ADOCAO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO AGUDO DE AVC EMHOSPITAIS DO EXERCITO PARA DIMINUICAO DE INCAPACIDADE EMORTALIDADE NOS PACIENTES ATENDIDOS NOS TEMPOS DE PAZ E DEGUERRA

Carlos Fabiano de Oliveira

RESUMO

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo,responsavel por 6,7 milhGes de dbitos em 2012. No Brasil as doengas cerebrovasculares

estao em primeiro lugar, seguidas do infarto agudo do miocardio (IAM). A OrganizacgaoMundial da Satide (OMS)estima que até 2030 0 AVC continuara sendo a segunda maior

causa de mortes no mundo, sendo responsavel por 12,2 % dos 6bitos previstos. O AVC

apresenta altos indices de morbimortalidade, e quando os doentes nao vierem a Obito,

poderao adquirir incapacidades funcionais provisérias ou permanentes, a depender da

gravidade do quadro. Porisso é imprescindivel adotar as melhores condutas disponiveis na

literatura médica para prestar o melhor atendimento possfvel a todos os militares da ativa e

da reserva e seus dependentes. Portanto implementar 0 protocolo de AVC nas unidades de

satide do exército de acordo com as necessidades e recursos disponiveis em cada escalaoda satide € extremamente importante, nado s6 para diminuir incapacidades, mas também

para evitar mortes e melhorar a qualidade de vida de todos os usuarios do sistema

Palavras-chave:. acidente vascular cerebral(avc), incapacidades, protocolo deAVC

ABSTRACT

Stroke (AVC)is the second leading cause of death worldwide, accounting for 6,7

millions of death in 2012. In Brazil, cerebrovascular diseases are first, followed by AcuteMyocardial Infarction (AMI). The World Health Organization (WHO)estimates that by 2030,

Stroke (AVC) will remain the second leading cause of death in the world, accounting for

12,2% ofpredicted deaths. Stroke (AVC)hashigh rates of morbidity and mortality, and when

patientes do not die, they may acquire temporary or permanent functional disabilities,

depending on the severity of the condition. Therefore it is essential to adopt the best

conductsavailable in the medicalliterature to provide the best possible care to all active andretired military and their dependentes. Therefore implementing the Stroke (AVC) protocol in

Army Health Units according to the needs and resourcesavailable at each level of health is

extremely importante, not only to reduce disabilities, but also to prevent deaths and improve

the quality oflife of all users of the system.

Keywords: stroke (avec), disabilities, stroke (avc) protocol

INTRODUGAO

O presente trabalho tera como objetivo apresentar ao leitor sugest6es de

mudangas em relagdo as condutas realizadas para tratamento do acidente vascular

cerebral (AVC) agudo no ambito dos hospitais militares do exército; principalmente,

nos hospitais militares gerais e de area, propondo a adoca&o do protocolo de

atendimento de urgéncia ao AVC agudoatualizado.

Protocolos clinicos so instrumentos que promovem a padronizacao das

condutas médicas; isto é, auxiliam na uniformizagdo dostipos de tratamento para

determinados diagnésticos. Orientam o médico em decisées sobre a melhor e mais

apropriada conduta em situagées clinicas especificas, permitindo resolug&o mais

rapida e eficiente das enfermidades e gerando melhor qualidade de vida aos

pacientes. Neste sentido, os guidelines, como, por exemplo, 0 2018 Guidelines for

ManagementofAcute Ischemic Stroke, queafirma:

Novas evidéncias de alta qualidade produziram grandes

mudangas no tratamento baseado em evidéncias de pacientes

com AVC isquémico (AVCi) desde a publicacao das mais

recentes “Diretrizes para 0 manejo precoce de pacientes com

AVC isquémico agudo "em 2013.

Desta forma, buscam aumento da precis&o diagnéstica, qualidade da

assisténcia médica dos servigos de satide e controle de custos. Esse conceito,

quando bem usadoe aliado a outras estratégias, apresenta ganhosquantitativos e

qualitativos na eficacia dos tratamentos. Também amplia a segurancado paciente e

diminui 0 risco de erros e eventos adversos.

CLASSIFICAGAO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL(AVC)

O AVC podeserclassificado entre isquémico ou hemorragico.

O AVC isquémico é o mais frequente e ocorre quando ha obstrugao dairrigagéo sanguinea de determinada area cerebral. Em geral, a isquemia é de origemtrombética, usualmente por processo de aterosclerose, ou embolica, quandotrombos de origem cardiaca ou arterial, como as carétidas, migram para asartériasencefalicas.

© AVC hemorragico pode se manifestar como hemorragia subaracndide ouhemorragia cerebral (intraparenquimatosa). A primeira ocorre quando haextravasamento de sangue para o espago subaracndideo, geralmente porruptura deaneurisma intracraniano. A hemorragia cerebral 6 a principal forma de AVChemorragico e usualmente esta associada a hipertensao arterial. Causas menoscomuns, mas de relevancia no diagnéstico, sao os sangramentos sobrepostos aneoplasias ou por ruptura de malformacao de vasos.

PROBLEMA

O Sistema de Atendimento Médico-hospitalar aos Militares do Exército,Pensionistas Militares e seus Dependentes (SAMMED)atende a cerca de 750 milbeneficiarios em todo

0

territorio nacional, porintermédio de umarede formada por28 hospitais militares, 4 policlinicas e 24 postos médicos. Dentre os atendidos peloSAMMED, 570 mil também s&o beneficidrios do FUSEX, que 6 uma fonte derecursos que se destina a complementar a assisténcia médico-hospitalar. Tal Fundo€ gerido por 169 unidades gestoras, que atendem a familia militar, ampliando oatendimento prestado pelo SAMMED por intermédio de uma rede deaproximadamente 3.325 Organizag6es Civis de Satide e 2,285 Profissionais deSatide Auténomos,contratados, conveniados ou credenciados.

A magnitude desses numeros demonstra o quanto é importante a adogdo deprotocolos médicos para otimizar recursos, diminuir incapacidades e reduzirmortalidade nessa grande e heterogénea populacao de pessoas atendidas pelosistema SAMMED/FUSEX.

OBJETIVOS

O presente estudo pretende mostrar como o protocolo de tratamento agudo de

AVC funciona e quais s&o os requisitos basicos para a sua implantagao nos hospitaisgerais e de area do Exército Brasileiro.

Além de integrar as condutas clinicas para tratamento do AVC em todos oshospitais do Exército Brasileiro através da adogdo de protocolo de tratamento agudode AVC com 0 objetivo de diminuir sequelas e taxa de mortalidade, melhorar a

qualidade de vida e diminuir custos.

JUSTIFICATIVAS E CONTRIBUIGOES

Com 0 presente estudo pretende-se contribuir para que o Exército Brasileiro

qualifique o atendimento médico aos seuspacientes (militares da ativa e da reserva,

dependentes e pensionistas e funcionarios civis) com o que ha de mais atual na

literatura médica, diminuindo incapacidades e mortalidade através de condutas

baseadas em evidéncias, melhorando a qualidadede vida das pacientes.

METODOLOGIA

Para obter os conhecimentos que permitissem formular uma possivel solugaopara o problema, o delineamento desta pesquisa contemplouleitura analitica e dasfontes e discussao de resultados.

Quanto a forma de abordagem doproblema,utilizaram-se, principalmente, osconceitos de pesquisa qualitativa, pois as referéncias foram obtidas com busca emdiferentes problemas que podem ocorrer se 0 AVC nao for tratado de maneiraadequada.

Quanto ao objetivo geral, foi empregada a modalidade pesquisabibliografica,pois explica o problema

a

partir de referéncias tedricas publicadas em sites especia-lizados no tratamento do AVC agudo.

REVISAODE LITERATURA

As palavras-chavesutilizados: “acidente vascular cerebral”, “protocolo de AVC”“incapacidades”. Essa escolha das palavras baseou-se na especificidade do tema.

O presente estudo teve seu inicio na revisao tedrica do assunto desde 2001,ano da publicagéo do primeiro protocolo de tratamento agudo do AVC pelaSociedade Brasileira de Doengas Cerebrovasculares, através da consultabibliografica a protocolos de hospitais de exceléncia nacionais, a Rede Brasil AVC(Organizacéo n&o governamental), Sociedade Brasileira de DoengasCerebrovasculares (SBDCV) (sociedade médica) e artigos cientificos relacionadosao tema encontrados nainternet.

Apoés pesquisainicial, foram aplicados os seguintescritérios de inclusao:

a. Critério de inclus&o:

- Estudos publicados em portugués e inglés a respeito do protocolo de

tratamento agudo do AVC;

- Conteuidos emsites dainternet relacionados ao tema.

- Protocolosutilizados em hospitais de referéncia nacionais.

b. Critério de exclusao:

- Estudos que nao contemplem 0 uso doprotocolo de AVC vigente naliteraturamédica mundial.

COLETA DE DADOS

Com

a

finalidade de ampliar 0 conhecimentotedrico e identificar experiénciasrelevantes, foram realizadas entrevistas exploratérias com 0 neurocirurgiao e com o

neurologista do HGeSM, em ordem cronoldgica de execucgéo: Na sequéncia do

aprofundamento tedrico a respeito do assunto, 0 delineamento da pesquisa

contemplou a coleta de dados nos cuidados na anamnese, em como proceder nas

situagées que podem ocorrer antes, durante e apdésa realizacdo da trombdlise_no

paciente com AVC isquémico e na comprovagao da viabilidade da implantacdo do

protocolo de tratamento agudo de AVC noshospitais militares do Exército Brasileiro

respondendo aos seguintes quesitos:

a. Qualé a incidéncia de AVC na populacaobrasileira?

b. E possivel diminuir a morbimortalidade do AVC coma implantagao do

protocolo?

c. Qual é a estrutura necessaria para a implantac&o do protocolo de

atendimento agudo do AVC?

d. Havera aumento de custos com a implantagdodoprotocolo, ou havera

reducao de custos?

e. E possivel implantar 0 protocolo a nivel nacional?

RESULTADOSE DISCUSSAO

O Exército brasileiro possui hospitais bem equipados, com pessoalaltamente

qualificado, dispostos a prestar as melhores alternativas clinicas disponiveis na

literatura médica. Por isso a implementac&o de protocolos clinicos podera diminuir

morbimortalidade das doengas, além da racionalizacdodos custos.

Para que a implantagéo do protocolo de tratamento agudo de AVC nos

hospitais do Exército Brasileiro tenha sucesso é necessario, além da medicacao

necessaria, 0 rtPA (ativador do plasminogénio tecidual recombinante), também

chamado de Alteplase, 0 reconhecimento rapido dos sintomas, um atendimento

rapido porparte da equipe de satide, com triagem e encaminhamento rapidos, para

que o médicosolicite prontamente a TC decranio e, téo logo confirme 0 AVCi, inicie-

se a terapia trombolitica.

Deve-se lembrar que 0 paciente tem apenas 4,5h desde

o

inicio dos sintomas

para poder realizar o tratamento trombolitico. Portanto, todas etapas do processo

devem ter tempos determinados para que o paciente receba

o

tratamento o mais

rapido possivel, pois conforme consta na literatura médica, quanto antes for

institufdo 0 tratamento, menores serao a morbidade e a mortalidade relacionadas ao

AVCi.

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOSDE AVC

a)

b)

c)

d)

e)

f)

9)

h)

Desvio de rimalabial;

Dificuldade para falar ou entender comandossimples;

Confusao mental;

Perda visual em um ou ambososolhos;

Crise convulsiva;

Perda de forga e/ou sensibilidade em um ou ambososlados do corpo;

Perda de equilibrio, coordenagao oudificuldade para andar;

Cefaleia intensa

Quadro 1. Quadro clinico sugestivo de AVC

Inicio sUbito de:

Fraqueza ou dorméncia em um lado do corpo,

Confus&o,dificuldade para falar ou entender,

Dificuldade para enxergar com um ou ambosos olhos,

Dificuldade para andar, tontura ou incordenagao,

Cefaleia intensa e stibita sem causa aparente.

Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para aten¢éo ao AVC, Ministério da Satide

(2013).

Quadro 2. Conduta frente a paciente com quadro sugestivo de AVC na Atencao

Primaria a Satde

1, Identificar data do inicio dos sintomas.

2. Identificar hora do inicio dos sintomas.

3. Aferi¢ao dos sinais vitais e glicemia capilar.

4. Verificar historia de diabetes, epilepsia, deméncia (excluir delirium*) e

dependéncia quimica (alcool**).

5. Aplicar escala de Cincinatti.

“delirium: insuficiéncia cerebral reversivel caracterizada por hipoatividade ou

hiperatividade. Pode ser causado porinfecgdes (pulmonar, urinaria, intestinal); por

disturbios metabdlicos (insuficiéncia renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos

(benzodiazepinicos, neurolépticos)

** a abstinéncia do alcool causa delirium tremens caracterizados por tremores,

ansiedade, insOnia, inquietagéo e alucinagdes. Costuma iniciar 6 horas apds

diminuigdo ou interrupgao do uso de alcool.

Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para atencio ao AVC, Ministério da Satide

(2013).

ESCALA PRE-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AYC LAPPS,

Escala Pré-hospitalar American Stroke |de AVC Cincinnati “Assoniation

Paresia facial (pedir para som) g 4 |+ Normal - ambos os dos movem |

igualmente* Anonmal- 1 lado move menos

que o outro

Esquerda; normal,‘ Direita;ued do membro superior Sp

eeolhos fechades sustentar os paresia facial direitamembros superiores 4 90 grauspor 10 segundosNonnal - ambos sio sustentados figualmente s |Anonnal - 1 membro caicomparado com 0 outro

Dificuldade defala Esquerda: normal. Direita:+ Normal -paciente fala paresia membro superior

corretamente todas as palavras —_direito* Auonnal ~ paciente troca as

palavras, nao fala algumaspalavras ou ¢ incapaz de falar

Interpretacio: se qualquer 1 destes sinaisprobabilidade de AVC ¢ 72%

alimentonaturaldavida.blogspot.com/2014/11, escala-cincinnati-identificando-um-avc.html|

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA AVC ISQUEMICO

a) crises epilépticas nao causadas pelo AVC agudo,

b) —tumores

c) trauma cranio-encefalico,

d)

—

hemorragiasintracranianas (espontaneas ou traumaticas),

e) —enxaqueca,

f) amnésia globaltransitéria,

g) distUrbios metabdlicos (principalmente hipo e hiperglicemia),

h)

_

infecgdes do sistema nervosocentral,

i) esclerose miultipla,

j) labirintopatias,

k) efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e disturbios

psicossomaticos.

MEDIDAS TERAPEUTICAS GERAIS

As medidas terapéuticas gerais visam favorecer a viabilidade do tecido

cerebral, através da adequacaoe estabilizacdo de certos parametros fisioldgicos.

Realizar monitoramento multiparamétrico continuo pelo menos durante as

primeiras 24 horas de evolugao do AVC.

Manter 0 paciente em dectbito elevado a 30 graus.

Deciséo individual quanto ao melhor dectibito deve ser analisada

posteriormente.

Manter a saturagéo de oxigénio =>95% da maneira menos invasiva possivel

(cateter nasal, mascara, CPAP ou BIPAP).

Considerar intubac&o orotraqueal (IOT) para protecao de vias aéreas em

pacientes com rebaixamento do nivel de consciéncia ou disfungao bulbar que traga

risco de broncoaspiracgao.

Manter a temperatura corpérea <38°C com medicamentos antipiréticos, como a

dipirona ou 0 paracetamole, noscasosrefratarios, cobertores térmicos.

Manter o paciente em jejum até que o diagnéstico seja definido e a situagao

neurolégica estabilizada. A liberagdo para alimentacao oral devera ocorrer apenas

apos avaliacao da capacidade de degluticao.

Realizar monitoramento frequente do nivel glicémico capilar, a cada 4 horas

nas primeiras 24 horas. Se 2 medidas consecutivas, com intervalo de 60 minutos,

forem maiores que 180 mg/dl, realizar controle glicémico intensivo, com glicemia

capilar de hora em hora, mantendo-a entre 140-180 mg/dl, evitando também

hipoglicemia.

Tratar hipoglicemia (glicemia <60 mg/dl) através da infusao intravenosa de 40

ml de solugao glicosada a 50% Corrigir hipotensdo e hipovolemia para manter os

niveis sistémicos de perfusaéo necessdrios para suportar a fungao organica,

utilizando solug&o salina isoténica e, se necessério, infusdo de aminas vasoativas

(dopamina 2 — 20 yig/kg/min ou noradrenalina 0,05 — 0,2 yg/kg/min). Evitar 0 uso das

solugdes glicosadas conhecidas como soro de manutencao, reduzindo assim

o

risco

de hiperglicemia e distUrbios do sédio.

CRITERIOS DE INCLUSAO PARA TROMBOLISE

a) Idade > 18 anos;

b) Diagnéstico clinico de acidente vascular cerebral isquémico em qualquer

territério vascular;

Cc) Inicio dos sintomas < 4,5 horas. Se sintomas notados ao acordar,

considerar comoinicio 0 Ultimo horario em que estava acordadoe assintomatico;

d) Tomografia computadorizada do cranio sem evidéncia de hemorragia sem

hipodensidade > 1/3 ACM (artéria cerebral média);

e) Persisténcia do déficit neurolégico. Paciente ou responsavel legal deve

ser esclarecido quanto aos riscos e beneficios do tratamento trombolitico, assim

como a concordancia em utiliza-lo.

KTEscala Brasileira de Avaliagado da Trombélise no AVC(Brazilian Evaluationof Stroke Thrombolysis Scale - BEST Scale)

1. Pontespara cada fatorpreditivo

Idade Pontos| Glicemia Pontos] Leucécitos Pontos

|

Hiperdensidade Pontosarterial na TC

‘= 70 anos ° = 125 mgvaL ° = 9200 fut. ° Nao oO> 70 anos 2 |= 125 mgt 2 = 9200 / Jul 1 sea 2

Escore NIHSS reatinina Plaquetas, ASPECTSo-8 0 [0-12 mga oO > 150000 mm? 79-14 3 > 1,2 mg/dl. 1 = 150000 mm? ° <7 915-20 s 5 6> 20 13

2. Somade Pontos dos Fatores Preditivos

Wade > NIHSS > Glicemis> Creaunina > Leucdchos+ Plaquelas > ASPECTS

3. Risco correspondenteao Total de Pontos

Total de Pontos Qas SaS 10014 15a21 22032Probabilidade de evolucSo favorével (eRm Oa 1) 88% 59% 38% 10% o

Probabilidade de evolucdo catastrofica (eRm 4a6) 105% 25% 38% 58% 83%

Autores: Sheila Martins, Andrea Garcia Almeida, Rosane Brongani, MauricioFriedrich, Mariana Araijo, Maurer Martins, Adriano Wartchow, Ayrton Massaro

Rede Brasil de AVC

CONTRA-INDICAGOES PARA TROMBOLISE

a) <18 anos;

b) Sintomas de AVC > 4,5h;

c) Glicemia < 50 ou > 400 mg/dl;

d) PA sistolica 2180 mmHgou PA diastdlica 2105 mmHg;

e) TC de cranio com hipodensidade precoce> 1/3 doterritério da ACM;

f) PA sistolica 2180 mmHg ou PA diastélica >105 mmHg;

g) Hemorragia geniturinaria ou gastrointestinal nos ultimos 14 dias;

h) AVC muito leve (NIHSS <4) ou muito grave (NIHSS >25);

i) Uso de Warfarin com TP prolongado (RNI>1,7), ou uso de heparina com

TTPa elevado (>2x)

j) Uso de NOACs (Novos anticoagulantes Orais, como Rivaroxabana

(Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®)), exceto Dabigatrana

(Pradaxa®), que pode fazer seu reversor Idarucizumab (Praxbind) e trombolizar;

CUIDADOS POS TROMBOLISE

a) Evitar antitrombéticos nas primeiras 24h apds uso da alteplase;

b) Evitar pungao venosa profunda

c) Evitar passagem de sonda nasogastrica nas primeiras 24h e sondagem

vesical de demoranos 30primeiros minutos apos terapia trombolitica;

d) Verificag&o da press&o arterial a cada 15 minutos por 2h, a cada 30

minutospor 4h e de hora em hora durante 18 horas;

e) Verificar temperatura e glicemia de 4/4h nas primeiras 24h apds uso da

alteplase.

SUSPEITA DE COMPLICAGAO HEMORRAGICA APOS TROMBOLISE

Se ocorrer piora do déficit neurolégico ou nivel de consciéncia, cefaléia subita,

nauseas ou vémitos:

a) Descontinuarrt-PA;

b) TC de cranio urgente;

c) Colher coagulograma, HT, TP, TTPa,fibrinogénio;

d) Se sangramentona TC de cranio,solicitar avaliag&o neurocirtirgica;

e) Outros locais de sangramento (ex.: local de pun¢&o venosa) tentar

compressao mecAnica.

TRATAMENTO DA COMPLICAGAO HEMORRAGICA

a) Crioprecipitado: 6-8U EV (manterfibrinogénio sérico > 100 mg%);

b) Plasmafresco congelado: 2 a 6U;

c) Senivel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetarios: 6 a

8U de plaquetas;

d) Concentrado de hemacias: manter hemoglobina > 10 mg%;

e) Deveser também avaliadaa possibilidade de cirurgia descompressiva. E

importante salientar que o prognéstico esta relacionado ao tipo de transformacao

hemorragica, sendo imprescindivelclassificar 0 sangramento em infarto hemorragico

Ie Il, ou hematoma parenquimatoso | e Il, de acordo com oscritérios do estudo

ECASS. Geralmente pacientes com recanalizagao envolvendo a regiao M1 podem

apresentar discreta transformagaéo hemorragica, classificada como

_

infarto

hemorragico | ou Il. Por outro lado, nos casos de sangramento associado a

complicagdes do rt-PA, geralmente encontra-se hematoma com efeito expansivo

(hematoma parenquimatosoII, segundo critérios ECASS.

TEMPOS RECOMENDADOSPARAO ATENDIMENTO AO AVCi

a) Daadmiss€o(triagem) a avaliac&o médicainicial — 10 minutos;

b) Da admissdo (triagem) ao acionamento do cédigo trombdlise, se

solicitado — 15 minutos;

c) Daadmissao(triagem) ao inicio do exame de neuroimagem — 20 minutos;

d) Da admiss&o (triagem) ao resultado do exame de neuroimagem — 40

minutos;

e) Da admissdo (triagem) ao resultado dos exames laboratoriais do

protocolo — 45 minutos;

f)

|

Daadmiss&o(triagem) aoinicio do trombolitico intravenoso, se indicado —

60 minutos;

g) Da admissAo (triagem) ao inicio do tratamento endovascular

(trombectomia mecanica), se indicado — 90 minutos;

h) Da admissao(triagem) a transferéncia para unidadecritica, se indicado —

180 minutos;

i) Do acionamento das equipes de apoio (radiologia intervencionista) a

avaliagao do caso — 30 minutos.

Recomenda-se, portanto apés a trombdlise, o monitoramento neuroldgico

periddico, através da Escala de AVC do NIH, sobretudo nas primeiras 24 horas da

admissao: 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; 30/30 minutos até completar 24

horas. Obs.: Para pacientes nao submetidos ao tratamento trombolitico, a Escala de

AVC do NIH deve ser aplicada pelo menos a cada 60 minutos até completar 24

horas.

TELEMEDICINA NO TRATAMENTO AGUDO DO AVC

A utilizagéo de tecnologia em telemedicina vem se estendendo

progressivamente em todo o mundo, consolidando-se como umaferramenta muito

poderosa na ampliagéo do acesso a _assisténcia especializada qualificada,

independenteda barreira fisica da distancia. A terapia trombolitica com suporte por

telemedicina é uma realidade em diversos paises e ja tem experiéncias exitosas no

Brasil, especialmente no programa de AVC do estado do Rio Grande do Sul. A

telemedicina para o AVC podeserutilizada como suporte para o diagnostico e

tratamento do AVC agudo noshospitais militares de menor complexidade, tanto no

processo de assisténcia, quanto na facilitagdo da promoc&o de foruns regulares de

discusséo a distancia e educaga&o permanente.

CONSIDERAGOESFINAIS

Em relagéo as questées propostas e aos objetivos propostos durante a

apresentacao deste trabalho, conclui-se que a estrutura dos hospitais militares

gerais e de area possuem infraestrutura e profissionais qualificados, seja de maneira

presencial, em alguns casos, ou através de telemedicina em Outros, para

implementar o protocolo do tratamento agudo do AVC isquémico, sendo possivel

inclusive realizar 0 tratamento endovascular (trombectomia mecanica) em alguns

hospitais de area e no Hospital Central do Exército (HCE).

Dessa forma pode-se disponibilizar aos pacientes 0 que ha de mais moderno

em relagao ao tratamento médico para o AVC naliteratura médica mundial.

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