Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto

Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Medtronic

- Speaker

- Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire®)

Boehringer-Ingelheim

- Speaker

Financiamentos de pesquisa:

- CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)

- FAPESP (2012/51725-2)

- CAPES (402388/2013-5 )

- Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq

Presidente da Associação Rede Brasil AVC

Mortalidade por doenças cerebrovasculares no mundo de 2004 até 2030

AVC é a segunda causa de morte no mundo e a

principal causa de incapacidade no adulto.

Mortalidade por AVC no mundo

(Donnan G et al. Lancet 2008)

Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005

Principais Causas de Mortalidade no Brasil entre 2004 e 2013

Doenças isquêmicas do coração 86.791 84.945 90.644 92.568 95.777 96.386 99.955 103.486 104.397 106.788

Doenças cerebrovasculares 90.93 90.006 96.569 96.804 98.962 99.262 99.732 100.751 100.194 100.05

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Doenças isquêmicas do coração

Doenças cerebrovasculares

Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS

AVC: enorme desafio de saúde pública

ÓBITOS

Infartos silenciosos

Internações múltiplas

Comorbidades

Infecções de repetição

Prejuízo laboral

Demência vascular

Incapacidade

Dependência funcional

Subtipos de AVC

8

Isquêmico Hemorrágico

80% dos casos 20% dos casos

TRATAMENTO DO AVC ?

9

Evidências Científicas nível 1A

Trombólise endovenosa até 4,5 horas.

Internação em Unidade de AVC.

Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal.

Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.

AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.

Tratamento do AVC isquêmico agudo

TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas

Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade

mínima ou ausente em 3 meses

Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%

Critérios de inclusão e exclusão rígidos

Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC

Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA

Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado

821 pacientes com AVC isquêmico agudo

Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo

Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias.

Resultados:

Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4%

Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2%

OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04

(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke

É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte

Trombolíticos para IAM

Molina CA. CBNF 2005 13

A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é

possível evitar 1 morte/incapacidade

A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é

possível evitar 1 morte/incapacidade

Trombolíticos para AVC

Molina CA. CBNF 2005 14

Lancet 2010; 375: 1695–703

4,5 h 4,5 h

Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de acordo com o tempo sintoma-agulha

Tempo é cérebro…

Cadeia de Sobrevida do AVC

• Detecção

• Despacho

• Destino

• Departamento de Emergência

• Dados

• Decisão

• Droga

Caso clínico

Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta acaba de passar mal e você vai socorrê-la.

Quando você chega perto dela observa que ela está acordada porém está com o lado direito do corpo enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está enrolada.

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados Algumas das 28 denominações para AVC Acesso Agonia Aneurisma AVE Congestão Crise Caminho da morte Derrame Deficiência Esquecimento

Fraqueza Isquemia Infarto Mal circulação Passamento Problema da velhice Pré-infarto Parada Paralisia Trombose

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

• Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.

• Somente 26,5% apontaram o neurologista.

• Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao

tratamento trombolítico

• Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

Resultados

Qual o telefone para chamar a ambulância?

2% dos entrevistados indicaram 911

192 ou193 34,6%

Policia 190 14,10%

Outros 10,30%

Não sei 41%

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Campanha do Dia Mundial do AVC 29 de Outubro

Sinais de alerta para AVC

• Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo

• Confusão, dificuldade pra falar ou entender

• Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos

• Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação

• Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

Atendimento Pre-hospitalar

Atendimento Pre-hospitalar

• Avaliar ABC e sinais Vitais

• Reconhecer sinais de AIT e AVC

• Escala FAST – Face: paresia Facial

– Arm: fraqueza nos Braços

– Speech: dificuldade para falar

– Time: horário de início dos sintomas

• Oxigênio se SpO2 < 92%

• Acesso venoso SF0.9%

• Glicosimetria capilar

• Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino

25

Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?

Atendimento hospitalar do paciente com AVC hiperagudo

27

Atendimento Hospitalar

Avaliação geral imediata (< 10 min)

– Avaliar ABC e sinais vitais

– Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor

– Obter ECG 12 derivações

– Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, exames de coagulação)

– Glicosimetria capilar

– Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-radiologista e técnico da tomografia)

Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min)

– Rever história

– Estabelecer hora do início dos sintomas

– Exame Físico

– Exame Neurológico

• Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess

– Solicitar TC sem contraste

– Análise da TC

– Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)

29

Atendimento Hospitalar

Atendimento Hospitalar

Metas de Tempo • Porta à avaliação médica: 10min

• Porta ao final do TC: 25 min

• Porta ao laudo do TC: 45 min

• Porta ao inicio da infusão: 60 min

• Porta à avaliação por neurologista: 15 min

• Porta à avaliação do neurocirurgião: 2 hrs

• Admissão em CTI: 3 hrs

30

NIH Stroke Scale

1A - Nível de Conciência

1B - NOC: Perguntas

1C – NOC: Comandos

2 – Melhor olhar Conjugado

3 – Campos Visuais

4 – Paralisia Facial

5 – Motor braço D

6 – Motor braço E

7 – Motor Perna D

8 – Motor Perna E

9 – Ataxia de Membros

10 – Sensibilidade

11 – Linguagem

12 – Disartria

13 – Negligência / inatenção

neurovascular.fmrp.usp.br

Cincura C, Pontes-Neto et al.. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22.

AVC HEMORRÁGICO

TC fase aguda

HEMATOMA SUBDURAL

50 min 3 horas 25 horas

Brott et al. NEJM 2000

CORE

PENUMBRA

perfusão

CORE

PENUMBRA

difusão

perfusão difusão

Com mismatch

Sem mismatch

Critérios de Exclusão para TPA EV

1. Sintomas mínimos ou que melhoram completamente.

2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa)

3. Convulsões ao início dos sintomas (relativa)

4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses

5. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias

6. História conhecida de hemorragia intracraniana

7. Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg

8. Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg

9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial

10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico

11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica

12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias

13. Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias

14. Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado

15. TP > 15 segundos ou INR > 1.5

16. Contagem de plaquetas < 100.000

17. Glicose sérica < 50mg/dL

18. Hipodensidade precoce em >1/3 do território do hemisfério cerebral.

IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2 (grau IV)

Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise

ECASS I e II

Transformação hemorrágica

Protocolo de Trombólise para AVC

(Portaria No. 664)

Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico

no Brasil recebem tratamento trombolítico!

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Trombolíticos para AVC no Brasil

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Trombolíticos para AVC no Brasil

Telemedicina para AVC

Chance de recanalização com tPA EV por sítio de obstrução

Taxa de recanalização de oclusões proximais

20 %

Rha JH et al. Stroke 2007 Saqqur M et al. Stroke 2007 Bhatia R et al. Stroke 2010

2 horas 20 min

4 horas 20 min

Tratamento Endovascular do AVC agudo

Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)

36,2%

43,7%

53,9%

60,0%

71,0%

19,1%

28,2% 29,1%

35,0%

40,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

MR CLEAN REVASCAT ESCAPE SWIFT PRIME EXTEND-IA

Porcentagem de pacientes com mRS ≤ 2

INTERVENTION

CONTROL

NNT: 7.4

NNT: 5.4

NNT: 4.2

NNT: 4.0

NNT: 3.2

Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Objetivos :

Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto.

Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora.

Reduzir a pressão intracraniana.

Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios

Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral

Craniectomia descompressiva

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva

Critical Care 2007, 11:231

Craniectomia descompressiva

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva

Critical Care 2007, 11:231

Craniectomia descompressiva

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Resultados: 93 pacientes incluídos

Principais causas de AVC

Aterosclerose intracraniana

Placa carotídea com êmbolo

aterosclerótico

Placa no arco aórtico

Êmbolo cardíaco

Doença das artérias

penetrantes

Hipofluxo por estenose carotídea

Fibrilação Atrial

Doença valvular

Trombo no ventriculo esquerdo

49

• Equipe interdisciplinar treinada

• Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC

• Diminui do risco relativo de morte em 18%.

• Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%.

• Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%.

• Impacto no tratamento semelhante ao do tPA

(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)

(Ronning et al. Stroke 1998)

(Jorgensen et al. Stroke 1999)

• Impacto maior do que do Time de AVC isolado

(Kalra et al. Lancet 2000)

• Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.

Unidade de AVC

50

Objetivo geral da LC do AVC

(Portaria No. 665)

Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio do atendimento integral e continuado ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.

Centro de atendimento de urgência

aos pacientes com AVC

Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC.

• Dentro deste conceito devem estar previstas

– a educação da população

– as ações da atenção básica

– os serviços de urgência/emergência (hospitalares, UPA , SAMU e atenção domiciliar)

– as Unidades de AVC

– a reabilitação

– os cuidados ambulatoriais pós AVC

– a reintegração social

Linha de cuidado do AVC

CONCLUSÕES

ATENÇÃO GLOBAL

AO PACIENTE COM AVC

neurovascular.fmrp.usp.br