os benefÍcios do exercÍcio fÍsico nos diabÉticos do tipo 2
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES
ASSOCIADAS DE ENSINO – FAE
MICHEL FABRI SILVA DE OLIVEIRA
RAFAEL DRAMIS CALIXTO
OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS
DIABÉTICOS DO TIPO 2
SÃO JOÃO DA BOA VISTA – SP
2008
16
MICHEL FABRI SILVA DE OLIVEIRA
RAFAEL DRAMIS CALIXTO
OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS
DIABÉTICOS DO TIPO 2
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE, de São João da Boa Vista, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Educação Física.Orientador: Prof. Ms. Sebastião Álvaro GaldinoCo-orientadora: Prof. Dra. Eunice Cristina da Silva Costa
SÃO JOÃO DA BOA VISTA – SP
17
2008
DEDICATÓRIA
Michel Fabri Silva de Oliveira
Às pessoas que tanto amo: Mary Ellen dos Santos, minha esposa, Isac Michel Silva
Santos de Oliveira, meu filho, Yasmin Vitória Silva†, minha filha, Wilma Pinto da Silva,
minha querida mãe, Marileide da Silva Ferreira dos Santos, minha sogra, a todos os meus
familiares, Rafael Dramis Calixto, meu amigo de classe, foram fundamentais para a realização
de mais esta etapa de minha vida.
Rafael Dramis Calixto
Às pessoas de grande importância em minha vida: Luís Cláudio Calixto, meu pai,
Romilda Dramis Calixto, minha mãe, e minha avó Nair Calixto, fundamentais para minha
formação e realização de um sonho.
18
AGRADECIMENTOS
Michel Fabri Silva de Oliveira
Quando começamos um grande projeto, como escrever um Trabalho de Conclusão de
Curso (TCC), muitas pessoas precisam estar envolvidas para torná-lo um sucesso. Este TCC
exigiu o envolvimento de várias pessoas e estou certo de que negligenciarei algumas que
merecem minha gratidão ao trazer este TCC para publicação. Primeiramente, gostaria de
agradecer a meu irmão e condiscípulo de classe Rafael Dramis Calixto por seus esforços,
abnegação incomensurável de outros afazeres e, contudo, de ser afoito juntamente comigo na
fabricação deste TCC, respectivamente. Também gostaria de agradecer a Professora e
Doutora Eunice Cristina da Silva Costa que deu sua parcela para a produção deste TCC e por
fomentar-me a gostar de estudar Fisiologia Humana.
Outra professora que merece meus agradecimentos é a Professora Mestre Denise
Cereja que sempre me atendeu nas minhas indagações e orientações. Ao professor Mestre
Sebastião Álvaro Galdino pela sua persistência com os alunos em aprenderem. Aos docentes
da FAE que participaram diretamente e/ou indiretamente na produção do TCC: Prof. Ms.
Adão Carlos Bertoncini; Prof. Ms. Aldarí Wagner de Souza; Prof.(a) Ms. Anita Belotto Leme
Nagib; Prof. Esp. Augusto Daniel da Costa Neto; Prof.(a) Ms. Elizabeth Pilli; Prof. (a) Dou.
Erika Passos Baciuk; Prof. Ms. Fabiano Pinheiro Peres; Prof. Ms. Guilherme Marson
Junqueira; Prof.(a) Ms. Josvânia Panetto; Prof. Ms. Luís Cláudio Paolinetti Bossi; Prof. Ms.
Maurício José Cividini Matthiesen; Prof. Esp. Paulo Renor Rosa Junior; Porf.(a) Ms. Rita de
Cássia Bonci de Oliveira; Prof.(a) Ms. Rosa Helena Carvalho Serrano; Prof. Ms. Sérgio
Eduardo Nassar; Prof.(a) Ms. Sílvia Maria Rodrigues Teixeira Valota. As bibliotecárias,
Eloisa Helena Fernandes; Jamilie Akemy Inokoshi e Sheyla Aparecida Peres Bielsa, pela
paciência e compreensão de livros emprestados. Outra pessoa que merece meus
agradecimentos é a Coordenadora do laboratório de Anatomia Daniela Cristina Alexandre
Simon Ciacco pela tranqüilidade em me ajudar nos estudos de Anatomia.
Agradeço ao Professor-assitente Doutor Marcos Tambascia do Departamento de
Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP em persuadir-me na
fabricação deste TCC.
19
Agradeço ao Professor e Doutor Márcio C. Mancini do Grupo de Doenças
Metabólicas da Divisão de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP, que forneceu-nos gentilmente informações prestimosas via e-
mail sobre o capítulo 4 (O papel da adiposopatia visceral na etiologia do diabete tipo 2) que
foram fundamentais, para a produção deste TCC.
Outro importante agradecimento é para a Professora e Doutora Ana Dâmaso da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – EPM, pela
sugestão de permuta do título do capítulo 4 e pelos elogios que nos ajudaram a elaborar um
acurado TCC.
A minha família, em especial minha mãe Wilma Pinto da Silva pela sua insistência
rudimentar nos estudos básicos e na iniciativa da graduação de Educação Física e por ter me
dado o caminho da vida.
Aos meus condiscípulos de classe que continuamente me passam o conhecimento de
ser, acima de tudo, professor de Educação Física.
Não poderia jamais esquecer-me de agradecer à minha esposa, Mary Ellen dos
Santos e à minha prole Isac Michel Silva de Oliveira dos Santos, que são a luz da minha vida,
acompanhando-me sempre nos momentos de desafios e conquistas.
Ao meu todo poderoso “DEUS” por sempre me atender nas minhas necessidades da
vida.
Rafael Dramis Calixto
Quando partimos em busca de um sonho, muita gente tem seu envolvimento para que
se concretize. Este TCC exigiu o envolvimento de várias pessoas e estou certo de que
negligenciarei algumas que merecem minha gratidão ao trazer este TCC para publicação.
Primeiramente quero agradecer ao meu irmão Michel Fabri Silva de Oliveira por sua
dedicação e por ser um exemplo de garra, audácia, enfim um exemplo de vida. Veio para
mostrar que não existe limite para o conhecimento, basta apenas querer, jamais me esquecerei
de tudo que aprendi com ele.
Também gostaria de agradecer a Amanda Oliveira, que mesmo em pouco tempo,
despertou em mim a alegria de viver. Ao meu grande irmão Ivan Mathias, é bom saber que
posso contar com você. Alguns nomes que merecem destaque: Daniel Laporta, Aniele Dias
(irmã), Tábata Gaza (Grande amiga) Rafaela Gazato (grande garota), Rafael Rios, Rogério
Rios, Junior Rios, Ariana Freitas, Cândida Freitas, Thaís Delgado, Cleusa Garcia, Jorge
20
Garcia, Mary, Daya, Jane, Felipe Mendes Ferreira, Iracema, Flávia Dramis Pimenta,
Giovanna Garcia, Paulo Roberto Grossi e família, Yeda Dramis Pimenta, Greenfill Oliveira,
Thales, Daniel Radaelli, Daniela Radaelli, Débora Dramis Soares e Lívia, Vicente, Nélia
(minha madrinha), José Augusto, Antônio, Rosita, Mathias, Regina, Ivone, Reinaldo, Liara
(minha segunda mãe), Nanayra (minha irmã), Maria Ferreira, Marcelo, Fabiano, Michele,
Éder, Fabiano e Felippe pela oportunidade de dar início na profissão, Ana Michelle, meus
grandes professores (Graminha, Lucila e Elias) que muito contribuíram para minha formação
em Ribeirão Preto, a todos meus amigos do colégio Itamarati, ao professor e amigo Luís
Claudio Bossi, a professora mestre Denise Cereja por despertar em mim o encantamento por
fisiologia, a professora doutora Eunice pelo apoio e contribuição para o nosso trabalho. Ao
professor Mestre Sebastião Álvaro Galdino pela sua persistência com os alunos em
aprenderem. Também aos professores e funcionários da FAE que participaram diretamente
e/ou indiretamente.
À minha família, em especial meus pais Luís Claudio Calixto e Romilda Dramis
Calixto, pela insistência em meus estudos, grandes responsáveis pela minha educação. Aos
meus irmãos Luís Claudio Dramis Calixto e Renan, pela amizade e apoio nos momentos que
precisei. À minha grande incentivadora, uma guerreira, doutora na vida, minha avó Nair
Calixto, sou fruto de seu carinho e amor.
Principalmente a Deus, por corresponder as minhas orações e mostrar-me o caminho
do bem.
21
EPÍGRAFE
Quando o humano aprender que a vida é feita de desafios constantes, talvez não seja
somente o crítico em que nada contribui. Talvez com essa pequena evolução, ele se torne um
ser humano e obtenha suas primeiras conquistas, sem importa-se com o sucesso dos outros.
Michel Fabri Silva de Oliveira
"É bem melhor arriscar coisas grandiosas, alcançar triunfo e glória, mesmo
expondo-se a derrota, do que formar coluna com pobres de espírito, que nem gozam muito e
nem sofrem muito, porque vivem nessa penumbra cinzenta que não conhece vitória nem
derrota".
Rafael Dramis Calixto
22
RESUMO
O Diabete tipo 2 é um grupo heterogêneo de doenças metabólicas caracterizado por
hiperglicemia. Na forma mais comum da doença, o tipo 2, as etiologias ainda não estão
estabelecidas. Há um componente genético, ainda mal definido, e a obesidade visceral, o
sedentarismo e a senescência desencadeiam ou aceleram o aparecimento da doença. Portanto,
foram analisados os efeitos da prática de exercícios físicos regulares sobre a glicemia
sangüínea; posologia; pressão arterial e a circunferência abdominal em diabéticos do tipo 2, e,
cotejados sem a prática. Foram utilizados na pesquisa 21 sujeitos com diabete tipo 2, dos
quais 15 de Mogi Guaçu e 6 de São João da Boa Vista, que realizaram treinamento aeróbio
(caminhada) e treinamento resistido, duas vezes por semana com duração de 50 minutos no
período matutino. Todos do sexo feminino. A média de idade é de 73 anos. O instrumento
utilizado foram os prontuários que continham os dados dos alunos diabéticos do tipo 2. Foi
observado, nos resultados, que houve uma importante descensão da glicemia de jejum
(95,8mg/dL), mas, provavelmente, pelo aumento da posologia dos medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina exógena, e não totalmente pelo treinamento físico.
Obtiveram reduções na pressão arterial (126 mm Hg) pela mesma analogia da glicemia.
Porém, na circunferência abdominal não houve melhoras, mas sim, manutenção desse
dimensional abdominal (99cm) que, segundos os autores citados neste trabalho, foi o principal
fator na regressão clinica dos diabéticos do tipo 2. Ademais, observou-se que a freqüência
semanal de prática de exercício físico era incipiente comparado com a literatura para
diabéticos do tipo 2 desta faixa etária, portanto, este fato reforça a regressão do tratamento do
DM2 por parte de medidas não-farmacológicas. Contudo, os resultados corroboram que na
circunferência abdominal atenuou em parte os benefícios do exercício físico e com isso
contribuiu para o aumento da posologia para o controle da glicemia sangüínea e outras
complicações do diabete tipo 2.
Palavras-Chave: Diabete tipo 2, Circunferência Abdominal, Glicemia, Exercício Físico,
Posologia.
23
ABSTRACT
The Diabetes type 2 is a heterogeneous group of metabolic diseases characterized by
hyperglycemia. In the most common form of the disease, the type 2, the etiologies are not
established yet. There is a genetic component, which is still badly definite, and the visceral
obesity, the sedentary lifestyle and the senescence that unchain or speed up the appearance of
the disease. Therefore, the effect of the practice of regular exercises on the glycemy had been
analyzed; dosage; arterial pressure and the abdominal circumference in diabetic people with
type 2, and, compared without the practicing. 21 people with diabetes type 2 had been used in
the research of which 15 are from Mogi Guaçu and 6 from São João da Boa Vista, who had
accomplished aerobic training (walking) and resisted training, twice a week, during 50
minutes in the morning. All of them were female. The people’s average age was 73 old. The
instruments used were the notes that contained the data of the diabetic’s students with type 2.
It was observed in the results that it had an important decrease of the glycemy of people that
had beer fasting (95, 8mg/dl), but, probably because of the increase of the dosage of oral
hypoglycemic drugs and insulin exogenous, and not just because of the exercises. They had
gotten a reduction in arterial pressure (126 mm Hg) by the same analogy of glycemy. In spite
of that, abdominal circumference had no improvement, but the maintenance of this
dimensional abdominal (99cm) which was, according to the authors quoted in this work, the
main factor in the clinical return of the diabetics with type 2. Besides , it was also observed
that the week frequency of the practice of the exercises was incipient being compared to the
literature focused on diabetic people with type 2 of this age group, therefore, this fact
reinforce the regression of the treatment of the DM2 by part of measures in the non-
pharmacological ones. However, the results corroborate that abdominal circumference has
attenuated part of the benefits of the physical exercises and with that contributed for the
increasing of the dosage for the control of blood glycemy and other complications of the
diabetes type 2.
Key Word: Diabetes type 2, Abdominal circumference, Glycemy, Physical exercises,
Dosage.
24
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Evolução de diabete no mundo (2000-2030)........................................................21
Figura 2: Comparação de diminuição de risco de 53% por meio de mudanças no estilo
de vida, comparando com uma diminuição de apenas 31% em pacientes que tratam com
metformina..............................................................................................................................23
Figura 3: Perda da primeira fase e retardamento da segunda fase de secreção de
insulina.....................................................................................................................................26
Figura 4: defeitos metabólicos básicos do DM2...................................................................27
Figura 5: Causas e conseqüências da resistência à insulina................................................31
Figura 6: Esquema de ativação da enzima lipase hormônio sensível.................................33
Figura 7: Obesidade e distribuição de gordura....................................................................35
Figura 8: Conseqüências da perda da primeira fase de secreção de insulina...................36
Figura 9: Circulação Porta.....................................................................................................37
Figura 10: O AGL aciona PCK, que fosforila o IRS-1 em serina (P) e altera a
transmissão do sinal de insulina............................................................................................38
Figura 11: Tecido Adiposo Visceral e os adipócitos como órgãos secretores....................40
Figura 12: Adiponectina e as respostas fisiológicas nos tecidos..........................................43
Figura 13: Esquema proposto para explicar as conseqüências da diminuição da
adiponectina no soro sangüíneo por questões ambientais e/ou genéticas, facilitando o
aparecimento de morbidades.................................................................................................44
Figura 14: Representação esquemática da ação da visfatina no adipócito........................46
Figura 15: Esquema resumido das vias metabólica e mitogênica dependentes da
sinalização de insulina............................................................................................................55
Figura 16: Esquema representativo do transporte de glicose pelo GLUT-4, estimulado
pela insulina.............................................................................................................................57
Figura 17: Mostra um esquema simplificado das etapas de sinalização intracelular desde
a ligação da insulina ao seu receptor (IR) até ativação das vesículas de GLUT-4 para a
membrana celular e túbulos T...............................................................................................58
25
Figura 18: Melhora na sensibilidade à insulina e o aumento na concentração de GLUT-4
no sarcolema após treinamento físico....................................................................................60
Figura 19: Esquema representativo do transporte de glicose (GLUT4), estimulado pela
contração muscular que ativa a enzima AMP-quinase pelo aumento da relação
AMP/ATP no miócito muscular.............................................................................................62
Figura 20: Estimulação de sinalizadores que parecem estar envolvidos no transporte de
glicose estimulada pela contração muscular sistemática.....................................................63
Figura 21: Efeito da epinefrina e da norepinefrina sobre a secreção de insulina de
glucagon pelas ilhas pancreáticas durante o exercício........................................................65
Figura 22: Efeito do aumento da atividade do sistema nervoso toracolombar sobre a
mobilização de ácidos graxos livres e de glicose, e também, secreção de glucagon..........66
Figura 23: Formação e degradação do óxido nítrico (NO).................................................69
Figura 24: Insulina induz produção de NO e vasodilatação...............................................71
Figura 25: Efeitos da resistência à insulina na parede vascular que causa disfunção
endotelial..................................................................................................................................73
Figura 26: Representação da formação e ação citotóxica do peroxinitrito no endotélio..77
Figura 27: Produção de superóxido pela cadeia mitocondrial de transporte de elétrons e
as adaptações provocadas pelo treinamento físico...............................................................79
Figura 28: Esquema ilustrativo da síntese, liberação e ação do NO e o papel da NOS na
sua produção............................................................................................................................80
Figura 29: Esquema das principais causas de hipoglicemia durante o exercício..............87
26
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Alterações na glicemias..................................................................................94
GRÁFICO 2: Alterações da pressão arterial........................................................................98
GRÁFICO 3: Normalização da circunferência abdominal.................................................99
27
ÍNDICE DE TABELA
TABELA 1: Os fatores de riscos para DM2.........................................................................24
TABELA 2: Novos critérios para circunferência de cintura em adultos (cm)..................29
TABELA 3: Demonstração dos caracteres dos subtipos de células de gordura...............32
TABELA 4: Hormônios que aumentam a glicose durante o exercício..............................49
TABELA 5: Objetivos no tratamento do diabete tipo 2......................................................90
TABELA 6: Posologia utilizada pelos pacientes de São João da Boa Vista, antes e após
período de treinamento físico.................................................................................................96
TABELA 7: Posologia utilizada pelos pacientes de Mogi Guaçu, antes e após período de
treinamento físico....................................................................................................................97
TABELA 8: Representação dos valores em média da pesquisa.......................................101
28
SUMÁRIO
Resumo.......................................................................................................................................8
Abstract......................................................................................................................................9
Índice de Figuras.....................................................................................................................10
Índice de Gráficos...................................................................................................................12
Índice de Tabelas.....................................................................................................................13
Sumário....................................................................................................................................14
Introdução................................................................................................................................16
1. Definição do diabete tipo 2................................................................................................18
1.1 Diabete tipo 1................................................................................................................18
1.2 Diabete tipo 2................................................................................................................18
1.3 Diabete gestacional.......................................................................................................20
2. Aspectos epidemiológicos do diabete tipo 2......................................................................21
3. Fisiopatologia do diabete tipo 2 ........................................................................................26
4. O papel da adiposopatia visceral na etiologia do diabete tipo 2....................................29
5. Sistemas energéticos e produção de ATP..........................................................................47
5.1 Produção Anaeróbia de ATP......................................................................................47
5.2 Sistema Aeróbio (fonte de energia pelo oxigênio).....................................................50
5.3 Efeito agudo do exercício físico...................................................................................50
5.4 Efeito crônico do exercício físico.................................................................................51
6. O exercício físico e a estimulação de vias metabólicas independentes de insulina em
diabéticos do tipo 2..................................................................................................................54
6.1 Exercício físico, estresse oxidativo e disfunção endotelial pós – prandial associada
a DM2...........................................................................................................................68
7. O exercício aeróbio e o diabete tipo 2.............................................................................82
7.1 Exercício resistido e o diabete tipo 2......................................................................82
8. Prescrição de exercício físico para diabéticos do tipo 2...................................................85
9. O papel do professor de Educação Física na educação e cuidados gerais...............89
10. Objetivo geral....................................................................................................................92
29
10. 1 Objetivos específicos.................................................................................................92
11. Participantes......................................................................................................................93
11.1 Material.......................................................................................................................93
11.2 Procedimentos............................................................................................................93
12. Discusão dos resultados....................................................................................................94
12.1 Glicemia......................................................................................................................94
12.2 Posologia.....................................................................................................................95
12.3 Pressão arterial...........................................................................................................98
12.4 Circunferência abdominal.........................................................................................99
13. Considerações finais........................................................................................................102
14. Referências......................................................................................................................103
15. Anexos .............................................................................................................................109
30
INTRODUÇÃO
O Diabete Melito Tipo 2 é causado pela combinação de anormalidades genéticas
(polimorfismo) e não genéticas que resultam em resistência à insulina e falha na ação desse
polipeptídio.
“Os fatores não genéticos incluem o envelhecimento, grande ingestão calórica,
obesidade, adiposidade visceral, estilo de vida sedentário e baixo peso ao nascer.
Compreende, aproximadamente, 90% dos casos da síndrome diabete” (SAAD, 2007, p. 699).
Neste presente trabalho, foi relacionado, especificamente, os fatores deletérios no
indivíduo diabético do tipo 2 e as ações profiláticas da prática de exercício físico no mesmo,
e, alguns capítulos do Trabalho de Conclusão de Curso enfatizou os mecanismos moleculares
da interação do diabete tipo 2 e exercício. Essas ações incluem: controle da glicemia;
diminuição ou ausência de utilização de medicamentos, controle da pressão arterial e
diminuição do dimensional da circunferência abdominal.
As questões propostas nos estudos deste Trabalho de Conclusão de Curso ficaram
restritas aos prontuários das diabéticas do tipo 2 localizados na cidade de São João da Boa
Vista e Mogi Guaçu.
A comunidade científica corrobora que a crescente incidência de mais de 80% de
diabete tipo 2 é inerente à alta prevalência da obesidade na população, e as situações que
adicionam para o surgimento destas morbidades é a hipocinetose, principalmente aquela
realizada no final de semana e em plano secundário, estilo de vida moderno de estresse, o
consumo amiúde de dietas hipercalóricas (sobre tudo de gorduras saturadas) e genética
(COLBERG, 2003).
O exercício físico é uma terapia coadjuvante reconhecida tanto pelos médicos com
formação específica quanto para os fisiologistas do exercício.
É de suma importância que o professor de Educação Física conheça o processo
fisiopatológico da intolerância à glicose e a Diabetes, e não ficar preso simplesmente no
limitado resultado final da enfermidade, pois esse conhecimento científico contribui para
formular uma abordagem prudente para prescrições de exercícios físicos na fase Pré-diabete e
na Diabete. A prescrição deve ser individualizada, acompanhada por uma equipe
31
multidisciplinar e baseada nos resultados de exames clínicos, físicos, laboratoriais e
nutricionais. Assim, tanto o treinamento aeróbio como o de força (musculação) parecem ser
importantes no tratamento e prevenção de complicações do diabetes tipo 1 e 2.
Mesmo reconhecido que exercícios físicos regulares têm impactos positivos no
diabete, principalmente pela diminuição ponderal e maior sensibilidade à insulina, ainda são
incipientes as orientações para pessoas pré-dispostas a adquirir a diabete tipo 2.
Adiposopatia abdominal é o fator de risco mais influente para o surgimento da
Diabete Melito Tipo 2, e, as principais alterações que acarretam são: no metabolismo
glicídico, alterações humorais, hiperexpressão e demasiada secreção de citocinas
inflamatórias e o transbordamento espontâneo de ácidos graxos livres que medeiam a
resistência à insulina, caracterizando um aspecto importante na etiologia deste subtipo de
diabetes. Assim, a primazia dos riscos dos depósitos de gorduras elevadas é, na área visceral,
independentemente de outras áreas anatômicas, que reflete em exacerbadas taxas de lipólise e
elevada produção e liberação de citoquinas no sistema vascular, concomitante ao risco de
hiperinsulinemia compensatória e de intolerância à glicose e, por final, o diabete tipo 2.
Interessantemente para a equipe multiprofissional são as complicações
assintomáticas presentes na fase Pré-diabete ou intolerância à glicose, a qual resulta em fortes
lastros da hiperglicemia e lipemia pós-prandiais à doença cardiovascular, retinopatia e lesões
nos rins. De fato, são decisivas as vicissitudes dos indivíduos pré-diabéticos e/ou diabéticos
no seu estilo de vida e, concomitante à prática assídua de exercícios físicos na melhora da
função endotelial e na resistência insulínica, possivelmente evitando ou postergando futuros
problemas cardiovasculares.
Dados epidemiológicos revelam que os casos novos de diabete, 29% têm retinopatia
e 30% a 50% complicação macrovascular (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006).
Impreterivelmente necessário que o profissional de Educação Física seja
contextualizado cientificamente para a prescrição de exercícios físicos incólumes para o
diabético.
32
1. DEFINIÇÃO DO DIABETES MELLITUS
1.1 DIABETE TIPO 1
O diabete tipo 1 foi denominado antigamente como um Diabete que ocorre em
jovens, correspondendo entre 5 a 10% dos casos de diabete (MCARDLE; KATCH I. e
KATCH L., 2008).
‘Essa forma de diabete representa uma resposta auto-imune, possivelmente em
virtude de uma única proteína que torna as células β incapazes de produzir insulina e, com
freqüência, outros hormônios pancreáticos’ (YOON J-W et al., 1999 apud MCARDLE;
KATCH I. e KATCH L., 2008, p. 447). Isso acontece pelo não reconhecimento do sistema
imunológico as células beta pancreática sendo do organismo, passando a agredi-la, resultando
em hipotrofia e morte celular (NEGRÃO e BARRETTO, 2005 apud GUEDES; JUNIOR e
ROCHA, 2008). Além da etiologia imunomediado do Diabete tipo 1 que representa cerca de
90%, tem o Diabete tipo 1 de origem desconhecida e, portanto são subclassificados como
idiopático, o qual totaliza os 10% restantes (OLIVEIRA, 2004).
Neste subtipo de Diabete (DM1) tem-se a necessidade imediata de utilização exógena
de insulina para manter a glicemia em níveis almejados (GUEDES; JUNIOR e ROCHA,
2008).
1.2 DIABETE TIPO 2
O Diabete tipo 2 (DM2) é descrito por sua resistência à insulina ou relativa
deficiência (ACSM, 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Todavia certos
diabéticos podem ter a necessidade de insulina exógena ou medicação via oral que possa
estimular a produção pancreática de insulina (POWERS e HOWLEY, 2000 apud GUEDES;
JUNIOR e ROCHA, 2008).
O DM2 tem uma tendência de acontecer após os 40 anos de idade, contudo, acontece
uma acentuação no aumento do número de crianças com esta enfermidade, em alguns casos
precede os 10 anos de idade (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008).
33
Essa nova e alarmante tendência de saúde, assinala que o diabete tipo 2 pode
representar uma doença pediátrica para Gower et al. (1998 apud MCARDLE; KATCH I. e
KATCH L., 2008). Os médicos levam em consideração a obesidade infantil e sua taxa cada
vez mais elevada, especificamente em americanos nativos, afro-americanos e hispânicos
(crianças de ascendência mexicana, particularmente). Como fator preponderante no número
progressivo de diabete tipo 2 em crianças.
Atualmente o DM2 é a causa de 85 a 90% dos casos mundiais (GOMES, 2005). Os
elevados níveis de glicose no sangue no diabete tipo 2 podem ser resultantes dos seguintes
fatores:
1. Produção de insulina não suficiente gerada pelo pâncreas, como forma de controle do
açúcar no sangue (relativa deficiência a insulina);
2. Efeitos diminutos no tecido periférico, preponderante no musculoesquelético;
3. Ou combinação do primeiro com o segundo fator (MCARDLE; KATCH I. e KATCH
L., 2008).
Não se trata de uma doença exclusiva, mas sim de um conjunto de alterações no
metabolismo, sendo marcado pela elevação da glicemia pós-prandial e jejum pela ação
especificamente da gliconeogênese hepática (formação endógena de glicose), resultante da
diminuição secretória de insulina e sua ação (resistência à insulina) ou de ambas (MARTINS
e BALSAMO, 2005). Para Milech e Peixoto (2004) as manifestações clínicas decorrentes de
insulinopenia ou déficit na ação da insulina são:
Presença de glicose na urina (glicosúria);
Micção freqüente (poliúria);
Sede excessiva (polidipsia);
Fome extrema (polifagia);
Fadiga aumentada (astenia);
Irritabilidade;
Visão embotada;
Dormências ou formigamentos nas extremidades (mãos, pés);
Feridas ou úlceras de cicatrizes lentas;
Freqüência anormalmente alta de infecções;
Perda progressiva da libido.
34
Além disso, “há ainda situações intermediárias, entre o normal e o diabete.
Compreendem as glicemias alteradas apenas após a refeição ou no jejum, sendo que ambas
podem estar associadas à maior freqüência de doença cardiovascular” (ALONSO; RAMIRES
e SILVA, 2006, p. 198).
1.3 DIABETE GESTACIONAL
É definida por algum grau que resulte a intolerância à glicose, no início ou nos
primeiros sinais de Gravidez (ACSM, 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
Em mulheres que possuem diabete gestacional durante a gestação, a intolerância à
glicose piora (COMPAIGNE, 2003). “As alterações hormonais e metabólicas da gravidez
induzem resistência à insulina, podendo causar diabete ou intolerância à glicose em até 4%
das gravidezes” como explicaram Alonso; Ramires e Silva, (2006, p. 197).
Conquanto essas modificações geralmente são revertíveis após o parto (GUEDES;
JUNIOR e ROCHA, 2008), o perigo para evolução posteriormente para o diabete é de 30% a
60% ( ALONSO; RAMIRES, SILVA, 2006).
Além desses clássicos subtipos de Diabetes, existem outros e são classificados
segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA) pelo processo patogênico:
Defeitos genéticos da função da célula beta;
Defeitos genéticos na ação da insulina;
Doenças pancreáticas – pancreatites, etilismo, câncer, cirurgias;
Doenças endócrinas – tumores produtores de hormônios que inibem a ação ou
secreção da insulina: somatotrofina (GH), cortisol, catecolaminas, glucagon e
aldosterona, entre outros;
Induzidos por fármacos ou agentes químicos – vacor, pentamidina, ácido nicotínico,
glicocorticóides, hormônios tireoideanos, diazóxido, diuréticos tiazídicos, alfa-
interferon, inibidores de proteases, clozapina, bloqueadores β-adrenérgicos;
Infecções – vírus da rubéola (congênita), vírus coxsakie, citomegalovírus;
Formas raras de diabetes auto-imune;
Outras síndromes genéticas – síndromes de Turner, Down, Prader-Willi e Klinefelter,
entre outros.
35
2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO DIABETE TIPO 2
Nos últimos 50 anos, tem-se notado um acréscimo universal e expressivo da
expectativa de vida. Sendo concedido, essencialmente, por meio de uma epidemiologia
controlada de doenças infecciosas e boas condições de alimentação e higiene. Resultante
desses relatos doenças não infecciosas (crônicas), tais como o Diabete tipo 2, doenças
cardiovasculares, antes quase que sem existência, obtiveram um importante crescimento de
prevalência de grande impacto econômico e social (GOMES, 2005).
O progresso de modo incidente e prevalente tem sua atribuição ao envelhecimento da
população, assim como melhorias em tratamento da doença por meio de terapias avançadas,
mas, principalmente, ao atual estilo de vida, tendo suas principais características por falta de
prática de exercícios físicos regulares e rotina alimentar que levam ao aumento de gordura
corporal (FERREIRA, 2008).
De acordo com Gruber et al. (1998 apud CHACRA e KOMATSU, 2008, p. 289) ‘a
prevalência do DM2 vem crescendo acentuadamente na maioria dos países do mundo’. Em
números mundiais, próximo de 30 milhões de indivíduos possuíam DM2 em 1985, chegando
para 135 milhões em 1995 e 240 milhões em 2005, podendo chegar em 2030 em torno de 366
milhões, sendo que dois terços ocuparão países em desenvolvimento (FERREIRA, 2008).
Como mostra a Figura 1.
Figura 1: Evolução de Diabete no mundo (2000-2030)
36
Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08
A predominância, comparando com países em desenvolvimento, será maiores nos
países desenvolvidos, porém, uma elevação de pessoas diabéticas será maior em países em
desenvolvimento em relação aos desenvolvidos (FERREIRA, 2008).
A maior parte destes países não dispõe de um Sistema de Saúde que possa agir com
eficiência, atuando no diagnóstico precoce e no abastecimento de medicamentos e outros itens
importantes para oferecer de maneira adequada o tratamento, com isso ficará difícil à solução
em médio prazo, gerando um problema de saúde pública. Isso porque se o aumento
populacional será maior nesses países, conseqüentemente, estes países terão um maior número
de pessoas adultas diabéticas. Estima-se que 75% de todos os diabéticos do mundo, ou seja,
228 milhões habitarão nestes países. Uma comparação por faixa etária mostrou que em países
desenvolvidos, o maior número será em pessoas de 65 anos, sendo que nos demais países irá
ocorrer em indivíduos entre 45 e 64 anos de idade. Sendo assim, a doença irá atingir pessoas
jovens em sua fase de maior produção, tendo maior tempo para evolução de complicações
crônicas, tendo como resultado um custo excessivo de forma econômica e social (GOMES,
2005).
No Brasil, dados em 9 capitais mostram a prevalência de DM2, datados no final da
década de 80. Neste período, calculou-se que brasileiros em um intervalo de 30 a 69 anos de
idade, possuem DM2, o que representa, em media, 7,6% dos brasileiros entre essa faixa etária,
não havendo diferença entre os dois sexos. Taxas maiores foram encontradas em São Paulo e
Porto Alegre, indicando o papel da industrialização e urbanização na patogenia do DM2
(FERREIRA, 2008).
Em relação ao Brasil, por meio de um estudo realizado entre 1986 e 1989 foi
demonstrada uma predominância de DM2 de 7,6%, sendo que destes, 46% não tinham
conhecimento de ter a doença (GOMES, 2005). Vale ainda ressaltar que a cada 2 minutos e
18 segundos surge um novo caso de Diabete no Brasil (SBD, 2008).
Não obstante de todas as informações sobre a fisiopatologia da doença e
etiopatogenia, assim como das complicações resultantes, os cômputos de pessoas afetadas em
diferentes regiões mundiais são desprovidas das complicações assintomáticas da fase pré-
diabete, e em sua grande maioria, ficam reduzidos a um tempo pré-estabelecido de avaliação.
Em países desenvolvidos como em desenvolvimento ainda não é dada a devida importância
ao Diabete e às suas complicações, por profissionais da saúde. Tendo um número elevado de
indivíduos sem serem diagnosticados, com risco de evolução para complicações micro e
37
macrovasculares, sendo um dos principais fatores responsáveis pelo custo elevado de forma
direta e indireta da doença (GOMES, 2005).
É de extrema importância que seja reforçado o papel de forma definitiva a respeito de
melhoras no estilo de vida atual que resulta em aumento na adiposidade corporal, sendo
principalmente nociva à saúde na região visceral. Estudos diferenciados em partes do mundo
mostraram que mudanças no estilo de vida, adquirindo um estilo de vida mais saudável por
meio de dieta balanceada, buscando atingir um peso corporal adequado em parceria com
exercício físico de, no mínimo, 150 minutos por semana possuem a capacidade de diminuir
em 58% os riscos (doença cardiovascular e retinopatia) nos indivíduos pré-diabéticos
(FERREIRA, 2008). Pessoas com diminuição na tolerância à glicose, quando perdem entre
4,5 e 7 quilos, diminuem em mais de 50% o risco de desenvolver o diabete tipo 2 (SBD,
2008).
Um fator interessante foi observado por meio de um estudo realizado pelo Diabetes
Prevention Program Reserach Group, dirigido nos EUA, que através da metformina como
forma de prevenção, obteve piores resultados em comparação com a mudança no estilo de
vida (FERREIRA, 2008), como mostra a Figura 2.
Figura 2: Comparação de diminuição de risco de 53% por meio de mudanças no estilo de vida, comparando com uma diminuição de apenas 31% em pacientes que tratam com metformina.
Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08
38
A American Diabetes Association (ADA) propõe que indivíduo de 45 anos em diante
passe a ser investigado para o surgimento da Diabete Melitus tipo 2 (DM2), tendo a glicemia
de jejum como base, concordando que, por meio da presença de fatores de risco, o
rastreamento deva ocorrer mais cedo (FERREIRA, 2008). Ver Tabela 1.
FATORES DE RISCO PARA DM2
Investigar DM2 a cada 3-5 anos em indivíduos com mais de 45 anos Mais Freqüente e mais precocemente na presença de: . Excesso de peso; . Dislipidemia, principalmente na presença de HDL baixo e triglicérides elevadas; . Hipertensão arterial; . Doença cardiovascular; . Antecedente familiar de Diabetes; . Diabete Gestacional prévio, história de macrossomia e abortos de repetição.
TABELA 1: Os fatores de riscos para DM2.
Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08
Ocorrem discordâncias literárias a respeito da melhor maneira de realizar o
rastreamento do DM2, exclusivamente, quando a questão é a glicemia e sua abordagem,
sendo medida somente em jejum ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Outra forma de
rastreamento da glicemia é a hemoglobina glicada, porém, não tem sido recomendada como
forma de rastreamento pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (FERREIRA, 2008).
“O valor da glicemia pós-prandial é relevante na avaliação do controle glicêmico
fino de indivíduos diabéticos, bem como na predição de risco cardiovascular” (FERREIRA,
2008, p. 5). A hiperglicemia pós-prandial resulta de um excesso de produção de glicose e
captação diminuída da mesma. Quando a ocorre menor produção de glicose em relação a sua
captação, a glicemia se encontra normalizada. Em indivíduos intolerantes ao carboidrato e
com Diabete tipo 2 faz com que a glicemia pós-prandial fique mais elevada por um tempo
maior, deste modo a hipertrigliceridemia e hiperglicemia pós-prandial estabelecem
modificações antecipadas em pacientes que desenvolverão DM2 (GELONEZE;
LAMOUNIER e COELHO, 2006).
De acordo com Ferreira (2008, p. 1):
a maior sobrevida de indivíduos diabéticos aumenta as chances de desenvolvimento das complicações crônicas da doença que estão associadas ao tempo de exposição à hiperglicemia. Tais complicações-macroangiopatia retinopatia, nefropatia e
39
neuropatias, podem ser muito debilitantes ao indivíduo e são muito onerosas ao sistema de saúde. A doença cardiovascular é a primeira causa de mortalidade de indivíduos com DM2, a retinopatia a principal causa de cegueira adquirida, a nefropatia uma das maiores responsáveis pelo ingresso a programas de diálise e o pé diabético importante causa de amputações em membros inferiores.
O Diabete é a causa fundamental de morte por doenças nos EUA (195.000), além
disso, também é responsável por amaurose parcial ou total, insuficiência renal e amputação de
membros (MCARDLE, KATCH L. e KATCH I. 2003). De acordo com Gomes (2005, p. 114)
“em 2002 nos Estados Unidos da América, o custo atribuído ao diabete foi de 132 bilhões,
sendo 20% devido à presença de complicações crônicas”.
Portanto, conclui-se que fica evidenciada a necessidade de um diagnóstico precoce
como forma de redução de complicações crônicas, propiciando uma redução de custo
relacionados com DM2, e oferecendo melhores condições de vida para a população mundial.
40
3. FISIOPATOLOGIA DO DIABETE TIPO 2
A insulina é gerada a partir de uma molécula precursora (pró-insulina), no qual sua
clivagem libera as moléculas do peptídio-C e de insulina circulante ao longo do estímulo
secretório.
Uma modesta elevação na glicemia (acima de 75mg/dL) estimula a secreção de
insulina (NEGRÃO e BARRETO, 2005 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
De acordo com Guedes; Junior e Rocha (2008, p. 278) “esta secreção ocorre em duas
fases: a primeira ação é rápida e intensa (aguda) e a segunda, menos intensa (crônica)”.
Entretanto, no DM2 particularmente, no início da doença, ocorre a perda da primeira fase de
secreção insulínica agregada a uma segunda fase mais duradoura, o que cria uma distância
considerável entre o aumento pós-prandial da glicemia e presença de insulina em sítios
periféricos (GOMES, 2005). Para Velloso e Netto (2008, p. 7), “a primeira e mais marcante
evidência clínica da disfunção da célula beta em pacientes com predisposição para DM2 é a
perda da primeira fase de secreção de insulina”. Como mostra a Figura 3.
O dano e conseqüente eliminação da função é um fator que surge precocemente no
progresso do DM2 (VELLOSO e NETTO, 2008).
FIGURA 3: Perda da primeira fase e retardamento da segunda fase de secreção de insulina.
Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-beta-implicacoes-clinicas-e-terapeuticas/
41
Segundo Martins e Balsamo (2005, p. 105):
à resistência à insulina é a principal característica da Diabete tipo 2. Ela é definida como um estado no qual uma certa quantidade de insulina não produz a resposta biológica esperada. Essa resposta anormal pode levar a uma série enorme de anormalidades metabólicas, incluindo o diabete tipo 2, sendo considerado um defeito inicial, presente na grande maioria dos indivíduos que apresentam intolerância à glicose e, essencialmente, em todos os pacientes de diabete tipo 2 que apresentam níveis glicêmicos acima de 140mg/dL.
Para Velloso e Netto (2008, p. 8) “a hiperglicemia do DM2 resulta de dois
mecanismos básicos, a resistência periférica à ação da insulina e a deficiência da produção
deste hormônio pelas células beta do pâncreas”. Como mostra a Figura 4.
FIGURA 4: Defeitos metabólicos básicos do DM2.
Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-beta-implicacoes-clinicas-e-terapeuticas/
42
Neste processo, a obesidade, particularmente a abdominal, é de grande importância
para maior produção de ácidos graxos livres (GOMES, 2005). O tecido adiposo produz
citoquinas e ácidos graxos, que interferem na secreção e ação insulínica; outro fator é que
com o peso excessivo, as células beta do pâncreas tornam-se menos sensíveis às elevações das
concentrações de glicose plasmática, e acontece, também, uma diminuição no número de
receptores de insulina nas células-alvo (músculos) (NEGRÃO e BARRETO, 2005, apud
GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
Embora, em termos quantitativos, o tecido adiposo não seja muito importante na
utilização periférica de glicose, ele foi reconsiderado em sua valorização na etiopatogenia do
DM2, por ser uma glândula endócrina que gera diversos hormônios, como a leptina, a
resistina, e a adiponectina, e pela produção de citocinas, como interleucinas-1,6,8 (IL-1, IL-6,
IL-8) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (essas citocinas vão influenciar várias etapas
de captação de glicose pelo músculo) (GOMES, 2005).
A resistência à insulina pode ocorrer por meio de anomalias no funcionamento dos
substratos de receptor de insulina (IRSs), que depois do estímulo pela insulina não consegue
provocar com eficiência as reações que autorizem a translocação do transportador de glicose
(GLUTs) para membrana celular (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). “Além disso,
quantidades de cortisol, glucagon e hormônios do crescimento podem contribuir para a
resistência à insulina em pessoas obesas” (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, p. 281).
Em geral o DM2 tem sua manifestação após os 40 anos, porém, o aparecimento dessa
enfermidade está cada vez mais usual na infância e adolescência (GUEDES; JUNIOR e
ROCHA, 2008).
43
4. O PAPEL DA ADIPOSOPATIA VISCERAL NA ETIOLOGIA DO DIABETE TIPO
2
A localização da gordura corporal, principalmente a visceral ou retroperitoneal e,
acrescenta também Geloneze (2007), à subcutânea abdominal profunda, vem sendo
comprovadas cientificamente como responsáveis por diversas complicações deletérias, tais
como hiperinsulinismo (resistência à insulina) e de intolerância à glicose, diabete tipo 2,
câncer endometrial, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, desordens do perfil lipídico,
moléstia hepática esteatótica não-alcoólica, hipertensão e aterosclerose (MCARDLE; KATCH
I. e KATCH L., 2008). Ainda mais, conjetura-se um paralelo entre obesidade visceral e
obesidade pericárdica, que pode ser um fator coadjuvante envolvido na aterogênese
coronariana, de acordo com Geloneze (2007). Estas alterações não esta relacionada ao
acúmulo de gordura corporal, e sim a sua localização (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L.,
2003).
A mensuração da circunferência abdominal é o método de avaliação muito profícua e
rudimentar feita pelo profissional de saúde, sendo necessária uma fita métrica e a tabela que
contém os dados ideais da circunferência abdominal (FERREIRA e GOMES, 2008). De
acordo com Torres e Silva (2008), dá como referência a circunferência abdominal como
melhor parâmetro de risco, mesmo em indivíduos eutróficos (peso normal).
A Tabela 2 mostra uma classificação dos dados de risco, baseada na mensuração da
circunferência abdominal e indicada pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte (2005)
e a Organização Mundial da Saúde (OMS) (TORRES e SILVA, 2008).
Muito baixo < 70 < 80
Baixo 70 a 89 80 a 99
Alto 90 a 110 100 a 120
Muito alto > 110 > 120
TABELA 2: Novos critérios para circunferência de cintura em adultos (cm).
Fonte: TORRES e SILVA, 2008, p. 101.
Além destes, Villares e Mancini (2007) acrescentam que, existem diversos métodos
de avaliação, e os mais precisos são a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear
44
Risco Mulheres Homens
magnética, métodos que geralmente são dispendiosos e não tendo fácil acesso para este
propósito.
O tecido adiposo, “adicionalmente à sua função de armazenar energia, produz e
libera ácidos graxos livres (AGL), hormônios e citocinas. O tecido adiposo visceral parece ser
uma fonte específica para o aumento dos níveis plasmático de AGL” descrito pelos médicos
Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 983).
Destaca Geloneze (2007), que os indivíduos progressivamente aumentam seu
percentual de gordura centrípeta (obesidade central ou tipo andróide) por diversos fatores,
entre os quais se destacam: obesidade, sedentarismo, genética (PGC-α gene que determina a
distribuição de gordura), medicações (corticoterapia), desnutrição fetal ou baixo peso ao
nascer (parto prematuro), alterações na ação da lipoproteína lipase (LPL), os hormônios
sexuais e os glicocorticóides. E recentemente descoberto o sistema endocanabinóide, que
estimula através dos receptores CB1 periféricos a lipogênese, principalmente, nos adipócitos
viscerais, participando também no aumento da circunferência abdominal (BIBLIOMED,
2008).
Outro efeito adicional no aumento da gordura visceral, é que “os adipócitos viscerais
expressam maior número de receptores de glicocorticóides, e sua ativação acarreta aumento
da expressão da LPL com maior armazenamento de triglicerídeos (TG)” (GAYOSO;
FONSECA e CARVALHAL, 2004, p. 308).
A lipoproteína lipase, é uma enzima responsável pelo ritmo, facultar a captação e o
armazenamento dos triagliceróis nos adipócitos, e, essas mesmas células na região abdominal
nos homens, mostram uma hipercinética desta enzima, resultando em uma lipogênese
extraordinária, enquanto nas mulheres em idade fértil, a atividade da lipase hormônio sensível
(LHS), via ação das catecolaminas na ativação dos β-adrenorreceptores, é aumentada no
tecido adiposo subcutâneo abdominal e, os adipócitos nas regiões do quadril, da coxa e das
mamas (obesidade periférica ou tipo ginóide) sintetizam uma quantidade maior de LPL
(MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003), e só começam aumentar seu percentual de
gordura na região abdominal por resposta paradoxal a LHS no início do climatério
(HERMSDORFF e MONTEIRO, 2004). Em resposta da obesidade visceral, aumenta-se
muito a chance de adquirir síndrome metabólica e/ou Diabete tipo 2. Na Figura 5 mostra uma
representação esquemática sobre resistência insulínica/causas e conseqüências da obesidade
visceral (GELONEZE, 2007).
45
Resistência Insulínica
Adiposidade Abdominal
Resistência Insulínica
AdiposidadeAbdominal
Medicações
Obesidade e Sedentarismo
Hormônios contra-regulatórios
Genética
Desnutrição Fetal
Dislipidemia
Inflamação Sistêmica
Hipertensão ArterialAterosclerose
Doença Coronariana
Síndrome de Ovário Policístico
Diabete Tipo2
FIGURA 5: Causas e conseqüências da resistência à insulina.
Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/Congresso_SBD_2007/maio2007/06/Index.html
Outra conseqüência do aumento da gordura visceral, postulado pelo Geloneze
(2007), é que por um lado esses aumentos das células de gorduras, principalmente a
retroperitoneal, agem como mecanismo de defesa pela promoção de resistência à insulina nos
tecidos, diminuindo a progressão do processo anabólico (lipogênese) efetuado pela insulina,
ou seja, limitação do crescimento tissular que resultará na tolerância máxima do reservatório
energético nos adipócitos e, também pelo processo inflamatório e a apoptose as células beta,
que atuam sinergicamente. Segundo o mesmo autor, esse mecanismo de defesa inerente à
obesidade é um sinal de alerta e sintomático que provavelmente irá atrapalhar as atividades da
vida diária, por isso que a lipogênese exacerbada terá fatores limitadores.
Relata Geloneze (2007) e vários estudos prospectivos, compartilha a inatividade
física à deposição de gordura na área visceral e mostra com clareza que o exercício físico
assíduo reduz em especial à gordura retroperitoneal e completam Dâmaso et al. (2003) que o
exercício físico é uma estratégia profícua para melhorar a tolerância à glicose e a dinâmica da
46
insulina, tanto no tecido adiposo abdominal como no tecido adiposo subcutâneo, diminuindo a
lipólise desta região.
A deposição de gordura não seria o fator principal causador da resistência à insulina,
respondendo parcialmente a outros fatores, tais como: deposição ectópica de gordura no
fígado; deposição de gordura ectópica no musculoesquelético, tamanho do adipócito (relação
na falha da adipogênese) e incretinopatia (diminuição de peptídeo semelhante ao glucagon
[GLP-1] e o polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose [GIP] ou incretinas) relatado
pelo Mancini (2007).
Outra diferença importante são as características bioquímicas do adipócito visceral e
do subcutâneo inerente à resistência à insulina, representada pela Tabela 3.
Características dos AdipócitosVisceral Subcutâneo
Receptores β + + + +
Receptores α2 + + + +
Supressão de lipólise pela insulina
+ + + +
Tamanho > <
TABELA 3: Demonstração dos caracteres dos subtipos de células de gordura.
Fonte: www.diabetes.org.br/apresentações/Simpósio_Goiania/marcio_mancini/player.html
De acordo Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004), os adipócitos viscerais expressam
uma maior densidade dos receptores β1; β2 e β3 adrenérgicos conseqüentes a hipertrofia
adipocitária e menor resposta aos agonistas dos receptores α2 adrenérgicos na depressão dos
efeitos AMPc (3’, 5’- adenosina monofosfato cíclico). Quanto a isso, Bernardes; Dâmaso e
Cheik (2003) apontam que a estimulação aos receptores β-adrenérgicos pelas catecolaminas
(epinefrina e norepinefrina) e os hormônios contra-reguladores (somatotrofina ou GH,
glucagon, adrenocorticotrófico-ACTH e leptina) estão envolvidos no estímulo da lipase
hormônio sensível (LHS). Nesse caso, a fixação das catecolaminas e dos hormônios contra-
reguladores aos seus específicos receptores no tecido adiposo ativam a proteína G localizada
na membrana celular (WILMORE e COSTILL, 2001). A proteína G ativa adenilato ciclase,
essa enzima forma o AMP cíclico a partir de uma molécula de trifosfato de adenosina (ATP)
(POWERS e HOWLEY, 2005). A seguir, a concentração de AMP cíclico intracelular
aumenta e atua como segundo mensageiro onipresente e o mesmo “ativa a proteína quinase A
47
(PKA) e esta, por sua vez, promove fosforilação e ativação da enzima lipase hormônio
sensível (LHS) dentro dos adipócitos, estimulando, portanto, a lipólise” (BERNARDES;
DÂMASO e CHEIK, 2003, p. 235), conforme demonstra a Figura 6.
FIGURA 6: Esquema de ativação da enzima lipase hormônio sensível.
Fonte: DÂMASO, 2003, p. 235.
Por outro lado, a insulina bloqueia a cinética da PKA, ativando a fosfodiesterase
AMP cíclico específica (PDE3B), que inativa AMP cíclico em AMP novamente nos
adipócitos, desativando a lipólise, delegado pelos professores Zecchin e Saad (2007). Por sua
vez, “a lipogênese é estimulada nos tecidos adiposos e no hepático sob ação, principalmente,
da enzima lipase lipoprotéica (LPL)” (BERNARDES; DÂMASO e CHEIK, 2003, p. 222),
sendo essa enzima modulada pela insulina, de acordo com os mesmos autores. A ativação da
PDE3B é dependente da ativação da via metabólica pela insulina, descrita pelos professores
Zecchin e Saad (2007).
Outro fator relevante nas características dos adipócitos viscerais, em relação aos
receptores β viscerais e a insulina, é que o aumento da gordura visceral cria certa vantagem
sobre ação supressora da lipólise pela insulina, aumentando ainda mais o influxo de ácido
graxo livre (AGL) no plasma sangüíneo e induzindo a perda da sensibilidade da insulina nos
tecidos (MANCINI, 2006). “Assim, a resistência à insulina parece ser um fenômeno
48
secundário ao excesso de gordura visceral” (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA,
2007, p. 983).
Outra teoria vultosa apostada pelo Geloneze (2007) é sobre a capacidade de acúmulo
de gordura nos adipócitos (células de gordura) principalmente os viscerais. Essa capacidade
dos adipócitos [...] tem três fases básicas no seu processo lipogênico (aumento de síntese
lipídica), sendo a primeira fase normal, porque ocorre um equilíbrio entre estocagem e
dispêndio; na segunda fase se encontra um desequilíbrio primário entre preponderante
estocagem sobre o gasto energético, a qual é chamada de hipertrigliceridose adipocitária, que
nada mais é que acúmulo de energia na região ose (região intracelular) dentro dos adipócitos.
Progredindo esse processo de lipogênese demasiada, provavelmente entra na terceira fase;
nessa fase, os adipócitos não conseguem acumular mais gordura intracelular, resultando em
um transbordamento espontâneo de ácidos graxos livres e na mesma propensão as
citoquinas inflamatórias na circulação porta, especialmente, no período pós-prandial, quando
a concentração de insulina está alta.
Demasiados níveis de AGLs e citocinas difundidos na circulação porta promovem
um estado de hipertrigliceridose ectópica aos tecidos: pâncreas, fígado, vasos arteriais e
músculos em geral, esse processo é inferido pelo professor Geloneze (2007) e demonstrado na
Figura 7.
Conseqüentemente, a gordura visceral aumenta a quantidade de AGLs no plasma
sangüíneo, especialmente na circulação portal, provocando mudanças no mecanismo de ação
e na dinâmica da insulina em diversos tecidos, gerando a hiperinsulinemia compensatória
(GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). A disponibilidade excessiva de ácido graxo
livre leva vantagem na competição por substrato entre glicose e AGL entre os tecidos,
conforme os mesmos autores. Segundo Powers e Howley (2005) essa competição, é
determinante como combustível para contração muscular diminuindo a captação de glicose
pelos miocitosesqueléticos, aumentando progressivamente a resistência à insulina. Neste caso,
favorece a elevação dos níveis glicêmicos, o que por sua vez, estimula maior produção de
insulina e quando a glicemia normaliza, os elevados AGLs remanescentes e precedentes da
lipólise dos adipócitos viscerais podem manter a hiperinsulinemia e, mantendo esse perfil
metabólico pode reduzir a secreção de insulina estimulada pela glicose e a biossíntese da
mesma no pâncreas (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004).
49
AdipAdipóócitocitoNormalNormal
HipertrigliceridoseAdipocitária
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridose
Ectópica
AGLCitocinas
Obesidade e Distribuição de
Gordura
FIGURA 7: Obesidade e distribuição de gordura.
Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/Congresso_SBD_2007/maio2007/06/Index.html
Além disso, de acordo com Geloneze; Lamounier e Coelho (2005, p. 661):
a hiperglicemia pós-prandial crônica pode levar a um estado de glicotoxidade que caracteriza pela redução progressiva da secreção da célula beta, ou a perda progressiva da função glicostática do pâncreas, ou seja, um ciclo vicioso com piora progressiva do estado hiperglicêmico. Os mecanismos tóxicos da hiperglicemia sobre a célula beta se fazem pela redução da expressão do gene de insulina, redução do processamento da pró-insulina e deposição de material com um aumento do processo de apoptose (morte celular programada). Esses mecanismos estão exacerbados na concomitante de um aumento da lipemia pós-prandial conhecida como lipotoxidade.
Além dos efeitos tóxicos da excursão prolongada de glicose e de lipídeo no plasma
sangüíneo interagindo com as células β do pâncreas, a hiperinsulinemia também pode
desenvolver através da hiperglicemia um mecanismo de exaustão nessas células, oriundo dá
própria evolução da enfermidade. Essas alterações que ocorrem nas células β podem
promover rarefação em massa dessas células e sendo indicada como uma relativa redução
da primeira fase rápida da secreção da insulina no período pós-alimentar, caracterizando um
50
estado inicial da instalação do Diabete Tipo 2 (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO,
2005). Porém, “nos idosos, a massa de células β pode se reduzir, porque a apoptose supera a
capacidade de replicação. Isto pode explicar por que os idosos estão mais propensos a
apresentar DM2” (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 756).
Com perda progressiva da função glicostática que leva à insuficiência das células
β, isso tudo leva a crer, que tanto a intolerância aos carboidratos como naqueles com
diabete tipo 2, existe inércia ou perda da resposta da primeira fase de secreção insulínica, da
qual pode levar a hiperglicemia, e subseqüente a hiperinsulinemia tardia (GELONEZE;
LAMOUNIER e COELHO, 2005). Não tendo o ápice inicial de insulina, não há supressão
(glucagon) da glicogenólise hepática de glicose (SANTOS et al., 2006). “A supressão da
produção hepática em indivíduos diabéticos é 50% menor quando comparado a indivíduos
normais” (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005, p. 661).
As alterações de 1° fase de secreção insulínica e, mantendo a produção de glicose
hepática em resposta a diminuição da captação periférica da glicose absorvida, resulta-se em
hiperglicemia pós-alimentação. Esse mecanismo se encontra na Figura 8.
FIGURA 8: Conseqüências da perda da primeira fase de secreção de insulina.
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abc/v87n5/17.pdf
51
Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004, p. 307) endossam que o aumento exacerbado do
metabolismo da gordura portal (intraperitoneal) “tem efeito deletério direto devido à sua
localização anatômica e modelo de drenagem venosa direta para o fígado”. Quando os ácidos
graxos livres resultantes da lipólise visceral, que chega ao fígado pelo sistema porta em
grande aporte, resultam em redução na captação e degradação da insulina, aumento da
neoglicogênese e maior produção hepática de glicose (glicogenólise hepática). A circulação
porta está ilustrada na Figura 9.
FIGURA 9: Circulação porta.
Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/08/16/
Atualmente, como mostra a Figura 10, o processo de funcionamento pelo qual o
aumento dos AGLs podem induzirem resistência insulínica, é inerente à ativação da serinas-
quinases (PKC-proteína quinase, IKKβ, JNK), “que induzirão fosforilação em serina dos
substratos de receptor de insulina-IRS1/2, reduzindo a sinalização insulínica e o transporte de
glicose no músculo, bem como a síntese de glicogênio em fígado e músculo” (SAAD;
CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 983).
52
Quando a resistência insulínica instala-se, os indivíduos podem sustentar índice
glicêmico normal ou quase normal pela conseqüência da hiperinsulinemia compensatória, que
pode superar a resistência insulínica em tecidos metabolicamente ativos e impedir a ascensão
dos níveis de ácidos graxos livres e da glicemia (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO,
2005). Entretanto, quanto maior a magnitude da resistência à insulina, maior a glicemia e a
prevalência de intolerância à glicose, ou intolerância a jejum, segundo os mesmos autores. Em
alguns indivíduos, com a redução da massa das células β, pode sobrevir o DM2 (ZECCHIN e
SAAD, 2007).
FIGURA 10: O AGL aciona a PKC, que fosforila o IRS-1 em serina (P) e altera a transmissão do sinal de insulina.
Fonte: SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 983.
Incrementam Araújo et al. (2007, p. 417), concomitante à resistência insulínica,
“ocorre hiperinsulinismo compensatória, que mantém um estado normoglicêmico até que
ocorra falência da secreção pancreática deste hormônio, com aumento conseqüente da
glicemia e aparecimento clínico do diabete”.
A obesidade, principalmente a visceral, apresenta hiperinsulinemia compensatória e,
concomitante, a elevação das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e dos hormônios
contra-reguladores (cortisol, glucagon e somatotrofina-GH), resultante da expressiva
53
resistência à insulina periférica, e estão diretamente ligados à maior e constante fomentação
do sistema nervoso simpático, o qual é mais densamente inervado no receptor β3 adrenérgico
e conseqüentemente mostram taxas de lipólise mais elevada, e em relação ao sistema nervoso
colinérgico é considerado praticamente ausente nas células adipócitarias (MANCINI, 2006).
Assim sendo, a hiperglicemia crônica aumenta, na mesma proporção, a secreção
de insulina pelas células β (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005). A
hiperinsulinemia compensatória concomitante maior estimulação do sistema nervoso
simpático é provável que ocorra maior retenção do sódio sobre o rim (STEWART, 2003) e
aumento de catecolaminas (GOMES, 2004). Aparentemente é provável que ocorra
simultaneamente, “aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, aumento da freqüência
cardíaca e diminuição do fluxo sangüíneo nos membros” de acordo com Geloneze;
Lamounier e Coelho (2005, p. 664).
A presença excessiva de AGLs ao fígado pode alterar a sinalização da insulina e
acarretar resistência à mesma nessa víscera, lembrando que o único substrato que promove a
síntese de insulina é a glicose (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Como
conseqüência, ocorre produção exacerbada de VLDL (lipoproteína de densidade muito baixa),
decorrente do fluxo excessivo de ácidos graxos (AGs) do tecido adiposo visceral para o
fígado, que contém o mais alto percentual de lipídio (95%), do qual cerca de 60% consistem
de triglicerídio das partículas de LDL (lipoproteína de baixa densidade) pequenas e densas e
diminuição das HDL (lipoproteína de alta densidade), a qual atua como um varredor das LDL
da parede arterial (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). E também, o aumento
concomitante de glicerol ao fígado resultante da oxidação dos ácidos graxos esterificados
(AGs), inerente as desordens do perfil dos lípides, potencializa-se a gliconeogênese hepática,
assim, os indivíduos com obesidade centrípeta são mais propícios a terem resistência
insulínica que outros obesos (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). O aumento da
produção de glicose na corrente sangüínea oriundo ao glicerol sobrecarrega o pâncreas na
liberação de insulina (hiperinsulinemia compensatória) para supressão da gliconeogênese
demasiada. E essa hiperinsulinemia compensatória tanto de jejum como pós-prandial, pode
gerar uma excursão hiperglicêmica mais prolongada que provavelmente implicará
complicações macrovasculares e microvasculares.
Corroboram Dâmaso et al. (2003), que o tecido adiposo além de servir como estoque
de lípides na forma de triglicerídeos e atuar como isolante térmico, também, é considerado
como um órgão endócrino que produz e secreta diversos fatores, hormônios e citocinas, sendo
54
o segundo fator chamado na literatura por essas terminologias, adipocina, citocina,
adipocitocina, adipocitoquina ou citoquina, que podem influenciar no metabolismo e
dispêndio de energia ou, colaborar para algumas das co-morbidades associada à obesidade
visceral, por exemplo, a DM2. Esses vários fatores secretados pelo tecido adiposo são
resumidos na Figura 11.
Seleção de adipocinasLeptina
AdiponectinaResistina
TNF- αIL- 6
Visfatina
Adipócitos MadurosTecido Adiposo
Pré-adipócitosPré-adipócitos
FIGURA 11: Tecido adiposo visceral e os adipócitos como órgãos secretores.
Fonte: www.phoenixbiotech.n et /Catalog%20Files/Visfatin/visfatin.html
Uma adipocitocina que merece atenção é o Fator de Necrose Tumoral-α (TNF-α),
que tem um papel fundamental nos processos patológicos (SIMÕES e BANDEIRA, 2003). O
TNF-α, é excessivamente sintetizado e secretado pelo tecido adiposo branco e
musculoesquelético de humanos obesos e, também tem atuação parácrina no tecido adiposo,
inibindo a lipogênese e efeitos autócrinas nos miocitosesqueléticos, que promove resistência à
insulina (VAISBERG, 2008). Suas concentrações estão elevadas consideravelmente na
obesidade e, esta relacionada com desenvolvimento de resistência à insulina, por sua vez, o
TNF-α atua alterando a função do receptor de insulina de uma molécula intracelular do
55
receptor (IRS-1, substrato-1 do receptor de insulina), transformando-a inibitória para
sinalização do receptor, principalmente no miócitoesquelético (SAAD, 2007). Exerce também
um aumento da lipólise e, finalmente, a supressão do GLUT-4 (transportador de glicose
intramiócito) e da enzima LPL (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Há
pesquisas científicas que corroboram que a neutralização do TNF-α em ratos obesos provoca
o aumento da sensibilidade à insulina (VAISBERG, 2008).
O gatilho da elevação da expressão e secreção da adipocina Interleucina-6 (IL-6) é a
obesidade, principalmente a visceral. A IL-6 exerce distintos efeitos imunes, hematológicos e
hepáticos, possui ações endócrinas e metabólicas; um deles é o estímulo do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, descensão da expressão da LPL e subtração da diferenciação adiposa. A IL-
6 também pode agir como um regulador auto/parácrina da função do tecido adiposo,
semelhante ao TNF-α, bloqueando a lipogênese (BERNARDES; DÂMASO e CHEIK, 2003).
Fried et al. (2003 apud GENTIL; LIMA e OLIVEIRA, 2005, p. 55) ‘enfatizam que o tecido
adiposo visceral secreta cerca de 3 vezes mais de IL-6 que a secreção do tecido subcutâneo’.
Além disso, “sabe-se também que a IL-6 age no sistema nervoso central (SNC) como um
fator anorexígeno e, assim, pode controlar a hiperfagia” (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 749).
Outra adipocitocina importante é o inibidor-1 da ativação do plasminogênio (PAI-1),
é um importante regulador nos processos fibrinolíticos e na formação de trombos, e seu
aumento pode estar envolvido no processo da aterosclerose. Estudos atuais endossam que o
nível plasmático de PAI-1 esta concomitante ao percentual de tecido adiposo na região
visceral em humanos (NASCIMENTO; HABITANTE e OYAMA, 2003).
Há, também, no adipócito o gene ob, que é responsável pela produção de leptina e
“sua ação interfere diretamente no funcionamento de sistemas neuroendócrinos múltiplos,
inclusive naqueles relacionados à puberdade, à fertilidade, à homeostase energética e ao
controle da ingestão de alimentos” (NASCIMENTO; HABITANTE e OYANA, 2003, p.
248), e o efeito mais importante dessa molécula é modular a saciedade (MCARDLE; KATCH
I. e KATCH L., 2008). “Cuja secreção está diretamente relacionada à proporção de massa
adiposa” (NASCIMENTO; HABITANTE e OYANA, 2003, p. 248), ou seja, se indivíduo for
obeso a produção e a concentração plasmática de leptina responderá na mesma proporção
(VILLARES e MANCINI, 2007).
Nem todas adipocinas secretadas pelo tecido adiposo são maléficas, é caso da
adiponectina que é considerada a adipocina do bem (GELONEZE, 2007). Foi descoberta
pelos pesquisadores da Universidade de Osaka, pois, evidenciaram que indivíduos eutróficos
56
(peso normal) possuíam teores mais elevados do que indivíduos obesos e/ou diabéticos. A
insulina estimula sua secreção, e a diminuição em sua concentração está relacionada com a
hiperexpressão do TNF-α (NASCIMENTO; HABITANTE e OYAMA, 2003).
“Adiponectina se refere a uma proteína específica secretada pelo tecido gorduroso,
preferencialmente [...] pela gordura visceral, com função hormonal” (CISTERNAS, 2006, p.
1096), acreditando-se que essa proteína possua, ademais, propriedades antiinflamatórias e
antiaterogênicas (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007).
Adiponectina tem diversas terminologias que podem ser encontradas na literatura,
como ACRP30, adipoQ, apM1, orGBP28. Entretanto, a obesidade centrípeta é postulada
pelos eminentes docentes Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) como provável causadora da
resistência à insulina, isto é, a manutenção dimensional dessa gordura visceral disfuncional
responde paradoxalmente a expressão e aos níveis circulantes no plasma de ACRP30.
Além disso, Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 984) acrescentam que:
a adiponectina modula a sensibilidade à insulina e a homeostase de glicose, reduzindo a glicemia e aumentando a ação insulínica no fígado. Esse hormônio pode também reduzir o acúmulo de lipídeos em fígado e músculo. As ações da adiponectina são mediadas por uma proteína-quinase intracelular ativada pelo AMP (AMPK).
A Figura 12 demonstra a representação esquemática da secreção da adiponectina pelo
tecido adiposo (estroma), e à ação nos tecidos-alvo, onde cumpriria funções metabólicas,
antiinflamatória e antiaterogênica (CISTERNAS, 2006).
57
FIGURA 12: Adiponectina e as respostas fisiológicas nos tecidos.
Fonte: CISTERNAS, 2006, p. 1097.
Além disso, adiponectina inibe os efeitos do TNF-α sobre adesão de monócitos e
expressão de moléculas de adesão no endotélio, intensifica a diminuição de “mRNA para a
enzima lipase lipoprotéica nos macrófagos e para o receptor de varredura dos macrófagos,
dificulta a transformação desses macrófagos em células de Foam” (espuma) (NASCIMENTO;
HABITANTE e OYAMA, 2003, p. 252).
A ilação da hipoadiponectinemia é indubitavelmente pela coalescência de
suscetibilidade genética com fatores ambientais (MANCINI, 2007). Entre os fatores do meio
ambiente estão, estilo de vida sedentário e a péssima qualidade alimentar e predisposição
genética, como pináculos determinantes da adquirição da obesidade, principalmente a visceral
e/ou diabete tipo 2 nas sociedades industrializadas (TROMBETTA; BATALHA e
HALPERN, 2006). A Figura 13 condensa esses conceitos.
58
Fator genéticoPolimorfismo do
gene da adiponectina(escassez e/ou inércia)
Alteração de estilo de vidaDieta gordurosaSedentarismo
HipertensãoHiperlipidemia DM2
FIGURA 13: Esquema proposto para explicar as conseqüências da diminuição da adiponectina no soro sangüíneo por questões ambientais e/ou genéticas, facilitando o aparecimento de morbidades.
Fonte: www.diabetes.org.br/apresentações/Simpósio_Goiania/marcio_mancini/player.html
Fica claro que a deficiência de adiponectina leva o indivíduo a ficar desprotegido de
suas ações salutares que contribuem para progressão das complicações do diabete tipo 2
(MANCINI, 2007).
“A resistina, hormônio também secretado pelo tecido adiposo, como o próprio nome
indica, induz resistência à insulina” (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p.
984). Segundo Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004), os níveis circulantes de resistina
encontram-se elevados nos obesos, tendo contribuição maior desse aumento à gordura
visceral. Além de provocar resistência à insulina esse hormônio eleva à glicogenólise hepática
e logo em seguida aumento da glicemia (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007),
servindo, em parte, a ligação entre obesidade visceral e o diabete tipo 2, de acordo com
Dâmaso et al. (2003).
Recentemente, um novo hormônio foi descoberto, a visfatina, que vem do inglês
visceral fat insulin, produzida exclusivamente pelo tecido adiposo visceral em humanos e cuja
59
expressão e os níveis circulantes no plasma dessa proteína “se elevam de maneira
proporcional ao aumento do tecido adiposo visceral” (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 750).
“Diferente da resistina, a visfatina não antagoniza a ação da insulina; pelo contrário, seu efeito
é insulino-mimético, com ativação do receptor de insulina e redução da glicemia” (ZECCHIN
e SAAD, 2007, p. 750).
Segundo Tambascia (2007), indivíduos obesos e/ou diabéticos do tipo 2 têm níveis
exacerbados de visfatina e baixo de adiponectina. A primeira proteína mantém o dimensional
adipocitário, pelo equilíbrio entre lipólise e lipogênese, ou seja, na presença de resistência à
insulina inerente à obesidade visceral e/ou DM2 ocorre acentuadamente o estado catabólico
de gordura que resultaria em perda de peso, mas não é isso que acontece, porque [...] esses
indivíduos continuam produzindo gordura, mesmo na presença de resistência à insulina,
devido à ação sinérgica da visfatina no receptor de insulina no tecido adiposo, mantendo o
ciclo metabólico vicioso entre obesidade visceral e resistência insulínica, conforme mostra a
Figura 14. Entretanto, é por isso que obesos que têm resistência à insulina não perdem peso
facilmente, segundo o mesmo autor.
“A contribuição fisiológica isolada da visfatina na homeostase glicídica deve ser
pouco relevante porque seus níveis circulantes são baixos” (ZECCHIN e SAAD, 2007, p.
750).
60
Resistência à
InsulinaGLUT4
lipogênese
INSULINAVISFATINA
RECEPTORDE INSULINA
ADIPÓCITOSVISCERAIS
FIGURA 14: Representação esquemática da ação da visfatina no adipócito.
Fonte: www.phoenixbiotech.n et /Catalog%20Files/Visfatin/visfatin.html
Medidas não-farmacológicas como a prática de exercício físico sistemático
concomitante dieta hipocalórica promove perda preferencial de depósitos de gordura em
regiões centrais do organismo, entretanto, essa perda ponderal aumenta os níveis de
adiponectina que responderá na mesma dimensão suas ações fisiológicas já relatadas, que
culminam em um efeito anti-diabete (TAMBASCIA, 2007).
Vale salientar que a gordura visceral contém mais genes responsáveis pela secreção
de adipocitoquinas e hormônios específicos do que a gordura subcutânea, tendo uma
contribuição muito pequena no aparecimento do DM2, no entanto, um alto índice de gordura
visceral é indubitável no desenvolvimento de diabete tipo 2 e outras desordens metabólicas
que progredirão para outras co-morbidades (DÂMASO et al., 2003).
Assim, fica claro, que os indivíduos com obesidade visceral têm muito mais
resistência à insulina do que os outros obesos, que com o passar do tempo nesta condição,
podem atenuar a secreção insulínica e a ação da mesma nos tecidos, principalmente no
musculoesquelético e fígado, sendo fator determinante na estimulação do desenvolvimento da
Pré-diabetes e por fim a Diabete tipo 2 (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004).
61
5. SISTEMAS ENERGÉTICOS E PRODUÇÃO DE ATP
O modo pela qual a energia é usada durante um exercício físico afeta o nível de
glicose sangüínea. A velocidade, a força e o tempo de atividade afetam a necessidade
energética muscular, que estão envolvidos na atividade (COLBERG, 2003)
A fonte rápida de energia para a contração muscular é o composto de alta energia, o
trifosfato de adenosina (ATP) (POWERS e HOWLEY, 2005).
Os componentes mais importantes do ATP são uma molécula de açúcar (adenosina) e
três grupamentos de fosfato (FLECK e KRAEMER, 2006). Os dois fosfatos terminais estão
ligados entre si e representam as ligações de alta energia (FOSS e KETERYIAN, 2000). De
acordo com Fleck e Kraemer, (2006, p. 89) “quando o ATP é quebrado em difosfato de
adenosina (ADP, dois fosfatos) e uma molécula livre de fosfato (Pi), é liberada energia”.
Assim que um impulso nervoso começa a contração muscular, o cálcio é liberado no interior
da célula muscular o ATP energiza os miócitos e acontece a contração muscular (COLBERG,
2003).
Para Foss e Keteryian (2000, p. 110) “a célula só consegue realizar seu trabalho
especializado a partir da energia proveniente pela desintegração do ATP”. Apesar do ATP não
ser a única molécula da célula, é o mais importante e estando em quantidade limitada a
maioria das células morre rapidamente (POWERS e HOWLEY, 2005). Segundo Colberg
(2003), o músculo possui pouco ATP disponível para o uso imediato, sendo possível
permanecer em uma atividade por um segundo. O miócitoesquelético armazena uma
quantidade limitada de ATP, durante o exercício físico, existe um aumento do gasto
energético no grupo muscular envolvido, sendo necessário a ressíntese durante a realização ou
após o término da atividade. O miócitoesquelético possui duas via metabólicas para
ressintetizar o ATP, anaeróbia e aeróbia (GUEDES, 2008).
5.1 PRODUÇÃO ANAERÓBIA DE ATP
As atividades com duração superior a 20 segundos até 2 minutos necessitam de
energias anaeróbias principalmente por junção entre os fosfagênios durante o início e
posteriormente pela degradação do glicogênio muscular, um tipo de glicose armazenada no
músculo (COLBERG, 2003).
De acordo com Fleck e Kraemer, (2006, p. 90) “o glicogênio, um carboidrato é
estocado dentro do músculo. O glicogênio é uma longa cadeia de moléculas de glicose, que,
62
por sua vez é um tipo de açúcar”. A energia suficiente para gerar ATP vem da clivagem das
moléculas de glicose em duas partes que irão dar origem a moléculas de piruvato, portanto,
ocorrendo à liberação energética (FLECK e KRAEMER, 2006).
Com a necessidade de energia rápida na parte inicial do exercício, o processo
glicolítico ocorre de maneira rápida visando o fornecimento de ATP, porém, ocorrendo uma
limitação pelo acúmulo de lactato (H+ ou próton). Grande quantidade de lactato (H+ ou
próton) resulta em uma diminuição do pH no músculo e no sangue (COLBERG, 2003). Com
o exercício intenso o pH sangüíneo pode atingir um valor de 6,6, sendo que o nível de repouso
é próximo a 7,4 (FLECK e KRAEMER, 2006). “Quando quantidades extremas estão
presentes no músculo, o lactato diminui o pH (H+ ou próton) do músculo e do sangue,
causando a queimação percebida nos músculos” (COLBERG, 2003, p, 22) que afeta
negativamente a capacidade de continuar se exercitando. Conseqüentemente, este lactato pode
ser um substrato extra durante o exercício, principalmente, na volta à calma. E “em ordem de
prioridade, os tecidos corporais que são mais beneficiados pelo lactato circulante durante o
exercício são: músculo em atividade, fígado, rins e coração” (POWERS e HOWLEY, 2005).
De acordo com Guerra e Barros (2007, p. 20), “os exercícios que utilizam
predominantemente esta via como forma de ressíntese de ATP é os de alta intensidade e
duração moderada”. O exercício intenso ocasiona a liberação de muitos hormônios,
aumentando a síntese de glicose hepática e redução na captação de glicose sangüínea pelo
músculo. Na Tabela 4 esquematiza esses hormônios, suas fontes e as principais ações durante
o exercício físico.
Um estado de resistência à insulina é ocasionado, podendo durar algumas horas após
o término do exercício. Um aumento na glicose sangüínea em grupo com diabete tipo 2 ficou
claro após uma hora de exercício máximo de ciclismo, tendo também um aumento relevante
no nível de circulação de insulina, e quando ocorre uma diminuição dos efeitos desses
hormônios, taxas aumentadas de redução do glicogênio, podem resultar em hipoglicemia
(COLBERG, 2003).
63
HORMÔNIO FONTE PRINCIPAIS AÇÕES
DURANTE O EXERCÍCIO
Glucagon Pâncreas Estimulação da decomposição do
glicogênio pelo fígado e aumento
da produção de glicose a partir dos
precursores; efeito importante nas
mudanças na proporção entre
insulina e glucagon.
Epinefrina Medula supra-renal Estimulação do músculo e, em
menor extensão, do fígado,
decomposição de glicogênio e
mobilização dos ácidos graxos
livres dos tecidos adiposos.
Norepinefrina Medula supra-renal,
terminações dos nervos simpáticos
Estimulação do fígado para
produzir glicose a partir dos
precursores disponíveis; controle de
“feedforward” da glicose durante o
exercício intenso, junto com a
epinefrina.
Hormônio do
Crescimento
Pituitária anterior Estimulação direta do metabolismo
da gordura (liberação dos ácidos
graxos livres da adipose) e
supressão indireta do uso de
glicose; estimulação do
armazenamento de aminoácidos.
Cortisol Córtex supra-renal Mobilização de aminoácidos e
glicerol como precursores para a
produção de glicose pelo fígado e
liberação dos ácidos graxos livres
para o músculo utilizar em vez da
glicose.
TABELA 4: Hormônios que aumentam a glicose durante o exercício.
Fonte: COLBERG, 2003, p. 23.
5.2 SISTEMA AERÓBIO (FONTE DE ENERGIA PELO OXIGÊNIO)
64
Em um lado oposto dos Sistemas energéticos encontra-se o sistema aeróbio, com
exercícios de longa duração (COLBERG, 2003).
A utilização de energia por meio de oxigênio há tempos tem recebido bastante
atenção. Esportes, como corrida, natação e dança aeróbia têm por objetivo um aumento no
condicionamento cardiovascular (FLECK e KRAEMER, 2006).
De acordo com Rosa (2006, p. 10) “o trabalho aeróbio é caracterizado por
pequena carga de esforço, com baixa influência no desempenho imediato, porque sua
direção exige basicamente trabalho contínuo de baixa intensidade”.
Este sistema pode utilizar carboidratos (açucares) e gorduras. Geralmente proteínas
não são utilizadas (FLECK E KRAEMER, 2006). No entanto, segundo Powers e Howley
(2005), a proteína pode ser utilizada em um exercício, sendo que, normalmente, ela é
utilizada durante atividades prolongadas (endurance), como maratona, por exemplo. Os
exercícios de longa duração podem contribuir com até 15% de energia proveniente de
proteína.
O metabolismo de glicogênio (carboidrato) tem início da mesma maneira da
glicólise anaeróbia, porém, com o oxigênio estando presente em quantidade considerável, o
piruvato ao invés de ser convertido em lactato, ele entra em duas longas séries de reações
químicas (Ciclo de Krebs e cadeia de transporte de elétrons). Por meio dessas reações
resultam água e dióxido de carbono, sendo eliminado nos pulmões (FLECK e KRAEMER,
2006).
“A água é formada pela combinação das moléculas de hidrogênio com o oxigênio
dos pulmões” como explica Fleck e Kraemer (2006, p. 90).
O metabolismo aeróbio de uma molécula de glicose resulta em 32 moléculas de
ATP e a partir do glicogênio 33 ATP (POWERS e HOWLEY, 2005).
5.3 EFEITO AGUDO DO EXERCÍCIO FÍSICO
Na realização do exercício físico e depois do mesmo, a exigência energética é
abastecida, especialmente, por lipídios e carboidratos, de maneira que, no momento em que o
exercício está sendo realizado, tem-se um aumento relevante da absorção sangüínea de glicose
pela musculatura em atividade (FORJAZ et al., 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA,
2008). A prática de exercício físico regular aperfeiçoa a sensibilidade do músculo a insulina
65
em 40%, ocasionada pela redução do peso corporal e uma elevação na atividade das enzimas
Hexoquinase e Glicogênio Sintetase (MARTINS e BALSAMO, 2005).
Embora a absorção de glicose tenha um aumento na realização do exercício, em
pessoas saudáveis, não resulta em uma diminuição da glicemia, isso porque ocorre uma maior
produção no fígado, mantendo a glicemia dentro dos padrões de normalidade (GUEDES;
JUNIOR e ROCHA, 2008). Estudos examinaram que o exercício aeróbio em uma sessão já
resultava em um aumento da absorção de glicose por meio de uma estimulação da insulina em
pessoas sem treinamento (MARTINS e BALSAMO, 2005).
Para Guedes; Junior e Rocha (2008, p. 286):
o exercício físico tornou-se uma das principais terapias para a promoção de reduções rápidas da glicose sangüínea nos portadores de diabete tipo II, promovendo uma ação sinergista com insulina e sensibilidade à insulina nos tecidos. O exercício promove uma melhora nessa sensibilidade e, conseqüentemente, isso acaba se tornando um tratamento lógico para essa enfermidade. Em um estudo realizado por Poirier et al. (2001), foi observado que sedentários diabéticos tipo II, tratados com agentes hipoglicemiantes, tiveram reduções mais impactantes nos níveis de glicose quando treinaram (60% VO2máx
por 1 hora) e após se alimentarem do café da manhã, quando comparados ao estado de jejum. Neste estudo, observaram-se maiores níveis de insulina durante o exercício, quando alimentados, e concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, glucagon, epinefrina e norepenefrina similares em ambas as situações (alimentados e jejum).
Como se não bastasse, o exercício coopera para diminuição de insulina em suas
concentrações basais e pós-prandial e diminuição sistêmica da pressão arterial (MERCURI e
ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
Para Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 214) os senescentes “parecem depender mais
do efeito agudo do exercício na sensibilidade à insulina do que do efeito crônico. Este fato
reforça a importância do aumento na freqüência semanal de prática de exercício físico”,
essencialmente para essa faixa etária com ou sem diabete tipo 2.
5.4 EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO
Tem-se conhecimento de que o exercício físico propicia uma melhora na resistência à
insulina e diminui os perigos de ocasionar DM2 (SHAIB et al., 2006 apud GUEDES;
JUNIOR e ROCHA, 2008).
‘A irregularidade metabólica evidente no DM2 pode obter melhora por vários
mecanismos, para melhorar a eficiência da insulina’ (ADA, 2002 apud BODAS et al., 2005,
66
p. 221). O exercício físico aparentemente estabelece, nesse sentido umas das alternativas mais
importantes (MURPHY e HARDMAN, 1998 apud BODAS et al., 2005).
O exercício físico diminui ou mantém o peso controlado (MERCURI e ARRECHEA,
2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). ‘O exercício também altera anormalidades
hipertensivas e lipídicas e reduz os riscos de problemas cardíacos’ (MERCURI e
ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 287).
“Estudos observacionais também têm demonstrado que atletas e indivíduos ativos
têm maior sensibilidade à insulina que os sedentários” (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008,
p. 287). Aparentemente existe uma ligação contrária entre a resistência à insulina e o VO 2máx
(estabelece a nivelação do condicionamento físico). Outro fator importante é que o
treinamento físico, em destaque a musculação, propicia uma elevação na força (muscular) e
mantém ou aumenta a massa livre de gordura (massa muscular) (MERCURI e ARRECHEA,
2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
É importante enfatizar que “alguns médicos se preocupam com a prescrição do
treinamento de alta intensidade para pessoas de meia-idade e mais velhas, quando elas
apresentam alto risco para desenvolver doenças cardiovasculares” (GUEDES; JUNIOR e
ROCHA, 2008, p. 288).
Por outro lado:
existem, freqüentemente, muitas preocupações com relação às possíveis alterações nos valores da pressão arterial sistêmica, sobrecarga cardíaca, isquemia ou hemorragia de retina associadas à alta intensidade do exercício resistido. No entanto, não existem evidências que o treinamento de força possa promover aumento nesses riscos, ao contrário, exercícios resistidos de intensidade moderada para alta têm sido seguros, até mesmo, para pessoas com riscos significativos para desenvolver eventos cardíacos (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 288).
Os estudos propõem de forma principal, um efeito desigual do exercício físico na
diminuição da gordura centrípeta, fortemente ligada às irregularidades metabólicas (ADA,
2003 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
Desta maneira, o exercício diminui a gordura abdominal e visceral (reconhecida
como preditor do risco para DM2 e doenças cardiovasculares), independentemente da redução
no peso corporal (CUFF et al., 2003 apud BODAS et al., 2005). A gordura abdominal nesse
caso é o que apresenta maior correlação inicial com a sensibilidade à insulina. No entanto, a
importância da melhora na sensibilidade à ação insulínica, depois do programa de treino, não
mostra relação significativa com o número de gordura perdida (SHORT et al., 2003 apud
BODAS et al., 2005).
67
No planejamento dos exercícios, devem fazer parte, alongamentos, exercícios
aeróbios e musculação, até mesmo para hipertrofia (COMPAIGNE, 2003).
68
6. O EXERCÍCIO FÍSICO E A ESTIMULAÇÃO DE VIAS METABÓLICAS
INDEPENDENTES DA INSULINA EM DIABÉTICOS DO TIPO 2
A insulina é um hormônio polipeptídico anabólico constituído de cinqüenta e um
aminoácidos no interior de duas cadeias ligadas por duas pontes dissulfeto, sintetizadas nas
células beta das ilhas pancreáticas. Possui meia-vida circulatória de três a cinco minutos,
catabolizada pelo fígado, rim e placenta. Nas ilhas pancreáticas também são sintetizados
outros hormônios, tais como; glucagon, somatostatina, polipeptídio pancreático, amilina, que
interagem mutuamente. O pâncreas produz também as enzimas digestivas pelos ácinos
pancreáticos que, liberadas no duodeno, “auxiliam na digestão dos alimentos” (ALONSO;
RAMIRES e SILVA, 2006, p. 200).
“Após ser liberada na circulação, a insulina chega primeiro ao fígado, que remove
50% do hormônio” (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 200), e os rins degradam 30%
da insulina circulante, e o restante da quantidade total da insulina secretada é degrada em
quase todos os outros tecidos (CISTERNAS, 2006).
“Os músculos utilizam aproximadamente 2/3 da insulina, enquanto os adipócitos
consomem menos que 10%. Assim, é de se esperar que a causa principal da resistência à ação
da insulina esteja localizada nos músculos” (DÂMASO et al., 2003, p. 42).
A insulina tem um importante papel na entrada de glicose por difusão facilitada em
tecidos-alvo de suas ações especificas são musculoesquelético, fígado e adipócito, com
exceção do cérebro. (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). Assim, nos
musculoesqueléticos a insulina age promovendo síntese protéica mediada pelo aumento do
transporte de aminoácidos e fomento dos ribossomas e síntese de glicogênio no
musculoesquelético e fígado, aumento da síntese de triglicerídeos e formação de VLDL,
bloqueios da produção muscular e hepática de glicose pela inibição da enzima glicogênio
fosforilase (via diminuição da glicogênese e glicogenólise), da cetogênese, da lipólise e da
proteólise, efeito anti-apoptótico principalmente nas células beta, suas ações metabólicas e
mitogênicas são vistas na Figura 15 (GELONEZE, 2007). “Outras funções da insulina
incluem o aumento da produção de óxido nítrico no endotélio, a promoção da sobrevida
celular e o controle da ingestão alimentar” (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 740).
69
GLICOSE CORRENTE SANGUÍNEA
IRS
PI3K
VESÍCULASDE GLUT4
Receptorde Insulina
Insulina
αβ
MitogêneseSíntese de proteínas
Síntese de lípideos
Síntese de glicogênio
Membrana plasmática
GLUT-4
(MAPK)
FIGURA 15: Esquema resumido das vias metabólica e mitogênica dependentes da sinalização de insulina.
Fonte: ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 201.
No período pós-prandial os níveis de glicose se elevam e nessa ocasião também
estimula a célula beta a sintetizar e a secretar insulina. Em menor propensão, os aminoácidos
secretam a insulina menos a biossíntese (CRAWFORD e COTRAN, 2000). Além da glicose e
aminoácidos, também, vários nutrientes, o estímulo do nervo vago e de certos hormônios
gastrintestinais (incretinas) favorecem a secreção de insulina pela célula beta do pâncreas
(ALONSO et al., 2006).
Nem toda glicose é utilizada para o catabolismo imediato para gerar energia e acaba
sendo armazenada como glicogênio para utilização a posteriori (MCARDLE; KATCH I. e
KATCH L., 2003).
Para o sucesso da insulina na manutenção da homeostase glicêmica nos tecidos é
preciso da participação dos transportadores de glicose. “Os transportadores de glicose têm
papel fundamental nesse processo, uma vez que as membranas celulares são impermeáveis a
moléculas hidrofílicas como a glicose” (MOUTELIK, 2003, p. 796).
70
As proteínas que constituem os transportadores de glicose não dependentes de
energia, que facilitam a difusão da glicose de um meio mais concentrado para outro menos
concentrado, são as proteínas carreadoras de glicose ou GLUTs (MARTINS e BALSAMO,
2005). Moutelik (2003, p. 796) cita cinco proteínas carreadoras de glicose:
A GLUT-1 está presente em todos os tecidos humanos, especialmente nas células endoteliais e em eritrócitos. Tem alta afinidade pela glicose.
A GLUT-2 é o maior transportador de glicose das células pancreáticas beta e das células hepáticas.
A GLUT- 3 foi identificada em tecido muscular fetal. A GLUT-4 é encontrada predominantemente onde o transporte de glicose é
sensível à insulina como no tecido muscular e no adipócito. A GLUT-5 foi encontrada em células do intestino delgado.
Os miócitos, os adipócitos e os hepatócitos, são células insulino-dependentes, em
relação ao transporte de glicose para meio intracelular, ou seja, necessitam do auxilio dos
GLUTs (MOUTELIK, 2003).
As GLUTs “também desempenham importante função no metabolismo de glicose em
células que captam a glicose de forma insulino-independentes, como as células beta, as
células cerebrais, os eritrócitos, entre outras, e, ainda, facilitam a entrada da glicose nessas
células” (MOUTELIK, 2003, p. 796).
Alonso et al. (2006) observaram que no miócitoesquelético, aproximadamente 10% a
15% da quantidade total de GLUT-4 se localiza no sarcolema e o restante, no retículo
sarcoplasmático ou de Golgi.
Durante o repouso, maior parte da glicose no plasma sangüíneo é captada pelo
GLUT-1 (transportador não-insulina) e depois de comer ou durante o exercício físico, o
miocitosesquelético capta glicose pelo transportador GLUT-4 (que depende em grande parte
da concentração intracelular de cálcio) que necessita de insulina, segundo McArdle; Katch I. e
Katch L. (2003).
“Para que sejam compreendidos os mecanismos moleculares que contribuem para a
patogênese do DM2, é necessário inicialmente descrever como a insulina transmite seu sinal
celular desde o receptor específico até os efetores finais”, de acordo com Zecchin e Saad
(2007, p. 740). Sendo assim, no sarcolema do miócito encontram-se os receptores de insulina
(IR), que consiste de um tetrâmero composto por duas subunidades α (alfa) extracelular e
duas subunidades β (beta) transmembranares, essas últimas com função tirosina quinase
(SIMÕES e BANDERIRA, 2003). Esta etapa é demonstrada na Figura 16.
71
GLICOSE CORRENTE SANGUÍNEA
CITOPLASMACÉLULAMUSCULAR
Receptorde Insulina
αβ
Vesículas de GLUT4
FIGURA 16: Esquema representativo do transporte de glicose pelo GLUT-4, estimulado pela insulina.
Fonte: RONDON et al., 2006, p. 37.
Quando a insulina liga-se às subunidades α (alfa) do seu receptor, esse complexo
ocasiona uma alteração conformacional na subunidade β (beta), que se autofosforila pela
ativação da tirosina-quinase de uma das subunidades β (o próprio receptor funciona como
primeiro substrato) e fosforila outros substratos, começando a cascata de sinalização
(RONDON et al., 2003). De acordo com Simões e Bandeira (2003, p. 808), a “cisteína parece
transmitir o sinal da subunidade alfa ligada à insulina para a subunidade beta”.
O segundo substrato a ser fosforilado é o substrato-1 do receptor de insulina (IRS-1),
em múltiplos resíduos de tirosina pela ação da enzima tirosina-quinase. O IRS-1 fosforilado
liga-se ao fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) que,
por sua vez, catalisa a formação de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PI3P), um regulador alostérico da quinase fosfoinositídeo-dependente (PDK). Essa enzima ativa uma das isoformas da proteína quinase B (PKB, mais conhecida como Akt), caracterizando a cascata de sinalização insulínica. A PDK também ativa a proteína quinase C atípica (aPKC), que também parece estar envolvida no transporte de
72
glicose dependente de insulina, embora essa via ainda deva ser melhor esclarecida. (RONDON et al., 2006, p. 36).
Dessa forma, quando a PKC estiver fosforilada [...] seja capaz de estar envolvida na
síntese de proteína e no transporte de vesículas de GLUT-4 para o sarcolema e, subseqüente,
fomentar a captação de glicose. Isso demonstra que o transporte de glicose através da
membrana lipídica pode ser mediado por diferentes vias de sinalização intracelular, essa
diversidade de sinalização pode oferecer mecanismo compensatório, no caso do diabete tipo 2
(ZECCHIN e SAAD, 2007).
Um dos efeitos da cascata insulínica é convergir moléculas de GLUT-4 (maior parte
estocado em vesículas intracelulares) até a membrana plasmática celular e para os túbulos T,
onde atuam na captação de glicose, essa via é indispensável à ativação das enzimas PI3K e
Akt envolvidas na estimulação da translocação do GLUT-4 (SANTOS et al., 2006). Dessa
forma a insulina controla a glicemia, principalmente em período pós-prandial. A cascata
insulínica é demonstrada na Figura 17.
CORRENTE SANGUÍNEA
Akt
PDK
CITOPLASMA
IRS-1
PI3K
VESÍCULASDE GLUT4 NORETÍCULO DE
GOLGI
CÉLULAMUSCULAR
Receptorde Insulina
Insulina
FIGURA 17: Mostra um esquema simplificado das etapas de sinalização intracelular desde a ligação da insulina ao seu receptor (IR) até ativação das vesículas de GLUT-4 para a membrana celular e túbulos T.
Fonte: ALONSO et al., 2006, p. 37.
73
“As anormalidades ocorridas após a ligação da insulina são as grandes responsáveis
pela resistência à insulina apresentada pelos diabéticos do tipo 2 que possuem significante
hiperglicemia” (MARTINS e BALSAMO, 2005, p. 110). Corroboram Simões e Bandeira
(2003, p. 810) que “o conteúdo celular de GLUT-4, transportador de glicose nos adipócitos e
musculatura esquelética, tem estado reduzido em 40% nas pessoas obesas sem DM2 e em
85% nos obesos com DM2”.
“O termo resistência insulínica (RI) é empregado para indicar a incapacidade de a
insulina promover a homeostase normal da glicose” (WAJCHENBERG et al., 2007, p. 909).
A resistência à insulina do diabete tipo 2 “é caracterizada por alterações em diversos
pontos da via de transmissão do sinal da insulina, com redução da concentração e da atividade
quinase do IR, da concentração e da fosforilação do IRS-1 e -2, da atividade da PI3-quinase”
(ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 746), de RNAm envolvidos na expressão gênica,
especialmente, do GLUT-4 no miócito e GLUT-2 no hepatócito, da translocação do
transportador de glicose (GLUT-4) e da atividade das enzimas intracelulares, principalmente a
glicogênio sintase responsável pela síntese do glicogênio muscular e hepático (MARTINS e
BALSAMO, 2005).
‘Em 1972, Bjorntorp et al. (1972 apud MARTINS e BALSAMO, 2005, p. 110)
sugeriam, pela primeira vez, o uso do exercício físico para tratar da resistência à insulina
associada com a obesidade e o diabete tipo 2’. Reforçam Bernardes et al. (2003), que a prática
regular de exercício físico é uma eficiente forma de controle do diabete tipo 2, pois fomenta
redução glicêmica e exacerba a sensibilidade insulínica nos tecidos.
O musculoesquelético é um tecido único em que a sua taxa metabólica pode
aumentar 200 vezes durante a atividade contrátil. Esta carga metabólica é parcialmente
coberta por um aumento da utilização de glicose exógena. Assim, a maquinaria celular do
musculoesquelético está equipada para responder à atividade contrátil com um rápido
aumento no fluxo de glicose que transpõe o sarcolema para corresponder ao aumento da taxa
glicolítica (YOUNGREN, 2008).
Há, entretanto, outras vias alternativas de movimentação do GLUT-4 até o sarcolema
(SANTOS et al., 2006) “através de um mecanismo em separado que independe da insulina”
(MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003, p. 440). Postulam Alonso et al. (2006) que
contenham vesículas de GLUT-4 responsivas especificamente para cada via metabólica.
De acordo com Santos et al. (2006, p. 36) “durante o exercício, a translocação do
GLUT-4 é estimulada, sobretudo pela contração da célula muscular”. Este efeito do exercício
é bastante rápido, atingindo efeito máximo do transporte de glicose pelo estímulo da
74
contração muscular, dentro de minutos. A magnitude do efeito do exercício é praticamente
igual ao efeito máximo da insulina. Entretanto, a combinação da máxima concentração efetiva
de insulina e da atividade contrátil leva a maior translocação de GLUT-4. Este reforço no
transporte de glicose pode durar até uma hora após a interrupção do exercício físico
(YOUNGREN, 2008). A Figura 18 demonstra o mecanismo de ascensão da sensibilidade da
insulina resultante de adaptações no miócitoesquelético inerente à prática de exercícios físicos
regulares.
Vesículas deGLUT-4
Responsiva-Insulina
Vesículas deGLUT-4
Responsiva-Insulina
Vesículas deGLUT-4
Responsiva-exercício
Estoque deglicogênio
GSK-3
Akt
PDK
IRS-1
Receptorde I nsulina GLUT-4 da
MembranaPlasmática
Glicose
FIGURA 18: Melhora na sensibilidade à insulina e o aumento na concentração de GLUT-4 no sarcolema após treinamento físico.
Fonte: http://www.endotext.org/diabetes/diabetes14/diabetesframe14.htm
“O desequilíbrio energético causado pela contração muscular é o principal estimulo
para a enzima AMP-quinase (AMPK)” (RONDON et al., 2006, p. 36). O desequilíbrio
energético é caracterizado pelo aumento da relação monofosfato de adenosina/trifosfato de
adenosina ou pelo aumento da relação creatina/fosfocreatina, responsivos pela ativação da
75
AMPK (SANTOS, 2006). Ou seja, quando existem aumentos (duas moléculas) passageiros do
difosfato de adenosina (ADP) durante a contração muscular, pode estimular a enzima
adenilato quinase ou mioquinase envolvida na regeneração adicional de ATP e produção de
um novo co-produto molecular monofosfato de adenosina (AMP), conforme mostra a equação
abaixo. O AMP, também serve para ativação “das enzimas alostéricas fosforilase
(glicogenólise) e fosfofutoquinase (glicólise), estimulando, dessa maneira, o catabolismo dos
carboidratos”, evidenciada pelos autores Robergs e Roberts (2002, p. 35) e da oxidação
lipídicas (GOODPASTER e KELLEY, 2004).
A reação catalisada pela enzima creatina cinase é semelhante à reação de miocinase,
porém, ela produz um outro co-produto creatina (Cr), da seguinte maneira:
Em síntese, o possível papel da estimulação da via sinalizadora do monofosfato de
adenosina (AMP), a qual aumenta expressivamente durante o exercício físico, é o efeito
mediador da translocação do GLUT-4 nos miócitos, sendo uma forma mediadora em certos
aspectos na resistência à insulina. (GOODPASTER e KELLEY, 2004). Entretanto, a ativação
da AMPK também estimula a AMPK-quinase (AMPKK), enzima que ativa a AMP-quinase
(RONDON et al., 2006). Além disso, investigações recentes sugerem que alterações no pH
intramuscular intensificam a ativação da AMPK (SIMÕES; MENDONÇA e SILVA,
S/DATA, p. 2).
Além de estimular a translocação de GLUT-4 para o sarcolema o AMPK é
responsável por regular no núcleo da célula fatores de transcrição implicados na expressão
gênica do GLUT-4 que pode chegar a 23% em diabéticos tipo 2, conforme mostra a Figura
19.
Santos et al. (2006, p. 38) corroboram um efeito similar à insulina:
durante o exercício, a atividade da AMPK aumenta, tanto em indivíduos saudáveis, quanto em diabéticos tipo 2, estimulando, além da translocação do GLUT-4, a sua expressão gênica. Assim, durante o exercício, a captação de glicose é realizada por
ADP + ADP ATP + AMP = AMPKMioquinase
CrP + ADP + H+ ATP + Cr = AMPKCreatina cinase
76
aumento na translocação das vesículas de GLUT-4 para membrana celular e para os túbulos T, por uma via independente da insulina.
Interessantemente, AMPK também pode fosforilar diretamente a NOS (enzima óxido
nítrico sintetase), e esse recurso pode ser responsável pelo aumento da produção de NO
(óxido nítrico) durante o exercício, o qual também pode estar envolvido na estimulação do
GLUT-4 até o sarcolema (BAHIA, 2007).
CORRENTE SANGUÍNEA
CONTRACONTRAÇÇÃO ÃO MUSCULAR MUSCULAR
AMPK
CITOPLASMA
VESÍCULASDE GLUT4 NORETÍCULO DE
GOLGI
CÉLULAMUSCULAR
Receptorde Insulina
FIGURA 19: Esquema representativo do transporte de glicose (GLUT-4), estimulado pela contração muscular que ativa a enzima AMP-quinase pelo aumento da relação AMP/ATP no miócitoesquelético.
Fonte: SANTOS et al., 2006, p. 38.
Além da AMPK, a contração muscular sistemática pode estimular outros
sinalizadores envolvidos no mecanismo de transporte de glicose (GLUT-4), como proteína
quinase ativada por mitógeno (MAPK, via anabólica), proteína quinase ativada por
cálcio/calmodulina (CaMK), proteína quinase dependente de cálcio (proteína quinase C –
PKC), bradicinina, óxido nítrico (NO) mediado pela GMPc, substrato da Akt (AS160),
77
neurorregulinas e hipóxia, descrito pelos autores Alonso et al. (2006), as etapas dessa via são
descritas na Figura 20. “A possibilidade de esses sinalizadores serem também estimulados
pela cascata insulínica e não apenas pela contração muscular” (SANTOS et al., 2006, p. 38).
GLICOSE
CORRENTE SANGÜÍNEA
CONTRACONTRAÇÇÃO ÃO MUSCULAR MUSCULAR ??
AMPK Akt
PDKaPKC
MAPK
CITOPLASMA
IRS-1
PI3K
PKC, AS160, CA2+,
BRADICININA, NO,
NEURORREGULINAS,
pH e HIPÓXIA
VESÍCULASDE GLUT-4 NORETÍCULO DE
GOLGI
CÉLULAMUSCULAR
Receptorde Insulina
Insulina
αβ
AM
P/ATP
??
FIGURA 20: Estimulação de sinalizadores que parecem estar envolvidos no transporte de glicose estimulada pela contração muscular sistemática.
Fonte: ALONSO et al., 2006, p. 39.
Inclusive, a via estimulada pela contração muscular tem-se tornado cada vez mais
plausível, “desde a demonstração de que a contração muscular não estimula a autofosforilação
do receptor de insulina, de seu substrato (IRS-1) nem da enzima-chave da cascata insulínica, a
fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K)”, postulado pelos autores Alonso; Ramires e Silva (2006,
p. 209). Esse espúrio em supra foi comprovado cientificamente pelos autores Wajchenberg et
al. (2007), por meio de biópsias de musculoesquelético de DM2 e obesos não-diabéticos,
submetidos a um clamp euglicêmicos hiperinsulinêmico com um exercício físico de moderada
intensidade, uma redução marcante da fosforilação do substrato do receptor de insulina (IRS-
78
1), e ativação da fosfatidilinositol-3-cinase (PI3-cinase), que é absolutamente necessário para
mensurar os efeitos metabólicos da insulina, principalmente nos DM2.
De fato, o “aumento do transporte de glicose permanece após o exercício e facilita a
reposição dos estoques de glicogênio muscular” (POWERS e HOWLEY, 2005, p. 97),
associado a um retorno da sensibilidade à insulina em níveis basais (YOUNGREN, 2008).
Isso se dá, pelas consistentes “observações de que os músculos ativos podem captar glicose
sem insulina” (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003, p. 440). “Contudo, a
sensibilidade à insulina correlaciona com a capilarização, aumento da densidade capilar e
diminuição da barreira de difusão” (SIMÃO; MENDONÇA e SILVA, S/DATA, p. 3). Isto é,
aumenta o acesso da insulina ao musculoesquelético dos diabéticos praticantes de exercício
físico regularmente (TATARANNI e BOGARDUS, 2007).
A prova conceitual de que o exercício físico aumenta a captação de glicose é dada
pela influência da dinâmica do sistema neuroendócrino, como, além do aumento da glicemia
ser o principal estímulo para produção e secreção de insulina pelo pâncreas, o sistema nervoso
parassimpático também estimula a secreção desse hormônio (RONDON et al., 2006), cujo
neurotransmissor é a acetilcolina que atua nos receptores colinérgicos muscarínicos (M4)
(GANONG, 1998). Entretanto, “ao passo que o sistema nervoso simpático a inibe durante a
realização de exercício, há diminuição da atividade parassimpática e aumento da simpática,
levando à diminuição da insulinemia” (SANTOS et al., 2006, p. 38). “A inibição é produzida
pela norepinefrina liberada atuando sobre os receptores α2-adrenérgicos” (GANONG, 1998,
p. 247) nas células β. Além do efeito dos nervos autonômicos na dinâmica da secreção de
insulina, as catecolaminas (hormônios: epinefrina/norepinefrina) têm como efeito final a
inibição da secreção da insulina, via receptores α-adrenérgicos, através de um mecanismo
humoral (GANONG, 1998).
A Figura 21 esquematiza os efeitos da estimulação dos nervos simpáticos na possível
modificação da secreção de insulina e de glucagon durante o exercício físico. Assim mesmo,
o músculo ativo capta, por vias responsivas, a glicose de sete a vinte vezes mais rapidamente
do que no repouso, mesmo com a diminuição da secreção da insulina (POWERS e
HOWLEY, 2005). Por isso, os mecanismos propostos em supra de vias independentes de
captação de glicose oriundo da musculatura ativa são garantidos, tanto durante como após o
término do exercício físico (RONDON et al., 2006).
79
Glucagon plasmática
Adrenalina/Noradrenalina
Glicogênio
Glicose
Insulina plasmática
Fígado
Insulina
Célula beta
α
Glucagonβ
Célula alfa
PÂNCREAS
FIGURA 21: Efeito da epinefrina e da norepinefrina sobre a secreção de insulina e de glucagon pelas ilhas pancreáticas durante o exercício.
Fonte: POWERS e HOWLEY, 2005, p. 96.
Alonso et al. (2006, p. 39) explicam que:
apesar do aumento da captação muscular de glicose, não há queda da glicemia, pois a diminuição da concentração sangüínea de insulina tem um impacto extremamente importante na ação do glucagon e do hormônio de crescimento, hormônios que têm ação hiperglicemiante. Como esses hormônios têm sua ação inibida pela insulina, quando esta é diminuída durante o exercício há aumento na concentração sangüínea desses hormônios, aumentando assim a produção hepática de glicose e a mobilização de ácidos graxos livres do adipócito. Além disso, há aumento nas concentrações plasmáticas de catecolaminas e de cortisol, que também contribuem para a manutenção da glicemia em níveis adequados.
O glucagon é produzido pelas células alfa (α) das ilhas pancreáticas e, pequena
quantidade, pelas células da mucosa gastrointestinal, em resposta à hipoglicemia ou ao
aumento da atividade nervosa adrenérgica (CISTERNAS, 2006) e, durante o exercício físico
também aumenta sua produção, pelo estímulo aumentado da concentração sangüínea de
80
epinefrina, que atua nos receptores β2 das células α do pâncreas (SANTOS et al., 2006). Sua
ação hiperglicemiante se dá por um potente estímulo glicogenolítico hepático, gliconeogênese
no fígado, a partir de aminoácidos e da lipólise no adipócito (MOUTELIK, 2003), como
mostra a Figura 22. Porém, no indivíduo que tem resistência à insulina, pode permanecer por
tempo prolongado os níveis de hormônios contra-regulatórios, mesmo em período pós-
prandial, os quais promovem proteólise exacerbada no tecido muscular, diminuindo sua massa
muscular, mas, não perda ponderal (SANTOS et al., 2006), sendo o exercício resistido
(musculação) como uma medida muito profícua na reversão e aumento da massa muscular,
atenuando a resistência insulínica (MARTINS e BALSAMO, 2005).
Célula adiposa
Adrenalina/Noradrenalina
Insulina
GlucagonFígado
Glicogênio
Glicose
Mantém a glicemia
Triglicerídeos
Ácidos graxos livres
Ácidos graxos livres
plasmáticos
FIGURA 22: Efeito do aumento da atividade do sistema nervoso toracolombar sobre a mobilização de ácidos graxos livres e de glicose, e também, secreção de glucagon.
Fonte: POWERS e HOWLEY, 2005, p. 96.
“A suspensão de insulina pelos hormônios adrenérgicos é proporcional à intensidade
do exercício. À medida que a produção de insulina desce no exercício de longa duração, a
81
quantidade de energia é cada vez maior, derivado da mobilização e metabolismo dos AGLs”
(SIMÕES; MENDONÇA e SILVA, S/DATA, p. 2).
Em contraste, Nakamura et al. (2006) inferem que os ácidos graxos livres utilizados
pelos miocitosesqueléticos (fibra muscular) durante o exercício físico de intensidade próximo
a 60% - 65% VO2máx, podem advir dos triglicerídeos do adipócito e em menor extensão, das
lipoproteínas plasmáticas. Entretanto, o transporte de AGLs, desvinculados da albumina, do
meio extracelular para o intracelular pode ser realizado por proteínas transportadoras,
principalmente as FABP-PM (proteína para ligação com os ácidos graxos na membrana
plasmática), FATP (proteína de transporte de ácidos graxos) e FAT/CD36 (ácido graxo
translocase). Dessa forma, “a idéia de difusão simples de ácidos graxos foi contestada porque
os fosfolipídios da membrana apresentam seus grupos polares na face intra e extracelular, o
que poderia impedir a livre permeabilidade ao AGL” (ADAMI et al., 2006, p. 108).
Recentemente, foi aventada a interessante correlação existente entre a proteína
transportadora FAT/CD36 e o exercício físico na eficiência de permeabilidade do AGL
através de moléculas anfipáticas (membrana plasmática), resultando em maior oferta desse
substrato para o metabolismo oxidativo. A FAT/CD36, “encontra-se no citoplasma da célula e
durante a contração muscular ela é translocada para a membrana, similar ao mecanismo de
transporte de glicose através do GLUT-4”, descrito pelos autores Oliveira et al. (2006, p.
108). Por conseguinte, essa proteína transportadora pode ser ativada tanto pelo cálcio (Ca2+)
intracelular, quanto os co-produtos ADP, AMP, Pi das vias metabólicas, que se encontram
elevados durante o exercício, sendo um possível benefício a mais no controle lipídico, tanto
em indivíduos saudáveis, quanto em diabéticos tipo 2. Esse efeito é confirmado por estudos
de espectroscopia de ressonância magnética (RMS), “que constataram que uma única sessão
de exercício vigoroso pode reduzir os lipídios intramusculares em voluntários humanos”,
reportado por Goodpaster e Kelley (2004, p. 421).
Por fim, a independência de vias de translocação de GLUT-4 (principalmente a via
da AMPK) é muito profícua [...] para o diabético tipo 2, “que, ao realizar exercício, pode
captar glicose por uma via não resistente e obter melhor controle da glicemia”, segundo
Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 209).
82
6.1 EXERCÍCIO FÍSICO, ESTRESSE OXIDATIVO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
PÓS-PRANDIAL ASSOCIADA AO DM2
O endotélio vascular é considerado um tecido ativo e dinâmico e, não só uma barreira
mecânica entre o sangue e o interstício, possui células altamente evoluídas com funções
importantes para a própria preservação do vaso sangüíneo, como para a manutenção da
homeostase sistêmica, do tônus vascular, do controle da condutância vascular e da pressão
arterial, bem como de mecanismo defensivos e protetores dos depósitos de lipídios na parede
arterial (DOUGLAS, 2006).
Por causa da localização anatômica estratégica das células endoteliais entre o sangue
circulante e os tecidos, estas células têm a capacidade de percepção das alterações nas forças
hemodinâmicas e mediadores produzidos localmente ou circulante e de responder a estas
alterações pela produção de um número de fatores biologicamente ativos (DOUGLAS A. e
DOUGLAS R., 2006).
“Muitas dessas funções do endotélio são mantidas por substâncias reguladoras,
secretadas pelas células endoteliais, às vezes com ações opostas. Por exemplo, o óxido nítrico
(NO – cálcio dependente) é o mais potente vasodilatador conhecido” (SAAD;
CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 986), sintetizado e secretado pelas células
endoteliais. “Essa molécula recém-formada, então, difunde-se para as camadas adjacentes,
induzindo a vasodilatação” (FRANCO e MATOS, 2006, p. 49), conforme mostra a Figura 23.
Além do NO, outros vasodilatadores são secretados pelo endotélio, como
prostaciclina e fator hiperpolarizante endotelial (EDHF). A ação vasodilatadora é
contrabalançada pela secreção de vasoconstritores potentes como a endotelina-1 e a
angiotensina II (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004). Praticamente todas as células
humanas estudadas até agora têm a capacidade de produzir NO. Atualmente, três isoformas de
óxido nítrico sintetases (NOSs) foram identificadas: a constitutiva (cNOS) consiste das
formas neuronal (nNOS) e a endotelial (eNOS), ambas cálcio/calmodulina-dependentes e
expressas em condições fisiológicas, e a terceira isoforma é a indutível (iNOS), ativada por
estímulos imunológicos (citocinas) e independente do íon cálcio (COLLINS, 2000).
83
L- arg. Lúmen vascular
L- arg.
L- arg.NO
+
Citrulina
Célula endotelial
SODRadicais livres
Peroxinitrito
e-NOS
NO
Célula muscular do tecido vascular
Espaço extracelular
FIGURA 23: Formação e degradação do óxido nítrico (NO).
Fonte: FRANCO e MATOS, 2006, p. 49.
Segundo Stein; Moraes e Ribeiro (2007) a resposta vasomotora do endotélio em
hemeodinâmica, ocorre em ofício do fluxo sangüíneo aumentado que gera um estresse de
cisalhamento, que incide sobre a parede do vaso, provocando a síntese e a liberação de óxido
nítrico pelo endotélio a fim de desempenhar seu guardião vascular. “Assim, durante o
exercício físico, ocorre aumento do débito cardíaco e redistribuição do fluxo sangüíneo para a
musculatura esquelética e circulação coronariana” (DANTAS e FILHO, 2005, p. 193).
Além de sua ação vasodilatadora, o NO parece ter outras funções importantes, como,
antagonizar as contrações da musculatura lisa vascular, inibição da ativação de plaquetas,
regulação da trombogênese (modulação de PAI-1), limitação da adesão de leucócitos, da
diapedese dos neutrófilos (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004) e diminuição da
resposta inflamatória pela produção de citoquinas (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO,
2006). O NO é um gás instável, lipo-solúvel, e é sintetizado a partir do aminoácido L-arginina
e da presença de co-fatores em células endoteliais e sofre oxidação para formar a citrulina e o
radical livre NO- (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004) “e a disponibilidade desse
aminoácido pode ser passo limitante para a disponibilidade de NO endotelial” (GELONEZE;
LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 664).
84
“A ativação da NOS e a conseqüente síntese de NO pelas células endoteliais ocorre a
partir de estímulos que podem ser químicos e/ou físicos” (ZAGO e ZANESCO, 2006, p. 265),
e também, humoral, como, adrenalina (TORRES, 2008) e/ou insulina de acordo com Saad;
Carvalheira e Tambascia (2007). Os estímulos químicos são provenientes da interação de
agonistas com receptores específicos (receptores muscarínicos M3) presentes na célula
endotelial, como, por exemplo, a acetilcolina, o ATP e bradicinina (ZAGO e ZANESCO,
2006). Além desses agonistas, “outros mediadores endógenos, como histamina, trombina,
noradrenalina, angiotensina e serotonina, são capazes de liberar óxido nítrico de artéria e veias
de várias espécies animais, incluindo a humana” (TEIXEIRA; ZANESCO e MORAES, 2003,
p. 143-144).
A seqüência fisiológica de formação endotelial e ação na célula muscular lisa do
óxido nítrico após ser estimulado, é descrita pelos cientistas Zago e Zanesco (2006, p. 265):
a interação agonista-receptor, na célula endotelial, promove a formação de inositol trifosfato (IP3) que, por sua vez, induz a liberação de íons Ca²+ do retículo endoplasmático, eleva os níveis de Ca²+ intracelular, formando o complexo cálcio-calmodulina, ativando a enzima NOS que irá metabolizar a L-arginina em citrulina, gerando a formação do NO pelo endotélio.
E a seguir:
óxido nítrico, formado no endotélio, difunde-se para as camadas subjacentes, como a camada muscular lisa vascular, levando à conversão de guanilato ciclase solúvel (GTP) em GMP-cíclico. Esta molécula promove o vasorrelaxamento e, conseqüentemente, vasodilatação, de acordo com Furchgott; Murad e Ignarro (1998 apud FRANCO e MATOS, 2006, p. 48).
Curiosamente, o exercício físico promove a liberação de bradicinina, a qual é um
mediador endógeno capaz de liberar NO (ZECCHIN e SAAD, 2007).
Acrescentam Wajchenberg et al. (2007) que a insulina além de promover captação de
glicose, também promove captação de aminoácidos (todas as células); lipogênese; síntese de
glicogênio no musculoesquelético e fígado; efeito anti-lipólise; diferenciação de pré-adipócito
em adipócito; efeito anti-apoptótico, principalmente, nas células beta; síntese protéica (todas
as células); expressão gênica (todas as células); síntese de DNA (todas as células) e um efeito
direto na síntese do óxido nítrico endotelial, ou seja, tem efeito direto vasodilatador. No
entanto:
em concentrações fisiológicas, a insulina tem ações vasodilatoras e antiinflamatórias que são mediadas, pelo menos em parte, pela expressão e atividade da síntese endotelial do óxido nítrico (eNOS), resultando no aumento da produção e liberação do óxido nítrico (NO), e na inibição da transcrição do fator
85
nuclear – kB (NF-kB). Estas ações são mediadas pela via da PI-3-cinase, em que o Akt, um alvo distal da PI-3-cinase, vai promover a fosforilação do eNOS e sua ativação. A figura 24 descreve como a insulina induz produção de NO e vasodilatação (BETTI et al., 2007, p. 910).
FIGURA 24: Insulina induz produção de NO e vasodilatação.
Fonte: SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 987.
Alertam Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 986-987) que:
em situações de resistência à insulina, esse efeito é reduzido e há menor produção de NO. Como o NO tem papel fundamental na manutenção da função endotelial, essa alteração pode explicar o risco aumentado de doença cardiovascular em situações de resistência à insulina. Essa menor ação vasodilatadora da insulina em situações de resistência a este hormônio é paralela a outras alterações, como menor utilização de glicose. Assim, obesidade e o DM2 estão associados à resistência a algumas ações da insulina no vaso. Entretanto, a hiperinsulinemia compensatória da resistência à insulina pode ter efeitos no crescimento de células da musculatura lisa vascular e matriz extracelular, e contribuir para o espessamento das camadas íntima-média de artérias.
De fato, a insulina pode ativar a via PI3K/Akt/eNOS nas células da parede vascular,
que progredirá no aumento da produção de NO e, portanto, apresenta potencial protetor no
vaso. Entretanto, a insulina, também, pode ativar “outra via (MAP quinase), associada ao
86
crescimento de células vasculares e à expressão de proteínas da matriz extracelular, com
potencial pró-aterogênico” (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 987).
Em diabético tipo 2 e em outros estados de resistência à insulina, a ativação da MAP
quinase pela insulina não está reduzida e podendo estar hiperativada no estado de
hiperinsulinemia compensatória. Sendo assim, o efeito truncado da sinalização de insulina na
via PI3K/Akt/eNOS, “que ocorre nas artérias, com ativação normal ou aumentada da via
MAP quinase, poderia contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose associada à
resistência à insulina” de acordo com Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 742).
Portanto,
vários mecanismos podem ser responsáveis pela alteração de transmissão do sinal de insulina na via PI3K, através da ativação de serinas-quinases, que irão induzir fosforilação em serina dos IRS, com conseqüente menor fosforilação em tirosina e menor ativação da PI3K/Akt/eNOS. Desses fatores que ativam serinas quinases, merecem destaque o TNF-α, ácidos graxos livres, angiotensina II e endotelina-1. Sumarizando, pode-se dizer que a regulação das vias de transmissão do sinal de insulina em diferentes tecidos unifica os mecanismos moleculares que induzem resistência à insulina e hipertensão arterial. A resistência à insulina seletiva na via IRS/PI3K/Akt/eNOS parece ser um fator determinante para a ocorrência de doença cardiovascular associada à resistência à insulina, enfatizado pelos autores Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 988).
“Por influência da hiperglicemia pós-prandial existe uma série de fenômenos que
contribuem para o estresse da parede arterial, culminando com aumento da disfunção
endotelial” (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 663). Os efeitos da resistência
à insulina (via PI3K/Akt/eNOS) na disfunção endotelial em diabéticos tipo 2 são
demonstrados na Figura 25.
87
INSULINA EFEITOS DA RI NA PAREDE
VASCULAR
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
VASOCONSTRIÇÃO
MULTIPICAÇÃO E CRESCIMENTO
CEL. MUSCULARES LISAS
HIPERPLASIA DA INTIMA
ESPESSAMENTO DA MB
C. ENDOTELIAL
PCK
SINTETASE NOPI3 QUINASE
ARGININA
NO
INSULINA EFEITOS DA RI NA PAREDEVASCULAR
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
VASOCONSTRIÇÃO
MULTIPICAÇÃO E CRESCIMENTOCELS. MUSCULARES LISAS
HIPERPLASIA DA ÍNTIMAESPESSAMENTO DA MB
PKC
PI3 Quinase
Arginina
NOCEL. Endotelial
IkBαNFkB
Citocinas
Moléculas de adesão
PLAQUETAS
FIGURA 25: Efeitos da resistência à insulina na parede vascular que causam disfunção endotelial.
Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/curso_cardiologia/02Zagury.php
A hiperinsulinemia compensatória presente no diabético tipo 2 pode contribuir para
elevação dos níveis de pressão arterial por sua ação no hipotálamo medial, aumentando e
prolongando a descarga adrenérgica (sistema simpático adrenérgico) nos receptores alfa-1
adrenérgicos que antagonizam o do relaxamento vascular, aumentando, o tempo de
vasoconstrição, mas, também, pelo embotamento de algumas fibras do sistema nervoso
simpático colinérgico, que agem nos receptores β2, localizados nas células musculares lisas
dos vasos, responsáveis em promoverem uma importante vasodilatação preparatória no
musculoesquelético e no coração no início do exercício físico (GAYOSO; FONSECA e
CARVALHAL, 2004). Esse efeito conspícuo em diabéticos, estaria gerando atenuação da
expressão genética (mRNA) da isoforma óxido nítrico neuronal (NOSn), a qual constitui um
mecanismo alternativo de produção de NO para controle do fluxo sangüíneo em diversos
tecidos, principalmente para a musculatura esquelética (ZAGO e ZANESCO, 2006).
“Entretanto, vale lembrar que a vasodilatação muscular não depende apenas de regulação
neural”, de acordo com os autores Santos et al. (2006).
88
O sistema nervoso simpático colinérgico, cujo neurotransmissor é a acetilcolina
(Ach), emergem-se durante a resposta clássica de “luta ou fuga” ou de “ataque-defesa”,
aumentando o fluxo sangüíneo para os musculoesqueléticos e coração, principalmente, antes e
durante o exercício físico, que exige muito mais sangue do que quando eles se encontram em
homeostasia (WILMORE e COSTILL, 2001). Além disso, Torres (2008 p. 63) adiciona, que
por meio da estimulação do sistema nervoso simpático antes e durante o exercício físico, há
“a ocorrência da descarga supra-renal de hormônios, com grande predominância da adrenalina
e cuja ação preferencial é nos receptores beta-2, promove também uma conveniente
vasodilatação muscular e coronariana”. Entretanto, “esses estímulos dilatadores são
facilmente superados e, posteriormente, mantidos pela ação de produtos resultantes do
metabolismo na região envolvida” (TORRES, 2008, p. 64) como musculoesquelético e
coronárias.
“Este controle de fluxo sangüíneo, mediado pelo metabolismo local, é chamado de
auto-regulação, sendo o mecanismo mais importante de controle da irrigação muscular e
coronariana durante a prática de exercícios físicos”, de acordo com Torres (2008, p. 64).
Além disso, outro evento coadjuvante no aumento rápido do fluxo sangüíneo para os tecidos
ativos durante o exercício físico é a abertura dos capilares que não estavam sendo
utilizados previamente. “Dois fatores induzem o relaxamento dos esfíncteres pré-capilares:
(1) a força propulsora da maior pressão sangüínea local mais o controle neural intrínseco e (2)
os metabólitos locais produzidos no exercício” (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008,
p. 319).
“O termo disfunção endotelial refere-se a um desequilíbrio na produção de
mediadores que regulam o tônus vascular, agregação plaquetária, coagulação e fibrinólise”
(CARVALHO; COLAÇO e FORTES, 2006, p. 1-2), tendo como base etiopatogênica a
resistência à insulina (RI) e, subseqüente, redução do vasorrelaxamento dependente do
endotélio (NO). Como conseqüência, ocorre a hiperinsulinemia compensatória, que mantém a
homeostase glicêmica, mas não corrige a disfunção endotelial (ZAGURY, 2006). Contudo,
hiperinsulinemia compensadora ocorre em período pós-prandial e, lembrando, que esse
quadro ocorre no período pré-diabete tipo 2 e, isso pode, por si só, fazer com que essa fase
seja, parcialmente, assintomática. Porém, esse período, do ponto de vista clínico, já pode
acometer grande risco de doença cardiovascular e retinopatia (ZAGURY, 2006). Segundo
Alonso; Ramires e Silva (2006), a prática regular de exercícios físicos tem demonstrado ser
uma excelente panacéia na prevenção e/ou terapêutica na fase pré-diabete ou no DM2
propriamente dito.
89
A disfunção endotelial pode ocorrer tanto na fase pré-diabete e diabete tipo 2, e
caracteriza-se por ser um dos primeiros estágios da aterosclerose. A agressão vascular
provocada pela hiperglicemia pós-prandial ou integral (crônica) inerente ao DM2 atenua a
biodisponibilidade do vasodilatador endógeno (NO) endotelial comprometendo a resposta
vasodilatadora dependente, caracterizando a disfunção endotelial per se, e, risco aumentado
de complicações cardiovasculares (STEIN; MORAES e RIBEIRO, 2007). A disfunção
endotelial também está presente nas morbidades metabólicas e/ou cardiovasculares, como
obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e resistência à insulina (VAISBERG, 2008). Em
suma, o óxido nítrico derivado do endotélio (e-NO) inibe todas as vias conhecidas envolvidas
na aterogênese (WAJCHENBERG et al., 2007).
Assim, a hiperglicemia diabética se destaca no descarrilamento endotelial, por
induzir a um aumento da atividade oxidante, que está associada a uma formação aumentada
de radicais livres (radicais livres ou espécies de oxigênio reativo, que por conter eléctrons
não-pareados são instáveis, mostrando intensa reatividade química, reagindo localmente
aceitando ou doando eléctrons a outras moléculas para alcançar um estado mais estável). Isto
é, quando a atividade oxidante exceder a capacidade neutralizadora dos agentes antioxidantes,
cria-se um desequilíbrio homeostático, que pode resultar em lesão celular. Esta condição é
chamada de estresse oxidativo e, pode ser um dos fatores determinantes do processo de
evolução da vasculopatia diabética (BETTI, 2007). Conforme Geloneze; Lamounier e Coelho
(2006, p. 633) o estresse oxidativo:
aumentado no período pós-prandial está representado pelo aumento de produtos glicooxidados e lipo-oxidados no plasma, os AGE são espécies altamente reativas (quando as concentrações plasmáticas de glicose estão elevadas ocorre um aumento da glicosilação não-enzimática da membrana celular e de proteínas circulantes; por exemplo: a hemoglobina). O estresse oxidativo intracelular leva a uma ativação de fatores de transcrição redox-sensíveis, fator nuclear κB (NFκB) e expressão de fatores de crescimento teciduais.
Ou seja, os AGEs podem diretamente inativar o e-NOS e daí determinar impedimento
da vasodilatação endotélio-dependente (SAAD, 2007). Outro efeito deletério da hiperglicemia
é o metabolismo de glicose via aldose-redutase com alterações da concentração de sorbitol-
mioinositol que aumenta a síntese de novo do diacilglicerol proveniente de intermediários
glicolíticos e subseqüente ativação da via da proteína quinase C (PKC) que pode diminuir a
expressão de NO e/ou aumento da endotelina-1, e também, ativação do fator de transcrição
nuclear Kappa β (NFkβ) responsável pela iniciação do desenvolvimento da lesão
90
aterosclerótica, sendo esse mecanismo corroborado pelo professor Saad (2007). Além disso, a
hiperglicemia pode levar a lesão vascular por efeito osmótico, segundo os mesmos autores.
“Hiperglicemia e resistência à insulina têm papel patogênico nas complicações
macrovasculares do diabete” (SAAD, 2007, p. 832), e segundo os dados dos Estudos no
Reino Unido da Perspectiva da Diabetes (UKPDS), o bom controle glicêmico e a atenuação
da resistência à insulina têm efeitos profiláticos na prevenção da doença cardiovascular.
Para Saad (2007), a hiperglicemia e a elevação dos níveis de AGL presentes nos
diabéticos do tipo 2, também, pode resultar em produção exacerbada de espécies reativas de
oxigênio (ROS) na célula endotelial, por meio da ativação do ciclo de Krebs e a β-oxidação,
respectivamente, e subseqüente, aumentam a oferta das coenzimas NADH e FADH2, para
ativarem na mesma proporção a cadeia de transporte de elétrons presente na mitocôndria.
Esse aumento de cinética da:
cadeia de transporte de elétrons acima do limiar normal, aumentando a diferença de potencial eletroquímico pelo gradiente de prótons. Esse aumento do gradiente de voltagem na membrana mitocondrial bloqueia a transferência de elétrons para o complexo III. Esses elétrons retornam à coenzima Q e são então doados ao oxigênio molecular, aumentando a produção de superóxido (O2
-), descrito pelo professor Saad (2007, p. 837).
Vale ressaltar, que as células endoteliais e as células beta, são tecidos insulino-
independentes “e, portanto, livremente permeáveis à glicose e a ácidos graxos, poderá ocorrer
um acúmulo desses substratos nesses tecidos, causando estresse oxidativo, que, por sua vez,
levará à disfunção de ambas as células, β e endotelial” (BETTI et al., 2007, p. 915).
Sabe-se que a produção aumentada de ânion superóxido é proporcional à geração de
NO, os quais, ao se coadunarem, favorecem a formação de uma potente molécula oxidante, o
peroxinitrito (ONOO-), que tem efeitos deletérios, como, particularmente quebra (lesão) do
DNA, comprometimento da dinâmica endotelial em resposta ao NO levando também à
disfunção endotelial, produção de moléculas de adesão e oxidação dos antioxidantes, tais
como ascorbato e vitamina E, peroxidação lipídica (com acentuado efeito indesejável nas
membranas celulares e a oxidação das lipoproteínas de baixa densidade que é central a muitos
dos processos de aterogênese), nitratação de aminoácidos aromáticos como a tirosina das
proteínas, formando os resíduos 3-nitrotirosina (WAJCHENBERG et al., 2007) e, produção
de citocinas pró-inflamátorias. Em síntese, entre os mediadores inflamatórios (citocina)
produzidos pelo endotélio na presença exacerbada de radicais livres, que, estimula o fator de
transcrição nuclear Kappa B (NF-kB), o qual promove a transcrição do TNF-α, que tem papel
91
fundamental na diminuição da biodisponibilidade de NO, “possivelmente pela redução da
meia-vida do mRNA da NO-sintetase endotelial, pelo aumento de superóxido, aumentando o
estresse oxidativo e contribuindo para apoptose das células endoteliais”, homologado pelo
autor Vaisberg (2008, p. 160). Na Figura 26 é proposto o efeito do estresse oxidativo e sua
correlação com à resistência à insulina, DM2 e doença cardiovascular, denominada como
hipótese do “solo comum” modificada.
PKC
Produtos finaisglicosilaçãoavançada
Polióis
Hexosaminas
Hiperglicemia - Ácidos Graxos Livres
Mitocôndrias(Células endoteliais)
O2-
(superóxido)
O2- NO
eNOS
NFKB iNOS
Molec. adesãoCitocinas pró-inflamatórias
ONOO-
(peróxinitrito) Nitrotirosina
Perox. lipídica
NO bioativoQuebra DNA
Resistência à insulinasecreção insulina
Disfunção endotelial
NFkB
FIGURA 26: Representação da formação e ação citotóxica do peroxinitrito no endotélio.
Fonte: WAJCHENBERG et al., 2007, p. 916.
Porém, na tentativa de compensar a formação exacerbada de ânion superóxido
inerente ao descontrole glicêmico ou lipídico, principalmente pós-prandial, presente no
diabético tipo 2, as células musculares lisas presentes no vaso produzem uma enzima
mitocondrial antioxidativa, a superóxido dismutase (SOD), que degrada esse ânion
superóxido (O2- radical livre de oxigênio), o qual é então convertido a água (H2O) e oxigênio
(O2) segundo Saad (2007), diminuindo desta forma a degradação do NO (FRANCO e
MATOS, 2006). Mas, com o passar do tempo nesta situação o diabético perde-se o efeito
92
protetor da SOD, deixando o endotélio à mercê do estresse oxidativo. E, “sustentando o
provável papel etiológico do estresse oxidativo na fisiopatologia na disfunção endotelial”
(GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 664). Todavia, “estudos em animais e em
humanos têm mostrado que o treinamento físico aumenta a expressão desta enzima
antioxidativa (SOD), assim como a produção e expressão de óxido nítrico sintase” (FRANCO
e MATOS, 2006, p.49). A Figura 27 descreve a seqüência de eventos adaptáveis na cadeia de
transporte de elétrons provocada pelo treinamento físico endotelial.
Nesse sentido, vale ressaltar que a produção aumentada da expressão de adiponectina
oriunda do exercício físico é acompanhada pelo aumento da geração e atividade da enzima
desacopladora-1 (UCP-1) presente no endotélio e no tecido adiposo marrom, a qual se
encontram diminutas nos diabéticos tipo 2 sedentários (MANCINI, 2007). “A UCP-1 colapsa
o gradiente eletroquímico de prótons e previne a produção de espécies reativas de oxigênio
induzidas por hiperglicemias” (SAAD, 2007, p. 837). Outro aspecto importante a ser frisado é
o potente efeito da adiponectina no aumento de produção de NO, pela via fosforilação da
proteína AMP-quinase ativada (AMPK). Além disso, adiponectina também têm outros efeitos
vasculares, tais como, a supressão do TNF-alfa, retorna o limiar normal da atividade da via
MAP quinase e regressão do espessamento da neoíntima em artérias lesadas mecanicamente,
de acordo com Bahia (2007).
Do ponto de vista estratégico, os pré-diabéticos e os diabéticos do tipo 2 podem
usufruir do potente efeito redutor glicêmico do exercício físico exclusivamente nos períodos
pós-prandiais. Não tendo o mesmo efeito no estado de jejum sobre a glicemia de jejum.
Assim, os exercícios têm efeitos relevantes em prevenir e/ou reduzir também a excursão
lipídica pós-prandial, mesmo quando comparado à restrição calórica, descrito pelos autores
Geloneze; Lamounier e Coelho (2006).
93
(mRNA) Superóxido dismutase
TreinamentoTreinamentofísico
+
FIGURA 27: Produção de superóxido pela cadeia mitocondrial de transporte de elétrons e as adaptações provocadas pelo treinamento físico.
Fonte: SAAD, 2007, p. 837.
O efeito fisiológico do exercício no aumento da força tangencial exercida pelo fluxo
sangüíneo sobre a superfície do endotélio (shear stress intraluminal), pode “ativar os canais de
potássio dependentes de cálcio sensíveis ao cisalhamento que agem como receptores
mecanoquímicos, induzindo assim a liberação de NO” (LIBONATI; GASSBERG e
BALADY, 2004, p. 142), e, conseqüentemente, hiperemia tissular (músculo esquelético e
coração), este efeito parece restaurar a função endotelial anormal, conforme ilustra a Figura
28. “Este mecanismo de vasodilatação, mediado pela ação endotelial, tem sido apontado como
uma das principais adaptações vasculares provocadas pelo treinamento físico”, de acordo com
Franco e Matos (2006, p. 49), acarretando assim melhor acurácia dos valores da pressão
arterial (ZAGO e ZANESCO, 2006).
94
eNOSL-arg NO
Célula Endotelial
NO
GTP GMPcGCs
Ca2+
Célula Muscular
Lisa
FIGURA 28: Esquema ilustrativo da síntese, liberação e ação do NO e o papel da NOS na sua produção.
Fonte: ZAGO e ZANESCO, 2006, p. 268.
Ressaltam Angelis; Schaan e Irigoyen (2004) que esta vasodilatação adaptativa do
leito muscular é benéfica, uma vez que se contrapõe aos fatores vasoconstritores usualmente
presentes na disfunção endotelial, podendo ser observada inclusive em longo prazo.
Além disso, outro fator é que o shear stress induzido pelo exercício físico praticado
regularmente aumenta também a expressão do óxido nítrico sintetase neuronal (nNOS), com
conseqüente aumento dos níveis de NO (ZAGO e ZANESCO, 2006), sendo esse efeito
adaptativo mais conveniente no período pós exercício (BRANDÃO e PINGE, 2007).
Cabe ressaltar que efeito proficiente do treinamento físico incólume promove
redução da resistência vascular periférica, inibição da agregação plaquetária e formação de
LDL-ox.. Estes efeitos, de certa forma, “atuam de forma preventiva e/ou terapêutica em
diversas enfermidades, como a aterosclerose, hipertensão arterial e as dislipidemias” (ZAGO
e ZANESCO, 2006, p. 268).
“É importante salientar que o exercício físico parece ter efeito de proteção na
integridade do endotélio, quer seja aumentando a produção de NO em vasos com endotélio
íntegro, quer restaurando a disfunção endotelial”, proposta dos autores Zago e Zanesco (2006,
p. 268).
95
Gradativamente, os efeitos deletérios da resistência à insulina (DM2) no endotélio
podem diminuir a expressão de e-NOS e, isto, consequentemente, atenuara a produção de NO
por qualquer estímulo, bem como, físico; humoral e metabólico (auto-regulação). Porém, a
estratégia de terapia não-farmacológica como o treinamento físico pode reverter esta situação
e, até mesmo, aumentar o mRNA de e-NOS e n-NOS, principalmente, pelo estímulo amiúde
do shear stress, ou seja, quando necessitar de uma próxima resposta vasodilatadora, terá uma
biodisponibilidade normal ou aumentada, mantendo o status integral do endotélio, inferido
pelos autores Brandão e Pinge (2007).
Dado o exposto que, “além da contribuição da tensão de cisalhamento e tração sobre
a liberação tônica de NO, os acréscimos em e-NOS induzidos por esforços podem, em parte,
explicar os efeitos benéficos do exercício sobre a doença cardiovascular” (LIBONATI;
GASSBERG e BALADY, 2004, p. 142), efeito este presente tanto em indivíduos saudáveis
como em diabéticos do tipo 2.
96
7. O EXERCÍCIO AERÓBIO E O DIABETE TIPO 2
Em pessoas com DM2, a resistência à insulina de forma contínua torna-se um fator
de risco de doença cardiovascular (DCV) importante, exclusivamente em situações que
acompanham hipertensão arterial, hiperinsulinemia, obesidade central, e algumas anomalias
como a hipertrigliceridemia, números menores de colesterol-HDL e maiores de LDL e AGLs,
no qual vários destes fatores estão relacionados com um baixo condicionamento aeróbio
(BODAS et al., 2005). Com isso o exercício aeróbio possui um papel importante, com
recomendação para o tratamento de muitas das doenças crônicas (EVANS e CAMPBELL,
1997 apud BODAS et al., 2005). Isso porque a melhoria em um desses fatores de risco tem
sua associação a uma diminuição nos níveis de insulina plasmática (ADA, 2003 apud BODAS
et al., 2005), o exercício aeróbio regular provoca este efeito (EVANS e CAMPBELL, 1997
apud BODAS et al., 2005).
De acordo Eriksson (1999 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 284) ‘o
treinamento aeróbio tem sido definido como tratamento para o DM2, enquanto o papel
potencial do exercício resistido tem sido negligenciado’.
O exercício aeróbio, embora de valor confirmado, algumas limitações são mostradas.
Algumas pessoas encaram o exercício aeróbio como monótono, além disso, algumas maneiras
de sua execução são desaconselháveis em condições de neuropatias periféricas avançadas,
além de representarem em indivíduos com obesidade severa autênticos desafios (BODAS et
al., 2005).
Para Bodas et al. (2005, p. 222) “outra limitação é o fato de o exercício aeróbio não
surtir alterações na área muscular em corte, o que confirma que a hipertrofia apenas ocorre
com exercício resistido”.
7.1 O EXERCÍCIO RESISTIDO E O DIABETE TIPO 2
O treinamento resistido propicia um aumento muscular e resistência, ocasionando
modificações rápidas na composição corporal e estado funcional em comparação com a
atividade aeróbia, pois abrange em cada sessão todos os grupos musculares (CHACRA e
KOMATSU, 2008).
Estudos demonstram da mesma forma que o trabalho aeróbio, o exercício resistido
melhora a sensibilidade à insulina (IVY, 1997 apud CHACRA e KOMATSU, 2008).
97
O trabalho de força é essencial pela melhora da força muscular, o que como
conseqüência, leva a manutenção ou aumento de massa magra, ou seja, peso isento de
gordura. Além disso, propicia uma melhora na flexibilidade, redução de riscos
cardiovasculares e sensibilidade à insulina (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
O treinamento com exercícios resistidos propicia melhora no equilíbrio, capacidade
física global e densidade mineral óssea, muito importante no envelhecimento. Tratando-se
desta população o exercício parece exercer uma redução na pressão arterial e medicamentos
hipoglicemiantes (BODAS et al., 2005).
A ADA (Associação Americana de Diabetes) aconselha exercícios contra resistência
para diabéticos que tenham sido diagnosticados com pouco tempo, porém para os diabéticos
com tempo elevado, ao invés de reduzir a intensidade, não indica estes exercícios (ZINMAN
et al., 2003 apud CHACRA e KOMATSU, 2008).
Do ponto de vista para Chacra e Komatsu (2008, p. 298):
alguns médicos têm preocupações sobre a segurança do exercício de resistência de alta intensidade em pessoas mais idosas e que possuam risco de doença cardiovascular. A preocupação principal é que as elevações agudas da pressão sangüínea, associadas com mais alta intensidade do exercício de resistência poderiam ser prejudiciais, provocando isquemia miocárdica ou hemorragia retiniana. Não há nenhuma evidência de que o treinamento de resistência aumente de fato esses riscos. Nenhum evento adverso sério tem sido descrito em qualquer estudo de pesquisa de treinamento de resistência em pacientes com DM2, embora o número total de indivíduos envolvidos nestes estudos tenha sido pequeno. Uma revisão de 12 estudos de exercício de resistência em um total de 246 pacientes de reabilitação, cardíacos, masculinos, não observou a ocorrência de angina, depressão de ST, anormalidades hemodinâmicas, disritmias ventriculares ou outras complicações cardiovasculares.
Entretanto, não ocorreu caso de morte por infarto do miocárdio ligado ao exercício
resistido, (porém ainda não foi claramente demonstrado, o motivo pelo o qual o exercício
resistido parece menos provável causar isquemia em relação ao aeróbio) (CHACRA e
KOMATSU, 2008). Segundo Chacra e Komatsu (2008, p. 298-299) vários motivos parecem
admissíveis:
No exercício resistido, a execução é menor que 60 segundos, ocorrendo intervalo entre
as séries, já no aeróbio, normalmente não ocorre intervalo durante a sessão de
exercícios;
Durante o exercício resistido o aumento da pressão sangüínea sistólica e diastólica são
proporcionais, sendo possível ajudar a preservar a passagem de líquido coronariana,
98
levando em conta que no aeróbio a pressão sistólica aumenta de forma mais
significativa que a diastólica;
O aumento no Débito Cardíaco em exercício resistido de intensidade elevada é menor
significativamente em relação ao aeróbio de intensidade elevada (GORDON et al.,
1995 apud CHACRA e KOMATSU, 2008).
No entanto, a fusão entre o exercício aeróbio e resistido pode superestimar os
resultados na diminuição circulante da insulina e sua sensibilidade, em comparação com
valores individualizados destes programas. Por meio disto, a junção das duas formas de
treinamento tem feito parte em programas bem planejados para diabéticos do tipo 2
(ERIKISSON, 1999 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).
99
8. A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA DIABÉTICOS DO TIPO 2
O programa de exercício físico aplicado aos indivíduos diabéticos obedece aos
mesmos princípios de treinamento dos indivíduos não diabéticos, desde que sejam seguidas as
recomendações de controle do estado glicêmico e feito o acompanhamento clínico adequado
(ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). O exercício físico bem elaborado será de grande
importância no tratamento de DM2. Além de melhorar o controle clínico e laboratorial irá
ajudar a integração social do paciente (GOMES, 2005).
De acordo com Gomes (2005, p. 125) antes de qualquer planejamento de exercícios
físicos “o indivíduo diabético deve submeter-se a uma avaliação médica minuciosa, com
triagem de complicações macro (coração, cérebro e membros inferiores) e microvasculares
(retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica e neuropatia autonômica)” por métodos
diagnósticos específicos.
O diabético deve estar em bom estado de controle metabólico. Esse controle inicial
deve ser verificado periodicamente por exames de suas concentrações sangüíneas e urinárias
de glicose. Essa glicemia inicial é entre 130 e 150 mg/dL e ausência de glicosúria ou
hemoglobina glicada abaixo de 12%, também é de suma importância que se certifique a
ausência de cetonúria e/ou de sintomas e ocorrências de hipo ou hiperglicemia (ALONSO;
RAMIRES e SILVA, 2006).
Segundo Gomes (2005), algumas complicações podem ser agravadas pelo programa
de exercício, como exemplo a presença de retinopatia diabética, que a partir de moderada
determinará um cuidadoso plano de exercícios físicos.
Existem precauções que representam pré-requisitos para a prescrição de exercícios
para pacientes com DM2 e entre esses principalmente aqueles que possuem complicações
relacionadas à própria doença assim como co-morbidades associadas (CAMPAIGNE, 2003).
Com todos os cuidados necessários o exercício físico passa a ser um aliado para
pacientes com diabete tipo 2, sendo altamente recomendado.
Segundo recomendações da Associação Americana de Diabetes (apud GOMES,
2005, p. 125) “uma recomendação padrão para pacientes diabéticos é que o exercício físico
inclui períodos de aquecimento e de desaquecimento”. Sendo dividido em três etapas:
1. 5-10 minutos de atividade aeróbia (caminhar, pedalar, etc.) em um nível de
intensidade baixa. A Sessão de aquecimento tem como objetivo preparar os
100
músculosesqueléticos, o coração e os pulmões para um aumento progressivo na
intensidade do exercício;
2. Os músculos devem ser delicadamente alongados por mais uns 5-10 minutos, sendo os
primeiros os músculos usados durante a sessão, aquecer todos os grupos musculares
seria ótimo;
3. Após a sessão de atividade, um desaquecimento deve ser estruturado de forma similar
ao aquecimento. O desaquecimento deve durar cerca de 5-10 minutos e trazer
gradualmente a freqüência cardíaca de volta ao seu nível pré-exercício.
Após a fase preparatória do exercício físico, Guedes, Junior e Rocha (2008)
recomendam que a programação de exercício físico possa ser dividida da seguinte maneira:
Os exercícios aeróbios devem ser trabalhado entre 40 a 90% da freqüência Cardíaca
Máxima, realizado 4 a 7 dias por semana, com duração de 20 a 60 minutos;
Os exercícios resistidos devem ser realizados de 8 a 10 exercícios, com repetições
entre 10 a 15 e, posteriormente, 8 a 10 repetições máximas. Com séries entre 1 a 3 e
intervalo de 1 a 2 minutos, dois a três dias por semana;
O treino de flexibilidade deve conter alongamentos estáticos e yoga.
De acordo com Guedes (2007, p. 156) “o risco de hipoglicemia durante e após o
exercício deve ser considerado”, conforme mostra a Figura 30. Por isso, alguns cuidados
devem ser tomados:
- Medir a glicose sangüínea antes, durante e após o exercício;
- Evitar o exercício durante os picos de insulina;
- Consumir carboidratos antes do exercício;
- As doses de insulina devem ser reajustadas antes e após o exercício;
-Após o exercício recomenda-se uma refeição rica em carboidratos, exercitar-se com
acompanhamento de uma pessoa especializada.
‘No programa do treinamento físico devem constar exercícios aeróbios, musculação,
inclusive para hipertrofia e alongamentos’ (ACSM, 1997 apud GUEDES, 2007, p. 156).
101
Quando o exercício físico é acompanhado de hipertrofia no tecido muscular,
conseqüentemente, ocorre maior captação tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia
para manter a homeostase de glicose. A hipertrofia muscular é alcançada por meio de
exercícios de resistência (musculação). É provável que mudanças na distribuição do tecido
adiposo, induzidas tanto por exercício aeróbio como anaeróbio, possam minimizar a produção
de ácidos graxos livres e citocinas, melhorando a sensibilidade à insulina (FERREIRA e
VIVOLO, 2008).
FIGURA 29: Esquema das principais causas de hipoglicemia durante o exercício.
Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-beta-implicacoes-clinicas-e-terapeuticas/
Já para Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 216):
o exercício aeróbio deve ser realizado de três a cinco vezes por semana, ou mesmo diariamente desde que mantido de um padrão regular quanto ao tipo de exercício, do horário de realização, a dose de insulina administrada e a dieta. Devem ser evitados os exercícios intensos e esporádicos. A duração das sessões deve ter entre 30 e 40 minutos, de acordo com o número de sessões por semana. A intensidade dos exercícios dinâmicos deve ser leve a moderada. Quando determinado por teste
102
ergométrico, deve ficar entre 50% e 80% da freqüência cardíaca de reserva, quando determinada por teste ergoespirométrico deve ficar entre o limiar anaeróbio e ponto de compensação respiratória. As atividades devem aumentar a intensidade de maneira progressiva. O exercício com pesos deve ser realizado três vezes por semana, envolvendo os grandes grupos musculares. Deve-se progredir até três séries de oito a dez repetições, com intensidade que permita a realização desta quantidade de repetições. Embora não haja definição clara sobre qual percentual da força máxima esta intensidade representa, recomenda-se que os idosos e diabéticos com longo tempo de doença não pratiquem exercícios com pesos de alta intensidade.
Algumas considerações são importantes e específicas para o indivíduo com diabete
tipo 2. O exercício físico aeróbio deve ser recomendado, mas é essencial que se tomem
medidas de precauções para os pés (GOMES, 2005). As úlceras e amputações de pés em
pacientes portadores de DM2 são freqüentes. Ocorrem em cerca de 5 a 10% de todos os
pacientes portadores de DM2 e são responsáveis pela maioria das admissões hospitalares.
Além do alto custo para o sistema de saúde, deve-se considerar o impacto social.
Freqüentemente os pacientes iniciam programas de reabilitação e adaptação, nem sempre
retornando o exercício de suas atividades profissionais (CHACRA e KOMATSU, 2008).
Para diminuir em valores mínimos esses traumas, tem por recomendação manter os
pés secos, fazer uso de palmilhas de sílica de gel ou amortecimento como camada de ar, meias
de poliéster ou material misto (algodão-poliéster), além de meias para prevenir bolhas. Fazer
uso de calçados específicos de acordo com a área de pressão dos pés deve ser utilizado pelos
pacientes com polineuropatia periférica. Deve-se ensinar ao diabético que monitore com
cuidado o desenvolvimento de bolhas na pele e outras lesões em seus pés e após o exercício
físico (GOMES, 2005).
9. O PAPEL DO PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA NA EDUCAÇÃO E
CUIDADOS GERAIS
103
A educação é a chave mestra para melhorar a qualidade de vida do indivíduo,
principalmente quando portador de uma afecção crônica, como o diabete tipo 2. Então, é
erroneamente que os profissionais que trabalham com esta enfermidade, haja com ignorância
e omissão conviver com o diabético e não viver para o diabético, esta deverá ser a atitude
tomada, respeitando-o, ajudando-o no que for necessário, sem pieguice ou piedade,
integrando-o, sem paternalismo ao meio social.
A educação é uma parte integral da prestação de cuidados aos diabéticos. Todavia as
unidades de atendimento e acompanhamento do diabético podem e devem oferecer um
programa de educação de qualidade. Ao montar um programa de educação em diabete, deve-
se ter conhecimento das características da população diabética que será atendida. Conhecer o
nível de instrução e educação, os costumes étnicos e os hábitos sociais e de alimentação é de
extrema importância para o profissional e sua equipe (ROCHA et al., 2001). E
consequentemente, o professor de Educação Física deve-se pré-estabelecer “metas a serem
cumpridas sobre as mudanças no estilo de vida, em particular quanto aos exercícios físicos, à
alimentação e ao controle metabólico” (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 206).
Contudo, “deve-se, ainda, evitar o fumo, cuidar da higiene, tratar precocemente
lesões de pele, utilizar sapatos especiais, cremes hidratantes e efetuar inspeção diária dos
pés”, recomendações de Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 206-207).
Além disso, Chacra e Komatsu (2008) recomendam alguns cuidados que são
essenciais tanto para os profissionais da equipe multidisciplinar quanto para os diabéticos:
Exame médico, cardiovascular e oftalmológico;
Avaliação física;
Automonitorar a glicemia, antes, durante e após o exercício físico;
Glicemia superior a 250mg/dL e cetonemia (beta-hidroxibutirato), desaconselha-se a
prática de exercício, devendo entrar em contato com o médico responsável;
Identificar quando a insulina ou ingesta de alimentos é necessária;
Aprender a resposta glicêmica para diferentes condições de exercício;
Não se exercitar no pico de ação da insulina, para evitar hipoglicemia;
Evitar ser atleta de final de semana, pois isso dificulta acertos na insulina;
Não aplicar insulina nas regiões de músculos que participam ativamente do exercício;
Não se exercitar em jejum;
104
O exercício físico não substitui a insulina ou a medicação e deve ser encarado como
uma medida de apoio, e não como um objetivo terapêutico por si só;
O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades e às limitações do paciente,
em razão das possíveis complicações crônicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia
etc.);
Quando ocorrer hipoglicemia, além de ingerir açúcares de absorção rápida, deve-se
reconstituir as reservas de glicogênio muscular e hepático;
Se a glicemia estiver entre 130 e 200mg/dL, não suplementar com carboidrato. Se
estiver < 130mg/dL, ingerir 20g de carboidrato.
Além desses cuidados, é impreterivelmente que os diabéticos do tipo 2 tentem atingir
as metas pré-estipuladas pelo professor de Educação Física para o controle clínico e
metabólico (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). Essas metas estão na Tabela 5.
PARÂMETROS VALORES DESEJÁVEIS
Glicemia de jejum (mg/dL) 100 (excepcionalmente 126)
Glicemia pós-prandial (mg/dL)
(1 a 2 h após refeições)
140 (excepcionalmente 160)
Hemoglobina glicada (HbA1c %) Normal até 6,2%
Colesterol total (mg/dL) < 200
HDL (mg/dL) > 45
LDL (mg/dL) < 100
Triglicerídeos (mg/dL) < 150
Índice de massa corpórea (IMC) – (kg/m2) 20-25
Pressão arterial (mm Hg) < 130/80
TABELA 5: Objetivos no tratamento do diabete tipo 2.
Fonte: ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 2007.
A motivação para mudanças deve nascer de um desejo para manter uma boa
qualidade de vida, e não das ameaças de complicações do DM2. Assim, “somente quem
105
deseja fazer educação consegue bons resultados” (SILVA, p. 76), principalmente, na
população diabética.
10. OBJETIVO GERAL
106
Este estudo tem como objetivo comparar alguns dados dos primeiros prontuários sem
a prática de exercício físico regular com os recentes prontuários com a prática de exercício,
pertencentes aos Diabéticos do tipo 2 que residem em São João da Boa Vista e Mogi Guaçu.
10.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A presente pesquisa teve como objetivos específicos verificar os efeitos do exercício
físico no diabético tipo 2 em relação:
À glicemia sangüínea;
À quantidade de hipoglicemiantes ou demais medicamentos;
À Pressão arterial;
À circunferência abdominal.
Detalhe dessa comparação, é que os dados registrados no primeiro prontuário são
antes de iniciar a prática de exercício físico regularmente com os últimos prontuários, mas,
sendo que esses com a utilização do exercício físico praticado regularmente como ação
profilática no controle do Diabete tipo 2, independente de outras variáveis. Por meio de uma
análise retroativa dos dados citados em supra.
11. PARTICIPANTES
107
Para realização desta pesquisa foram utilizados 21 sujeitos com Diabete tipo 2 nas
cidades de Mogi Guaçu e São João da Boa Vista, sendo todas do sexo feminino.
Foram tabulados por enfermidade, todos diabéticos, por meio de análise de resultados
através de seus prontuários localizados nos postos de saúde referentes aos seus respectivos
bairros.
Os dados apontam que as sujeitas de São João da Boa Vista e Mogi Guaçu, possuem
uma média de idade de 73 anos.
11.1 MATERIAL
Utilizou-se como instrumento, uma carta de autorização para coleta de dados nos
prontuários de cada sujeita, os quais continham medicações, glicemia, pressão arterial,
medidas da circunferência abdominal, e, verificados esses escores antes e após a prática de
exercícios físicos.
11.2 PROCEDIMENTO
Em um primeiro momento, foram constatados pessoalmente vários sujeitos nas
cidades de São João da Boa Vista e Mogi Guaçu, e após terem conhecimento do objetivo do
trabalho, elaboramos uma carta de autorização para coleta de dados dos prontuários para cada
diabético do programa de treinamento. Foram recolhidos após uma semana e posteriormente.
Tivemos acesso a 40 prontuários em São João da Boa Vista, porém apenas 6 estavam
em condições de serem utilizados em nosso trabalho. Já em Mogi Guaçu foram acessados 20
prontuários e 15 estavam em condições de utilização em nosso trabalho.
12. DISCUSÃO DOS RESULTADOS
108
12.1 GLICEMIA
Os gráficos a seguir referem-se às mudanças da glicemia, posologia, pressão arterial
e circunferência abdominal, antes de iniciar um programa de exercícios físicos e depois de um
tempo de prática de exercício. Contudo, no final dos gráficos há uma tabela 8 que mostra os
dados totais de forma didática.
Glicemia
Antes Depois0
50
100
150
(m
g/d
L) *
GRÁFICO 1: Alterações nas glicemias.
Observou-se que, a abordagem baseada em exercícios não foi satisfatória para
alcançar a acurácia glicêmica, porém, houve diminuição da glicemia sangüínea. Tal fato
ocorreu pelo aumento da utilização de hipoglicemiantes orais e/ou insulina exógena em
detrimento ao aumento da resistência à insulina.
Segundo Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) o aumento da resistência à insulina
pode ser pelo excesso de gordura visceral, onde disponibiliza o aumento dos níveis circulantes
de ácidos graxos livres, adipocitocinas, principalmente o TNF-α e diminuição do hormônio
adiponectina. O mecanismo pelo qual a elevação dos AGLs e citocinas em provável indução à
resistência à insulina é pela elevação ativa das serinas-quinases, que induzirão fosforilação em
um aminoácido serina dos substratos de receptor de insulina – IRS1/2, reduzindo a sinalização
insulínica e o transporte de glicose no músculo, bem como a síntese de glicogênio em fígado e
músculo, explicando a presença marcante de astenia no dia-a-dia dos diabéticos do tipo 2 da
pesquisa.
109
Entretanto, o consumo de uma dieta inadequada, tabagismo, pode ter a suas parcelas
no aumento excessivo da gordura visceral, os quais foram variáveis independentes da nossa
pesquisa.
De acordo com o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) os
aumentos dos agentes farmacológicos foram necessários para a obtenção de um controle
glicêmico ideal e a redução da incidência de complicações microvasculares e possíveis
macrovasculares.
No entanto, o DM2 é uma doença progressiva, mesmo utilizando agentes
farmacológicas como única medida profilática.
Enfim, o treinamento físico isoladamente não melhorou o controle glicêmico,
comprovado pelo aumento da posologia nos Diabéticos do tipo 2.
12.2 POSOLOGIA
Os dados das Tabelas 6 e 7 apontam que praticamente quase todas as diabéticas do
tipo 2 mantiveram ou aumentaram a posologia das drogas no combate às complicações do
DM2. Para Gomes (2003) o tratamento do DM do tipo 2, deve inicialmente basear-se em uma
mudança substancial no estilo de vida, ou seja, praticar regularmente exercício físico
associado a uma dieta adequada, evitar o tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas
(limitando ingesta a 30g etanol ou 240ml de vinho ou 300ml de cerveja ou 40ml uísque).
No entanto, as medidas de mudança no estilo de vida não foram suficientes para
atingir ou manter a glicemia nos padrões adequados, e isso aconteceu com a maioria das
pacientes, em virtude principalmente da falta de condescendência com essas alterações no
estilo de vida e a evolução da doença, evidenciada pelo aumento dos anti-diabéticos orais e da
insulina exógena. Infelizmente, tiveram mais destaque às medidas farmacológicas, e alguns
diabéticos não citados na pesquisa optaram exclusivamente por essa medida, lembrando que a
medicação oral não é um substituto para a dieta e o exercício físico, mas sim um
complemento, de acordo com Alencar e Francisco (2003). A literatura adverte que toda
terapia medicamentosa tem seus efeitos colaterais.
PACIENTESANTES DO
TREINAMENTO FÍSICODEPOIS DO
TREINAMENTO FÍSICO
110
1 Medicamentos Medicamentos
1 Comprimido de Glibenclamida 1 de Metformina
Insulina 30 unidades ao diaMetformina de 500mg 2x por dia Ancoron de 100mg 1x por diaPuran T4-T5 mg-1x por diaAS – 100mg por dia
2 Medicamentos Medicamentos
Glibenclamida 2 comprimidosInsulina 50 unidades de manhã e 20 à tarde
Metformina de 500mg 2x por dia Insulina 67 unidades de manhã e 21 unidades à noiteAS – 100mg 1x por diaDiovan 1x por dia
3 Medicamentos Medicamentos
Glibenclamida de 500mg – 1 comprimido de manhã
Glibenclamida de 500mg – 2 comprimido de manhã
4 Medicamentos Medicamentos
Não tinham dados Captopril 25mg – 1 comprimido de manhã e 1 à noiteHigroton 12,5mg – 1 comprimido de manhãMetformina 850mg – 1 comprimido de manhã e 1 à noiteInsulina 20 unidades à noite
5 Medicamentos Medicamentos
Não tinham dados Não tinham dados 6 Medicamentos Medicamentos
Não tinham dados Não tinham dadosTABELA 6: Posologia utilizada pelos pacientes de São João da Boa Vista, antes e após período de treinamento físico.
PACIENTESANTES DO
TREINAMENTO FÍSICODEPOIS DO
TREINAMENTO FÍSICO1 Medicamentos Medicamentos
111
Insulina 30mg de manhã e à tarde Insulina 30mg de manhã e 15mg à tarde
2 Medicamentos Medicamentos
Não toma medicamento Não toma medicamento3 Medicamentos Medicamentos
Daonil 2x ao diaGlucoformin 850mg 1x ao diaEnalopril 1x ao dia
Daonil 2x ao diaGlucoformin 850mg 1x ao diaDiamecon 2x ao dia
4 Medicamentos Medicamentos
Daonil 1x ao dia Amaryl 20mg - 8/8 hGlucoformin – 8/8 h
5 Medicamentos Medicamentos
Daonil 1x ao dia Metformina 2x ao dia6 Medicamentos Medicamentos
Amaryl 20: 2x ao diaInsulina 30 unidades
Glucoformin 1x ao diaInsulina 80 unidades de manhã e noite
7 Medicamentos Medicamentos
½ Daonil 1x ao dia ½ Daonil 1x ao dia8 Medicamentos Medicamentos
Nifedipina 2x ao diaGlucoformin 2x ao dia cadaInsulina 45 unidades
Glucoformin 2x ao diaInsulina 45 unidades
9 Medicamentos Medicamentos
Daonil 2 comp.Amaryl 2 comp. - ao diaCedur Retardo 1 comp.
Glucoformin 2x ao diaDaonil 2 comp.Amaryl 2 comp. – 2x ao dia
10 Medicamentos Medicamentos
Glibenclamida 2x ao dia Glibenclamida 2x ao dia11 Medicamentos Medicamentos
Daonil 2x ao dia Metformina 850 2x ao dia12 Medicamentos Medicamentos
Metformina 850 2x ao diaDiabenese 1x ao dia Captopril 150ml 3x ao dia
Metformina 850 2x ao diaDiabenese 1x ao dia Captopril 150ml 3x ao dia
13 Medicamentos Medicamentos
Metformina 2x ao diaDaonil 1x ao dia
Metformina 2x ao dia
14 Medicamentos Medicamentos
Insulina 40 unidadesGlucoformin 1/2 comp. de manhã e à tarde
Insulina 40 unidadesGlucoformin 1/2 comp. de manhã e à tarde
15 Medicamentos Medicamentos
Daonil 1x ao dia Glibenclamida 1 x ao diaTABELA 7: Posologia utilizada pelos pacientes de Mogi Guaçu, antes e após período de treinamento físico.
Na falta de assiduidade da prática regular de exercício físico no DM2, há um maior
grau de apoptose de células β, provavelmente decorrente dos seguintes fatores: hiperglicemia,
lipotoxidade, estresse oxidativo, estresse do retículo endoplasmático e algumas citocinas
(TNF-alfa). É importante destacar, neste ponto, que esses fatores induziram a fosforilação do
substrato-2 do receptor de insulina (IRS-2) em serina, com conseqüente degradação desse
112
substrato, que induziu em morte programada de células β (SAAD e ZECCHIN, 2007). Isto
pode explicar por que atualmente aumentou e/ou manteve a posologia nas diabéticas do tipo 2
estudadas, que insatisfatoriamente promove um controle metabólico lábil.
Inferem Geloneze; Lamounier e Coelho (2006) que o exercício no período pós-
prandial é mais potente em reduzir a glicemia sangüínea e a posologia, sendo esta estratégia
de prescrição de exercício não recomendada para os diabéticos estudados.
12.3 PRESSÃO ARTERIAL
Pressão Arterial
Sistólica AntesDiastólica AntesSistólica DepoisDiastólica Depois0
50
100
150Sistólica AntesDiastólica AntesSistólica DepoisDiastólica Depois
mm
Hg
GRÁFICO 2: Alterações da pressão arterial.
O aumento da pressão arterial é mais prevalente em indivíduos com resistência à
insulina ou obesidade visceral. Deve ser destacado que ganhos discretos de peso podem
precipitar o aparecimento da hipertensão arterial. Em indivíduos obesos, principalmente
adiposopatia visceral, reduções modestas dessas áreas anatômicas são acompanhadas de
decréscimos significativos nos níveis da pressão arterial.
De acordo com a literatura específica as diabéticas antes de iniciar o programa de
exercício físico se classificavam como pré-hipertensos e atualmente como normais [...].
Os possíveis mecanismos propostos para explicar a significativa diminuição da pressão
arterial que ocorreu nas diabéticas do tipo 2 estudadas partem da não ocorrência da
hiperinsulinemia compensatória pelo efeito da lipotoxicidade e glicotoxicidade que causam
apoptose espontânea das células beta, cujo efeito diminui progressivamente a secreção
insulínica em respostas a uma sobrecarga glicêmica e produção de glicose endógena.
Porquanto, que na última coleta da posologia houve um relevante aumento dos
113
hipoglicemiantes orais (secretagogos de insulina; detrimento da gliconeogênese hepática;
sensibilizadores à insulina nos tecidos e redutor da absorção intestinal de glicose) e dos anti-
hipertensivos. E, segundo Geloneze (2007) o aumento das drogas, não é só para aumentar
captação da insulina, e sim, atenuar a ativação da via inflamatória IKK/IkB/NFkB no
endotélio. O bloqueio desta via pode regredir o processo aterosclerótico concomitante à
isquemia, diminuindo o efeito cronotrópico e paralelamente a pressão arterial. Além disso,
também pode ter ocorrido maior ativação da via (PI3K/Akt/eNOS) produtora de óxido nítrico
oriundo da diminuição da resistência à insulina em resposta aos medicamentos.
Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) recomendam aos médicos diabetologistas
prescrever anti-hipertensivos e antiinflamatórios para diabéticos do tipo 2 que tenham pressão
arterial maior que 130/80 mm Hg. Como não tinha melhora nos níveis pressóricos das
diabéticas com a prática regular de exercício físico, os médicos foram obrigados a manter ou
aumentar a posologia, assim, o valor médio da pressão arterial das diabéticas no início do
treinamento físico era 138,3 5,43 mm Hg e atualmente é 126,7 3,33 mm Hg.
Contudo, pode ter tido também, alguma participação no controle pressórico por
adaptações cardiorrespiratória e musculoesquelético inerente ao treinamento físico.
12.4 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Circunferência Abdominal
Antes Depois0
50
100
150
cm
GRÁFICO 3: Normalização da circunferência abdominal.
Incontestavelmente, o exercício físico praticado de forma regular é altamente
recomendado para indivíduos com DM2 (CHACRA E KOMATSU, 2008). Tornando-se uma
das principais terapias para a promoção de reduções rápidas da glicose sangüínea nos
114
portadores de DM2, pelo aumento da ação sinérgica entre a insulina e os tecidos, como
conseqüência um tratamento lógico para esta enfermidade (GUEDES; JUNIOR E ROCHA,
2008). Em nossos estudos com o grupo de diabéticas totalmente do sexo feminino, observou-
se que não houve diminuição da circunferência abdominal, mantendo em média 99cm. De
acordo com a literatura a cifra de 99cm em média encontrada na pesquisa, é considerada um
valor de risco altíssimo de complicações do Diabete tipo 2 e outras. Como já foi mencionado,
a elevação plasmática dos AGLs que acompanha o aumento da gordura visceral,
especialmente, no período pós-prandial, expõe os tecidos muscular, hepático e pancreático ao
excesso de combustível lipídico, tanto pelo aumento da lipólise como o transbordamento
espontâneo dos AGLs dos adipócitos viscerais, elevando assim a resistência à insulina
(GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Por esse motivo pode-se atribuir que o
aumento da posologia foi pelo exacerbado valor (99cm) da circunferência abdominal
encontrado nas diabéticas estudadas.
Mas, quando a prescrição de exercício físico é referenciada pela literatura especifica,
é provável a diminuição da “quantidade de gordura total e, até mesmo, a quantidade de
gordura visceral” (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 214). Além disso, Alonso;
Ramires e Silva (2006, p. 214) recomendam que para essa faixa etária (73 anos em média) de
diabéticas do tipo 2 estudadas é preciso “depender mais do efeito agudo do exercício na
sensibilidade à insulina do que do efeito crônico. Este fato reforça a importância do aumento
na freqüência semanal de prática de exercício físico, principalmente para essa população”.
Lamentavelmente, o que não aconteceu na prescrição de exercício para essas diabéticas.
Assim, tanto o exercício aeróbio quanto o resistido parecem ser benéficos no controle
glicêmico do DM2, sendo que o segundo pode ser especialmente benéfico para diabéticos
idosos, visto que se verifica uma diminuição da força e massa muscular (sarcopenia)
associada ao envelhecimento que afeta o metabolismo de forma indesejável (BODAS et al.,
2005). Todavia, “os exercícios físicos devem aumentar de intensidade de maneira
progressiva” (ALONSO, RAMIRES e DA SILVA, 2008, p. 216).
O treinamento físico realizado na cidade de São João da Boa Vista foi de quatro
séries de seis a quinze repetições com recuperação entre as séries de um minuto e realizado
duas vezes por semana, que segundo o professor de Educação Física responsável nesta cidade,
este treinamento de força muscular teve como objetivo aumentar a massa magra, ou seja,
hipertrofia muscular. O trabalho era realizado conforme as capacidades dos sujeitos, ou seja,
sujeitos com mais dificuldade realizavam menos repetições com a mesma sobrecarga do que
115
pessoas com mais adaptações e menos limitações no que se refere ao treinamento
programado. Isto se dava, pela homogeneidade do grupo de diabéticos do tipo 2.
Como citado anteriormente não houve melhora na redução da posologia de
medicamentos, o que de acordo com a literatura era para ter ocorrido. Uma das principais
possibilidades foi que a prescrição de exercícios físicos nas cidades de São João da Boa
Vista e Mogi Guaçu foi somente realizada duas vezes por semana, com exercício resistido e
exercício aeróbio (caminhada), ambos com intensidade leve e duração de 50 minutos,
realizado sem sobrecarga, não realizada de acordo com a literatura, tornando o treinamento
sem parâmetro, realizado de maneira aleatória, levando a resultados mínimos diante das
necessidades das diabéticas que fizeram parte do grupo de exercícios.
TABELA
TABELA Antes Depois
Idade 68 9,8 73 9,8
Glicemia 126,2 5,76 95,8 7,44 *
Peso 70,68 5,32 71,1 4,98
Circunferência Abdominal 98,75 6,48 99 6,36
Pressão Arterial (sistólica) 138,3 5,43 126,7 3,33
TABELA 8: Representação dos valores em média da pesquisa.
* P< 0,01 vs grupo antes do tratamento
13. CONSIDERAÇÕES FINAIS
116
De acordo com as características deste trabalho, os tópicos aqui apresentados
possuem conotações de pesquisas de conclusão. Entretanto tendo em vista a linha de pesquisa
adotada e o propósito deste estudo, o que se pretende mostrar, de forma sumária, são as
considerações finais delineadas no corpo do trabalho.
Além dos efeitos positivos da afetividade, o estudo demonstrara que houve uma
diminuição da glicemia sangüínea, porém, essa diminuição provavelmente não ocasionada por
meio da prática regular de exercícios físicos e sim por medidas farmacológicas.
Houve uma diminuição da pressão arterial possivelmente pela diminuição da
hiperinsulinemia compensatória, pelo aumento da posologia e, possivelmente, por adaptações
cardiorrespiratórias e musculares.
De acordo com a literatura o aumento da circunferência abdominal foi o principal
fator na regressão do tratamento das diabéticas do tipo 2 na busca dos objetivos específicos
deste TCC.
Um dos fatores preocupantes que vivenciamos foi à falta de estrutura para o
atendimento das necessidades de diabéticos, tamanha a falta de organização encontradas nos
postos de saúde, estando inclusos prontuários e clareza em suas informações. Mostrou-se um
sistema de saúde ineficaz, prejudicando o fornecimento de medicamentos e demais itens
necessários a um tratamento adequado. Isto se torna importante porque os dados
epidemiológicos apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) mostraram que em
2003 o total de Pré-Diabetes é de 314 milhões e com Diabete tipo 2 194 milhões e o mesmo
estudo estimou que em 2025 será atingidos os valores de 472 milhões de intolerantes à glicose
e 333 milhões de indivíduos com DM2, configurando um total de aproximadamente 800
milhões de pessoas com qualquer grau de resistência à insulina. Dessa forma, o Diabete tipo
2, que era uma doença rara no início do século XX é hoje, e também será no decorrer do
século XXI, um dos maiores problemas de saúde pública mundiais, por apresentar elevada
prevalência e evoluir com complicações crônicas, que resultam em catastróficos dados
estatísticos de morbidades e mortalidades.
Enfim, esta pesquisa, evidenciou que a prática de exercício físico, respectivamente,
pelas diabéticas foi incipiente para alcançar os objetivos específicos determinados na
produção desse Trabalho de Conclusão de Curso, de acordo com a literatura da Diabetes
Mellitus, que argúi alguns aspectos da metodologia adotada pelos professores de Educação
Física, respectivamente, das diabéticas estudadas.
14. REFERÊNCIAS
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123
15. ANEXOS I
CARTA DE AUTORIZAÇÃO
Mogi Guaçu, 12 de julho de 2008.
Prezada Sra. Regiane.
Venho por meio desta, “solicitar a autorização ao acesso aos dados registrados nos
prontuários (glicemia, circunferência abdominal e a posologia) dos Diabéticos Tipo 2 que se
encontram na UBS – Posto de Saúde da Zona Norte.
Esse trabalho de conclusão de curso tem como objetivo, comparar alguns dados dos
primeiros prontuários serão analisados: A medida da circunferência abdominal, os dados
glicêmicos e a dose utilizada de hipoglicemiantes e/ou outros medicamentos.
Detalhe desta comparação, é que os dados registrados nos primeiros prontuários são
antes de iniciar a prática de exercício físico regularmente, com os últimos prontuários, mas,
sendo os últimos com a utilização dos exercício físico praticado regularmente como ação
profilática no controle do Diabete Tipo 2, independente de outras variáveis.
Por fim, a verificação dos efeitos do exercício físico no diabético tipo 2 em relação à
circunferência abdominal, glicemia e a quantidade de hipoglicemiantes e/ou demais
medicamentos, por meio de uma analise retroativa desses dados citados em supra.
Informo aos senhores (as), que será efetuado em sigilo absoluto, principalmente por
se tratar de trabalho de conclusão de curso (TCC), mesmo porque em curso universitário
requer essa exigência.
É importante ressaltar ainda, que somos alunos do 4º ano noturno do Curso de
Educação Física do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE. O
titulo do trabalho será “OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS DIABÉTICOS
TIPO 2”.
Qualquer dúvida pode me ligar no telefone 3841-4238 ou encaminhar para o
meu endereço eletrônico [email protected]
Sem mais para o momento e esperando contar com o apoio dos senhores (as).
Deixo aqui minhas cordiais saudações.
Michel Fabri Silva de Oliveira
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Rafael Dramis Calixto
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15. ANEXO II
CARTA DE AUTORIZAÇÃO
Mogi Guaçu, 29 de julho de 2008.
Prezada Sra. Silvia Valota.
Venho por meio desta, “solicitar a autorização ao acesso aos dados registrados nos
prontuários (glicemia, circunferência abdominal e a posologia) dos Diabéticos Tipo 2 que se
encontram na UBS – Posto de Saúde de São João da Boa Vista.
Esse trabalho de conclusão de curso tem como objetivo, comparar alguns dados dos
primeiros prontuários serão analisados: A medida da circunferência abdominal, os dados
glicêmicos e a dose utilizada de hipoglicemiantes e/ou outros medicamentos.
Detalhe desta comparação, é que os dados registrados nos primeiros prontuários são
antes de iniciar a prática de exercício físico regularmente, com os últimos prontuários, mas,
sendo os últimos com a utilização dos exercício físico praticado regularmente como ação
profilática no controle do Diabete Tipo 2, independente de outras variáveis.
Por fim, a verificação dos efeitos do exercício físico no diabético tipo 2 em relação a
circunferência abdominal, glicemia e a quantidade de hipoglicemiantes e/ou demais
medicamentos, por meio de uma analise retroativa desses dados citados em supra.
Informo aos senhores (as), que será efetuado em sigilo absoluto, principalmente por
se tratar de trabalho de conclusão de curso (TCC), mesmo porque em curso universitário
requer essa exigência.
É importante ressaltar ainda, que somos alunos do 4º ano noturno do Curso de
Educação Física do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE. O
titulo do trabalho será “OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS DIABÉTICOS
TIPO 2”.
Qualquer dúvida pode me ligar no telefone 3841-4238 ou encaminhar para o
meu endereço eletrônico [email protected].
Sem mais para o momento e esperando contar com o apoio dos senhores (as).
Deixo aqui minhas cordiais saudações.
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Michel Fabri Silva de Oliveira
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