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Prof. Denilson Campos de AlbuquerqueProf. Denilson Campos de Albuquerque
Disciplina de CardiologiaDisciplina de Cardiologia
Universidade do Estado do Rio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de Janeiro
e-mail: albuquerque @ doctor.come-mail: albuquerque @ doctor.com
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Do Diagnóstico Ao TratamentoDo Diagnóstico Ao Tratamento
Aterogênese e Aterotrombose: Um Processo Progressivo
ArtériaNormal
EstriaGordurosa
PlacaFibrosa
PlacaAteros-
clerótica
Ruptura/Fissura &
Trombose da PlacaIAM
AVC
DAPClinicamente silencioso
Morte CV
Avanço da idade
Angina estávelAIT
Claudicação/APA. InstávelIAMssST
Classificação das SCAClassificação das SCA
AI IAM sQ IAM cQ
SC AsSST
IAM sQ IAM cQ
SC AcSST
SC A
Tn+
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Síndrome
• Sintomas característicos• Alterações eletrocardiográficas seriadas• Aumento enzimas séricas• Alterações funcionais e patológicas
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOLocalização x Obstrução Coronária
maioria Infarto transmural< proporção Infarto subendocárdico (não Q)espasmo coronário 5-10% (+comum jovens)-
uso de cocaínaoclusão coronária 70-90%
ADA ACX ACD anterior lateral inferior
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODiagnóstico
História Clínica
1. CLÍNICO Análise Fatores de Risco Exame FísicoA) HISTÓRIA CLÍNICARelato de dor precordial e seus sintomas correlatosB) ANÁLISE FATORES DE RISCO• História familiar (doença coronariana, hipertensão arterial e diabetes)• Hipertensão arterial sistêmica • Diabetes Mellitus C) EXAME FÍSICO (VARIÁVEL)• Tabagismo Normal• “Stress” sudorese PA - N, ou • Dislipidemias palidez B3 ou B4• Sedentarismo estertores sopros (CIV, Insuf. Mitral)• Alcoolismo Choque Cardiogênico
IAM- Localização da dor
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODiagnóstico
2. ELETROCARDIOGRAMA
• seriado• pode ser inicialmente normal• alterações marcantes a partir da 2ª hora
supra ST - IAM transmuralAlterações sem mudanças ST- IAM Não Q (SSST)
infra ST - IAM Não Q ( SSST) mudanças onda T- IAM Não Q (SSST) BRE novo
•
3.Diagnóstico: Marcadores de Necrose MiocárdicaCaracterísticas do marcador laboratorial ideal
Presença somente nas células miocárdicas (especificidade = 100%)
Rápida liberação pelo miocárdio lesado Relação linear entre o grau de lesão e a quantidade do
marcador liberado Facilidade de realização do Exame Níveis elevados no soro ou plasma até duas horas do início
dos sintomas Clearence rápido
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico
3. MARCADORES DE NECROSE (enzimas) - momento atual:CPK total (6 horas início sintomas) (pico 24 horas)ISO - enzimas - CK-MB ( acima 3% total)Troponina I ou T (4-6 hs. inicio sintomas)(pico 12 hs)- no passado: TGO e LDH.- Mioglobina-( ½-2 hs. inicio sintomas)(pico 4-12 hs)
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico
4. OUTROS EXAMES DE ROTINAa) Laboratório-glicemia, hemograma, eletrólitos,etc.b) RX de tórax- avaliar pulmões/ IVEc) Ecocardiograma- avaliar extensão do infarto, disfunção do VE,
acometimento de valva mitral ,etc 5. EXAMES NÃO ROTINEIROSa)Holter – avaliação arritmia ventricular c) Ventriculograma Radioisotópico- caso dúvida do diagnóstico
CPK - CKMB CPK - 1960 --- CKMB - 1966
Aumenta 4 - 8 h após o IAM
Pico: 8 - 58 h (média de 24h) Normaliza: 3 - 4 dias 15 % falso positivo
3 isoenzimas (BB, MM, MB)
> IAM / > CKMB / < FE / < SOBREVIDA
TROPONINA < 0.35 ng/ml
Aumento 4.5 h
Pico: 19 h
Normaliza: 4 - 7 dias
Sensibilidade quase 100% entre 12 - 72 h
97.4% especificidade
Dosagem sérica ou plasmática
TROPONINA
Somente detectado em lesão miocárdica
Não é detectado em pacientes saudáveis
Excelente marcador para diagnóstico retrospectivo e peroperatório
Indicador prognóstico em pacientes críticos
Cardiac Enzymes in AMI MB Isoforms Myoglobin CK-MB Tn T Tn I
100
10
Upper reference interval
1
0.1 0 12 24 36 48 60 72
Hours after Chest Pain Onset
Rel
ativ
e M
arke
r Inc
reas
e
IAM- ABORDAGEM INICIAL
HIST Ó RIA eEXAM ES
ECG T RAT AM ENT OGERAL
DOR PRECORDIAL
10 MINUTOS
Tratamento Geral
Morfina 5 - 10mg IV- dor intensa
Oxigênio 2 - 3l/min
Nitrato 2,5 - 5mg SL 5/5’ até 3 x
AAS 200mg VO (mastigar)
IAM- Abordagem Inicial
UCor / CT I
REPERFUSÃO Q uim icaSK
rtPA
BET A-BLO Q.NT G
HEPARINAO UT ROS
Reperfusão mecânicaICP prim ária
até 90 m in.da chegada ao hospital
< 12h
Tratamento conservadorBETA-BLO Q.NT G
HEPARINAOUTROS
> 12h
ECG SUPRA STBLO Q . RAMO
Definição da estratégia de reperfusão coronariana
• Objetivo: Alcançar a patência da artéria relacionada ao infarto• Opções:
• Reperfusão farmacológica • Intervenção Coronária Percutânea (ICP)• Reperfusão cirúrgica
Class I/A Todos os pacientes devem ser rapidamente avaliados para definir a estratégia de reperfusão, a qual deve ser implementada imediatamente após a admissão
Antman et al. JACC 2004;44:680.
Tempo máximo “porta-agulha”: até 30 minutosTempo máximo “porta-balão: até 90 minutos
Classe INE: B
A favor dos fibrinolíticos
• Apresentação precoce (3 h ou menos do início dos sintomas e demora para a estratégia invasiva)
• Estratégia invasiva não é uma opção acessívelLaboratório de hemodinâmica ocupadoDificuldades no acesso vascularNa falta de hemodinamicista experiente(médico / equipe > 75 / 36 ICP primárias/ano)
• Demora no acesso à estratégia invasivaTransporte prolongadoTempo (porta-balão) – (porta-agulha) > 1 HRTempo contato médico – balão > 90 min
Trombolítico x Angioplastia primária
Antman et al. JACC 2004;44:682.
A favor da estratégia invasiva
• Laboratório de hemodinâmica disponível, com backup da cirurgia cardíaca
Tempo contato médico – balão < 90 minTempo (porta-balão) – (porta-agulha) < 1 HR
• Pacientes de alto riscoChoque cardiogênicoKillip > ou = 3
• Contra-indicações ao trombolítico
• Apresentação tardiaInício dos sintomas > 3h
• Quando o diagnóstico de IAM com supra de ST é duvidoso
Avaliar tempo início e risco do IAM,risco fibrinólise e tempo de transporte até hemod.
Até 3h não há preferência entre
as duas estratégias
1ª. Opção
IAM anterior
Angioplastia Primária (ICP)
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODrogas Trombolíticas - Farmacologia
Agem através ativação do sistema fibrinolíticoUnem-se ao plaminogênio
Forma um complexo
Ativa o plaminogênio circulante
Transformando-o em plasmina
Age sobre a fibrina do trombo
Degrad./dissolvendo o coágulo que obstrui a coronária
TERAPIA TROMBOLÍTICA
No Brasil
• Streptase -Estreptoquinase: 1,5 milhões U em 1h• Actilise - rtPA (ativador do plasminogênio tecidual) : forma acelerada: 15mg em bolus + 0,75mg/Kg
(30min) + 0,5mg/Kg (60min)• Metalyse-tenecteplase (tnk/tPA) – “bolus”
INDICAÇÕES
Dor Precordial típica e ECG com:
Supra ST > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas, ou um supra ST > 2mm em pelo menos duas derivações no plano horizontal
BRE instalação recente
IAM- Trombolíticos - Critérios de Exclusão
• AVC -recente• Hemorragia digestiva recente• História de trauma recente• Cirurgias recentes• PCR prolongada
IAM- Trombolíticos – Contraindicações ABSOLUTAS
• Qquer hemorragia intracraniana prévia• Lesão vascular cerebral conhecida (MAV)• Neoplasia maligna intracraniana conhecida (1a. ou
metastática)• AVC isq últimos 3 m (exceto AVC isq últ 3 hs)• Suspeita de Dissecção Aórtica• Sg ativo ou diátese hemorrágica (excluindo
menstruação)• Trauma fechado craniano ou facial significativo
últimos 3 meses
IAM- Trombolíticos – Contraindicações RELATIVAS
• HAS crônica grave não-controlada• HAS grave não controlada na apresentação (PAS>180 ou PAD>110)• História de AVC isq > 3 m ou demência ou patologia intracraniana não
descrita CI absolutas• PCR traumática e prolongada (>10 min) ou grande cirurgia (<3 semanas)• Sg interno recente (há 2-4 semanas)• Punções vasculares não compressíveis• Gravidez• Úlcera péptica ativa• Uso atual de anticoagulantes; quanto maior o INR, maior risco de sg• Para a STK: exposição prévia (>5 dias antes) ou reação alérgica prévia
Critérios de REPERFUSÃO CORONARIANA
TIMI 3 - fluxo coronariano anterógrado completo.
TIMI 2 - fluxo coronariano distal lentificado.
TIMI 1 - fluxo coronariano mínimo sem enchimento arterial completo.
TIMI 0 - ausência de fluxo coronariano.
LIMITAÇÕES DOS TROMBOLÍTICOS NO TRATAMENTO DO IAM
- Baixa patência com fluxo TIMI 3.
- Tempo elevado de recuperação do fluxo máximo.
- Presença de lesão residual com potencial de isquemia recorrente.
- Reoclusão e reinfartos elevados.
- Riscos de sangramentos e de acidente vascular cerebral hemorrágico.
- Eficácia limitada nos pacientes de alto risco.
Trombolíticos Importância do tempo até o início da reperfusão coronariana
Lancet; 348:771,1996
Vidas Salvas / 1000 tratadosVidas Salvas / 1000 tratados
Trombolíticos no IAM Risco x BenefícioTrombolíticos no IAM Risco x Benefício• Benefícios:
– Reperfusão: até 80%– Mortalidade: 27%– Tempo-dependente (6 horas x 12 horas): “golden hours”– Maior para:
• Idade < 75 anos• Diabetes Mellitus (37 vidas salvas / 1000)• Infarto da parede anterior• PA sistólica < 100 mmHg (60 vidas salvas /1000)• IAM prévio (15 vidas salvas / 1000)
• FTT: cada 1000 pc tratados com fibrinolíticos, há um benefício de 11 pc – 18 são salvos x 7 “major bleedings”
adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´
4937
8-14
-7
-20 0 20 40 60
BRE IAM anterior IAM inferior IAM não Q ECG normal
Trombolíticos no IAM Risco x BenefícioTrombolíticos no IAM Risco x Benefício
Mortalidade X Tempo Início TrombolíticosMortalidade X Tempo Início Trombolíticos
13
9,510,7
8,2
11,59,7
12,7
11,1 10,5
10
0
2
4
6
8
10
12
14
0-1hr 2-4hr 4-6hr 7-12hr 13-24hr
Placebo Fibrinolítico
adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´
10
20
2730
39
05
1015202530354045
0-1hr 2-3hr 4-6hr 7-12hr 13-24hr
Vidas salvas / 1000 tratadasVidas salvas / 1000 tratadasPerda de benefíciopor hora de atraso:
1,6 por 1000
Tempo é Músculo
IAM- TROMBÓLISE- ProblemasIAM- TROMBÓLISE- Problemas
– PATÊNCIA ARTERIAL:PATÊNCIA ARTERIAL: • 60-80% pacientes em 90 min• TIMI 3 - apenas 30 - 55 % pacientes
– REOCLUSÃOREOCLUSÃO• 5 - 10% pacientes
Sabatine et al. In Management of acute coronary syndromesCrhistopher P. Cannon in Humana Press, 1999
IAM :TRATAMENTO ADJUVANTE
• Antiplaquetários: aspirina/clopidogrel• Antitrombínicos: HNF x HBPM (enoxaparina)• Betabloqueadores : venoso x oral• Nitratos : venoso x oral• IECA x BRA • Hipolipemiantes : estatinas
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2001Efeitos do Tratamento Antiplaquetário em Eventos
Cardiovasculares
Categoria APT CTRL Redução
IAM Prévio 13.5% 17.0% 24%±4IAM 10.4% 14.2% 30%±4AVC Prévio 17.8% 21.4% 22%±4AVC Agudo 8.1% 9.0% 11%±3Alto Risco 8.0% 10.2% 27%±3
Todos os Ensaios 10.7% 13.1% 22%±2(2P<0.00001)
1.00.50.0 1.5 2.0
BETABLOQUEADORESuso rotineiro em todos pacientes
• FASE AGUDA– IAM S/ TROMBÓLISE– IAM C/ TROMBÓLISE
• porém cursando c/ padrão hiperdinâmico
• FASE TARDIA– IAM C/ DOR ISQUÊMICA
• persistente / recorrente– IAM PAREDE ANTERIOR
BETABLOQUEADORES
PROPRANOLOL 40 mg VO 8/8 hs ou 12/12 hsMETOPROLOL 50-100 mg VO 12/12 hsATENOLOL 25-100 mg VO 24/24 hs
ALVO: FC IDEAL 55 - 60 BPMALVO: FC IDEAL 55 - 60 BPM
PERÍODO DE UTILIZAÇÃOPERÍODO DE UTILIZAÇÃODEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DACDEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC
NITRATO ORAL
UTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMASUTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMAS
PACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTEPACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTE
DOSE: MONONITRATO DOSE: MONONITRATO 40 - 100 mg/dia40 - 100 mg/dia DINITRATODINITRATO 20 - 80 mg/dia20 - 80 mg/dia
intervalo: 14 hsintervalo: 14 hs
INIBIDORES DA ECA• com DVE (FE <40%)• sem DVE • Iniciar: 1as 24 hrs.Suspender: 4-6 sem. (s/ DVE)Manter indefinidamente c/ DVE(IAM inferior s/ DVE - pode não utilizar)
INIBIDORES DA ECADoses: Crescente e Máxima Tolerada• Captopril: 12.5-25mg VO 6/6 ou 8/8 hs.• Enalapril: 5-25 mg VO 12/12 hs.• Ramipril: 2.5-10 mg VO 24/24 hs.• Lisinopril: 5-20 mg VO 24/24 hs.• Cilasapril: 5-10 mg VO 24/24 hs.• Trandolapril: 2-4 mg VO 24/24 hs.• Perindopril: 2-8 mg VO 24/24 hs.
HIPOLIPEMIANTES
VASTATINASVASTATINASFase aguda IAMFase aguda IAM
Sinvastatina/Atorvastatina/RosuvastatinaSinvastatina/Atorvastatina/Rosuvastatina testadas e aprovadas na SCAtestadas e aprovadas na SCA
Conduta pré-alta hospitalar
• Na ICP sem disfunção do VE: Testes funcionais : TE, Cintilografia Miocárdica, Ressonancia Magnética Cardíaca –
pesquisa de isquemia adicional
• Na ICP com disfunção do VE : Avaliar viabilidade miocárdica : Ressonancia Magnética Cardíaca, Cintilografia Miocárdica
• Na trombólise do IAM Anterior/Extenso : CAT• Na trombólise do IAM não Extenso: Testes funcionais
• No IAM assistido = trombólise do IAM não Extenso: