doenas orais em 1984, sendo o segundo em 1990 e o terceiro em 1999.

A tendncia observada ao longo dos trs perodos de estudo de declnio significativo entre 1984

e 1999 passando aos 6 anos de um cpo-d de 5,2 para um cpo-d de 2,1. Aos 12 anos a tendncia

repete-se com um CPO-D de 3,7 em 1984 e 1,5 em 1999 (Fig. N. 5).

Alentejo

1999

Portugal

1999

Alentejo

2005/6

Portugal

2005/6

Metas OMS

2020

Livres de Crie aos

6 anos

30,3% 33% 59,5% 51% 80%

CPOD aos 12 anos 5,49 2,95 1,77 1,47 1,50

16

Figura n. 5 Pathfinder surveys

Fig. 4 Experincia de cries (dmf-t) aos Fig.5 Experincia de cries (DMF-T) aos 12 anos por 6 anos por ano de estudo ano de estudo

FONTE: Almeida et al, 2003 (49)

Esta patologia entre a populao infantil e juvenil poder ter vrias consequncias negativas como

uma baixa auto - estima, a reduo de qualidade de vida, o absentismo escolar, o alto risco de

hospitalizao nos casos de infeces pulpares que podem avanar para abcessos graves,

alteraes nutricionais e do sono (50,51).

Nos Estados Unidos, onde a prevalncia de crie baixa, a dor de dentes constitui uma das

principais causas de absentismo escolar contribuindo para a perda de 117000 horas de aulas por

100 000 crianas (50).

Preveno da crie

Actualmente, existem mtodos comprovadamente eficazes para a preveno da crie dentria,

destacando-se, por exemplo, a utilizao de fluoretos (comprimidos, bochechos e dentfricos). O

conhecimento da situao epidemiolgica da populao essencial, tanto em termos de

planeamento como para a execuo de servios de medicina dentria, constituindo-se no caminho

correcto de equacionamento dos problemas de sade e doena de cada comunidade (9).

Ao considerarmos os factores principais da etiologia da crie poder-se- ver que a dieta tem uma

importncia significativa, pois actua como substrato para as bactrias no seu metabolismo

energtico (32), o que leva a presumir, conforme j referimos anteriormente, que a doena est

directamente relacionada com o consumo de acar e a acumulao de placa bacteriana.

essencial que se alcance tal compreenso da sade oral e das consequncias da crie dentria

no dia - a - dia dos indivduos, principalmente os mais novos e no ambiente escolar.

Apesar de alguns pases desenvolverem programas de preveno das doenas orais estas

iniciativas tm falhado na sua integrao com outros programas em curso.

17

Controlo mecnico da placa bacteriana

A escovagem constitui o principal meio mecnico para o controlo da placa bacteriana e est

amplamente difundida no mundo ocidental. Apesar destes aspectos questiona-se a sua eficcia

na crie dentria quando no conjugada com agentes teraputicos (52).

A literatura indica uma relao positiva, mas fraca, entre a escovagem e a crie dentria, sendo

muito difcil estabelecer esta relao per se, por existncia de mltiplos factores que

comprometem o clculo isolado do efeito da remoo mecnica da placa pela mesma (53).

A falha aparente da escovagem na preveno/controlo da crie pode ser devida sua relativa

falta de acesso s zonas de maior risco de desenvolvimento de crie, nomeadamente a zona

interproximal e o sistema fissurrio (54).

A evidncia demonstra que quando a pasta dentfrica contm flor eficaz na reduo do

aparecimento de crie. Estudos recentes demonstram que a escovagem realizada com uma

tcnica modificada, em que a criana escove durante dois minutos todas as superfcies dentrias

e a seguir no bocheche com gua a reduo da patologia pode chegar aos 26%, em

comparao com um grupo controlo onde no foi aconselhado o bochecho com gua a seguir

escovagem (55).

A escovagem uma medida eficaz, bastante simples e amplamente utilizada. A sua eficcia

depende da frequncia, da destreza e da durao. Porm, quando se trata de crianas a sua

eficcia pode diminuir devido s dificuldades psicomotoras prprias da idade, que tornam a

aprendizagem e a realizao da escovagem mais difcil (56).

Fio dentrio

A razo para considerar a limpeza interproximal que a escovagem por si s no suficiente

para remover a placa bacteriana em todas as superfcies da boca, nomeadamente nas zonas

interdentrias (53).

O fio dentrio, quando feito correctamente, pode ser um meio eficaz de reduo dos depsitos

bacterianos proximais e consequentemente na reduo da crie dentria nessas superfcies.

No estudo de Hujoel et al (57), a utilizao diria de fio dentrio feita por profissionais durante 1,7

anos a crianas com idades compreendidas entre os 4 e os 13 anos resultou numa reduo do

risco de cries em 40%. Contudo, quando feito pelo prprio no conduz ao efeito esperado pela

dificuldade da tcnica exigida. O sucesso est fortemente dependente da facilidade de execuo

e da motivao individual. Por essas razes a implementao de um programa que inclua como

mtodo de preveno o fio dentrio deve ser restrito a determinados indivduos que consigam

praticar a tcnica da forma recomendada (58).

Apesar do benefcio desta medida em crianas e adolescentes o uso inadequado do fio pode

produzir leses irreversveis nas gengivas bem como nas estruturas de suporte do periodonto (53).

18

Controlo qumico da placa bacteriana

A eliminao completa da placa bacteriana s pelos meios mecnicos torna-se difcil em

determinadas situaes, da a necessidade da utilizao de meios qumicos que favoream a

eliminao dos microorganismos patognicos. Os mtodos qumicos devem ser usados como

complemento aos mtodos mecnicos sobretudo em pacientes de alto risco crie ou sem

destreza manual (59).

Os agentes qumicos podem oferecer uma alternativa para o controlo das doenas orais.

At data os melhores resultados tm sido obtidos por agentes que exercem uma aco

antimicrobiana, reduzindo a acumulao ou alterando a bioqumica da placa bacteriana. Dentro

dos agentes mais utilizados salienta-se a clorhexidina, os leos essenciais, o triclosan e os

fluoretos.

Selantes de fissura

O selante uma resina que aplicada por profissionais de sade oral nas superfcies fissuradas

dos dentes posteriores.

Os selantes so uma medida preventiva til para reduzir o aparecimento de cries oclusais tanto

em crianas como em adultos. A sua eficcia depende directamente da sua reteno. As taxas de

reduo de crie no primeiro ano aps a sua colocao variam entre 36% e 100%. Os dentes que

obtm o maior beneficio desta tcnica so os primeiros e segundos molares permanentes durante

os dois primeiros anos a seguir erupo. Esta medida claramente eficaz embora s deva ser

aplicada com base no risco individual uma vez que o seu custo / benefcio diminui quando em

populaes de baixo risco crie (60).

Dieta adequada/apropriada

A dieta e nutrio do hospedeiro podem determinar a ocorrncia de doenas orais atravs das

suas influncias na ecologia da microflora oral. A exposio frequente das bactrias a hidratos de

carbono fermentescveis superfcie do esmalte aumenta a probabilidade de fermentao,

produo de cido e desmineralizao. A exposio a acares refinados da dieta um dos

factores de risco com importncia para a crie dentria mas o risco parece ter diminudo face ao

melhor controlo de placa e exposio generalizada aos fluoretos.

O aconselhamento diettico para reduzir o consumo de sacarose e o uso de substitutos do acar

pode ser agora menos importante para a maioria das pessoas, uma vez que independentemente

do aumento do consumo a prevalncia da doena tem vindo a baixar (61).

As recomendaes dietticas actuais para a preveno da crie incluem o consumo de alimentos

hipoacidognicos no intervalo das refeies, a diminuio da frequncia de consumo de alimentos

acidognicos e a utilizao de substitutos de acar (62).

19

Fluoretos

Dentro dos vrios agentes teraputicos existentes destacam-se os Halogneos pelas suas

propriedades anti-crie. O grupo dos halogneos engloba os fluoretos, tais como: fluoreto de

sdio, monofluorfosfato de sdio, fluoreto de estanho e fluoreto de amina. Os dentfricos

fluoretados so o veculo mais amplamente difundido em todo o mundo, quer para uso individual

quer em programas escolares. O flor foi o primeiro agente teraputico a ser incorporado nos

dentfricos, e a primeira pasta com flor a ser reconhecida pela ADA data de 1960. Actualmente

vrios dentfricos fluoretados so reconhecidos pala ADA como agentes cariostticos seguros e

eficazes, e quase todos contm monofluorfosfato de sdio ou fluoreto de sdio como princpio

activo (40).

A eficcia dos dentfricos fluoretados est bem comprovada em ensaios clnicos randomizados e

controlados. Marinho et al (63), na meta - anlise efectuada obtiveram uma fraco preventiva de

crie dentria de 24%. Apesar deste resultado os autores salientam que a escovagem diria com

pasta fluoretada em crianas no suficiente para prevenir o aparecimento de todas as novas

cries. O efeito preventivo dos dentfricos fluoretados tanto mais elevado quanto mais elevada

for a concentrao, sendo este efeito apenas significativo a partir de 1000 ppm F- (64).

As recomendaes para a utilizao de dentfricos fluoretados incluem a escovagem 2 vezes ao

dia, com uma quantidade de pasta reduzida e deitar fora o excesso de espuma e passar a boca

com pouca gua a seguir. A escovagem deve ser sempre supervisionada at a criana possuir

destreza para a efectuar sozinha (64).

Nas ltimas dcadas foram realizadas diversas investigaes com o objectivo de elaborar

programas realmente eficazes no controle das doenas orais. Muitos destes estudos tm como

objectivo entender e perceber formas de alterar as suas atitudes e modific-las em prol de

melhores hbitos de sade (65).

Independentemente da durao e do tipo, os programas de sade oral relatados na literatura

apresentam sempre bons resultados quanto reduo dos ndices de biofilme e/ou hemorragia e

ndices de crie; contudo, muitos desses resultados positivos somente so observados durante o

perodo de actividades dos programas. A manuteno da melhoria na sade por longos perodos

de tempo requer instruo repetida e prolongada por profissionais, medidas nem sempre de fcil

aplicao (66).

Desta forma, acreditamos que as intervenes nas escolas so fundamentais para a cimentao

destes hbitos e so o setting ideal para programas a longo prazo.

Preveno: primria, secundria e terciria

De acordo com Leavell & Clark (67), a preveno em sade exige uma aco antecipada, baseada

no conhecimento da histria natural da doena a fim de tornar improvvel o progresso posterior da

mesma. As aces preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o aparecimento

20

de doenas especficas, reduzindo a sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base da

preveno o conhecimento epidemiolgico moderno; o seu objectivo o controlo da transmisso

de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou o agravamento de

outras patologias (68). Os projectos de preveno e de educao em sade estruturam-se atravs

da divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas para a mudana de

hbitos.

A preveno apresenta-se em trs fases: primria, secundria e terciria. A preveno primria

a realizada no perodo de pr - patogenese. O conceito de promoo da sade aparece como um

dos nveis da preveno primria, definido como medidas destinadas a desenvolver uma sade

ptima. Um segundo nvel da preveno primria a proteco especfica contra agentes

patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. A fase da

preveno secundria tambm se apresenta em dois nveis: o primeiro, diagnstico e tratamento

precoce e o segundo, limitao da invalidez. Por fim, a preveno terciria que diz respeito a

aces de reabilitao (67).

A preveno primria, (69,70) dirige-se aos indivduos saudveis para identificar precocemente

factores de risco para a crie dentria e alterar o processo patolgico antes das leses se

desenvolverem. A preveno secundria dirige-se aos indivduos com leses iniciais no sentido de

parar ou reverter o processo e para melhorar o prognstico. Tanto a preveno primria como a

secundria incorporam um modelo mdico de tratamento de cries e envolvem aconselhamento

diettico, instrues de higiene oral, selantes, fluoretos e/ ou outros agentes para prevenir, parar

ou remineralizar leses incipientes.

Por outro lado a preveno terciria dirigida s leses cavitadas e dor. Para evitar as sequelas

de tais complicaes o clnico segue o modelo cirrgico para o tratamento de leses avanadas

da doena (69).

Onde desenvolver programas de preveno da crie

Os programas de promoo e preveno de crie dentria desenvolvidos em sade escolar visam

a diminuio da prevalncia e incidncia de crie atravs de aces desenvolvidas na prpria

escola com medidas de proteco especfica e de promoo de sade oral (71,72). A escovagem

dos dentes com pasta fluoretada tem sido uma das estratgias utilizadas com comprovada

eficcia.

O estudo de Eli Schwarz et al (73), em crianas com 3 anos de idade a frequentarem jardins-de-

infncia na China avaliou o efeito da escovagem diria supervisionada na escola com pasta

dentfrica fluoretada a 1000 ppm F-.

Ao fim de trs anos de estudo os autores concluram que a escovagem diria efectuada na escola

sob superviso com pasta fluoretada diminui o aparecimento de novas cries, tendo verificado

21

uma incidncia significativamente menor no grupo de estudo face ao grupo de controlo (cpo-s

=6,2 vs cpo-s=8,4, respectivamente).

O estudo de Jackson (74) abrangeu 517 crianas que frequentavam a escola primria com idades

entre os 5-6 anos com o objectivo de determinar se a escovagem efectuada uma vez por dia na

escola com superviso dos professores durante um perodo de dois anos, com pasta fluoretada

com uma concentrao de 1.450 ppm F-, poderia reduzir a crie nestas crianas quando

comparados com crianas da mesma comunidade que no receberam interveno.

De entre as crianas do grupo estudo o aumento de novas cries foi de 2.60, significativamente

menos (10.9%; p

22

aleatoriamente escolhida para fazer a escovagem supervisionada, neste caso no pelos

professores mas sim pelas mes que receberam ensinos sobre escovagem, e controlar a mesma

na sala de aula.

As crianas escocesas tm uma das maiores prevalncias de crie na Europa. Somente 33%das

crianas com 5 anos de Dundee escovam os seus dentes 2 vezes por dia. Quando observadas

aos 7 anos na sua maioria estas crianas j desenvolveram crie no 1 molar definitivo.

Para as crianas do grupo estudo o incremento de cries no perodo de dois anos nos primeiros

molares definitivos foi de 0,81 para as cries de esmalte e 0,21 para as cries de dentina

comparativamente ao grupo de controlo com 1,19 e 0,48, respectivamente, o que comprova os

benefcios da estratgia utilizada com uma diminuio de 32% das leses de esmalte e 56%nas

leses de dentina no grupo estudo.

Tambm um estudo feito em Frana por Kerebel et al (77) obteve uma reduo de crie

semelhante, 44% na dentio decdua e 60% na dentio permanente com a escovagem diria

supervisionada com um dentfrico fluoretado durante um perodo de trs anos. As crianas deste

estudo tiveram consultas de promoo e preveno individuais de 2 em 2 meses onde foi

efectuada profilaxia e aplicao tpica de fluoretos em gel.

Num estudo efectuado em Helsnquia (78) em crianas de baixo risco crie dentria e a

frequentarem jardins-de-infncia, verificou-se que, a superviso da escovagem diria na escola

com pasta fluoretada a 1200 ppm F- comparativamente a um grupo de controlo com escovagem

sem pasta dentfrica, contribui para um maior nmero de crianas livres de cries (72% no grupo

de estudo e 62% no grupo de controlo). Os resultados deste estudo sugerem que o uso de uma

pasta fluoretada contribui para a reduo da incidncia de crie.

No estudo longitudinal efectuado na Jordnia (79) durante 4 anos foi comparada a eficcia da

escovagem diria com pasta fluoretada supervisionada na escola em relao ao grupo de controlo

que recebeu apenas sesses de higiene oral, na incidncia de crie dentria. Observou-se que o

risco de desenvolver cries no grupo de controlo foi de 3,1 vezes mais para o grupo dos 12 anos e

6,4 para o grupo dos 6 anos.

Cury et al (80) realizaram um estudo cujo objectivo principal foi comparar as pastas com 500 ppm F-

com as pastas convencionais no controlo de cries activas em crianas com dentio decidual.

Para este estudo realizaram uma experincia in situ com biofilme em esmalte decidual sujeito a

diferentes concentraes de uma soluo de glucose. Este estudo concluiu que existe uma maior

concentrao de flor nos biofilmes sujeitos s pastas convencionais e apenas as concentraes

de flor das pastas convencionais reduziram significativamente as leses cariosas de acordo com

a frequncia de exposio glucose. Estes resultados sugerem que a elevada disponibilidade de

flor no biofilme, resultante da utilizao das pastas convencionais, poder ser importante na

23

reduo da progresso das leses cariosas num contexto de elevada frequncia de exposio

glucose.

Ainda hoje no existe em Portugal, uma base epidemiolgica de vigilncia anual, para verificar os

resultados das metas e indicadores a atingir. Deveria ser um programa nos mesmos moldes do de

Vrmland na Sucia (81). Ao consultarmos o programa que est implementado h 30 anos

verificamos que comeou desde logo com uma equipa multidisciplinar: tanto a nvel de estruturas

fsicas (Faculdades, Escolas, Comunidade), como recursos humanos: profissionais de sade,

professores e pais, que abordaram a sade de uma forma holstica desde o incio do programa.

A equipa que implementou este programa em 1979, sabia que o risco de crie varia

significativamente entre diferentes pases, populaes, grupos etrios, individualmente, por dente

e por superfcies. Os objectivos em 1979 era comearem a trabalhar com a populao dos 0-19

anos, e incentivar e capacitar o indivduo a responsabilizar-se pela sade da sua boca. Passados

20 anos em 1999, verificariam se os indivduos que beneficiaram do programa no apresentavam

restauraes proximais ou oclusais com amlgama, nem perda de ligamento periodontal.

Comearam por desenvolver programas com grvidas no sentido de as sensibilizar, capacitar e

responsabilizar perante a sade oral do seu futuro beb. Ao mesmo tempo que foram informadas

da possvel transmisso vertical de bactrias indutoras de crie dentria como o caso dos

Streptococcus e Lactobacillus. Em relao dieta, tambm foram aconselhadas a introduzir o

mais tarde possvel, alimentos aucarados.

Para cada grupo etrio traaram uma estratgia preventiva:

0 - 2 anos: promoo/preveno foi dirigida grvida como referido anteriormente.

2 - 5 anos: no pr escolar existem programas de promoo preveno efectuados por

Higienistas, que incluem escovagem uma vez por dia na escola, educao para a sade

oral feita de forma ldica e educativa com uma vertente de jogos. Esforos adicionais para

envolvimento e responsabilizao dos pais, para pelo menos efectuarem uma escovagem

em casa. Cerca de 10% das crianas deste grupo foram consideradas como de alto risco

para desenvolvimento de processos cariosos. Neste caso foram alvo de consultas de

profilaxia profissional com aplicao de vernizes de flor 2 a 4 vezes por ano.

5 - 7 anos: Neste grupo do especial ateno erupo dos primeiros molares definitivos;

as crianas e os pais so motivados e aconselhados a escovar o sistema fissurrio com

pasta fluoretada assim que estes comeam a erupcionar. Baseado no risco individual

sempre que necessrio os indivduos so alvo de consultas de profilaxia profissional com

aplicao de fluoretos, vernizes de clorhexidina e selantes de fissuras com libertao de

flor.

11 - 14 anos: considerada como idade chave, pois apesar de poderem ter o maior nmero

de dentes livres de crie tm os segundos molares ainda h pouco tempo na cavidade

oral, ou ainda esto a erupcionar. Nesta fase do inicio da adolescncia e nestas escolas o

trabalho de preveno feito por uma equipa multidisciplinar de profissionais de sade e

24

de educao nomeadamente, professores, psiclogos, nutricionistas, enfermeiros de

sade escolar, higienistas e dentistas que actuam em equipa para optimizar os nveis a

sade oral bem como a sade geral de uma forma holstica.

15 - 19 anos: nesta faixa etria os hbitos de sade oral/geral j devem estar

estabelecidos. No entanto alguns podem ter adquirido hbitos menos saudveis, como por

exemplo m nutrio, hbitos tabgicos etc; uma idade em que o indivduo j pode ter

sado de casa dos pais e viver s.

Desde o incio que feita uma avaliao anual aos indivduos em programa, registada numa base

de dados epidemiolgica. Os resultados so excelentes como demonstra a figura n. 6:

Figura n.6 Resultados do estudo de Vrmland

25

II parte

Materiais e Mtodos

26

Historial breve do Projecto

Objectivo do estudo

O Objectivo deste estudo foi verificar se a escovagem bi-diria na escola com superviso

dos professores foi eficaz, ou no, no aparecimento de novas cries durante o perodo de

estudo.

Foi utilizada como metodologia de base dois grupos, um de estudo e outro de controlo,

analisados por idade (ano civil de nascimento). Foram seleccionadas todas as crianas

entre os 5 e os 7 anos residentes no Concelho de Aljustrel e que frequentavam o ensino

pr-escolar e o 1 ciclo do ensino bsico.

Foi feita uma alocao aleatria das escolas para o grupo estudo e o grupo controlo.

Desenho do estudo Estudo de interveno de base comunitria ao longo do tempo (longitudinal).

Caracterizao da Vila de Aljustrel

Com cerca de 5.500 habitantes, a vila de Aljustrel que engloba os bairros mineiros de

Algares e Plano, concentra 83% da populao total da freguesia (4.615 habitantes). A

restante populao dispersa-se por pequenos ncleos, constitudos pelos bairros mineiros

Vale dOca (325 habitantes) e S. Joo do Deserto (184 habitantes) e pelas aldeias Corte

Vicente Anes (225 habitantes) e Carregueiro (98 habitantes). Na rea da freguesia

existem 89 montes, (habitaes rsticas agrcolas) que abrigam uma populao residual

de 112 habitantes.

A explorao mineira (actualmente suspensa), comrcio, servios, agricultura, pecuria,

silvicultura, indstria grfica, serralharia, carpintaria, construo e explosivos civis, so as

bases econmicas da regio. (in: http://.mun-Aljustrel.pt/accaoSocial/Social.asp- 8 de Maio

de 2011).

Delineamento do Projecto

Em 2002 o Projecto Ervidel visava caracterizar as necessidades de Sade da

populao da freguesia de Ervidel e possibilitar a formulao, caracterizao de um

projecto global de desenvolvimento social e comunitrio. Tinha vrios programas

experimentais tais como: Interveno em Tuberculose; Infeces Urinrias nas crianas;

http://.mun-aljustrel.pt/accaoSocial/Social.asp-

27

Sistema de Notificao complementar; Sistema Interactivo e por ltimo um programa de

Sade Oral.

Tal como todo o Projecto Ervidel tambm o de Sade Oral foi implementado com o suporte

financeiro da Fundao Calouste Gulbenkian em parceria com a Sub-Regio de Sade de

Beja, o Centro da rea Educativa do Baixo Alentejo e Alentejo Litoral e o Agrupamento

Vertical de escolas de Aljustrel para que esta interveno comunitria decorresse durante

os 3 anos lectivos com o acordo e suporte das partes envolvidas.

Figura n. 7

Descrio da interveno realizada

28

Populao abrangida

Foram seleccionadas todas as crianas (universo) com idades compreendidas entre os 5,

6 e 7 anos residentes no Concelho de Aljustrel e a frequentar o pr-escolar e o primeiro

ciclo do ensino bsico oficial.

A Fundao Calouste Gulbenkian imps como condio que as escolas de Ervidel

fizessem parte do grupo estudo. A partir da foi feita uma alocao aleatria das escolas

para o grupo estudo e para o grupo controlo com distribuio nos mesmos.

Os critrios de incluso no estudo foram o consentimento informado por parte dos

Pais/Encarregados de Educao. Os critrios de excluso foram a no autorizao para

participar no estudo dos Pais/Encarregados de Educao, patologia cardaca com

necessidade de antibioterapia, asma, diabetes, epilepsia e tambm crianas sem dentes

naturais presentes.

Trabalho de campo e metodologia de colheita

Foi realizada e registada em folha prpria na escola pelas crianas do grupo estudo, a

escovagem bi-diria com pasta fluoretada a 500 ppm F-, segundo o mtodo de Bass

modificado, supervisionado pelos professores titulares de turma, que tiveram formao da

tcnica de escovagem utilizada. Todas as semanas durante os 3 anos lectivos foi

executada uma vez por semana a escovagem em cada turma pela Higienista Oral, que

para alm de supervisionar tambm corrigia e motivava as crianas com meios ldicos e

educativos para a sade oral.

A escovagem foi efectuada na sala de aula com copo descartvel e guardanapos de papel,

cuspindo a criana o excesso de pasta para o copo descartvel e no bochechando a

seguir com gua.

Todos os procedimentos de individualizao e do material foram respeitados.

As crianas do grupo estudo, bem como do controlo estavam abrangidas pelo Programa

de Promoo de Sade Oral nas Crianas e Adolescentes da Direco Geral da Sade.

Estava tambm em vigor a Circular Normativa n.1/ DSE de 08/01/2002 onde constavam

os termos de Referncia para a Contratualizao no mbito da Promoo da Sade Oral

nas Crianas e Adolescentes. Entravam em programa de Interveno Mdico - Dentria as

crianas de 6-7 anos que iniciavam a escolaridade bsica obrigatria.

29

Durante os 3 anos de estudo foram realizadas 6 observaes dentrias e recolhas

salivares para contagem de Streptococcus mutans e Lactobacillus e avaliao da

capacidade tampo da saliva, registados em folha prpria (anexo n.1).

A calibragem das duas observadoras foi efectuada por um investigador treinado da OMS

(Professor Doutor Mexia de Almeida), e aplicou-se a estatstica Kappa foram escolhidas

aleatoriamente 14 crianas em 4 observaes cada uma, divididas por dois dias (das

escolas de Beja com a mesma idade das crianas do projecto). A estatstica Kappa (82,83,84)

foi de 0,974 e o ndice de concordncia intra e inter observador foi de 98,8%.

A observao dentria foi feita nas escolas com luz artificial e com a criana sentada. Os

dentes foram examinados com espelho bucal n.4 e sonda CPI da OMS, duas vezes por

ano lectivo, de acordo e segundo os critrios da OMS de 1997 (85) para os ndices de

dentes cariados, perdidos ou obturados por superfcie nos dentes decduos e

permanentes.

Para avaliar o estado periodontal foi utilizado o critrio do ndice Comunitrio Periodontal

(ICP) da OMS de 1982 (85), utilizando apenas os valores de hemorragia e clculo devido ao

facto das crianas normalmente no apresentarem bolsas periodontais.

Foi igualmente avaliado o ndice de Placa Bacteriana em todos os perodos de estudo.

Os testes microbiolgicos CRT Bactria para medio de Streptococcus mutans e

Lactobacillus, capacidade tampo, fluxo salivar (Orion Diagnostica) foram efectuados

depois da observao dentria, com duas recolhas por ano lectivo durante as manhs

antes da escovagem. A criana mastigou duas pastilhas de parafina durante cinco minutos

e foi cuspindo para um copo graduado cedido para o efeito pelo laboratrio da Sub-Regio

Sade de Beja.

Os CRT Bactria foram acondicionados e transportados de seguida para o laboratrio em

Beja onde ficavam em estufa a 37 graus clsius durante 48 horas. Foram lidos e registados

os resultados em folha prpria (anexo n. 1). Neste caso houve a necessidade de modificar

o procedimento individual de recolha de saliva para o grupo: as crianas ficaram sentadas

nas respectivas mesas da sala de aula, com um babete de uso clnico por cada uma,

aberto em cima da mesa sua frente. Os copos calibrados estavam identificados bem

como os CRT bactria. As recolhas salivares foram feitas na sala de aula e todos

mastigaram ao mesmo tempo as pastilhas de parafina durante 5 minutos. Todos os

procedimentos de individualizao e do material foram respeitados (anexo n.2 - Manual de

30

procedimentos para evitar infeco cruzada, utilizado nos dois estudos Nacionais de

Prevalncia das Doenas Orais da DGS).

Consideraes ticas

Este projecto de investigao foi submetido a avaliao de todos os parceiros envolvidos e

obteve parecer favorvel sua execuo.

Cada criana foi devidamente autorizada a participar no estudo por seus Pais /

Encarregados de Educao de quem foi obtido consentimento informado por escrito. Foi

explicado que a criana poderia em qualquer altura abandonar o estudo, bastando dar

conhecimento coordenadora do Projecto.

Durante as recolhas semestrais foi sempre perguntado verbalmente criana se queria

participar (anexo n. 3 consentimento de participao no estudo).

Todos os ndices utilizados encontram-se descritos no anexo n.4.

Codificao, Processamento e Anlise de dados

Os dados foram tratados de forma descritiva, utilizando medidas de tendncia central e de

disperso, de acordo com a natureza das variveis

Para procurar relaes entre as variveis foram utilizados testes de inferncia estatstica

nomeadamente comparao de mdias, testes de qui quadrado e testes post hoc para

analisar as diferenas de mdias, aceitando-se como nvel de significncia estatstica de

0.05. Utilizou-se o Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS): verso 19.

31

III Parte

Resultados

32

Resultados O Estudo foi realizado com um total de 178 participantes, sendo 50,6% do gnero feminino

e 49,4% do masculino, os participantes estavam distribudos por 11 escolas (7 do grupo de

estudo e 4 do grupo de controle) com 115 participantes do grupo de estudo e 63 do grupo

de controlo. A distribuio dos alunos por escola e por grupo de estudo e controlo

encontra-se na tabela 1.

Tabela 1 Distribuio dos participantes por escola e por grupo

ESCOLA Grupo de

Estudo Grupo de Controlo Total

EB1 de Aljustrel N2 0 34 34

Escola Bsica do 1 Ciclo de Carregueiro

3 0 3

Escola Bsica do 1 Ciclo de Corte Vicente Anes

3 0 3

Escola Bsica do 1 Ciclo de Ervidel 16 0 16

Escola Bsica do 1 Ciclo de Jungeiros

3 0 3

Escola Bsica do 1 Ciclo de Messejana

0 16 16

Escola Bsica do 1 Ciclo de Rio de Moinhos

25 0 25

Escola Bsica do 1 Ciclo N1 de Aljustrel

46 0 46

Escola Bsica do 1 Ciclo N1 de Montes Velhos

0 2 2

Escola Bsica do 1 Ciclo N2 de Montes Velhos

0 11 11

Escola Bsica do 1 Ciclo N3 de Aljustrel

19 0 19

TOTAL 115 63 178

Durante o perodo de estudo decorreram 6 observaes, com intervalos de cerca de seis

meses. Como se pode observar o nmero de participantes foi diferente nos diversos

perodos de observao por faltas dos participantes nos dias estipulados para a recolha

(Tabela 2).

33

Tabela 2 N de participantes por grupo estudado e por nmero de observao

Nmero da observao Grupo N

1 Grupo de Estudo 115

Grupo de Controlo 63

2 Grupo de Estudo 102

Grupo de Controlo 62

3 Grupo de Estudo 115

Grupo de Controlo 63

4 Grupo de Estudo 109

Grupo de Controlo 63

5 Grupo de Estudo 91

Grupo de Controlo 57

6 Grupo de Estudo 115

Grupo de Controlo 63

1. Dados do incio do estudo

No incio do estudo 28,1% dos participantes tinham 5 anos, 37,1% tinham 6 anos e 34,8%

tinham 7 anos. Na Tabela 3 pode ver-se a distribuio etria pelos dois grupos.

Tabela 3 N de participantes por grupo etrio no incio do estudo por grupo de estudo e controlo

Os ndices de crie dentria por dente (CPO-D e cpo-d) (85) para cada um dos grupos

etrios da amostra total podem observar-se no grfico I. Pode constatar-se um aumento

dos valores do ndice CPO-D com a idade.

Grupo de

Estudo Grupo de Controlo Total

Grupo_etrio 5-7 ANOS 36 14 50

6-8 ANOS 41 25 66

7-9 ANOS 38 24 62

Total 115 63 178

34

Na tabela 4 apresenta-se a distribuio dos ndices por dente e por superfcie da dentio decdua e permanente, por grupo etrio e por grupo de estudo e de controlo, na 1 observao. Tabela 4 ndices CPO-S, CPO-D, cpo-s e cpo-d por grupo etrio e grupos de estudo e controlo

Grupo etrio CPO-s CPO-d cpo-s cpo-d

Grupo de estudo

5-7 anos 0,00 0,00 3,64 2,28 6-8 anos 0,11 0,11 5,51 3,27 7-9 anos 0,45 0,37 5,11 2,79

Grupo de controlo

5-7anos 0,00 0,00 1,07 1,07 6-8 anos 0,14 0,14 3,96 2,20 7-9 anos 0,17 0,17 3,87 2,25

A comparabilidade dos grupos no baseline foi testada face s diferentes variveis a serem

estudadas. No incio do estudo os grupos eram comparveis em relao ao ndice de placa

bacteriana IHO-s (p=0,428), ao fluxo salivar (p=0,568), capacidade tampo (p=0,712) e

Streptococcus mutans (p=0,512). Relativamente ao ndice comunitrio periodontal (ICP),

os valores obtidos no foram estatiscamente diferentes a no ser para o 6 sextante

(p=0,047). Tambm para os Lactobacillus os grupos no incio do estudo eram diferentes

(p=0,007) havendo apenas um participante do grupo de controlo com contagem baixa de

Lactobacillus.

Quanto aos ndices de crie dentria (CPO-S, CPO-D, cpo-s e cpo-d) as mdias no foram

estatiscamente diferentes no baseline entre o grupo de estudo e de controlo, apesar dos

valores do grupo de estudo serem em todos os ndices relativamente superiores (Tabela

5).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

5 anos 6 anos 7 anos

1,94

2,86

2,58

0,00 0,12 0,29

Grfico I - CPO - D e cpo - d por grupo etrio

cpod

CPOD

35

Tabela 5 Valores dos ndices CPOS,CPOD, cpos e cpod por grupo de estudo e controlo

Grupo a que

pertence N Mdia

Diferena

de mdia Teste t

p*

CPOS_PERMANEN

TE

Grupo de Estudo 88 0,238

6

0,1090 0,834 0,406

Grupo de

Controle

54 0,129

6

CPOD_PERMANEN

TE

Grupo de Estudo 88 0,204

5

0,7492 0,737 0,462

Grupo de

Controle

54 0,129

6

cpos_decdua Grupo de Estudo 115 4,791

3

1,5055 1,313 0,191

Grupo de

Controle

63 3,285

7

cpod_decdua Grupo de Estudo 115 2,800

0

0,8317 1,489 0,138

Grupo de

Controle

63 1,968

3

*Teste T para igualdade de mdias

No grfico II podem ver-se os diferentes componentes dos ndices CPO-D e cpo-d. As

diferenas observadas tambm no foram estatisticamente significativas excepo dos

valores de decduos obturados e decduos perdidos, onde, no grupo de controlo no se

verificou nenhuma das condies.

0

50

100

150

200

250

300

decduos cariados decduos perdidos decduos obturados

permanentes cariados

permanentes perdidos

permanentes obturados

298

8 16 13 0 5

124

0 0 6 0 1

n

den

tes

Grfico II - Componentes dos ndices CPO- D e cpo - d por grupo

Grupo de estudo Grupo de controlo

36

Na anlise dos primeiros molares permanentes constata-se a presena de poucos dentes

com experincia de crie no incio do estudo (Tabela 6).

Tabela 6 Distribuio dos primeiros molares cariados, perdidos e obturados pelos dois

grupos no incio do estudo

Grupo de estudo Grupo de controlo

Dente 16 cariado 2 3 perdido 0 0 obturado 1 0

Dente 26 cariado 2 0 perdido 0 0 obturado 1 0

Dente 36 cariado 4 2 perdido 0 0 obturado 2 0

Dente 46 cariado 5 1 perdido 0 0 obturado 1 1

2. Comparao dos dados

2.1. Avaliao da higiene oral

A avaliao do ndice (86) de placa bacteriana no revelou diferenas estatisticamente

significativas entre os grupos nas diferentes observaes excepo da 2 observao em

que o ndice de placa foi significativamente mais baixo (p=0,001) nos participantes do

grupo de estudo. Ao comparar a mdia de IHO-S da 1 observao com a da ltima

verifica-se que a diferena estatisticamente significativa para o grupo de estudo

(p=0,002) mas no para o grupo de controlo (p=0,154), o que revela que o ndice melhorou

no grupo de estudo mas no no grupo de controlo. Na tabela 7 observam-se as mdias de

IHO-S para o grupo de estudo e de controlo nas 6 observaes.

37

Tabela 7 Mdias de IHO-S por observao e por grupo estudado

Nmero da

observao Grupo a que pertence N Mdia (dp) p

1 Grupo de Estudo 111 1,3746 ( .547)

.941 Grupo de

Controlo

63 1,3783 (.563)

2 Grupo de Estudo 101 1,0833(.556)

.001* Grupo de

Controlo

62 1,3925( .684)

3 Grupo de Estudo 115 1,3472(. 553)

.148 Grupo de

Controlo

63 1,4577(..599

4 Grupo de Estudo 107 1,2227(.552)

.166 Grupo de

Controlo

62 1,3441(.655)

5 Grupo de Estudo 90 1,5907(.483)

.516 Grupo de

Controlo

56 1,4613(.681)

6 Grupo de Estudo 114 1,1272(.574)

.101 Grupo de

Controle

63 1,2698(.586)

Teste U-Mann Whithney *significativo a 0,001

2.2 . ndice comunitrio periodontal

Na tabela 8 encontram-se as percentagens relativas s diferentes categorias do ICP por

sextante. Verifica-se que o grupo de estudo apresenta valores na categoria saudvel em

um maior nmero de sextantes, quer no baseline quer no final do estudo. Na primeira

observao os sextantes que apresentam o valor saudvel mais elevado tanto no grupo

de estudo como no controlo so os sextantes mais anteriore