Leonardo A M Zornoff

Departamento de Clínica Médica

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Definição Injúria irreversível do tecido cardíaco em consequência de baixa perfusão

tecidual

IAM - Fisiopatologia

< 10%

90%

Aterosclerose Outros

DAC Manifestações Clínicas

Insuficiência Coronariana

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA

SÍNDROME ISQUÊMICA AGUDA

Angina estável

Angina instável/ IAM sem supra ST

Morte Súbita

DAC

IAM com supra ST

Cardiopatiaisquêmica

IAM com supra de ST Fisiopatologia

Fatores Extrínsecos

Fatores Intrínsecos

Placa Vulnerável ⇒ Perda da integridade

Trombo Oclusivo

Complicações da Placa Aterosclerótica

Ruptura

Determinantes da Vulnerabilidade da Placa

1) Fatores extrínsecos Alterações hemodinâmicas Alteração da hemostasia

2) Fatores intrínsecos (Composição da placa) Capa fibrosa fina Grande número de macrófagos Núcleo de gordura volumoso (>50%)

Determinantes da Vulnerabilidade da Placa

Implicações: detecção da placa instável e estabilização da placa

Células inflamatórias

Núcleo lipídico grande

Capa fibrosa fina

Placa vulnerável

Capa fibrosa espessa

Núcleo lipídico pequeno

Placa estável

IAM - Fatores de Risco Interheart

90% dos casos de IAM em 52 países APO B/APO A1 (LDL/HDL) Tabagismo Diabetes melito Hipertensão arterial sistêmica Obesidade abdominal Estresse psicosocial Consumo de frutas e vegetais Consumo moderado de álcool Atividade física

IAM - Diagnóstico Revisado Elevação das troponinas (>2xx normal) + Sintomas de Isquemia ou ECG (Supra de ST, onda Q ou novo BRE) ou Imagem (Anormalidades regionais de

movimentação)

Evolução Temporal da Morte Celular Miocárdica

Endocárdio

Epicárdio

Cavidade VE

1 HORA

2 HORAS

3-4 HS

4-6 HS

Reimer et al. Circulation 1977; 56: 786-94

Papel do Trombo Oclusivo na Fisiopatologia do IAM

Estudos Angiográficos

IAM transmural (< 6 hs)

Trombose coronária oclusiva

90%

DeWood et al. N Engl Med J 1980; 303: 897-902

Tratamento do IAM com Supra ST

↓ Injúria Isquêmica (Reperfusão)

Reperfusão: Indicações

Dor precordial típica >20 min e ≤ 12 horas

Supra de ST em pelo menos 2 derivações que explorem a mesma parede

E

Técnicas de Reperfusão

< 2 hs de sintomas

Melhores Resultados

Fibrinólise

Angioplastia

Reperfusão: Consequências

Bloqueio de ramo

esquerdo

Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105

Reperfusão: Consequências

↓ tamanho do infarto ↓ aneurisma ↑ estabilidade elétrica ↓ remodelação ventricular ↓ disfunção ventricular ↓ mortalidade

Braunwald 2001

Reperfusão: Consequências

TIMI 0 Oclusão

TIMI 1 Penetração

TIMI 2 Fluxo lento

TIMI 3 Fluxo normal

Mor

talid

ade

(%)

9,3%

6,1%

3,7%

p= 0.003 vs TIMI 0/1

p< 0.0001 vs TIMI 0/1

p< 0.0001 vs TIMI 2

Critérios de Reperfusão

Melhora da dor Restauração de estabilidade hemodinâmica Restauração de estabilidade elétrica Melhora do supra ST (>50%)

Reperfusão: Consequências

Injúria por reperfusão - Injúria que ocorre como resultado direto da

restauração do fluxo sanguíneo coronário

Significado clínico - Disfunção Cardíaca (Miocárdio Atordoado) - Responsável por ± 50% do tamanho final do

infarto - Arritmias (Benignas/Malignas)

Lesão por Reperfuão Mecanismos

Mitocôndria

Estresse oxidativo

Inflamação

↑ Ca

Injúria

Miocárdio Atordoado

Histórico

Heydrickx, 1975 Disfunção contrátil pós-isquemia (oclusão coronária):

5 min → disfunção mecânica 3 hs

15 min → disfunção mecânica 6 hs

Braunwald e Kloner, 1982 Miocárdio atordoado

Miocárdio Atordoado

Definição

Disfunção ventricular prolongada devida a breve

período de isquemia

Miocárdio Atordoado

Conceito

Dois requisitos: 1) A disfunção mecânica, não importando a

gravidade ou a duração, é totalmente

reversível

2) A disfunção não é causada primariamente pelo

déficit de perfusão

Miocárdio Atordoado Mecanismos

Proteínas Lipídios

↑ Ca

Proteases

Isquemia/Reperfusão

Disfunção Cardíaca

↑ EROs

Proteólise (troponina I/α-actina)

Miocárdio Atordoado Prevalência

Difícil Pouco Utilizado

Disfunção Reversível/Fluxo Normal

Prevalência Desconhecida

Diagnóstico do Miocárdio Atordoado

Miocárdio Atordoado Prevalência

249 pacientes IAM anterior

Terapia de referfusão

Disfunção sistólica com FE < 55%

Ecocardiograma (dias 1,14 e 90)

22% recuperação completa 53% recuperação parcial Solomon SD Ann Int Med 2001

Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo

Citocromo P450

Glicose Oxidase

↑ TE Mitocondriais

Catecolaminas

↑ Xantina Oxidase

↑ NADPH Oxidase Cicloxigenase

Lipoxigenase

Lesão por Reperfusão Sistemas Antioxidantes

Reperfusão

↓ Glutationa

↓ Catalase

↓ Tioredoxina

Reperfusão

Sistemas Antioxidantes

Produção EROs

Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo

Reperfusão Estresse oxidativo

Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo

Proteínas

↑ EROs

Lipídeos

Isquemia/Reperfusão

Lesão Celular

Lesão por Reperfusão Cálcio

Ativador Contração

Agente Agressor

Cálcio

Lesão por Reperfusão Cálcio

↓ Na-K-ATPase

↑ Na

Ca (Na-Ca)

↑ Na-H

↑ Na

Isquemia/Reperfusão

Calpaínas (1)

Lesão Celular

Lesão por Reperfusão Mitocôndria

↑ Permeabilidade Mitocondrial

↑ Poros Mitocondriais

Lesão Celular

Isquemia/Reperfusão

Lesão por Reperfusão Inflamação

Leucócitos Complemento

Isquemia/Reperfusão

No-reflow

Moléculas de Adesão

Citocinas

Disfunção Microvascular

AA Epicárdica Pérvia E

Lesão Celular

Reperfusão e Morte Celular Isquemia/Reperfusão

Lisossomos

↑ Catepsinas

Degeneração vacuolar

Autofagia

↑ FAS

↑ Caspases

Fragmentação DNA (membrana íntegra)

Apoptose

↓ ATP

Alt. iônicas

↓ Integridade membrana

Necrose

Processos Biológicos da Morte Celular por Reperfusão

Resumo

↑ Permeabilidade Mitocondrial

Morte Celular

Disfunção Microvascular

Ativação de Sinalização Intracelular

Cardioproteção

Manipulação de eventos bioquímicos, moleculares e celulares durante a

isquemia/reperfusão com o objetivo de diminuir a morte celular

Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica

Antagonistas Na-H

Bloqueador Mitocondrial

Antioxidantes

ModuladoresMetabolismo

Antiinflamatórios

Bloqueador Ca

Efeito -

Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica

Hipotermia

Moduladores do ON

Antilinfócitos

Estimuladoresda adenosina

Inibidores do complemento

Estimuladores de K

Efeito - Inibidores da apoptose

Estimuladores da autofagia

Lesão por Reperfusão Significado Clínico

Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105

Conclusão

A terapia de reperfusão é a principal medida no tratamento do infarto agudo do

miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST