01 cárie - ênfase na odontopediatria - portughese

C A D E R N O D E A T E N Ç Ã O B Á S I C A N ˚ 1 7S A Ú D E B U C A L - A T U A L I Z A D O E I L U S T R A D O - F O U S P , 2 0 1 2

Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde 1

Cárie Dentária - Ênfase em Odontopediatria

1. Conceito e Riscos

a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos

No Brasil, quase 27% das crianças de 18 a 36 meses e 60% das crianças de 5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decíduo com experiência de cárie.

Na dentição permanente, quase 70% das crianças de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Entre adultos e idosos a situação é ainda mais grave: a média de dentes atacados pela cárie entre os adultos (35 a 44 anos) é de 20,1 dentes e 27,8 dentes na faixa etária de 65 a 74 anos. A análise destes dados aponta também para perdas dentárias progressivas e precoces: mais de 28% dos adultos e 75% dos idosos não possuem nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada (Brasil, 2003).

A lesão cariosa é considerada como manifestação clínica de uma infecção bacteriana. A atividade metabólica das bactérias resulta em um contínuo processo de desmineralização e remineralização do tecido dentário, e o desequilíbrio nesse processo pode causar uma progressão da desmineralização do dente com consequente formação da lesão de cárie. Esse processo é influenciado por muitos

fatores determinantes, o que faz da cárie dentária uma doença multifatorial.

Considera-se, hoje, que os estágios anteriores da doença antes da cavidade podem ser paralisados por ações de promoção à saúde e prevenção. Portanto, somente o tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do processo da doença, sendo necessário intervir também sobre os seus determinantes para evitar novas cavidades e recidivas nas restaurações.

b. Principais Fatores de Risco

• Fatores culturais e sócio-econômicos

• Falta de acesso ao flúor

• Deficiente controle mecânico do biofilme (placa bacteriana)

• Consumo excessivo e freqüente de açúcar

• Xerostomia

A cárie dentária ainda é um problema de Saúde Pública com alta incidência e prevalência no Brasil, porém decrescendo ainda que lentamente.

1. Conceito e Riscosa. Aspectos

Conceituais e Epidemiológicos

b. Principais Fatores de Risco

Página 1

2. Abordagem Coletivaa. Ações de Vigilância

sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal

b. Ações de Promoção à Saúde

c. Ações Educativas e Preventivas

d. Universalização do acesso à escova e ao dentifrício fluoretado

Página 2

3. Abordagem Individuala. Diagnósticob. Tratamentoc. Restauração/

Reabilitaçãod. ManutençãoPágina 2

4. Tratamentoa. Instrução de higiene

bucalb. Remoção profissional

de placac. Adequação do meio

bucald. Controle da

atividade da doençae. Restauração/

ReabilitaçãoPágina 3

5. Tratamento Restaurador Atraumáticoa. Abordagem coletivab. Materiais Indicadosc. Passos Operatóriosd. Selamento de 1os

Molares Permanentes

e. Longevidadef. Exemplos e

ExperiênciasPágina 3

6. Referências e Créditos

Página 4

Capítulos Atualizado e Ilustrado

Dente 54 apresentando extensa lesão de cárie extensa na superfície oclusal - caso

cedido gentilmente pela equipe de Odontopediatria da FOUSP


2.Abordagem Coletiva

a. Ações de Vigilância sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal

A cárie, por ser uma doença multifatorial, é afetada pelas condições sócioeconômicas.

Assim, as ações de saúde para controle da cárie devem ser direcionadas à população sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e ao uso do flúor (água fluoretada, dentifrício fluoretado). Deve ser incentivado o monitoramento de indicadores como a média ceo/CPOD e percentual dos grupos livres de cárie nas idades de 5 e 12 anos como vigilância mínima para cárie dentária, devendo cada município avançar nesse monitoramento para a faixa etária de 18 anos e acompanhamento das perdas dentárias de acordo com suas possibilidades, com período mínimo de quatro anos, para acompanhamento da série histórica. Para as populações adscritas, a vigilância sobre os sinais de atividade da doença (manchas brancas e cavidades) em ambientes coletivos (escolas, espaços de trabalho, creches) permite otimizar o planejamento da intervenção para cada realidade encontrada.

b. Ações de Promoção à Saúde

Para controle e prevenção da cárie na população destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado. São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições sócio-econômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção da saúde. Neste sentido, cabe à equipe de saúde comprometer-se no planejamento, organização e suporte técnico à gestão

municipal para efetiva prioridade das ações de promoção da saúde.

Fluoretação da água de abastecimento: A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária, que atinge toda a população com acesso a água tratada. A implantação da fluoretação das águas deve ser uma política prioritária bem como garantir monitoramento dos teores de flúor agregados à água.

c. Ações Educativas e Preventivas

São realizadas com grupos de pessoas e, por isso, usam os espaços sociais (creches, escolas, locais de trabalho, comunidade) e espaços da unidade de saúde. As crianças em idade pré-escolar e escolar podem ser alvo dessas ações, pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etária e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. Outros grupos podem ser definidos localmente, de acordo com risco, dados epidemiológicos ou critérios locais.

Recomenda-se a ampliação do acesso à essas ações envolvendo as famílias. As ações coletivas devem ser executadas, preferencialmente, pelo pessoal auxiliar, de forma a potencializar o trabalho do dentista em relação às atividades clínicas. A abordagem coletiva pode incluir os seguintes procedimentos:

• Exame epidemiológico.

• Educação em saúde bucal.

• Escovação dental supervisionada.

• Entrega de escova e dentifrício fluoretado e, sempre que possível, de fio dental.

• Aplicação tópica de flúor (ATF): Para se instituir a aplicação tópica de flúor de forma coletiva deve ser levada em consideração a situação epidemiológica dos grupos populacionais locais em que a ação será realizada.

• Sua utilização com abrangência universal é recomendada somente para populações nas quais seja constatada uma ou mais das seguintes situações:

exposição à água de abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF e sem acesso à dentifrício fluoretado, CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade e menos de 30% dos indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade. A ATF pode ser realizada na forma de bochechos fluorados semanais ou diários ou aplicação trimestral de flúor gel na escova, moldeira ou com pincelamento.

d. Universalização do Acesso à Escova e ao Dentifrício Fluoretado

Pela importantíssima participação da escovação com dentifrício fluoretado na prevenção da cárie, garantir o seu acesso de forma universalizada por parte dos usuários da área de abrangência deve ser considerada uma política importante entre as ações de saúde bucal. A universalização do acesso ao fio dental deve ser sempre incentivada.

3. Abordagem Individual

a. Diagnóstico

O diagnóstico para a identificação da lesão de cárie é visual, feito por meio de exame clínico, podendo ser complementado com radiografias. No exame é importante avaliar:

• Sinais da atividade da doença: lesões ativas (manchas brancas rugosas e opacas no esmalte ou cavidades com tecido dentinário amolecido e de cor marrom clara) ou inativas (manchas brancas brilhantes ou cavidades com tecido dentinário escurecido, liso, brilhante e duro).

• Avaliação dos fatores de risco presentes.


C L U B E D A S E Q U Ó I A


b. Tratamento

O tratamento da doença cárie ativa tem como objetivo restabelecer o equilíbrio entre os processos de desmineralização e remineralização das estruturas dentárias, paralisar ou reduzir a progressão das lesões, e promover a restauração/reabilitação quando necessário.

O tratamento deve ser individualizado e compreende:

• Instrução de higiene bucal, incluindo: orientações sobre a escovação dental, uso do fio dental, limpeza da língua e freqüência de higienização.

• Remoção profissional de placa, por meio de raspagem e/ou utilização de instrumentos rotatórios ou vibratórios apropriados.

• Adequação do Meio Bucal: compreendendo: remoção de placa, remoção da dentina cariada e selamento das cavidades com material provisório (ionômero de vidro ou cimento modificado) e remoção de outros fatores retentivos de placa como restos radiculares e cálculos.

• Controle da doença: envolve a avaliação das causas do desequilíbrio identificado e intervenção sobre os fatores determinantes e incluiu:

• Ações educativas para controle de placa.

• Uso tópico de flúor de acordo com a indicação e risco até o controle da doença.

• Aconselhamento dietético.

• Estímulo ao fluxo salivar.

c. Restauração/Reabilitação

Deve ser conservadora, evitando-se a intervenção sempre que possível. As lesões restritas ao esmalte dentário devem ser monitoradas, não sendo indicada também a abertura de sulcos escurecidos, pois, são característicos de lesões de cárie crônica. As lesões não cavitadas e com alteração de cor que indicam a possibilidade de cárie na

dentina devem ter seu diagnóstico complementado com radiografia. No tratamento das lesões cavitadas em dentina, procurar conservar a maior quantidade de tecidos dentários, evitando assim, a exposição pulpar, principalmente por meio da manutenção da dentina desorganizada em cavidades profundas. Nos casos de exposição pulpar, os tratamentos conservadores quando indicados (pulpotomias e capeamentos) devem sempre ser incentivados em relação às extrações dentárias.

d. Manutenção

O retorno para manutenção deve ser instituído como rotina, ter freqüência definida pela avaliação da atividade de doença e fatores de risco individuais e ser agendado de acordo com cada situação. Nas consultas de manutenção, as ações educativo-preventivas devem estimular a autonomia no cuidado à saúde.

Uso de selantes: O uso de selantes de fóssulas e fissuras não é uma unanimidade entre os cirurgiões-dentistas. O seu emprego deve ser restrito à indicação individual de acordo com o risco e não utilizado como medida de rotina na prevenção da lesão de cárie. Uma regra de decisão adotada pela FSP-USP indica seu uso na presença simultânea das seguintes condições:

• O dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 (dois) anos.

• O dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença.

• Há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.

•

4.TratamentoInstrução de higiene bucal, a seguir.

USO DO FIO DENTAL

Deve-se retirar de 30cm a 50cm (meio metro) de fio da embalagem (pode-se

utilizar fio de ráfia: o mesmo material que se utiliza para montar saias de havaiana para o carnaval. Basta desfiar aquela fita de ráfia em fios finos e utilizar da mesma maneira descrita a seguir).

O fio deverá ser fixado (apreendido) nos dedos médios das duas mãos, deixando assim os dedos indicadores e polegares

livres para movimentar o fio entre os dentes (fig.1).

Figura 1 – apreensão do fio dental

Feito isso, os dedos polegares e

indicadores auxiliam a introdução do fio dental entre os dentes (nas ameias), levando o fio até ligeiramente abaixo do limite da gengiva (fig.2), esfregando na passagem as laterais (faces proximais) de cada um dos dentes a ser higienizado.

Figura 2 – como passar o fio dental




É muito importante que se ensine a se estabelecer uma ordem a ser seguida, para que nenhum elemento dental seja

esquecido. Exemplo: começar pelo incisivo central e seguir para a direita até o último molar, depois retomar o incisivo central e seguir para a esquerda até o último molar,depois retomar o incisivo central e seguir para a esquerda até o último molar. Proceder da mesma maneira com os inferiores. A cada ameia higienizada, o fio deve ser enrolado nos dedos médios a fim de se liberar e utilizar porções limpas de fio para uma nova limpeza.

ESCOVAÇÃO

Figura 3 - escovando em frente ao espelho para controle das áreas higienizadas

Deve-se utilizar uma escova de cerdas macias (as cerdas duras podem causar ferimentos, além de não entrarem nos espaços a serem limpos), com cabeça pequena (para que a escovação seja realizada dente a dente e, assim, seja eficiente) e cabo arredondado para evitar acidentes (figs. 3 e 4).

O creme dental é dispensável, se for introduzir custo alto para o paciente, de acordo com sua possibilidade econômica; se for possível, instrua-o a escolher um creme dental com flúor e a utilizar uma pequena porção aplicada na escova antes de introduzi-la na cavidade oral.

As populações com dificuldade de aquisição de escovas dentais individuais e que reutilizam por outros membros da família devem ser instruídas a realizar a limpeza da escova dental com alvejante comum (água sanitária tipo Cândida ou similar) para sua reutilização por outros membros da família.

Da mesma forma que no uso do fio dental, é necessário que se estabeleça

Figura 4 - escovação das diversas faces dos dentes

uma ordem de ação para a escova: começar pelos molares superiores direitos, caminhando até os molares superiores esquerdos, adotando-se o mesmo critério para os dentes inferiores.

As cerdas da escova devem ser posicionadas em 45º com a face do dente a ser escovado (palatal ou lingual e vestibular), voltadas para o sulco gengival e devem ser vibradas em movimentos curtos de distal para a mesial, como se fossem massagear a gengiva. O ideal é observar a escovação do paciente no ambiente clínico.

A face oclusal deve ser escovada com a escova paralela ao longo eixo do dente agitada de distal para mesial.

As faces de maior atenção devem ser as distais dos últimos molares superiores e inferiores e as faces linguais dos incisivos inferiores.

A língua também deve ser higienizada e este procedimento pode ser realizado por uso da escova dental escovando-se a face superior.

Figura 5 – biofilme dental corado

REMOÇÃO PROFISSIONAL DE PLACA

Mostrar ao paciente o seu próprio índice de formação de placa (biofilme) dental é importante na motivação individual quanto a higiene oral. Podem-se utilizar agentes corantes ou géis evidenciadores aplicados por meio de bolinhas de algodão ou cotonetes (fucsina básica ou eritrosina, que é um corante utilizado em alimentos) ou utilizar agentes corantes sob a forma de pastilhas (fig. 5).

A remoção é realizada por meio de polimento com pasta abrasiva (que pode ser providenciada agregando-se água à pedra pomes) e taças de borracha. Este polimento providencia a remoção do biofilme dental assim como da película adquirida, que se forma como a primeira instância do biofilme, pela agregação de microrganismos à superfície do esmalte/dentina/cemento.




ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

Compreende: remoção de placa, remoção da dentina cariada e selamento das cavidades com material provisório (ionômero de vidro ou cimento modificado) e remoção de outros fatores retentivos de placa como restos radiculares e cálculos.

CONTROLE DA ATIVIDADE DA DOENÇA

Envolve a avaliação das causas do desequilíbrio identificado e intervenção sobre os fatores determinantes e incluiu:

• Ações educativas para controle de placa.

• Uso tópico de flúor de acordo com a indicação e risco até o controle da doença.

• Aconselhamento dietético.

• Estímulo ao fluxo salivar.

RESTAURAÇÃO/REABILITAÇÃO

A decisão sobre a restauração do dente deve ser conservadora, evitando-se a intervenção sempre que possível. As lesões restritas ao esmalte dentário devem ser monitoradas, não sendo indicada também a abertura de sulcos escurecidos, pois, são característicos de lesões de cárie crônica. As lesões não cavitadas e com alteração de cor que indicam a possibilidade de cárie na dentina devem ter seu diagnóstico complementado com radiografia. No tratamento das lesões cavitadas em dentina, procurar conservar a maior quantidade de tecidos dentários, evitando assim, a exposição pulpar, principalmente por meio da manutenção da dentina desorganizada em cavidades profundas. Nos casos de exposição pulpar, os tratamentos conservadores quando indicados (pulpotomias e capeamentos) devem sempre ser incentivados em relação às extrações dentárias.

Tratamento Restaurador Atraumático (ART) como uma abordagem coletiva em populações com alta prevalência de cárie

CONCEITOS E APLICAÇÕES

Nas últimas décadas ocorreram inúmeros avanços na prevenção e tratamento das seqüelas da doença cárie. O Tratamento Restaurador Atraumático (sigla do inglês ART – Atraumatic Restorative Treatment) se enquadra perfeitamente no contexto atual da Odontologia: “Intervenção mínima e preservação máxima de estrutura dental sadia”. Foi idealizado por Frencken no final da década de oitenta, como alternativa ao tratamento convencional para populações de áreas carentes, onde havia a falta de infra-estrutura e pessoal qualificado para a realização de tratamento odontológico.

O termo atraumático refere-se na ausência de dor em todos os momentos do tratamento, quer seja durante a remoção do tecido cariado, realizada com o uso de instrumentos manuais, removendo-se apenas o tecido cariado amolecido e desorganizado, a qual não apresenta sensibilidade dolorosa; ou durante a restauração com cimentos ionoméricos, que é feita sob isolamento relativo.

A Técnica Restauradora Atraumática deve ser considerada como parte de um “pacote” que inclui a promoção de saúde bucal, prevenção e tratamento de urgência. Dentro deste contexto, pode se dizer que os princípios do ART são bastante semelhantes aos do PSF. O propósito da técnica do ART é conter o crescente índice da cárie dentária na população. Entretanto, existe a necessidade de os profissionais participarem de treinamento para realizarem as restaurações atraumáticas associadas às estratégias de controle e prevenção da doença cárie incluindo o

controle da dieta cariogênica, instrução de higiene bucal e uso racional de fluoretos de acordo com o risco de cárie apresentado pelo paciente.

A técnica restauradora atraumática é uma técnica bastante simples e de rápida execução, pois não prevê a realização de nenhum tipo de preparo cavitário, sendo necessária apenas a remoção da dentina infectada por meio de instrumentos manuais e posterior preenchimento da cavidade com cimento de ionômero de vidro. Portanto, requer infra-estrutura mínima, não havendo a necessidade de energia elétrica para sua realização (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). Pode ser utilizada em atendimento extra-clínico, incluindo usuários acamados, pacientes portadores de n e c e s s i d a d e s e s p e c i a i s , institucionalizados, escolares, dentre outros. Incluem-se comunidades rurais e excluídos sociais. Existem situações onde pacientes vem a procura de atendimento e, devido a dor e a impossibilidade de conseguir outro tipo de atendimento e solicitam ao cirurgião-dentista a extração do dente. Nestes casos, muitos cirurgiões-dentistas se deparam com uma situação onde sabem que o elemento dentário poderia ser restaurado, mas que se for deixado sem tratamento haverá evolução da lesão de cárie podendo inviabilizar o tratamento, devido à complexidade e custo para tratamento. Também pode ser indicado em escolas como uma forma de proporcionar atendimento curativo para centenas de crianças na própria escola.

Para pacientes que possuem fobia ao tratamento odontológico o uso de restaurações atraumáticas é de grande valia. Uma outra indicação recai em pacientes geriátricos em situações onde se deseja a preservação de dentes enquanto se aguarda a realização de tratamentos mais complexos.

A aplicação do ART como programa pode ser muito útil para organização da atenção odontológica no PSF porém, não deve ser restrita à assistência (restauração realizada por meio da técnica atraumática).

Como limitação, a técnica restauradora




atraumática não atende a todas as necessidades

curativas do paciente, por estar contra-indicada para o tratamento de lesões de cárie em estágios avançados (MONICO & TOSTES). Há limitações relacionadas ao maior desgaste superficial e menor dureza dos cimentos de ionômero de vidro indicados para a técnica quando comparados com os materiais convencionais como o amálgama e as resinas compostas.

MATERIAL INDICADO NA TÉCNICA RESTAURADORA ATRAUMÁTICA

O cimento de ionômero de vidro convencional, tipo quimicamente ativado é o material de eleição para a fase restauradora, pois tem como principais características a adesividade à s e s t r u t u r a s d e n t a i s , biocompatibilidade, liberação e reincorporação de flúor. Manipular corretamente os cimentos de ionômero de vidro é fundamental para garantir um resultado clínico satisfatório.

Os cimentos de ionômero de vidro desenvolvidos para o Tratamento Restaurador Atraumático apresenta mudanças em relação ao tempo de presa que foi diminuído pelo aumento de ácido tartárico na composição que acelera a presa do material. Também apresentam menor desgaste superficial em conseqüência do aumento da proporção pó-líquido, que dificulta a manipulação do material, pois é necessário agregar maior quantidade de pó a uma gota do líquido somente. Em função desse menor desgaste superficial, podem ser utilizados em locais com maior exigência mastigatória (RAGGIO & IMPARATO, 2005).

O cimento de óxido de zinco e eugenol melhorado apresentou resultado similar em relação à durabilidade quando comparado ao cimento de ionômero de vidro em restaurações realizadas pela técnica atraumática após avaliação clínica de 12 meses. O cimento de ionômero de vidro convencional mostrou desempenho superior em relação à eficácia mastigatória (OLIVEIRA, 2000).

PASSOS OPERATÓRIOS PARA A TÉCNICA RESTAURADORA ATRAUMÁTICA

O Técnica Restauradora Atraumática baseia-se na escavação por meio de instrumentos manuais da camada de dentina que está infectada e sem possibilidade de remineralização, mantendo o tecido dentinário que está afetado, passível de remineralização.

A realização de restaurações pela técnica restauradora atraumática segue os passos operatórios descritos a seguir:

1. Escolha do dente em que se tenha acesso livre à porção cariada. Se não houver acesso livre, este poderá ser feito com o machado de Black, fraturando-se levemente o esmalte sem suporte;

2. Realização do isolamento relativo do campo operatório com roletes de algodão;

3. Remoção do tecido cariado infectado com curetas ou colheres de dentina;

4. Realização do pré-condicionamento da cavidade com o auxílio de penso de algodão embebido no líquido do material restaurador. O pré-condicionamento tem como objetivo remover parcialmente a lama dentinária que é formada;

5. Lavagem e secagem da cavidade, também com o auxílio de pensos de algodão;

6. Manipulação do material seguindo rigorosamente a dosagem e o tempo de aglutinação. O material manipulado deve estar homogêneo e apresentar aspecto brilhante até a sua inserção, com o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade;

7. Inserção do material e após a perda do brilho, realiza-se pressão digital com a luva vaselinada para melhor adaptação do ionômero de vidro;

8. Proteção da restauração com verniz apropriado para evitar a sinérese/embebição. O ionômero de vidro leva aproximadamente 24 horas para finalizar a reação de presa;

9. Checagem da oclusão com papel carbono e remoção de excessos.

Figura 6 - Aspecto inicial do arco superior.

Figura 7 - Aspecto inicial do arco inferior.

Figura 8 - Dente 54 apresentando extensa lesão de cárie na superfície oclusal.

Figura 9 - Remoção da dentina infectada com o auxílio de curetas.




Figura 10 - Aspecto clínico após a remoção do tecido cariado.

Figura 11 - Pré-condicionamento com o líquido do material, lavagem e secagem.

Figura 12 - Proporcionamento do pó com a colher dosadora, raspando na lingüeta do frasco, para padronizar ao máximo a quantidade.

Figura 13 - Proporcionamento do líquido, frasco na posição vertical.

Figura 14 - Divide-se o pó em duas porções, que devem ser aglutinadas ao líquido uma após outra.

Figura 15 - O tempo de aglutinação deve ser seguido rigorosamente, sendo o menor possível,

pois o material manipulado deve estar homogêneo e apresentar aspecto brilhante até a sua inserção,

com o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade.

Figura 16 - Após a aplicação do ionômero de vidro com espátula de inserção, é realizada a pressão digital para melhor adaptação do ionômero de

vidro após aplicação de vaselina na luva.

Figura 17 - Proteção superficial com verniz apropriado.

Figura 18 - Aspecto clínico final após a checagem da oclusão.

SELAMENTO DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES PELA TÉCNICA ART

A fase eruptiva dos primeiros molares permanentes pode aumentar o risco de cárie no indivíduo, pois neste período há maior acúmulo de biofilme dental na superfície oclusal, devido à localização do dente em um plano inferior oclusal, bem como a presença do opérculo gengival que cobre parcialmente o dente até a sua completa erupção, dificultando ainda mais o acesso da escova durante a higiene bucal, favorecendo o desenvolvimento da lesão de cárie. Estes fatores sugerem a necessidade de grande atenção às superfícies oclusais, no sentido de prevenção e controle de lesões de cárie nestas superfícies.

Os cimentos de ionômero de vidro são indicados principalmente no selamento provisório de primeiros molares permanentes não erupcionados totalmente, nos quais o controle da umidade é critico, pois normalmente não há condições para a realização do isolamento absoluto. Esta indicação recai principalmente em crianças que apresentam lesão de mancha branca ativa e têm dificuldade de higienização, com alto risco e história anterior de cárie (BERNARDO et al. 2000; ROCHA et al. 2003; IMPARATO et al. 2005).

A retenção dos materiais ionoméricos nas fossas e fissuras é inferior à dos selantes resinosos. Entretanto, a efetividade dos materiais ionoméricos não é comprometida mesmo após sua perda parcial ou total, pois este permanece retido na profundidade das fissuras, mantendo sua ação química através da liberação de fluoretos e desta




maneira, contribuindo para a prevenção de lesões

de cárie nestas superfícies. Um longo tempo de retenção é desnecessário se o ionômero de vidro apresenta propriedades anticariogênicas que incrementam a resistência do esmalte à lesões cariosas em dentes recém erupcionados (SEPPÄ & FORSS, 1991).

Através de microscopia eletrônica de varredura constatou-se que os selantes de ionômero de vidro permanecem retidos na profundidade das fóssulas e fissuras, mesmo após a sua perda parcial ou total (TORPPA-SAARINEN & SEPPÄ, 1990; ARANDA & GARCIA-GODOY, 1995; ARROW & RIORDAN, 1995).

O selante de fossas e fissuras não pode ser considerado o principal responsável pela prevenção da cárie em superfícies oclusais; este deve estar associado a outras medidas de controle da doença cárie, tais como: controle de dieta e biofilme, uso de fluoretos e principalmente da motivação do paciente e do núcleo familiar para a manutenção da saúde bucal. O acompanhamento clínico e radiográfico do dente selado é fundamental para verificar a retenção (total/parcial) do material e, principalmente avaliar o desenvolvimento ou não de lesões de cárie.

SEQÜÊNCIA DO PROCEDIMENTO

Figura 18 - Dente 16 parcialmente erupcionado de um paciente com alto risco de cárie e dificuldade

no controle do biofilme.

Figura 19 - Tratamento prévio com o líquido do material, lavagem e secagem.

Figura 20 - Aplicação do ionômero de vidro com espátula de inserção.

Figura 21 - Realização de pressão digital para melhor adaptação do ionômero de vidro após

aplicação de vaselina na luva.

Figura 22 - Aspecto clínico final após a aplicação do selante.

LONGEVIDADE CLÍNICA DE RESTAURAÇÕES REALIZADAS PELA TÉCNICA DO ART

As falhas observadas nas restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática estão relacionadas às propriedades físicas dos cimentos ionoméricos, por apresentarem alto grau de desgaste, verificado em estudos longitudinais. Os insucessos também podem estar relacionados à falta de habilidade e treinamento do operador (ROCHA & IMPARATO, 2005). De acordo com MALOW et al. (1998), mesmo as restaurações consideradas inadequadas provavelmente exerceriam sua função por vários anos sem a necessidade de substituição.

Após três anos, PHANTUMVANIT et al. (1996) verificaram 71% de sucesso nas restaurações ionoméricas realizadas pela técnica do ART. MANDARI et al. (2003) obtiveram 69% de sucesso nas restaurações realizadas pela técnica do ART na Tanzânia após o tempo de avaliação de 6 anos.

FRENCKEN et al. (1998) ao avaliarem a performance clínica de selantes ionoméricos após 3 anos, verificaram que 30,5% dos selantes haviam sido perdidos, porém, constataram que 96,3% permaneceram livres de cárie. MEJÀRE & MJÖR (1990) constataram que 84% dos selantes realizados com ionômero de vidro foram perdidos após 36 meses e apesar desta porcentagem de perda, não houve incremento de cárie no período.

O acompanhamento clínico e radiográfico é fundamental para verificar a retenção do material e avaliar o desenvolvimento ou não de lesões de cárie. É importante salientar que o ART faz parte de um programa que tem como objetivo, além de permitir o restabelecimento funcional do elemento dentário, dar ao indivíduo condições para prevenir a ocorrência de novas lesões de cárie e manter uma condição de saúde bucal.




TABELA 1 - Longevidade de restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática (uma superfície) em

dentes permanentes.

FONTE PAÍS MATERIAL % SUCESSO

TEMPO DE AVALIAÇÃO

Holmgren et al., 2000

ChinaKetac Molar (3M/

Espe)77-92 3 anos

Lo et al., 2001China

Fuji IX(GC Int. Corp.)

Chem Flex (Dentsply)

96

952 anos

Mandari et al.,

2001Tanzânia

Fuji IX

(GC Int. Corp.)89 2 anos

Honkala, Honkala, 2002

FinlândiaFuji IX

(GC Int. Corp.)79 1 ano

Mandari et al., 2003

TanzâniaFuji IX

(GC Int. Corp.)69 6 anos

Taifour et al.,

2003Síria


Ketac Molar (3M/Espe)

87,8 3 anos

Frencken et al.,

2006Damascus


Ketac Molar (3M/Espe)

84,5 3 anos

TABELA 2 - Longevidade de restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática (uma superfície) em dentes decíduos

FONTE PAÍS MATERIAL % SUCESSOTEMPO DE

AVALIAÇÃO

Lo et al., 2001 China

Fuji IX GP(GC Int. Corp.)

Chem Flex (Dentisply)

90

9324 meses

Taifour et al.,

2002Síria


Ketac Molar (3M/ESPE)

85

8736 meses

Yip et al., 2002

China _ 93 12 meses

Yu et al., 2004 China

Fuji IX

(GC Int. Corp.)Ketac Molar

Aplicap(3M/ESPE)

89,2

93,824 meses

EXEMPLOS E EXPERIÊNCIAS DA APLICAÇÃO DO PROGRAMA DE ART NO BRASIL

Exemplos da aplicação do Programa de ART no Brasil mostraram que este, quando permitiu a participação da comunidade, repartindo com ela o resgate da saúde bucal

perdida. Oliveira et al., 2001 relataram a experiência positiva do ART no Programa “Sorrindo com Saúde” em Caraji (Maranhão). Este município contava apenas com um cirurgião-dentista pago pela prefeitura para prestar assistência odontológica a uma população de aproximadamente 16.000 habitantes. Como resultado desta relação desfavorável e deficiente existente entre o cirurgião-dentista e população local, o tratamento oferecido é o mutilador, traduzindo-se na extração do elemento dentário cariado. Somava-se a isso a falta do emprego de medidas preventivas para o controle dos fatores de risco das doenças cárie e periodontal. Foram incluídas no Programa “Sorrindo com Saúde” a capacitação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e indivíduos moradores de Cajari, denominados Agentes de Saúde Bucal (ASB), de modo a monitorar a saúde bucal da população, por meio de exames clínicos periódicos, do aconselhamento dietético e de cuidados com a higiene bucal, aliados à motivação do indivíduo para os cuidados bucais, sob a supervisão do CD local. Os autores enfatizaram que a utilização de pessoal da própria comunidade é fator de grande importância, pois estes conhecem a realidade e sabem como lidar com as barreiras impostas pela cultura local, crenças e valores que estão no seu cotidiano, ao mesmo tempo em que ajudam a incorporar, às práticas de saúde, atitudes locais que podem facilitar a propagação de comportamentos saudáveis. A aplicação do ART e a capacitação de ACS e ABS foram realizadas por acadêmicos da Escola de Odontologia da UNIGRANRIO sob supervisão de uma professora. A maioria dos pacientes que tiveram seus dentes tratados pela técnica do ART aprovou o tratamento. Os resultados do programa apontaram que o ART é um programa viável e de fácil execução, podendo ser utilizado na manutenção de saúde bem como no resgate da mesma em comunidades que estão à margem do tratamento odontológico convencional. Outras experiências positivas com o programa ART foram observadas em lares e abrigos, creche e escola (Oliveira, 2000; Junqueira, 2004). A disciplina de Odontopediatria da FOP-UPE vem realizando restaurações atraumáticas em molares decíduos e permanentes desde 1991. Os achados clínicos mostraram que as restaurações atraumáticas são superiores em manejo a qualquer outra forma convencional de restauração que envolva preparos às custas de tecidos dentários sadios (Sampaio et al. 2006).

Atualização do Caderno de Atenção Básica em Saúde Bucal (link do original) e imagens:

Profa. Luciana Butini Oliveira – SLMandic

Prof. Marcelo Strazzeri Bönecker - FOUSP


http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=caderno%20de%20aten%C3%A7%C3%A3o%20b%C3%A1sica%2017&source=web&cd=1&ved=0CF4QFjAA&url=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf&ei=NvnDT_aXKsTTgQfp-ujXCQ&usg=AFQjCNGPxY3wdTvhpjxEI4pwJyHuyqlnKA&cad=rja

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01 cárie - ênfase na odontopediatria - portughese

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