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Enfermagem 

Um projeto para a prevenção e controlo da infeção no perioperatório 

 

Palavras‐chave: perioperatório, assepsia, infeção do local cirúrgico, blocos operatórios centrais, dispositivo médico. 

Coordenadora do Projeto: Enfermeira Mercedes Bilbao 

Enfermeiros perioperatórios do Bloco Operatório Central do Hospital de São José e do Bloco Operatório  Central  do  Hospital  de  Dona  Estefânia:  Alexandra  Ramos,  Aline  Jordão,  Fátima Gonçalves,  Filipa  Carvalho,  Filomena  Silva,  Isabel  Filipe,  Leonor  Gil,  Liliana  Sousa,  Manuel Atilano,  Manuela  Tomé,  Maria  José  Garbin,  Mercedes  Ganito,  Patrícia  Sardinha,  Sandrina Fernandes, Teresa Lobo 

 

Introdução 

Integrado  no  projeto  de  prevenção  e  controlo  da  infeção  do  local  cirúrgico  (ILC)  no perioperatório, tal como contemplado na Norma da DGS 020/2015 (DGS, 2015), nas guidelines de prevenção da ILC da OMS (WHO, 2016) e nas Práticas Recomendadas para Bloco Operatório das organizações profissionais AESOP e AORN (AESOP, 2013; AORN, 2018), foi constituído um grupo  de  trabalho  para  promover  as  boas  práticas  na  manutenção  da  assepsia  cirúrgica. Pretende‐se o desenvolvimento de uma abordagem integrada para promover práticas seguras, com a  capacitação dos  profissionais  no desenvolvimento de habilidades  e  competências,  de acordo  com  as  orientações  e  recomendações  baseadas  na  evidência  científica.  Estas recomendações representam o padrão de boas práticas na manutenção da assepsia cirúrgica. 

 

Qual o sentido deste projeto?  

As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) são uma realidade. Na União Europeia, em cada ano, aproximadamente quatro milhões de doentes adquirem IACS (Aholaakko & Metsala, 2015), o que representa um peso epidemiológico, com aumento da morbilidade e mortalidade associada, peso  social e  custo económico que  se estima ascender aos 300 milhões de euros anuais. Esta condição reflete‐se em hospitalização prolongada, diagnósticos adicionais, cirurgias de  revisão,  acréscimo  em  terapêutica,  entre  outros  e  traduz‐se  num  impacto  negativo  na qualidade dos cuidados (Despacho 3844 ‐ A/2016; Simons et al, 2014). 

A  ILC é uma potencial  complicação associada a qualquer procedimento cirúrgico.  Segundo o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), a ILC define‐se como a infeção que  ocorre  no  local  da  incisão  cirúrgica  ou  na  sua  proximidade  (incisional,  profunda  ou órgão/espaço)  nos  primeiros  30  dias  do  pós‐operatório.  Representa  uma  das  infeções mais relevantes, pelo peso epidemiológico, clínico e económico que representa, e pode ser observada como “falha” na qualidade dos cuidados. Em média, cada ILC é responsável por um acréscimo de sete a onze dias de internamento hospitalar e por um aumento do risco de morte de duas a onze vezes. Estima‐se que aproximadamente 60% das ILC são evitáveis quando implementadas estratégias de prevenção, normas baseadas na evidência, em conjunto e de forma integrada, as quais se denominam por bundles ou “feixes de intervenções”. Os feixes de intervenções têm como objetivo assegurar que os doentes recebam de forma consistente o tratamento e cuidados recomendados (DGS, 2015). 

Em  contexto  perioperatório,  a  prevenção  da  infeção  é  definida  como  um  dos  pilares  dos cuidados  seguros  à  pessoa  em  situação  perioperatória  ou  doente  cirúrgico.  O  sucesso  da prevenção da ILC depende, pois, da combinação de várias medidas básicas:  a preparação pré‐

 

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operatória, a técnica asséptica cirúrgica, a profilaxia antibiótica e os cuidados no pós‐operatório (DGS,2013). 

Sendo a técnica asséptica uma determinante de sucesso na prevenção da ILC, é impreterível o seu  uso  com  rigor,  em  todos  os  processos  que  impliquem  risco  de  infeção  para  o  doente, nomeadamente no contexto perioperatório (Cicconi et al, 2010; AESOP, 2013). 

A técnica asséptica cirúrgica é um conjunto de procedimentos realizados intencionalmente pela equipa cirúrgica com o objetivo de criar um ambiente asséptico ou estéril, de modo a promover a maior eliminação possível de microrganismos vivos e prevenir, reduzir e controlar o risco de ILC (DGS,2013). 

É fundamental a divulgação das normas de boas práticas, a implementação de forma integrada das medidas  de  eficácia  comprovada  que  permitam  a  sua  prevenção  (desde  a  admissão  do doente até ao momento da alta), a limitação do período de internamento ao mínimo necessário, bem como a vigilância epidemiológica e monitorização sistemática da ILC (DGS, 2013).  

Considerando o elevado risco de infeção associada aos cuidados perioperatórios, compete aos enfermeiros  perioperatórios  maximizar  a  segurança  tanto  da  pessoa  em  situação perioperatória, ou seja, do doente cirúrgico, como da equipa multidisciplinar. Na prevenção e controlo da infeção associada aos cuidados perioperatórios o enfermeiro promove o ambiente seguro aos  intervenientes do processo cirúrgico e a  liderança nos processos de prevenção e controlo de infeção nesta área (OE, 2018). Espera‐se, da sua intervenção, efetividade e precisão nos  cuidados.  Para  determinar  esta  prática  de  excelência  na  proteção  contra  a  infeção,  é fundamental a consciência cirúrgica, ou seja, o conjunto de valores individuais, conduta ética e profissional que possa estabelecer, por exemplo, as medidas corretivas em situações de quebra de assepsia (Suslak, 2017; Shewchuk, 2014; AESOP, 2013). 

 

Objetivos:  No  âmbito  da  manutenção  da  assepsia  cirúrgica,  são  objetivos  para  os  Blocos Operatórios Centrais (BOC) do CHULC: 

Construir indicadores para cada uma das medidas que integram o feixe de intervenções da prevenção da infeção associada aos cuidados perioperatórios 

Avaliar a conformidade dos procedimentos cirúrgicos no bloco operatório segundo a prática baseada na evidência 

Definir estratégias ajustadas ao contexto perioperatório  

Implementar medidas de melhoria de boas práticas 

Uniformizar procedimentos 

Criar uma cultura de segurança  

Metodologia: Projeto implementado por etapas. Inicialmente fez‐se a identificação dos feixes de intervenções, análise e seleção das práticas recomendadas para os BOC, seguidas de pesquisa bibliográfica e fundamentação teórica.   

Os feixes de intervenções selecionados foram: (1) Desinfeção do campo operatório, (2) Uso de luvas cirúrgicas no bloco operatório, (3) Utilização dos campos cirúrgicos e (4) Técnica asséptica cirúrgica. 

A monitorização e avaliação das práticas fez‐se através de auditoria, de acordo com uma grelha construída  com  base  nos  referenciais,  práticas  recomendadas  e  os  feixes  de  intervenções selecionados, perfazendo um total de 79 itens auditados. As auditorias foram realizadas nos BOC do  Hospital  de  São  José  e  Hospital  de  Dona  Estefânia  do  CHULC  pelos  enfermeiros 

 

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perioperatórios que integram o projeto, no segundo semestre de 2018, perfazendo um total de 40 auditorias (20 em cada um dos BOC). 

Elaborou‐se  posteriormente  um  relatório  de  auditoria  com definição  de  áreas  prioritárias  e estratégias de intervenção, comunicação formal dos resultados da auditoria à equipa médica, de enfermagem e ao PPCIRA (Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos), com discussão dos resultados. A implementação de medidas de melhoria inclui  mudança  de  práticas,  formação  e  treino  personalizado  e  em  equipa,  elaboração  de instruções de trabalho multidisciplinares associadas ao sistema de qualidade, entre outras. 

No momento, o projeto encontra‐se em fase de elaboração de procedimentos e instruções de trabalho. 

 

Resultados:  Em  termos globais os  resultados encontrados nas auditorias dão a  fotografia da realidade  em  cada  um  dos  BOC  e  permite  identificar  áreas  de  intervenção  prioritárias  e respetivas medidas de melhoria. 

Foi considerado aceitável o grau de conformidade global de 80%. Os níveis de conformidade da “Desinfeção  do  campo  operatório”  e  do  “Uso  de  luvas  no  Bloco  Operatório”  são  áreas  a melhorar nos dois BOC. 

 

 

Gráficos ‐ Resultados globais da auditoria em dois BOC do CHULC 

 

1. Desinfeção do campo operatório 

Os estudos demonstram que as soluções de base alcoólica apresentam eficácia superior às de base aquosa, pois apresentam um efeito antimicrobiano mais eficaz e  imediato (WHO,2016). Foram avaliados 12 critérios. 

Recomendações, sugestões e propostas de melhoria: 

Banho pré‐operatório realizado pelos serviços de origem, documentado e verificado pelos enfermeiros na transferência de cuidados.   

Na ausência de registo documental e/ou banho pré‐operatório, a preparação pré‐operatória é realizada no Bloco Operatório pelo Enfermeiro Circulante, com toalhetes de Clorohexidina ou sabão neutro, lavagem e secagem. 

Adesão ao cumprimento das normas estabelecidas para a desinfeção do campo operatório (como a seleção e utilização de soluções antissépticas, a definição do profissional que realiza a desinfeção ou o estabelecimento de mesa própria para o procedimento de desinfeção). 

Uso  de  mesa  própria  e  individualizada  para  o  procedimento  de  desinfeção  do  campo operatório. 

 

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Desinfeção do campo operatório 

 

Mesa de Desinfeção do campo operatório 

 

Profissional da equipa cirúrgica prepara a Mesa de Desinfeção 

 

A desinfecção do local cirúrgico é realizada após desinfeção das mãos, com luvas estéreis e antes da colocação da bata estéril 

 2. Uso de luvas cirúrgicas no Bloco Operatório 

A utilização de luvas estéreis deve adequar‐se ao procedimento mediante uma seleção prévia e critérios. Foram avaliados 9 critérios. 

Recomendações, sugestões e propostas de melhoria : 

Treino individual e em equipa em calçar luvas por método fechado e assistido (ver imagens) 

 

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Uso de duplo par de luvas e critérios de substituição: ao fim de duas horas de cirurgia; antes de implante de DM (dispositivo médico), no final do tempo sujo/contaminado; antes do encerramento. 

 Método Fechado 

 

3. Utilização dos campos cirúrgicos O  respeito  pelas  recomendações  inerentes  à  abertura  dos  campos  cirúrgicos  inclui  o manuseamento dos campos cirúrgicos  com mãos  limpas e  secas, a validação da  integridade, validade e  indicadores de esterilização prévios à sua abertura e que esta se processe o mais próximo possível à sua utilização. Foram avaliados 18 critérios. 

Recomendações, sugestões e propostas de melhoria:  

Divulgação nas equipas de enfermagem e médica 

Sensibilização, formação e treino das equipas 

Diretrizes de orientação e implementação 

Elaboração de instruções de trabalho, normas e procedimentos 

 

 

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     Estabelecimento de campos estéreis das mesas operatórias 

 

      Colocação dos campos cirúrgicos por dois elementos da equipa estéril 

 4. Técnica asséptica cirúrgica 

Foram avaliados 21 critérios que incluem os procedimentos relacionados com: 

• Mobilização da equipa estéril 

• Enfermeiro instrumentista 

• Mobilização da equipa não estéril 

• Abertura do instrumental e dispositivos médicos 

• Disposição e manutenção do instrumental 

• Uso de solutos na cirurgia 

 

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Uniformização da disposição do instrumental cirúrgico 

 

Recomendações, sugestões e propostas de melhoria: 

Formação 

Aquisição de material 

Revisão das caixas cirúrgicas 

Uniformização de práticas relativamente à disposição do instrumental cirúrgico. 

 

Plano de intervenção com vista a ganhos em saúde: 

1. Mudança de práticas imediatas ‐ verificação sistemática do banho pré‐operatório, seleção do antisséptico, técnica de desinfeção do campo operatório e utilização de duplo par de luvas 

2. Diretrizes de orientação e elaboração de procedimentos setoriais e de instruções de trabalho da Desinfeção do campo operatório por especialidade 

3. Sensibilização e formação ‐ workshops 4. Treino personalizado ‐ formações individualizadas peer to peer 5. Padronização das mesas operatórias.  

 

Desafio das mesas operatórias 

 

Resultados:  Prevêem‐se  resultados  disponíveis  no  último  trimestre  do  ano  corrente  (2019), através da realização de uma nova auditoria. 

 

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Conclusões/discussões:  Este  projeto  permitiu  o  envolvimento  e  sensibilização  da  equipa multidisciplinar,  a  melhoria  imediata  de  práticas  e  a  promoção  de  ambiente  seguro  para  a prática dos cuidados. 

 

 

 

   

 

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