instituto de ensino e pesquisa iep - santacasabh.org.br quaresma... · drc doença renal crônica...

INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP

Curso de Pós-graduação strictu sensu

Mestrado Profissional em Educação em Diabetes

Marcela Quaresma Soares

Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia

Minas da Região de Saúde de Viçosa

Belo Horizonte

2015

MARCELA QUARESMA SOARES

Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia

Minas da Região de Saúde de Viçosa

Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes.

Orientadora: Prof.ª Dra. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza

Coorientadora: Prof.ª Dra. Janice Sepúlveda Reis

Belo Horizonte

2015

“Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer

meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à

fonte.”

SOARES, Marcela Quaresma. S676d Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro

Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa./ Marcela Quaresma Soares. – Belo Horizonte, 2015.

80 f.: il. Orientadora: Dra. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza. Co-orientadora: Dra. Janice Sepúlveda Reis. Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu. Mestrado Profissional em Educação em Diabetes).

1. Diabetes Mellitus Tipo 2. 2. Glicemia. 3. Centros de saúde. I. SOARES, Marcela Quaresma. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP.

CDD: 616.462

Aos meus tios Teresa e Marialdo, por terem me proporcionado

a oportunidade de uma nova vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus tios Teresa e Marialdo e aos meus primos Paola e Filipe por me

acolherem em seu lar mais uma vez.

Ao meu esposo Rafael, pelo amor e apoio.

Aos meus pais Elizabeth e Paulo César, exemplos de superação.

Aos meus irmãos Paula, Nilsinho, Luana e Daniel, minhas grandes alegrias.

À Vanusa a minha gratidão pelo extremo cuidado com minha família e comigo.

Aos amigos e familiares por compreenderem minhas ausências.

À minha querida equipe da Secretaria Municipal de Saúde, em especial à Cláudia,

Ângela, Tânia, Ronilson e Clarice, a família que Deus me permitiu escolher.

À Cristiane, grande amiga e parceira em diversos projetos, que muito contribuiu para

essa dissertação.

Às doutoras Maria Regina e Janice, por toda paciência e aprendizado e à Aleida

pelo acolhimento.

Em especial, a todos os colegas do Centro Hiperdia Minas de Viçosa, por me

proporcionarem a compreensão da vivência dessa equipe.

LISTA DE QUADROS

1 Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos 16

2 Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico

do DM em seus estágios pré-clínicos

17

3 Metas lipídicas no DM2 18

4 Metas laboratoriais para o tratamento do DM2 20

5 Estratificação de Risco e prevalência para DM 22

6 As características diferenciais dos sistemas fragmentados e

das redes de atenção à saúde

24

7 Centro Hiperdia Minas - Carteira Básica de Serviços 31

8 Centro Hiperdia Minas - Carteira Ampliada de Serviços 31

9 Critérios de encaminhamento ao CHDM 32

10 Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM 33

11 Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes

mellitus de alto e muito alto risco na Atenção Secundária à

Saúde da rede da SES/MG

35

12 Relação da periodicidade dos exames complementares

sugeridos para os usuários diabéticos com bom controle

glicêmico no CHDM ao longo de 12 meses

36

13 População da Região de Saúde de Viçosa e distância do município polo

38

LISTA DE FIGURAS

1 Modelo de Atenção as Condições Crônicas (MACC) 26

2 Rede assistencial de Hipertensão e Diabetes 28

3 Centros Hiperdia Minas implantados no Estado 30

4 Região de Saúde de Viçosa/MG 37

5 Fluxo de coleta e organização dos dados 41

LISTA DE ACRÔNIMOS E SIGLAS

ADA American Diabetes Association APS Atenção Primária à Saúde ASS Atenção Secundária à Saúde AVC Acidente vascular cerebral CA Circunferência abdominal CHDM Centros Hiperdia Minas DAC Doença arterial coronariana DAOP Doença arterial obstrutiva periférica DALY Disability adjusted life year DCV Doença cardiovascular DM Diabetes mellitus DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DRC Doença renal crônica DVP Doença vascular periférica GGT Gama glutamil transpeptidase GME Glicemia média estimada HAS Hipertensão arterial sistêmica HDL High density lipoprotein IAM Infarto agudo do miocárdio IBGE Instituto brasileiro de geografia e estatística IC Insuficiência cardíaca IMC Índice de massa corporal ITB Índice tornozelo braço LDL Low density lipoprotein MACC Modelo de atenção às condições crônicas MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial NASF Núcleo de apoio ao Saúde da Família NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão arterial RAS Redes de Atenção à Saúde RCV Risco cardiovascular SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SUS Sistema Único de Saúde TG Triglicérides TGO Transaminase glutâmico oxalacética TGP Transaminase glutâmico pirúvica TOTG Teste oral de tolerância à glicose TSH Hormônio tireoestimulante WHO World Health Organization

RESUMO

O diabetes mellitus configura-se como uma pandemia, impactando custos relativos à

saúde e à qualidade de vida da população. O MACC - Modelo de Atenção às

Condições Crônicas (MENDES, 2011) tem sido adotado com intuito de minimizar tais

impactos. Em Minas Gerais, dentre as ações desenvolvidas nesta perspectiva,

destaca-se a implantação dos Centros Hiperdia Minas (CHDM). Tal modelo

preconiza, entre outras ações, o enfoque interdisciplinar e a atenção centrada no

usuário. O presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia da intervenção

interdisciplinar aos usuários com diabetes tipo 2 (DM2) assistidos pelo CHDM da

Região de Saúde de Viçosa. Foram utilizados dados registrados nos prontuários de

95 usuários DM2 atendidos no período de 2011 a 2015, sendo avaliados os dados

registrados nas primeiras e nas últimas consultas. Sobre o perfil da amostra,

observou-se alto percentual de pardos (40%), sem educação formal (41%) e com

renda inferior a um salário mínimo (14,7%). A avaliação da intervenção

interdisciplinar indicou melhora significativa na hemoglobina glicada e nos níveis de

colesterol, em relação aos dados obtidos na primeira consulta, além da adequada

prescrição medicamentosa. Por outro lado, não houve melhoras nos índices de IMC

e triglicérides, sendo importante ressaltar dificuldades do serviço na avaliação das

complicações. A iniciativa de criação dos CHDM representa um importante avanço

na atenção aos diabéticos. Na região de saúde de Viçosa o serviço, assim como a

equipe, apresentou desempenho satisfatório, embora sejam percebidas algumas

fragilidades. Melhoria dos registros dos atendimentos, referência e contrarreferência,

bem como adequações dos protocolos e na atenção interdisciplinar podem levar à

qualificação do cuidado.

Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 2, Glicemia, Centros de saúde

ABSTRACT

Diabetes mellitus is characterized as a pandemy, bringing about high costs to the

health and to the quality of life of people. In order to minimize such impacts Care

Model to Chronic Conditions (MENDES, 2011) has been adopted. In Minas Gerais,

among the actions taken in this perspective, there is the implementation of Centros

Hiperdia Minas (CHDM). This model calls for, among other things, the

interdisciplinary focus and attention focused on the user. This study aims to analyze

the effectiveness of interdisciplinary intervention users with type 2 diabetes (T2D)

assisted by CHDM of Viçosa Health Region. They used data recorded in the records

of 95 users DM2 treated at the period from 2011 to 2015 and evaluated the records

of both initial consultation, as subsequent. Profile of the sample, there was a high

percentage of mixed race (40%), with no formal education (41%) and 14.7 had

incomes below the minimum wage. The evaluation of interdisciplinary intervention

showed significant improvement in glycated hemoglobin and cholesterol levels, the

first query against the last service, as well as appropriate drug prescription. On the

other hand, there was no improvement in BMI and triglycerides levels and it is

important to note difficulties in assessing the service complications. The creating

initiative of CHDM is important advance. In Health Region of Viçosa the service, as

well as the team presented satisfactory performance, weaknesses are still perceived.

Improved records of attendance, reference and counter, as well as adaptations of

protocols and interdisciplinary care can lead to qualification of care.

Key words: Type 2 diabetes mellitus, Blood Glucose, Health Centers

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 13

2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 15

3. REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................... 16

3.1 Diabetes mellitus tipo 2 ...................................................................................... 16

3.1.1 Diagnóstico ..................................................................................................... 17

3.1.2 Tratamento ..................................................................................................... 17

3.1.3 Metas para o bom controle do DM2 ................................................................ 19

3.1.4 Complicações ................................................................................................. 20

3.1.5 Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus .......... 21

3.2 Modelos de Atenção à Saúde............................................................................. 23

3.2.1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas ................................................... 25

3.3 A Rede Hiperdia Minas ....................................................................................... 27

3.3.1 Os Centros Hiperdia Minas ............................................................................. 29

3.3.2 Periodicidade das consultas, dinâmica e parâmetros de assistência no

CHDM ...................................................................................................................... 33

3.3.4 Critérios de alta do Centro Hiperdia Minas ..................................................... 36

3.3.5 Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa .................................. 37

4. METODOLOGIA ........................................................................................................ 39

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. 42

5.1 Características dos participantes à admissão no CHDM ................................ 42

5.2 Acompanhamento interdisciplinar no CHDM ................................................... 47

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 61

ANEXOS ........................................................................................................................ 66

APÊNDICES .................................................................................................................. 73

13

1. INTRODUÇÃO

O Estudo de Carga de Doenças de Minas Gerais evidenciou que as doenças

crônicas não transmissíveis foram responsáveis por cerca de 75% das doenças do

Estado (medidas em DALY – anos de vida perdidos por incapacidade) e 51,5% dos

óbitos, com o aumento da magnitude das doenças cerebrovasculares e da doença

isquêmica do coração, evidenciando a participação mais expressiva do Diabetes

Mellitus (DM) (FIOCRUZ, 2011).

Em razão de sua alta prevalência e pelo fato da maioria dos seus portadores não

estarem em tratamento adequado, e, portanto expostos ao risco de desenvolver

altas taxas de morbidade e mortalidade, o DM é considerado um problema de saúde

pública (WHO, 2011).

Atualmente, estima-se que há 381 milhões de pessoas com diabetes mellitus no

mundo e a perspectiva é que, em 2035, o número de diabéticos aumente para 591

milhões, configurando-se, dessa maneira, como uma pandemia, impactando os

custos relativos à saúde e à qualidade de vida da população (IDF, 2013).

O aumento da prevalência do diabetes, acrescido à complexidade de seu tratamento

e possíveis complicações crônicas, reforça a necessidade de programas viáveis e

eficazes ao serviço público de saúde (TORRES et al, 2009).

Medidas de prevenção, detecção e tratamento adequado nos vários níveis de

atenção à saúde são extremamente importantes, uma vez que podem contribuir para

a redução da mortalidade, das diversas complicações observadas no DM e das

morbidades associadas a essa condição (MONTENEGRO, 2003).

Atualmente, nos países em desenvolvimento, a preocupação em aumentar a

cobertura dos serviços tem predominado sobre a preocupação com o resultado. A

avaliação da situação atual do cuidado para com os usuários com DM, nos diversos

níveis de atenção à saúde, torna-se elemento essencial para o estabelecimento de

14

metas e condutas que atendam à população de forma efetiva (MONTENEGRO,

2004).

Para modificar esse cenário alarmante, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais detectou a necessidade de adotar medidas inovadoras que mudem a lógica

atual, de uma rede de serviços voltada ao atendimento de eventos agudos para uma

rede de atenção às condições crônicas, com o enfoque na interdisciplinaridade e na

atenção centrada no usuário.

Dentre as ações desenvolvidas por essa estratégia, destaca-se a implantação dos

Centros Hiperdia Minas (CHDM), pontos de atenção secundária da Rede de Atenção

à Saúde, de abrangência Regional, diretamente interligados com os pontos de

atenção primária e terciária, em concordância com o Modelo de Atenção às

Condições de Crônicas (SES/MG, 2012; MENDES, 2011).

Mesmo com esses aspectos inovadores, observa-se que, até o momento, há uma

carência de estudos capazes de desdobrar as informações geradas pelo

monitoramento e de compreender como a assistência é prestada pelo CHDM, como

é o cotidiano do serviço e quais as necessidades de mudanças para melhoria da

proposta. Essa lacuna reforça a noção difundida na literatura que defende que,

apesar do consenso quanto à inquestionável necessidade de se avaliar políticas

públicas, essa prática ainda é muito incipiente no Brasil, sobretudo quando se trata

de políticas de saúde.

A partir destas informações espera-se verificar se a proposta do CHDM, tal como

planejada, pode ser verificada na prática e identificar suas fragilidades e

potencialidades, possibilitando o aprimoramento da iniciativa. Com isso, espera-se

não apenas contribuir para a melhoria do CHDM estudado, como para os demais

centros em implantação no Estado.

15

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar a assistência interdisciplinar aos usuários com DM2 assistidos pelo CHDM

da Região de Saúde de Viçosa.

2.2 Objetivos específicos

Determinar o perfil socioeconômico e as características clínicas destes usuários,

incluindo controle glicêmico, tratamento, presença de fatores de risco micro e

macrovasculares e frequência da triagem para complicações crônicas.

16

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, caracteriza-se por defeitos

na ação da insulina, em sua secreção, ou em ambos, sendo os tipos mais

prevalentes o tipo 1, tipo 2 e gestacional (IDF, 2013).

O tipo 2, objeto do presente estudo, apresenta defeitos na ação e secreção da

insulina e corresponde de 90 a 95% dos casos. Esse tipo de diabetes é

frequentemente diagnosticado após os 40 anos de idade e os fatores de risco abaixo

relacionados (Quadro 1) são, na maioria dos casos, determinantes.

Quadro 1 - Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos

FATORES DE RISCO

Sedentarismo

Historia familiar de DM em parente de 1º grau

Antecedentes de macrossomia fetal

HAS (PA≥140/90 mmHg ou uso de antihipertensivo)

Níveis plasmáticos de colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou TG ≥ 250 mg/dl

Síndrome de ovários policísticos

Diagnóstico de pré-diabetes

Obesidade grave

Acantose nigricans*

História de doença cardiovascular

Etnias com alto risco para DM como japoneses e índios

*Acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorrem em dobras cutâneas, sobretudo pescoço, axilas e região inguinal. DM = diabetes mellitus; HAS =hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial; HDL = colesterol HDL; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: American Diabetes Association, 2012 in SES/MG, 2013

Há ainda um grupo de indivíduos nos quais os níveis de glicemia não preenchem os

critérios para o diagnostico de DM2, porém são muito elevados para serem

considerados normais. Foram então consideradas as categorias de glicemia de

jejum alterada e tolerância à glicose diminuída (FRANCISCHI et al, 2002).

17

3.1.1 Diagnóstico

Para o diagnóstico de DM, conforme diretrizes da SBD, com utilização da glicemia

são recomendados três critérios (Quadro 2):

Quadro 2 - Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico do DM

em seus estágios pré-clínicos

CATEGORIA JEJUM* 2 h APÓS 75 g

DE GLICOSE CASUAL**

Glicemia normal < 100 < 140 -

Tolerância à glicose

diminuída > 100 a < 126 ≥ 140 a < 200 -

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos)***

*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensarão metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Fonte: OLIVEIRA et al, 2015.

A ADA e a SBD adotam também, para fins de diagnóstico, a dosagem da

hemoglobina glicada (HbA1c). Indivíduos que apresentam valores de HbA1c entre

5,7 e 6,4% são considerados com alto risco para o desenvolvimento de diabetes,

enquanto que para o diagnóstico de DM são considerados valores acima de 6,5%.

Contudo, o método a ser utilizado deve ser certificado pelo NGSP - National

Glycohemoglobin Standardization Program (Diabetes Care, 2009).

3.1.2 Tratamento

Independente do tipo de diabetes, o tratamento deve se basear em mudanças no

estilo de vida, que compreendem planejamento alimentar, necessidade de atividade

física, perda de peso, cessamento do tabagismo além do uso adequado da

medicação prescrita (se houver).

18

3.1.2.1 Controle pressórico

Diabetes mellitus e hipertensão arterial são condições clínicas que comumente se

associam. Nestes casos espera-se que a meta a ser atingida para seu controle é de

pressão arterial (PA) de 130x80 mmHg. As medidas não farmacológicas devem ser

acrescidas ao tratamento medicamentoso caso a PA se mantenha ≥140x90 mmHg

(ACCORD, 2010; PLAVNIK et al, 2010).

3.1.2.2 Controle lipídico

Usuários com DM2 são frequentemente portadores de inúmeros fatores de risco

para doenças aterotrombóticas, entre os quais, a dislipidemia provavelmente

desempenha o papel mais importante. Para o bom controle, de acordo com a SBD, é

desejável que as seguintes metas sejam atingidas (Quadro 3).

Quadro 3 - Metas lipídicas no DM2

Metas lipídicas

Colesterol total < 200

Colesterol LDL < 100 mg/dL ou < 70 mg/dL (usuários com doença cardiovascular)

Colesterol HDL > 40 mg/dL em homens e > 50 mg/dL em mulheres

Triglicérides < 150 mg/dL

Fonte: OLIVEIRA et al, 2015; SES/MG, 2013 (NO PRELO).

A mesma sociedade afirma que, além das medidas não farmacológicas, as estatinas

constituem as drogas de escolha, em diabéticos que, mesmo sem fatores de risco,

não conseguem atingir níveis de LDL-colesterol <100mg/dL e especialmente

naqueles com DCV prévia e/ou sem DCV, com idade superior a 40 anos, na

presença de um ou mais fatores de risco para DCV (OLIVEIRA et al, 2015).

3.1.2.3 Tratamento medicamentoso no DM2

Os antidiabéticos orais são substâncias capazes de diminuir os níveis glicêmicos. De

acordo com o mecanismo de ação principal, estes podem ser divididos da seguinte

forma: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina; os que

reduzem a velocidade de absorção de glicídios; os que diminuem a produção

19

hepática de glicose; e/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose

(INZUCCHI et al, 2015).

Há ainda duas outras classes, uma cuja ação está baseada no efeito das incretinas

e uma segunda, lançada recentemente, que compreende os inibidores do

contratransporte sódio glicose 2 nos túbulos proximais dos rins (ABDUL-GHANI et al,

2008).

A escolha do medicamento deve levar em conta diversos fatores, porém diversas

diretrizes são coincidentes nas recomendações iniciais de modificações do estilo de

vida associadas ao uso de Metformina para os DM2 recentemente diagnosticados

(INZUCCHI et al, 2015).

Usuários DM2 apresentam, nas fases iniciais, hiperinsulinemia e resistência à ação

da insulina, apresentando, apenas posteriormente, falência pancreática com

deficiência de secreção deste hormônio. Por esse motivo a insulinização deve ser

iniciada quando o usuário mantiver níveis de HbA1c > 7%, ou > 8% em populações

específicas, apesar do uso de duas ou três drogas orais por alguns meses. A terapia

com insulina também deverá ser iniciada caso a glicemia esteja acima de 250 mg/dl

ou sejam observados um ou mais critérios como perda de peso significativa;

sintomas graves e significantes e cetonúria, tão logo o DM2 seja diagnosticado

(ADA, 2012).

As insulinas podem ser classificadas de acordo com a ação: longa duração, ação

intermediária, rápida e ultrarrápida, e sua escolha dependerá da situação do

tratamento. Caso o usuário apresente hiperglicemia pós-prandial é aconselhável o

uso do esquema basal+bolus, que consiste na aplicação de insulina de ação

intermediária ou prolongada (basal) associada a uma dose de insulina de ação

rápida ou ultrarrápida (bolus) (INZUCCHI et al, 2015; FARAH MEAH et al, 2015).

3.1.3 Metas para o bom controle do DM2

A avaliação do controle glicêmico é feita utilizando os testes de glicemia e a HbA1c,

cada um com seu significado clínico específico, ambos considerados recursos

20

complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em

usuários diabéticos (OLIVEIRA et al, 2015). As metas laboratoriais para o bom

controle glicêmico do usuário com DM2, segundo a SBD, encontram-se descritas no

Quadro 4.

Quadro 4 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2

Parâmetro Metas laboratoriais

Metas terapêuticas Níveis toleráveis

Hemoglobina glicada

(HbA1c)

Em torno de 7% em adultos.

Entre 7,5% e 8,5% em

idosos, dependendo do

estado de saúde

As metas devem ser

individualizadas de acordo com:

Duração do diabetes

Idade/expectativa de vida

Comorbidades

Doença cardiovascular

Complicações microvasculares

Hipoglicemia não percebida

Glicemia de jejum

Glicemia pré-prandial

Glicemia pós-prandial

< 110 mg/dL

< 110 mg/dL

< 160 mg/dL

Até 130 mg/dL

Até 130 mg/dL

Até 160 mg/dL

Fonte: OLIVEIRA et al, 2015.

3.1.4 Complicações

As complicações crônicas provocadas pelo DM estão relacionadas ao controle

metabólico e à duração da doença, além da existência de comorbidades como o

tabagismo, a HAS e a dislipidemia (QUEIROZ et al, 2011). Sua prevenção, ou pelo

menos o retardo na progressão, podem ser obtidos por meio do diagnóstico precoce

e do tratamento adequado, no contexto da assistência integral ao individuo diabético

(SES/MG, 2013).

As complicações crônicas podem ser classificadas como (DCCT,1993; UKPDS,

1998):

Macrovasculares ou macroangiopatias: incluem a doença arterial coronariana,

a doença cerebrovascular e a doença vascular periférica;

Microvasculares ou microangiopatias que compreendem a retinopatia, a

nefropatia, a neuropatia.

21

Enquanto no DM1 as microangiopatias são mais evidentes, responsáveis pela

maioria das complicações crônicas, no DM2 a presença da macroangiopatia muitas

vezes sobrepõe as microangiopatias (DCCT, 1993; UKPDS, 1998).

3.1.5 Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus

Observando um dos mais importantes princípios do SUS, a equidade, e baseada na

organização da assistência de uma rede de atenção à saúde de usuários com

condições crônicas, a SES/MG, para fins de organização da rede de assistência,

propõe a utilização das estratificações que se seguem no Quadro 5:

22

Quadro 5 - Estratificação de Risco e prevalência para DM

Risco Critérios (controle glicêmico – HbA1c –, complicações e capacidade

para o autocuidado*)

Baixo

(20% dos

diabéticos)

Glicemia de jejum alterada ou intolerância a sobrecarga de glicose (pré-

diabetes) ou

Diabético com HbA1c < 7%, capacidade de autocuidado suficiente e

Ausência de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e

Ausência de complicações crônicas**

Moderado

(50% dos

diabéticos)

Diabético com HbA1c < 7% e capacidade de autocuidado insuficiente ou

Diabético com HbA1c entre 7% e 9%

- Em qualquer uma das opções devem ser somadas a

Ausência de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e

Ausência de complicações crônicas**

Alto

(25% dos

diabéticos)

Diabético com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado suficiente e/ou

Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses,

com capacidade de autocuidado suficiente e/ou

Presença de complicações crônicas** com capacidade de autocuidado

suficiente

Muito Alto

(50% dos

diabéticos)

Diabético com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado apoiado

insuficiente e/ou

Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses,

com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou

Presença de complicações crônicas** com capacidade de autocuidado

insuficiente

* Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitação em níveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivíduos pelas seguintes situações: dificuldade de compreensão de sua condição crônica; desinteresse na mudança de comportamento necessária para melhoria da sua condição; baixo suporte familiar e social; não se ver como agente de mudança de sua saúde; recolher-se em sua condição crônica; estar sem ação para melhoria de sua condição; abandonar o acompanhamento porque não atingiu uma de suas metas e depressão grave com prejuízo nas atividades diárias. ** Entende-se por complicações crônicas micro ou macroangiopatias. Fonte: SES/MG, 2013.

23

3.2 Modelos de Atenção à Saúde

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que estabelece o funcionamento

das Redes de Atenção à Saúde, organizado em função da visão prevalecente da

saúde, das situações demográficas e epidemiológicas, e dos determinantes sociais

da saúde vigentes em determinada sociedade e em certo tempo (WHO, 2000;

MENDES, 2002b).

A atual situação das condições de saúde, com a presença predominante de

condições crônicas, não poderá ser respondida adequadamente por um sistema de

atenção à saúde totalmente fragmentado, reativo, episódico e voltado

prioritariamente para o enfrentamento das condições agudas e das agudizações das

condições crônicas (WAGNER, 2008; MENDES, 2011).

Portanto, torna-se fundamental a coerência entre a situação de saúde e o SUS, que

envolverá a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) como uma nova

forma de organizar a atenção à saúde em sistemas integrados que permitam

responder com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade às

condições de saúde da população.

Os principais pontos que distinguem os sistemas de atenção à saúde estão

apresentados no Quadro 6.

24

Quadro 6 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das

Redes de Atenção à Saúde

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de

organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da

atenção Inexistente Feita pela APS

Comunicação entre

os componentes Inexistente

Feita por sistemas logísticos

eficazes

Foco

Nas condições agudas por meio

de unidades de pronto-

atendimento

Nas condições agudas e

crônicas por meio de uma RAS

Objetivos

Objetivos parciais de diferentes

serviços e resultados não

medidos

Objetivos de melhoria da saúde

de uma população com

resultados clínicos e

econômicos medidos

População Voltado para indivíduos isolados

Voltado para uma população

adscrita estratificada por

subpopulações de risco e sob

responsabilidade da RAS

Sujeito Paciente que recebe prescrição

dos profissionais de saúde

Agente corresponsável pela

própria saúde

A forma da ação do

sistema

Reativa e episódica, acionada

pela demanda das pessoas

usuárias

Proativa e contínua, baseada

em plano de cuidados de cada

pessoa usuária, realizado

conjuntamente pelos

profissionais e pela pessoa

usuária e com busca ativa

Ênfase das

intervenções

Curativas e reabilitadoras sobre

condições estabelecidas

Promocionais, preventivas,

curativas, cuidadoras,

reabilitadoras ou paliativas,

atuando sobre determinantes

sociais da saúde intermediários

e proximais e sobre as

condições de saúde

estabelecidas

Modelo de atenção

à saúde

Fragmentado por ponto de

atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e voltado

para as condições de saúde

estabelecidas

Integrado, com estratificação

dos riscos, e voltado para os

determinantes sociais da saúde

intermediários e proximais e

sobre as condições de saúde

estabelecidas

25

Quadro 6 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das

Redes de Atenção à Saúde (continuação)

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Modelo de gestão

Gestão por estruturas isoladas

(gerência hospitalar, gerência da

APS, gerência dos ambulatórios

especializados etc)

Governança sistêmica que

integre a APS, os pontos de

atenção à saúde, os sistemas

de apoio e os sistemas

logísticos da rede

Planejamento

Planejamento da oferta, e

baseado em séries históricas e

definido pelos interesses dos

prestadores

Planejamento das

necessidades, definido pela

situação das condições de

saúde da população adscrita e

de seus valores e preferências

Ênfase do cuidado

Cuidado profissional centrado nos

profissionais, especialmente os

médicos

Atenção colaborativa realizada

por equipes multiprofissionais e

pessoas usuárias e suas

famílias e com ênfase no

autocuidado apoiado

Conhecimento e

ação clínica

Concentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhadas por equipes

multiprofissionais e pessoas

usuárias

Tecnologia de

informação

Fragmentada, pouco acessível e

com baixa capilaridade nos

componentes das redes de

atenção à saúde

Integrada a partir de cartão de

identidade das pessoas

usuárias e de prontuários

eletrônicos e articulada em

todos os componentes da rede

de atenção à saúde

Organização

territorial

Territórios político-administrativos

definidos por uma lógica política

Territórios sanitários definidos

pelos fluxos sanitários da

população em busca de atenção

Sistema de

financiamento

Financiamento por procedimentos

em pontos de atenção à saúde

isolados

Financiamento por valor global

ou por capitação de toda a rede

Participação social

Participação social passiva e a

comunidade vista como

cuidadora

Participação social ativa por

meio de conselhos de saúde

com presença na governança

da rede

Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004) in: Mendes (2011).

3.2.1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) foi desenvolvido por Mendes

(2007), com base nos elementos do Modelo da Pirâmide de Risco, (também

conhecido como Pirâmide da Kaiser Permanente), Modelo da Atenção Crônica

26

(WAGNER, 1996) e Modelo de Determinação Social da Saúde de Dahlgren e

Whitehead (1991), em função da singularidade do sistema de saúde brasileiro

(Figura 1).

Figura 1 – Modelo de Atenção as Condições Crônicas (MACC) Fonte: Mendes, 2011.

Este modelo propõe a organização do processo de trabalho nas equipes de saúde,

devendo comportar ações desde o nível de promoção da saúde até o nível de

gestão de casos, apresentando ações diferenciadas para cada nível da pirâmide

(MENDES, 2011):

As intervenções de nível 1 devem ser aplicadas na população total. Elas estão

relacionadas à macropolíticas, tais como educação, distribuição de renda, trabalho,

habitação, lazer e saneamento, necessitando de parcerias intersetoriais para a

obtenção de resultados satisfatórios.

No nível 2, é necessário o rastreamento pela APS das subpopulações com fatores

de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas (ex.: indivíduos tabagistas,

com sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuários excessivos de álcool, com

alimentação inadequada). Neste nível as principais ferramentas utilizadas devem ser

27

as ações que estimulam o comportamento e o estilo de vida saudáveis tanto no

âmbito individual quanto no coletivo.

Já no nível 3, a APS deverá focar nas ações de tratamento da condição crônica e de

rastreamento das complicações, uma vez que nesse nível encontram-se usuários

com fatores de risco biológicos e usuários com condições crônicas, de baixo e médio

risco.

Nos níveis 4 e 5, as intervenções devem ser direcionadas aos usuários com

condições crônicas complexas e muito complexas, frequentemente acometidos por

complicações dessas condições, fazendo-se necessário o manejo do caso de

maneira individualizada e em cogestão com profissionais especialistas.

O MACC pressupõe a prática de várias tecnologias leves, as quais têm se mostrado

eficazes, efetivas e eficientes para a abordagem dos usuários com essas condições

de saúde, além de contemplar o autocuidado do usuário, que atua como agente

ativo nesse processo, apoiado pela equipe de saúde. Quanto menor a complexidade

da condição crônica abordada, o autocuidado apoiado deverá ser mais eficaz,

efetivo e eficiente, e quanto maior a complexidade da condição crônica, mais

relevante será o cuidado profissional (MENDES, 2011).

3.3 A Rede Hiperdia Minas

No contexto do MACC, em resposta à atual magnitude dos problemas de saúde, o

Governo de Minas estabeleceu como principal estratégia a implantação de Redes de

Atenção à Saúde em cada uma das 75 Regiões de Saúde do Estado, para prestar

uma assistência contínua à população.

Em janeiro de 2009, a Rede Hiperdia Minas tornou-se uma rede de atenção à saúde

prioritária no Estado, tendo como missão de ampliar a longevidade e melhorar a

qualidade de vida da população por meio de intervenções capazes de diminuir a

morbimortalidade por hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças

cardiovasculares e doença renal crônica.

28

A Rede Hiperdia Minas tem como missão:

Coordenar a estruturação da rede de atenção à saúde com o objetivo de planejar e integrar ações no Estado, nos diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde. Através dessa rede pretende-se uma reestruturação, ampliação e maior resolutividade dos serviços de saúde (ALVES JR et al, 2010).

Como podemos observar na Figura 2, os níveis de atenção à saúde (primário,

secundário e terciário) são constituídos por pontos de atenção integrados, que

constituem uma rede temática de atenção à saúde juntamente com os sistemas de

apoio e logísticos (SES/MG, 2013).

Figura 2: Rede assistencial de Hipertensão e Diabetes Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes - SES/MG, 2010.

A Rede Hiperdia tem como premissa implantação de novas diretrizes clínicas e

operacionais, fortemente determinadas pelas estratificações de risco da população

abordada. Para isso, houve a necessidade de estruturação de pontos de

atendimento secundário que garantissem aos usuários com condições crônicas

complexas o acesso oportuno e de qualidade ao serviço especializado (ALVES JR et

al, 2010).

29

Portanto, uma ação que se destaca como inovadora e de fundamental importância

para o sucesso da Rede é a implantação dos Centros Hiperdia Minas.

3.3.1 Os Centros Hiperdia Minas

De acordo com a Resolução SES Nº 2970 de outubro 2011, os Centros Hiperdia

Minas (CHDM) são pontos de atenção secundária de abrangência regional,

diretamente interligados com os pontos de atenção primária e terciária, que atuam

de forma articulada com o território de abrangência por meio do sistema de

referência e contrarreferência.

Os centros são prioritariamente implantados nos municípios polo de regiões de

saúde e tem como público alvo a população do município polo e dos respectivos

municípios que compõem a região (SES/MG, 2013).

Seus objetivos principais são:

Reduzir a mortalidade e as complicações preveníveis por hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença renal crônica e doença cardiovascular, melhorando a qualidade de vida desses usuários. Além de prestar assistência especializada ao seu público-alvo (usuários com as condições crônicas citadas e que tenham maior complexidade) (SES/MG, 2010).

Outros objetivos específicos são:

I – prestar assistência especializada aos usuários portadores de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica que se enquadram nos critérios de encaminhamento, conforme o at. 13 dessa resolução; II – colaborar para supervisionar a atenção prestada a esses usuários pelo nível primário de assistência à saúde aos usuários, ao que se refere o inciso I deste artigo; III - promover educação permanente aos profissionais de saúde envolvidos na atenção primária e secundária à saúde em sua área adscrita; IV - fomentar pesquisas científicas e operacionais em hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica (SES/MG, 2010).

As diretrizes dos CHDM, idealizadas de acordo com o modelo de redes de atenção,

os diferenciam dos centros de especialidades. Ao atrelar o seu financiamento à

contratualização de serviços planejados, essa proposta também inova, rompendo

30

com a lógica de pagamento por procedimento vigente no SUS. Os centros contam

com recursos estaduais para sua construção, aquisição de equipamentos e custeio

mensal. Além disso, foram incorporadas novas ferramentas de gestão, permitindo

monitoramento contínuo das metas pactuadas da produção assistencial e do

desempenho contábil desses centros (ALVES JR et al, 2010).

O financiamento está vinculado ao modelo de atenção e ao desempenho de cada

centro, aferidos pelo processo padronizado de supervisão e avaliação de acordo

com a Resolução SES Nº 4187 de fevereiro de 2014 (SES/MG, 2014).

Atualmente em Minas Gerais estão implantados 15 CHDM (Figura 3), beneficiando

cerca de 4,5 milhões de pessoas (22,9% da população).

Figura 3: Centros Hiperdia Minas implantados no Estado Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes – SES/MG, 2015.

A carteira de serviços dos CHDM leva em consideração a rede de saúde existente, o

número de especialistas e os recursos disponíveis, podendo contar com a carteira

básica ou ampliada, conforme os Quadros 7 e 8 apresentados a seguir.

31

Quadro 7 - Centro Hiperdia Minas - Carteira Básica de Serviços

Atendimentos Exames

Endocrinologia Eletrocardiografia

Cardiologia Ecocardiografia

Nutrição Teste Ergométrico

Psicologia Holter 24 horas

Assistência Social MAPA

Enfermagem, incluindo pé diabético Doppler Vascular portátil

Fisioterapeuta* Retinografia sem contraste

Educador Físico*

Farmacêutico Clínico*

* Incluídos em 2014 Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, 2014.

Quadro 8 - Centro Hiperdia Minas - Carteira Ampliada de Serviços

Consultas médicas/Atendimentos Exames/Procedimentos

Carteira Básica e ao menos um dos seguintes:

Oftalmologia Retinografia com contraste*

Angiologia Fotocoagulação a laser*

Nefrologia

* Caso haja oftalmologista

Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, 2014.

A partir da consolidação de evidências científicas, foram instituídos critérios de

encaminhamento pela APS aos CHDM, que são periodicamente revistos pela equipe

técnica da SES/MG (Quadro 9).

32

Quadro 9 - Critérios de encaminhamento ao CHDM

CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO

Diabetes mellitus

Usuário com DM1

Usuário com DM2, nos seguintes casos:

Alto e muito alto grau de risco (Quadro 5), especialmente se em uso de insulina ou

se

Em uso de antidiabético oral em dose plena e insulinização impossível de ser

realizada na APS

Usuário recém diagnosticado + indicação de insulinização (glicemia acima de

300mg/dl) + insulinização impossível de ser realizada na APS

Baixa de acuidade visual repentina

Usuário com DM tipo 1 ou tipo 2 com diagnóstico de perda de sensibilidade protetora

plantar confirmado e/ou alterações na avaliação vascular dos pés

Diabetes gestacional

Hipertensão arterial

Usuário hipertenso de alto ou muito alto grau de risco

Usuário com HAS Resistente

Usuário com suspeita de HAS Secundária

Doença hipertensiva especifica da gravidez

Doença renal crônica

Usuário com DRC, hipertenso e/ou diabético de alto ou muito alto grau de risco

Usuário hipertenso e/ou diabético com perda anual da filtração glomerular estimada ≥ 5

mL/min/ano

Usuário hipertenso e/ou diabético com proteinúria > 1,0 g/dia ou proteinúria < 1,0 g/dia +

hematúria

Usuário hipertenso e/ou diabético com aumento abrupto da creatinina sérica (≥30%)

Usuário hipertenso e/ou diabético com diminuição de 25% da filtração glomerular estimada

ao iniciar alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona

Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, 2014.

Recentemente, a SES/MG elaborou, a partir da observação da própria dinâmica dos

centros, o Protocolo Clínico dos Centros Hiperdia Minas, com objetivo de explicitar

ferramentas de gestão da clínica que contribuirão para organizar o padrão de

atendimento ao usuário com ações de prevenção, diagnóstico, cura/cuidado ou

reabilitação; além de fornecer conteúdo técnico para o desenvolvimento de ações

educativas com usuários, família e cuidadores. Apesar de o protocolo estar em

processo de impressão, o material já está sendo utilizado pelos CHDM (SES/MG,

2013, NO PRELO).

33

3.3.2 Periodicidade das consultas, dinâmica e parâmetros de assistência no CHDM

A periodicidade das consultas dependerá do controle clínico, das complicações

crônicas existentes, da gravidade do usuário e de suas necessidades em saúde. Por

exemplo, usuários bem controlados serão agendados para as consultas no CHDM a

cada 4 meses ou mais, sendo as mesmas intercaladas com o atendimento na APS.

Já os usuários que não atingirem as metas pressóricas, metabólicas ou nefrológicas

preconizadas, poderão retornar em intervalos mais frequentes, conforme critério

médico (SES/MG, 2013, NO PRELO).

De acordo com o modelo proposto, este protocolo contempla além da atenção

profissional, tecnologias leves que foram sistematizadas por meio de um grupo

consolidador interdisciplinar e interinstitucional para serem aplicadas nos CHDM em

sua dinâmica de atendimento, resumidas no Quadro 10.

Quadro 10 – Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM

Dinâmica de Atendimento no Centro Hiperdia Minas

Sala de espera: tem como objetivo promover um cuidado humanizado, efetivando a

aproximação entre a comunidade e os serviços de saúde, por meio de atividades que

extrapolam o cuidado, tais quais educação em saúde, prevenção de doenças e promoção

da saúde. Nos CHDM, as atividades de sala de espera devem ser realizadas por todos os

profissionais da equipe, com duração sugerida de vinte minutos.

No desenvolvimento dessa atividade, podem ser utilizados recursos como: material

educativo (folders, cartazes, panfletos, cartilhas), vídeos, dinâmica de grupo e materiais

específicos ao tema abordado.

Acolhimento: refere-se à prática de atendimento aos usuários, por meio de

reconhecimento do indivíduo de forma empática, possibilitando esclarecimentos sobre o

acesso por meio da oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a

satisfação do usuário. O vínculo entre profissional/usuário estimula a autonomia e a

cidadania, promovendo sua participação durante a prestação de serviço.

Especialmente na primeira consulta, usuários do CHDM serão acolhidos por um

profissional da equipe, com a finalidade de abordar a dinâmica de funcionamento do CHDM

no que se refere ao atendimento interdisciplinar, importância da vinculação do usuário à

APS, direitos e deveres do usuário no tratamento.

Pode ser realizado por todos os profissionais, durante o período em que estes

permanecem no CHDM, tanto na primeira consulta quanto nas subsequentes e na

realização de exames.

Interconsulta: Uma das aplicações do conceito de interdisciplinaridade diz respeito à

interconsulta, que consiste no atendimento do usuário por dois ou mais profissionais

simultaneamente, segundo as necessidades de saúde identificadas no momento da

consulta, tendo como consequência uma abordagem biopsicossocial do usuário.

34

Quadro 10 – Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM (continuação)

Dinâmica de Atendimento no Centro Hiperdia Minas

Abordagem de Enfermagem

Abordagem Psicológica

Abordagem Nutricional

Abordagem Social

Abordagem Médica

Abordagem de Farmácia Clínica

Abordagem de Educação Física

Abordagem Fisioterapêutica

Elaboração do plano de cuidados individualizado: é uma estratégia de organização

sistematizada do cuidado multiprofissional e interdisciplinar, elaborada e revisada pela

equipe durante o curso da assistência proposta, a partir das necessidades de saúde

individuais de cada usuário. Envolver o usuário, seu grupo familiar, sua rede de suporte

social e os membros da equipe de saúde em prol do cuidado proposto, participando todos

sobre as decisões e atividades relacionadas ao cuidado profissional e ao autocuidado

apoiado, visando a adesão do usuário às orientações da equipe interdisciplinar e o alcance

das metas estabelecidas. Deve promover e integrar as ações do usuário e dos demais

agentes terapêuticos envolvidos em direção à saúde do usuário, para alcançar o maior

grau de adesão, independência e eficiência possível. Em todas as consultas do usuário no

CHDM, os profissionais devem reavaliar o plano de cuidado e fazer os ajustes,

considerando as necessidades de saúde do momento (ANEXO A).

Gestão de casos: processo interdisciplinar cooperativo que se desenvolve entre o

profissional gestor do caso, a pessoa com condição de saúde muito complexa e sua rede

de suporte social, a fim de possibilitar o planejamento, a implementação, o monitoramento

e a avaliação do plano de cuidado do indivíduo. Deve seguir a periodicidade prevista na

atenção programada, baseada no risco clínico e social (ANEXO B).

Fonte: SES/MG, 2013 (NO PRELO).

O CHDM possui, ainda, parâmetros de assistência definidos por

procedimento/exame, preconizados no cuidado de usuários com diabetes mellitus de

alto e muito alto riscos na Atenção Secundária à Saúde (Quadro 11), assim como os

exames complementares preconizados nos atendimentos (Quadro 12) (SES/MG,

2013, NO PRELO).

35

Quadro 11: Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus

de alto e muito alto riscos, na Atenção Secundária à Saúde da rede da SES/MG

Procedimento/ exame previsto

Estratificação de risco dos usuários

Diabéticos de alto risco Diabéticos de muito alto

risco

Consulta de cardiologia 1/ano 1/ano

Consulta de endocrinologia 3/ano 4/ano

Consulta de oftalmologia

(avaliação)

1/ano 1/ano

Consulta de nefrologia 3/ano, somente para os

diabéticos com DRC de alto

risco

4/ano, somente para os

diabéticos com DRC de

muito alto risco

Consulta de angiologia 1/ano 1/ano

Consulta de enfermagem 3/ano 4/ano

Avaliação do pé diabético

(conforme estadiamento)

1/ano 1/ano

Consulta de nutrição 3/ano 4/ano

Atendimento de psicologia 3/ano 4/ano

Assistência social 1/ano 2/ano

Atendimento de fisioterapia 1/ano 1/ano

Atendimento de Farmácia

Clinica

2/ano 4/ano

Atendimento por Educador

Físico

2/ano 4/ano

MAPA 1/4 anos 1/4 anos

HOLTER 1/5 anos 1/5 anos

Eletrocardiograma 1/ano 1/ano

Teste de esforço 1/ 4 anos para usuários sem

eventos agudos (75%), e 1/

2 anos, para usuários com

eventos agudos (25%)

1/ 4 anos para usuários

sem eventos agudos

(75%), e 1/ 2 anos, para

usuários com eventos

agudos (25%)

Ecocardiograma 1/ 5 anos para usuários sem

eventos agudos (75%), e 1/

2 anos, para usuários com

eventos agudos (25%)

1/ 5 anos para usuários

sem eventos agudos

(75%), e 1/ 2 anos, para

usuários com eventos

agudos (25%)

Fundoscopia* 1/ano 1/ano

Retinografia sem contraste 1/ano 1/ano

Retinografia com contraste De acordo com a avaliação

do oftalmologista

De acordo com a avaliação

do oftalmologista

Fotocoagulação a laser De acordo com a avaliação

do oftalmologista

De acordo com a avaliação

do oftalmologista

*Especialmente na ausência da retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados significativos. Fonte: SES/MG, 2013.

36

Quadro 12: Relação da periodicidade dos exames complementares sugeridos

para os usuários diabéticos com bom controle glicêmico no CHDM ao longo de

12 meses

Exames complementares 1º quadr. 2º quadr. 3º quadr.

Glicose de jejum X X X

Avaliação da glicemia capilar (automonitorização) X X X

Glicose pós-prandial (2 h pós-almoço) X X X

HbA1c (semestralmente) X S/N X

Colesterol total (anualmente) X S/N X

Colesterol HDL (anualmente) X S/N S/N

Triglicérides (anualmente) X S/N S/N

CPK, TGO, TGP (semestralmente nos usuários em

uso de estatinas) X S/N X

Ácido Úrico (anualmente se o usuário não apresentar

hiperuricemia) X S/N S/N

Vitamina B12 (anualmente nos usuários de

Metformina) X S/N S/N

Creatinina para o cálculo da taxa de filtração

glomerular (anualmente nos usuários sem nefropatia) X S/N S/N

K (semestralmente, nos hipertensos, em uso de

inibidores de enzima de conversão (IECA) e

bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA)

X S/N X

EAS+ PHQ (anualmente, nos usuários sem

nefropatia) X S/N S/N

Relação albumina/creatinina (anualmente, nos

usuários sem nefropatia) X S/N S/N

TSH (anualmente, nos usuários com DM1 e mulheres

acima de 50 anos) X S/N S/N

ITB (anualmente) X S/N S/N

Quadr. = Quadrimestre. S/N = Se necessário. HbA1c = Hemoglobina glicada. CPK = Creatinofosfoquinase. TGO = Transglutaminase oxalacetica pirúvica. TGP = Transaminase glutâmico pirúvica. K =potássio. EAS = elementos anormais e sedimentos. PHQ = Piúria e hematúria quantitativa. TSH = Hormônio tireoestimulante. ITB = Índice tornozelo braço. ECG = Eletrocardiograma. Fonte: SES/MG, 2013 (NO PRELO).

3.3.4 Critérios de alta do Centro Hiperdia Minas

Terão alta do CHDM os usuários DM2 com bom controle glicêmico, que possibilitem

acompanhamento integral na APS (SES/MG, 2013, NO PRELO).

37

3.3.5 Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa

No município de Viçosa, o Centro Hiperdia Minas iniciou suas atividades em

dezembro de 2010, oferecendo atenção especializada à saúde dos usuários com

HAS, DM, e DRC que se enquadram nos critérios de encaminhamento, e residentes

dos nove municípios que compõem a Região de Saúde.

A Região de Viçosa, no segmento da saúde, está inserida na Macrorregião Leste do

Sul, pertence à Superintendência Regional de Saúde de Ponte Nova e é composta

pelos seguintes municípios: Araponga, Cajuri, Canaã, Paula Cândido, Pedra do

Anta, Porto Firme, São Miguel do Anta, Teixeiras e Viçosa, abrangendo em sua

totalidade cerca de 130 mil habitantes. A distribuição geográfica dos municípios

pode ser visualizada na Figura 4. No Quadro 13 podemos observar o número de

habitantes por município e sua distância em relação ao município polo.

Quadro 13 - População da Região de Saúde de Viçosa e distância do município

polo

Município População (habitantes) Distância do município

polo (Km)

Araponga 8.152 51

Cajuri 4.047 18

Canaã 4.628 44

Paula Cândido 9.271 25

Pedra do Anta 3.365 35

Porto Firme 10.410 35

São Miguel do Anta 6.750 23

Teixeiras 11.346 13

Viçosa 72.220 -

Fonte: IBGE, 2010

38

Figura 4: Região de Saúde de Viçosa/MG Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Viçosa, 2015.

O CHDM Região de Viçosa conta com uma área de 604 metros2, divididos em 3

consultórios médicos, 1 consultório de enfermagem, 1 consultório de nutrição, 1 sala

de espera, 1 sala do pé diabético, 1 sala de observação, 1 sala de lanche para os

usuários, 1 sala de reunião, 1 sala de teste ergométrico, 1 sala de eletrocardiografia

e retinografia, 1 grande salão que conta com vestiários, onde funciona os serviços

de fisioterapia e atividade física, 9 banheiros, 1 expurgo, 1 sala de esterilização, 1

almoxarifado e 1 copa.

Em relação à carteira de serviços, o centro conta com 1 assistente social, 2

enfermeiras, 2 técnicas de enfermagem, 2 endocrinologistas, 2 cardiologistas, 1

nutricionista e 1 psicóloga (carteira básica), além de 1 nefrologista (carteira

ampliada). O farmacêutico clínico e o fisioterapeuta iniciaram suas atividades no

segundo semestre de 2014. Há ainda no Centro um projeto em parceria com o

Departamento de Educação Física da Universidade Federal de Viçosa, que

proporciona atividade física assistida a usuários selecionados.

Quanto aos exames, atualmente são realizados: Eletrocardiografia, Teste

Ergométrico, Doppler Vascular portátil. A Retinografia sem contraste foi iniciada no

centro em março de 2015.

39

4. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, seccional e tranversal, baseado em

dados registrados nos prontuários de usuários diabéticos tipo 2 na primeira consulta

no CHDM e nos atendimentos subsequentes da equipe interdisciplinar.

A pesquisa foi desenvolvida no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período

de junho de 2014 a janeiro de 2015. A coleta de dados ocorreu após as consultas

dos usuários no centro. Os critérios de inclusão adotados foram: ter diagnóstico de

DM2, ser assistido pela equipe do CHDM e residir na Região de Saúde de Viçosa.

Os critérios de exclusão foram: recusa em participar do estudo, estar grávida no

período da pesquisa e ter idade inferior a dezoito anos.

A partir de um estudo piloto com 10 usuários foi possível obter estimativas para o

cálculo do tamanho da amostra a ser considerada para a pesquisa. Sendo a

hemoglobina glicada uma das variáveis mais importantes do estudo, o cálculo

amostral foi baseado nela.

A fórmula para o cálculo amostral neste caso é md

mzzn

))1(1()(2 22

2/

Notação Representa n Tamanho da amostra

Probabilidade de erro tipo I

Probabilidade de erro tipo II

z/2 Percentil de ordem (1-) da distribuição gaussiana padrão

Desvio-padrão da diferença antes x depois da intervenção

d Média das diferenças entre medidas antes x depois da intervenção

m

Correlação entre as medidas repetidas no mesmo indivíduo Número de repetições por indivíduo

Pelo estudo piloto, estimamos = 3,01 e d = 2,16 e sendo =0,80 (correlação padrão

para estudos longitudinais), seria necessário recrutar no mínimo cerca de 60

indivíduos no pré-teste e os mesmos 60 no pós-teste para obter um poder de 80% (

= 0,2), considerando um nível de significância = 0,05, como mostrado no cálculo a

seguir:

40

md

mzzn

))1(1()(2 22

2/ 60

)16,2(2

)80,0)12(1(01,3)84,096,1(2 22

n

Entre os usuários que compareceram à consulta com endocrinologistas do CHDM,

foram selecionados aqueles que atendiam os critérios de inclusão do estudo,

totalizando 117 usuários.

No período do estudo ocorreram 17 perdas (16 usuários não retornaram em tempo

hábil para reavaliação após a primeira consulta e 1 veio a óbito) e 5 usuários não se

encaixaram nos critérios, totalizando 22 exclusões. Assim sendo, foram analisados

95 usuários. A fim de organizar a análise, as informações foram agrupadas em

dados iniciais e finais, uma vez que o número de consultas não era homogêneo no

grupo (Figura 5).

Figura 5 – Fluxo de coleta e organização dos dados Fonte: Elaborado pela autora

Foram coletados dados retrospectivos, desde a primeira consulta do usuário no

centro, até o último atendimento deste mesmo usuário dentro do período do estudo,

sendo registrados, então, dados no período de 2011 a 2015. Foi utilizado

instrumento de coleta contendo dados socioeconômicos, clínicos e bioquímicos dos

usuários, além dos atendimentos realizados pela equipe e dos registros de

avaliações de complicações (Apêndice A).

EXCLUÍDOS

22

CONSULTAS

334

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

95

USUÁRIOS ESCOLHIDOS

ALEATORIAMENTE 117

DADOS

FINAIS

DADOS

INICIAIS

PERDAS

17

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

5

41

Para análise dos dados foram construídas tabelas utilizando o Excel software

Microsoft Office 2010, enquanto as frequências foram realizadas no programa Epi

Info 7. Os dados foram testados quanto a Normalidade pelo Teste de Kolmogorov-

Srmirnov. Todas as variáveis apresentaram distribuição Normal, portanto foi utilizada

a classe dos testes paramétricos.

Para as comparações inicial e final das variáveis colesterol total, HDL, LDL,

triglicérides, IMC e HbA1c, foi utilizado o teste T Pareado. E, ao comparar os

momentos inicial e final em relação ao uso de estatinas e insulinoterapia, foi utilizado

o teste de Mc Nemar. O teste T de Student foi utilizado para comparar a redução da

HbA1c quanto ao uso de estatinas e insulinoterapia.

Para realização da pesquisa foi solicitada autorização do Secretário Municipal de

Saúde de Viçosa e da Gerente do CHDM (Anexo C). Os usuários foram convidados

a participar do estudo mediante esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa,

voluntariedade da sua participação, garantia da privacidade e integridade física e

moral. Foram coletados dados apenas dos usuários que concordaram em participar

da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B).

A pesquisa seguiu os preceitos éticos, conforme Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres

humanos do Instituto de Ensino e Pesquisa Santa Casa (Anexo D).

42

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Características dos participantes à admissão no CHDM da Região de Saúde

de Viçosa

Durante a avaliação das consultas a partir dos prontuários, foi observado o

preenchimento adequado dos dados socioeconômicos, clínicos e bioquímicos, além

de cópias dos planos de cuidados individualizados, realizados pela equipe

interdisciplinar e enviados à APS.

A amostra foi composta por usuários com idade média de 60,5 anos. Em relação ao

tempo de diagnóstico do diabetes, a média foi de 12 anos. Houve predomínio do

gênero feminino (70,5%), de pardos (40%) e de casados (60%). No que se refere às

condições socioeconômicas, 51% eram aposentados ou pensionistas, 14,7% tinham

renda inferior a um salário mínimo e 41% não possuíam educação formal (Tabela 1).

A baixa condição socioeconômica certamente limita o acesso às informações,

podendo reduzir oportunidades de aprendizagem relacionadas ao cuidado à saúde.

Além disso, pode haver uma menor valorização das ações preventivas e busca por

serviços de saúde tardiamente, repercutindo no agravo da doença (VIANA et al,

2015; GOMES-VILLAS BOAS et al, 2011; PACE et al, 2006; WAUGH, 2007;

SALLES et al, 2004).

Estes resultados chamam atenção, ainda, para a relevância do atendimento do

serviço social, com anamnese social detalhada, a fim de intervir, garantindo

benefícios no campo da saúde (assistência farmacêutica, tratamento fora do

domicílio etc), da assistência social (bolsa família, passe livre para idosos,

cadastramento habitacional popular e programas afins) e no campo da previdência

social (formas de contribuição e aquisição dos benefícios, agências de referência,

diferentes tipos de aposentadoria, dentre outras) (SES/MG, 2013 NO PRELO).

Sobre o uso do serviço pelos municípios que compõem a Região de Saúde,

observamos que o município de Viçosa demandou 51,6% dos atendimentos,

43

seguido por Porto Firme (13,7%) e Canaã (11,6%). É valido ressaltar a baixa

utilização pelos municípios de Araponga e Cajuri, ambos contribuindo com

percentual de 1% (Tabela 1).

A subutilização do serviço pode demonstrar a fragilidade da APS local, além do

possível desconhecimento das Redes de Atenção em Saúde, uma vez que é papel

da APS estratificar o risco destes usuários e garantir que os mesmos sejam

assistidos pela rede conforme sua necessidade de saúde (MENDES, 2012).

44

Tabela 1 – Características socioeconômicas dos usuários assistidos no CHDM na primeira consulta

VARIÁVEIS N(%) n=95

MÉDIA ± DP

IDADE (anos)

TEMPO DE DIABETES (anos)

60,5 ± 11,6

11,9 ± 6,6

GÊNERO

Feminino 67(70,5)

Masculino 28(29,5)

RAÇA

Branca 34 (35,8)

Negra 23(24,2)

Parda 38(40)

ESCOLARIDADE

Sem escolaridade 39(41)

Ensino Fundamental I incompleto 38(40)

Ensino Fundamental I completo 6(6,3)

Ensino Fundamental II incompleto 5(5,3)

Ensino Fundamental II completo 1(1)

Ensino médio 6(6,3)

ESTADO CIVIL

Solteiro 13(13,7)

Casado/união estável 60(63,2)

Divorciado 5(5,3)

Viúvo 17(17,9)

OCUPAÇÃO

Aposentado/ pensionista 49(51,6)

Dona da casa 22(23,2)

Doméstica 7(7,4)

Trabalhador na construção civil 4(4,2)

Desempregado 3(3,2)

Outras 10(10,5)

RENDA FAMILIAR

Sem renda 1(1)

<1 salário 14(14,7)

1 salário 47(49,5)

1,5 a 3 salários 33(34,8)

USUÁRIOS DE ACORDO COM MUNICÍPIO

Araponga 1(1)

Cajuri 1(1)

Canaã 11(11,6)

Paula Candido 7(7,4)

Pedra do Anta 4(4,2)

Porto Firme 13(13,7)

São Miguel do Anta 4(4,2)

Teixeiras 5(5,2)

Viçosa 49(51,6)

Fonte: Elaborado pela autora

45

Na consulta inicial no CHDM, 15% dos usuários eram tabagistas, 2,1% etilistas e

69,5 sedentários. Ao final deste estudo não ficou claro nos prontuários o número de

indivíduos que mantiveram esses hábitos. Em relação ao sedentarismo, as principais

causas apontadas nos prontuários foram contra indicações cardiológicas para a

realização de atividades físicas e/ou dificuldades físicas (Tabela 2). Os resultados

apontam para a necessidade da padronização no preenchimento das informações

sobre o estilo de vida nos prontuários.

Em relação ao IMC, 51,6% dos indivíduos foram classificados como obesos. O IMC

acima de 35 aumenta o risco do desenvolvimento do DM2 em 93 vezes em mulheres

e 42 vezes em homens, tornando o risco de morte por diabetes quatro vezes maior

do que entre pessoas de peso adequado (FRANCISCHI et al, 2000; GOMES et al,

2006). O protocolo do CHDM indica para casos de obesidade em diabéticos a

abordagem nutricional através da reeducação e plano alimentar hipocalórico, além

de recomendação de acesso adicional aos serviços de nutrição em nível municipal,

como o NASF (SES/MG, 2013 NO PRELO).

Entretanto, são consideradas opções terapêuticas para a obesidade, além do

tratamento nutricional, o farmacológico (com limitações), a realização de atividade

física direcionada para o agravo e a avaliação de cirurgia bariátrica, não

contemplados no protocolo do CHDM (MINGRONE et al, 2012; SCHAUER et al,

2012). Assim sendo, é importante a revisão do protocolo em relação à obesidade no

DM2, visto sua alta prevalência.

Quanto ao lipidograma, todos os resultados apresentavam-se alterados no primeiro

atendimento (Tabela 2), porém, somente 50% dos usuários iniciaram o

acompanhamento no CHDM fazendo uso de estatinas. A Linha Guia (SES/MG,

2013) preconiza que as estatinas devem ser utilizadas, acrescidas às medidas não

farmacológicas, em diabéticos com idade superior a 40 anos na presença de um ou

mais fatores de risco para DCV. Portanto, este resultado aponta para possível falha

da APS no que se refere à indicação deste fármaco.

Em relação à hemoglobina glicada (HbA1c), observou-se na admissão valor médio

de 10,9% (Tabela 2), média considerada elevada se comparada à estudo realizado

46

em cinco diferentes regiões do Brasil com usuários DM2 do sistema público de

saúde, que apontou 8,6% (VIANA et al, 2015). Porém, vale ressaltar que

diferentemente deste estudo, os indivíduos referenciados ao centro são

estratificados com DM de alto e muito alto risco, ou seja, conforme os parâmetros os

de estratificação estabelecidos pelo CHDM, são encaminhados com a HbA1c

superior a 9% (SES/MG, 2013).

Quanto aos fármacos utilizados, 86,3% dos usuários faziam uso de medicações

orais e 55,7% eram tratados com insulinas (Tabela 2).

47

Tabela 2 – Características dos usuários do CHDM da Região de Saúde de

Viçosa na primeira consulta em relação às variáveis: idade, tempo de diabetes,

características bioquímicas e tratamento


5.2 Acompanhamento interdisciplinar no CHDM da Região de Saúde de Viçosa

Em relação ao tempo de acompanhamento interdisciplinar (Tabela 3), considerando

o número preconizado de consultas, os atendimentos nutricionais e principalmente

os psicológicos, ficaram aquém do esperado (3 a 4 consultas/ano). O número de

atendimentos do serviço social obteve uma média aceitável, já que o esperado é de

VARIÁVEIS N(%) n=95

MÉDIA ± DP

TABAGISMO

ETILISMO

16(15)

2(2,1)

SEDENTARISMO 66(69,5) 30,6 ± 5,7

IMC

Baixo peso (<18,5) 1(0,9)

Peso adequado (18,5 – 24,9) 8(8,4)

Sobrepeso (25 – 29,9) 37(39)

Obesidade (>30) 49(51,6)

COLESTEROL TOTAL 201,2 ± 59,8

HDL

LDL

45,8 ± 9,3

118 ± 41,3

TRIGLICÉRIDES

HbA1c

190,6 ± 181,5

10,9 ± 1,5

MEDICAÇÃO ORAL

Sulfoniluréias 2(2,1)

Metformina 37(38,9)

Ambas

Não uso

43(45,3)

13(13,7)

INSULINOTERAPIA

Insulinot. Basal 48(50,5)

Insulinot. basal+bolus 5(5,3)

Não uso 42(44,2)

48

1 a 2 consultas por ano, assim como os atendimentos da endocrinologia e

enfermagem que devem ocorrer de 3 a 4 vezes por ano, de acordo com protocolo

(SES/MG, 2013 NO PRELO).

Em relação aos atendimentos dos cardiologistas e nefrologista, o protocolo de

encaminhamento interno para as especialidades no CHDM estabelece a

estratificação do risco cardiovascular e renal, portanto são assistidos por esses

profissionais somente indivíduos que apresentem complicações ou fatores de riscos,

podendo explicar o menor número de consultas com essas especialidades

(SES/MG, 2013 NO PRELO).

Tabela 3 – Características do atendimento no CHDM da Região de Saúde de Viçosa em relação ao tempo de acompanhamento - em meses, e consultas -

por ano, de acordo com categoria profissional

VARIÁVEIS MÉDIA± DP MIN-MAX

TEMPO DE ACOMPANHAMENTO (meses)

Nº DE CONSULTAS (ano)

15,6 ± 9,8 4 - 43

Cardiologia 1,5 ± 1,5 0 - 7

Endocrinologia 3,3 ± 1,4 2 - 8

Enfermagem 3,2 ± 1,3 1 - 8

Nutrição 2,1 ± 1,1 1 - 6

Nefrologia 0,7 ± 1,2 0 - 6

Psicologia 1,8 ± 1,1 0 - 7

Serviço Social 1,6 ± 1,2 0 - 7

Fonte: Dados da pesquisa

Quando consideramos a avaliação de complicações de acordo com o recomendado

pelo protocolo do CHDM, no âmbito das complicações cardiológicas, 64,2% dos

usuários foram triados de acordo com a recomendação anual, embora um número

expressivo (31,6%) não tivesse registro de avaliação. As complicações renais foram

triadas anualmente em 74,7% dos usuários (Tabela 4).

49

Em relação à complicação oftalmológica, 43,2% dos usuários foram avaliados

anualmente, 36,8% realizaram avaliações com frequência inferior ao recomendado e

20% dos usuários nunca tiveram acesso à avaliação oftalmológica (Tabela 4).

Os resultados evidenciam lacunas no sistema de saúde como um todo, uma vez que

a realização dos exames laboratoriais e o agendamento de especialistas não

oferecidos pelo CHDM é uma atribuição do município de residência do usuário.

Sobre a avaliação dos pés, houve registro de pelo menos uma avaliação em 85,3%

dos usuários da amostra (Tabela 4). É importante informar que a avaliação dessa

variável foi comprometida devido às diferenças de informações nos Protocolos

Estaduais, que definem a abordagem do pé diabético conforme estratificação,

descritas abaixo:

A Linha Guia (SES/MG, 2013), assim como Pedrosa (2014), definem que os

indivíduos avaliados que não apresentem manifestações clínicas (Risco 0) deverão

ser avaliados anualmente pela APS. Já o Protocolo dos CHDM define que esses

mesmos indivíduos deverão ser avaliados anualmente pela Atenção Secundária à

Saúde (ASS) (SES/MG, 2013 NO PRELO). Ambas as literaturas determinam que

quanto maior o risco, mais frequentes se tornam os acompanhamentos, tanto na

APS quanto na ASS, podendo chegar a acompanhamentos quadrimestrais em

casos de úlceras e/ou amputações prévias (Risco 3).

A normatização dos protocolos é de extrema importância para garantia do sistema

de referência e contrarreferência. Porém, mesmo que as avaliações forem realizadas

em outro ponto de atenção, seria importante que essas estivessem também

registradas no prontuário do CHDM da Região de Saúde de Viçosa. A comunicação

seria facilitada com a inserção do prontuário eletrônico em rede.

Ainda no que diz respeito à avaliação das complicações pela equipe interdisciplinar,

os resultados apontam deficiências, uma vez que é uma atribuição dos profissionais

do CHDM manter contato constante com toda rede de atenção no intuito de garantir

a integralidade do cuidado.

50

Há registros de absenteísmo de usuários nas consultas, principalmente das

especialidades não médicas. Uma hipótese para isso seria o agendamento com

retorno em dias diferentes, a distância de alguns municípios e a desvalorização das

demais classes profissionais pelos usuários, evidenciando que estes ainda têm uma

visão médico centrada, herança do modelo biomédico.

Entretanto, é imprescindível que a equipe sensibilize esses indivíduos sobre a

importância do acompanhamento interdisciplinar e seus consequentes benefícios,

além de buscar organizar a agenda a fim de ajustar os atendimentos às

necessidades dos usuários. A busca ativa e reagendamento dos usuários faltosos

são procedimentos que podem qualificar o cuidado.

Tabela 4 – Características do atendimento no CHDM da Região de Saúde de

Viçosa, em relação à avaliação de complicações no período de 2011 a 2015

VARIÁVEIS N (%) n=95

AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES CARDIOLÓGICAS

Conforme recomendado

Abaixo do recomendado

Sem avaliação

61(64,2)

4(4,2)

30(31,6)

AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES DOS PÉS

Avaliado*

Sem avaliação

81(85,3)

14(14,7)

AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS



Sem avaliação

41(43,2)

35(36,8)

19 (20)

AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES RENAIS



Sem avaliação

71(74,7)

3(3,2)

21(22,1)

*Consideramos pés avaliados aqueles com pelo menos um registro de avaliação no CHDM da Região de Saúde de Viçosa. Fonte: Elaborado pela autora

51

A hipertensão arterial sistêmica foi confirmada em 81% dos usuários e 92% dos

indivíduos avaliados apresentaram complicações cardíacas durante o

acompanhamento no CHDM. As complicações mais comumente encontradas nos

pés avaliados foram o pé neuropático e o pé neuroisquêmico (Tabela 5).

A alta prevalência de complicações crônicas no DM2, além dos fatores de risco

apresentados por estes usuários (demonstrada neste e em outros estudos), justifica

a importância do rastreamento destas doenças, assim como do seu controle

(SCHEFFEL et al, 2004; GOMES et al, 2006).

52

Tabela 5 – Características dos usuários assistidos no CHDM da Região de

Saúde de Viçosa, em relação às variáveis HAS e complicações no período de

2011 a 2015


Houve diferença estatisticamente significativa nas comparações (inicial e final) para

as variáveis colesterol, HDL, LDL e HbA1c. O colesterol médio final (178,3) é inferior

ao inicial (201,2). O LDL final (96,5) e HbA1c final (8,7) também apresentaram média

inferior quando comparados ao inicial (118 e 10,9, respectivamente). Já o HDL final

(49,5) apresentou média maior comparado ao inicial (45,8). Triglicérides e IMC não

VARIÁVEIS N(%)

n=95

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Sim

Não

77(81)

18(19)

COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

Sim

Não

Sem avaliação

60(63,2)

5(5,2)

30(31,5)

COMPLICAÇÕES OFTALMOLOGICAS

Sim

Não

Sem avaliação

16(16,8)

44(46,3)

36(31,5)

COMPLICAÇÕES RENAIS

Sim

Não

Sem avaliação

33(34,7)

46(48,4)

16(16,8)

COMPLICAÇÕES PÉ

Sim

Não

Sem avaliação

38(40)

43(45,2)

31(32,6)

TIPOS DE COMPLICAÇÕES PÉ

Pé neuropático

Pé neuroisquêmico

Pé diabético

Amputação

22

22

12

3

53

apresentaram diferença estatisticamente significativa quando comparados em

relação ao momento inicial e final. Também não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas em relação à insulinoterapia (Tabela 6, Gráfico 1).

O valor final da HbA1c (8,7%), apesar de se ainda manter acima da meta glicêmica

proposta, apresenta-se de 2 pontos abaixo do valor inicial (10,9%). Vale ressaltar

que esse resultado ocorreu em um período médio de 15,6 meses.

Estes resultados evidenciam os dados clínicos e bioquímicos relacionados com a

prescrição medicamentosa apresentaram um melhor resultado do que aqueles

relacionados à mudança de estilo de vida. Sugerindo que é necessária uma maior

atenção da equipe interdisciplinar, sobretudo dos profissionais não médicos,

adequações no protocolo para maior adesão dos usuários, com consequente

melhora desses parâmetros.

54

Tabela 6: Comparações inicial e final em relação às variáveis: colesterol total,

HDL, LDL e triglicérides no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período

de 2011 a 2015

VARIÁVEIS N MÉDIA DP P

COLESTEROL TOTAL

Valor inicial 74 201,2 59,8 <0,001

Valor final 74 178,3 38,9

HDL

Valor inicial 67 45,8 9,3 0,003


LDL

Valor inicial 62 118,0 41,3 <0,001


TRIGLICÉRIDES

Valor inicial 65 190,6 181,5 0,335


IMC

Valor inicial 94 30,6 5,7 0,272


HbA1c

Valor inicial 95 10,9 1,5 <0,000


Teste T pareado


55

Gráfico 1: Comparações inicial e final em relação às variáveis: colesterol total,

HDL, LDL, triglicérides, IMC e Hemoglobina glicada no CHDM da Região de

Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015 Fonte: Elaborado pela autora

Não encontramos diferença estatisticamente significativa em relação à

insulinoterapia. Por outro lado, encontramos diferença significativa para o uso de

estatinas. Todos os usuários que usaram estatina no momento inicial também

estavam usando no momento final. Dos 47 usuários que não estavam usando

estatina no momento inicial, 46,8% estavam usando no momento final (Tabela 7).

Diferença significativa também foi observada para o uso de antidiabéticos orais. Dos

27 usuários que não estavam usando Metformina no momento inicial, 81,5%

estavam usando no momento final. Dos 34 usuários que estavam usando ambos os

medicamentos no momento inicial, 50% estavam usando Metformina no momento

final (Tabela 7).

Esses resultados evidenciam um bom manejo da terapia farmacológica no CHDM.

As diretrizes apontam as estatinas como apropriadas para indivíduos diabéticos,

com melhora significativa dos eventos cardiovasculares (HPS et al, 2013;

COLHOUN et al, 2004). A Metformina é a droga de primeira escolha para o

56

tratamento do DM2 no diagnóstico por ser uma droga segura (estando no mercado

há mais de 50 anos), de baixo custo e disponível na rede pública. Dados recentes

evidenciam que, além de não aumentar o peso dos indivíduos, ela pode trazer

benefícios cardiovasculares (INZUCCHI et al, 2015).

Tabela 7: Comparação inicial e final do tratamento com insulinoterapia, uso de

medicação oral e estatinas no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no

período de 2011 a 2015

VARIÁVEIS N(%) TOTAL P

INSULINOT. INICIAL

Basal

Basal+ Bolus

INSULINOT. FINAL

Basal

38(84,4)

2(50)

Basal + Bolus

7(15,6)

2(50)

45

4

0,180

TOTAL 40 9 49

MEDICAÇÃO ORAL INICIAL

Sulfoniluréias

MEDICAÇÃO ORAL FINAL

Metformina

1(50)

Ambos

1(50)

2

0,037

Metformina 22(81,5) 5(18,5) 27

Ambos 17(50) 17(50) 34

TOTAL 40 23 63

USO DE ESTATINAS INICIAL

Sim

USO DE ESTATINAS FINAL

Sim Não <0,001

48(100) 0(0,0) 48

Não 22 (46,8) 25(53,2) 47

TOTAL 70 25 95


A redução da HbA1c no tipo de insulinoterapia foi a mesma no grupo basal e

basal+bolus, p=0,755. Aqueles usuários que usaram Metformina apresentaram uma

redução média da HbA1c menor que aqueles que usaram Metformina e

Sulfoniluréias. Esta diferença foi estatisticamente significativa, p=0,028, conforme

Tabela 8.

57

Esse resultado sugere que a indicação do bolus foi adequada às necessidades dos

usuários, assim como a apropriada indicação da Sulfoniluréia, pois os usuários ainda

apresentavam reserva pancreática.

Tanto a Metformina quanto as Sulfoniluréias estão disponíveis na rede básica dos

municípios de Minas Gerais (SES/MG, 2013), portanto, poderiam ter sido indicadas

pelo médico generalista da APS, evitando assim o agravamento da patologia e a

necessidade de encaminhamento à ASS.

Estudos indicam que usuários com baixa escolaridade e autocuidado deficitário,

muitas vezes têm dificuldades em aderir à insulinoterapia, especialmente

basal+bolus. Além disso, há também dificuldade de prescrição desse fármaco,

sobretudo na APS. Por outro lado, alguns autores têm afirmado que a introdução de

novos medicamentos orais para o tratamento do DM2 na última década conduziram

o melhor controle glicêmico e, muitas vezes, a necessidade de reduzir a terapia com

insulina (FARAH MEAH et al, 2015).

Tabela 8: Comparação da redução da HbA1c em relação ao tratamento com

insulinoterapia e medicação oral no momento final do estudo no CHDM da

Região de Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015

VARIÁVEIS N MÉDIA DP P

INSULINOT. FINAL

Redução HbA1c

n=30

Basal

Basal+bolus

27

3

4,1

3,7

2,1

1,8

0,755

MEDIC.ORAL FINAL

Redução HbA1c

n=38

Metformina

Ambos

17

21

3,5

4,8

1,7

1,7 0,028


Em relação às metas laboratoriais para o bom controle glicêmico, observamos que

44,2% dos usuários atingiram a meta glicêmica, ou seja, alcançaram um valor de

HbA1c menor ou igual ao proposto pela SBD, conforme o ciclo de vida.

58

Quando analisamos estes mesmos usuários em relação às demais metas

laboratoriais, observamos melhores resultados no lipidograma dos usuários que

atingiram a meta glicêmica, com exceção do triglicérides e IMC, que se mantiveram

elevados (Tabela 9).

Quanto à alta do CHDM, observamos que após atingir a meta, 42,9% dos pacientes

tiveram alta da especialidade endocrinologia, porém mantiveram o acompanhamento

interdisciplinar e com outros especialistas, principalmente com o cardiologista. Mais

de um terço (38,1%) mantiveram o acompanhamento endocrinológico e com os

demais membros da equipe e 19% tiveram alta do acompanhamento no CHDM

(Tabela 9).

Anteriormente quando alcançavam a meta glicêmica, os usuários DM2 recebiam alta

do serviço, sendo acompanhados somente pela APS. Recentemente, a

Coordenadoria de Hipertensão e Diabetes da SES/MG normatizou orientações em

relação à alta dos diabéticos tipo 2 nos CHDM. Assim, uma vez que os usuários são

classificados como de risco, eles deverão manter o acompanhamento nos centros,

recebendo alta somente se for possível o acompanhamento integral na APS.

Esta decisão é importante no sentido de, apesar de atingirem o controle glicêmico,

muitas vezes os usuários não atingem concomitantemente outras metas

relacionadas ao DM2 (ex: triglicérides e IMC), importantes para manutenção da

saúde. Além disso, indivíduos que apresentam autocuidado insuficiente, muitas

vezes necessitam de maior apoio de profissionais especializados para sustentação

dos níveis alcançados.

59

Tabela 9: Usuários que alcançaram meta glicêmica e demais metas

laboratoriais e usuários que receberam alta do CHDM da Região de Saúde de

Viçosa

VARIÁVEL N(%) n=95

MÉDIA ±DP

USUÁRIOS QUE ALCANÇARAM META

HbA1c

Colesterol total

HDL

LDL

Triglicérides

IMC

42(44,2)

7,1 ± 0,7

176 ± 41,8

46,5 ± 10,2

94,8 ± 45,2

168,1 ± 100,5

29,8 ± 4,8

ALTA

Alta da endocrinologia

Alta do CHDM

Mantiveram acompanham. endocrinologia

n=42

18(42,9)

8(19)

16(38,1)


60

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A equipe interdisciplinar do CHDM da Região de Saúde de Viçosa apresentou um

desempenho satisfatório na assistência dos diabéticos tipo 2, contudo, percebemos

a necessidade de intensificar ações relativas à mudança de estilo de vida ainda. São

percebidas, ainda, fragilidades no modelo de atenção à saúde, que dificultam a

verificação da proposta na prática. Melhoria dos registros dos atendimentos, de

referência e contrarreferência, bem como adequações dos protocolos e na atenção

interdisciplinar podem levar a uma qualificação do cuidado nos CHDM.

A iniciativa de criação dos CHDM representa importante avanço, não apenas por

reduzir vazios assistenciais e contribuir para organização da Rede de Atenção à

Saúde às doenças crônicas de maior prevalência no Estado, mas por ser resultado

de um trabalho técnico, fundamentado em consistente aparato teórico, incorporando

novas ferramentas de planejamento, financiamento, contratualização e gestão.

Como limitação da pesquisa apontamos a impossibilidade de comparação com um

grupo controle, no qual os usuários tivessem somente assistência médica, por

exemplo. Uma vez que a contratação de uma equipe interdisciplinar impacta em alto

custo, e os resultados do estudo evidenciaram uma melhora nos dados relacionados

à assistência médica.

61

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDUL-GHANI, MA; DEFRONZO, RA. Inhibitor of renal glucose control in type 2 Diabetes. Endocr Pract 2008; 6:782-90. ABBOT, CA; CARRINGTON, AL; ASHE, H. The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community based patient cohort. Diabet Med. 2002; 20:377-84. ALVES JR, AC. Consolidando a Rede de Atenção às Condições Crônicas: Experiência da Rede Hiperdia de Minas Gerais. Brasília-DF. 2011. Disponível em <http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/InovacaonagestaoSUSRedeHiperdia.pdf>. Acesso em: 03/03/2014. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes. 2010; 3 3(1):23- Diab Care 2012; 35 (1):11-63. ARAÚJO, R. B. et al. Avaliação do cuidado prestado a pacientes diabéticos em nível primário. Rev. Saúde Pública, v. 33, n. 1, p. 24-32, 1999. http://www.scielo.br/pdf/rsp/v33n1/0020.pdf ASSUNÇÃO, MCF; SANTOS, IS; COSTA, JSD. Avaliação do processo da atenção médica: adequação do tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública. 2002 Jan-Fev; 18(1):205-11.

BASTOS, MG; KIRSZTAJN, GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Artigo de Revisão, 27/01/2011. Disponível em: < http://www.sbn.org.br/podcast/artigo2.pdf BATISTA, M. C. R. et al. Avaliação dos resultados da atenção multiprofissional sobre o controle glicêmico, perfil lipídico e estado nutricional de diabéticos atendidos em nível primário. Rev. Nutr., Campinas, v. 18, n. 2, p. 219-228, 2005. BELFORT, R; OLIVEIRA, JEP. Mortalidade por Diabetes Mellitus e Outras Causas no Município do Rio de Janeiro - Diferenças por Sexo e Idade. Arq Bras Endocrinol Metab. vol.45, no.5, Outubro 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n5/ 6862.pdf>. Acesso em: 21/02/2013 BUSE, JB; GINSBERG, HN; BAKRIS, GL et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with Diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diab Care 2007; 30 (1): 162-72. CAZARINI, RP et al. Adesão a um grupo educativo de pessoas portadoras de Diabetes mellitus: porcentagem e causas. Medicina, Ribeirão Preto: 35: 142-150,

http://www.sbn.org.br/podcast/artigo2.pdf

62

abr./jun.2002. Disponível em: <http://i-bras.net/ Arquivoscientificos/Analisesclinicas/9.pdf>. Acesso em: 18/03/2013 COLHOUN, HM; BETTERIDGE, DJ; DURRINGTON, PN; HITMAN, GA; NEIL, HA; LIVINGSTONE, SJ; et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2004; 364(9435):685-96. DELAMATER, AM. Improving patient adherence. Clin 2.Diabetes. 2006 Apr; 24(2):71-7. DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL (DCCT). The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression a of long-term complications of insulin dependent Diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986; 1993. FARAH MEAH, DO; et al. Insulin Tactics in Type 2 Diabetes. Med Clin N Am 99, 2015. 157–186 FIOCRUZ. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Núcleo de Pesquisa em Métodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença. ENSPTEC – Tecnologias em Saúde para Qualidade de Vida. Relatório final do projeto Carga Global de Doença do Estado de Minas Gerais, 2005. Junho de 2011. FRANCISCHI, R. P. P. et al. Obesidade: atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Revista de Nutrição, Campinas, v. 13, n. 1, p. 17-28, jan./abr. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v13n1/7919.pdf>. Acesso em: 9 set. 2014. GOLDENBERG, P; SCHENKMAN, S; FRANCO, LJ. Prevalência de Diabetes mellitus: diferença de gênero e igualdade entre os sexos. Revista Brasileira de Epidemiologia. Vol. 6, Nº 1, 2003. Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v6n1/04.pdf>. Acesso em: 18/03/2014. GOMES, MB et al. Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2. Arq Bras Endocrinol Metab.vol 50 nº 1 Fevereiro 2006. GOMES, MB; GIANELLA. D; FARIA. M; TAMBASCIA. M, et al. Prevalence of the Type 2 diabetic patients within the targets of care guidelines in daily practice: a multicenter study in Brazil. Rev Diabetic Stud. 2006;3:73-8. GRILLO, MFF; GORINI, MIPC. Caracterização de pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2. Revista Brasileira de Enfermagem, v.60, n.1, Brasília jan./fev. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672007000 100009&script=sci_arttext>. Acesso em: 14/02/2014. GROFF, DP et al. Adesão ao tratamento dos usuários diabéticos tipo II usuários da estratégia saúde da família situada no bairro Metropol de Criciúma, SC. Arquivos

63

Catarinenses de Medicina. Vol. 40, nº. 3, de 2011. Disponível em: <www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/878.pdf>. Acesso em: 18/02/2014. GUYTON, AC; HALL, JE. Insulina, Glucagon e Diabetes Mellitus. In: Elsevier, editor. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro; 2006. p. 961-77. HPS2-THRIVE, Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo controlled trial in 25673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial, design, pre specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. European Heart Journal. 2013; 34:1279-91. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. [Internet]. Brussels: IDF; 2013. Acesso em 15/06/2015. Disponível em://www.idf.org/Diabetesatlas INZUCCHI, SE et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia, 2015. 58:429–442 MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, 2007b. MENDES, E. V. Revisão bibliográfica sobre redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2007a. MENDES, E.V. A atenção primária no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. MENDES, E.V. A reengenharia do sistema de serviços de saúde no nível local: a gestão da atenção à saúde. In: MENDES, E.V. (Organizador) – A organização da saúde no nível local. São Paulo, Ed. HUCITEC, 1998. MENDES, E.V. (Organizador). Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo, Ed. Hucitec, 3ª ed., 1995. MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2ª ed 2011.549 p.: il. MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. 512 p.: il. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes, 2012. Resolução SES/MG 2606/2010. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Atenção à saúde do adulto: hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus e doença renal crônica. Belo Horizonte: SAS/MG, 2013; 200p.

64

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da, 2012. Resolução SES/MG 26/06/2010. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes. Resolução SES Nº 2970 de 19/10/2011. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da, 2012. Resolução SES Nº 4187 de 18/02/2014. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes. Programa Hiperdia Minas. Estratificação de Risco – 2012. Disponível em: <http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/hiperdia-mineiro-1/Estratificacao % 20de%20risco.pdf>. Acesso em: 28/10/2014 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de políticas de saúde. Departamento de ações programáticas estratégicas. Plano de reorganização a atenção a hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus. Manual hipertensão arterial e Diabetes mellitus. Brasília: Editora MS, 2002. Disponível em: < www.scielo.br/pdf/rsp/v35n5/6590.pdf >. Acesso em: 03/03/2014. MINGRONE, G et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26; 366(17): 1577-85. MONTENEGRO JR, RM. Insulinoterapia no Diabetes do tipo 2. In: BANDEIRA, F; MACEDO, G; CALDAS, G; GRIZ, L; FARIA, M. Endocrinologia – diagnóstico & tratamento. 2ª ed. São Paulo, 2003. MONTENEGRO JR, RM; SILVEIRA, MMC; NOBRE, IP; SILVA, CAB. A assistência multidisciplinar e o manejo efetivo do Diabetes mellitus: desafios atuais. RBPS 2004; 17 (4): 200-205. OLIVEIRA, JEP; VENCIO, S (org). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014-2015/Sociedade Brasileira de Diabetes. – São Paulo: AC Farmacêutica, 2015.

OLIVEIRA JEP, MONTEIRO JBR, ARAUJO CGS. Diabetes mellitus tipo 2: terapêutica clinica pratica. Rio de Janeiro: Med Line, 2003. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Definição, diagnóstico e classificação da Diabetes mellitus e suas complicações. Part 1: diagnóstico e classificação da Diabetes mellitus. Geneva OMS:1999. PACE, A. E. et al. O conhecimento sobre diabetes mellitus no processo de autocuidado. Rev Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 5, set./out. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n5/pt_v14n5a14.pdf>. Acesso em: 11 dez. 2014. PEDROSA, HC; VILAR, L; BOULTON, AJM. Neuropatia e pé diabético. 1ed. – São Paulo: AC Farmacêutica. 2014.

65

PLAVNIK, FL, et al. Decisão Terapêutica e metas – Capítulo 4 in: VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Revista Brasileira de Hipertensão, São Paulo, v.17, n.1, 2010. QUEIROZ, PC; AGUIAR, DC; PINHEIRO, R P; MORAES, CC; ITALO; PIMENTEL RS; FERRAZ, TMBL.Prevalência das complicações micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em usuários com Diabetes mellitus e síndrome metabólica. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jul-ago; 9(4):254-8 SALLES, GF; BLOCH, KV; CARDOSO, CRL. Mortality and predictors of mortality in a cohort of brazilian type 2 diabetic patients. Diabetes Care, volume 27, number 6, june 2004. SCHEFFEL, RS et al. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e seus fatores de risco em pacientes com diabetes mellito do tipo 2 em atendimento ambulatorial. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(3): 263-7. SCHAUER, PR et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012. Apr 26; 366(17):1567-76 TEIXEIRA, CRS. A atenção em Diabetes Mellitus no serviço de medicina preventiva - SEMPRE: um estudo de caso. [Tese de Doutorado]. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, 2003. 183 p. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 10.1056/NEJMoa1001282. Publicado online em 14 de março de 2010. The International Expert Committee International expert committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7):1327-34. TORRES, H. C et al. Avaliação estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em Diabetes. Rev. Saúde Pública, 43 (2): 291-8, 2009. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 Diabetes. Lancet 352: 837-853; 1998. VIANA, LV; LEITÃO, CB; KRAMER,CK, et al. Poor glycaemic control in Brazilian patients with type 2 diabetes attending the public healthcare system: a cross-sectional study BMJ Open 2015;3:e003336. WAGNER, E. H. – Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998. WAGNER, E. H. – Population-based management of Diabetes care. Patient Education and Counseling, 26: 225-230, 1995. WAGNER, E. H. et al. – Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q., 74: 511-544, 1996.

66

WAUGH N, SCOTLAND G, MCNAMEE P, GILLETT M, BRENNAN A, GOYDER E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess 2007;11(17). WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. The world health report 2000: health systems, improving. p.824-40.performance. Geneva, World Health Organization, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Diabetes. Fact sheet N°312. Media centre, August, 2011. Acessado em 29 de novembro de 2013, em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.htm

67

ANEXOS

Anexo A

69

Anexo B

71

Anexos C

73

Anexo D

77

APÊNDICES

Apêndice A

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DADOS SÓCIOECONÔMICOS

Nome: ____________________________________________________________________ Prontuário:___________ Gênero: ( )F ( )M Município: ___________________________ Idade:______ Tempo de DM2:___________ Ocupação: ( )aposentado ( )pensionista ( ) outra:________________ Raça: ( ) branca ( )negra ( )parda Estado civil: ( ) casado/união estável ( )solteiro ( )divorciado ( )viúvo Renda: ( )sem renda ( ) <1 salário ( ) 1 salário ( ) 1/2 a 3 salários ( ) > 4 salários Escolaridade: ( )analfabeto ( )1ª a 4ª série ( )5ª a 8ª série ( )ensino médio ( )superior

DADOS CLÍNICOS

1ª consulta ____/_____/_____ Atividade física: ( )não ( )sim: ( )caminhada: _____ x/sem ( )aeróbico: _____ x/sem ( )musculação:_____ x/sem Tabagista: ( )não ( )sim: _____ cigarros/dia Etilista: ( )não ( )sim: ______ x/semana Peso:_______ g Altura:_______ cm I MC:______ Circunf. abdominal: _______ cm Glicemia capilar:________ Pressão Arterial:_____x______ Glicemia em jejum:______ HbA1c: _______ Colesterol Total: ______ HDL:________ LDL:_______ Trigl.:________ Tratamento Medicamentoso: Sulfaniluréias: ( ) Glibenclamida ( )Gliclazida ( )Glimepirida ( )Glipizida ( ) Clorpropamida. Nº comp.:__________ Biguanidas: ( ) Metformina Nº comp.:________ Tiazolenedionas: ( )Rosiglitazona ( )Pioglitazona Nº comp.:______ Inibid. alfa-glicosidase : ( )Acarbose Nº comp.:______ Glitinidas: ( )Repaglinida ( )Nateglinida Nº comp.:________ Uso de Estatinas: ( )Sinvastatina ( )Atorvastatina ( )Lovastatina ( )Pravastatina ( )Rosuvastatina Nº comp.:_____ Insulinoterapia: Aplicação: ( )póprio paciente ( )familiar ( )outro: _______________________ ( ) Esquema Basal: ( )NPH:_____UI _____ x dia ( )Glargina_____UI ( )Detemir_____UI ( )Esquema intensivo: ( )Regular: _____UI _____ x dia ( )Ultra rápida: ( )NPH:_____UI _____ x dia Atendimentos: ( ) endócrino ( ) enfermagem ( )s.social ( ) psicologia ( )nefro ( ) cardio ( ) nutri ( )fisio ( )farm Complicações ( ) oftalmológica:__________________ ( ) renal: ___________________( )cardiovasculares:___________________ ( ) pé diabético: __________________________________________________________________________________ Plano de cuidados ( )sim ( )não

2ª consulta ____/_____/_____ Atividade física: ( )não ( )sim: ( )caminhada: _____ x/sem ( )aeróbico: _____ x/sem ( )musculação:_____ x/sem Tabagista: ( )não ( )sim: _____ cigarros/dia Etilista: ( )não ( )sim: ______ x/semana Peso:_______ g Altura:_______ cm I MC:______ Circunf. abdominal: _______ cm Glicemia capilar:________ Pressão Arterial:_____x______ Glicemia em jejum:______ HbA1c: _______ Colesterol Total: _______ HDL:________ LDL:_______ Trigl.:________ Tratamento Medicamentoso: Sulfaniluréias: ( ) Glibenclamida ( )Gliclazida ( )Glimepirida ( )Glipizida ( ) Clorpropamida. Nº comp.:__________ Biguanidas: ( ) Metformina Nº comp.:________ Tiazolenedionas: ( )Rosiglitazona ( )Pioglitazona Nº comp.:______ Inibid. alfa-glicosidase : ( )Acarbose Nº comp.:______ Glitinidas: ( )Repaglinida ( )Nateglinida Nº comp.:________ Uso de Estatinas: ( )Sinvastatina ( )Atorvastatina ( )Lovastatina ( )Pravastatina ( )Rosuvastatina Nº comp.:_____ Insulinoterapia: Aplicação: ( )póprio paciente ( )familiar ( )outro: _______________________ ( ) Esquema Basal: ( )NPH:_____UI _____ x dia ( )Glargina_____UI ( )Detemir_____UI ( )Esquema intensivo: ( )Regular: _____UI _____ x dia ( )Ultra rápida: ( )NPH:_____UI _____ x dia Atendimentos: ( ) endócrino ( ) enfermagem ( )s.social ( ) psicologia ( )nefro ( ) cardio ( ) nutri ( )fisio ( )farm Complicações ( ) oftalmológica:__________________ ( ) renal: ___________________( )cardiovasculares:___________________ ( ) pé diabético: __________________________________________________________________________________ Plano de cuidados ( )sim ( )não

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinvastatina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Atorvastatina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Lovastatina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pravastatina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rosuvastatina






78

3ª consulta ____/_____/_____ Atividade física: ( )não ( )sim: ( )caminhada: _____ x/sem ( )aeróbico: _____ x/sem ( )musculação:_____ x/sem Tabagista: ( )não ( )sim: _____ cigarros/dia Etilista: ( )não ( )sim: ______ x/semana Peso:_______ g Altura:_______ cm I MC:______ Circunf. abdominal: _______ cm Glicemia capilar:________ Pressão Arterial:_____x______ Glicemia em jejum:______ HbA1c: _______ Colesterol Total: _______ HDL:________ LDL:_______ Trigl.:_______ Tratamento Medicamentoso: Sulfaniluréias: ( ) Glibenclamida ( )Gliclazida ( )Glimepirida ( )Glipizida ( ) Clorpropamida. Nº comp.:__________ Biguanidas: ( ) Metformina Nº comp.:________ Tiazolenedionas: ( )Rosiglitazona ( )Pioglitazona Nº comp.:______ Inibid. alfa-glicosidase : ( )Acarbose Nº comp.:______ Glitinidas: ( )Repaglinida ( )Nateglinida Nº comp.:________ Uso de Estatinas: ( )Sinvastatina ( )Atorvastatina ( )Lovastatina ( )Pravastatina ( )Rosuvastatina Nº comp.:_____ Insulinoterapia: Aplicação: ( )póprio paciente ( )familiar ( )outro: _______________________ ( ) Esquema Basal: ( )NPH:_____UI _____ x dia ( )Glargina_____UI ( ) Detemir_____UI ( )Esquema intensivo: ( )Regular: _____UI _____ x dia ( )Ultra rápida: ( )NPH:_____UI _____ x dia Atendimentos: ( ) endócrino ( ) enfermagem ( )s.social ( ) psicologia ( )nefro ( ) cardio ( ) nutri ( )fisio ( )farm Complicações ( ) oftalmológica:__________________ ( ) renal: ___________________( )cardiovasculares:___________________ ( ) pé diabético: __________________________________________________________________________________ Plano de cuidados ( )sim ( )não

4ª consulta ____/_____/_____ Atividade física: ( )não ( )sim: ( )caminhada: _____ x/sem ( )aeróbico: _____ x/sem ( )musculação:_____ x/sem Tabagista: ( )não ( )sim: _____ cigarros/dia Etilista: ( )não ( )sim: ______ x/semana Peso:_______ g Altura:_______ cm I MC:______ Circunf. abdominal: _______ cm Glicemia capilar:________ Pressão Arterial:_____x______ Glicemia em jejum:______ HbA1c: _______ Colesterol Total: ______ HDL:________ LDL:_______ Trigl.:________ Tratamento Medicamentoso: Sulfaniluréias: ( ) Glibenclamida ( )Gliclazida ( )Glimepirida ( )Glipizida ( )Clorpropamida. Nº comp.:__________ Biguanidas: ( ) Metformina Nº comp.:________ Tiazolenedionas: ( )Rosiglitazona ( )Pioglitazona Nº comp.:______ Inibid. alfa-glicosidase : ( )Acarbose Nº comp.:______ Glitinidas: ( )Repaglinida ( )Nateglinida Nº comp.:________ Uso de Estatinas: ( )Sinvastatina ( )Atorvastatina ( )Lovastatina ( )Pravastatina ( )Rosuvastatina Nº comp.:_____ Insulinoterapia: Aplicação: ( )póprio paciente ( )familiar ( )outro: _______________________ ( ) Esquema Basal: ( )NPH:_____UI _____ x dia ( )Glargina_____UI ( ) Detemir_____UI ( )Esquema intensivo: ( )Regular_____UI _____ x dia ( )Ultra rápida: ( )NPH:_____UI _____ x dia Atendimentos: ( ) endócrino ( ) enfermagem ( )s.social ( ) psicologia ( )nefro ( ) cardio ( ) nutri ( )fisio ( )farm Complicações ( ) oftalmológica:__________________ ( ) renal: ___________________( )cardiovasculares:___________________ ( ) pé diabético: __________________________________________________________________________________ Plano de cuidados ( )sim ( )não

Observações:











79

Apêndice B

Autorização:

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Eu Marcela Quaresma Soares, responsável pela pesquisa Diabetes tipo 2: Avaliação da

intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa,

estou fazendo um convite para você participar como voluntário deste estudo.

Esta pesquisa pretende determinar as características de atendimento clínico oferecido aos

pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) assistidos pelo Centro Hiperdia Minas da Região

de Saúde de Viçosa (CHDM), compreendendo o controle glicêmico, a presença de fatores de

risco cardiovascular e frequência de complicações crônicas relacionadas ao DM2 utilizando as

diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes do (SBD), e a frequência com que os objetivos

do tratamento recomendado foram atendidos, a fim de avaliar a qualidade da assistência

prestada a estes usuários.

Acredito que ela seja importante porque a partir dessas informações será possível verificar se

a proposta do CHDM, tal como planejada se verifica na prática e identificar suas fragilidades e

potencialidades, possibilitando o aprimoramento dessa iniciativa. Com isso, espera-se não

apenas contribuir para a melhoria do CHDM estudado, como para os demais Centros em

implantação no Estado.

Para sua realização será feito o seguinte: Serão coletados os dados clínicos (idade, peso,

altura, escolaridade, tempo de diagnóstico de DM2, hábito de fumar e presença de outras

doenças) e exames laboratoriais (hemoglobina glicada, glicemia em jejum, colesterol)

registrados em prontuário no momento em que você foi admitido no CHDM. Após o primeiro

atendimento da equipe de profissionais e participação em grupos educativos, os mesmos

dados serão comparados no primeiro retorno e após mais retornos na unidade.

Sua participação constará de voluntário. A pesquisa não oferecerá risco, uma vez que a

privacidade dos participantes será preservada.

Os benefícios que esperamos como estudo são contribuir para a melhoria do CHDM estudado,

como para os demais Centros em implantação no Estado.

Durante todo o período da pesquisa você tem o direito de tirar qualquer dúvida ou pedir

qualquer outro esclarecimento, bastando para isso entrar em contato, a pesquisadora ou com o

Conselho de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa Santa Casa.

80

Eu,_________________________________________________________________________________,

após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e ter tido a oportunidade de conversar com o

pesquisador responsável, para esclarecer todas as minhas dúvidas, acredito estar suficientemente

informado, ficando claro para mim que minha participação é voluntária e que posso retirar este

consentimento a qualquer momento sem penalidades ou perda de qualquer benefício. Estou ciente

também dos objetivos da pesquisa, dos procedimentos aos quais serei submetido, dos possíveis danos ou

riscos deles provenientes e da garantia de confidencialidade e esclarecimentos sempre que desejar.

Diante do exposto expresso minha concordância de espontânea vontade em participar deste estudo.

Assinatura do voluntário ou de seu representante legal

Assinatura de uma testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste voluntário

(ou de seu representante legal) para a participação neste estudo.

Assinatura do responsável pela obtenção do TCLE

Dados da pesquisadora:

Nome: Marcela Quaresma Soares

Endereço: Rua da Mantiqueira, 85/201 – João Brás – Viçosa/MG

Telefone: (31) 9147 8797 Endereço eletrônico: [email protected]

Dados do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa Santa Casa:

Localização: Rua Domingos Vieira, 590 – Santa Efigênia. CEP 30.150-240 - Belo Horizonte/MG

Telefone: (31) 3238-8933

E-mail: [email protected]

Coordenador: Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva

instituto de ensino e pesquisa iep - santacasabh.org.br quaresma... · drc doença renal crônica...

Documents