Estresse Farmacológico na Cintilografia de Perfusão do Miocárdio

(CPM)

O teste ergométrico em conjunto com o ECG já está consagrado como um dos exames mais importantes no diagnóstico e prognóstico da doença cardiovascular.

Feil e Seigel foram os primeiros pesquisadores a notar a importância do teste ergométrico cardiovascular em 1928 , quando eles relataram alterações do segmento ST após o exercício em 3 pacientes com angina estável crónica.

No ano seguinte, Master e Oppenheimer introduziram um protocolo de exercício padronizado para avaliar a capacidade funcional e a resposta hemodinâmica.

Posteriormente novos trabalhos científicos sobre os mecanismos causais do desnivelamento de ST, refinamento de protocolos de exercícios e a determinação de variáveis diagnósticas e prognósticas relacionadas ao exercício em determinados subgrupos clínicos de pacientes continuaram a evoluir.

Após o aparecimento da angiografia coronária como uma ferramenta de diagnóstico, a limitação da depressão do segmento ST induzida pelo exercício como um marcador diagnóstico para DAC obstrutiva em populações de pacientes com uma baixa prevalência da doença tornou-se aparente.

O teste de esforço é um teste de estresse cardiovascular com exercício na esteira ergométrica, juntamente com monitorização do ECG e da pressão arterial .

O teste de estresse farmacológico , que foi desenvolvido após o teste de esforço , é um procedimento diagnóstico em que o estresse cardiovascular é induzido por agentes farmacológicos e é utilizado em pacientes com capacidade funcional diminuída ou naquelas pessoas que não podem se exercitar.

O teste de estresse farmacológico é utilizado em combinação com métodos de imagem , como a cintilografia e ecocardiografia.

O teste ergométrico convencional , é um exame que está amplamente disponível e com custo relativamente baixo.

Ele é atualmente utilizado com mais freqüência para estimar o prognóstico e determinar a capacidade funcional , para avaliar a probabilidade e extensão da doença coronária, como também para avaliar os efeitos da terapia .

Técnicas auxiliares, como a cintilografia e ecocardiograma, podem fornecer informações adicionais que podem ser necessárias em pacientes selecionados, como aqueles com risco moderado.

O exercício dinâmico incremental ou isotônico é considerado como a melhor forma de estresse fisiológico disponível.

O fato de que o teste ergométrico permite a avaliação do componente do exercício nos sintomas do paciente e sua relação com a carga de trabalho e a demanda de oxigênio do miocárdio, o tornam um teste quase ideal.

Deixando de lado as limitações logísticas deste teste em alguns ambietes de trabalho, como na ressonância magnética e no PET/CT, o uso em alta escala do teste ergométrico é limitado apenas por contraindicações clínicas e a incapacidade do paciente em se exercitar apropiadamente.

Em 1989 Picano, em um artigo publicado no European Heart Journal discutiu os méritos do dipiridamol como droga vasodilatadora na indução de isquemia.

Estas primeiras observações foram cruciais no estabelecimento do estresse farmacológico na avaliação de DACs.

No momento existem quatro drogas disponíveis no mercado que podem ser utilizadas no estresse farmacológico: três delas são vasodilatores cornonarianos primários (dipiridamol, adenosina e regadenoson), enquanto que a dobutamina é o único fármaco inotrópico.

O estresse farmacológico é geralmente realizado quando existem contra-indicações para o teste ergométrico de rotina, ou quando o paciente é incapaz de caminhar na esteira, devido a várias formas de condições debilitantes.

Entre estas indicações temos: - Pacientes idosos com capacidade funcional diminuída - Pacientes com debilidade crônica - Pacientes mais jovens com comprometimento funcional , devido a

trauma, artrite, problemas ortopédicos , neuropatia periférica, miopatias ou doença vascular periférica, em quem a freqüência cardíaca máxima não é facilmente alcançada com teste ergométrico de rotina

- Pacientes em uso de beta bloqueador ou outros agentes cronotrópicos negativos que inibem a capacidade de se conseguir uma resposta cardíaca adequada ao exercício.

- Algumas anormalidades eletrocardiográficas como bloqueio completo do ramo esquerdo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, etc

Todos os agentes vasodilatadores compartilham uma propriedade, que é capacidade de provocar vasodilatação primária, independentemente da carga de trabalho e consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Eles podem ser divididos em dois grupos (de acordo com seu mecanismo molecular de ação):

1 - Agonistas receptores de adenosina: a - agonistas não seletivos (adenosina) b - agonistas seletivos (regadenoson)

2 - Inibidores do metabolismo e quebra molecular da adenosina (dipiridamol)

Agentes vasodilatadores

A administração exógena de dipiridamol bloqueia a recaptura celular da adenosina, aumentando a sua quantidade intersticial.

A adenosina e o dipiridamol intravenosos aumentam o fluxo sanguíneo coronariano de três a cinco vêzes, acima da linha de base na ausência de doença estenótica.

Na presença de doença coronária obstrutiva, a auto regulação mediada pela adenosina dilata os vasos pós estenóticos para manter o fluxo normal.

A administração de vaso dilatadores causa um pequeno aumento, ou nenhum aumento, nos vasos após a região estenosada, em relação aos vasos adjacentes normais (conceito de reserva de fluxo coronário).

Agentes vasodilatadores

Isto causa uma heterogeneidade no fluxo sanguíneo miocárdico regional, que é traduzido como um defeito de perfusão na CPM.

Em alguns casos os vaso dilatadores podem causar uma diminuição absoluta do fluxo sanguíneo nos segmentos pós estenóticos, secundária ao roubo coronariano (causada pelo shunting do sangue para longe dos vasos coronários colaterais), causando assim uma isquemia miocárdica verdadeira.

Agentes vasodilatadores

A ligação da adenosina aos receptores A1 reduz o ritmo cardíaco e retarda a condução atrioventricular, por este motivo a ativação dos receptores da adenosina A2A, A3 e A4 pode causar bronco espasmo.

Como a cafeína e a xantina são bloqueadores dos receptores de adenosina, eles devem ser suspensos por um período de 24 horas antes do exame.

Agentes vasodilatadores

Agentes inotrópicos

A dobutamina é o único agente inotrópico usado atualmente na CPM com estresse farmacológico.

Ela é uma catecolamina sintética que estimula predominantemente os receptores B1, aumentando a contratilidade cardíaca, o ritmo e o débito cardíacos.

Assim ela aumenta a demanda do oxigênio do miocárdio, que por sua vez causa a vasodilatação coronariana.

O aumento do fluxo coronário chega a ser de 2 a 3 vezes do da linha de base, que é comparável ao daquele causado pelo exercício, mas menor que o causado por vasodilatadores.

Agentes inotrópicos

Geralmente, os vasodilatadores são a primeira escolha para o estresse farmacológico, enquanto que a dobutamina é reservada para os pacientes que têm contra indicação àquelas drogas.

Portanto, os pacientes com doença reativa das vias aéreas, bloqueio atrioventricular de alto grau, hipotensão arterial ou aqueles que fizeram ingestão de cafeína ou teofilina 24 horas antes da CPM, são candidatos ao estresse farmacológico com a dobutamina.

Protocolo dipiridamol

O paciente deve fazer jejum durante a noite anterior ao exam Estresse farmacológico - 27082013 e ou pelo menos 8 horas antes do teste.

Sinais vitais e um ECG de 12 derivações devem ser monitorados antes, durante e depois da infusão da droga.

O dipiridamol deve ser injetado através de uma infusão intravenosa em um ritmo de 142 ug/kg/min por um período de 4 minutos.

A vasodilatação máxima é atingida aos 7 - 9 minutos, tempo em que a dose do radiofármaco é injetada, quer imediatamente (tálio) ou 30 a 60 minutos depois (sestamibi).

Protocolo dipiridamol

Uma resposta hemodinâmica típica seria um aumento de 15 batimentos/min no ritmo cardíaco e uma queda de 15 mm Hg na pressão sistólica.

Efeitos colaterais graves (morte, IAM, bronco espasmo severo) são raros.

Em um trabalho de grandes proporções (73.800 pacientes) a incidência de eventos cardíacos (morte e IAM não fatal) foi de 2,7 por 10.000 pacientes, enquanto que o bronco espasmo severo ocorreu em 1,2 pacientes por 10.000.

Protocolo dipiridamol

Efeitos colaterais menos graves foram encontrados em mais de 45% dos pacientes.

Entre estes os mais frequentes são: dor torácica (20%), cefaléia (12%)e tontura (12%).

Outros efeitos colaterais seriam náusea, rubor, hipotensão e dispneia.

A administração de aminofilina IV reverteu todos estes efeitos.

Protocolo adenosina

O preparo do paciente é o mesmo que o do dipiridamol. A adenosina é infundida intravenosamente através de uma

bomba de infusão em um ritmo de 140 ug/kg/min durante 6 minutos.

Devida à rápida ação da adenosina e sua curta meia/vida (5 minutos), o radiofármaco deve ser injetado 3 minutos após o início da infusão.

A infusão da adenosina deve ser continuada por mais 3 minutos e em seguida o paciente é levado para a sala da gama câmera para aquisição das imagens.

A adenosina causa uma vasodilatação sistêmica

Protocolo adenosina

A adenosina causa uma vasodilatação sistêmica ligeiramente maior que a do dipiridamol, causando um aumento maior do ritmo cardíaco e consequentemente uma maior incidência de efeitos colaterais.

Um trabalho publicado por Cerqueira e cols em um grupo de 9.200 pacientes, mostrou incidência de efeitos colaterais em 81%.

Os efeitos colaterais mais comuns foram flushing, dispneia e dor torácica.

Como a meia vida da adenosina é muito curta a interrupção da infusão era o suficiente para debelar os efeitos colaterais, não sendo necessário fazer uso da aminofilina.

Protocolo dobutamina

A dobutamina é administrada em doses incrementais, começando com 5 ug/kg/min e a cada 3 minutos esta dose é aumentada para 10, 20, 30 e 40 ug/kg/min.

Se a frequência cardíaca alvo não for alcançada com a dose máxima, 1 mg de atropina IV pode ser administrada ou instruir o paciente a fazer exercícios com os braços.

O radiofármaco deve ser injetado quando o paciente atingir a frequência cardíaca prevista, continuando-se a infusão de dobutamina por mais 3 minutos.

O protocolo de imagem é semelhante ao do dipiridamol.

Protocolo dobutamina

A resposta hemodinâmica inclui um aumento da frequência cardíaca e da pressão sistólica, como também uma queda da pressão diastólica.

Ocasionalmente, pode ocorrer uma queda da pressão sistólica, devido ao efeito vasodilatador sistêmico da dobutamina.

Efeitos colaterais cardíacos mais comuns são dor torácica (39%), hipotensão (15%) e arritmia.

Arritmias de menor importância, como complexos ventricular ou atrial prematuros são muito comuns, podem ocorrer em 4% dos pacientes.

Outros efeitos colaterais são palpitações, dor de cabeça, flushing e dispneia.

As arritmias podem ser tratadas com metoprolol ou verapamil IV.

Estresse farmacológico e exercício combinados

A adição de qualquer forma de exercício (braço, esteira ou bicicleta) ao teste com vasodilatadores, mostrou-se capaz de reduzir os efeitos colaterais associados com estas drogas, como também melhoram a qualidade da imagem, através da diminuição da atividade do BG.

A adição do exercício não apresentou nenhum incremento sobre a vasodilatação coronária (não ocorre aumento adicional do fluxo sanguíneo coronariano, como ocorre com os agentes farmacológicos isoladamente), mas oferece informações clínicas adicionais, como a capacidade para o exercício e as mudanças eletrocardiográficas relacionadas ao exercício.

Estresse farmacológico e exercício combinados

Devido à meia-vida maior do dipiridamol, o exercício deve ser iniciado logo após o término da infusão do fármaco. O radiofármaco deve ser injetado no pico do exercício e não em relação à infusão do dipiridamol.

Quando se usa a adenosina o exercício deve ser realizado durante a sua infusão, devido a sua meia vida ainda mais curta.

A resposta hemodinâmica ao exercício reverte a queda normal da pressão arterial e reduz a vasodilatação sistêmica encontrada normalmente com os vasodilatadores, diminuindo assim os efeitos colaterais associados.

Estresse farmacológico e exercício combinados

Em um estudo randomizado de 407 pacientes, o uso combinado do exercício com a adenosina reduziu em até 43% os efeitos colaterais não cardíacos e em 90% as arritmias mais importantes.

O exercício leva a uma redução do fluxo esplancnico para o fígado, o que pode levar a uma imagem de melhor qualidade.

Existe discussão entre os pesquisadores sobre a melhora da qualidade da imagem quando se usa o agente farmacológico isoladamente ou quando ele é usado conjuntamente com exercício (ver trabalhos de Pennel, Jamil e Stein).

Estresse farmacológico e exercício combinados

O estresse farmacológico não tem as variáveis clínicas e fisiológicas do teste de esforço, como duração e capacidade de exercício, alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco, como também os sinais e sintomas causados pela isquemia induzida pelo exercício, como a angina e a depressão do segmento ST.

Por exemplo a dor torácica causada pelos vasodilatadores não tem significado prognóstico ou clínico, podendo aparecer no indivíduo completamente normal.

A maior parte da informação pertinente é obtida a partir da cintilografia.

As alterações eletrocardiográficas

O monitoramento do ECG durante a cintilografia do miocárdio em esforço ou com estresse farmacológico é fundamental para a avaliação precisa do teste, e geralmente fornece informação adicional importante que ajuda na interpretação da imagem .

Durante o exercício, a depressão do segmento ST tem sido associada com maior risco clínico.

As alterações eletrocardiográficas

Com o estrese farmacológico com drogas vasodilatadoras, alterações do segmento ST são infrequentes devido a pouca mudança nos batimentos cardíacos e pressão sanguínea.

Porém quando estas alterações ocorrem elas também são importantes e estão relacionadas com eventos cardíacos adversos futuros.

Estas mudanças são independentes das mudanças de perfusão na cintilografia e constituem um dado adicional às mudanças de perfusão eventualmente encontradas.

As alterações eletrocardiográficas

Vários trabalhos têm mostrado que nos pacientes com depressão do segmento ST induzida por vasodilatador existe uma associação significativa com doença coronariana multiarterial grave e maior taxa de eventos cardíacos, mesmo quando o paciente apresenta imagens normais na cintilografia.

Estas informações eletrocardiográficas fornecem informações independentes para melhor estratificação de risco do paciente.