material 10 - infarto do miocardio

FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR

L u c i a n o

Infarto Agudo do Miocárdio

IAM: definição

• É a necrose da célula miocárdica resultante da oferta inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco.

RECADOS DO CORAÇÃO

•Infarto = necrose de tecido•IAM: evento coronariano agudo que evolui à necrose do miocárdio. •É a síndrome coronariana aguda mais grave.

Fatores de Risco Cardíaco

Manifestações Clínicas

. Dor

. Sintomas associados

• Sintomas e Manifestações Associados.

– Palpitações, sudorese fria devido à ativação do reflexo vagal.

– Palidez cutâneo mucosa e estase jugular.

– Tosse.

– Distúrbio da ansiedade.

– Febre de 24-48 horas após o início dos sintomas (resposta inespecífica à necrose tecidual).

IAM: Manifestações Clínicas

• Sintomas e Manifestações Associados.

– Piora da insuficiência cardíaca.

– Arritmias Cardíacas (taquicardia sinusal, extra-sístole ventriculares).

– Embolia arterial periférica.

– PA normal ou hipertensão leve secundária à estimulação adrenérgica pela dor e agitação.

– Sopro cardíaco em até 55% dos pacientes, devendo levantar a suspeita de ruptura de músculo papilar ou do septo interventricular.


Dor fixa no peito, que pode variar de fraca a muito forte, ou sensação de

compressão no peito que geralmente dura cerca de trinta minutos;

Ardor no peito, muitas vezes confundido com azia;

Dor no peito que se irradia pela mandíbula e/ou pelos ombros ou braços (mais

freqüentemente do lado esquerdo do corpo);

Ocorrência de suor, náuseas, vômito, tontura e desfalecimento;

Ansiedade, agitação e sensação de morte iminente.

Sintomas

Medidas Iniciais

. Obtenção dos sinais vitais: PA, frequência cardíaca e exame físico;

. Oxigênio por cateter ou máscara;

. Obtenção de acesso venoso;

. Monitorização do ritmo cardíaco e da saturação de O2 não invasiva;

. Administração de 200mg de aspirina via oral;

. Nitrato sublingual 5mg;

. ECG;

. Administração endovenosa de morfina quando a dor é muito intensa e não melhora com nitrato.

• Precordialgia:– Forte intensidade.– + que 30 min.– Pode irradiar-se para o pescoço, mandíbula

ou dorso.– 25% IAM não apresentam.– ½ IAM não fatais são assintomáticos.


• A dor típica do IAM tem:– Localização precordial ou retroesternal (mais

comum)– Caráter constritivo (em “peso”, em “aperto”)– Duração maior que 30 minutos– Não melhora com nitrato sublingual

Sintomas

• 40 a 60% dos pacientes referem um fator desencadeante: estresse físico ou emocional; grande refeição.

• A maior incidência de IAM ocorre entre 6h e 12h da manhã.

Sintomas

• Sintomas de Insuficiência Ventricular Esquerda: – Falta de ar, ortopnéia, dispnéia paroxística

noturna – edema pulmonar agudo.– Manifestações de baixo fluxo cerebral:

obnubilação, síncope.– Adinamia acentuada.– Náuseas e vômitos.– Alterações da ausculta pulmonar.


• É o sintoma básico da cardiopatia isquêmica, provocada por isquemia miocárdica

• É uma manifestação clínica decorrente do desbalanço entre as necessidades miocárdicas de O2 e o fluxo coronariano.

• É o sintoma mais comum da cardiopatia isquêmica crônica.

A N G I N A: sintoma

Sintomas de Angina

• Desconforto subesternal compressivo e pesado,

que irradia para o ombro esquerdo, para a face

flexora do braço esquerdo, para a mandíbula ou

o epigástrico.


Sintomas de Angina

– Angina do peito– Cardiopatia isquêmica– Isquemia miocárdica– Angina estável: há estenose aterosclerótica

de coronárias– Angina instável (Prinzmetal): elevação ou

depressão do segmento ST, no ECG; a placa de ateroma se rompe

– Angina variante: vasoespasmo coronariano reduz o fluxo coronariano


Placa de Ateroma

A disfunção endotelial ocorre

de forma lenta

– 4 décadas.

O timeline da placa é na 4ª

década geralmente.

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Placa de Ateroma1-disfunção endotelial por ↓PGI2 e NO

2-lesão no endotélio estimula a fixação de monócitos

3-células do endotélio ligam-se à LDL, produzindo radicais livres que oxidam LDL, levando à destruição do RR LDL

•4-LDL oxidada é captada por macrófagos que passam a ser chamados de células espumosas. Estas, migram p/ o subendotélio, formando a placa de ateroma.

5-plaquetas, macrófagos e células endoteliais liberam citocinas e fatores de crescimento. Induzem a proliferação do músculo liso e formação de um

revestimento fibroso de tecido conjuntivo que cobre a placa ateromatosa.

A placa pode sofrer ruptura e levar àTROMBOSE. Macrófagos fazem ruptura da

placa.

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Placa de AteromaAcúmulo de lipídios modificados

Ativação das células endoteliais

Migração das células inflamatórias

Ativação das células inflamatórias

Recrutamento das células musculares lisas

Proliferação e síntese da matriz

Formação da capa fibrosa

Ruptura da placa

Agregação das plaquetas

Trombose

Causa Principal

• Formação de coágulo sangüíneo sobre uma placa de colesterol, causando a oclusão da artéria coronária.

EXAMES LABORATORIAIS

MARCADORES BIOQUÍMICOS

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

• A necrose transmural leva a uma resposta inflamatória.

• Pode haver leucocitose, aumento da proteína C reativa.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

• Colesterol total e a relação HDL/LDL reduzem após 48h do início do evento, podendo assim permanecerem por até 8 semanas.

• Solicitar lipidograma no ato da internação do paciente.

• CPK (creatinofosfoquinase)• CPK-MB (creatinofosfoquinase isoforma

específica na lesão da fibra cardíaca)• cTNI e cTNT (troponinas cardioespecíficas)• Mioglobina• LDH (lactato-desidrogenase)

• Todas as dosagens devem ser feitas de 6/6 horas no 1o. dia e diariamente a partir do 2o. dia.

IAM: marcadores bioquímicos

Marcadores de necrose

Marcador Tempo até o aparecimento

Duração da elevação

especificidade

Troponina I 2 - 6h 5 – 10 dias ~98%

Troponina T 2 – 6h 5 – 14 dias ~95%

CK - MB 3 – 6h 2 – 4 dias ~95%

Marcadores Bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio

Mioglobina 2 a 3 horas

6 a 9 horas

18 a 24horas

Alta sensibilidade, detecção precoce de IAM, detecção de reperfusão.

Baixa especificidade, rápido retorno ao normal

Troponinas 3 a 12 horas

10 a 24 horas

10 a 15 dias

Bom para estratificação de risco, maior sensibilidade e especificidade que CK-MB. Diagnóstico tardio.

Baixa sensibilidade para diagnóstico com menos de 6 horas de sintomas. Limitado para diagnóstico de reinfarto.

CK-MB 3 a 12 horas

10 a 24 horas

3 a 4 dias

Método de dosagem rápido e maior custo-eficiência. Bom para diagnóstico de reinfarto precoce.

Baixa especificidade em trauma ou cirurgia. Baixa sensibilidade com mais de 6h de sintomas ou além de 36h.

Marcador Início Pico Normalização

Vantagens Desvantagens

CPK

• Surge no plasma a partir de 4h do início da isquemia

• Faz pico em 24h• Volta ao normal em 72h• Presente em lesões/doenças do MEE

(injeção via IM), convulsões, intoxicação alcoólica, trauma, DM, embolia pulmonar, AVE

TROPONINAS

• Não são enzimas e sim proteínas que participam do processo de contração muscular na fibra cardíaca

• As troponinas estão em todos os tecidos musculares, mas troponina I e T são específicas do músculo cardíaco.

• São mais específicas do que a CPK-MB.• Níveis ocorrem 3h após o início do evento e

ficam elevados por 5 a 10 dias (I) ou 10 a 14 dias (T).

• Substitui a LDH

MIOGLOBINA

• Proteína presente em todos os músculos• Seu aumento ocorre após 1h do início do

evento, tendo seu pico entre 2 a 4h e seu desaparecimento antes das 24h.

E C G

ECG

• Padrão isquêmico (Onda T invertida, apiculada, aumentada em amplitude e largura);

• Supradesnivelamento do segmento ST;

• ST retificado ou infradesnivelado.

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

. O diagnóstico eletrocardiográfico é dado pela análise do ECG 12 derivações, o qual apresenta alterações de ST / T / onda Q importante.

Componentes do ECG normal.

ISQUEMIA

LESÃO

NECROSE

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM

Miocárdio Íntegro

Infarto recente

Infarto antigo

ECG normal

Elevação de ST

Onda Q importante

Inversão de onda T

Fases do Infarto agudo do miocárdio:

Superaguda: Ondas T aumentadas, lembrando hipercalemia

Aguda: Elevação do ST, diminuição de T e aparecimento de Q

Subaguda: T invertida, ST retorna a linha de base

Crônica: Ondas Q e elevação de ST

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM

ECOCARDIOGRAMA

• Localiza a parede infartada• Quantifica a extensão do infarto e o

tamanho do IAM.

• TESTE ERGOMÉTRICO– Teste provocativo de isquemia

• ECO DE ESTRESSE– Ecocardiograma com dobutamina (agonista β1)

OBSERVAÇÃO

♥TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR

♥AMBULÂNCIA

♥TRATAMENTO HOSPITALAR

♥EMERGÊNCIA/PRONTO SOCORRO

♥TRATAMENTO PÓS-INTERNAÇÃO

♥ALTA HOSPITALAR

♥AMBULATORIAL/DOMICÍLIO

FARMACOLOGIA DO I A M

III DIRETRIZ IAM

Betabloqueadores

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Inibidores da ECA

Antagonistas dos Receptores AT-1

Estatinas

Fibratos

Antiarrítmicos

15 CLASSES FARMACOLÓGICAS

Oxigênio

Laxantes

Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)

Hipnoanalgésicos

Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)

Antiagregantes Plaquetários

Fibrinolíticos (Trombolíticos)

Anticoagulantes


1) Oxigênio

2) Laxantes

óleo mineral

3) Analgésicos Opióides / Hipnoanalgésicos

morfina, meperidina

4) Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)

nitroglicerina, propatilnitrato

Monocordil, Isordil

A-Tratamento pré-hospitalar

5) Antiagregante Plaquetário

ácido acetilsalicílico - AAS

6) Fibrinolíticos

alteplase, reteplase, tecneteplase

estreptoquinase, uroquinase

7) Betabloqueadores

a) Cardiosseletivos

atenolol, metoprolol


7) Betabloqueadores

b) Antagonistas αααα1, ββββ

carvedilol, labetalol, bevantolol

c) Não cardiosseletivos

propranolol, oxprenolol, bisoprolol

timolol, pindolol, sotalol, nadolol


1) Oxigênio

2) Vasodilatadores Coronarianos (nitratos)

nitroglicerina, propatilnitrato (Sustrate)

Monocordil, Isordil

3) Analgésicos Opióides / Hipnoanalgésicos

morfina, meperidina

4) Ansiolíticos (benzodiazepínicos)

diazepam (Valium)

B-Tratamento no Pronto Socorro

5) Antiagregantes Plaquetáriosa) ácido acetilsalicílico – AAS (Aspirina Prevent,

Bufferin Cardio, Somalgin Cardio, AAS infantil)

b) clopidogrel (Plavix, Iscover), dipiridamol

c) ticlopidina (Ticlid), trapidil

d) abciximab, tirofiban, triflusal, eptifibatide

6) Anticoagulantes

heparina varfarina (Marevan)

dalteparina enoxaparina (Clexane)

nadroparina femprocumona (Marcoumar)


7) Betabloqueadoresa) Cardiosseletivos








8) Bloqueadores dos Canais de Cálcioverapamil, diltiazem, amlodipina

9) Inibidores da ECA

captopril enalapril trandolapril

lisinopril fosinopril ramipril

10) ARA II / BRAs / ANTAGONISTAS AT-1

losartan valsartan candesartan

telmisartan olmesartan irbesartan


11) Antidislipidêmicos

a) Estatinas / Vastatinaslovastatina (Mevacor) pravastatina (Pravacol)sinvastatina (Zocor) fluvastatina (Lescol)atorvastatina (Lípitor, Citalor)rosuvastatina (Crestor)b) Fibratos

bezafibrato (Cedur) ciprofibrato (Oroxadin)

clofibrato (Claripex) etofibrato (Tricerol)

fenofibrato (Lipanon) gemfibrozila (Lopid)


1) Vasodilatadores Coronarianos (nitratos)

nitroglicerina, propatilnitrato (Sustrate)

Monocordil, Isordil

2) Antiarrítmicos

amiodarona

C-Alta Hospitalar

3) Antiagregantes Plaquetáriosa) ácido acetilsalicílico – AAS (Aspirina Prevent,

Bufferin Cardio, Somalgin Cardio, AAS infantil)

b) clopidogrel (Plavix, Iscover), dipiridamol

c) ticlopidina (Ticlid), trapidil

4) Anticoagulantes

heparina varfarina (Marevan)

dalteparina enoxaparina (Clexane)

nadroparina femprocumona (Marcoumar)

C-Alta Hospitalar

5) Betabloqueadoresa) Cardiosseletivos







C-Alta Hospitalar

6) Bloqueadores dos Canais de Cálcioverapamil, diltiazem, amlodipina

7) Inibidores da ECA

captopril enalapril trandolapril

lisinopril fosinopril ramipril

8) ARA II / BRAs / ANTAGONISTAS AT-1

losartan valsartan candesartan

telmisartan olmesartan irbesartan

C-Alta Hospitalar

9) Antidislipidêmicos

a) Estatinas / Vastatinaslovastatina (Mevacor) pravastatina (Pravacol)sinvastatina (Zocor) fluvastatina (Lescol)atorvastatina (Lípitor, Citalor)rosuvastatina (Crestor)b) Fibratos

bezafibrato (Cedur) ciprofibrato (Oroxadin)

clofibrato (Claripex) etofibrato (Tricerol)

fenofibrato (Lipanon) gemfibrozila (Lopid)

C-Alta Hospitalar

Reduzir chance de recorrência

repouso, controle PA, β-bloqueio.

Prevenir tromboseantiagregante plaquetário, fibrinolítico, anticoagulante

Promover Vasodilataçãonitratos, bloqueadores de canais de cálcio.

Reperfusão (oclusão total)

trombólise, angioplastia

Tratar e prevenir complicações da isquemia / necrose

β-bloqueadores, antiarrítmicos

Remodelamentoinibidores da ECA, ARA II, betabloqueadores

Abordagens terapêuticas

Tratamentos

• Repouso

• Medicamentos »»»»» nossa aula!

• Monitorização da doença

• Cateterismo

• Angioplastia coronária

• Cirurgia de enxerto de revascularização coronária

Tratamentos

• Ao chegar na emergência, o paciente com história sugestiva de IAM deve ser imediatamente avaliado com ECG, enquanto administra-se o AAS (paciente deve mastigar o AAS e engolí-lo para uma rápida ação sobre a cox plaquetária).

• ECG sugestivo indica internação na unidade coronariana.

Tratamento

T r a t a m e n t o

• Usar opióides, benzodiazepínicos e oxigenoterapia imediatamente.

• Preparar o paciente para a terapia de reperfusão (trombolíticos como estreptoquinase ou angioplastia primária que é um procedimento percutâneo usado para recanalizar a coronária recém ocluída ou cirurgia de bypass, que é uma cirurgia de revascularização).

Tratamento

Reperfusão miocárdica

• É a recanalização da artéria obstruída, retornando o fluxo sanguíneo ao miocárdio afetado.

• Pode haver uma reperfusão espontânea em 30% dos IAM, através do sistema fibrinolítico endógeno (SFE).

• Quanto mais precoce for a reperfusão, menor será a área de necrose.

• A base do tratamento do IAM é justamente uma forma de recanalizar a artéria ocluída usando trombolíticos ou angioplastia primária.

– I-ECA , quando usados nas primeiras 4 semanas do IAM, melhora muito a morbi-mortalidade; eles inibem o remodelamento (expansão do infarto), impedindo a ação da angiotensina II. Também reduzem a pós-carga.

Reperfusão miocárdica

Betabloqueadores

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Inibidores da ECA

Antagonistas dos Receptores AT-1

Estatinas

Fibratos

Antiarrítmicos

15 CLASSES FARMACOLÓGICAS15 classes farmacológicas

Oxigênio

Laxantes

Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)

Hipnoanalgésicos

Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)

Antiagregantes Plaquetários

Fibrinolíticos (Trombolíticos)

Anticoagulantes


ANALGÉSICO

• Oxigênio 3L/min a 100% via cateter nasal, para pacientes com congestão pulmonar e/ou dessaturação de oxigênio (saturação de oxigênio menor que 90%), monitorando a saturação sanguínea de oxigênio pela oximetria de pulso.

• Usar por até ~ 3 a 6h.

OXIGÊNIO

O uso desnecessário de oxigênio por tempo prolongado pode causarvasoconstrição sistêmica aumentando a RVP e sistêmica e a PA, além

de reduzir DC, sendo, portanto, prejudicial.

ANALGÉSICO

• DOR estimula a atividade simpática, intensificando a demanda metabólica miocárdica – MVO2.

• Analgésicos reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do SNA simpático.

• O uso de analgésicos reduz dor e `ansiedade`.

ANALGÉSICOS

ANALGÉSICO

• Usa-se:– SULFATO DE MEPERIDINA 20mg a 50mg

em doses fracionadas– SULFATO DE MORFINA i.v. 2mg a 8mg, a

intervalos de 5 a 15min até o alívio da dor ou o aparecimento de RAM (ex.: vômito).

• Além da alta potência, a morfina é venodilatadora, reduz a sobrecarga de volume cardíaco nos pacientes com IVE

ANALGÉSICOS

• O uso de glicocorticóides ou de AINES deve ser evitado nas primeiras semanas do IAM, pois são deletérios à cicatrização do infarto, induzindo expansão.

AINES e AIES: evitar

A N S I O L Í T I C O

• 10mg v.o. 12/12h de diazepam

• Usam-se outros benzodiazepínicos também

• A ansiedade é extremamente comum nos pacientes com IAM

ANSIOLÍTICOS

L A X A N T E S

• Usar óleo mineral para reduzir o esforço da evacuação

LAXANTES

Tratar choque e hipotensão: SF 0,9%

• A perfusão coronariana depende da pressão.

• A hipotensão arterial severa é muito pior que a HA para a piora do IAM.

• Inicialmente tratar com infusão de soro fisiológico (SF 0,9%).

• Propranolol– Dose inicial 20mg v.o. 3x/dia– Dose ideal 40 a 80mg v.o. 3x/dia

• Metoprolol– Dose inicial 25mg v.o. 2x/dia– Dose ideal 50 a 100mg v.o. 2x/dia

• Atenolol– Dose inicial 25mg v.o. 1x/dia– Dose ideal 50 a 100mg v.o. 1x/dia

• Carvedilol– Dose inicial 3,125mg v.o. 2x/dia– Dose ideal 25mg v.o. 2x/dia

BETA-BLOQUEADORES

• Na fase aguda do IAM, se não houver contra-indicações

• O uso venoso de betabloq na fase aguda do IAM reduz a mortalidade.

• Após a fase aguda, o betabloq reduz a taxa de reinfarto, reduz a fibrilação ventricular, reduz o tamanho do infarto

• Betabloq reduz MVO2, pois reduz a FC e a contratilidade miocárdica

• Os pacientes com taquicardia e HA no momento do IAM são os mais beneficiados.

BETA-BLOQUEADORES

β-bloqueadores

• Na angina, os betabloqs são usados com nitratos.

• Reduzem produção de renina, reduzindo a pressão arterial

• ↓FC, ↓contratilidade, ↓excitabilidade, ↓condução AV, ↓débito cardíaco

– Reduzir a contratilidade: pode levar a ICC

– Reduzir a condução AV: pode levar a bloqueio AV

• βbloq ↓fluxo coronariano, ↑resistência periférica coronária (redução MVO2 por conta da redução da FC, reduz contratilidade e PAS; isso leva à redução do fluxo coronariano e aumento da resistência periférica coronária)

BETA-BLOQUEADORES

• Antagonistas dos receptores α1e β• LABETALOL• CARVEDILOL• BEVANTOLOL

• ♯INDICAÇÃO: HAS + ANGINA

BETA-BLOQUEADORES MISTOS

• Antagonistas dos receptores β1• ESMOLOL• METOPROLOL• ATENOLOL• BETAXOLOL• ACEBUTOLOL

• ### Para asma, DPOC, doença vascular periférica, DM

β-BLOQUEADORES CARDIOSSELETIVOS

NEBIVOLOL (NEBILET)Goodman & Gilman (10a.ed, pag. 239)

É cardiosseletivo

β-BLOQUEADORES HIDROSSOLÚVEIS

• Atenolol (excreção 100% renal)• Nadolol (excreção 100% renal)• Pindolol (pouco lipossolúvel, excreção

60% renal)• Sotalol (pouco lipossolúvel, excreção 70%

renal)

β-BLOQUEADORES LIPOSSOLÚVEIS

• PROPRANOLOL– EXTENSO efeito de 1a. passagem

• OXPRENOLOL• METOPROLOL• TIMOLOL• ACEBUTOLOL

» Dão metabólitos ativos: propranolol, acebutolol

β-bloqueadores ASI +

• Oxprenolol• Pindolol• Acebutolol

– ###São úteis em pacientes com redução da reserva contrátil do miocárdio e/ou FC baixa (60 bpm).

– ###Betabloqs ASI + podem impedir hipertrigliceridemia (P. Silva, pag. 677)

– ##Betabloqs ASI + devem ser evitados em pacientes com angina de repouso ou grave angina de esforço, devido ao pouco efeito bradicardizante.

β-bloqueadores antiarrítmicos

• Propranolol• Oxprenolol• Pindolol• Acebutolol• Labetalol• Sotalol

Ações Metabólicas dos betabloqs

Fosfolipase b

simpático

betabloqs

ATP adenilciclase AMPc

Lipase inativa Lipase ativa

triglicerídios Ácidos graxos livres

Fosfolipase a

Glicogênio, que pode proteger o miocárdio contra hipóxia

Glicose-6-fosfato

Uso na Angina do Peito

• Beta-bloqueadores são indicados no tratamento da angina do peito relacionada com aumento do MVO2, como ocorre durante o exercício e emoção.

• Betabloqs reduzem MVO2.

Beta-Bloqueadores

• Atenuam ou abolem a taquicardia reflexa causada pelos nitratos, enquanto estes tendem a corrigir o aumento no volume ventricular e a queda na fração de ejeção causada pelos beta-bloqs.

Uso de betabloqs no IAM

• Betabloqs reduzem MVO2, pela redução da FC e da PA e pela redução da contratilidade miocárdica.

• Melhoram a sobrevida no IAM

• Melhor distribuição do fluxo sanguíneo miocárdio

• Reduz a incidência de arritmias ventriculares.


• Estes efeitos limitam o tamanho do infarto, reduzem o

estresse da parede miocárdica e o risco de isquemia

recorrente.

• Esta cardioproteção tem sido demonstrada apenas com

beta-bloqueadores ASI negativo (propranolol, timolol,

atenolol, metoprolol).


• Além da atividade antiarrítmica e da capacidade de reduzir MVO2, os betabloqueadores são fracos antiagregantes plaquetários e parecem ter propriedades antitrombóticas, relacionadas diretamente com a estabilização da placa de ateroma (P. Silva, pag. 677).

• Assim, o uso de betabloqs no IAM deve ser iniciado o quanto antes assim que as condições hemodinâmicas do paciente o permitam.


• DOSES NO PÓS INFARTO:– Metoprolol 200 mg/dia– Pindolol 15 mg/dia– Propranolol 180-240 mg/dia– Sotalol 320 mg/dia– Timolol 20 mg/dia

BETABLOQUEADORES

• Propranolol– 1mg, 5/5 min i.v. até alcançar FC = 50/60

bpm ou a dose máxima de 8mg

• Metoprolol– 5mg, 2-5/2-5, no total de 3 doses.

RAM

• Bradicardia, usar atropina para resolver• IC• Bloqueio AV do 2o. ou 3o. Grau (a nao ser se estiver

usando marcapasso)• Contra-indicada na doença do nó sinusal• Se FC < 60 bpm, usar beta-bloq com ASI • Se tiver cardiomegalia, usar com muita cautela.• Se usados nessas condições para controle da PA ou da

angina, o paciente deve estar previamente digitalizado, as doses iniciais devem ser menores do que as habituais e o seu aumento feito com cautela.

RAM

• Na miocardite crônica chagásica, devido a alta frequência de lesões do nó sinusal, do sistema de condução e do miocárdio contrátil, os beta-bloqueadores são contra-indicados.

• Extremidades frias: piora claudicação intermitente

• Doses altas de betabloqs ASI + podem aumentar PA

• Broncoconstrição

• ↑TG, ↑LDL, ↓HDL

RAM• Fadiga, letargia

• Insônia, sonhos frequentes, pesadelos

• Impotência, perda da libido

• Prurido

• Atravessam a barreira placentária e são excretados no leite materno

• Alopécia, febre

• Mascaram sinais e sintomas de hipertireoidismo e da hipoglicemia.

• 5-mononitrato de isossorbida (Monocordil)– v.o.: 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia– i.v.: bolo 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia– i.v.: contínuo 0,4 a 1,2 mg/kg/hora

• Dinitrato de isossorbida (Isordil)– Sublingual: 2,5 a 5mg– v.o.: 10 a 20mg 3 a 4 vezes/dia– v.o.: ação prolongada: 20 a 40mg 3 vezes/dia

• Propatilnitrato (Sustrate)– Sublingual: 10mg– v.o.: 10mg 3 a 4 vezes/dia

• Nitroglicerina (parcialmente seletiva à venodilatação)– i.v.: 10 a 200 µg/min– Sublingual: 0,5 mg– Transdérmica: 5 a 10mg/dia

NITRATOS - Posologia

• NITROGLICERINA SUBLINGUAL

– Na admissão de pacientes com IAM

– Reduz a demanda de O2 pelo miocárdio (venodilatação com redução da pré-carga) e dilata a artéria relacionada ao infarto e vasos colaterais

– Contra-indicado: sildenafila, PAS≤10, pressão jugular elevada (suspeita de infarto do VD)

– Deve-se controlar a dose para evitar taquicardia reflexa e hipotensão

NITRATOS - FARMACODINÂMICA

• Nitratos relaxam músculo liso dos vasos.• Na camada média do ML, eles são convertidos

em NO, que ativa a guanilato ciclase a produzir GMPcíclico:

• Nitratos (no ML, conversão) → NO → estimula a guanilato-ciclase a produzir GMPc → que aumenta o efluxo de Ca do citoplasma para o meio extracelular; impede o influxo de Ca; faz queda do Ca celular → Vasodilatação (relaxamento do ML)


• Os grupos sulfidrilas são necessários para a formação do NO e estimulação da guanilato-ciclase.

• A TOLERÂNCIA ocorre quando as sulfidrilas são expostas excessivamente aos nitratos, produzindo depressão da cisteína citoplasmática.

NITRATOS - Tolerância

• Evitar uso contínuo de formulações de ação prolongada

• É a incapacidade do ML de converter nitrato em NO, pois há redução de sulfidrilas.

• Pode ser contornada com doadores sulfidrílicos, como metionina ou acetilcisteína.


• Nitratos reduzem o tônus venoso, com armazenamento de sangue na periferia e redução na pré-carga.

• O menor volume diastólico ventricular resultante contribui para a redução da tensão sistólica da fibra miocárdica, reduz MVO2, e a menor pressão diastólica ventricular aumenta o fluxo sanguíneo coronariano.


• Altas doses de nitratos causam moderada redução da resistência periférica, com consequente redução da pós-carga, levando a redução do trabalho e do tempo de ejeção do ventrículo esquerdo, o que reduz ainda mais as demandas miocárdicas em O2.

• Nitratos aumentam o fluxo sanguíneo coronariano em áreas isquêmicas, reduzem o espasmo coronariano por relaxamento do ML das artérias.


• Por fim, em pacientes com predominância de obstrução fixa ao fluxo coronariano, a ação periférica é mais importante.

• Em pacientes com predominância de espasmo, a ação vasodilatadora coronariana é mais importante.

• Nitratos também são recomendados para ICC.

NITRATO

vasodilatação

Redução do volume diastólico do VE

Redução da resistência sistêmica

Ativação reflexa simpática (♥♥♥♥)

Aumento da contratilidade miocárdica

Redução do débito cardíaco

Surgimento de fenomenos obstrutivos

Piora da angina NITRATOS PODEM AUMENTAR PIO

Página 674, Penildon Silva

Nitratos -Via de administração

• Absorção é melhor na mucosa oral do que no TGI

• Nitroglicerina e mononitrato de isossorbida são usados i.v. nos eventos isquêmicos agudos (principalmente se houver insuficiência ventricular esquerda).

• Via intracoronária na redução dos espasmos da coronariografia e angioplastia

• Nitroglicerina tem boa absorção pela pele.

Nitratos - Biotransformação• São rapidamente metabolizados no fígado pela nitrato glutation

redutase.

• Quando usados por via sublingual, (Tmax:1 a 2 min, meia-vida 7 min), nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e propatilnitrato ganham rapidamente a circulação venosa, o que evita a 1a. Passagem no fígado, garantindo início imediato de ação.

• Duração de Ação:– Nitroglicerina 20 min– Dinitrato de isossorbida 2h– Propatilnitrato 2h

• Dinitrato de isossorbida é metabolizado em:– 2-mononitrato de isossorbida (inativo)– 5-mononitrato de isossorbida (vasodilatador, v.o./i.v.)

• Ungüento ou disco de nitroglicerina para a aplicação cutânea tem boa absorção e evita a 1a. Passagem no fígado

• O início de ação do ungüento é lento (4 a 6h)

• Quanto maior a área coberta, maior será a absorção

• Pode haver tolerância com o uso permanente, por isso a terapia intermitente é recomendada: usar disco por 12 a 16h, cada 24h.

•Os discos contêm nitroglicerina na forma de matriz. •Ação de até 24h. •Nível plasmático é alcançado em 1h e o pico é de 4 a 8h. •A Absorção depende da área coberta.

• Dinitrato de isossorbida, por v.o., tem AUC de 30% com meia-vida curta; o metabólito ativo (5-mononitrato de isossorbida) tem AUC de 90% e meia-vida de 4h

• Uso crônico resulta em altos níveis plasmáticos do fármaco e do metabólito ativo

NITRATOS - RAM

• Cefaléia, que tende a desaparecer• Palpitação• Tontura• Enrubescimento• Erupção cutânea• Distúrbios do TGI• Metemoglobinemia• Síncope (consequência da hipotensão ortostática) (conduta: sentar,

deitar)

NITRATOS - posologia

• Tão logo sinta dor, usar 1 comp sublingual, deixar dissolver e sentar-se.

• Em crises mais graves e refratárias, o paciente pode repetir a dose a cada 3 a 5’.

• Se não melhorar, é suspeita de IAM.• O uso preventivo de nitratos é muito importante

antes de:– Exercício físico– Sexo– Emoções previsíveis

• 5-mononitrato de isossorbida (Monocordil)– v.o.: 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia– i.v.: bolo 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia– i.v.: contínuo 0,4 a 1,2 mg/kg/hora

• Dinitrato de isossorbida (Isordil)– Sublingual: 2,5 a 5mg– v.o.: 10 a 20mg 3 a 4 vezes/dia– v.o.: ação prolongada: 20 a 40mg 3 vezes/dia

• Propatilnitrato (Sustrate)– Sublingual: 10mg– v.o.: 10mg 3 a 4 vezes/dia

• Nitroglicerina (parcialmente seletiva à venodilatação)– i.v.: 10 a 200 µg/min– Sublingual: 0,5 mg– Transdérmica: 5 a 10mg/dia

NITRATOS - Posologia

• NIFEDIPINA..............não usar

• VERAPAMIL 80 a 120mg 3x/dia

• DILTIAZEM 60mg 3 a 4x/dia

Bloqueadores dos canais de cálcio

• Só se indica BCC em IAM nos dois casos:– Pacientes com taquicardia que não podem

usar betabloqueadores– Pacientes com IAM resultante de

vasoespasmo coronariano (angina de Prinzmetal)


• Totalmente contra-indicados no IAM com IC ou disfunção sistólica de VE

• VERAPAMIL – DILTIAZEM– Têm efeito vasodilatador menor que nifedipina; são

crono e inotrópicos negativos, reduzindo a MVO2.

• NIFEDIPINA– Aumenta a mortalidade no IAM, sendo que os efeitos

maléficos são a hipoperfusão coronariana pela queda súbita da PA e a taquicardia reflexa


INIBIDORES DA ECA

• Captopril 50mg 3 vezes ao dia• Enalapril 10mg 2 vezes ao dia• Ramipril 5mg 2 vezes ao dia• Lisinopril 10mg 1 vez ao dia• Trandolapril 4mg 1 vez ao dia

Após o infarto, não suspender antes de 6 meses de uso, pois estudos mostram que nesse período pode haver modificações no volume e na função ventricular.

Inibidores da ECA

INIBIDORES DA ECA

• Usar na fase aguda do IAM• Iniciar nos primeiros dias e manter por

pelo menos 4 semanas• Mecanismo: inibe o remodelamento

ventricular, isto é, a expansão do infarto• Contra-indicações:

– Gestação– Hipercalemia– Hipotensão sistólica < 90mmHg

Inibidores da ECA

• Paciente que recebeu alta, vai para casa com:– AAS– I ECA– ESTATINAS– BETA-BLOQUEADORES (exceto pindolol)

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

• as plaquetas são os primeiros elementos hemostáticos nos locais de injúria vascular

• participam nas tromboses patológicas : Infarto do miocárdio, trombose vascular periférica, derrame cerebral e na púrpura trombótica trombocitopenica (TTP).

�usos : tornaram-se um marco no tratamento de doenças cardiovasculares

Antiagregantes plaquetários

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

• TICLOPIDINA– Para pacientes alérgicos aos salicilatos

• CLOPIDOGREL– Para pacientes alérgicos aos salicilatos

• AAS– Essencial no manejo das síndromes coronarianas

(Estudo ISIS-2)

– 200 a 325mg V.O.– Manutenção: 150mg/dia, v.o.– Deve ser mantido por toda a vida pois reduz o risco

de reinfarto

Antiagregantes plaquetários

INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE

� Dipiridamol : �Mec. ação : aumenta a concentração de

AMPc que inibe PAF ( fator de agregação plaquetária )

�Usos : administração oral associado a aspirina reduz isquemia

Glicoproteinas

�Tirofiban :�Mec. de ação : ocupa o sítio de ligação do

fibrinogênio inibindo agregação plaquetária�Usos : administração i.v. seguida de infusão por

24hs no tratamento da síndrome coronariana aguda e na angioplastia

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DA ADP

�Ticlopidina e Clopidogrel :

�Mec. de ação : pró-drogas bloqueadoras irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato (ADP), responsável pela alteração do formato das plaquetas e sua agregação

�Farmacocinética : rápida absorção v.o. e biodisponibilidade ; efeitos após 8 a 10 dias da administração; inibição da agregação persiste após alguns dias da retirada

FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS

�Ticlopidina e Clopidogrel :• potencializam efeito associados a aspirina�indicações na prevenção de eventos

cerebrovasculares recorrentes e nas anginas

�efeitos adversos : náusea, vômito , diarréia (20%) trombocitopenia e neutropenia (1%) , hemorragia e púrpuras trombocitopênicas (5%).

TROMBOLÍTICOS (fibrinolíticos)

• Alteplase (fibrinolítico)• Reteplase (fibrinolítico)• Tenecteplase (fibrinolítico)• Rtpa ou ALTEPLASE

– Ativador do plasminogênio tecidual recombinante (engenharia genética)

– Liga-se no plasminogênio ligado à fibrina– 15mg i.v. e bolo + 50mg correndo em 30min e +

35mg nos 60 min seguintes– Meia-vida: 3 a 7 min– Após, usar heparina via i.v.

Trombolíticos (fibrinolíticos)

USO DE TROMBOLÍTICOS

�Usos : infartoe agudo do miocárdio ( segmento ST elevado ) e trombose coronariana.

�Contra-indicações

• até 10 dias do pós-cirúrgico• sangramento no TGI últimos 3 meses• antecedente de AVC• desordens hemorrágicas• paciente hipertenso� stent é superior aos trombolíticos


TROMBOLÍTICOS

• Terapia de reperfusão

• Visa recanalizar a artéria coronária a fim de reduzir ou evitar a extensão da área infartada (necrosada)

• Trombólise farmacológica: uso de trombolíticos

• Trombolíticos ativam o plasminogênio, que éconvertido em plasmina, que dissolve os polímeros de fibrina do trombo


• Terapia com trombolíticos tendem a dissolver os trombos patológicos e fibrina depositados no local da lesão.

�Estreptoquinase : proteina produzida pelo estreptococos β hemolítico

�Mec. ação: liga-se ao plasminogênio (alteração conformacional ) ↑plasmina (digestão da fibrina)

�Farmacocinética : i.v. , t ½ 40-80 min�Toxicidade: hemorragias (riscos em >75 anos );

raramente anafilaxia e febre


• ESTREPTOQUINASE– É uma enzima produzida pelo Streptococcus β-

hemolítico do grupo A

– Dose: 1.500.000 unidades diluídas em 500mL de SF 0,9%, correndo 30 a 60 min, via i.v.

– Após, não precisa usar heparina via i.v.

– Meia-vida: 15 a 25min


Trombolíticos: contra-indicações

• Terminantemente contra-indicado em:– Sangramento ativo– AVE hemorrágico– Tumor cerebral– Politraumas– PA > 180x110mmHg

• Usar só em casos de extrema necessidade:– HAS crônica severa– Úlcera péptica ativa– Uso de anticoagulantes– Gestação– Reanimação cardio-respiratória prolongada

Trombolíticos (contra-indicações)

Trombolíticos: RAM

• Sangramento• Hemorragia digestiva alta• AVE-H (AVCH)• Anafilaxia em usuários de estreptoquinase• Hipotensão grave (tratar com SF 0,9% e

manter MMII elevados)• Arritmias graves

Trombolíticos (reações adversas)

ANTICOAGULANTES

• HEPARINA– Há:

• HNF (heparina não fracionada) i.v.– Associada ao AAS e ao rTPA

• HBPM (heparina de baixo peso molecular) via subcut.– Mais potente; mais segura do que HNF, tem efeito

anticoagulante mais estável, maior AUC, o que permite o uso por via s.c.

– Ex.: ENOXAPARINA (Clexane) 1mg/kg, 12/12h, durante 3 meses.

Anticoagulantes

Indicações de heparinização

• Infarto anterior• Disfunção severa do VE• História de embolismo• IC• Trombo mural• Fibrilação atrial

Indicações de heparinização

HEPARINA

�Farmacocinética : • não é absorvida por v.o.• administração s.c. ação após 1h.- ou i.v.

imediata ; • 5h > t1/2 > 1h ( depende da dose e do

peso molecular: ↓ PM = ↑ t1/2 ) ; • degradada pelo sistema P450 ; eliminação

urinária.

HEPARINA

�Indicações terapêuticas : • na circulação extra-corpórea • na trombose venosa• na profilaxia da trombose venosa (s.c.)• coagulação intravascular disseminada• coágulos na gravidez*• Obs.: monitorar aPTT ( atividade parcial

do tempo de tromboplastina )

HEPARINA

�Efeitos adversos : • sangramento em menos de 3% dos

pacientes tratados ,revertido com infusão i.v. de sulfato de protamina

• diminuição plaquetária após 5-10 dias de tratamento ; alterações hepáticas ; osteoporose ; ↓ síntese de aldosterona

MONITORIZAÇÃO IAM

• TIPOS:

– INVASIVOS

– NÃO-INVASIVOS

material 10 - infarto do miocardio

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