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GUIA DE PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO EN ATENCION

PRIMARIA

COORDINACION: Carlos Fluixá Carrascosa

Autores: Asunción Ajenjo Navarro

Alvaro Bonet Plá Carlos Borrás Pallé

Maria Pilar Botija Yagüe Carlos Fluixá Carrascosa Antonio Fornos Garrigós

María Franch Taix Victoria Gosalbes Soler

Carlos Sanchís Doménech

GRUPO DE TRABAJO DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Prevención secundaria del Infarto de Miocardio en Atención Primaria

INDICE 1.- PRESENTACION 2.- METODOLOGIA 3.- ESTRATIFICACION DEL RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO 4.- MANEJO FARMACOLOGICO

4.1. Antiagregantes y anticoagulantes 4.2. Beta-Bloqueantes 4.3. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 4.4. Otros fármacos 4.5. Terapia hormonal sustitutiva y enfermedad cardiovascular 4.6. Conclusiones

5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

5.1. Hipertensión arterial 5.2. Dislipemias 5.3. Tabaquismo

6.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO

6.1. Diabetes Mellitus 6.2. Obesidad

7.- REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL

7.1. Introducción 7.2. Fases de la Rehabilitación Cardíaca 7.3. Ejercicio físico 7.4. Abordaje aspectos psicológicos 7.5. Otros aspectos

8.- PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE POSTINFARTADO (MANUAL DE PROCEDIMIENTO) 9.- BIBLIOGRAFIA.

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Abreviaciones utilizadas AAS: Acido acetil salicílico ACVA: Accidente cerebrovascular agudo AP: Atención Primaria BB: Betabloqueantes cLDL: Colesterol LDL cHDL: Colesterol HDL CI: Cardiopatía isquémica EC: Ensayo Clínico ECG: Electrocardiograma ECV; Enfermedad cardiovascular FC: Frecuencia cardíaca FE: Fracción de Eyección FEV: Fracción de Eyección Ventricular FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular GPC: Guía de Práctica Clínica HTA: Hipertensión Arterial HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda IECA: Inhibidor del Enzima Convertidor de la Angiotensina IC 95%: Intervalo de confianza al 95% IAM: Infarto Agudo de Miocardio IM: Infarto de Miocardio IMC: Indice de masa corporal INR: Razón Internacional Normalizada NNH: Número necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso NNT: Número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento OR: Odds ratio PE: Prueba de esfuerzo RAR: Reducción absoluta del riesgo RR: Riesgo relativo RRR: Reducción relativa del riesgo TA: Tensión Arterial THS: Terapia hormonal sustitutiva RCV: Riesgo cardiovascular VI: Ventrículo izquierdo VSG: Velocidad de Sedimentación Globular


1.- PRESENTACION Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la primera causa de muerte en nuestro país, siendo el infarto de miocardio una de las causas principales. La promoción de hábitos de vida saludables y la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular han tenido un amplio desarrollo en las consultas de atención primaria, implicando a médicos de familia y a personal de enfermería. Son diversos los documentos de consenso y guías de práctica clínica que aportan información muy útil a los profesionales. Sin embargo en una parte fundamental de la atención integral a los pacientes con cardiopatía isquémica, como es la prevención secundaria, es evidente la falta de guías orientativas, siendo un área en la que los médicos de familia debemos mejorar nuestra práctica clínica. En el presente documento el Grupo de Trabajo de Patología Cardiovascular de la SVMFiC ofrece una serie de recomendaciones, basadas en la evidencia científica existente en la actualidad, para la atención y seguimiento del paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. En la Guía se abordan diversos aspectos que diariamente nos plantean dudas en las consultas como la estratificación del riesgo, los objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular, la rehabilitación cardiaca y la incorporación a la vida laboral y social etc. La labor de los médicos de familia en la atención al paciente tras sufrir un infarto de miocardio es fundamental, pero es importante subrayar la necesidad de una buena coordinación con los servicios de cardiología de referencia, para asegurar la continuidad del proceso asistencial. La coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria es uno de los aspectos claves a abordar para conseguir una atención de calidad óptima a los pacientes. El Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007 del Ministerio de Sanidad y Consumo subraya la necesidad de mejorar la prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca proponiendo la implantación de acciones de formación de los profesionales, creación de programas multifactoriales etc. Creemos que esta Guía puede contribuir a la consecución de estos objetivos. Lorenzo Pascual López Presidente SVMFiC

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2.-METODOLOGIA. V. Gosalbes, M. Franch, C. Fluixá.

La enfermedad cardiovascular (ECV) en todas sus manifestaciones es la

principal causa de muerte en la sociedad occidental. En concreto en España supone actualmente un 37% de todas las defunciones, y de estas cerca del 60% son debidas a la enfermedad cerebrovascular y a la enfermedad isquémica del corazón1.

Aunque las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio han disminuido, las tasas brutas de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) siguen una tendencia creciente2,3. Existen numerosas evidencias de que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente de los tres considerados mayores (dislipemias, tabaquismo e hipertensión), permite su prevención1.

Actualmente, la implantación de programas de control de los diversos FRCV en el ámbito de la Atención Primaria (AP) destinados a la prevención primaria de la ECV es amplia; sin embargo, no ocurre lo mismo en prevención secundaria.

Es por ello que en el presente documento presentamos las líneas básicas de la prevención secundaria del infarto de miocardio (IM) de bajo riesgo en AP.

En la elaboración de las presentes recomendaciones se ha tratado de reunir las mejores evidencias disponibles hasta el momento. Para ello se siguieron los siguientes pasos:

2.1.- Formulación de las preguntas clínicas que respondieran a las cuestiones planteadas en el manejo en AP de los pacientes que han sufrido un IM de bajo riesgo. 2.2.- Búsqueda de las evidencias existentes. El periodo de búsqueda se ha realizado hasta Enero del 2004. Para ello se siguieron los siguientes pasos: A. Se identificaron aquellas guías de práctica clínica (GPC) nacionales e

internacionales accesibles en Internet y que habían seguido una metodología explícita en su elaboración. Utilizándose las siguientes GPC: • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Secondary prevention

of coronary heart disease. Edinburgh: Sign 2000. (SIGN publication no. 41). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines

• National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington (New Zealand). Guidelines for smoking cessation 2002 May. En URL: http://www.nzgg.org.nz/library.cfm

• National Institue for Clinical Excellence. Guidance on the use of nicotin replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cesation. March 2002. En URL: http://www.nice.org.uk

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cardiac Rehabilitation. Edinburgh: Sign 2002. (SIGN publication no. 57). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines

• Goble AJ; Worcester MU. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Melbourne: The Heart Research

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Centre, on behalf of Department of Human Services Victoria; 1999. En URL: http://www.dhs.vic.gov.au

• NZGG and the National Herat Foundation of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline: Cardiac Rehabilitation. New Zealand Guideline Group 2002. En URL: http://www.nzgg.org.nz/library.cfm

B. Además se utilizaron los siguientes informes técnicos y fuentes de

información: •

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•

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•

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1.011-53. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood (JNC VII). JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation, and treatment of High blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). 2001. Guía de práctica clínica sobre Hipertensión arterial. Dirección de asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz 2002. World Health Organisation Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular disease with special emphasis on developing countries. Technical report series 831. Geneva: WHO; 1993. Fallen E, Cairns J, Dafoe W, et al. Management of the postmyocardial infarction patient: A consensus report- Revision of 1991 CCS Guideline. En URL: http://text.ccs.ca/consensus/reports/management

• Pignone M, Rihal C, Ltd B. Clin Evid 2003; 10, 188-230.

C. Con el fin de actualizar la bibliografía y responder a aquellas cuestiones que

faltaban se realizó una búsqueda bibliográfica primaria en Medline y la Cochrane Library y una búsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.

2.3.- Evaluación de las evidencias y elaboración de las recomendaciones. Las referencias utilizadas fueron revisadas y evaluadas según los criterios del 2001 del SIGN4 (Tabla 1 y 2).

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http://text.ccs.ca/consensus/reports/management


Tabla 1. Niveles de evidencia utilizados. NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Metaanálisis y revisiones sistemáticas de EC de alta calidad o EC con muy bajo riesgo de sesgos.

1+ Metaanálisis y revisiones sistemáticas de EC bien realizados o EC con bajo riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis y revisiones sistemáticas o EC con alto riesgo de sesgos. 2++ Metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o caso-control

de alta calidad o estudios de cohortes o caso-control con muy bajo riesgo de sesgos.

2+ Metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o caso-control bien realizados o estudios de cohortes o caso-control con bajo riesgo de sesgos.

2- Estudios de cohortes o caso-control con alto riesgo de sesgos. 3 Estudios observacionales: series de casos 4 Opiniones de expertos. EC: Ensayo clínico Tabla 2. Grado de las recomendaciones.

GRADO DE LAS RECOMENDACIONES A Al menos un metanálisis, RS o EC con un nivel de evidencia 1++, y directamente

aplicable a la población diana. O RS de EC o la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados.

B La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2++, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 1++ o 1+

C La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2+, directamente aplicable a la población diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2++

D Estudios con un nivel de evidencia 3 o 4. O Extrapolación de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2+.

EC: Ensayo clínico; RS: Revisión sistemática 2.4.- Revisión. Cada apartado fue revisado por un miembro del grupo independiente del que lo había realizado. Posteriormente se realizó una puesta en común entre todos los miembros, las diferencias se resolvieron por consenso.

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3.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO.- A. Fornos, C. Borrás, M. Franch.

Del total de IM se calcula que algo más del 10% cursan de forma silente

(y por tanto sin diagnóstico); y en un 30% de los casos se produce muerte precoz (muerte súbita o éxitus en fase prehospitalaria). El resto, casi el 60% de infartos agudos, ingresan en el hospital, lo que en España supone casi 40.000 ingresos/año con una supervivencia media algo mayor al 85%, la tasa de mortalidad promedio durante el primer año tras el alta hospitalaria oscila entre el 6 y el 10% y es del 3% anual en los años sucesivos5.

La mortalidad tras el alta hospitalaria puede oscilar entre algo más del 30% en los infartos complicados con insuficiencia cardiaca y escasamente el 3% el primer año en los infartos de bajo riesgo. Estas diferencias justifican las estrategias de estratificación del riesgo post infarto6,7.

Numerosos estudios demuestran que los principales factores modificables determinantes del pronóstico del IM después de la fase aguda son:

• La función ventricular izquierda. • La presencia o no de arritmias ventriculares malignas. • La presencia o no de isquemia residual.

De ellos, el factor más importante relacionado con el riesgo consecuente es la función del ventrículo izquierdo o fracción de eyección ventricular (FEV); los pacientes con FEV superior al 50%, tienen una frecuencia de complicaciones (muerte súbita, infarto recurrente, etc....) sumamente bajas durante los primeros cinco años post infarto8.

La función ventricular izquierda puede ser medida de forma no invasiva y con buena relación coste-beneficio mediante ecocardiografía. Una FEV inferior al 35% y una elevación del volumen telediastólico son indicadores del mal pronóstico9.

La prueba de esfuerzo (PE) permite evaluar la isquemia residual y la capacidad funcional.

Los criterios de bajo riesgo en la PE incluyen: a. Alcanzar niveles energéticos superiores a 4 mets. b. Alcanzar una tensión arterial (TA) superior a 110 mmHg durante la

prueba. c. Alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) submáxima sin angina ni cambios

en el segmento ST. d. No presentar signos de insuficiencia cardiaca.

Los pacientes que no pueden realizar la PE antes del alta tienen un peor

pronóstico. Además, los resultados de la PE permiten orientar el programa de ejercicio físico tras el alta hospitalaria y proporciona apoyo psicológico al paciente10.

La presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables mediante monitorización Holter) es un indicador de riesgo de muerte súbita.

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Frishman estableció en 1984 tres niveles de riesgo tras un infarto; un grupo

de alto riesgo, que incluye a un 5% de los supervivientes de la fase aguda de un infarto, con una mortalidad elevada (entre el 30 y el 50%) por arritmias o disfunción del ventrículo izquierdo (VI); un grupo intermedio que incluye un 40% de pacientes y un grupo de bajo riesgo (aproximadamente la mitad de los post infartos) con una mortalidad anual del 1 al 3%11.

Actualmente los criterios que definen los grupos de riesgo tras un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) son12:

Infartos de miocardio de bajo riesgo: son los que presentan: a. Curso clínico hospitalario sin complicaciones. b. Capacidad funcional superior a 7 mets. c. Fracción de eyección (FE) mayor del 50%. d. Ausencia de signos de isquemia residual. e. Ausencia de arritmias ventriculares. Infartos de miocardio de riesgo medio: incluyen aquellos con: a. Angina o isquemia con cargas superiores a 5 mets en la PE. b. FE entre el 30 y el 50%. c. Defectos irreversibles en el talio de esfuerzo. Infartos de alto riesgo: son los que incluyen alguno de estos criterios: a. Infarto previo. b. Insuficiencia cardiaca hospitalaria. c. Presencia de arritmias ventriculares malignas. d. FE menor del 35%. e. Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva o

depresión del ST mayor de 1 mm. f. Depresión del ST mayor de 2 mm o FC menor de 135 lpm.

Los infartos con curso evolutivo hospitalario sin complicaciones y con PE

negativa y FEV por ecocardiograma superior al 40%, pueden y deber ser dados de alta sin que precisen exploraciones complementarias invasivas. Su seguimiento debe atender fundamentalmente el control de los FRCV asociados y puede realizarse básicamente en el ámbito de la AP. Los pacientes con complicaciones en el ingreso o una FEV menor del 40% o con PE positiva precisarán habitualmente procedimientos invasivos con el fin de establecer el tratamiento, el pronóstico y las indicaciones quirúrgicas en su caso por lo que el seguimiento es fundamentalmente hospitalario.

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4.- MANEJO FARMACOLÓGICO.- C. Fluixá, A. Fornos, C. Sanchís, C. Borrás.

Tres son los grupos de fármacos que han demostrado beneficio en el manejo post-IM, además de los utilizados para el control de los distintos factores de riesgo: antiagregantes/anticoagulante, betabloqueantes (BB) e inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs).

4.1.-ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. NIVELES DE EVIDENCIA 1++ Se ha establecido que la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) de

forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global13

1++ El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS14

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria

e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día. A El clopidogrel es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes

que no toleran o está contraindicado el AAS.

Se ha establecido que la administración de AAS de forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global; la dosis óptima debe oscilar entre 75 y 150 mg./día13. Se estima que el tratamiento antiagregante previene 18 infartos no fatales, 5 Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) no mortales y 14 muertes vasculares por cada 1000 personas tratadas durante 2 años15.

El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS14. Estudios con otros antiagregantes (sulfinpirazona16,17,asociación AAS-dipiridamol18, ticlopidina19,20,21) han demostrado beneficio en la prevención secundaria, aunque en ninguno de ellos se supera el de la aspirina sola.

La anticoagulación oral de baja intensidad; esto es con Razón Internacional Normalizada (INR) < 1,5, añadida al AAS no produce ningún beneficio adicional22. Un metanálisis23 en pacientes con enfermedad coronaria sugiere que la anticoagulación intensa o moderada con warfarina junto a la aspirina parece ser superior a la AAS sola pero con un incremento superior al doble en el riesgo de provocar hemorragias clínicamente significativas. Un EC con 3630 pacientes24 concluye que la anticoagulación intensa (INR de 2,8 a 4,2) con warfarina sola o la anticoagulación moderada (INR de 2,0 a 2,5) en combinación con AAS (75 mg), fue superior a la AAS sola (160 mg) en

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disminuir de forma significativa la incidencia de reinfarto no fatal y eventos tromboembólico (no así con la mortalidad total) después de un IAM, pero con un alto riesgo de episodios mayores de sangrado (0,68% y 0,57% respectivamente frente al 0,17% por año de la AAS sola) cuyos resultados no permiten concretar el beneficio de dicha asociación. Sin embargo, en aquellos pacientes con IAM establecido y con alto riego de embolismo sistémico o pulmonar secundario a grandes infartos anteriores, disfunción ventricular severa, insuficiencia cardiaca congestiva, historia de TEP previo o trombofilia, trombo mural demostrado por ecocardiografia, fibrilación auricular persistente, inmovilización prolongada u obesidad marcada deben de ser anticoagulados con heparina a dosis plenas seguida de anticoagulación oral (INR 2.0 a 3.0) durante tres meses al menos25. RIESGOS El principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la hemorragia gastrointestinal, la mayoría de las cuales no son mortales. La odds-ratio (OR) frente a placebo es de 1.68, con un número necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (NNH) de 248 por año. Existe una mayor probabilidad de producir una hemorragia digestiva con dosis superiores a 325 mg/día, pero no existen diferencias por debajo de esta cantidad. No existen evidencias de que las formulaciones de liberación modificada reduzcan la incidencia de hemorragia digestiva26. El efecto adverso mas importante por mortalidad e incapacidad que produce es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual o menor de uno por 1000 personas y año.

4.2. B-BLOQUEANTES. NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El uso de BB a largo plazo reduce la mortalidad total y el reinfarto. Dicha

mejora en el pronóstico global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda su empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo, siendo su beneficio menor en el grupo de pacientes de bajo riesgo basándose en la baja mortalidad en estos casos27.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento

con BB a menos que existan contraindicaciones

La utilización de BB en fase aguda del IM ha demostrado una reducción de la mortalidad, así como de la incidencia de dolor anginoso, reinfarto y arritmias, ocurriendo dicha reducción sobre todo cuando el inicio del tratamiento es en las primeras 24 horas post-infarto28.

El uso de BB a largo plazo reduce la mortalidad total y el reinfarto en pacientes no seleccionados. Dicha mejora en el pronóstico global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda sobretodo su empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo27. La mortalidad se reduce en un 23 % en los pacientes no seleccionados tratados

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con BB frente a placebo, con un número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) de 42 a dos años. No existen diferencias entre BB con o sin cardioselectividad. Los BB con actividad simpaticomimética intrínseca no muestran efectos positivos.

En resumen, en aquellos pacientes sin contraindicaciones se recomienda el uso precoz de BB, preferiblemente cardioselectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca, siendo la dosis a emplear individualizada en cada paciente, de forma que bloquee la taquicardización al ejercicio o al estrés sin provocar efectos adversos. RIESGOS

Los efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24% de pacientes29 e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, disfunción eréctil, diarrea, astenia, manos y pies fríos, etc. Sin embargo, los efectos adversos importantes son infrecuentes y sólo una pequeña proporción de personas deben abandonar el tratamiento como consecuencia de los mismos.

4.3.- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs). NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El estudio SAVE utilizando captopril fue el primero en mostrar beneficios,

otros ensayos utilizando distintos fármacos del grupo han mostrado resultados similares30,31,32,33,34,35.

1++ El estudio HOPE publicado en el 2000 en casi 10000 pacientes con Riesgo Cardiovascular (RCV) elevado o Enfermedad Cerebrovascular (ECV) establecida mostró un beneficio significativo de un IECA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FEV. El grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca36.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Todo paciente con IAM y disfunción ventricular izquierda debe estar en

tratamiento con IECAs. A Todos los pacientes con riesgo cardiovascular elevado

independientemente de la función del ventrículo izquierdo deben estar en tratamiento con IECAs

Los IECAs han evidenciado un beneficio en los pacientes que han

sufrido un IAM y presentan disfunción del ventrículo izquierdo subclínica o sintomática. El estudio SAVE30 utilizando captopril fue el primero en mostrar beneficios y ensayos posteriores utilizando otros fármacos del grupo han mostrado resultados similares31,32,33,34,35.

Existe pues indicación absoluta de uso de IECAS en pacientes con IAM y disfunción ventricular izquierda (FE menor al 45%) con o sin insuficiencia cardíaca clínica.

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El estudio HOPE publicado en el 2000 en casi 10000 pacientes con RCV elevado o ECV establecida mostró un beneficio significativo de un IECA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FE del VI. El grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca36. Aunque no se han desarrollado ensayos posteriores para corroborar los resultados del HOPE sus conclusiones apoyan el uso de IECAS en todos los pacientes con riesgo cardiovascular elevado independientemente de la función del VI.

Las dosis a utilizar deben ser las utilizadas en los ensayos o las máximas toleradas por los pacientes.

En prevención secundaria, los beneficios de los IECAS son aditivos a los de los BB.

Los resultados de los estudios realizados con Antagonistas de los receptores de la Angiotensina (losartán, valsartán...) no han conseguido mejorar los resultados de los IECAS por lo que, en prevención secundaria, sus indicaciones se limitan a la intolerancia a los IECAS.

4.4.- OTROS FARMACOS. NIVELES DE EVIDENCIA 1+ El diltiazem no ha demostrado beneficio con su empleo a largo plazo en

pacientes con un IM. El análisis de subgrupo en pacientes con función ventricular conservada indica un pequeño beneficio37.

1+ El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardíaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica38,39.

1++ No se ha demostrado la utilidad de los nitratos en la prevención secundaria del IM 34,40, reduciéndose su uso al control de la angina post-IAM en el caso de que esta se presente.

1++ En el estudio CAST41,42 se observa que los antiarrítmicos de clase I (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomáticas y por lo tanto están contraindicados.

1+ La evidencia disponible muestra que la amiodarona tiene un efecto moderado en reducir la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM 43, 44.

Los CALCIO-ANTAGONISTAS resultan en general poco eficaces en la

prevención secundaria del IM 45,46. El nifedipino ha demostrado un más que probable aumento de la mortalidad global47 y el diltiazem no ha mostrado beneficio alguno con su empleo, aunque algunos estudios sugieren un posible papel beneficioso en los infartos no-Q48,49. El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardíaca y en infartos anteriores con buena contractilidad miocárdica38,39.

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No se ha demostrado la utilidad de los NITRATOS en la prevención secundaria del IM 40 reduciéndose su uso al control de la angina post-IAM en el caso de que esta se presente.

Las arritmias ventriculares son un factor pronóstico importante en el postinfarto. Se ha demostrado (estudio CAST41,42 ) que los fármacos de clase I (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomáticas y por lo tanto están contraindicados.

Dos revisiones sistemáticas sobre ensayos clínicos han encontrado que la amiodarona reduce el riesgo de muerte súbita y secundariamente la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM 43,44

Una de ellas43 (1997) analiza los datos individuales de los pacientes de alto riesgo de 13 ensayos clínicos controlados (8 en post-infarto y 5 en insuficiencia cardiaca) con amiodarona. Se incluyeron 6553 pacientes (78% post-infarto y 22% con insuficiencia cardiaca). Los pacientes incluidos por CI presentaban antecedentes recientes de IM y riesgo de muerte por arritmias, los pacientes con insuficiencia cardiaca fueron incluidos si estaban sintomáticos, compensados y no habían presentado recientemente IM. Puso de manifiesto una reducción de la mortalidad total en los pacientes tratados con este fármaco, siendo necesario tratar 71 pacientes durante un año para evitar una muerte, también se observo disminución de la mortalidad por arritmias/muerte súbita siendo el número necesario de pacientes a tratar de 59. El principal efecto secundario observado fue la disfunción tiroidea. Similares resultados fueron obtenidos en el otro metanálisis44 en el que se incluían 5864 pacientes con CI, insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda o antecedentes de parada cardiaca.

4.5.-TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El empleo de terapia hormonal sustitutiva (THS) de estrógenos-

progestágenos no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI50,51.

GRADOS DE RECOMENDACION A La THS NO debe ser utilizada para reducir el riesgo de coronariopatía

en prevención secundaria.

Aunque en prevención primaria, la THS con estrógenos ha demostrado mejorar algunos FRCV52, en prevención secundaria no hay evidencia disponible sobre el uso de estrógenos solos en mujeres postmenopáusicas. Existe evidencia de que el empleo de THS de estrógenos-progestágenos (0,625 mg. de estrógenos conjugados y 2,5 mg. de acetato de medroxyprogesterona diaria) no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI, incluso el riesgo se incrementa en prevención primaria 50,51,53 .

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RIESGOS Se produjeron más eventos cardiovasculares durante el primer año en el

grupo con THS que en el grupo placebo52. El tratamiento durante 6.8 años con estrógeno y progesterona en

mujeres mayores con enfermedad coronaria incrementa el ratio de enfermedad tromboembólica y cirugía de tracto biliar, y no produce resultados favorables en los resultados de enfermedad cardiovascular, fractura o muerte51. En el estudio WHI, realizado en prevención primaria con 16.608 pacientes seguidas una media de 5,2 años, el riesgo relativo (RR) de cardiopatía coronaria fue 1,29 y de ACVA de 1,41. Los malos resultados obtenidos obligaron a parar el estudio. Los efectos acumulados de enfermedad coronaría se observaron desde el inicio del estudio53.

4.6.- CONCLUSIONES.

Existen suficientes evidencias que indican que el momento ideal para evaluar la función ventricular y el rendimiento al esfuerzo (mediante ecocardiografía y PE) es antes de que los pacientes sean dados de alta hospitalaria. Ello permite identificar a los pacientes de alto riesgo. Estos pacientes deben ser controlados en el medio hospitalario, siendo el papel del médico de familia el control de los factores de riesgo asociados.

Los pacientes de bajo riesgo (función ventricular conservada y PE negativa) deberán ser tratados, de forma ideal, con antiagregantes, IECAs y BB. En la mayoría de ellos deberá de incluirse en su plan terapéutico una estatina. Estos pacientes deben ser controlados fundamentalmente en el ámbito de la AP; aunque pueden y deben ser evaluados periódicamente por el especialista.

En todo caso, y como veremos en los próximos capítulos, el control de los FRCV, y especialmente de los mayores (HTA, tabaquismo y dislipemias), es primordial en la prevención secundaria del IM, y es ahí donde el médico de familia juega un papel esencial. También deben corregirse la obesidad y el sedentarismo mediante programas de ejercicio reglado.

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5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

C. Sanchís, A. Ajenjo, P. Botija, A. Fornos, V. Gosalbes, A. Bonet, C. Fluixá.

5.1.- HIPERTENSION ARTERIAL. NIVELES DE EVIDENCIA 4 Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un

nuevo evento se encuentra la Hipertensión Arterial (HTA)54,55. GRADOS DE RECOMENDACION D La reducción de la presión arterial en prevención secundaria de la CI,

debe alcanzar cifras inferiores a 140/90. En los diabéticos el objetivo de tensión arterial (TA) son cifras inferiores a 130/80.

Los pacientes que han sufrido un IM o padecen una angina inestable, tienen un riesgo de un 5% o más al año de padecer un nuevo infarto o de muerte por cardiopatía isquémica. Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la HTA54,55.

Actualmente se disponen de pocas evidencias acerca de los efectos de la reducción de la presión arterial en los pacientes hipertensos que han sufrido un IM. Los estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que la presión arterial es un factor de riesgo de un segundo evento coronario. En un seguimiento prospectivo a largo plazo en varones con antecedentes de IM, se observo una asociación entre la presión arterial y la mortalidad por CI (más fuerte con la TA sistólica)56.

No se dispone de información suficiente de cual es el nivel óptimo de presión arterial a alcanzar en prevención secundaria, los estudios observacionales asocian una menor mortalidad a los enfermos que presentan unas cifras de presión arterial inferiores al limite de las consideradas como normales. Los comités de expertos recomiendan alcanzar niveles inferiores de a 140 mmHg de sistólica y 90 de diastólica55. En el caso de anginas persistentes o diabetes mellitus se recomienda alcanzar cifras inferiores.

La reducción de la presión arterial se debe realizar de forma progresiva, evitando la taquicardia refleja y la activación del sistema simpático. Los BB sin actividad simpaticomimética son los fármacos antihipertensivos que han producido una reducción del reinfarto y muerte cardiovascular en una cuarta parte de los pacientes con CI57.

Los IECAs han aportado pruebas en la reducción en una quinta parte del riesgo de reinfarto o muerte súbita, en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda58.

Los calcioantagonista no dihidro-piridínicos (verapamilo y diltiazem) han demostrado que reducen los eventos cardíacos y la mortalidad en los infartados sin insuficiencia cardiaca. Especialmente en dos situaciones59:

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1. Después de un infarto sin onda Q. 2. Después de un IM en el que la función del ventrículo izquierdo se ha

preservado de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). RIESGOS Se ha encontrado un aumento de la mortalidad entre aquellas personas con una presión diastólica baja60. Por otra parte los ensayos clínicos en personas mayores, para tratar la HTA o la insuficiencia cardiaca no han evidenciado una asociación en J de la presión arterial diastólica y la mortalidad30.

El uso de calcioantagonistas de vida media corta se ha asociado a una mayor mortalidad y recidivas CI61.

Los IECAs pueden producir principalmente tos, hipotensión y mareo. Diltiazem y Verapamilo pueden producir reaparición de la insuficiencia

cardiaca y bloqueo AV.

5.2.- DISLIPEMIAS. NIVELES DE EVIDENCIA 4 La disminución del colesterol sérico después de un IAM generalmente no

se prolonga mas de 6 semanas62. 1++ El estudio 4S demostró que el tratamiento a largo plazo con simvastatina

es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopatía coronaria. Estos resultados fueron similares en ambos sexos y en mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada63.

1++ El estudio CARE extienden el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayoría de pacientes con cardiopatía coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad64.

1++ El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol menor y amplía los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopatía coronaria como en la mortalidad global. Por último, demuestra la reducción del riesgo en pacientes con angina inestable65.

GRADOS DE RECOMENDACION D En todo paciente que ha sufrido un IAM debe realizarse una

determinación de colesterol y fracciones a las 6 semanas (preferentemente en ayunas)

A Las estatinas son las drogas de elección para disminuir las cifras de colesterol en personas que han sufrido un IAM.

Diversos ensayos clínicos63,64,65,66 y una revisión sistemática67 han demostrado que el descenso de las cifras de colesterol en pacientes que habían sufrido un IAM previo reduce significativamente la mortalidad y morbilidad cardiovascular. El beneficio obtenido es proporcional al riesgo previo del paciente y al grado de descenso de las cifras de colesterol que se obtenga,

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independientemente del método que empleemos para obtener dicho descenso y de las cifras basales de colesterol del paciente. El estudio 4S63 realizado sobre 4.444 pacientes con cardiopatía coronaria y valores elevados de colesterol durante una mediana de seguimiento de 5,4 años demostró que el tratamiento a largo plazo con simvastatina es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopatía coronaria. En este estudio, el descenso del colesterol fue gradual y proporcional al descenso del riesgo coronario. El descenso promedio del colesterol fue del 25%, y el riesgo de muerte coronaria mas IM no mortal disminuyó en un 37% durante todo el estudio. El NNT obtenido en este estudio fue de 12; es decir, es necesario tratar a 12 personas con simvastatina durante 5 años para prevenir la recurrencia del evento coronario mayor. En este estudio cabe destacar la demostración por vez primera de que la disminución del colesterol reduce la frecuencia de episodios coronarios mayores en la mujer, así como la mejoría en la supervivencia de los mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada. El estudio CARE 64 fue un ensayo a doble ciego de 5 años de duración administrando 40 mg de pravastatina a 4.159 pacientes con cardiopatía coronaria y una media de colesterol de 209. La reducción del riesgo fue de un 24% y el NNT obtenido fue de 33. Las aportaciones de este ensayo extienden el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayoría de pacientes con cardiopatía coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad. En este estudio se demuestra que la reducción del colesterol LDL (cLDL) con pravastatina de unas concentraciones medias a bajas reduce significativamente el número de eventos coronarios recidivantes. En el estudio CARE se demostró una reducción del riesgo en todos los grupos demográficos: pacientes con edad igual o superior a 60 años, las mujeres o varones, los pacientes con disminución de la FEV o con FEV superiores al 40 %, pacientes diabéticos o no, fumadores o no El último ensayo con estatinas de relevancia sobre prevención secundaria publicado es el LIPID65, cuyo objetivo fue investigar los efectos sobre la mortalidad por cardiopatía coronaria y la mortalidad global con el tratamiento hipocolesterolemiante. Este estudio se realizó sobre 9.014 pacientes seguidos durante un periodo medio de 6,1 años y tratados con 40 mg de pravastatina. Los pacientes tenían un amplio rango de concentraciones de colesterol. Analizando la mortalidad por cardiopatía coronaria se obtuvo una reducción del riesgo del 24% y analizando la mortalidad global, la reducción fue del 22%. Es decir, los resultados del estudio probaron que la reducción del colesterol con pravastatina en pacientes con amplio rango de valores iniciales de colesterol e historia de IM o angina inestable, reduce el riesgo de muerte por cardiopatía coronaria, enfermedad cardiovascular y todas las causas combinadas. El beneficio se ampliaba a IM, ictus, disminución de la cirugía de bypass de las arterias coronarias, angioplastia coronaria e ingresos hospitalarios por angina inestable. El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol 44 mg/dl menor (pacientes mas representativos de la práctica clínica habitual). Así mismo, amplía los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopatía coronaria como en la mortalidad global. Por último, demuestra la reducción del riesgo en pacientes

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con angina inestable, no incluidos en el 4S ni en el CARE. En un estudio de seguimiento observacional de 2 años una vez finalizado el estudio LIPID, demuestra que el beneficio obtenido continúa acumulándose68.

Recientemente en el estudio Heart Protection Study (HPS)69 se confirma la reducción de la mortalidad total y de los episodios cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado (65,14% con enfermedad coronaria previa) y tratados con 40 mg de simvastatina durante 5 años. Las diferencias con el grupo placebo fueron del 1,2% (NNT de 83) para la mortalidad coronaria, del 1,8% (NNT, 55) para la mortalidad total, del 3,1% (NNT, 32) para los episodios coronarios graves y del 5,4% (NNT, 17) para los episodios vasculares graves.

El VA-HIT66 es un ensayo multicéntrico, aleatorizado a doble ciego, y controlado con placebo realizado en una población de 2531 pacientes varones menores de 74 años con enfermedad coronaria previa, cLDL <140 mg/dl, triglicéridos <300 mg/dl y HDL <40 mg/dl tratados con 1200 mg/día de gemfibrozilo durante una media de 5,1 años. Aunque los resultados finales no demuestran una disminución de la mortalidad total ni cardiovascular por separado y no incluyen mujeres en el estudio, se demuestra disminución de un 22% en el riesgo de morir por coronariopatía o presentar un IAM con un NNT favorable (NNT=23).

Aunque actualmente se aceptan por la mayoría de los expertos los 100 mg/dl de cLDL como objetivo terapéutico, realmente no existe un límite inferior a partir del cual no se obtenga beneficio terapéutico. Un EC realizado en pacientes a los que se les había realizado un by-pass coronario demostró que el tratamiento agresivo (objetivo terapéutico cLDL entre 60 y 85 mg/dl) mediante el empleo de lovastatina más colestiramina en caso de ser necesario, reducía el riesgo de revascularización y muerte cardiovascular comparado con un tratamiento moderado (objetivo terapéutico cLDL entre 130-140 mg/dl)70.

En un estudio de seguimiento prospectivo, de un año de duración, sobre 19.599 pacientes71, en el que se realizó un tratamiento precoz con estatinas después de un IAM, tras ajustar se apreció un descenso significativo de la mortalidad en el primer año tras IAM en los pacientes tratados con estatinas (RR 0,75; IC95%: 0,63-0,89; p = 0,001). Se han asociado a reducciones absolutas del riesgo de morir del 5,3% y a reducciones relativas del 57%. El NNT para evitar una muerte fue de 19. Un EC (MYRACL)72 compara el tratamiento temprano con atorvastatina (80 mg/24 h., iniciado en los primeros cuatro días después del ingreso) frente a placebo en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q. A los tres meses el grupo tratado presentó una menor tasa de reingresos por angina recurrente comparado frente a placebo, aunque no se encontraron diferencias en la tasa de nuevos eventos coronarios. RECOMENDACIONES

- Determinación tras 12 horas de ayuno de colesterol total, cLDL y cHDL, y triglicéridos

- Deben transcurrir de 6 a 12 semanas del evento ya que antes los valores podrían estar descendidos.

- Calcular media de 2 determinaciones: más de una semana en menos de 3 meses, o una tercera determinación si la diferencia es mayor del 20%.

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- El parámetro de control será la cLDL, y como objetivo secundario el colesterol no HDL (colesterol total-cHDL)73

- Objetivo: cLDL menor de 100 mg/dl, colesterol no HDL < 130 mg/dl, y triglicéridos < 150 mg/dl.

- En caso de que exista un mayor riesgo de efectos secundarios se consideraría aceptable una concentración de cLDL de 100-130 mg/dl.

ALGORITMO CONTROLHIPERCOLESTEROLEMIA

Analisis de lipoproteinas.Minimo 6 semanas despues IAMMedia de dos determinacionesAyuno de 12 horas

LDL < 100Nivel óptimo

LDL=100-130

LDL > 130

Dieta y actividad fisicaControl anual

LDL ≤ 100

LDL > 100

Dieta 2-3 mesesEjercicioControl sobrepeso

ESTATINAS

Control 3 meses

AjustarSi mala respuesta:Formas graves: Estatinas + fibratos(unidades especializadas)

*Si existe una diferencia mayor del 20% realizar una tercera determinación y promediar con las anteriores.

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*Según NCEP III73, en caso de hipertrigliceridemia, el orden de objetivos a alcanzar es:

1. LDL < 100. 2. Colesterol no HDL < 130. 3. Si triglicéridos = 200-499 mg/dl, considerar fibratos para alcanzar nivel

objetivo de colesterol no HDL (Si triglicéridos > 500 mg/dl reducirse en primer lugar el nivel de triglicéridos para prevenir la aparición de pancreatitis y posteriormente reducir nivel de cLDL).

*En el caso de hipertrigliceridemia importante asociada (TG>400), considerar tratamiento combinado (Fibratos). *En el caso de HDL<35, insistir en pérdida de peso, aconsejar actividad física, abandono del tabaquismo y valorar añadir gemfibrozilo 1200 mgrs/dia 66,73.

5.3.- TABAQUISMO. NIVELES DE EVIDENCIA 2++ El abandono del hábito tabáquico, en pacientes con IM, produce una

reducción significativa de la mortalidad (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71)74. 1++, El consejo médico resulta efectivo para dejar de fumar75. El material de

apoyo diseñado personalizado es más efectivo que los materiales estándar76.

1++ La terapia sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día77. No se ha observado que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares78,79.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN B Los pacientes que han sufrido un IAM deben abandonar el hábito

tabáquico. B Debe darse consejo antitabaco a todo paciente con IAM. B La terapia sustitutiva con nicotina debe ser recomendada en los

fumadores importantes (más de 10 cigarros/día) como estrategia para dejar de fumar.

5.3.1 – EL ABANDONO DEL TABACO. En una reciente revisión sistemática sobre la reducción de la mortalidad asociada al abandono del hábito tabáquico en pacientes con enfermedad coronaria se ha observado una reducción del RR de muerte (RRR) del 36% en pacientes con IM, tras el abandono del hábito tabáquico (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71)74.

Los estudios observacionales encontrados demuestran que la mitad de

los beneficios se obtienen en el primer año de haber dejado de fumar siguiéndose de una disminución más gradual del riesgo, alcanzando el mismo nivel de riesgo que los no fumadores al cabo de varios años de abstinencia80. El riesgo a los 2-3 años de los pacientes que dejan de fumar se iguala con el

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de los que nunca han fumado manteniéndose este beneficio en el tiempo81. Los beneficios obtenidos por el abandono del hábito tabáquico, son similares a los que se obtendrían del tratamiento con BB en pacientes postinfartados82,83,84.

El Grupo Cochrane de Tabaquismo ha realizado diferentes revisiones sistemáticas sobre la efectividad de las diversas intervenciones en el abandono del hábito tabáquico85. Sin embargo no existe actualmente ninguna revisión específica en prevención secundaría, aunque si existe una revisión sistemática en proceso de realización86.

5.3.2 – CONSEJO ANTITABACO. Existe evidencia de que el consejo dado por los médicos75, las intervenciones estructuradas de enfermería, así como el consejo (counselling) individual o en grupo resultan intervenciones efectivas para dejar de fumar. El material de apoyo diseñado personalizado es más efectivo que los materiales estándar76.

El consejo antitabaco adquiere especial importancia tras el diagnóstico de la enfermedad coronaria o previamente a la práctica de una prueba diagnóstica invasiva. La propia hospitalización se convierte en un estímulo para el paciente. El consejo deberá ser dado durante el programa de rehabilitación cardiaca y posteriormente deberemos reforzarlo desde el equipo de AP, aprovechando las sucesivas consultas87,88.

Aconsejaremos enérgicamente al paciente que deje de fumar, insistiendo en que también lo haga el resto de la familia. Reforzaremos positivamente a aquellos que ya han abandonado el hábito tabáquico y ofreceremos nuestro apoyo, informando de los efectos perjudiciales del mismo a los que manifiesten su deseo de no dejarlo.

5.3.3- TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.

La terapia sustitutiva con nicotina, se utiliza como estrategia terapéutica para dejar de fumar. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizado por la Cochrane ha mostrado que esta terapia es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día77. En este metaanálisis se ha determinado la efectividad para dejar de fumar de los diferentes métodos de terapia sustitutiva con nicotina (chicles, parches, spray nasales, inhaladores y tabletas). Comparando el grupo control con el grupo de terapia sustitutiva con nicotina para el grado de abstinencia se ha obtenido un a OR= 1,74; IC 95%: 1,64-1,86. Las OR para cada forma de administración de nicotina fueron: 1,66 para el chicle, 1,74 para los parches, 2,27 para el spray nasal, 2,08 para la nicotina inhalada y 2,08 para las tabletas sublinguales. En el caso de los fumadores con mayor dependencia hubo un beneficio significativo con 4 mg de chicle en comparación con los 2 mg (OR= 2,67, IC 95%=1,69-4,22). En este metaanálisis se encontró un solo estudio en el que se comparaba la terapia sustitutiva con nicotina con otros

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fármacos, encontrándose que el bupropion fue significativamente más efectivo que los parches de nicotina o el placebo.

En dos ensayos clínicos recientes no se encontró ninguna evidencia de que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares78,79, por lo que el uso de parches de nicotina en personas con CI parece seguro89 .

Las contraindicaciones relativas del uso de la terapia sustitutiva con nicotina son: hipersensibilidad a la nicotina, IM reciente (menos de 3 meses), angina inestable, angina variante Prinzmetal, arritmias cardiacas severas o accidente cerebro vascular en fase aguda.

En los pacientes con IM o enfermedad coronaria se debe empezar la terapia sustitutiva con nicotina a dosis bajas. Esta dosis puede ir aumentándose bajo una vigilancia estrecha, si no aparecen síntomas90.

Los síntomas por sobredosis de nicotina que pueden aparecer son: dolor

abdominal, epigastralgia, nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, alteraciones auditivas o visuales, dolor de cabeza, enrojecimiento, confusión e hipotensión.

En caso de estar utilizando una infradosis pueden aparecer: irritabilidad,

ansiedad, alteraciones del sueño, dificultad para la concentración, hambre, aumento de peso o depresión.

En la tabla 3 se representan diferentes pautas del manejo de las dosis en terapia sustitutiva con nicotina. Tabla 3: Dosis de Terapia sustitutiva con nicotina para diferentes tipos de fumadores90 Tipo de terapia

< 10 cigarros/día 10-20 cigarros/día >20 cigarros /día

Parches

Ninguna 14 mg/día (parches de 24 horas) o 10 mg/día (parches de 16 horas)

21 mg/día (parches de 24 horas) o 15 mg/día (parches de 16 horas)

Chicles

Ninguna 2 mg (8-12 chicles por día)

4 mg (8-12 chicles por día)

Spray nasal Ninguna

1 mg (2 sprays) cada hora (8-12 veces al día)

1-3 mg (2-6 sprays) cada hora (8-12 veces al día)

Inhalador

Ninguna 6-12 cartucho por día

No recomendado

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5.3.4- OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS PARA DEJAR DE FUMAR.

No hemos encontrado revisiones sistemáticas de bupropion utilizado para el abandono del tabaco en prevención secundaria de la CI ni tampoco para otras medidas farmacológicas.

En una revisión realizada por Hughes et al91,92, sobre la evidencia de las

diferentes medidas farmacológicas para dejar de fumar, encontraron que los ansiolíticos eran inefectivos, y respecto a los antidepresivos, el bupropion demostró efectividad en varios ensayos clínicos93. Se encontró que 300 mg diarios de bupropion aumentaban las tasas de abandono de tabaco a los 12 meses en comparación con los tratamientos de control (OR=2,73, IC 95%: 1,90 a 3, 94; NNT =8). En otro EC de esa misma revisión se encontró que la combinación de bupropion con parches de nicotina era más efectiva que sólo el parche (OR= 2,65; IC 95% 1,58- 4,48), pero no más efectiva que bupropion sólo. También se encontraron dos ensayos en los que la nortriptilina mejoró la tasa de abstinencia en comparación con el grupo placebo. En un ensayo realizado con la moclobemida no se encontraron diferencias significativas en el abandono del tabaco a los 12 meses.

No podemos establecer una recomendación del uso del bupropion o

antidepresivos para dejar de fumar en pacientes post-infartados, al no disponer de estudios al respecto.

En una revisión sistemática realizada para la utilización de un

antihipertensivo (la clonidina)94, se encontraron 6 ensayos clínicos en los que había evidencia de su eficacia pero con importantes efectos adversos como sedación e hipotensión. RIESGOS

En dos ensayos clínicos recientes no se encontró ninguna evidencia de que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares78,79, por lo que su uso en pacientes con CI parece seguro.

Se ha descrito insomnio, dolores de cabeza y sequedad de boca en personas que utilizaron el bupropion94.

La nortriptilina puede ser peligrosa en caso de sobredosis, y puede ocasionar sedación y retención urinaria.

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6.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV).

P. Botija, A. Ajenjo, M. Franch, A. Bonet,

6.1.- DIABETES MELLITUS. NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos tras el

infarto y durante un periodo de al menos 3 meses, disminuye la mortalidad al año y a los 3,4 años. El NNT a los 3,4 años fue de 9. Esta mejora de la supervivencia fue más evidente en pacientes que no recibían insulina previamente y pertenecían al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de 7 a los 3.4 años)95,96.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva con

insulina tras un IAM en el hospital, deben continuar con terapia intensiva a medio plazo.

Existe un aumento de la prevalencia de la enfermedad coronaria en los

pacientes diabéticos de ambos tipos, siendo dos veces más frecuente en la población diabética que en la no diabética. Además de ser más frecuente el IM, las complicaciones del mismo también lo son y la mortalidad es significativamente mayor, sobre todo en mujeres97. El estudio MILIS 98 puso de manifiesto que los pacientes diabéticos presentan una mayor mortalidad después del evento agudo que los pacientes no diabéticos (25,9 % frente a 14,5%). Este aumento en la incidencia de efectos adversos persiste a pesar de la corrección de los FRCV. En el estudio se sugiere que este pronóstico adverso puede estar en relación con la presencia de una disfunción diastólica secundaria a una miocardiopatía diabética. Una revisión sistemática99 que incluyó quince estudios de cohortes confirmó el aumento del riesgo que la hiperglucemia suponía para los pacientes con IAM. En el estudio se observó mayor mortalidad hospitalaria entre los diabéticos respecto de los no diabéticos y dentro de los diabéticos entre los que tenían hiperglucemia respecto de los que no la presentaban (RR 1,7; IC 95% 1,2-2,4).

Se ha comprobado que el inicio en la progresión de la arteriosclerosis está relacionado con cifras elevadas de glucemia postprandial que se elevan con anterioridad a las hiperglucemias observadas en ayunas100. Estas observaciones junto con los resultados del estudio DCCT en diabéticos tipo 1 sin antecedentes de cardiopatía101,102 y otros publicados posteriormente en diabéticos tipo 2103,104,105 especialmente el estudio UKPDS106 (subgrupo de tratamiento con metformina) apoyan la conveniencia de implementar estrategias de control intensivo de la glucemia porque con ellas se consigue una disminución de las complicaciones cardiovasculares.

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En el estudio DIGAMI95,96 se demostró una disminución de la mortalidad en el grupo que recibió tratamiento intensivo con insulina (una infusión de glucosa insulina durante 24 horas seguida de insulina subcutánea cuatro veces al día durante al menos 3 meses) respecto al grupo con tratamiento estándar (insulina sólo cuando estaba clínicamente indicada); RA 19% vs 26 % a 1 año y 33% vs 44% a una media de 3,4 años; RR 0,72, IC95% 0,55 a 0,92; El NNT a los 3,4 años fue de 9. Esta mejora de la supervivencia fue más evidente en pacientes que no recibían insulina previamente y pertenecían al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de 7 a los 3,4 años).

Sin embargo, no queda claro en este estudio si el determinante más importante en la mejoría de la supervivencia de estos pacientes es la infusión precoz de insulina o el tratamiento intensivo de insulina subcutánea. Por otro lado, el estudio está realizado con población hospitalizada en las primeras 24 horas tras un IAM aunque posteriormente se realizó un tratamiento y seguimiento ambulatorio de al menos varios meses. RIESGOS

El tratamiento con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia106, sin embargo este riesgo fue más bajo que el observado con el tratamiento intensivo en personas con diabetes tipo 1 del DCCT en prevención primaria101,102.

En el estudio UKPDS no se encontró evidencia de que algún tratamiento específico (insulina, sulfonilureas o metformina) aumentara el riesgo global de enfermedad cardiovascular104,105.

6.2.- OBESIDAD.

NIVELES DE EVIDENCIA 1+ Algunos estudios han demostrado el beneficio de la intervención sobre

los cambios dietéticos en AP107,108,109. GRADOS DE RECOMENDACIÓN B Debe recomendarse la reducción de peso en los pacientes obesos con

CI.

La obesidad, expresada en términos de índice de masa corporal (IMC, peso (kg.) / talla(m2)), se define como un IMC > 30. Sobrepeso queda definido como un IMC entre 25 y 30. Existen dos patrones de obesidad en función de la distribución de la grasa, de forma que la obesidad central, de predominio abdominal, o aquella con un índice cintura/cadera > 0,95, comporta un mayor riesgo cardiovascular que la obesidad periférica o aquella con un índice cintura/cadera < 0,95.

La obesidad tiene influencia negativa sobre un número importante de otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo presión arterial, nivel de cLDL en sangre, nivel de cHDL en sangre, triglicéridos y tolerancia a la glucosa. La obesidad central se asocia también a la resistencia a la insulina. Al parecer la obesidad es un factor de riesgo aterogénico independiente en los estudios a

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largo plazo110, sin embargo en los realizados en un corto espacio de tiempo parece estar mediatizado por su influencia sobre otros factores de riesgo.

Aunque no existen estudios randomizados del efecto de la reducción de peso tras un evento coronario, los pacientes con sobrepeso probablemente se beneficiarán de un programa para su reducción. Dada la influencia de la obesidad sobre el resto de factores de riesgo, el consejo dietético, aunque de efecto moderado, por su carácter multifactorial puede tener una repercusión importante sobre el riesgo cardiovascular global. Algunos estudios como el OSLO107, el OXCHECK108 y el British Family Heart Study109 han demostrado el beneficio de la intervención sobre los cambios dietéticos en AP.

Intervención: 1. Objetivo : IMC < 25 110. 2. Manejo :

• El consejo dietético es una parte esencial en la prevención secundaria de la CI. Los fundamentos del mismo son la información sobre la dieta habitual del paciente y la identificación de errores en la misma. Recalcar en especial la necesidad de que pierdan peso los pacientes con hipertensión, hipertrigliceridemia o hiperglucemia111. Suele ser necesario intentar el cambio dietético en toda la familia. Los cambios dietéticos se basarán en110,112,113 : - Una reducción en la ingesta de grasas al 30% o menos del total de

energía ingerida. - Reducción de la ingesta de ácidos grasos saturados a no más del tercio

del total de la ingesta de grasas. - Ingesta de colesterol menor de 300 mg/día. - Aumento de la ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados. - Aumento en la ingesta de frutas y verduras. - Restricción calórica por debajo de las necesidades de mantenimiento. - Restricción de alcohol sobre todo en hipertensos.

• Como segunda medida se recomendará el ejercicio regular adaptado a cada paciente.

3. Se considera aceptable hasta conseguir el objetivo propuesto, la reducción

de 0,5-1 kg. por semana110.

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7.- REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL. V. Gosalbes, P. Botija.

7.1.INTRODUCCION. La deambulación precoz y los programas de ejercicio físico en pacientes

que habían sufrido un IAM, fue utilizada por primera vez por William Stokes en 1854. Sin embargo diversos estudios realizados a principios del presente siglo, impusieron la necesidad del reposo en los pacientes con un IM. De nuevo en 1952 S.A. Levine y B. Lown, modifican las pautas de tratamiento y permiten sentarse en un sillón a los pacientes el primer día de un episodio agudo de trombosis coronaria. Es en los años setenta, tras la publicación de diversos boletines de la OMS (Organización Mundial de la Salud) aconsejando el desarrollo de programas de ejercicio en el tratamiento de los pacientes cardiópatas, cuando se produce el asentamiento definitivo de estos programas y en la siguiente década son innumerables los centros europeos y americanos que incluyen este tipo de actuación terapéutica. Sin embargo, su desarrollo en España ha sido muy lento, y el número de centros públicos o privados con implantación de estos programas es muy bajo, rehabilitándose sólo el 2% de los pacientes posibles, según datos del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca de las Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación de la Sociedad Española de Cardiología.

La rehabilitación coronaria o cardiaca puede definirse como el ejercicio y asesoramiento que disminuirá los síntomas y mejorará la función cardiaca114. En un sentido más amplio la OMS la define como “El conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptimas que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”115.

Así pues los programas de rehabilitación cardiaca comprenden diversos tipos de actuaciones en el ámbito físico, psicológico, educativo y de control de los factores de riesgo116.

Sus objetivos abarcarían una doble vertiente:

Calidad de vida: Prevención secundaria Mejorar la capacidad funcional Corregir los deterioros psicológicos Mejorar las relaciones sociales y sexuales Conseguir un retorno precoz al trabajo

Facilitar el control de los F.R. Disminuir incidencia complicaciones Evitar la muerte súbita Aumentar la supervivencia

7.2. FASES DE LA REHABILITACION CARDIACA117. Fase 1: Comprende el periodo de ingreso hospitalario. Durante esta fase las actividades prioritarias son: evaluación médica, la movilización precoz y la planificación del alta.

Fase 2: Corresponde al periodo inmediato tras el alta hospitalaria. Es conveniente el seguimiento mediante visita domiciliaria o telefónica.

Fase 3: Comprende la fase de inicio del programa de entrenamiento físico, junto con intervenciones educacionales, psicológicas y valoración de factores

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de riesgo. Tradicionalmente esta fase se realizaba en el hospital, sin embargo actualmente se acepta que en pacientes de bajo riesgo puede ser seguido de manera segura en AP118,119.

Fase 4: Comprende los cambios de estilo de vida y la realización de ejercicio a largo plazo.

7.3.- EJERCICIO FISICO.

7.3.1. BENEFICIOS Y EFECTOS PERJUDICIALES. NIVELES DE EVIDENCIA 1++ El ejercicio físico regular protege frente a nuevos eventos

cardiovasculares120. GRADOS DE RECOMENDACION A El entrenamiento físico debe ofrecerse a todo paciente que ha sufrido un

IAM.

El ejercicio físico es una faceta fundamental en los Programas de Rehabilitación Cardiaca Integral, no sólo como recuperación del deterioro producido tras un IAM, sino porque el ejercicio regular protege frente a nuevos eventos cardiovasculares120,121,122.

Una revisión Cochrane120 en la que se incluyeron hombres y mujeres de todas las edades que habían padecido un IAM, revascularización, angina o enfermedad coronaria diagnosticada por angiografía, que analizaba el efecto del ejercicio físico sólo y de la rehabilitación cardiaca integral frente a la atención clínica habitual, demostró una reducción de la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, morbilidad cardiovascular y resultados combinados (mortalidad, IAM no mortales y revascularizaciones) (Tabla 4).

Tabla 4: Resultados principales ejercicio físico aislado y rehabilitación cardiaca Ejercicio físico Rehabilitación integral

Mortalidad total RAR: 2,7% OR: 0,73 (0,54 a 0,98)

RAR: 1,3% OR: 0,87 (0,71 a 1,05)

Mortalidad cardiovascular RAR: 3,1% OR: 0,69 (0,51 a 0,94)

RAR: 2,6% OR: 0,74 (0,57 a 0,96)

Resultados combinados OR: 0,81 (0,65 a 1,01) OR: 0,81 (0,69 a 0,96)

RAR: Reducción absoluta del riesgo. OR: Odds Ratio (IC 95%) La incidencia de eventos coronarios en los programas de rehabilitación cardiaca es baja, así la incidencia de parada cardiaca se estima en 1/112.000 pacientes-hora, la de IAM no fatal en 1/294.000 pacientes-hora y la mortalidad en 1/784.000 pacientes-hora123.

7.3.2. CARACTERÍSTICAS.

Los pacientes considerados de bajo riesgo podrían seguir un “programa de rehabilitación domiciliaria” ya que se ha demostrado que con este método se consigue una mejoría de la capacidad funcional similar a la del ejercicio

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supervisado117. Se recomiendan ejercicios aeróbicos: paseos, bicicleta y jogging120,124.

Antes de iniciar los ejercicios es conveniente efectuar estiramientos y algunos movimientos (Tabla 5), así como un “enfriamiento” de diez minutos al finalizar los ejercicios. Tabla 5: Ejercicios de estiramiento y calentamiento

Tomado de: Alegría Ezquerra E, Grau Sepulveda A, Prujá Artiaga E, Alins Rami I. Actuación ante el paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. En: Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica por el médico general. Ed. Ergon. Madrid 1995. ISBN 84-86754-51-8125

La frecuencia cardiaca del paciente durante el primer mes de entrenamiento, no deberá alcanzar el 50-75% de la alcanzada en la prueba de esfuerzo. La intensidad de las actividades deberá ser prescrita teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca alcanzada después de 5 a 10 minutos de dicho ejercicio. Este puede ser expresado en METs (1 MET equivale a 3,2 mL/Kg de oxígeno consumido)126.

Cuando no es posible valorar la intensidad del ejercicio, actualmente se recomienda utilizar la escala del esfuerzo percibido de Borg127 (Tabla 6), la cual es una escala de 15 categorías, desde el 6 al 20, con una descripción del esfuerzo desde muy, muy ligero (7) al muy, muy duro (19), correspondiéndose con la intensidad del ejercicio y el % de frecuencia cardiaca máximo.

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Tabla 6: Correlación de la escala de Borg con la intensidad del ejercicio. Intensidad del ejercicio

Esfuerzo percibido % frecuencia cardiaca en prueba

de esfuerzo

Incremento sobre frecuencia cardiaca

en reposo 6 Muy, muy ligero 7 8 Muy ligero 9 10 BAJO Ligero 11 50-65 10-25 12 MODERADO Algo duro 13 60-75 20-35 14 ALTO Duro 15 70-85 30-55 16 Muy duro 17 18 Muy, muy duro 19 20 Según las características del paciente puede regularse el mismo la progresión y tipo del ejercicio o bien podemos entregarles programas pautados, como el de la Tabla 7 y 8.

Tabla 7: Programa de paseos en la rehabilitación domiciliaria. Semanas después del alta

Distancia Tiempo permitido

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4-5 Semana 6 Semana 7 Semana 8 Semana 9-10 Semana 11 Semana 12 y resto

400m/día en dos veces 800m/día en dos veces 1200m/día 1600m/día 2400 m/día 2400 m/día 3200 m/día 4800 m/día 6400 m/día 6400 m/día

5 min. a paso tranquilo 10 min. a paso tranquilo 15 min. a paso tranquilo 20 min. a paso tranquilo 20 min. a paso moderado30 min. a paso tranquilo 30 min. a paso moderado45 min. a paso moderado60 min. a paso moderado45 min. a paso tranquilo

Controle la frecuencia de su pulso inmediatamente después de cada paseo. No avance a la próxima etapa a menos que la frecuencia final del ejercicio sea menor de ............ latidos por minuto. Tomado de Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica por el Médico General. Programa Andreu de Actualización en Cardiología.

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Tabla 8: Criterios para actividad graduada después del alta hospitalaria.

Primera semana (2-3 Mets) Segunda semana ( 4 mets) - Actividades ligeras a realizar sentado. - Andar 1-3 Km/h. en terreno llano. - Bicicleta estática a velocidad lenta, sin resistencia. - Trabajo de casa ligero. - Higiene personal.

- Incremento de la actividad social. - Andar 3-5 Km/h. en terreno llano. - Bicicleta estática a velocidad moderada, sin resistencia. - Incremento del trabajo doméstico.

Tercera semana (5 Mets) Cuarta semana (6 mets) - Conducir acompañado de otro conductor - Incremento del trabajo doméstico. - Relaciones sexuales. - Incremento de las relaciones sociales - Andar 5 Km/h. - Bicicleta estática, velocidad moderada con resistencia leve. - Levantar pesos (hasta 4-5 Kg.)

- Conducir solo - Jardinería ligera - Incremento de la actividad social y del hogar. - Andar 6 Km/h. - Bicicleta estática a velocidad moderada con resistencia moderada. - Jugar al golf, tenis (dobles).

Tomado de Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica por el Médico General. Programa Andreu de Actualización en Cardiologia.

Este tipo de programa es especialmente recomendado en pacientes con experiencia previa y con apoyo de familiares. Sin embargo el gran inconveniente los programas domiciliarios es que un alto porcentaje de enfermos abandona las pautas de ejercicios, por lo que los pacientes poco motivados, sin apoyo familiar, así como los obesos, fumadores y aquellos que se sientan psicológicamente muy afectados sería conveniente que acudieran a un programa de rehabilitación supervisado, pues es poco probable que por si solos realicen el programa.

7.4.- ABORDAJE ASPECTOS PSICOLOGICOS. NIVELES DE EVIDENCIA 2+ Tanto la presencia de ansiedad como depresión mayor tras un IAM

constituye un factor de riesgo importante de muerte en los siguientes meses tras un infarto128.

1+ Los inhibidores de la recaptación de la serotonina, parecen ser seguros, sin embargo hay que tener en cuenta sus interacciones farmacológicas, y que no existen ensayos sobre su efectividad en el pronóstico a largo plazo, en los pacientes con IAM. Los resultados del estudio SADHART (Sertraline Antidepressant Herat Attack Randomized Trial), a pesar de las limitaciones del estudio derivadas principalmente de la duración y del bajo poder para detectar eventos raros, ofrece evidencias de que la utilización de la sertralina, durante las 24 semanas iniciales, tras un IAM es segura129.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN B Debe descartarse ansiedad y/o depresión utilizando los tests adecuados


en todos los pacientes que han padecido un IAM. A Todos los pacientes que han padecido un IAM y han sido diagnosticados

de depresión deben ser tratados.

El abordaje de los aspectos psicológicos del paciente que ha sufrido un episodio agudo coronario es de gran importancia, ya que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados. Se ha estimado que hasta un 50% de los pacientes ingresados en una Unidad coronaria presentan ansiedad y que la mayoría no son diagnosticados, hasta un 25% de los pacientes presentan depresión mayor, y hasta el 65% síntomas compatibles con síndromes depresivos128,130.

Por otra parte tanto la presencia de ansiedad como depresión mayor tras un IAM, constituye un factor de riesgo importante de muerte en los siguientes meses tras un infarto128, por lo cual se recomienda en los pacientes que han sufrido un IAM la realización de un test de cribado de depresión e incluir, durante las entrevistas con estos pacientes, las preguntas necesarias que nos permitan detectar la presencia de estos trastornos, y si se presentan tratarlos sin demora.

Respecto al tratamiento de estos trastornos el uso de benzodiacepinas se considera seguro y efectivo en el tratamiento de la ansiedad, especialmente en las fases agudas, ya que su utilización a largo plazo puede dar lugar a dependencia. Así mismo no están indicadas en monoterapia en el tratamiento de la depresión, en la cual habrá que añadir un antidepresivo.

Sin embargo, a pesar de la prevalencia de síntomas depresivos tras un IAM, la proporción de pacientes que reciben tratamiento antidepresivo es baja, lo cual puede explicarse por los efectos secundarios cardiológico de los antidepresivos tricíclicos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina, parecen ser mas seguros, sin embargo hay que tener en cuenta sus interacciones farmacológicas, y que no existen ensayos sobre su efectividad en el pronóstico a largo plazo, en los pacientes con IAM. Los resultados del estudio SADHART (Sertraline Antidepressant Herat Attack Randomized Trial), a pesar de las limitaciones del estudio derivadas principalmente de la duración y del bajo poder para detectar eventos raros, ofrecen evidencias de que la utilización de la setralina, durante las 24 semanas iniciales, tras un IAM es segura129,131.

Lo mismo ocurre con la terapia cognitiva, ya que si bien se ha demostrado que mejora los trastornos emocionales, no se conoce el efecto de la misma sobre el pronóstico de los pacientes con IAM, por lo cual el National Heart, Lung and Blood Institute ha financiado un ensayo para valorar si las intervenciones psicosociales, con o sin tratamiento farmacológico, en pacientes con IAM y depresión y/o aislamiento social, reducen la mortalidad y morbilidad en estos pacientes.

Finalmente aunque los datos del Western Collaborative Study y del estudio Framingham sugerían una asociación entre personalidad tipo A e IAM127, en una revisión sistemática realizada no se ha demostrado que la personalidad tipo A sea un factor de riesgo para el IAM ni que influya en su pronóstico132.

32


7.5.- OTROS ASPECTOS.

7.5.1. REINCORPORACION LABORAL. La reincorporación laboral debería producirse en la mayoría de los

pacientes considerados de bajo riesgo. En estudios observacionales realizados en Australia y EEUU, donde tradicionalmente la vuelta al trabajo se ha considerado como uno de los objetivos de los programas de rehabilitación cardiaca, se alcanzan tasas de reincorporación al trabajo al año del 87%, en contraste con Inglaterra donde la tasa de reincorporación laboral a los seis meses era del 41%127. En España este porcentaje no alcanza el 40% 125 por lo cual es importante insistir y animar al paciente en este sentido, para que excepto aquellos pacientes que realicen trabajos físicos muy pesados o actividades con riesgo para terceros, se reincorporen a su trabajo habitual entre los 3 y los 6 meses del episodio agudo, teniendo en cuenta los requerimientos energéticos de cada profesión (Tabla 9). Idealmente en los casos en los que el trabajo del paciente suponga una sobrecarga física o psíquica se recomienda un cambio en el puesto de trabajo; cuestión en la que la empresa, sindicatos y Administración juegan un papel fundamental.

Tabla 9: Requerimientos energéticos según profesiones. PROFESIÓN METs PROFESIÓN METs PROFESIÓN METs Recepcionista 1.0-2.5 Administrativo 1.5-3.0 Profesional

sedentario 1.5-3.5

Profesional activo

1.5-4.0 Ama de casa 1.5-4.5 Cartero 2.5-5.0

Operario de fábrica

3.5-5.5 Granjero 3.5-7.5 Albañil 4.0-8.5

Minero 4.0-9.0 Trabajador de fundición

4.0-9.0

7.5.2. RELACIONES SEXUALES. Con respecto a las relaciones sexuales, se ha estimado que la incidencia

de alteraciones sexuales en pacientes que han padecido un IAM es del 50-75%133 y a menudo estos no son explicitados por el paciente, por lo cual el médico si el paciente no lo hace, debe abordar el tema y recomendar el reinicio de la actividad sexual entre la 3ª y 4ª semana del evento coronario, recomendando que se realice con su pareja habitual y nunca después de una comida copiosa. En muchas ocasiones la demostración objetiva de que, durante el entrenamiento, son capaces de realizar ejercicios con gastos energéticos superiores al acto sexual, facilita recuperar la vida sexual al sentirse el paciente más seguro. Es importante ofrecer esta información también a la pareja, que con frecuencia es quien más miedo tiene a que se desencadene una nueva crisis durante la actividad sexual. A este respecto, la presencia de la pareja, durante el entrenamiento, puede eliminar los temores que pudiera tener a que ocurra algún accidente durante el acto sexual.

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También se debe informar de los posibles efectos secundarios de los fármacos sobre la actividad sexual (BB y diuréticos).

Finalmente debe descartarse una disfunción eréctil y ofrecer tratamiento adecuado si se diagnostica134. Respecto al uso del sildenafilo en pacientes con IAM el American College of Cardiology/American Heart Association135 ha realizado las siguientes recomendaciones respecto a su prescripción:

1. El sildenafilo está completamente contraindicado en pacientes en tratamiento con nitratos de acción lenta o utilización de nitratos de acción corta debido al riesgo de desarrollar hipotensiones graves.

2. En pacientes con enfermedad coronaria estable, cuya única contraindicación sea el posible uso de nitratos de acción corta y cuyo uso no sea previsible, el médico y el paciente deben valorar cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento con sildenafilo. En aquellos pacientes que requieran nitratos de acción corta para la realización de ejercicios de moderada intensidad, el sildenafilo no debería utilizarse.

3. Todos los pacientes en tratamiento con nitratos deberán ser informados sobre las interacciones con sildenafilo (Ver tabla 10).

4. Los pacientes deben ser advertidos de la contraindicación de tomas de sildenafilo en las 24h tras la toma de un nitrato, incluida la nitroglicerina sublingual.

5. Los pacientes con tratamiento múltiple antihipertensivo, deberán ser advertidos de la posible hipotensión inducida por el sildenafilo. La monitorización de la TA previa al uso del sildenafilo podría identificar a aquellos pacientes susceptibles de reacciones hipotensivas.

Tabla 10: Nombres comerciales de preparados con nitratos. Nombre comercial Compuesto Cafinitrina Nitroglicerina y otros Cardionil Retard Mononitrato de isosorbida Cardiovas Mononitrato de isosorbida Colenitral Nitroglicerina Cordiplast Nitroglicerina transdérmica Coronur Mononitrato de isosorbida Dermatrans Nitroglicerina transdérmica Diafusor Nitroglicerina transdérmica Dolak Mononitrato de isosorbida Epinitril Nitroglicerina transdérmica Iso Lácer Dinitrato de isosorbida Isonitril Mononitrato de isosorbida Minitran Nitroglicerina transdérmica Mononitrato de isosorbida Geminis Mononitrato de isosorbida Mononitrato de isosorbida Normon Mononitrato de isosorbida Mononitrato de isosorbida Ratiopharm

Mononitrato de isosorbida

Nitradisc Nitroglicerina transdérmica

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Nitroderm Matrix Nitroglicerina transdérmica NitrodermTTS Nitroglicerina transdérmica NitroDur Nitroglicerina transdérmica Nitroplast Nitroglicerina transdérmica Pertil Mononitrato de isosorbida Solinitrina Nitroglicerina Solinitrina TS Nitroglicerina transdérmica Trinipatch Nitroglicerina transdérmica Trinispray Nitroglicerina Uniket Mononitrato de isosorbida Vernies Nitroglicerina

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8.- PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE POSTINFARTADO (MANUAL DE PROCEDIMIENTO).-

A. Ajenjo, C. Fluixá, V. Gosalbes, A. Fornos.

PRIMERA VISITA (Al alta hospitalaria):

1.- Los pacientes que hayan sufrido un IAM serán remitidos tras el alta hospitalaria a su centro de salud con informe clínico que nos permita en la primera visita ESTRATIFICAR EL GRUPO DE RIESGO, para lo cual se adoptarán los criterios indicados con anterioridad en éste protocolo. Los pacientes que no reúnen criterios de bajo riesgo deben ser derivados al ESPECIALISTA para el control de su cardiopatía, excepto en los puntos 2 y 3 expuestos a continuación, que deben ser competencia del médico de familia.

2.- Averiguar los antecedentes relevantes personales y familiares

identificando sobre todo los FACTORES DE RIESGO cardiovascular (hipertensión arterial, hiperlipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad, sedentarismo, edad, sexo, menopausia, antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado menores de 55 años, depresión). Si se detectan factores de riesgo cardiovascular, se controlarán en lo sucesivo, teniendo en cuenta las recomendaciones expuestas en éste protocolo, de la forma y periodicidad indicadas e independientemente del resto de los controles que por su cardiopatía se realizan a los pacientes de bajo riesgo y que se exponen a continuación.

3.- Comprobar y controlar TRATAMIENTO AL ALTA (debe incluir

tratamiento antiagregante).

4.- ANAMNESIS dirigida a identificar síntomas de insuficiencia cardiaca (disnea, ortopnea, astenia...) o de su CI (dolor anginoso).

5.- EXPLORACION FISICA referida especialmente a valorar el estado

hemodinámico (pulso, tensión arterial), presencia de edemas, auscultación cardio-respiratoria, exploración abdominal y aumento del pulso venoso yugular.

SEGUNDA VISITA (Al mes de la primera): • Se repiten los puntos 4 y 5 de la primera visita. • Se solicitará electrocardiograma (ECG); para ver en próxima visita. • Pedir analítica para ver en próxima visita:

Sangre: Hemograma, Velocidad de sedimentación globular (VSG), Glucosa, Perfil lipídico, Iones, Funciones hepática y renal. Orina: Anormales y sedimento

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TERCERA VISITA (Al mes de la segunda): Se repiten los puntos 4 y 5 de la primera visita y se valoran el ECG y analítica.

RESTO PRIMER AÑO: A partir de la tercera visita se citará trimestralmente al paciente hasta transcurrido un año del alta hospitalaria, es decir, a los 6, 9 y 12 meses, donde se continuarán repitiendo los puntos 4 y 5 (anamnesis más exploración física). Además se valorará de nuevo ECG y analítica el mes 12º (solicitados previamente en la visita anterior del 9º mes).

A PARTIR DEL PRIMER AÑO: Finalmente, a partir del primer año se realizarán seguimientos anuales clínicos, analíticos y electrocardiográficos. Durante el seguimiento del paciente postinfartado de bajo riesgo puede ocurrir:

• Que se detecten nuevos factores de riesgo cardiovascular, en cuyo caso actuaremos según los protocolos específicos.

• Que aparezcan complicaciones graves (arritmias, disfunción ventricular, reinfarto, angor), lo que obligará a la remisión hospitalaria del paciente y nueva ESTRATIFICACION DE RIESGO, que podría replantear el futuro seguimiento (ver primera visita).

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PLAN GENERAL DE ACTUACION ANTE EL PACIENTE

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

1. Buscar y controlar FRCV según protocolos específicos

2. Comprobar y controlar tratamiento al alta (debe incluir antiagregante).

Control porESPECIALISTA

1. Exploraciones complementarias y controles clínicos periódicos especificados en el manual de procedimiento.

2. Supervisión de las medidas de rehabilitación (Ejercicio, (Apoyo psicológico, actividad laboral y sexual...)

Detección de nuevos FRCV

Aparición de complicaciones graves(arritmias, disfunción ventricular,reinfarto, angor)

Actuar según protocolos específicos REMISION HOSPITALARIA

REEVALUAR GRUPO DE RIESGO

Recomendamos para mayor facilidad en el seguimientodel paciente, la utilización de la hoja-planilla quese adjunta(ANEXO 1)

CENTRO DE SALUD (1ª Visita)ESTRATIFICACION DE RIESGO

Alta Hospitalaria: Informe clínico

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ANEXO 1.- HOJA DE SEGUIMIENTO POST-IAM DE BAJO RIESGO

PACIENTE................................................................................... Nº H.C. / / / /

Tratamiento al alta ......................................................................................................... ....................................................................................................................................... FRCV : 1.HTA→ Si No 2.TABACO→ Si No 3. HLP→ Si No 4. DM→ Si No 5.IMC→ ↑25 25-30 ↑30 6.A.Familiares 1er Grado ECV→ Si No 7. Sedentarismo→Si No 8. SEXO→ V M 9. EDAD→ ↑70 ↓70 (PLAN DE SEGUIMIENTO DURANTE EL PRIMER AÑO)

1ª visita (Al Alta)

2ª visita (1er. Mes)

3ª visita (2º Mes)




FECHA T. ARTERIAL

IMC PULSO

AUSCULTACIÓN CARDIORESPIR.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

EDEMAS ING. YUGULAR DISNEA (NYHA) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ORTOPNEA Si No Si No Si No Si No Si No Si No ASTENIA Si No Si No Si No Si No Si No Si No

DOLOR ANGIN. Si No Si No Si No Si No Si No Si No Solicitar laboratorio

Solicitar ECG CAMBIOS

DE TRATAMIENTO

NUEVOS FR (dígito) COMPLICACIONES

GRAVES

GLUCOSA COLEST. TOTAL TRIGLICERIDOS

LDL-COLESTEROL HDL-COLESTEROL

ÁCIDO URICO UREA

CREATININA GOT GPT

F. ALCALINAS BILIRRUBINA

GGT SODIO

POTASIO ORINA

COMPLETO

LECTURA DEL ECG

FRCV: Factor de riesgo cardiovascular, HTA: Hipertensión arterial, HLP: Hiperlipemia, DM: Diabetes Mellitus, IMC: Indice de masa corporal, ECV: Enfermedad cardiovascular, NYHA: New York Asociation.

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PLAN DE SEGUIMIENTO ANUAL DEL PACIENTE POSTINFARTADO

AÑO .................

AÑO .................

AÑO .................

AÑO .................

FECHA T. ARTERIAL

IMC PULSO

AUSCULTACION CARDIORESP.

EXPLORACION

ABDOMINAL

EDEMAS ING. YUGULAR DISNEA (NYHA) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ORTOPNEA Si No Si No Si No Si No ASTENIA Si No Si No Si No Si No

DOLOR ANGIN. Si No Si No Si No Si No Solicitar laboratorio

Solicitar ECG

CAMBIOS DE

TRATAMIENTO

NUEVOS FR (dígito) COMPLICACIONES

GRAVES

GLUCOSA COLEST. TOTAL TRIGLICERIDOS

LDL-COLESTEROL HDL-COLESTEROL

ACIDO URICO UREA

CREATININA GOT GPT

F. ALCALINAS BILIRRUBINA

GGT SODIO

POTASIO ORINA

COMPLETO

LECTURA

DEL ECG

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