ruptura da parede livre do ventrÍculo esquerdo pÓs-infarto agudo do miocÁrdio marcos gradim...

RUPTURA DA PAREDE RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO LIVRE DO VENTRÍCULO

ESQUERDO PÓS-INFARTO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOAGUDO DO MIOCÁRDIO

Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

http://www.incor.usp.br/

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTOVE PÓS-INFARTO

DefiniçãoDefinição

É um defeito da parede livre ventricular que É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM.resulta em ruptura decorrente de um IAM.

É a complicação mais grave do IAMÉ a complicação mais grave do IAM


HistóricoHistórico

- 1647: William Harvey - 1647: William Harvey →→ 1ª descrição da 1ª descrição da ruptura ruptura

- 1870: Joseph Hodgron - 1870: Joseph Hodgron →→ relação entre relação entre ruptura ventricular e coronariopatia ruptura ventricular e coronariopatia obstrutivaobstrutiva

- 1970: Hatcher - 1970: Hatcher →→ 1ºsucesso cirúrgico/VD 1ºsucesso cirúrgico/VD

- 1971: FitzGibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE- 1971: FitzGibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE


Incidência:Incidência: - cerca de 1-4% dos IAM- cerca de 1-4% dos IAM - - > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos

sintomas no 5º dia do infartosintomas no 5º dia do infarto - paredes lateral e posterior: mais comuns- paredes lateral e posterior: mais comuns - parede anterior > dos infartos (destaque - parede anterior > dos infartos (destaque para ruptura anterior) para ruptura anterior) - *InCor (1983-1999): 12.405 IAM- *InCor (1983-1999): 12.405 IAM - 127 (1.02%): rotura livre VE- 127 (1.02%): rotura livre VE

**Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12


Patofisiologia e patogênese:Patofisiologia e patogênese: - ocorre apenas nos infartos transmurais- ocorre apenas nos infartos transmurais - 3 categorias patológicas - 3 categorias patológicas →→ aguda aguda subagudasubaguda crônicacrônica AgudaAguda: dor torácica súbita, dissociação : dor torácica súbita, dissociação

eletromecânica, choque profundo e morte em eletromecânica, choque profundo e morte em poucos minutos por hemorragia maciça na poucos minutos por hemorragia maciça na cavidade pericárdica.cavidade pericárdica.

98%98% de mortalidade de mortalidade


SubagudaSubaguda (30%): dor pleurítica, angina, (30%): dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia,náusea, síncope, hipotensão, arritmia,náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte confusão, tamponamento cardíaco, morte

- ao exame físico: distensão jugular (29%)- ao exame físico: distensão jugular (29%) pulso paradoxal (47%), choquepulso paradoxal (47%), choque - evolução: 1-7 dias s/ terapia reperfusão- evolução: 1-7 dias s/ terapia reperfusão 2-7 dias com trombólise 2-7 dias com trombólise


Crônica: formação de pseudoaneurismaCrônica: formação de pseudoaneurisma - apresentação clínica mais freq: ICC- apresentação clínica mais freq: ICC - 10% assintomáticos- 10% assintomáticos - outros sintomas: angina, síncope, arritmias, - outros sintomas: angina, síncope, arritmias,

complicações tromboembólicas(13%)complicações tromboembólicas(13%) Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando

há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, musc. ventricular, parede livre do ventrículo, musc. papilar.papilar.


Pseudoaneurisma x Aneurisma VerdadeiroPseudoaneurisma x Aneurisma Verdadeiro- a parede do pseudoaneurisma não tem a parede do pseudoaneurisma não tem

cels. Miocárdicascels. Miocárdicas- pseudoaneurismas são mais comuns na pseudoaneurismas são mais comuns na

região posterior região posterior - pseudoaneurismas usualmente tem colo pseudoaneurismas usualmente tem colo

estreitoestreito- pseudoaneurismas tem grande pseudoaneurismas tem grande

probabilidade de rupturaprobabilidade de ruptura


- 55% dos pseudoaneurismas são por infarto55% dos pseudoaneurismas são por infarto

(33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção)(33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção)

- Pseudoaneurisma pós-infarto: > inferior, Pseudoaneurisma pós-infarto: > inferior, posterior e lateralposterior e lateral

- ECO: acurácia de 97%ECO: acurácia de 97%

- RM: relação entre trombos, colo e mm RM: relação entre trombos, colo e mm papilarespapilares


- pseudoaneurismas largos (> 3cm diâmetro) pseudoaneurismas largos (> 3cm diâmetro) se relacionam com fenômenos se relacionam com fenômenos tromboembólicos.tromboembólicos.

- pseudoaneurismas pequenos (< 3cm diâm.) pseudoaneurismas pequenos (< 3cm diâm.) curso mais estável para tratam. curso mais estável para tratam. conservadorconservador→ controle com ECO e RM → controle com ECO e RM

se ↑ tamanho = cirurgiase ↑ tamanho = cirurgia


lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de papilar, ruptura de VD papilar, ruptura de VD

Infarto Infarto ↑ ↑ cavidade ventricularcavidade ventricular

↑ ↑ tensão paredetensão parede

ruptura ventricularruptura ventricular


Terapia trombolítica Terapia trombolítica x Rupturax Ruptura aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente:aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente: - < 7hs: reduz risco de ruptura- < 7hs: reduz risco de ruptura - > 17hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes - > 17hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes

# a trombólise precoce ↓ o risco de ruptura, pois limita a # a trombólise precoce ↓ o risco de ruptura, pois limita a extensão da necrose extensão da necrose

Honan MB et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16:359Honan MB et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16:359Becker RC et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1063Becker RC et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1063


Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1):6-12


DiagnósticoDiagnóstico- Rupturas subagudas: clinica de Rupturas subagudas: clinica de

tamponamento cardíacotamponamento cardíaco

- O sinal clínico mais fidedigno de ruptura da O sinal clínico mais fidedigno de ruptura da parede ventricular é a dissociação parede ventricular é a dissociação

eletromecânica eletromecânica →→ 97,6%97,6% acurácia acurácia

Figueras J et al. Am J Cardiol 1995;76: 543-7Figueras J et al. Am J Cardiol 1995;76: 543-7


Pericardiocentese: aspiração de material Pericardiocentese: aspiração de material incoagulável incoagulável → ruptura subaguda→ ruptura subaguda

ECO: sinais de risco de rupturaECO: sinais de risco de ruptura

- espessamento pericárdico espessamento pericárdico > > 10mm10mm

- sinais de tamponamento (sinais de tamponamento (colapso diastólico colapso diastólico precoce do AD e VD, ↑ da variação resp. da precoce do AD e VD, ↑ da variação resp. da velocidade do fluxo sanguíneo transvalvularvelocidade do fluxo sanguíneo transvalvular))


Marcadores para risco de ruptura:Marcadores para risco de ruptura:- Infarto lateral (principalmente associado Infarto lateral (principalmente associado

com infarto inferior e posterior)com infarto inferior e posterior)- 2 ou mais sintomas: 2 ou mais sintomas: pericarditepericardite

variações do segm. ST, onda T, segm. ST-Tvariações do segm. ST, onda T, segm. ST-T náusea repetitivasnáusea repetitivas insônia/agitaçãoinsônia/agitação

Oliva PB et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22:720Oliva PB et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22:720


História naturalHistória natural- 2ª causa mais comum de morte pós-IAM2ª causa mais comum de morte pós-IAM- 16-21% dos óbitos nas UCOs16-21% dos óbitos nas UCOs- Ruptura aguda: Ruptura aguda: >> fatal fatal - Pollack et al. (1993): 24 casosPollack et al. (1993): 24 casos

morte entre 45minmorte entre 45min

e 6,5 semanas (média: 8 hs)e 6,5 semanas (média: 8 hs)


- Ruptura crônica tem história natural pouco Ruptura crônica tem história natural pouco conhecida por ser incomum.conhecida por ser incomum.

prognóstico ruim prognóstico ruim →→ alto risco de ruptura. alto risco de ruptura.

- pseudoaneurisma em tto conservador: mort. - pseudoaneurisma em tto conservador: mort. 50% em 2 anos50% em 2 anos


Conduta pré-operatóriaConduta pré-operatória

- Cirurgia imediata após o diagnósticoCirurgia imediata após o diagnóstico

- BIABIA

- Pericardiocentese: benefício temporárioPericardiocentese: benefício temporário

- CATE: casos crônicos e estáveis CATE: casos crônicos e estáveis hemodinamicamente hemodinamicamente


Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

1.1. Ruptura SubagudaRuptura Subaguda

- canulação periférica antes da indução canulação periférica antes da indução anestésica pelo risco de hipotensão graveanestésica pelo risco de hipotensão grave

- CEC: ruptura posterior, IMi importante, CEC: ruptura posterior, IMi importante, CIV ou revascularização miocárdicaCIV ou revascularização miocárdica


http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol3/issue2008/images/large/753fig17.jpeg


2.2. PseudoaneurismasPseudoaneurismas

- Tratamento cirúrgico pelo risco de ruptura - Tratamento cirúrgico pelo risco de ruptura (30-45%) e morte(30-45%) e morte

- Corrigidos com patch endocárdico como nas - Corrigidos com patch endocárdico como nas técnicas dos aneurismas verdadeirostécnicas dos aneurismas verdadeiros

- Se colo fibrótico - Se colo fibrótico → → fechamento primáriofechamento primário


ResultadosResultados- 76% sobrevida hospitalar e 48,5% sobrevida em 30 76% sobrevida hospitalar e 48,5% sobrevida em 30

meses (ruptura subaguda).meses (ruptura subaguda).- tratamento isolado pseudoaneurisma: baixa tratamento isolado pseudoaneurisma: baixa

mortalidademortalidade- mort. pós-operatória do pseudoaneurisma:13-29%- mort. pós-operatória do pseudoaneurisma:13-29%

López-Sendon J et al J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53López-Sendon J et al J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53David TE et al. Austin, TX, RG, Landes, 1993; p142David TE et al. Austin, TX, RG, Landes, 1993; p142Moreno R et al. Heart 2003;89:1144-46Moreno R et al. Heart 2003;89:1144-46


-Sakaguchi G. et al.: 32 casos de ruptura subaguda-Sakaguchi G. et al.: 32 casos de ruptura subaguda mortalidade hospitalar: 15,5%mortalidade hospitalar: 15,5% sobrevida em 5 anos: 74%sobrevida em 5 anos: 74%

Sakaguchi G. Ann Thorac Surg 2008:85:1344-7Sakaguchi G. Ann Thorac Surg 2008:85:1344-7

OBRIGADOOBRIGADO

ruptura da parede livre do ventrÍculo esquerdo pÓs-infarto agudo do miocÁrdio marcos gradim...

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