oxigenoterapia domiciliar prolongada deve ser uma polÍtica universal de tratamento em dpoc?...

OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?

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Cyntia VianaCoordenadora médica do Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital de Messejana (Ce)

Hipoxemia e DPOC: Fisiopatologia ________________________________________________________________

HIPÓXIA TECIDUAL

Hipoxemia

Alteração da relação ventilação/Perfusão

Hipoxemia e DPOC

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SAD – Hospital de Messejana(2008) ________________________________________________________________

*Cerca de 34% apresentam Cor Pulmonale pelo ecocardiograma à admissão

*

Determinar o efeito da oxigenoterapia domiciliar na sobrevida de pacientes com DPOC e hipoxemia Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)

Cranston JM, Cochrane - 2009

Estudos controlados/randomizados em adultos com DPOC e hipoxemia, comparando oxigenoterapia domiciliar com grupo controle, até 2007

Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronicobstructive lung disease (NOTT 1980, Timms 1985).

Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema (MRC 1981). Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia (Gorecka 1997).

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________

Oxigenoterapia : Sobrevida

NOTT 1980 (Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease) Ann Intern Med - 01-SEP-1980- PaO2 <=55 mm Hg ou PaO2 <=59 mais um dos critérios (edema, hematócrito>= 55%, ECG com alterações sugerindo Cor Pulmonale).- 101 receberam oxigênio contínuo(17h/d)e 102 oxigênio noturno ( 12h) - 1-4l/m

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MRC 1981(Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema)- Idade média de 56a, FEV1 <1.2 L,PaO2 entre 40 -60 mm Hg . 1 ou mais episódios de falência cardiaca com edema- 42 pac. Grupo oxigênio >15hs/d(2l/m) e 45 pac. Grupo controle sem oxigênio

Oxigenoterapia : SobrevidaGorecka 1997(Effect of long-termoxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia).- 135 pac. com moderada hipoxemia( PaO2 = 56-65 mm Hg)- 13.5±4.4h de uso de oxigênio

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Oxigenoterapia : Sobrevida

CONCLUSÕES: Oxigenoterapia prolongada melhora a sobrevida em um

grupo selecionado de pacientes com DPOC e hipoxemia

grave, mas não em pacientes hipoxemia leve ou

moderada.

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Oxigenoterapia : Qualidade de vida O impacto negativo da DPOC com hipoxemia na QV é bastante importante Quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease: correlation with lung and muscle

function. Monsó E, et al. Respir Med 1998; 92:221–227 Quality of life and its predictors in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Prigatano GP, Arch Intern Med 1984; 144:1613–1619 Effects of long-term oxygen therapy on neuropsychiatric function and quality of life. Wedzicha JA. Respir Care 2000; 45:119–124 Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. McSweeny J, et al. Arch Intern Med 1982; 142:473–478

Queda da QV é multifatorial: Redução da capacidade física, alterações no sono, distúrbios emocionais, internações - uso da oxigenoterapia?

- Sistema utilizado de liberação de oxigênio

A Qualidade de vida não foi objetivo primário nos trabalhos principais (NOTT, MRC). Dificuldade de usar estudos placebo-controlado

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Oxigenoterapia : Qualidade de vidaLong-term oxygen therapy improves health-related quality of life. Eaton T - Respir Med - 01-APR-2004; 98(4): 285-93

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38 pac. do grupo 02 em concentrador no mínimo 15h/d25 pac. no grupo controle : tratamento convencional CRQ, questionário genérico- Significante melhora na QV em 2 e 6 meses no grupo que usou 02. - Progressiva piora da QV no grupo controle

-

Oxigenoterapia : Qualidade de Vida

CONCLUSÕES: A QV é um importante parâmetro para pacientes DPOC grave e sintomática

com hipoxemia

A evidência que oxigenoterapia prolongada seja benéfica na QV desses

pacientes ainda precisa ser melhor definida

Melhora cognição, aumenta a capacidade ao exercício

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Meus Documentos

Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________

Até 25% de pac. com DPOC têm hipoventilação no sono REM e dessaturação noturna a despeito de PaO2 >60 mmHg(Fletcher EC, Chest 1987)

Dessaturação noturna pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar (Levi-Valensi P, Eur Respir J.)

Tem sido sugerido que a oxigenoterapia durante o sono:- Pode prevenir a hipoxemia noturna e possivelmente o desenvolvimento de hipertensão pulmonar - Melhora a continuidade e qualidade do sono em pacientes que apresentam dessaturação (Calverley PM,Am Rev Respir Dis 1982)


- Média do VEF1 de 37,2%, Sa02 de menor que 95%. Pa02 > 60mmHg

- Aplicados CRQ e SF-36 e questionários para avaliar qualidade de sono e

função diurna

- Dessaturação noturna não foi associada com queda na QV, qualidade de

sono ou funções diurnas.

Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and

impact on quality of life and sleep. C A Lewis1, Thorax 2009

-76 Pacientes com hipoxemia leve a moderada durante o dia, dessaturação importante noturna.- Conclusões: Não houve diferença na mortalidadeOxigenoterapia noturna não retardou a necessidade do uso de oxigênio contínuoNão houve diferença significativa em parâmetros hemodinâmicos (02 anos)

38pac. PaO2 > 60 mmHg durante o dia- Objetivos: Mortalidade, parâmetros fisiológicos (VEF1 ,CVF, PAP ) – acompanhados por 36m - Conclusões: Não houve diferença de mortalidade ou de qualquer dos parâmetros fisiológicos nos dois grupos após 36m


A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with COPD and a daytime PaO2 above 60 mm Hg ,FletcherAmerican Review of Respiratory Disease 1992

A randomised trial of nocturnal oxygen therapy in COPD patients Chaouat et al, European Respiratory Journal 1999

Oxigenoterapia : sono ________________________________________________________________

Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH Cochrane - 2009

Oxigenoterapia : Sono

CONCLUSÕES:

Pacientes DPOC normoxêmicos ou com hipoxemia leve a

moderada que apresentam dessaturação noturna provavelmente

devem utilizar oxigenoterapia se apresentarem sinais e sintomas

relacionados : policitemia ,evidência de hipertensão pulmonar,

arritmias noturnas.

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Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease . Victor Kim1, Joshua O. Benditt2, Robert A. Wise3, and Amir Sharafkhaneh4. ATS 2008

Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________

AJCCM176; 343-9, 2007

• N=27 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso

• Placebo-controlado• Uso quando ativo(média de 3.5 hrs)• CRQ, SGRQ, teste de caminhada de cinco minutos em casa• Não houve resposta estatisticamente significante em nehum dos

grupos para o CRQ ou para SGRQ, houve aumento da distância caminhada para grupo oxigênio


Exertional oxygen of limited benefit in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia. - McDonald CF - Am J Respir Crit Care Med - 01-NOV-1995

• N=26 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso

• Placebo-controlado• Não houve diferença na QV entre os grupos.• Pequeno aumento na distância caminhada no TC6M, sem alterar

BORG.

Patterns of Domestic Activity and Ambulatory Oxygen Usage in COPD. Mike D.L. Morgan, MD Sally J. Singh, PhD – CHEST 2008

• 20 pac.,idade 73.4 a, FEV1= 1.0 L• Dessaturação durante o exercício• 8 semanas ( 4 semanas de cilindro de oxigênio e 4semanas de placebo)• Diario de AVD, monitor de atividade física, CRQ, SF36 foram mensuradas antes e após cada intervenção• Não houve diferenças entre os grupos para QV ou AVD


CONCLUSÃO: Oxigenoterapia durante exercício ou AVD domiciliar

mesmo para pacientes que dessaturam, mas que não têm

critérios para oxigenoterapia prolongada, não retardou o

tempo de usar oxigenoterapia prolongada

Aumenta a capacidade ao exercício e talvez a QV

Long-term Oxygen Treatment in Chronic ObstructivePulmonary Disease: Recommendations for Future Research

An NHLBI Workshop Report Amer Journal Critical Care Med 2006; 174

Suplementação de oxigênio durante o exercício (alta prioridade)

Suplementação de oxigênio contínua em pacientes com hipoxemia

moderada (alta prioridade)

Suplementação de oxigênio durante dessaturação noturna isolada

(alta prioridade)

Detalhar e individualizar prescrições de oxigenoterapia contínua

(alta prioridade)

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Oxigenoterapia : Por que não usar?Supplementary oxygen in healthy subjects and those with COPD increases oxidative stress and airway inflammation . G E Carpagnano,Thorax 2004- Suplementar oxigênio por curto período ( 1 hora) pode aumentar o estresse oxidativo por produzir hiperóxia em pacientes com DPOC sem hipoxemia grave.

Effect of oxygen on breath markers of oxidative stress. M. Phillips et al, Eur Respir J 2003

- Marcadores inflamatórios de estresse oxidativo foram aumentados em concentrado exalado de sujeitos não hipoxêmicos que repiraram oxigênio a 28% por 30m.

Predictors of Mortality in Patients with Emphysema andSevere Airflow Obstruction. Fernando J. Martinez, NETT Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 2006

- A mortalidade foi associada com: Maior idade(>70a); suplementação de oxigênio; baixa hemoglobina, aumento do volume residual; baixa DLCO%; menor performance no teste de esforço cardiopulmonar; BODE .

Oxigenoterapia – Indicações

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC

Paciente estável

Tratamento farmacológico otimizado

Gasometria realizada em laboratório confiável

Coleta com paciente respirando ar ambiente por 20

minutos

2 gasometrias demonstrando hipoxemia

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Conhecer bem o seu paciente, suas necessidades e suas opiniões para determinar o equipamento adequado

Menor fluxo para manter PaO2 > 60 mmHg e SaO2 > 90%

Ajustar fluxo em repouso, durante exercícios e sono

Avaliação inicial com coleta de gasometria arterial

Monitorização com oximetria de pulso Reavaliar:

- Checar no período de três meses, quando a terapêutica for iniciada no hospital ou com paciente instável

- Revisar prescrição periodicamente (a cada seis meses).

________________________________________________________________ Como prescrever oxigênio?


Aumento de 01L/min acima do fluxo basal

Simulação das atividades da vida diária

Teste de caminhada de seis minutos

________________________________________________________________ AJUSTE DURANTE EXERCÍCIOS AJUSTE DURANTE SONO

Aumento de 01L/min acima do fluxo basal

Oximetria noturna

Pacientes em

oxigenoterapia :

Aumentar 1 a 2 l/min

Pacientes sem

oxigenoterapia :

PaO2 < 70 mmHg – 3 l/min

PaO2 > 70 mmHg – Não

AJUSTE DURANTE VIAGENS AÉREAS


MODOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO DOMICILIAR ________________________________________________________________

Oxigênio líquidoConcentrador de oxigênio

Vantagens Baixo custoBoa disponibilidadeFácil de usar

DesvantagensFluxos disponíveis limitadosPesadoPouca portabilidadeRequer manutenção regular

DesvantagensAlto custoRequer manutenção

frequenteRisco de queimaduras

térmicasDesperdício de oxigênio não

utilizado devido a escape de pressão

Disponibilidade limitada

Vantagens Fornece fluxo moderadoLeveExcelente portabilidadeFácil recarregamento

DesvantagensMuito pesadoRecarregamento difícil e

frequenteDeve ser seguro para prevenir

acidentes

Vantagens Fornece o maior fluxoCusto moderadoAmpla disponibilidadeBaixa manutençãoPequenos cilindros disponíveis para viagem

Cilindro de gás comprimido

portátil

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Long-term Oxygen Therapy at Home*Compliance With Medical Prescription and EffectiveUse of Therapy Jean-Louis Pepin et cols, Chest 1996;109;1144-1150

Fatores associados com uso efetivo:

Prescrição médica com orientação para uso por mais de 15h/d

Educação dos pacientes por profissionais de saúde

Cessação do tabagismo

Uso em todas as situações domésticas

Ausência de efeitos adversos• 930 pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar• Duração média 14,5h de uso diário de oxigênio• 45% dos pacientes utilizavam oxigênio por mais de 15h/d

OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?

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Oxigênio suplementar é um tratamento para hipoxemia (pode melhorar a dispnéia, mas não é indicação formal) Ter um claro objetivo terapêutico ao prescrever:– Melhorar a sobrevida– Aliviar dispnéia associada com hipoxemia– Melhorar QV?

Prescrição de oxigênio:– Avaliar a necessidade individual do paciente– Escolher a melhor forma de dispensar o oxigênio

A necessidade de oxigênio pode alterar com o tempo

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC ________________________________________________________________

oxigenoterapia domiciliar prolongada deve ser uma polÍtica universal de tratamento em dpoc?...

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