infarto no perioperatório de cirurgia cardíaca
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INFARTO DO MIOCÁRDIO NO PERIOPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACADr. Mário Barbosa
Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaJaneiro 2012
NOVA REGRA ORTOGRÁFICA DA LÍNGUA PORTUGUESA
INFARTO PERIOPERATÓRIO
Admissão
Anestesia
Cirurgia
Recuperação
INCIDÊNCIA DE INFARTO PERIOPERATÓRIO CONFORME A CIRURGIA
PROCEDIMENTO INCIDÊNCIA (%)Revascularização Miocárdica1,2 2 – 82%Cirurgia de Valva Aórtica3 4 – 26%Cirurgia de Válvula Mitral3 0 – 13%Cirurgia eletiva de Aorta4 2 – 5%
1Am Heart J. 1996;132(3):572-82J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6(5):612-23
3Br Heart. 1984; 51: 612-74Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S96-
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FATORES DE RISCO PARA IAM PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA CARDÍACA
PRÉ-OPERATÓRIOS
Idade> 70 anosSexo femininoIAM prévioLesão de tronco ou doença triarterialRevascularização incompletaLeitos distais muito ruinsDoença prévia dos enxertos venososDisfunção de VE (FE <40%, HVE, PD2VE > 15 mmHg)Predisposição pró-trombótica pré-operatória
INTRAOPERATÓRIOS
TCA > 100 minutosTécnica anestésicaTécnica cirúrgicaProteção miocárdica inadequadaEndarterectomia coronária
PÓS-OPERATÓRIOS Reoperação
Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS
Aumento de catecolaminasHipotermiaLiberação de radicais livresAtivação e migração leucocitáriaAtivação plaquetáriaFenômeno de no-reflowHipóxia
ANATÔMICOSRoubo de fluxo por oclusão de artéria mamáriaOclusão distal do enxerto venosoEmbolização coronariana distal
CLÍNICOS Predisposição pró-trombótica pré-operatória
TÉCNICA CIRÚRGICAManipulação e traumaProteção miocárdica inadequada
Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346
DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
Critérios para o Infarto Agudo do MiocárdioO termo infarto do miocárdio deve ser empregado quando houver evidência de necrose miocárdica em um contexto clinico consistente com isquemia miocárdica
INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
DIAGNÓSTICO DO INFARTO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
OU OU
DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
Dor torácica
Alterações eletrocardiográficas
Elevação dos marcadores
ECG NO PÓS-OPERATÓRIO
Nova onda Q em ≅ 5% dos pacientes após a cirurgia
Inversão de onda T é comum, surge em dias a semanas da cirurgia
Supra de ST significante
Infra de ST persistente, inversões profundas de onda T
Taquiarritmias ventriculares
Bloqueio de Ramo esquerdoINJÚRIA MIOCÁRDICA
SE PERSISTÊNCIA ≥ 48h
MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
Metanálise
7 trials, incluindo 18.908 pacientes
Seguimento de 3 meses a 5 anos
MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
A elevação de CK-MB ou troponina nas A elevação de CK-MB ou troponina nas primeiras 24h após a cirurgia de primeiras 24h após a cirurgia de
revascularização miocárdica está associada revascularização miocárdica está associada de maneira independente a mortalidade a de maneira independente a mortalidade a
médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA UTI
Evolução sem repercussão clínica
Síndrome de baixo débito
Débito adequado com baixa RVP
Ectopias ventriculares persitentes
SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO
Disfunção pós-cardiotomia
Stunning
Isquemia
Infarto perioperatório
SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO
Alterações de ST: nitroglicerina EV ou Bloqueador do Ca++ (espasmo)
Considerar Cate ou revisão cirúrgica dos enxertos
SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO
Considerar milrinone ou BIA a fim de minimizar o consumo de O2
SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO
CUIDADO COM A TAQUICARDIA CUIDADO COM A TAQUICARDIA SINUSAL!SINUSAL!
Resposta compensatória ao baixo débito
Pode perpetuar isquemia Tratar somente após melhora do
débito cardíaco
DÉBITO ADEQUADO COM BAIXA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Infartos menores
Débito cardíaco normal
Hipotensão
Agentes α-adrenérgicos
ECTOPIAS VENTRICULARES PERSITENTES
Isquemia, infarto ou arritmias de reperfusão
Lidocaína ou amiodarona
β-bloqueadores se VE preservado
PROGNÓSTICO
Fração de Ejeção residual e adequação da revascularização são os principais determinantes prognósticos no IAM perioperatório
Bojar, RM. Early Postoperative Care, in Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, Wiley-Blackwell, Oxford: 2010.
Force et al. Circulation1990;82:903-912
O prognóstico de pacientes submetidos a O prognóstico de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização completa cirurgia de revascularização completa evoluindo com um infarto e FE > 40% é evoluindo com um infarto e FE > 40% é
similar ao dos pacientes que não similar ao dos pacientes que não desenvolveram infarto perioperatóriodesenvolveram infarto perioperatório
PROGNÓSTICO