lutte - infarto agudo do miocárdio (iam)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS Liga Acadêmica Tocantinense de Trauma e Emergência - LUTTE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Conduta no ambiente pré e intra-hospitalar Gustavo Bezerra & Lucas Alcântara - 04/12/2014 - -

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Page 1: LUTTE  - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

Liga Acadêmica Tocantinense

de Trauma e Emergência - LUTTE

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOConduta no ambiente pré e intra-hospitalar

Gustavo Bezerra & Lucas Alcântara- 04/12/2014

- -

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Infarto agudo do miocárdio

• Morte do músculo cardíaco resultante de

isquemia grave prolongada.

– O termo IAM deve ser utilizado quando há

evidência de necrose miocárdica em um

contexto clínico de isquemia com elevação de

marcadores de necrose miocárdica.

(Sociedade Brasileira de Cardiologia)

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Epidemiologia

• Queda importante na taxa de mortalidade

por doenças cardiovasculares nas últimas

décadas

– Avanços na prevenção primária e

– Tratamento da síndrome coronariana aguda

• Acesso, em tempo hábil, ao tratamento adequado

• Reperfusão por angioplastia primária ou fibrinólise

• Terapia antitrombótica dupla

• Tratamento intensivo

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Epidemiologia

• Idade

– < 40 anos: 10%

– < 65 anos: 45%

• Sexo

– Homens

– Mulheres idosas, pós-menopausa

• Fatores que predispõem à aterosclerose

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Epidemiologia - Brasil

• Doenças cardiovasculares

– 1ª causa de mortalidade proporcional (29%

dos óbitos, 2010) (Datasus)

– IAM: 2ª causa de morte mais frequente (7%,

2010) (Datasus)

– Mortalidade hospitalar de pacientes

internados por IAM (SUS):

• 16,2% - 2000

• 16,1% - 2005

• 15,3% - 2010

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Fisiopatologia

• Oclusão arterial coronariana

– Alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa

• Hemorragia

• Erosão ou ulceração

• Ruptura ou fissuramento

– Exposição do colágeno subendotelial/conteúdo necrótico da placa

– Adesão, ativação e liberação de agentes agregadores por plaquetas

• Microtrombo; aumento do volume e oclusão do vaso

• Vasoespasmo

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Fisiopatologia

• IM transmural na ausência de uma patologia

vascular coronariana típica (10%)

– Vasoespasmo com ou sem aterosclerose

coronariana• Agregação plaquetária ou uso de cocaína

– Êmbolos

– Isquemia sem aterosclerose e trombose

coronariana detectáveis• Desordens de vasos intramurais (vasculites, doença falciforme,

dissecção vascular etc.)

• Choque

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Fisiopatologia

• Área de risco

– Isquemia

– Disfunção do miocárdio

– Morte celular

• O prognóstico depende da gravidade e duração da

privação do fluxo.

– 30 minutos após início da isquemia: lesão potencialmente

reversível.

– Após 30 minutos: perda progressiva da viabilidade,

completa em 6-12h.

– Benefícios da reperfusão são maiores quando ela se

instala precocemente.

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Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica

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Atendimento pré-hospitalar

• A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos– 40-65% dos casos na primeira hora

– 80% nas primeiras 24 horas, aproximadamente• Fibrilação ventricular

• Apenas cerca de 20% dos pacientes com dor torácica chegam ao setor de emergência com até duas horas após o início dos sintomas. Esse tempo é de 3-4 horas, em média.

• O tempo desde o início dos sintomas até a instituição do tratamento é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes.

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Medidas na fase pré-hospitalar

• A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realização de uma história clínica direcionada, investigando as características dos sintomas atuais (momento do início, tempo de duração, qualidade, intensidade, relação com o esforço e repouso) e a presença de doença coronária estabelecida (angina prévia).

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Medidas na fase pré-hospitalar

• Eletrocardiograma executado no local de

atendimento e interpretado por médico

habilitado

– ↓ 34% do tempo porta-agulha

– ↓ 18% do tempo porta-balão

– Tendência à redução da mortalidade intra-

hospitalar

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Medidas na fase pré-hospitalar

• Não há evidências disponíveis no cenário pré-

hospitalar para uso de fármacos

– Em circunstância apropriada, após o diagnóstico

clínico e eletrocardiográfico, o uso dos medicamentos

segue as mesmas recomendações para o

atendimento hospitalar do IAM

• A medida mais importante e de maior impacto

seria a difusão global do conhecimento sobre

atendimento básico da parada cardíaca (no

formato BLS – Basic Life Support) por indivíduos

leigos na população em geral

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Fibrinólise pré-hospitalar

• Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular

• De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo aceitável para a realização da estratégia invasiva de angioplastia primária é de 90 minutos, considerando-se para estes casos o tempo “ambulância-balão”

• Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferência (tempo “ambulânciabalão”) maior do que 90 minutos para hospital com angioplastia, a opção deve ser pelo uso de fibrinolítico, desde que não haja contraindicação e que o tempo “atendimentoagulha” (tempo desde o início do atendimento pelo resgate móvel até o início da infusão do fibrinolítico) seja de até 30 minutos

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Atendimento inicial

Recomendações

• Administração de oxigênio (3 l/min a

100%, por meio de cateter nasal) por 3-

6h, ou mais em situações específicas:

– Saturação de oxigênio abaixo de 90%

– Presença de congestão pulmonar

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Atendimento inicial

Recomendações

• Tratamento da dor diminui o consumo de

oxigênio pelo miocárdio isquêmico,

provocado pela ativação do sistema

nervoso simpático

– Sulfato de morfina endovenosa, dose inicial:

2,0-8,0mg. Com monitorização da PA, dose

pode ser repetida a cada 5-15min.

– Sulfato de meperidina (20-50mg), em caso de

hipersensibilidade/indisponibilidade da

primeira

• AINEs não devem ser utilizados na

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• Nitratos devem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida) para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. – Também são recomendados para controle da

hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes.

• Contraindicados na presença de hipotensão arterial, uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do ventrículo direito.

Atendimento inicial

Recomendações

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• Ácido acetilsalicílico

– Pacientes com maior risco de doença coronária devem ser instruídos por seus médicos assistentes a tomar ácido acetilsalicílico não tamponado em situações emergenciais.

• A dose recomendada é de 160-325 mg/dia a ser utilizada de forma mastigável quando da chegada do paciente ao hospital ou ao ser atendido por emergência móvel, ainda antes da realização do eletrocardiograma.

Atendimento inicial

Recomendações

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• Clopidogrel

– Uso combinado ao AAS em pacientes que

receberam terapia trombolítica inicial para

reduzir eventos cardíacos maiores.

– Dose de ataque: 300mg, em pacientes

menores de 75 anos.

– Manutenção de 75mg/dia.

Atendimento inicial

Recomendações

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• Anticoagulantes

– Enoxaparina - redução do desfecho primário

de morte ou infarto do miocárdio não fatal,

sem um aumento importante de sangramento

• Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg IV em

bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de

12/12 horas até a alta hospitalar; em pacientes

com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e

iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas

Atendimento inicial

Recomendações

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• Betabloqueadores– Na ausência de contraindicações, essa classe de

medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via oral, após a admissão do paciente

– Atualmente, prefer-se usar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados. A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia. No caso de se usar a via endovenosa, a dose de metoprolol é 5,0 mg IV de 5 em 5 minutos por até três doses nos pacientes hipertensos, sem os fatores de risco descritos e sem contraindicações usuais aos betabloqueadores.

Atendimento inicial

Recomendações

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• Antiarrítmicos

– Sua utilização no atendimento, tanto pré-

hospitalar como hospitalar, portanto, não tem

indicação rotineira.

Atendimento inicial

Recomendações

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ATENDIMENTO NA

UNIDADE DE

EMERGÊNCIA

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Diagnóstico

• Sinais e sintomas:

- Dor torácica – 75% a 85% dos casos como principal sintoma;

A dor é de grande intensidade e tem duração superior a 20minutos de duração, desencadeada por exercício físico ouestresse ou até em repouso; tem como fator de melhora orepouso ou o uso de nitratos; e geralmente está associadaa dispneia, náuseas e vômitos.

Lembrar de questionar episódios prévios de precordialgia esua semelhança com o atual, além de avaliar o fatores derisco para IAM.

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Diagnóstico

• Exame Físico: Deve ser feito de forma objetiva;

- Tem pouco valor semiológico – 20% dos pacientes;

- Deve-se ficar atentos para algumas alterações como:Estertores Pulmonares, Hipotensão e TaquicardiaSinusal;

- O objetivo maior no exame físico é fazer o diagnósticodiferencial com demais causas de dor torácica.

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Diagnóstico

• Eletrocardiograma: Deve ser realizado nos primeiros 10 minutos!

- Se houver Supra do segmento ST + Sintomas sugestivos tem-se 91% de sensibilidade e 46% de especificidade para o diagnóstico.

- Quanto maior a quantidade de derivações com supra de ST maior a mortalidade do caso;

- Caso não haja alterações o ECG deve ser repetido a cada 5 ou 10 minutos.

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Diagnóstico

• Eletrocardiograma:

- Cerca de 50% apresentam-se com ECG normalou sem alterações sugestivas;

- O supra de ST tem sensibilidade de 45% a 60%para o diagnóstico;

- A dinâmica do processo trombo oclusivocoronariano e a baixa sensibilidade do ECGadmissional torna mandatória a realização do ECGseriado em todos os paciente com sintomassugestivos.

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Diagnóstico

• Eletrocardiograma:

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Diagnóstico

• Eletrocardiograma:

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Diagnóstico

• Critérios diagnósticos de IAM recente ou em evolução:

- Aumento e diminuição gradual de troponina;

- Aumento e diminuição mais rápida de CK – MB;

- Sintomas isquêmicos;

- Alterações eletrocardiográficas de isquemia;

- Presença de onda Q patológica no ECG;

- Evidência radiológica de perda da viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal.

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Diagnóstico

• Classificação clínica dos tipos de infarto:

- Tipo 1 – IAM espontâneo;

- Tipo 2 – IAM por causas secundárias;

- Tipo 3 – Morte cardíaca súbita com clínica compatível;

- Tipo 4a – IAM associada a intervenção percutânea;

- Tipo 4b – IAM associado a trombose comprovada de stent;

- Tipo 5 – IAM associado a cirurgia de revascularização.

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Diagnóstico

• Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica:

• Os marcadores de lesão miocárdicas em pacientes com supra deST não apresentam valor diagnóstico, mas sim valor prognóstico eextensão da lesão;

Enzima Elevação Pico Diminuição Sensibilidade

CK - MB 3 – 6 horas 18 horas 48 a 72 horas 93% em 12h

Pouca no início

Mioglobina 1 – 2 horas 6 – 9 horas 12 – 24 horas -

Troponina 4 – 8 horas 36 – 72 horas 5 – 14 dias Mesma da CK

– MB

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Tratamento

• Alivio da hipoxemia, da dor e da

ansiedade:

- Deve ser administrado O₂?

- Analgesia imediata com Sulfato de

Morfina EV, 2 a 4 mg diluídos, podendo ser

repetido em 5 a 15 minutos; *** Cuidado!!

- SUSPENDER o uso de AINE’s com

exceção da aspirina;

- E para a ansiedade??

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Tratamento

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Tratamento

• Antiplaquetários: aspirina e derivados

tienopiridínicos

- Ácido acetilsalicílico: Deve ser

ministrado de forma imediata VO na

dosagem de 200 mg (Mastigar!!);

- Clopidogrel: Deve ser ofertado

juntamente com o AAS, na dose de

ataque de 300 mg com manutenção de 75

mg/dia;

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Tratamento

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Tratamento

• Heparina:

A HNF é ministrada em bolus de 60 U/kg com máximo de 4000 U.

Enoxaparina é feita com 30 mg EV em bolus em pacientes com menos de 75 anos.

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Tratamento

• Nitratos:- Indicado nos casos de isquemia persistente e/ou IAM

extenso e/ou HAS;

- CONTRA-INDICADO em caso de infarto de ventrículo

direito;

- Faz-se uso da Nitroglicerina diluída em 250 a 500 ml

de soro glicosado 5% em frasco de vidro;

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Tratamento

• Betabloqueadores:

- Atua na redução da pressão arterial, FC e

inotropismo, reduzindo o consumo de O₂ pelo

miocárdio; Além da ação antiarrítmica;

- Ficar atentos às contraindicações!

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Tratamento

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Tratamento

• Magnésio – Prevenção de morte súbita;

• Bloquedores do canal de cálcio – baixo

nível de evidência;

• IECA:

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Tratamento

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Terapia de Reperfusão

• Fibrinolítico;

• Intervenção coronária percutânea;

• Revascularização cirúrgica;

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Terapia de Reperfusão

• Fibrinólise:

- Indicado nos casos de IAM com supra de ST persistente em

pelo menos duas derivações contíguas ou BRD novo ou

presumidamente novo, na ausência de contraindicações;

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Terapia de Reperfusão

• Intervenção coronária percutânea:

Pode ser primária, de salvamento ou resgateou eletiva após a fibrinólise efetiva;

- ICP primária:

Quando disponível, é a mais indicada empacientes com infarto, devendo ser realizadaem até 90 min. após o diagnóstio;

*Comparada com a fibrinólise??

*Implante de Stent X ICP com balão;

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Terapia de Reperfusão

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Terapia de Reperfusão

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Terapia de Reperfusão

• Revascularização Cirúrgica:

- Indicado como urgência apenas quando

há falha ou contraindicação no tratamento

tromboembólico e ICP;

- Hoje é cada vez menos realizado, apenas

3 a 7 dias após o episódio do infarto;

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Terapia de Reperfusão

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Paciente com dor Precordial

Fatores de Risco?Uso de AINE?

Primeiro episódio?Sinais e sintomas

associados?

ECG com supra de ST ou onda Q patológica ou com

BRE novo*?

Não Sim

Marcadores Necrose***

Fazer ECG em 10 minutos e repetir a

cada 5/10 min.!!

• Oferecer O₂ nas primeiras 3horas;***• Fazer Sulfato de Morfina 2 a 4mg;• AAS – 200 mg VO (Mastigar);• Clopidogrel – 300 mg;• **Enoxaparina – 30mg EV em bolus;• Betabloqueadores VO SFR;• Sulfato de Magnésio;• Clopidogrel – 6,25 mg nas primeiras

24 horas, em doses crescentes;

Elevadas***

Nitroglicerina?

Ausentes

Investigar outras causas

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Terapia de Reperfusão

Serviço de hemodinâmica disponível imediatamente ou em < 90 min.?

NãoSim

Optar pela ICP com

stent ou com balão

Fibronólise SFR

Melhora dos parêmetros?

Encaminhar para o serviço de hemodinâmica mais

próximo.

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OBRIGADO

www.LUTTEUFT.com

[email protected]

• IV Diretriz da Sociedade Brasileira de

Cardiologia sobre Tratamento do

Infarto Agudo do Miocárdio com

Supradesnível do Segmento ST.

2009.

• DATASUS 2014;

Referências