A Teoria Miogênica A Teoria Miogênica do Infarto do Miocárdiodo Infarto do Miocárdio

(tradução)

Quarta Conferência Internacional sobre Ciências Cardíacas Avançadas

King King ofof OrgansOrgans, 2012, 2012 Reino da Arábia SauditaReino da Arábia Saudita

Carlos MonteiroCarlos Monteiro

InfarctInfarct CombatCombat ProjectProject http://infarctcombat.orghttp://infarctcombat.org

“O “O pacientepaciente coronáriocoronário nãonão morremorre de de doençadoença coronáriacoronária, , eleele morremorre de de doençadoença miocárdicamiocárdica”* ”*

*Burch GE and col., Ischemic *Burch GE and col., Ischemic cardiomyopathycardiomyopathy, Am Heart J. 1972 Mar;83(3):340, Am Heart J. 1972 Mar;83(3):340--50 50

É importante notar que a teoria da trombose coronária, introduzida por É importante notar que a teoria da trombose coronária, introduzida por

James Bryan James Bryan HerrickHerrick, em 1912, permanece sofrendo sérias dúvidas , em 1912, permanece sofrendo sérias dúvidas quanto ao seu relacionamento de causa e efeito. quanto ao seu relacionamento de causa e efeito.

Isto levou Isto levou FriedbergFriedberg e e HornHorn a sugerirem em 1939 de que o termo a sugerirem em 1939 de que o termo trombose coronária deveria ser abandonado em favor do mais genérico trombose coronária deveria ser abandonado em favor do mais genérico infarto agudo do miocárdio. Em seu trabalho dizem que “as infarto agudo do miocárdio. Em seu trabalho dizem que “as características clínicas e electrocardiográficas da trombose coronária características clínicas e electrocardiográficas da trombose coronária podem ser observadas em pacientes nos quais o trombo na artéria podem ser observadas em pacientes nos quais o trombo na artéria coronária não é subsequentemente achado em necropsia, como foi notado coronária não é subsequentemente achado em necropsia, como foi notado por por LibmanLibman, , ObendorferObendorfer, , BuchnerBuchner, , HamburgerHamburger e e SaphirSaphir, Dietrich, , Dietrich, LevyLevy e e BruennBruenn e outros.”e outros.”

Depois desse tempo muitos outros investigadores chegaram a mesma Depois desse tempo muitos outros investigadores chegaram a mesma conclusão como veremos adiante...conclusão como veremos adiante...

* * FriedbergFriedberg CK CK andand Horn H. Horn H. AcuteAcute myocardialmyocardial infarctioninfarction notnot duedue to to coronarycoronary arteryartery occlusionocclusion. J. . J. AmAm MedMed AssocAssoc 1939;112(17):1939;112(17):16751675--16791679

(1941) Hermann e colegas acharam que a oclusão trombótica poderia (1941) Hermann e colegas acharam que a oclusão trombótica poderia ocorrer sem o infarto quando a circulação colateral parecesse adequada e ocorrer sem o infarto quando a circulação colateral parecesse adequada e se um infarto acontecesse, ele poderia ser atribuído a um trombo oclusivo se um infarto acontecesse, ele poderia ser atribuído a um trombo oclusivo em uma localização crítica na árvore coronária. em uma localização crítica na árvore coronária.

(Angina (Angina PectorisPectoris, , coronarycoronary failurefailure andand acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction: The role : The role ofof coronarycoronary occlusionsocclusions andand collateralcollateral circulationcirculation, JAMA 1941;116(2):91, JAMA 1941;116(2):91--97; 97; MultipleMultiple freshfresh coronarycoronary occlusionsocclusions in in patientspatients withwith antecedentantecedent shockshock, , ArchArch InternIntern MedMed 1941;68(2):1811941;68(2):181--198; Experimental 198; Experimental studiesstudies onon thethe effecteffect ofof temporarytemporary occlusionocclusion ofof coronarycoronary arteriesarteries; The ; The productionproduction ofof myocardialmyocardial infarctioninfarction, American Heart , American Heart JournalJournal 1941 V22;I3 1941 V22;I3 --374374--389)389)

(1951) Miller e colegas apontaram que os infartos subendocárdicos foram (1951) Miller e colegas apontaram que os infartos subendocárdicos foram raramente associados com trombos coronários. raramente associados com trombos coronários.

((MyocardialMyocardial infarctioninfarction withwith andand withoutwithout acuteacute coronarycoronary occlusionocclusion: A : A pathologicpathologic studystudy. AMA . AMA ArchArch InternIntern MedMed 1951;88(5):5971951;88(5):597--604)604)

(1960) Spain (1960) Spain andand BradessBradess acharam completa obstrução coronária de acharam completa obstrução coronária de natureza aterosclerótica representando cerca de 75% dos casos, e natureza aterosclerótica representando cerca de 75% dos casos, e trombose coronária recente em apenas 25% dos casos autopsiados. trombose coronária recente em apenas 25% dos casos autopsiados. Também, eles observaram incidência crescente de trombose coronária Também, eles observaram incidência crescente de trombose coronária com crescente duração de sobrevida após o infarto do miocárdio. Menos com crescente duração de sobrevida após o infarto do miocárdio. Menos de uma hora com 16% de trombose, entre 1 e 24 horas com 37% e em mais de uma hora com 16% de trombose, entre 1 e 24 horas com 37% e em mais do que 24 horas com 52% de trombose coronária*.do que 24 horas com 52% de trombose coronária*.

(Spain, DM (Spain, DM andand BradessBradess VA. The VA. The relationshiprelationship ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis toto coronarycoronary

atherosclerosisatherosclerosis andand ischemicischemic heartheart diseasedisease –– a a necropsynecropsy studystudy coveringcovering a a periodperiod ofof 25 25 yearsyears, , AmAm J J MedMed SciSci, 240:7, 240:7--1, 1960; Spain DM 1, 1960; Spain DM andand BradessBradess VA. VA. FrequencyFrequency ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis relatedrelated toto durationduration ofof survivalsurvival fromfrom onsetonset ofof acuteacute fatal fatal episodesepisodes ofof myocardialmyocardial ischemiaischemia. . CirculationCirculation, 22:816, 1960), 22:816, 1960)

(1970) (1970) HellstromHellstrom demonstrou experimentalmente a trombose coronária demonstrou experimentalmente a trombose coronária secundária ao infarto agudo do miocárdio, causada por ligadura da secundária ao infarto agudo do miocárdio, causada por ligadura da artéria coronária. artéria coronária.

((HellstromHellstrom, HR. , HR. MyocardialMyocardial infarctioninfarction as a cause as a cause ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis. .

CirculationCirculation, 42, , 42, SupplSuppl. III); 165, 1970). III); 165, 1970)

(1972) William Roberts sugeriu que os trombos arteriais coronários são (1972) William Roberts sugeriu que os trombos arteriais coronários são consequências ao invés de causas do infarto agudo do miocárdio. Em seu consequências ao invés de causas do infarto agudo do miocárdio. Em seu estudo envolvendo 107 pacientes os quais foram submetidos à necropsia estudo envolvendo 107 pacientes os quais foram submetidos à necropsia ele descobriu que somente 54% daqueles com infarto ele descobriu que somente 54% daqueles com infarto transmuraltransmural, e , e somente 10% daqueles com necrose subendocárdica tiveram um trombo somente 10% daqueles com necrose subendocárdica tiveram um trombo na artéria relacionada ao infarto.na artéria relacionada ao infarto.

((Frequency Frequency of coronary thrombosis related to duration of survival of coronary thrombosis related to duration of survival from from onset of onset of acute fatal episodes of myocardial ischemia, Circulation, acute fatal episodes of myocardial ischemia, Circulation, 22:816, 196022:816, 1960; ; RobertsRoberts, , W.CW.C.:; .:; Coronary arteries in fatal acute myocardial infarction, Coronary arteries in fatal acute myocardial infarction, Circulation,42:215Circulation,42:215, , 1972, Roberts W. C1972, Roberts W. C.).)

(1980) (1980) DeWoodDeWood e e colegascolegas demonstraramdemonstraram a a prevalênciaprevalência dada oclusãooclusão total total coronáriacoronária durantedurante as as primeirasprimeiras horashoras do do infartoinfarto transmuraltransmural porpor meiomeio dada arteriografiaarteriografia coronáriacoronária. . SeusSeus resultadosresultados foramforam aceitosaceitos pelapela comunidadecomunidade cardiológicacardiológica comocomo a a evidênciaevidência clínicaclínica definitivadefinitiva sobresobre o o papelpapel causal causal dada trombosetrombose no no infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio..

((DeWoodDeWood MA, Spores J, MA, Spores J, NotskeNotske R et al. Prevalence of total coronary R et al. Prevalence of total coronary oclusionoclusion

during the early hours of during the early hours of transmuraltransmural myocardial infarction. N myocardial infarction. N EnglEngl J Med J Med 1980;303:8971980;303:897--902)902)

(1996) (1996) QuintilianoQuintiliano H. de H. de MesquitaMesquita apontouapontou queque a a interpretaçãointerpretação dada dada porpor

DeWoodDeWood sobresobre a a imagemimagem angiográficaangiográfica, , sugestivasugestiva de de trombotrombo intracoronáriointracoronário, , nãonão correspondecorresponde a a realidaderealidade absolutaabsoluta se se eleele representarepresenta um um trombotrombo verdadeiroverdadeiro ouou simplesmentesimplesmente agregadosagregados plaquetáriosplaquetários queque sãosão precocesprecoces, , instáveisinstáveis ouou reversíveisreversíveis, , geralmentegeralmente registradosregistrados nasnas primeirasprimeiras horashoras dada angina angina instávelinstável e no e no cursocurso do do infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio..

(Book: (Book: RemédioRemédio boicotadoboicotado substituisubstitui cirurgiacirurgia de de ponteponte de de safenasafena, , CompsetCompset,,, 1996), 1996)

((2005) Giorgio 2005) Giorgio BaroldiBaroldi e e colegascolegas, , discutindodiscutindo osos achadosachados de de DeWoodDeWood, ,

disseramdisseram queque a a primeiraprimeira questãoquestão principal é principal é quantasquantas das das 87% 87% oclusõesoclusões cineangiográficascineangiográficas sãosão pseudopseudo--oclusõesoclusões e se o e se o trombotrombo ““emem camadascamadas” ” recuperadorecuperado nana cirurgiacirurgia de de ponteponte de de safenasafena era um era um verdadeiroverdadeiro trombotrombo ouou um um coágulocoágulo o o qualqual frequêntementefrequêntemente mostramostra umauma estratificaçãoestratificação de de elementoselementos do do sanguesangue nãonão vistosvistos nana formaçãoformação do do trombotrombo. . DisseramDisseram aindaainda queque o “o “trombotrombo” ” vermelhovermelho, , nomeadamentenomeadamente o o coágulocoágulo, é , é frequêntementefrequêntemente e e errôneamenteerrôneamente consideradoconsiderado comocomo trombotrombo. .

EmEm outrooutro trabalhotrabalho publicadopublicado no no mesmomesmo anoano disseramdisseram queque a a frequênciafrequência de de um um trombotrombo oclusivooclusivo é é significativamentesignificativamente maismais altaalta emem infartosinfartos maioresmaiores, , suportandosuportando suasua formaçãoformação secundáriasecundária. .

((BaroldiBaroldi G, G, BigiBigi R, R, CortigianiCortigiani L: Ultrasound imaging versus L: Ultrasound imaging versus morphopathologymorphopathology in in cardiovascular diseases: coronary collateral cardiovascular diseases: coronary collateral and myocardial and myocardial ischemia. ischemia. CardiovascCardiovasc Ultrasound 2005, 3:6; Giorgio Ultrasound 2005, 3:6; Giorgio BaroldiBaroldi, Riccardo , Riccardo BigiBigi and and LauroLauro CortigianiCortigiani. . Ultrasound imaging versus Ultrasound imaging versus morphopathologymorphopathology in cardiovascular in cardiovascular diseases. diseases. Myocardial cell damage. Cardiovascular Ultrasound 3:32Myocardial cell damage. Cardiovascular Ultrasound 3:32., 2005)., 2005)

(2001(2001) ) EmEm um um númeronúmero significantesignificante de de casoscasos a a examinaçãoexaminação angioscópicaangioscópica

continua a continua a acharachar trombotrombo nana presumidapresumida lesãolesão culpadaculpada, , emem 6 6 mesesmeses apósapós o o infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio..

((YasunoriYasunori Ueda, Masanori Ueda, Masanori AsakuraAsakura, et al. 2001. The healing process of infarct, et al. 2001. The healing process of infarct--

related plaque: Insights from related plaque: Insights from 18 months 18 months of serial of serial angioscopicangioscopic followfollow--up. Am up. Am CollColl CardiolCardiol, 38:1916, 38:1916--19221922.) .)

((1998) Murakami 1998) Murakami usandousando catéterescatéteres intracoronáriosintracoronários parapara aspiraraspirar tecidostecidos oclusivosoclusivos, , durantedurante o o infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio, , confirmouconfirmou osos achadosachados patológicospatológicos de de queque o o trombotrombo coronáriocoronário estáestá ausenteausente emem um um substancialsubstancial númeronúmero de de pacientespacientes indicandoindicando queque eleele contribuicontribui poucopouco parapara a a patogênesepatogênese do do infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio..

(Murakami (Murakami T. Intracoronary aspiration T. Intracoronary aspiration thrombectomythrombectomy for acute myocardial for acute myocardial

infarction, Am. J Cardiology 1998 Oct 1;82(7):839infarction, Am. J Cardiology 1998 Oct 1;82(7):839--44)44)

(2005(2005) ) RittersmaRittersma e e colegascolegas examinaramexaminaram material de material de trombotrombo recolhidorecolhido porpor meiomeio de de aspiraçãoaspiração usandousando catétercatéter de de trombectomiatrombectomia percutâneopercutâneo emem 211 211 pacientespacientes passandopassando porpor intervençãointervenção coronarianacoronariana percutâneapercutânea primáriaprimária dentrodentro de de seisseis horashoras do do inícioinício dos dos sintomassintomas. . ElesEles entãoentão estabeleceramestabeleceram, , porpor indicadoresindicadores histológicoshistológicos, a , a idadeidade do do trombotrombo aspiradoaspirado. . EssesEsses pesquisadorespesquisadores acharamacharam trombotrombo emem 199 dos 211 199 dos 211 pacientespacientes, , dos dos quaisquais trombotrombo recenterecente foifoi identificadoidentificado emem poucopouco menosmenos dada metademetade. De . De outrooutro ladolado, , 51% 51% das das amostrasamostras de de pacientespacientes contiveramcontiveram trombotrombo queque tinhatinha mudançasmudanças líticaslíticas ouou organizadasorganizadas sugerindosugerindo queque eleele teriateria se se originadooriginado diasdias ouou semanassemanas antes do antes do eventoevento oclusivooclusivo. . ElesEles disseramdisseram queque ““Surpreendentemente, as características clínicas não diferiram entre os Surpreendentemente, as características clínicas não diferiram entre os pacientes com trombo recente e aqueles com trombo "mais antigo" , pacientes com trombo recente e aqueles com trombo "mais antigo" , embora os homens fossem mais propensos a ter trombo recente do que as embora os homens fossem mais propensos a ter trombo recente do que as mulheresmulheres.” .”

((RittersmaRittersma SZH, van der SZH, van der WalWal AC, Koch KT, et al. Plaque AC, Koch KT, et al. Plaque instability instability frequently frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis. occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis. A A pathological pathological thrombectomythrombectomy study in primary percutaneous study in primary percutaneous coronary interventioncoronary intervention. Circulation . Circulation 2005; 2005; 111:1160111:1160--1165)1165)

O estudo PASSION, recentemente publicado, achou que o uso da O estudo PASSION, recentemente publicado, achou que o uso da aspiração de trombo complementando a aspiração de trombo complementando a intervençãointervenção coronarianacoronariana percutâneapercutânea primáriaprimária (PPCI) não afetou as taxas de eventos cardíacos (PPCI) não afetou as taxas de eventos cardíacos adversos principais em 2 anos de seguimento, comparado com PPCI adversos principais em 2 anos de seguimento, comparado com PPCI convencional. Então, baseado nesse estudo, é razoável dizer que a convencional. Então, baseado nesse estudo, é razoável dizer que a aspiração de trombo não previne a ocorrência do infarto do miocárdio.aspiração de trombo não previne a ocorrência do infarto do miocárdio.

Martin A Martin A VinkVink, , MauritsMaurits T T DirksenDirksen, et al. , et al. LackLack ofof longlong--termterm clinicalclinical benefitbenefit ofof thrombusthrombus aspirationaspiration duringduring primaryprimary percutaneouspercutaneous coronarycoronary interventionintervention withwith paclitaxelpaclitaxel--elutingeluting stentsstents oror barebare--metal metal stentsstents: Post: Post--hoc hoc analysisanalysis ofof thethe PASSION PASSION trialtrial. . CatheterizationCatheterization andand Cardiovascular Cardiovascular InterventionsInterventions, 1 May 2012;Volume 79: , 1 May 2012;Volume 79: IssueIssue 66,, pagespages 870870--877877

O O infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio associadoassociado com com artériasartérias coronáriascoronárias normaisnormais

é é umauma condiçãocondição bastantebastante conhecidaconhecida. A . A taxataxa geralgeral de de prevalênciaprevalência do do infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio com com artériasartérias coronáriascoronárias normaisnormais é é consideradaconsiderada ser ser baixabaixa, , variandovariando de de 1% 1% a 12a 12% % dependendodependendo dada definiçãodefinição de de artériasartérias coronáriascoronárias ““normaisnormais.”.”

((LegrandLegrand V, V, DeliegeDeliege M, M, HenrardHenrard L, Boland J, L, Boland J, KulbertusKulbertus H: H: PatientsPatients withwith

myocardialmyocardial infarctioninfarction andand normal normal coronarycoronary arteriogramarteriogram. . ChestChest 1982, 1982, 82(6):82(6):678678--685; Raymond 685; Raymond R, Lynch J, R, Lynch J, UnderwoodUnderwood D, D, LeathermanLeatherman J, J, RazaviRazavi M: M: MyocardialMyocardial infarctioninfarction andand normal normal coronarycoronary arteriographyarteriography: a : a 10 10 yearyear clinicalclinical andand riskrisk analysisanalysis ofof 74 74 patientspatients. J . J AmAm Coll Coll CardiolCardiol 19881988, 11(3):471, 11(3):471--477477.).)

(1993) (1993) ArbustiniArbustini e e colegascolegas descobriramdescobriram emem umauma sériesérie de 132 de 132 autópsiasautópsias de de coraçõescorações de de pacientespacientes, , queque morrerammorreram de de causascausas nãonão--cardíacascardíacas, , queque o o trombotrombo coronáriocoronário foifoi mostradomostrado sobreporsobrepor a ía íntima da artéria coronária, independentemente do tipo de placa e gravidade.independentemente do tipo de placa e gravidade.

ArbustiniArbustini E, Grasso M, E, Grasso M, DiegoliDiegoli M, et al. M, et al. CoronaryCoronary thrombosisthrombosis in nonin non--cardiaccardiac deathdeath. .

CoronCoron ArteryArtery DisDis 1993;4:7511993;4:751––9.9.

Uma recente revisão e comentário classificado como “Uma recente revisão e comentário classificado como “StateState--ofof--thethe--ArtArt” ” publicado no Jornal do American publicado no Jornal do American CollegeCollege ofof CardiologyCardiology, chegou a , chegou a seguinte conclusão:seguinte conclusão:

“Um largo corpo de evidência conclusivamente sugere que a obstrução “Um largo corpo de evidência conclusivamente sugere que a obstrução da artéria coronária é somente 1 elemento em um complexo processo da artéria coronária é somente 1 elemento em um complexo processo fisiopatológico multifatorial que leva a doença isquêmica do coração fisiopatológico multifatorial que leva a doença isquêmica do coração (IHD) e que a presença de lesões obstrutivas em pacientes com IHD não (IHD) e que a presença de lesões obstrutivas em pacientes com IHD não necessariamente implica um papel causativo. Uma abordagem mais necessariamente implica um papel causativo. Uma abordagem mais compreensiva parece ser necessária para refocar estratégias preventivas e compreensiva parece ser necessária para refocar estratégias preventivas e terapêuticas e para decrescer a morbidade e mortalidade. Para esse efeito terapêuticas e para decrescer a morbidade e mortalidade. Para esse efeito nós propomos uma mudança na abordagem para incluir a célula nós propomos uma mudança na abordagem para incluir a célula miocárdica e o vaso coronário”miocárdica e o vaso coronário”

(Mario (Mario MarzilliMarzilli, , C. Noel C. Noel BaireyBairey MerzMerz,, William ,, William E. E. BodenBoden, Robert , Robert O. O. BonowBonow,,

Paola G. Paola G. CapozzaCapozza, , William M. William M. ChilianChilian, , Anthony Anthony N. N. DeMariaDeMaria, , GiacintaGiacinta GuariniGuarini, , Alda Alda HuqiHuqi, , DoralisaDoralisa MorroneMorrone, , ManeshManesh R. R. PatelPatel, , William William S. S. WeintraubWeintraub. . ObstructiveObstructive coronarycoronary atherosclerosisatherosclerosis andand ischemicischemic heartheart diseasedisease: : AnAn elusiveelusive link!. JACC link!. JACC VolVol 60, 60, No. 11, 2012; No. 11, 2012; SeptemberSeptember 11: 95111: 951--6)6)

Um dos Um dos maioresmaiores desenvolvimentosdesenvolvimentos do do DoutorDoutor MesquitaMesquita nana ciênciaciência médicamédica foifoi a a TeoriaTeoria MiogênicaMiogênica do do InfartoInfarto do do MiocárdioMiocárdio, , emem 1972. 1972. A A TeoriaTeoria MiogênicaMiogênica suportasuporta o o usouso de de glicosídeosglicosídeos cardíacoscardíacos ((cardiotônicoscardiotônicos) ) parapara a a prevençãoprevenção e e tratamentotratamento clínicoclínico de de síndromessíndromes coronáriascoronárias agudasagudas. Entre . Entre outrosoutros desenvolvimentosdesenvolvimentos estãoestão a a CirurgiaCirurgia do do AneurismaAneurisma Ventricular do Ventricular do CoraçãoCoração realizadarealizada porpor Charles Charles Bailey Bailey emem 1954 1954 e o e o primeiroprimeiro DiagnósticoDiagnóstico do do InfartoInfarto do do VentrículoVentrículo DireitoDireito, , emem vivo, vivo, pelopelo ECG, ECG, feitofeito emem 1958. 1958. ((EleEle realizourealizou maismais do do queque 30 30 contribuiçõescontribuições pioneiraspioneiras parapara a a literaturaliteratura médicamédica))

O Dr. O Dr. MesquitaMesquita faleceufaleceu emem 2000 2000 aosaos 82 82 anosanos de de idadeidade..

SeuSeu memorial memorial estáestá nana seguinteseguinte páginapágina dada internet: internet: http://www.infarctcombat.org/qhm/homepage.htmlhttp://www.infarctcombat.org/qhm/homepage.html

A A ateroscleroseaterosclerose coronáriacoronária e o e o fluxofluxo coronáriocoronário lento lento emem coronáriascoronárias extramuraisextramurais normaisnormais, , desenvolvemdesenvolvem processoprocesso isquêmicoisquêmico miocárdicomiocárdico atravésatravés do do desequilibriodesequilibrio entre entre demandademanda e o e o suprimentosuprimento sanguineosanguineo parapara osos segmentossegmentos miocárdicosmiocárdicos, , dependentesdependentes das das artériasartérias coronáriascoronárias direitadireita e e esquerdaesquerda. . BasicamenteBasicamente, as , as grandesgrandes artériasartérias coronáriascoronárias extramuraisextramurais sãosão responsáveisresponsáveis pelapela nutriçãonutrição miocárdicamiocárdica segmentarsegmentar e e principalmenteprincipalmente pelopelo equilibrioequilibrio contrátilcontrátil de de cadacada segmentosegmento dada paredeparede ventricular.ventricular.

Toda Toda vezvez queque é é desenvolvidadesenvolvida umauma insuficiênciainsuficiência coronáriacoronária relativarelativa atravésatravés do do esforçoesforço físicofísico ouou stress stress psicopsico--emocionalemocional resultaresulta perdaperda de de contratilidadecontratilidade imediataimediata dada áreaárea isquêmicaisquêmica e e simultâneasimultânea exaltaçãoexaltação contrátilcontrátil dos dos demaisdemais segmentossegmentos ventricularesventriculares nãonão afetadosafetados. . A continuidade repetitiva de tais A continuidade repetitiva de tais manifestações isquêmicas tendem a contribuir para a instalação de manifestações isquêmicas tendem a contribuir para a instalação de segmentos assinérgicos, pela isquemia + perda de contratilidade e segmentos assinérgicos, pela isquemia + perda de contratilidade e sobrecarga imposta pelos demais segmentos ventriculares íntegros. sobrecarga imposta pelos demais segmentos ventriculares íntegros. durante a fase de ejeção ventricular.durante a fase de ejeção ventricular.

Dessa maneira, a Dessa maneira, a coronariopatiacoronariopatia contribui para a deterioração do contribui para a deterioração do segmento ventricular, constituindo as áreas de segmento ventricular, constituindo as áreas de miocardiosclerosemiocardiosclerose ou ou doença miocárdica segmentar, possível sede futura do enfarte miocárdico.doença miocárdica segmentar, possível sede futura do enfarte miocárdico.

Livro “Teoria Miogênica do Enfarte Miocárdico”, 1979. Livro “Teoria Miogênica do Enfarte Miocárdico”, 1979.

Aterosclerose CoronáriaAterosclerose Coronária Fluxo Coronário LentoFluxo Coronário Lento

↓↓

Angina Angina PectorisPectoris Estável Estável –– CoronariopatiaCoronariopatia Silenciosa Silenciosa

11-- Isquemia miocárdica RelativaIsquemia miocárdica Relativa

22-- Perda de Contratilidade RecíprocaPerda de Contratilidade Recíproca

↓↓

Fatores Físicos e Fatores Físicos e PsicoPsico--EmocionaisEmocionais EstressantesEstressantes

/ ou/ ou

Fatores Farmacológicos Fatores Farmacológicos –– Agentes Inotrópicos NegativosAgentes Inotrópicos Negativos

↓↓

Doença Miocárdica SegmentarDoença Miocárdica Segmentar

Doença Miocárdica SegmentarDoença Miocárdica Segmentar ↓↓

Angina do Peito Instável/ Síndrome Intermediária Angina do Peito Instável/ Síndrome Intermediária

Quadro Clínico Quadro Clínico EnfartanteEnfartante

11-- Insuficiência Miocárdica RegionalInsuficiência Miocárdica Regional 22-- Isquemia Miocárdica RecíprocaIsquemia Miocárdica Recíproca

↓↓ Necrose Miocárdica PrimáriaNecrose Miocárdica Primária

(Enfarte)(Enfarte) ↓↓

EstáseEstáse Coronária ou Fragmentação e Deslocamento de Coronária ou Fragmentação e Deslocamento de Placa Ateromatosa por EdemaPlaca Ateromatosa por Edema

↓↓ Trombose Coronária Secundária Trombose Coronária Secundária

(Não Obrigatória)(Não Obrigatória)

O termo coronário se tornou sinônimo de isquemia e é usado para definir O termo coronário se tornou sinônimo de isquemia e é usado para definir uma lesão aterosclerótica oclusiva, que é acreditada ser a responsável por uma lesão aterosclerótica oclusiva, que é acreditada ser a responsável por todos os padrões clínicos.todos os padrões clínicos.

Assim, dentro do sentido da teoria miogênica do infarto do miocárdio, Assim, dentro do sentido da teoria miogênica do infarto do miocárdio, tomarei a liberdade de usar alguns novos termos mais adequados a ela tomarei a liberdade de usar alguns novos termos mais adequados a ela como por exemplo doença como por exemplo doença coronáriocoronário--miocárdicamiocárdica ao invés de doença ao invés de doença arterial coronária , doença isquêmica do coração ou doença coronariana, e arterial coronária , doença isquêmica do coração ou doença coronariana, e síndromes miocárdicas agudas ao invés de síndromes coronárias agudas.síndromes miocárdicas agudas ao invés de síndromes coronárias agudas.

Costumamos usar alternativamente os termos infarto ou enfarte, pois Costumamos usar alternativamente os termos infarto ou enfarte, pois enquanto o primeiro é mais usado no sul do País o segundo é o mais enquanto o primeiro é mais usado no sul do País o segundo é o mais usado em outras regiões do Brasil e, de forma quase exclusiva, em usado em outras regiões do Brasil e, de forma quase exclusiva, em Portugal.Portugal.

DiversosDiversos estudosestudos têmtêm mostradomostrado umauma conexãoconexão próximapróxima entre as entre as

catecolaminascatecolaminas e o e o infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio. A . A hiperatividadehiperatividade do do sistemasistema nervosonervoso simpáticosimpático, com , com umauma intensaintensa efusãoefusão de de catecolaminascatecolaminas ((adrenalinaadrenalina//epinefrinaepinefrina e e noradrenalinanoradrenalina//norepinefrinanorepinefrina) ) tambémtambém ocorreocorre nana angina angina instávelinstável, , alternativamentealternativamente chamadachamada de de prépré--infartoinfarto ouou síndromesíndrome intermediáriaintermediária, , sendosendo menormenor e e menosmenos longalonga do do queque no no infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio. A . A cardiomiopatiacardiomiopatia de de TakotsuboTakotsubo, , tambémtambém conhecidaconhecida comocomo síndromesíndrome do do coraçãocoração partidopartido –– precipitadaprecipitada porpor stress stress emocionalemocional agudoagudo, e , e representandorepresentando um um súbitosúbito e e temporáriotemporário enfraquecimentoenfraquecimento do do miocárdiomiocárdio, , queque simulasimula um um quadroquadro clínicoclínico do do infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio, , dada mesmamesma forma forma têmtêm umauma intensa intensa efusãoefusão de de catecolaminascatecolaminas..

((IncreasedIncreased cardiaccardiac sympatheticsympathetic nervousnervous activityactivity in in patientspatients withwith unstableunstable coronarycoronary

heartheart diseasedisease, , McCanceMcCance AJ, Thompson PA, AJ, Thompson PA, ForfarForfar JC. JC. EurEur Heart J 1993 Heart J 1993 Jun;14(6):751Jun;14(6):751--7 ; 7 ; SympatheticSympathetic neural neural hyperactivityhyperactivity andand its its normalizationnormalization followingfollowing unstableunstable angina angina andand acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction, Graham LN, Smith PA et al. , Graham LN, Smith PA et al. ClinClin SciSci ((LondLond) 2004 Jun;106(6):605) 2004 Jun;106(6):605--11)11)

Stress Stress agudoagudo ((ouou sobrecargasobrecarga no stress)no stress)

AlémAlém de de intensaintensa atividadeatividade físicafísica, , particularmenteparticularmente nana competiçãocompetição emem esportesesportes, , ouou esforçosesforços nãonão--usuaisusuais, , ultrapassandoultrapassando osos limiteslimites das das condiçõescondições do do coraçãocoração, , ouou aindaainda o o usouso pesadopesado de de drogasdrogas estimulantesestimulantes, , existemexistem muitosmuitos fatoresfatores de de riscorisco parapara síndromessíndromes miocárdicasmiocárdicas agudasagudas, , baseadasbaseadas emem recentesrecentes situaçõessituações de stress grave de stress grave ouou de stress de stress emocionalemocional súbitosúbito, , comocomo::

SeparaçãoSeparação conjugal conjugal ouou divórciodivórcio, , perdaperda de de trabalhotrabalho ouou aposentadoriaaposentadoria, , perdaperda de de receitareceita ouou fracassofracasso nosnos negóciosnegócios, , conflitosconflitos familiaresfamiliares importantesimportantes, , importanteimportante injúriainjúria ouou doençadoença pessoalpessoal, , mortemorte ouou doençadoença de de um um membromembro dada famíliafamília, , choquechoque de de umauma festafesta surpresasurpresa, , rouboroubo armadoarmado ouou outrooutro tipotipo de de violênciaviolência, , discussãodiscussão acaloradaacalorada, , ameaçasameaças ouou atosatos de de guerraguerra, , terremotosterremotos, , acompanharacompanhar o time de o time de preferênciapreferência emem jogosjogos de de futebolfutebol aoao vivo, etc…vivo, etc…

A A recenterecente descobertadescoberta dos dos cardiotônicoscardiotônicos endógenosendógenos ((digital, digital, estrofantinaestrofantina, , proscilaridinaproscilaridina, , etc..), etc..), isoladosisolados de de tecidostecidos humanoshumanos e e fluídosfluídos corporaiscorporais, , podepode representarrepresentar um forte um forte argumentoargumento parapara a a teoriateoria miogênicamiogênica do do infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio. .

UmaUma elevadaelevada concentraçãoconcentração de de cardiotônicoscardiotônicos endógenosendógenos tem tem sidosido encontradaencontrada sob sob diferentesdiferentes condiçõescondições taistais comocomo desbalanceamentodesbalanceamento nana bombabomba de de sódiosódio//potássiopotássio, , hipertensãohipertensão, , arritmiasarritmias cardíacascardíacas, , insuficiênciainsuficiência renal renal crônicacrônica, , insuficiênciainsuficiência cardíacacardíaca congestivacongestiva e e infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio. . ExercíciosExercícios físicosfísicos vigorososvigorosos comocomo tambémtambém situaçõessituações de stress de stress fisiológicofisiológico podempodem tambémtambém elevarelevar a a concentraçãoconcentração de de cardiotônicoscardiotônicos endógenosendógenos no no organismoorganismo..

PensamosPensamos queque osos cardiotônicoscardiotônicos achadosachados nana naturezanatureza podempodem complementarcomplementar umauma deficientedeficiente produçãoprodução dos dos cardiotônicoscardiotônicos endógenosendógenos pelopelo organismoorganismo humanohumano e e consequentementeconsequentemente suportarsuportar o o metabolismometabolismo cardíacocardíaco e e protegerproteger o o coraçãocoração do do infartoinfarto, , comocomo propostoproposto nana teoriateoria miogênicamiogênica. .

Duas citações relacionadas a esses achados:Duas citações relacionadas a esses achados:

“O coração doente é ávido por “O coração doente é ávido por cardiotônicoscardiotônicos”” QuintilianoQuintiliano H. de Mesquita, 1997H. de Mesquita, 1997

““CardiotônicosCardiotônicos são a insulina para a doença cardiovascular”são a insulina para a doença cardiovascular” Carlos Monteiro, 2005Carlos Monteiro, 2005

(1912) James Herrick: (1912) James Herrick: ProclamouProclamou o o infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio (IM) (IM) comocomo consequênciaconsequência de de trombosetrombose coronáriacoronária e e cardiotônicoscardiotônicos (digital e (digital e estrofantinaestrofantina) ) comocomo a a melhormelhor terapiaterapia. . EleEle declaroudeclarou: “O : “O oportunooportuno usouso dessedesse remédioremédio podepode ocasionalmenteocasionalmente salvarsalvar a a vidavida". ".

(1926) Louis (1926) Louis HammanHamman: : PartilhouPartilhou dos dos mesmosmesmos conceitosconceitos e e entusiasmoentusiasmo de de Herrick Herrick quantoquanto aoao usouso do do cardiotônicocardiotônico parapara tratartratar o IM. o IM. EleEle dissedisse: :

“O “O pacientepaciente devedeve ser ser prontamenteprontamente e e totalmentetotalmente digitalizadodigitalizado... ... NãoNão somentesomente estáestá o o coraçãocoração digitalizadodigitalizado melhormelhor preparadopreparado para suportar o para suportar o fardo adicional de certas arritmias fardo adicional de certas arritmias , , masmas eleele é é tambémtambém estimuladoestimulado a a levarlevar adianteadiante seusseus melhoresmelhores esforçosesforços. . QuantoQuanto desejável os melhores esforços desejável os melhores esforços possam ser quando uma grande área do músculo cardíaco é infartada, possam ser quando uma grande área do músculo cardíaco é infartada, não precisa comentários adicionais.” não precisa comentários adicionais.”

((JAMA,59: 2015, JAMA,59: 2015, 1912 ; 1912 ; Bull Bull Johns Hopkins Hosp.; 38: 273, Johns Hopkins Hosp.; 38: 273, 19261926))

((1934) Ernst 1934) Ernst EdensEdens: : ApósApós 3 3 anosanos usandousando a a estrofantinaestrofantina porpor via via intravenosaintravenosa nana angina do angina do peitopeito e no e no infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio, , emem maismais do do queque 100 100 pacientespacientes, , declaroudeclarou: : " " SubsequentementeSubsequentemente aoao reconhecimentoreconhecimento dada estrofantinaestrofantina comocomo a a melhormelhor e e maismais segurasegura medicinamedicina parapara o o infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio nãonão temostemos o o direitodireito de de usáusá--la la emem um um pacientepaciente somentesomente porpor razõesrazões científicascientíficas e testes, e testes, dandodando preferênciapreferência a a outrosoutros remédiosremédios e e perdendoperdendo tempo tempo preciosoprecioso parapara a a curacura". ". EleEle dissedisse tambémtambém queque chegaráchegará o o momentomomento no no qualqual a a omissãoomissão do do usouso dada estrofantinaestrofantina seriaseria vista vista comocomo umauma falhafalha profissionalprofissional..

(Munchener (Munchener Medizinischen Wochenschrift; 37, 1934)Medizinischen Wochenschrift; 37, 1934)

(1950) Ferdinand (1950) Ferdinand R. R. SchemmSchemm:: PreconizouPreconizou o o usouso livrelivre de de restriçãorestrição dada digital digital parapara o o tratamentotratamento do do infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio. . EleEle usouusou a digital a digital emem 265 265 pacientespacientes registrandoregistrando umauma mortalidademortalidade de 10%. Na de 10%. Na práticaprática noticiounoticiou queque aoao invésinvés de de qualquerqualquer danodano miocárdicomiocárdico , o , o cardiotônicocardiotônico apresentouapresentou compatibilidadecompatibilidade com o com o infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio, , razãorazão de de efeitosefeitos salutaressalutares e e menormenor mortalidademortalidade..

(1951) John (1951) John Martin Martin AskeyAskey: : AplicouAplicou a digital a digital emem 50 50 pacientespacientes com com infartoinfarto agudoagudo do do miocárdiomiocárdio, de forma , de forma concecutivaconcecutiva. . CitandoCitando osos resultadosresultados conseguidosconseguidos porpor SchemmSchemm com a digital com a digital referiureferiu queque a a profissãoprofissão médicamédica era era incapazincapaz de de dede tomartomar a total a total vantagemvantagem dessedesse valiosovalioso remédioremédio, , oferecendooferecendo o o pensamentopensamento de Henry Thoreau: “de Henry Thoreau: “NuncaNunca é é tardetarde demaisdemais parapara abandonarabandonar nossosnossos preconceitospreconceitos. . NenhumaNenhuma forma de forma de pensamentopensamento emboraembora antigaantiga, , podepode ser ser confiávelconfiável semsem provaprova.” .” EssasEssas afirmaçõesafirmações de de AskeyAskey foramforam colocadascolocadas durantedurante a a apresentaçãoapresentação de de seusseus resultadosresultados e e dada apreciaçãoapreciação dos dos procedimentosprocedimentos clínicosclínicos e e experimentaisexperimentais dada épocaépoca. . DaDa mesmamesma forma forma demonstroudemonstrou umauma saudávelsaudável apreensãoapreensão emem frentefrente dada acomodaçãoacomodação e e desinteressedesinteresse sobresobre esseesse tematema tãotão excitanteexcitante. .

((PostgradPostgrad Med.; 385, 1950; JAMA; 146: 1008, 1951) Med.; 385, 1950; JAMA; 146: 1008, 1951)

(1955) Norman (1955) Norman H. H. Boyer: Boyer: DisseDisse queque apósapós umauma inesperadainesperada masmas afortunadaafortunada experiênciaexperiência usandousando a digital a digital porpor via via intravenosaintravenosa cessoucessou seuseu medomedo sobresobre o o usouso dada digital digital aplicandoaplicando--a a a a partirpartir dessedesse momentomomento emem umauma sequênciasequência de de 50 50 pacientespacientes com com infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio..

(1970) Berthold Kern: (1970) Berthold Kern: UsouUsou a a estrofantinaestrofantina sublingual sublingual emem maismais do do queque 15.000 15.000 pacientespacientes cardíacoscardíacos, , durantedurante o o períodoperíodo de 1947 a 1968, de 1947 a 1968, resultandoresultando emem umauma muitomuito baixabaixa taxataxa de de mortalidademortalidade e e poucospoucos infartosinfartos do do miocárdiomiocárdio. .

(New (New EnglandEngland J. J. MedMed; 252: 536, ; 252: 536, 1955; Der 1955; Der MyokardMyokard--InfarktInfarkt. . HaugHaug VerlagVerlag. .

HeidelbergHeidelberg, 1970), 1970)

(1972) (1972) QuintilianoQuintiliano H. de H. de MesquitaMesquita: : AdvogouAdvogou queque o o tratamentotratamento com com cardiotônicoscardiotônicos deveriadeveria ser ser começadocomeçado o o maismais cedocedo possívelpossível emem ordemordem de de corrigircorrigir o o colapsocolapso miocárdicomiocárdico regional regional emem progressoprogresso. . EleEle tambémtambém colocoucolocou queque a a administraçãoadministração do do cardiotônicocardiotônico protegeprotege as as fibrasfibras miocárdicasmiocárdicas emem colapsocolapso, , isquêmicasisquêmicas, , masmas viáveisviáveis de de seremserem mantidasmantidas longelonge dada necrosenecrose o o queque certamentecertamente iriairia ocorrerocorrer no no casocaso de de nãonão usouso dessedesse remédioremédio. . UltrapassandoUltrapassando o o períodoperíodo agudoagudo o o cardiotônicocardiotônico deveriadeveria ser ser usadousado, , segundosegundo eleele, , comocomo um um tratamentotratamento de de manutençãomanutenção, o , o qualqual se se misturamistura com com a a profilaxiaprofilaxia do do infartoinfarto, , emem ordemordem de defender o de defender o miocárdiomiocárdio isquêmicoisquêmico emem seuseu ladolado funcionalfuncional. Durante . Durante 7 7 anosanos aplicouaplicou o o cardiotônicocardiotônico (digital e (digital e estrofantinaestrofantina) ) porpor via via intravenosaintravenosa emem 1183 1183 pacientespacientes com com infartoinfarto agudoagudo, , registrandoregistrando umauma sobrevidasobrevida de de cercacerca de 90%. O Professor de 90%. O Professor MesquitaMesquita foifoi premiadopremiado emem 1975 1975 com o com o PrêmioPrêmio de de TradiçãoTradição Ernst Ernst EdensEdens pelapela SociedadeSociedade InternacionalInternacional Contra o Contra o InfartoInfarto do do MiocárdioMiocárdio, , sediadasediada emem Stuttgart, Stuttgart, AlemanhaAlemanha..

(Mesquita(Mesquita, QH De: Angina de esforço e síndrome de enfarte miocárdico iminente: , QH De: Angina de esforço e síndrome de enfarte miocárdico iminente:

aspectos sintomáticos dependentes de insuficiência miocárdica regional. Nota aspectos sintomáticos dependentes de insuficiência miocárdica regional. Nota prévia. Trabalho apresentado ao XXVIII Congresso Brasileiro de Cardiologia, prévia. Trabalho apresentado ao XXVIII Congresso Brasileiro de Cardiologia, Curitiba (PR), Julho de Curitiba (PR), Julho de 1972)1972)

(1974) (1974) PritpalPritpal PuriPuri demonstrou que a área hipocontrátil intermediária demonstrou que a área hipocontrátil intermediária entre o infarto e o miocárdio normal respondeu ao entre o infarto e o miocárdio normal respondeu ao cardiotônicocardiotônico Estrofantina mantendo contratilidade normal começando pela Estrofantina mantendo contratilidade normal começando pela isquemia miocárdica e hipocontratilidade.isquemia miocárdica e hipocontratilidade.

(1975) (1975) BankaBanka e colegas confirmaram os experimentos de e colegas confirmaram os experimentos de PuriPuri usando usando a Digital, a Digital, registrando os mesmos resultados.registrando os mesmos resultados.

( ( PritpalPritpal S S PuriPuri. Modification of experimental myocardial infarct size by . Modification of experimental myocardial infarct size by

cardiac drugs, Am J cardiac drugs, Am J CardiolCardiol, 33 :52, 1974; Banka, VS, , 33 :52, 1974; Banka, VS, BodenheimerBodenheimer, MM, , MM, HelfantHelfant, RH e , RH e ChaddaChadda, KD: Digitalis in experimental acute myocardial , KD: Digitalis in experimental acute myocardial infarction. Differential effects on contractile performance of ischemic, border infarction. Differential effects on contractile performance of ischemic, border and and nonischemicnonischemic ventricular zones in the dog, Am J ventricular zones in the dog, Am J CardiolCardiol, 35:801, 1975), 35:801, 1975)

(1975) Pizarello e col. e Morrison e col. em 1976 mostraram que nas reações enzimáticas seriadas usando a digital o infarto foi sustado e, assim, o cardiotônico poderia ser considerado como capaz de salvar as fibras miocárdicas viáveis.

(1980) Morrison e colegas confirmaram que não houve mudança na isoenzima MB da creatina quinase (CKMB) em um grupo de pacientes com insuficiência cardíaca após o infarto do miocárdio que tomaram a digital, em contraste a observações anteriores feitas em animais em seguida a ligação da artéria coronária que mostrou extensão da área do infarto após a administração da digital.

((PizarelloPizarello R, R, RedutoReduto L, Geller K, L, Geller K, GullotaGullota S, Morrison J S, Morrison J –– Protection of the ischemic Protection of the ischemic myocardium in man by digitalis. Circulation 1975; 51myocardium in man by digitalis. Circulation 1975; 51--52 (52 (supplsuppl III): 895; Morrison III): 895; Morrison J, J, PizarelloPizarello R, R, RedutoReduto L, L, GullotaGullota S S –– Effect of digitalis on predicted myocardial Effect of digitalis on predicted myocardial infarct size. Circulation 1976; 53infarct size. Circulation 1976; 53--54 (54 (SupplSuppl II): 102; Morrison J, II): 102; Morrison J, CoromilasCoromilas J, J, Robbins M et al Robbins M et al –– Digitalis and myocardial infarction in man. Circulation 1980; 62: Digitalis and myocardial infarction in man. Circulation 1980; 62: 88--16)16)

(1980) Peter (1980) Peter SchmidsbergerSchmidsberger, Médico e Jornalista: Relatou os resultados , Médico e Jornalista: Relatou os resultados obtidos pelo Professor Mesquita no Brasil informando que Rolf obtidos pelo Professor Mesquita no Brasil informando que Rolf DorhmanDorhman do Hospital Wald em Berlim, Alemanha, conseguiu durante 5 anos do Hospital Wald em Berlim, Alemanha, conseguiu durante 5 anos resultados similares aos do Professor Brasileiro aplicando o mesmo resultados similares aos do Professor Brasileiro aplicando o mesmo tratamento com a estrofantina no infarto agudo do miocárdio.tratamento com a estrofantina no infarto agudo do miocárdio.

(1993) (1993) QiaoQiao DR: DR: DisseDisse queque nosnos estudosestudos hemodinâmicoshemodinâmicos o o efeitoefeito benéficobenéfico dada cedilanidecedilanide é é maiormaior do do queque seuseu efeitoefeito adversoadverso, , concluindoconcluindo queque a digital a digital podepode ser, ser, seguramenteseguramente e e efetivamenteefetivamente, , usadausada no no tratamentotratamento do do infartoinfarto agudoagudo..

(So (So BekämpftBekämpft einein BrasilianerBrasilianer Den Den HerzinfarktHerzinfarkt ""-- BUNTE magazine 10/04/1980, BUNTE magazine 10/04/1980, Offenburg Offenburg –– Germany; Germany; R.E.DohrmannR.E.Dohrmann; ; H.D.JanischH.D.Janisch & & M.KesselM.Kessel: : KlinischKlinisch--poliklinischepoliklinische StudieStudie überüber die die WirksamkeitWirksamkeit von gvon g--StrophanthinStrophanthin beibei Angina pectoris Angina pectoris und und MyokardinfarktMyokardinfarkt,; ,; CardiolCardiol Bull (Bull (CardiologischesCardiologisches Bulletin) 14/15: 183Bulletin) 14/15: 183--187, 1977; 187, 1977; QiaoQiao DR. A study on the hemodynamic effect of DR. A study on the hemodynamic effect of cedilanidcedilanid in the treatment of acute in the treatment of acute myocardial infarction, myocardial infarction, ZhonghuaZhonghua XinXin XueXue GuanGuan Bing Bing ZaZa ZhiZhi. 1993 . 1993 AprApr;21(2):83;21(2):83--4)4)

(1995) Leor J e (1995) Leor J e colegascolegas: : AcharamAcharam emem pacientespacientes se se recuperandorecuperando do do infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio queque a a mortalidademortalidade emem um um anoano foifoi significativamentesignificativamente maiormaior entre entre osos pacientespacientes tratadostratados com com umauma dose dose plenaplena [19 de 112 (17%)] do [19 de 112 (17%)] do queque osos pacientespacientes tratadostratados com com umauma baixabaixa dose de dose de digoxinadigoxina [1 de 41 (2%)][1 de 41 (2%)]

((LeorLeor J, J, GoldbourtGoldbourt U U etet al. al. DigoxinDigoxin andand increasedincreased mortalitymortality amongamong patientspatients

recoveringrecovering fromfrom acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction: : importanceimportance ofof digoxindigoxin dose, dose, CardiovascCardiovasc DrugsDrugs TherTher 1995 1995 OctOct;9(5):723;9(5):723--9)9)

“Eu desejava que fosse fácil escrever sobre a Digital “Eu desejava que fosse fácil escrever sobre a Digital ––Eu desespero em agradar a Eu desespero em agradar a

mim mesmo ou instruir a outros em um assunto tão difícil. É muito mais fácil mim mesmo ou instruir a outros em um assunto tão difícil. É muito mais fácil escrever sobre uma doença do que sobre um remédio. A anterior está nas mãos da escrever sobre uma doença do que sobre um remédio. A anterior está nas mãos da natureza e um observador consciencioso com olhar para um razoável julgamento natureza e um observador consciencioso com olhar para um razoável julgamento não falhará em descrever a aparência; O segundo estará sempre sujeito aos não falhará em descrever a aparência; O segundo estará sempre sujeito aos caprichos, as inexatidões e a estupidez do ser humano. William caprichos, as inexatidões e a estupidez do ser humano. William WitheringWithering, carta , carta de 29 de setembro de 1778de 29 de setembro de 1778..

“Digital: Um “Digital: Um remédioremédio dado dado porpor Deus” Deus” porpor Friedrich Ludwig Friedrich Ludwig KreysigKreysig –– BerlimBerlim, ,

1814 1814

“Digital: O “Digital: O ópioópio do do CoraçãoCoração” ” porpor Jean Jean BaptisteBaptiste BouillaudBouillaud –– Paris, 1841Paris, 1841

O O riscorisco de um de um infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio ouou de de outrosoutros eventoseventos miocárdicosmiocárdicos agudosagudos nãonão é é proporcionalproporcional a a severidadeseveridade dada estenoseestenose coronáriacoronária. . DiversosDiversos estudosestudos nosnos quaisquais maismais do do queque umauma angiografiaangiografia foifoi realizadarealizada emem pacientespacientes queque tiveramtiveram síndromessíndromes miocárdicasmiocárdicas agudasagudas mostrarammostraram queque a a maioriamaioria dessasdessas síndromessíndromes parecerampareceram terter sidosido desenvolvidasdesenvolvidas de de lesõeslesões queque nana primeiraprimeira angiografiaangiografia causaramcausaram estenosesestenoses nãonão significativassignificativas. . EssasEssas lesõeslesões estenóticasestenóticas menosmenos severasseveras levaramlevaram aoao infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio porqueporque elaselas nãonão desenvolveramdesenvolveram umauma circulaçãocirculação colateralcolateral suficientesuficiente aoao redorredor, , queque iríairía prevenirprevenir ouou limitarlimitar a a extensãoextensão dada necrosenecrose miocárdicamiocárdica. . IssoIsso significasignifica queque umauma reduçãoredução de 30% no de 30% no calibrecalibre dada artériaartéria podepode terter um um riscorisco aumentadoaumentado parapara o o infartoinfarto comparadacomparada com com umauma obstruçãoobstrução de 90%. de 90%.

(Ambrose J A, (Ambrose J A, TannenbaumTannenbaum M A et al, Angiographic progression of coronary artery M A et al, Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction, J Am disease and the development of myocardial infarction, J Am CollColl CardiolCardiol 1988; 12:561988; 12:56--62; 62; Little W C et al, Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial Little W C et al, Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease?, Circulation 1988; infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease?, Circulation 1988; 78:115778:1157--66; John A Ambrose, 66; John A Ambrose, ValentinValentin FusterFuster, The risk of coronary occlusion is not , The risk of coronary occlusion is not proportional to the prior severity of coronary proportional to the prior severity of coronary stenosesstenoses, Editorial, Heart 1998; 79:3, Editorial, Heart 1998; 79:3--4)4)

O Dr. O Dr. QuintilianoQuintiliano de de MesquitaMesquita, , dissedisse emem seuseu livrolivro ““TeoriaTeoria MiogênicaMiogênica do do

EnfarteEnfarte MiocárdicoMiocárdico, 1979 (, 1979 (pagpag. 134): . 134):

“A rede de circulação colateral nem sempre é capaz de evitar o enfarte miocárdico, “A rede de circulação colateral nem sempre é capaz de evitar o enfarte miocárdico, porque seu desenvolvimento é realizado em função do aspecto anatômico do processo porque seu desenvolvimento é realizado em função do aspecto anatômico do processo obstrutivo e nem sempre é suficiente para atender as exigências da atividade física obstrutivo e nem sempre é suficiente para atender as exigências da atividade física comum do comum do coronariopatacoronariopata. O papel do . O papel do cardiotônicocardiotônico parece ser o de completar os efeitos da parece ser o de completar os efeitos da circulação colateral, dando condições de verdadeiro suporte contra a falência miocárdica circulação colateral, dando condições de verdadeiro suporte contra a falência miocárdica regional e regional e ipsoipso factofacto de prevenir o enfarte miocárdico.de prevenir o enfarte miocárdico.

UmaUma recenterecente metameta--análiseanálise confirmouconfirmou queque pacientespacientes com com doençadoença cardíacacardíaca com com umauma bembem desenvolvidadesenvolvida circulaçãocirculação coronáriacoronária colateralcolateral têmtêm umauma melhormelhor sobrevidasobrevida comparadacomparada com com pacientespacientes com com colateraiscolaterais menosmenos desenvolvidasdesenvolvidas*.*.

*Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, et al. The impact of the coronary collateral *Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, et al. The impact of the coronary collateral

circulation on mortality: a metacirculation on mortality: a meta--analysis. analysis. EurEur Heart J 2011; DOI: Heart J 2011; DOI: 10.1093/10.1093/eurheartjeurheartj/ehr308*/ehr308*

Dentro de meu ponto de vista, em adição aos efeitos inotrópicos positivos Dentro de meu ponto de vista, em adição aos efeitos inotrópicos positivos sobre sobre a contratilidade do a contratilidade do músculo cardíaco, os músculo cardíaco, os cardiotônicoscardiotônicos podem ter podem ter também possíveis efeitos na doença cardiovascular, incluindo na interrupção também possíveis efeitos na doença cardiovascular, incluindo na interrupção das síndromes miocárdicas agudas, através da redução dos níveis das síndromes miocárdicas agudas, através da redução dos níveis aumentados de catecolaminas no sangue e na redução da resultante elevação aumentados de catecolaminas no sangue e na redução da resultante elevação na produção e acumulação de na produção e acumulação de lactatolactato pelo músculo cardíaco.pelo músculo cardíaco.

((SchobelSchobel HP et al. 1991HP et al. 1991. . ContrastingContrasting effectseffects ofof digitalisdigitalis andand dobutaminedobutamine onon baroreflexbaroreflex sympatheticsympathetic controlcontrol in in normal normal humanshumans, , CirculationCirculation V84, V84, 11181118--1129; M 1129; M GheorgiadeGheorgiade andand D Ferguson, 1991. D Ferguson, 1991. DigoxinDigoxin: A : A neurohormonalneurohormonal modulatormodulator in in heartheart failurefailure? 84: 2181? 84: 2181--2186; 2186; GutmanGutman Y, Y, BoonyavirojBoonyaviroj P. P. NaunynNaunyn SchmiedebergsSchmiedebergs. 1977. . 1977. MechanismMechanism ofof inhibitioninhibition ofof catecholaminecatecholamine release release fromfrom adrenal adrenal medullamedulla byby diphenylhydantoindiphenylhydantoin andand byby lowlow concentrationconcentration ofof ouabainouabain (10 ((10 (--10) M). 10) M). ArchArch PharmacolPharmacol Feb;296(3Feb;296(3):):293293--6); 6); SchadeSchade DS. DS. The role of The role of catecholaminescatecholamines in metabolic acidosis. Ciba Found in metabolic acidosis. Ciba Found SympSymp. 1982;87:235. 1982;87:235--53)53)

A A teoriateoria miogênicamiogênica recomenda o uso do recomenda o uso do cardiotônicocardiotônico + dilatador + dilatador coronário na coronário na coronáriocoronário--miocardiopatiamiocardiopatia crônica estável, com e sem enfarte crônica estável, com e sem enfarte prévio, a longo prazo, complementando os efeitos benéficos e protetores prévio, a longo prazo, complementando os efeitos benéficos e protetores da circulação coronária colateral frente as severas obstruções coronárias; da circulação coronária colateral frente as severas obstruções coronárias; tendo como objetivo a correção do estado de deficiência contrátil regional tendo como objetivo a correção do estado de deficiência contrátil regional do miocárdio isquêmico e a preservação do do miocárdio isquêmico e a preservação do inotropismoinotropismo miocárdico, como miocárdico, como prevenção da angina instável, enfarte miocárdico, insuficiência cardíaca e prevenção da angina instável, enfarte miocárdico, insuficiência cardíaca e graves arritmias que levam a morte súbita.graves arritmias que levam a morte súbita.

TrechosTrechos do do trabalhotrabalho de de MesquitaMesquita QHdeQHde et al “et al “Efeitos Efeitos do Cardiotônico + Dilatador do Cardiotônico + Dilatador Coronário na Coronário na CoronarioCoronario--MiocardiopatiaMiocardiopatia Crônica Estável, Com e Sem Enfarte Crônica Estável, Com e Sem Enfarte Prévio, Prévio, A Longo Prazo”, A Longo Prazo”, Ars Cvrandi 2002 (setembro);Ars Cvrandi 2002 (setembro);35:7. Texto disponível na 35:7. Texto disponível na seguinte página da web: seguinte página da web: http://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdfhttp://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf

O Dr. O Dr. MesquitaMesquita e e colegascolegas informaminformam queque osos seguintesseguintes efeitosefeitos devemdevem se se enfatizadosenfatizados no no usouso ininterruptoininterrupto dos dos cardiotônicoscardiotônicos + dilatadores coronários na + dilatadores coronários na coronáriocoronário--miocardiopatiamiocardiopatia crônica estável, com ou sem infarto do miocárdio crônica estável, com ou sem infarto do miocárdio prévio:prévio:

Neutralizar os efeitos inotrópicos negativos da isquemia;Neutralizar os efeitos inotrópicos negativos da isquemia; Preservar a função ventricular, nivelando por cima os segmentos Preservar a função ventricular, nivelando por cima os segmentos

isquêmicos isquêmicos –– deficientes contráteis deficientes contráteis –– com os segmentos não isquêmicos, com os segmentos não isquêmicos, anulando o deletério confronto segmentar;anulando o deletério confronto segmentar;

Prevenir a Angina instável, Enfarte miocárdico, Insuficiência cardíaca e Prevenir a Angina instável, Enfarte miocárdico, Insuficiência cardíaca e Morte Súbita Morte Súbita ––instabilidade sintomática e miocárdica, garantindo o estado instabilidade sintomática e miocárdica, garantindo o estado permanente de estabilidade;permanente de estabilidade;

Aumentar e propiciar sobrevida Aumentar e propiciar sobrevida tranqüilatranqüila, confortável e longa, , confortável e longa, predominantemente assintomática, diante dos esforços comuns e de acordo predominantemente assintomática, diante dos esforços comuns e de acordo com os parâmetros alcançados.com os parâmetros alcançados.

NovamenteNovamente, , eleseles disseramdisseram queque: “: “A circulação coronária colateral tem o seu papel A circulação coronária colateral tem o seu papel fundamental no destino dos fundamental no destino dos coronariopatascoronariopatas e representa o reforço compensatório da e representa o reforço compensatório da “Natureza”, complementado pelo “Natureza”, complementado pelo cardiotônicocardiotônico, na preservação da contratilidade , na preservação da contratilidade miocárdica.miocárdica..”.”

QuintilianoQuintiliano MesquitaMesquita e e seuseu assistenteassistente CláudioCláudio BaptistaBaptista, , emem um um trabalhotrabalho publicadopublicado emem 2002, 2002, analisaramanalisaram de forma de forma prospectivaprospectiva osos dados de um dados de um períodoperíodo de 28 de 28 anosanos (1972 (1972 -- 2000) 2000) usandousando glicosídeosglicosídeos cardíacoscardíacos emem baixabaixa concentraçãoconcentração ((baixabaixa dosagemdosagem), ), emem pacientespacientes com com doençadoença coronáriacoronária--miocárdicamiocárdica estávelestável com com ouou semsem prévioprévio infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio*. *. SeusSeus resultadosresultados mostrarammostraram muitomuito baixasbaixas taxastaxas nana mortalidademortalidade e e morbidademorbidade. Os . Os pacientespacientes foramforam divididosdivididos emem doisdois gruposgrupos......

*Cardiotônico*Cardiotônico: Insuperável na Preservação da Estabilidade como Preventivo das : Insuperável na Preservação da Estabilidade como Preventivo das Síndromes Coronárias e Responsável pela Prolongada Sobrevida”, Síndromes Coronárias e Responsável pela Prolongada Sobrevida”, QuintilianoQuintiliano H. H. de Mesquita e Cláudio A S Baptista, de Mesquita e Cláudio A S Baptista, ArsArs CvrandiCvrandi 2002 (maio); 35:3 2002 (maio); 35:3 . . DisponivelDisponivel na na seguinte página da web: seguinte página da web: httphttp://://www.infarctcombat.org/28anos/digitalicos.html www.infarctcombat.org/28anos/digitalicos.html

O O primeiroprimeiro grupogrupo incluiuincluiu 994 994 pacientespacientes semsem infartoinfarto prévioprévio, ,

apresentandoapresentando emem 28 28 anosanos a a seguinteseguinte morbidademorbidade e e mortalidademortalidade::

-- InfartoInfarto do do miocárdiomiocárdio: : 14 14 casoscasos (1.4%)(1.4%)

-- InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca: 35 cases (3.5%): 35 cases (3.5%)

-- MorteMorte porpor InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca: : 32 32 casoscasos (3.2%)(3.2%)

-- MorteMorte súbitasúbita: 72 : 72 casoscasos (7.2%)(7.2%)

-- MorteMorte porpor AcidenteAcidente vascular cerebral: vascular cerebral: 13 13 casoscasos (1.3%)(1.3%)

-- MorteMorte porpor Cancer: Cancer: 14 14 casoscasos (1.4%)(1.4%)

-- MortalidadeMortalidade porpor outrasoutras causascausas: 11 : 11 casoscasos (1.1%)(1.1%)

-- MortalidadeMortalidade total: total: 142 142 casoscasos (14.2%) (14.2%) -- (0.5% (0.5% porpor anoano!)!)

-- IdadeIdade médiamédia no no óbitoóbito: : 76 76 anosanos

O O segundosegundo grupogrupo incluiuincluiu 156 156 pacientespacientes com com infartoinfarto prévioprévio, ,

apresentandoapresentando emem 28 28 anosanos a a seguinteseguinte morbidademorbidade e e mortalidademortalidade::

-- ReRe--infartoinfarto: : 8 8 casoscasos (5.1%)(5.1%)

-- InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca: 35 cases (3.5%): 35 cases (3.5%)

-- MorteMorte porpor insuficiênciainsuficiência cardíacacardíaca: : 17 17 casoscasos (10.8%)(10.8%)

-- MorteMorte súbitasúbita: 32 : 32 casoscasos (20.5%)(20.5%)

-- MorteMorte porpor acidenteacidente vascular cerebral: vascular cerebral: 7 7 casoscasos (4.4%)(4.4%)

-- MorteMorte porpor Cancer: Cancer: 3 3 casoscasos (1.9%)(1.9%)

-- MortalidadeMortalidade porpor outrasoutras causascausas: 5 cases (3.2%): 5 cases (3.2%)

-- MortalidadeMortalidade total: total: 64 64 casoscasos ((40.8%) 40.8%) -- (1.45% per (1.45% per year!)year!)

-- IdadeIdade médiamédia no no óbitoóbito: : 72 years72 years

Manutenção Terapêutica PermanenteManutenção Terapêutica Permanente

CardiotônicosCardiotônicos empregados:empregados: ProscilaridinaProscilaridina--AA: 0.75: 0.75--1.501.50mgmg/dia/dia AcetildigoxinaAcetildigoxina: 0.50: 0.50mgmg/dia/dia LanatosideoLanatosideo--C: 0.50C: 0.50mgmg/dia/dia DigitoxinaDigitoxina: 0.1: 0.1mgmg/dia/dia Digoxina: 0.125Digoxina: 0.125--0.250.25mgmg/dia/dia BetametildigoxinaBetametildigoxina: 0.10: 0.10--0.200.20mgmg/dia/dia

Dilatadores coronários e Antagonistas de cálcio:Dilatadores coronários e Antagonistas de cálcio: VerapamilVerapamil: 120: 120--240mg/dia240mg/dia PrenilaminaPrenilamina 120120--180mg/dia180mg/dia NifedipinaNifedipina 2020--30mg/dia30mg/dia FendilinaFendilina: 100: 100--150mg/dia150mg/dia DiltiazemDiltiazem: 90: 90--180mg/dia180mg/dia

Texto disponível em Texto disponível em httphttp://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf

A A teoriateoria miogênicamiogênica recomendarecomenda o o usouso do do cardiotônicocardiotônico + + dilatadordilatador coronáriocoronário no no tratamentotratamento dada angina angina instávelinstável parapara correçãocorreção dada insuficiênciainsuficiência miocárdicamiocárdica regional, regional, apresentadaapresentada comocomo o o fatorfator determinantedeterminante no no mecanismomecanismo fisiopatológicofisiopatológico dessadessa alarmantealarmante síndromesíndrome clínicaclínica, , usualmenteusualmente caracterizandocaracterizando o o prépré--infartoinfarto..

Trechos do artigo de Trechos do artigo de Mesquita Mesquita QHdeQHde et al “Efeitos do Cardiotônico + Dilatador et al “Efeitos do Cardiotônico + Dilatador Coronário na Angina Coronário na Angina Instável” Texto disponível na seguinte página da web: Instável” Texto disponível na seguinte página da web: http://http://www.infarctcombat.org/qhm/eai.pdfwww.infarctcombat.org/qhm/eai.pdf

ResultadosResultados

Tolerância medicamentosa perfeita.Tolerância medicamentosa perfeita.

Imediato desaparecimento dos episódios dolorosos espontâneos a partir Imediato desaparecimento dos episódios dolorosos espontâneos a partir da primeira injeção do da primeira injeção do cardiotônicocardiotônico..

Sustação da síndrome clínica nos 199 Sustação da síndrome clínica nos 199 ptspts; com registro de apenas 1 caso ; com registro de apenas 1 caso que evoluiu para o infarto do miocárdio no 8que evoluiu para o infarto do miocárdio no 8°° dia de evolução.dia de evolução.

Nenhum óbitoNenhum óbito

Alterações Alterações ECGGráficasECGGráficas com desaparecimento rápidocom desaparecimento rápido

Manifestações arrítmicas benignas (20,5%) de fácil resolução, transitórias Manifestações arrítmicas benignas (20,5%) de fácil resolução, transitórias e sem repercussão hemodinâmica.e sem repercussão hemodinâmica.

Inexpressivas alterações enzimáticas nas primeiras 24 horas.Inexpressivas alterações enzimáticas nas primeiras 24 horas.

Terapêutica de ataque na angina instável, durante 6 diasTerapêutica de ataque na angina instável, durante 6 dias

CardiotônicosCardiotônicos:: EstrofantinaEstrofantina--K : 0.25K : 0.25--0.34 0.34 mgmg/dia, EV/dia, EV EstrofantinaEstrofantina--G : 0.25G : 0.25--0.50 0.50 mgmg/dia, EV/dia, EV LanatosideoLanatosideo--C : 0.40 C : 0.40 mgmg/dia, EV/dia, EV Digoxina : 0.50 Digoxina : 0.50 mgmg//dayday, EV, EV MetildigoxinaMetildigoxina : 0.20: 0.20--0.30 0.30 mgmg/dia, VO/dia, VO ProscilaridinaProscilaridina--AA : 1.50: 1.50--2.0 2.0 mgmg/dia, VO/dia, VO

Dilatadores coronários:Dilatadores coronários: Dipiridamol : 20 Dipiridamol : 20 mg/mg/dayday, EV, EV VerapamilVerapamil : 240 : 240 mg/mg/dayday, VO, VO PrenilaminaPrenilamina : 180 : 180 mg/mg/dayday, VO, VO NifedipinaNifedipina : 30 : 30 mg/mg/dayday, VO, VO

* A * A estrofantinaestrofantina K K ouou G G (EV(EV) ) foifoi empregadaempregada emem 150 150 pacientespacientes, , Digital (EVDigital (EV) ) emem 30 30

pacientespacientes e, e, excepcionalmenteexcepcionalmente, , porpor via oral, via oral, MetildigoxinaMetildigoxina emem 1 1 pacientepaciente e e ProscilaridinaProscilaridina--A A emem 18 18 pacientespacientes..

EVEV: : Via endovenosa Via endovenosa VVOO: : Via OralVia Oral

PorquêPorquê quadroquadro clínicoclínico enfartanteenfartante??

PorPor queque com o com o usouso de de cardiotônicoscardiotônicos o o infartoinfarto do do miocárdiomiocárdio podepode ser ser interrompidointerrompido comocomo ocorreuocorreu emem 63.5% dos 63.5% dos casoscasos tratadostratados pelopelo Dr. Dr. MesquitaMesquita..

MesquitaMesquita QHdeQHde et al “et al “Efeitos Efeitos do Cardiotônico + Dilatador do Cardiotônico + Dilatador Coronário no Coronário no Quadro Quadro Clínico Clínico EnfartanteEnfartante“. “. TextoTexto disponíveldisponível nana seguinteseguinte páginapágina dada web: web: httphttp://://www.infarctcombat.org/qhm/eqce.pdfwww.infarctcombat.org/qhm/eqce.pdf

ResultadosResultados

Absoluta tolerância medicamentosaAbsoluta tolerância medicamentosa

Redução na administração de analgésicos e entorpecentesRedução na administração de analgésicos e entorpecentes

Baixa incidência de arritmias cardíacasBaixa incidência de arritmias cardíacas

Baixa incidência de insuficiência cardíacaBaixa incidência de insuficiência cardíaca

Baixa incidência de choque Baixa incidência de choque cardiogênicocardiogênico

Baixa relativa dos picos das reações enzimáticasBaixa relativa dos picos das reações enzimáticas

Baixa MortalidadeBaixa Mortalidade

Quadro clínico mais tranquilo e seguroQuadro clínico mais tranquilo e seguro

Terapêutica de ataque do quadro clínico Terapêutica de ataque do quadro clínico enfartanteenfartante durante durante 6 6 diasdias

CardiotônicosCardiotônicos:: EstrofantinaEstrofantina--K: 0,25K: 0,25--0,34 0,34 mgmg/dia, EV/dia, EV EstrofantinaEstrofantina--G: 0,25G: 0,25--0,50 0,50 mgmg/dia, EV/dia, EV LanatosideoLanatosideo--C: 0,40 C: 0,40 mgmg/dia, EV/dia, EV Digoxina: 0,50 Digoxina: 0,50 mgmg/dia, EV/dia, EV

Dilatadores coronários:Dilatadores coronários: Dipiridamol: 20 Dipiridamol: 20 mgmg/dia, EV/dia, EV VerapamilVerapamil: 240 : 240 mgmg/dia, VO/dia, VO PrenilaminaPrenilamina: 180 : 180 mgmg/dia, VO/dia, VO NifedipinaNifedipina: 30 : 30 mgmg/dia, VO/dia, VO

* A Estrofantina* A Estrofantina--K ou G foi empregada em 962 K ou G foi empregada em 962 ptspts e a Digital em 147 e a Digital em 147 ptspts na na

primeira fase do tratamentoprimeira fase do tratamento

EV: Endovenosa VO: Via oralEV: Endovenosa VO: Via oral

Resultados (Índices de complicações clínicas):Resultados (Índices de complicações clínicas): -- ExtrassistolesExtrassistoles ventriculares: 24.1%ventriculares: 24.1% -- Bloqueio AV parcial: 5.8%Bloqueio AV parcial: 5.8% -- Bloqueio AV total: 4.6%Bloqueio AV total: 4.6% -- Taquicardia atrial: 1.7%Taquicardia atrial: 1.7% -- FlutterFlutter –– fibrilaçãofibrilação atrial: 4.4%atrial: 4.4% -- Taquicardia + Taquicardia + fibrilaçãofibrilação ventricular: 2.7%ventricular: 2.7% -- AssistoliaAssistolia: 4.5%: 4.5% -- Choque Choque cardiogênicocardiogênico: 2%: 2% -- Edema agudo de pulmão: 1.3%Edema agudo de pulmão: 1.3% -- Insuficiência cardíaca: 1%Insuficiência cardíaca: 1% -- Mortalidade global: 12.2% Mortalidade global: 12.2% -- Mortalidade Mortalidade por idade: 9.4% nos pacientes abaixo de 70 anos e por idade: 9.4% nos pacientes abaixo de 70 anos e

de 26.6% nos pacientes acima de 70 anosde 26.6% nos pacientes acima de 70 anos

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