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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PROacute-REITORIA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO E PESQUISA

MESTRADO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA

AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

ARACAJU

2012

2



Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede

Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa

ARACAJU

2012

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Aprovada em _______________

_________________________________________


_________________________________________

1ordm Examinador Prof Dr Diogo Andreacute Pilger

_________________________________________

2ordm Examinador Prof Dr Joseacute Augusto Soares Barreto Filho

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PARECER

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RESUMO

O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)

Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C

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ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)

Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c

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LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06

Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo

farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24

Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave

intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24

Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e

apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26

Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou

baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--

-------------------------------------------------------------------------------------------------------12

Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13

Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de

complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14

Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20

Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22

Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos

portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23

Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23

Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24

Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-

------------------------------------------------------------------------------------------------------25

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A1C- Hemoglobina glicada

ADA ndash American Diabetes Association

AF ndash Atividade fiacutesica

AVC ndash Acidente vasscular cerebral

CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia

DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares

DCV - Doenccedilas cardiovasculares

DM ndash Diabetes mellitus

DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1

DM2- Diabetes mellitus tipo 2

DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica

FR ndash Fatores de Risco

GC ndash Gordura Corporal

HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica

HbA ndash Hemoglobina A

IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio

IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST

IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST

IC ndash Intervalo de confianccedila

IMC - Iacutendice de massa corporal

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IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de

atividade fiacutesica)

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study

SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes

SCA - Siacutendrome coronariana aguda

UFS - Universidade Federal de Sergipe

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1 INTRODUCcedilAtildeO

O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta

de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute

considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica

que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees

macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e

microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas

complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores

principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em

sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)

Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285

milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este

nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da

Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a

existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os

quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia

nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de

30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo

estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se

que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada

(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995

cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025

haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)

O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece

principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente

responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa

principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das

vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis

por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)

A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente

do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)

12

Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial

(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes

Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas

glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada

(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das

complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM

Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes

recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada

praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o

tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia

(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)

O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina

Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos

insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo

de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos

serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em

razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$

1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que

mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira

inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de

medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo

eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador

de diabetes que necessita de um acompanhamento constante

Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle

glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez

cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle

da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD

2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para

mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME

1999 SBD 2000)

Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede

podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do

controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade

relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et

13

al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes

com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As

intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um

periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a

intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos

O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e

cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este

profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos

pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de

muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos

colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os

medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do

contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que

deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como

atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)

Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses

para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas

foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros

profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)

descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo

farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos

alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da

glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados

da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos

estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no

cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente

envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes

socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados

relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo

da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)

Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes

pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009

CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como

14

objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de

pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede

15

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Diabetes mellitus tipo 2

Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica

heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a

insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada

concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande

repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que

apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute

classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um

grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um

dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)

A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as

populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a

quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes

mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)

(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das

principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns

levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia

diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo

usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40

(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal

(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)

Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida

desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO

2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos

geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas

16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos

e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees

crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al

(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem

chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma

16

chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por

ano

No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida

para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo

discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao

sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados

como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)

22 Regime nutricional

A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2

(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da

doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de

mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice

de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e

culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias

existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um

fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et

al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de

gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste

excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida

como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave

massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em

50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995

CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)

Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)

Categoria IMC

Peso saudaacutevel equivale ao

peso normal

Abaixo do peso Abaixo de 185

Peso normal 185 ndash 249

Sobrepeso 250 ndash 299

Obesidade Grau I 300 ndash 349

Obesidade Grau II 350 ndash 399

Obesidade Grau III 400 e acima

Fonte ABESO (2012)

17

A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees

fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da

produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular

Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos

portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis

de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle

glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees

microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS

35 2000)

A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute

difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)

Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade

fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o

DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90

dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a

30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a

obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo

arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos

indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a

uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes

(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute

promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de

peso (TOSCANO 2004)

A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e

minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio

favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um

dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais

resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN

1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do

conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e

mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios

deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que

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prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade

(PYORALA 2004)

23 Atividade fiacutesica

Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna

eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade

(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do

DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia

(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada

baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como

caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em

58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011

KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)

De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de

menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios

com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a

realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam

os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees

musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de

reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica

Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir

importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo

o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em

atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio

pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e

longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores

de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora

do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo

colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua

realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem

produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida

do paciente

19

Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos

regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo

de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente

(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta

constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de

DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar

24 Farmacoterapia

O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico

satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas

como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees

que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de

agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al

2009 ADA 2011)

Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes

mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos

de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de

insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo

insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas

tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam

retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)

Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o

tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de

modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas

estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo

fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os

inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006

SBD2007)

A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do

diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo

receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta

exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo

de insulina (BERGER et al 1999)

20

O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou

que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando

prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina

apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente

do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta

pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam

associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)

Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser

acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A

busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da

farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou

que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de

675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do

tratamento (DIMATTEO 2004)

Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia

pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER

2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual

equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)

ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-

se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o

meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico

Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e

levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de

medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos

fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios

para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia

Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo

amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se

conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento

farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos

nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em

Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o

momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para

avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa

21

portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e

adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a

adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina

atendidos em ambulatoacuterio privado

25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica

Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente

surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo

farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al

(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem

para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital

aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo

em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional

Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes

adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-

nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas

farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662

problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39

estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com

a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao

farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado

6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave

necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand

Morley 2004)

Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da

farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede

cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte

independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto

positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS

(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo

farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio

de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que

interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de

acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as

22

accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na

terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel

para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua

intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)

Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia

de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao

uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado

(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado

aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados

(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico

insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma

pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras

revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1

acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)

Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio

prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo

realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos

pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave

diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano

(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para

pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em

longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)

como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da

doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)

Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees

farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em

2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo

farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos

realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias

comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas

tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e

77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente

23

Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em

DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos

e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos

farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi

significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo

com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de

062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees

farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM

poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas

envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma

vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de

resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)

26 Hemoglobina glicada (A1c)

A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da

reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste

conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino

terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo

entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como

glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute

hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada

(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA

HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)

A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do

DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale

ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame

com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)

Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de

DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma

avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico

A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que

expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do

24

exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio

considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam

no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs

precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro

ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al

1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos

os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que

se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os

objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)

Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem

da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores

referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes

foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia

Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de

minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes

metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National

Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse

programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar

se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)

Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis

acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees

crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)

como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em

vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de

Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo

do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)

No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado

apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa

etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO

INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA

2009)

Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle

inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees

25

microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2

respectivamente

Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares

DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993

Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares

UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998

26

Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares

e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm

buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo

farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo

do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes

portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do

farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al

2005)

27

30 OBJETIVO

31 Objetivo geral

Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de

pacientes ambulatoriais portadores de DM2

32 Objetivos especiacuteficos

Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo

farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto

28

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41Caracterizaccedilatildeo do estudo

Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo

42 Amostra do estudo

421 Seleccedilatildeo dos pacientes

Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A

estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de

pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de

endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome

situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil

Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em

dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral

de 88 pacientes

Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade

portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011

a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para

glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de

110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle

glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7

422 Grupo controle e grupo experimental

Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos

423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados

e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de

ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido

verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os

pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou

hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C

(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA

GLICADA ndash A1C 2009)

29

4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C

Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da

Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a

metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE

(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)

43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica

Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)

adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-

econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as

comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos

participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas

individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela

meacutedica

Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a

orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente

Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada

e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)

e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos

Orientaccedilatildeo nutricional

Os benefiacutecios da atividade fiacutesica

Haacutebitos saudaacuteveis da vida

A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares

Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia

Tabela de horaacuterio dos medicamentos

Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees

dos medicamentos

As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar

a cartilha aos indiviacuteduos participantes

30

44 Materiais

Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees

determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular

(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos

antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa

foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica

frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da

glicemia de jejum e da A1C

Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da

doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela

ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo

aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A

HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou

faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial

sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os

pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras

accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma

vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de

glicemia (SBD 2009)

De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como

praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3

dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou

caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo

praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o

Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores

moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para

os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada

prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os

entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram

classificados como natildeo etilistas

31

Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram

selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o

mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa

aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982

MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais

objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do

medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo

quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma

das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo

Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1

O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1

Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986

45 Protocolo experimental

Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas

etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados

correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a

endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e

realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm

contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos

pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3

32

Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2

46 Questotildees eacuteticas

O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade

Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas

praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)

47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados

As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)

enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples

e porcentagem

Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a

intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a

associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste

Macnemar

O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de

significacircncia ple005

33

5 RESULTADOS

51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo

Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos

sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior

frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em

relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)

totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior

nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria

A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m

respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e

menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do

IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e

assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso

Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes

revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve

diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram

que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e

995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura

Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria

34

5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem

deste fator de risco cardiovascular

Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para

controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos

Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da

secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)

conforme Figura 6

Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2

Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos

35

52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica

Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra

selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos

niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo

significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um

aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta

hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3

Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005

Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave

intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento

farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores

apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave

atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente

apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4

Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005

36

No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada

diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em

que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo

farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a

atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas

apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5

Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005

37

6 DISCUSSAtildeO

Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma

vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino

apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso

(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al

2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando

com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009

CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)

O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave

melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo

farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)

que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com

relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo

ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et

al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma

reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados

do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em

benefiacutecios significativos ao paciente

Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente

estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da

intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a

partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)

38

7 CONCLUSAtildeO

Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos

39

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UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP- UKPDS 35 Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes Br Med J v 321 p 405-12 2000

VIEIRA S F Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircnc Sauacutede Colet v 44 n 1 p 213-220 2007

WEYER C FOLEY JE BOGARDUS C TATARANNI PA PRATLEY RE Enlarged subcutaneous abdominal adipocyte size but not obesity itself predicts Type II diabetes independent of insulin resistance Diabetologia v 43 p 1498-506 2000

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications report of a WHO consultation 1999 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointdiabetespublicationsDefinition20and20 diagnosis20of20diabetes_newpdfgt Acessado em 15 de maio 2007

47

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ZIMMET P Z McCARTY D J COURTEN M P The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome Complicaccedilotildees J Diabetes v 11 p 60-68 1997

ZUBIOLI A O farmacecircutico e a automedicaccedilatildeo responsaacutevel Pharmaacutecia Brasileira v 3 n 22 p 23-26 2000

48

APEcircNDICE A

FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO

Dados do Paciente Paciente Telefone

Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino

Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM

Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo

Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo

Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo

Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo

Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica

Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo

Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo

Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo

Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo

OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL

PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO

Medicamentos prescritos pelo meacutedico

Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO

ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)

Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica

Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1


Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1

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APEcircNDICE B

CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA

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APEcircNDICE C

Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle

glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus

tipo 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de

endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o

fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de

vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de

natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade

Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes

mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu

consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1

Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos

dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a

importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico

Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter

seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-

1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o

direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite

informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo

___________________________________

Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa

___________________________________

Juliana Maria Dantas Mendonccedila

Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo

Aracaju ____ de ________________ de _________

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ARACAJU

2012

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Aprovada em _______________

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PARECER

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RESUMO



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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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respectivamente





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30 OBJETIVO

31 Objetivo geral






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de 88 pacientes


















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meacutedica













dos medicamentos



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44 Materiais


















glicemia (SBD 2009)












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e porcentagem




Macnemar



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5 RESULTADOS



















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conforme Figura 6



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6 DISCUSSAtildeO






















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7 CONCLUSAtildeO


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REFEREcircNCIAS














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2003



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RESUMO



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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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1999 SBD 2000)





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Macnemar



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5 RESULTADOS



















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conforme Figura 6



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5 RESULTADOS



















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conforme Figura 6



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RESUMO



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LISTA DE FIGURAS


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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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conforme Figura 6



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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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Macnemar



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5 RESULTADOS



















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conforme Figura 6



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REFEREcircNCIAS














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LISTA DE FIGURAS


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portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23




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31 Objetivo geral






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meacutedica













dos medicamentos



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44 Materiais


















glicemia (SBD 2009)












31





















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e porcentagem




Macnemar



33

5 RESULTADOS



















34







conforme Figura 6



35
















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37

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38

7 CONCLUSAtildeO


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REFEREcircNCIAS














40
















41












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2003



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31 Objetivo geral






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meacutedica













dos medicamentos



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44 Materiais


















glicemia (SBD 2009)












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e porcentagem




Macnemar



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5 RESULTADOS



















34







conforme Figura 6



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7 CONCLUSAtildeO


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REFEREcircNCIAS














40
















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meacutedica













dos medicamentos



30

44 Materiais


















glicemia (SBD 2009)












31





















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e porcentagem




Macnemar



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5 RESULTADOS



















34







conforme Figura 6



35
















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6 DISCUSSAtildeO






















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7 CONCLUSAtildeO


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REFEREcircNCIAS














40
















41












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2003



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30 OBJETIVO

31 Objetivo geral






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meacutedica













dos medicamentos



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44 Materiais


















glicemia (SBD 2009)












31





















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e porcentagem




Macnemar



33

5 RESULTADOS



















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conforme Figura 6



35
















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6 DISCUSSAtildeO






















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7 CONCLUSAtildeO


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REFEREcircNCIAS














40
















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2003



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35 2000)














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do paciente

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24 Farmacoterapia






2009 ADA 2011)














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30 OBJETIVO

31 Objetivo geral






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de 88 pacientes


















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dos medicamentos



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44 Materiais


















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e porcentagem




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conforme Figura 6



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de 88 pacientes


















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dos medicamentos



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glicemia (SBD 2009)












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e porcentagem




Macnemar



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5 RESULTADOS



















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peso normal







Fonte ABESO (2012)

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peso (TOSCANO 2004)










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(PYORALA 2004)





























do paciente

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24 Farmacoterapia






2009 ADA 2011)














SBD2007)






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Morley 2004)











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dos medicamentos



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Morley 2004)











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Aracaju ____ de ________________ de _________

universidade federal de sergipe prÓ-reitoria de … · iam - infarto agudo do miocárdio iam com...

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