PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A

ASSISTÊNCIA A SAÚDE

“TOLERÂNCIA ZERO”

Enf Monalisa BarbosaNCIH/HBD/SES/DF

27/5/2009www.paulomargotto.com.br

Abordagem IRAS no contexto da segurança Comparação tradicional de taxas externa e

interna Qualidade em saúde Concepção da “tolerância zero” Tendências:

Segurança Bundle

Prevenção PAV ISC Cateter Sepse

How Hazardous Is Health Care?(Leape)

1

10

100

1,000

10,000

100,000

1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

Number of encounters for each fatality

Tota

l liv

es lo

st p

er y

ear

REGULATEDDANGEROUS(>1/1000)

ULTRA-SAFE(<1/100K)

HealthCare

Mountain Climbing

Bungee Jumping

Driving

Chemical Manufacturing

Chartered Flights

Scheduled Airlines

European Railroads

Nuclear Power

Mudança de PARDIGMA Segurança do paciente é um

problema grave. Habitualmente não é uma falha

individual Falha no sistema

...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos......

Quantificação das IHs nos EUA 2002

Aproximadamente 1,7 milhões de infecções com 98000 mortes

5 infecções por 100 admissões(1 em cada 20)

9 IH por 1000 pacientes-dia 2 Infecções por 100 procedimentos

cirúrgicos

Klevens et al. in press

Panorama da Saúde no Brasil

Aumento dos custos ( tecnologia, honorários, exames e procedimentos);

Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação sistemática da

qualidade; Ambiente de alta concorrência, caracterizado

por custos progressivos, cuja eficácia é questionada;

Panorama Atual Excede a tragédia do WTC em 14 vezes ou 1 tragédia de WTC a cada 25 dias. 7.000 mortes por ano decorrentes dos

erros de medicações. A incidência de efeitos adversos por

medicamentos varia entre 2-7%. Aproximadamente 56% dos erros ocorrem

durante a prescrição Gastos de 2 bilhões de dólares/ ano. A perda anual de recursos por erros

evitáveis está entre 17 e 29 bilhões de dólares

• Crit Care Clin 21 (2005) 1-9. Pronovost.• Contemporary Crit Care 1 (2003) 1-8. Berenholtz.

O que diz o Institute of Medicine

A segurança do paciente é um problema grave.

Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde

Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo

Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados

Se o resultado é ruim é porque meu sistema tambem é ruim

A solução não está em alta tecnologia

Primórdios da qualidade em saúde Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda

incisão no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado”

O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence

Nightingale “Medidas de higiene, ventilação,

dieta”

QUALIDADE EM SAÚDE

“ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )

QUALIDADE ASSISTENCIALUM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO

Habilidade

Atitude

Conhecimento

WHO

World Health Organization“First, do no harm... ”Attributed to Hippocrates circa 470-360 B.C.WORLDALLIANCE FORPATIENT SAFETYFORWARD PROGRAMME

World Health Organization20 Avenue AppiaCH- 1211, Geneva 27SwitzerlandTel. +41 (0)22 791 40 24Fax +41 (0)22 791 13 88Email: patientsafety@who.int

Porque usar qualidade? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

CICLO PDCACICLO PDCA

ACTComo melhorar daPróxima vez

PLANO que fazerComo fazer

CHECKAs tarefas estão de acordo com o plano?

DOFazer o que esta planejado

LLevar as ações p/ melhorar

a qualidade dos processos

Monitorar e medir o

s processo

s

Definir os objetivos

E os processo

Implementar os processos

“TOLERÂNCIA ZERO” Política criminal ... Punição para

mínimos delitos independente da culpabilidade individual ou condições atenuantes

Assédio sexual Dirigir alcoolizado Uso indequado da internet no

trabalho

Nº de prisões X crimes em NY1984 a 2000

Rudolf Giuliani

Teoria das Janelas Quebradas

The 5 Million Lives Campaign

Devemos aplicar Tolerância Zero para as Infecões hospitalares?

http://www.mcn.ilstu.edu/downloads/aebp/Bierbaum_ZeroTolerance.pdf

Dra Marisa Santos

Surgical Care Improvement Project (SCIP)US National Voluntary Initiative

of Federal Government in partnership with national organizations

National GoalTo reduce preventable surgical

morbidity and mortality by 25% by2010

Iniciativas Nacionais

“Bundle”Pacote de medidas

O que é? Grupo de intervenções relacionadas a um

processo de doença que, quando executadas em conjunto, resultam em um resultado melhor do que individualmente.

Melhores práticas. (Medicina baseada em evidências)

“Bundle” Seleção das Medidas; Monitorar o resultado prévio; Monitorar a adesão; Monitorar o resultado das medidas; Reajuste constante; Envolvimento do staff; Recursos da Tecnologia da informação;

“Bundles” Infecção da corrente sanguinea

associada a cateter Pneumonia associada a

Ventilação Mecânica Infecção de Sítio Cirúrgico Sepse ITU

Times de Resposta Rápida

ERA PÓS ANTIBIÓTICO??? Resistência bacteriana - um dos maiores desafiosao Controle de Infecções em Serviços de Saúde; “...a emergência da resistência microbiana é osinal mais evidente que nós não temos levado a sérioa ameaça das doenças infecciosas” (OMS, relatóriode 2000) Resistência às drogas - como este problema estáminando a possibilidade de se tratar muitas doençasinfecciosas (OMS, Relatório de 2000); Utilização criteriosa dos antimicrobianos - nossodesafio e nossa meta (OMS, 2000)

QUAL A SITUAÇÃO ATUAL?

Surto de PAC !!

Prescritores de Antibióticos Compulsivos

X

PAC Definição

Meio ambiente e controle de resistência Papel???

ERV

. superfície + até 58 dias,tecido >1 semana Noskin et al Am J Infect Control 2000,28,311-3Bonilla et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1996,17,770-2

.surtos associados a termómetro,ECG,máquina de diálise . UTI – quartos ptes com ERV(+):60% superfícies(+) . Leitos,bancadas,mesa de cabeceiraBoyce. J Hosp Infect 2007,65:50-54 . Mesmo clone pt e ambiente; . Diminuição ambiente associada a diminuição colonização e

infecção

RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA: ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO

Saber utilizarATB

Prevenir atransmissão

PrevenirInfecção

DiagnósticoTratamentoefetivos

PatógenoMicrorganismo resistente

Resistênciamicrobiana

Uso de antimicrobia

nos

Infecção

Microrganismo susceptível

12 passos para prevenir a resistência microbiana: adultos hospitalizados

12 Bloquear transmissão

11 Isolar o patógeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer não a vanco 8 Não tratar colonização 7 Não tratar contaminação

6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4. Praticar o controle de

antimicrobianos 3.Identificar o patógeno

2. Retirar procedimentos invasivos 1. Imunização

Prevenir a transmissãoUso sábio de antibióticos

Diagnóstico e tratamento efetivosPrevenir infecção

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

“Bundle”Cateter

Componentes: Barreira estéril máxima: capote,

gorro, máscara, luvas, campos amplos

Uso de clorexidina para preparo do campo

Preferir subclávia para > 5 dias de punção

Avaliar necessidade de manutenção diária

Considerar na implantação Educação padronizada Empowerment da enfermeira

beira-leito kit da punção

Prevenção de Infecção Relacionada a Cateter Vascular

Recomendação para Inserção de Cateter Central e PICC(Categoria IA) Barreira Estéril Máxima:

•Avental estéril de mangas longas• Luvas estéreis • Campo estéril longo• Máscara • Gorro

“Bundle”Pneumonia associada a VM Cabeceira 30-45o Prevenção TVP Prevenção úlcera gástrica Despertar diário Protocolo de cuidados orais( Clorexidine )

CDC Guidelines: Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia

Prevention or modulation of oropharyngeal colonization

Develop and implement a comprehensive oral hygiene program (that might include use of an antiseptic agent) for patients in acute-care settings or residents in long-term--care facilities who are at risk for health-care--associated pneumonia (II).

Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and HICPAG

Prevenção da aspiração Higiene oral diária com anti-séptico Aspiração sub-glótica Reposicionar o tubo (D, E, Frente)

Prevenção da aspiração Inserir o cateter até resistência Tracionar 1cm Aspirar por 10s Não instilar solução salina

Raymond SJ AJCC,1995

Infecção de Sítio Cirúrgico Antibioticoprofilaxia 30-60’ Não remoção pêlos (ou

tricotomia<2h) Controle da glicemia Normotermia para cirurgias

colon

CClippersAAntibioticsTTemperatureSSugar

Hair Removal: If hair must be removed from the surgical site, clippers are the best option. Never use a razor.

Prophylactic Antibiotic: Antibiotics consistent with national guidelines should be administered within 1 hour of incision time and discontinued within 24 hours, in most cases.

Normothermia: Colorectal surgery patients should be normothermic (96.8-100.4°F) within the first hour of surgery.

Glucose Control: Cardiac surgery patients should have controlled 6 a.m. serum glucose (≤200 mg/dl) on postoperative Day 1 and Day 2.

CATS Decrease CATS Decrease Surgical Site InfectionSurgical Site Infection

www.medqic.org www.hsag.com

Será que funciona?

Não sei ...

Se a Vida é curta ou longa demais para nós ... Mas sei que nada do que vivemos Tem sentido Se não tocarmos o coração das pessoas

Cora Coralina

OBRIGADA!!!!

QUALIDADE EM SAÚDE

“ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )

Panorama da Saúde no Brasil Aumento dos custos ( tecnologia,

honorários, exames e procedimentos

Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação

sistemática da qualidade

Avaliação da Qualidade em Saúde Estrutura – Recursos físicos, humanos,

materiais, mão de obra qualificada

Processo – Atividades profissionais

Resultado – Produto final- satisfação mudanças no estado de

saúde

“Donabedian”

O que diz o Institute of Medicine

A segurança do paciente é um problema grave;

Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde;

Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo;

Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados;

Se o resultado é ruim é porque meu sistema também é ruim;

A solução não está em alta tecnologia ;

Qualidade em saúde

Visa assegurar ao paciente que toda a organização estará voltada para maximizar os cuidados e beneficios e diminuir os riscos inerentes à ação médico-terapêutica

Quinto neto & Gastal

Porque usar qualidade? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

Primórdios da qualidade em saúde

Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda incisão no

corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado”

O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence Nightingale “Medidas de higiene, ventilação, dieta”

Ferramentas da Qualidade

Técnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor soluções para problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho

Ferramentas da Qualidade Ciclo PDCA

“5s”

Diagrama de causa e efeito, etc

CICLO PDCA

ACTComo melhorar daPróxima vez

PLANO que fazerComo fazer

CHECKAs tarefas estão de acordo com o plano?

DOFazer o que esta planejado

LLevar as ações p/ melhorar

a qualidade dos processos

Monitorar

e medir o

s proces

sos

Definir os objetivos

E os processo

Implementar os processos

Diagrama de causa e efeito4P ou 6M (Ishikawa)

Atraso entre cirurgias

PolíticasPessoal

Processo Planta

Atraso equipeFalta circulanteAtraso técnico RX

Falta equipamentoFalta roupaManutenção deficiente

Atraso elevadoresProntuário incompFalta tricotomiaDemora p;chegarno CC

Sala ocupadaSala não preparadaGrandes distâncias

•Máquina•Matéria prima•Mão de obra

•Método•Medição

•Meio ambiente

ACREDITAÇÃO Acreditar = Confiar

“ Um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos”

Segurança

REALIDADE ATUAL DOS CIH Processo de trabalho é limitado,não atendemos a demanda;

Temos todos os recursos(evidências,diretrizes,regulamentações) mas não sabemos avaliar se e como estão incorporados na prática assistencial;

Incorporação de novas práticas que visem qualificar e quantificar as práticas de prevenção e controle de IH na área assistencial- não cabe mais postura punitiva e inspecionista!!!

CVE/SP/2006

MUDANÇAS PARADIGMAS Prioridade para infecções decorrentes da assistência -

IRAS Comparação tradicional de taxas (externa e interna); Concepção da “tolerância zero”; Gestão pela qualidade - ferramentas; Tendências no cenário:

Indicadores ; Pacotes,checklists,bundles:

VM, Cirurgia CVC SVD ,……….

...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos......

QUALIDADE E CONTROLE DE INFECÇÃO:

ABORDAGEM Controle de

infecção Gestão pela qualidade

Política institucional

Imposição legal Estratégia administrativa

Administração Cliente Participante

Envolvimento Centralizador Disseminador

Epidemiologia Centrada na exceção Centrada no habitual

Enfoque Estatística, tecnologia problema

Recursos humanos treinamento

PILARES DA PREVENÇÃO E CONTR0LE DE IH

GESTÃO DE INFORMAÇÕES;

GESTÃO DE PESSOAS;

GESTÃO DE PROCESSOS;

INDICADORES - CONCEITO Exame sistemático e independente dos fatos obtidos através

da observação,mediação, ensaio, ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação e conformidade aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados, estão de acordo com as disposições planejadas;

MARCADORES DE QUALIDADE;

NUMERADOR=evento que está sendo medido; DENOMINADOR=população sob avaliação de risco;

CONJUNTO DE INDICADORES PARA DESCREVER UM CENÁRIO

INDICADORES - ClassificaçãoEstrutura –

características dos recursos

Indicadores de estrutura

Recursos físicos, humanos, materiais, higiene ambiental,disponibilidade de EPIs,higiene de mãos e isolamentos;

Processo-avaliação de desempenho

Indicadores de processo

Procedimentos invasivos,controle de bactérias multiresistentes,higiene de mãos e aconselhamento de antimicrobianos;

Resultados- quão frequentemente

um evento acontece

Indicadores epidemiológicos

Maior volume,maior risco e maior custo utilizando metas e comparativos com outros setores;

INDICADORES-Características O resultado é uma avaliação válida quando

estreitamente relacionado com processos de assistência que possam ser mudados;

Avaliação processual motiva os profissionais a concentrar-se em ciclos de melhoria e precisa estar sempre relacionada com um resultado;

Estrutura não assegura qualidade assistencial;

A VANTAGEM DE UM SOBRE OUTRO DEPENDE DO EVENTO A SER MEDIDO;

INDICADORES - Fundamentação Evidência científica; Diretrizes/guidelines; Estudos científicos; Revisão sistemática de literatura; Combinação de fundamentação

científica com técnicas de consenso...

INDICADORES-Finalidade Diagnóstico da situação e qual sua

conformidade com relação à melhor prática esperada;

Avaliações internas subsequentes-treinamento,feedback e ajustes das metas de conformidade;

JORNADA DE MELHORIA É PARA SEMPRE....

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