Leonardo A M Zornoff
Departamento de Clínica Médica
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Definição Injúria irreversível do tecido cardíaco em consequência de baixa perfusão
tecidual
IAM - Fisiopatologia
< 10%
90%
Aterosclerose Outros
DAC Manifestações Clínicas
Insuficiência Coronariana
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA
SÍNDROME ISQUÊMICA AGUDA
Angina estável
Angina instável/ IAM sem supra ST
Morte Súbita
DAC
IAM com supra ST
Cardiopatiaisquêmica
IAM com supra de ST Fisiopatologia
Fatores Extrínsecos
Fatores Intrínsecos
Placa Vulnerável ⇒ Perda da integridade
Trombo Oclusivo
Complicações da Placa Aterosclerótica
Ruptura
Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
1) Fatores extrínsecos Alterações hemodinâmicas Alteração da hemostasia
2) Fatores intrínsecos (Composição da placa) Capa fibrosa fina Grande número de macrófagos Núcleo de gordura volumoso (>50%)
Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
Implicações: detecção da placa instável e estabilização da placa
Células inflamatórias
Núcleo lipídico grande
Capa fibrosa fina
Placa vulnerável
Capa fibrosa espessa
Núcleo lipídico pequeno
Placa estável
IAM - Fatores de Risco Interheart
90% dos casos de IAM em 52 países APO B/APO A1 (LDL/HDL) Tabagismo Diabetes melito Hipertensão arterial sistêmica Obesidade abdominal Estresse psicosocial Consumo de frutas e vegetais Consumo moderado de álcool Atividade física
IAM - Diagnóstico Revisado Elevação das troponinas (>2xx normal) + Sintomas de Isquemia ou ECG (Supra de ST, onda Q ou novo BRE) ou Imagem (Anormalidades regionais de
movimentação)
Evolução Temporal da Morte Celular Miocárdica
Endocárdio
Epicárdio
Cavidade VE
1 HORA
2 HORAS
3-4 HS
4-6 HS
Reimer et al. Circulation 1977; 56: 786-94
Papel do Trombo Oclusivo na Fisiopatologia do IAM
Estudos Angiográficos
IAM transmural (< 6 hs)
Trombose coronária oclusiva
90%
DeWood et al. N Engl Med J 1980; 303: 897-902
Tratamento do IAM com Supra ST
↓ Injúria Isquêmica (Reperfusão)
Reperfusão: Indicações
Dor precordial típica >20 min e ≤ 12 horas
Supra de ST em pelo menos 2 derivações que explorem a mesma parede
E
Técnicas de Reperfusão
< 2 hs de sintomas
Melhores Resultados
Fibrinólise
Angioplastia
Reperfusão: Consequências
Bloqueio de ramo
esquerdo
Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105
Reperfusão: Consequências
↓ tamanho do infarto ↓ aneurisma ↑ estabilidade elétrica ↓ remodelação ventricular ↓ disfunção ventricular ↓ mortalidade
Braunwald 2001
Reperfusão: Consequências
TIMI 0 Oclusão
TIMI 1 Penetração
TIMI 2 Fluxo lento
TIMI 3 Fluxo normal
Mor
talid
ade
(%)
9,3%
6,1%
3,7%
p= 0.003 vs TIMI 0/1
p< 0.0001 vs TIMI 0/1
p< 0.0001 vs TIMI 2
Critérios de Reperfusão
Melhora da dor Restauração de estabilidade hemodinâmica Restauração de estabilidade elétrica Melhora do supra ST (>50%)
Reperfusão: Consequências
Injúria por reperfusão - Injúria que ocorre como resultado direto da
restauração do fluxo sanguíneo coronário
Significado clínico - Disfunção Cardíaca (Miocárdio Atordoado) - Responsável por ± 50% do tamanho final do
infarto - Arritmias (Benignas/Malignas)
Lesão por Reperfuão Mecanismos
Mitocôndria
Estresse oxidativo
Inflamação
↑ Ca
Injúria
Miocárdio Atordoado
Histórico
Heydrickx, 1975 Disfunção contrátil pós-isquemia (oclusão coronária):
5 min → disfunção mecânica 3 hs
15 min → disfunção mecânica 6 hs
Braunwald e Kloner, 1982 Miocárdio atordoado
Miocárdio Atordoado
Definição
Disfunção ventricular prolongada devida a breve
período de isquemia
Miocárdio Atordoado
Conceito
Dois requisitos: 1) A disfunção mecânica, não importando a
gravidade ou a duração, é totalmente
reversível
2) A disfunção não é causada primariamente pelo
déficit de perfusão
Miocárdio Atordoado Mecanismos
Proteínas Lipídios
↑ Ca
Proteases
Isquemia/Reperfusão
Disfunção Cardíaca
↑ EROs
Proteólise (troponina I/α-actina)
Miocárdio Atordoado Prevalência
Difícil Pouco Utilizado
Disfunção Reversível/Fluxo Normal
Prevalência Desconhecida
Diagnóstico do Miocárdio Atordoado
Miocárdio Atordoado Prevalência
249 pacientes IAM anterior
Terapia de referfusão
Disfunção sistólica com FE < 55%
Ecocardiograma (dias 1,14 e 90)
22% recuperação completa 53% recuperação parcial Solomon SD Ann Int Med 2001
Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Citocromo P450
Glicose Oxidase
↑ TE Mitocondriais
Catecolaminas
↑ Xantina Oxidase
↑ NADPH Oxidase Cicloxigenase
Lipoxigenase
Lesão por Reperfusão Sistemas Antioxidantes
Reperfusão
↓ Glutationa
↓ Catalase
↓ Tioredoxina
Reperfusão
Sistemas Antioxidantes
Produção EROs
Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Reperfusão Estresse oxidativo
Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Proteínas
↑ EROs
Lipídeos
Isquemia/Reperfusão
Lesão Celular
Lesão por Reperfusão Cálcio
Ativador Contração
Agente Agressor
Cálcio
Lesão por Reperfusão Cálcio
↓ Na-K-ATPase
↑ Na
Ca (Na-Ca)
↑ Na-H
↑ Na
Isquemia/Reperfusão
Calpaínas (1)
Lesão Celular
Lesão por Reperfusão Mitocôndria
↑ Permeabilidade Mitocondrial
↑ Poros Mitocondriais
Lesão Celular
Isquemia/Reperfusão
Lesão por Reperfusão Inflamação
Leucócitos Complemento
Isquemia/Reperfusão
No-reflow
Moléculas de Adesão
Citocinas
Disfunção Microvascular
AA Epicárdica Pérvia E
Lesão Celular
Reperfusão e Morte Celular Isquemia/Reperfusão
Lisossomos
↑ Catepsinas
Degeneração vacuolar
Autofagia
↑ FAS
↑ Caspases
Fragmentação DNA (membrana íntegra)
Apoptose
↓ ATP
Alt. iônicas
↓ Integridade membrana
Necrose
Processos Biológicos da Morte Celular por Reperfusão
Resumo
↑ Permeabilidade Mitocondrial
Morte Celular
Disfunção Microvascular
Ativação de Sinalização Intracelular
Cardioproteção
Manipulação de eventos bioquímicos, moleculares e celulares durante a
isquemia/reperfusão com o objetivo de diminuir a morte celular
Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica
Antagonistas Na-H
Bloqueador Mitocondrial
Antioxidantes
ModuladoresMetabolismo
Antiinflamatórios
Bloqueador Ca
Efeito -
Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica
Hipotermia
Moduladores do ON
Antilinfócitos
Estimuladoresda adenosina
Inibidores do complemento
Estimuladores de K
Efeito - Inibidores da apoptose
Estimuladores da autofagia
Lesão por Reperfusão Significado Clínico
Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105
Conclusão
A terapia de reperfusão é a principal medida no tratamento do infarto agudo do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST