incapacidade laborativa no infarto agudo do miocárdio pedro paulo araujo herkenhoff(es) 3º...

Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio

Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES)

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

curso pré-congresso


Infarto Agudo do Miocárdio

• Alta prevalência no nosso meio • Grande ônus social e econômico• A despeito da melhoria dos recursos nos

últimos 30 anos a mortalidade ainda é alta • Uma das mais importantes causas de

afastamento do trabalho

considerações iniciais


Infarto do Miocárdio

• Critérios clínicos ( dor opressiva retroesternal forte intensidade e duração prolongada)

• Critérios eletrocardiográficos • Marcadores Enzimáticos

identificação


Diagnostico do IAM

• Critérios enzimáticos• Critérios eletrocardiográficos


Critérios enzimáticos


Identificação Eletrocardiográfica(fundamental na abordagem de emergência)

• Infarto com supra-desnível do Segmento ST (IAM supra)- reperfusão

• Infarto sem supra-desnível do Segmento ST (IAM não supra) estratificação de risco/ intervenção


Identificação Eletrocardiográficasupra de ST


IAM inferior


IAM anterior


IAM não supra de ST


Classificação evolutiva e estratificação de risco inicial IAM

• Classificação clínica • Classificação hemodinâmica

Classificação Clinica (Killip)


Killip T, Kimball JT ; Am J Cardiol. 1967; 20:457-464


Classificação hemodinâmica(Forrester- Diamond)


Prognostico do IAM pela apresentação inicial

Killip III e IV pior prognósticoReperfusão efetiva (trombólise / ICP) melhor

prognostico IAM parede anterior pior prognóstico

SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff Gersh et al. JAMA. 2005;293:979-986

“Tempo é músculo” (e resultado)Reperfusão

SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff

Tratamento infarto agudo do miocárdio(IAM) Objetivos

• Garantir a patência arterial e a reperfusão miocárdica (Trombólise ou ICP primária)

• Prevenir re-oclusão(re-infarto)• Salvar músculo • Preservar função ventricular

Reduzir mortalidade


Fibrinolíticos

GISSI(1986) - Estreptoquinase(STK) x Placebo RAR=2,3%

ISIS 2 (1988) - STK e ASS x AAS ou STK ou nenhum RAR=5,2%

GUSTO (1993) - rtPA X STK (HNF EV ou SC) RAR=1,0%

ASSENT 2 (1999) - rtPA acelerada X TNK(NS)

Perspectiva histórica

Baigent C et al. BMJ 1998;316:1337-

reperfusão x não reperfusão


Angioplastia x fibrinolítico

PAMI (1993)

GUSTO IIb(1997)

Keeley et al (2003) - meta-análise

Perspectiva histórica

Pedro A Herkenhoff

Evento

Re-infarto

Morte total

Morte baixo risco

Morte Não bx risco

Morte ou re-infarto

n

ATC (n 195)

n

rtPA(n 200)

p

5 2,6( 0,4-4,8) 13 0.06

5 13 0.06

3 3,16(0-6,6) 2

2 2,0(0-4,7) 11 10,4(4,6-16,2)

105(2,1-8,1) 24 12,0(7,5-16,5)

% IC 95% % IC 95%

2,6( 0,4-4,8)

6,5(3,1-9,9)

6,5(3,1-9,9)

2.2,(0-5,2)

PAMI (a comparison of immediate angioplasty with

thrombolytic therapy for acute myocardial infarction)

0.69

0,01

0,02

N Eng J Med 1993;328;673-9


Prognóstico no IAM (após alta hospitalar)

•Função ventricular •Isquemia residual ( viabilidade miocárdica)•Estado da arvore coronariana•Alterações da condução e da atividade elétrica•Co- morbidades

Síndrome coronária aguda /IAM (insuficiência cardíaca na admissão maior preditor de mortalidade)

Eagle, K. A. et al. JAMA 2004;291:2727-2733

Infarto Agudo do Miocárdio-Fração de ejeção (determinante de prognóstico)

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Volpi et. al . Circulation 1993:88:416-

Hospital Case-Fatality Rates According to Development of Heart Failure

Group HF (+) HF (-)

All patients 12.0% 2.9%

STEMI 16.5% 4.1%

Non-STEMI 10.3% 3.0%

Unstable angina 6.7% 1.6%

Circulation 2004;109:494-499.


Prognóstico do IAM

•Extensão do dano miocárdio•Idade •Classe funcional na apresentação •Reperfusão •Co- morbidades (diabetes, Insuficiência renal)•Infarto de parede anterior


Implicações médico-periciais do IAM

• Incapacidade temporária• Reabilitação • Incapacidade definitiva

considerações iniciais


Implicações médico- periciais do IAM

Função ventricular Isquemia residual Terapêutica futura( necessidade de nova

intervenção )

incapacidade temporária


• Atividades leves- 2 a 4 semanas após evento agudo não complicado

• Atividades intensas é recomendável um teste ergométrico máximo 4 a 6 semanas após o infarto para avaliar a capacidade funcional

• Isquemia residual - aguardar intervenção ou controle clinico

• Caso com disfunção ventricular considerar o grau de disfunção

Incapacidade temporária pós IAM

Função ventricular preservada


• Disfunção leve(Fração de ejeção acima de 46%)-atividades leves a moderada provavelmente apto

• Disfunção moderada(Fração de ejeção 46 a 41%) tolerará apenas atividades leves com baixo grau de tensão

• Disfunção severa (Fração de ejeção ≤ 40% ) muito limitado-considerar afastamento prolongado para definir prognostico a médio- longo prazo (reversibilidade?)

Incapacidade temporária pós IAM

Disfunção ventricular

Resumo do casoSegurado, 50 anos, trabalhava em deposito de carga em empresa de exportação e importação

(empregado)Nunca havia requerido benefício

Sofreu IAM parede anterior extenso com queixa de dispnéia de esforço e histórico de edemas agudos de pulmão após o evento isquêmico

agudo, com varias internações hospitalares sub-sequentes.

Caso clinico

Segurado foi a óbito(edema agudo de pulmão ) em período que estava trabalhando após ter sido indeferido um PR

Familiar move uma ação civil contra o INSS

Foi solicitado ao SST que fizesse um análise para fundamentar a defesa da Instituição.

Função ventricular na admissão(28%)

Perda de stents -restenose

Histórico de edema agudo de pulmão anteriores a alta do benefício (mau prognóstico)

Persistência de disfunção moderada ao Ecocardiograma

No entanto não há como inferir que tal desfecho tem relação com o trabalho(desfecho inevitável?)

Questões que poderiam ter sido consideradas na tomada de decisão:

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