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Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander Fleming Codirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012. Fase aguda del infarto. Trombolisis Angioplastia - PowerPoint PPT Presentation

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  • Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias

    Dr. Carlos Daniel TajerJefe de Cardiologa Hospital El CruceJefe de Cardiologa Sanatorio Alexander FlemingCodirector Consenso de Infarto con ST elevado SAC 2012

  • Fase aguda del infartoTrombolisis

    Angioplastia

    Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva.

    Coadyuvantes: antiplaquetarios

    Anticoagulantes

    Novedades de las guas de la Sociedad Argentina de Cardiologa

  • INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMDemora en el ingreso y beneficiosELEVACION ST O BR - 45000pFTT - LANCET 19943930272170-12-34-67-1213-24010203040NVidas salvadas C/1000p

  • INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMTENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600pFTT - LANCET 199428,99,67,27,235,111,58,78,2< 100100-149150-174> 175010203040MORTALIDAD %TROMBOLISISCONTROL******

  • INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMRESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600pFTT - LANCET 19943,47,213,524,34,68,916,125,3< 5555-6465-75>75EDAD051015202530MORTALIDADTROMBOLISISCONTROL******

  • Angioplastia vs. TrombolisisEvidencias en ensayos clnicos. Metaanlisis: reinfarto, ACV y muerte.

  • Metaanlisis ptca vs trombolticos Anlisis conjunto de 23 ensayos 7750pLancet 2003:361:13-20%

  • Metaanlisis ptca vs trombolticos Anlisis de la mortalidadLancet 2003:361:13-20%

  • Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAMEstudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p %-1,12-3,4OR 0,83 (0,65 - 1,06)OR 0,55 (0,41- 0,75)

  • Angioplastia vs trombolisisImpacto sobre la mortalidadObservacin: La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados.Slo 1/23 estudios disminuy la mortalidad aguda La reduccin fue menor en estudios grandes Grandes (1 c/100 tratados) Pequeos (3,4 c/100 tratados).

    Interpretacin:El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global (metaanlisis de ensayos pequeos)

    Proyeccin:La pequea diferencia implica que su extensin a la prctica debe ser convalidada en cada contexto particular.

  • 0 20 40 60 80 -6-2024681016Retraso de la ATCMin.RRR %Angioplastia Primaria vs TrombolticosTiempo de retraso en la ATC primaria y prdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanlisis. n: 773972,5Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

  • Angioplastia vs. TrombolisisEvidencias en ensayos clnicos. Metaanlisis: reinfarto, ACV y muerte.

    Derivacin para PTCA o TL en el 1er sitio

    Combinacin de estrategias

    Conclusin

  • Trombolisis prehospitalariaSeis ensayos 6434 pacientes. Metaanlisis Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora%P < 0,03RR 0,84 (0,7-0,98)

  • Derivacin para ATC o trombolisisEfectos sobre la mortalidad 2003%ambulanciaTrombolisis prehospitalaria

  • PRAGUE-2 Derivacin o TL en el sitio 850p%Eur Hear J 2003 ; 24:94-104Tiempo randomizacin baln 90 27

  • Trombolisis institucional vs derivacin para angioplastiaLa ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-baln supera 60 minutos.

    La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-baln supera 90 minutos.

    Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado)

    Prctica clnica derivacin EEUU: 185 minutos.Jacobs A. NEJM agosto 2003

  • Recomendaciones

    Clase I - Obtencin de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B) - Toma de decisin sobre la indicacin y el mtodo de reperfusin a utilizar (Evidencia B) - Administracin de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)

    Clase II - Tratamiento tromboltico prehospitalario (Evidencia B)Consenso SCACEST 2012Atencin prehospitalaria

  • Recomendaciones

    Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusin sin posibilidad de realizacin de ATC primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B) - Empleo de trombolticos fibrinoespecficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B)

    Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusin sin caractersticas de alto riesgo (Evidencia B) - Empleo de trombolticos no fibrinoespecficos (Evidencia C)

    Consenso SCACEST 2012Trombolisis prehospitalaria

  • Angioplastia vs. TrombolisisEvidencias en ensayos clnicos. Metaanlisis: reinfarto, ACV y muerte.

    Derivacin para PTCA o TL en el 1er sitio

    Combinacin de estrategias

    Conclusin

  • Angioplastia en infartoPrimaria:Como primer estrategia sin trombolticos ni inhibidores Iib IIIa

    ATC Facilitada: Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

    Estrategia Frmaco-Invasiva: CCG rutina luego de la fibrinlisis dentro de las 2-24 hs.

    ATC de Rescate: CCG precoz ante el fracaso clnico de los fibrinolticos.

  • *Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI

    1.03(0.15-7.13)3.07(0.18-52.0)1.43(1.01-2.02) 1.03(0.49-2.17)MortalityReinfarctionMajor BleedingFac. PCI BetterPPCI BetterFac. PCI BetterPPCI BetterFac. PCI BetterPPCI BetterKeeley E, et al. Lancet 2006;367:579.0.11100.11100.11101.38 (1.01-1.87)1.71 (1.16 - 2.51)1.51 (1.10 - 2.08 )1.40 (0.49-3.98)

    1.81 (1.19-2.77)

    Lytic alone N=2953

    IIb/IIIa alone N=1148

    Lytic +IIb/IIIaN=399All (N=4500)

  • Recomendaciones

    Considerando los resultados del metaanlisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC facilitada. Si el paciente tendr acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sera aconsejable la administracin de trombolticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivacin es incierta o se demorar ms de 90 minutos, se debera administrar dosis completa de trombolticos. Consenso SCACEST 2012Angioplastia Facilitada

  • Angioplastia en infartoPrimaria:Como primer estrategia sin trombolticos ni inhibidores Iib IIIa

    ATC Facilitada: Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

    Estrategia Frmaco-Invasiva: CCG rutina luego de la fibrinlisis dentro de las 2-24 hs.

    ATC de Rescate: CCG precoz ante el fracaso clnico de los fibrinolticos.

  • Estrategia frmaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias

  • Estrategia frmaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad

  • Estrategia frmaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto

  • PCI CentreCath LabCommunityHospitalEmergencyDepartment Cath / PCI within 6 hrs regardless of reperfusion statusCath and Rescue PCI GP IIb/IIIa InhibitorTNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + ClopidogrelPharmacoinvasiveStrategyUrgent Transfer to PCI CentreAssess chest pain, ST resolution at 60-90 minutes after randomizationHigh Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset Failed Reperfusion**Successful ReperfusionElective Cath PCI> 24 hrs laterStandard Treatment** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instabilityRepatriation of stable patients within 24 hrs of PCIRandomization*

  • 0246810121416180510152025301117.2Days from Randomization% of Patientsn=496n=508422468415466415463414461414460412457Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, CHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004

  • Components of Primary Endpoint

    DeathReinfarctionRecurrent IschemiaNew or worsening CHFCardiogenic Shock

    Death/MI/Ischemia

    Standard Treatment(n=522)3.45.72.15.63.1

    17.2

    PharmacoinvasiveStrategy(n=537)4.53.40.234.5

    11.0

    P-Value

    0.39 0.060.0030.040.23

    0.004

  • Consenso SACFacilitada Tema en discusinPoblacin de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2).

    No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemtico se manifiestan a expensas de reduccin de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y slo una tendencia a reduccin del reinfarto.

    La utilizacin adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluacin clnica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

  • Antiagregantes y anticoagulantes

  • AspirinaClase ITodo IAM en cualquier momento de su evolucin. Dosis inicial: 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A).

    Clase IIIContraindicaciones para el uso de aspirina. (nivel de evidencia C)

  • ClopidogrelClopidogrelClase IIAM < 12 horas de evolucin. Con o sin TL Dosis: 75 mg/da desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B).

    IAM tratado con angioplastia y colocacin de stent. Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B). Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B).

    Stent liberador de drogas: un ao. Stent convencional mnimo 1 mes. Ideal 1 ao. (nivel de evidencia B).

    En pacientes que se planifica realizar ciruga de revascularizacin miocrdica se debe discontinuar la administracin de clopidogrel por un mnimo de 5 das, idealmente 7 das, previo a la realizacin del procedimiento. (nivel de evidencia B)

  • COMMIT: Effects of Clopidogrel on Death, Re-MI, or Stroke Days since randomization (up to 28 days)Event (%)9% (SE3) relative riskreduction (2P=0.002)Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)As presented by Dr Zhengming

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